Sémiologie Neuro

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Prparation rsidanat Neurologie

Cours Smiologie de neurologie




SEMIOLOGIE DE LA SENSIBILITE

LESIONS DE LA

MOELLE Syndrome cordonale

postrieur

Paresthsies ; signe de Lhermitte (sensation de

dcharge lectrique dclenche par la flexion de

la nuque)

Troubles de la sensibilit discriminative (sens

de position) ; astrognosie

Troubles ataxiques

Syndrome syrin-

gomylique

La lsion responsable sige dans la substance

grise centromdullaire

Atteinte dissocie de la sensibilit portant sur

les sensibilits thermiques et douloureuses et

respectant la sensibilit tactile

Territoire suspendu (au mme niveau de la l-

sion)

La zone danesthsie est bilatrale mais asym-trique

Syndrome spino-

thalamique

Anesthsie thermique et douloureuse de toute

la partie de lhmicorps controlatral sous-jacent la lsion.

La sensibilit tactile, le sens de position, la

pallesthsie sont conservs

Il sexprime dans le territoire sous-lsionnel

Le syndrome de

Brown-Squard

Correspond une lsion dune hmi-moelle et associe

Un syndrome cordonal postrieur du ct de la

lsion

Un syndrome spinothalamique du ct oppos

LESIONS DU

TRONC Syndrome de

Wallenberg



Lsions latralises de la rgion bulbo-

protubrantielle

Donne un syndrome alterne sensitif avec :

Hmianesthsie thermique et douloureuse de

lhmicorps du ct oppos Anesthsie thermique et douloureuse de la face

du ct de la lsion (V)

LESIONS THA-

LAMIQUES

Troubles sensitifs objectifs discriminatifs : sens

de position, localisation, et discrimination tactile,

pallesthsie, main instable ataxique, astrognosie.

Atteinte de la sensibilit thermique et doulou-

reuse dont les seuils sont levs

(une stimulation doit tre intense pour tre effi-

cace).

La douleur est ressentie de faon pnible, dif-

fuse, prolonge..

Douleurs thalamiques spontanes intressant

lhmicorps du ct oppos la lsion (hyperpa-thie).

Syndrome de Thvenard (acropathie ulcro-ncrosante)

Tabs (syphilis) : syndrome radiculo-cordonal postrieur

Lastrognosie paritale est caractrise par lincapacit didentifier les objets par la palpation et labsence de troubles notables des sensibilits lmentaires (en fait il existe une perturbation de la discrimination sensitive).

Atteinte paritale intresse surtout la sensibilit cheiro-orale

DOULEURS

CHRONIQUE Douleurs so-

matiques

Le systme nerveux est en principe normal

Il sagit dune douleur par excs de nocicep-tion ; les mcanismes de contrle de la douleur

sont dpasss (ostoarticulaires, viscrales)

Douleurs neu-

rognes

Il sagit le plus souvent de douleurs par dsaf-frentation ou dfaut dinhibition lies des l-sions du systme nerveux priphrique ou cen-

tral

Soit spontanes ; soit aprs stimulation norma-

lement indolore (allodynie)

Douleurs psy-

chognes



Etats douloureux o prdomine la dimension

affective ou interprtative dans la douleur vcue

Significations variables : dpression masque,

hystrie, hypochondrie

SEMIOLOGIE DE LA MOTILITE La percussion du corps musculaire est suivie dune rponse directe des fibres leur stimulation mcanique. Cette rponse idiomusculaire nest pas un rflexe ; elle disparat prcocement dans les affections musculaires primitives, o elle contraste avec la conservation du rflexe tendineux.

La myotonie est une anomalie de la dcontraction (par anomalie de la repolarisation) ; le muscle est le sige

dune contraction active prolonge qui soppose son relchement, celui-ci nest obtenu quau prix dun effort des antagonistes. Favorise par le froid, elle spuise lors de la rptition de la contraction. Elle se produit pour une contraction volontaire, pour une contraction idiomusculaire, mais napparat pas lors des rflexes tendineux. Elle doit tre distingue dun retard simple de la dcontraction (myxoedme) qui apparat lors de lenregistrement des rflexes (rflexogramme achillen). Syndrome operculaire : lsion de lopercule rolandique (ou du faisceau gnicul) responsable dune paralysie centrale de lhmiface, de lhmilangue et de lhmivoile. Signes des cils de Souques : si lon demande au malade de fermer les yeux fortement, les cils sont beaucoup plus souvent apparents du ct oppos

SYNDROME PY-

RAMIDAL

Aux membres suprieurs, il prdomine

sur les extenseurs

Aux membres infrieurs sur les muscles

de la loge antro-externe, les ischiojam-

biers (flchisseurs).

Epreuve de Barr (sujet sur le ventre) ;

Mingazzini (sur le dos)

Paralysie faciale : atteinte lective du

territoire infrieur ; latteinte du facial sup se manifeste par le signe de Souques

Dficit

mo-

teur

Hypertonie Spastique ; lastique ; peut cder brus-

quement en lame de canif ; prdomine

sur les muscles antigravifiques ; pseudo

steppage la marche

Rflexes Les ROT Exagres ; vifs, diffus, poly-

cintiques avec clonus

Rflexe cutans : abolition des rflexes

cutans abdominaux ; du rflexe crmas-

trien ; rflexe du voile ; du rflexe plan-

taire.

Signe de Babinski (apparat avant l des ROT)



Syncinsie Exagration de lhypertonie de tout un membre, ou de tout un hmicorps

loccasion dun mouvement volontaire Mouvements se produisant dans un ter-

ritoire paralys loccasion de mouve-ments volontaires excuts dans un

autres territoire : flexion combine de la

cuisse et du tronc quand le sujet tente de

sasseoir (Babinski) ; extension carte-ment des doigts lors de llvation volon-taire du membres sup. (Souques)

SEMIOLOGIE EXTRA-

PYRAMIDALE

Syndrome parkin-

sonien

Akinsie : rduction de la motilit ; disparition des

mouvements spontans. Retard linitiation, droule-ment ralenti, impossibilit dexcuter des mvts alterna-

tifs rapides. Lakinsie peut cder brusquement motion (kinsie paradoxale)

Hypertonie : plastique ; intressant simultanment les

muscles agonistes et antagonistes ; exagration des r-

flexes de posture. Attitude gnrale du malade : lgre

flexion des genoux, flexion des mbrs sup. ; flexion

du tronc et du cou.

Tremblement : de repos, rgulier, rapide (4 8/s) ;

cesse lors de lexcution des mouvements volontaires. Disparat dans le sommeil ; par les motions.

Athtose

Se manifeste aux extrmits des membres et la face

Oscillation lente entre les attitudes extrmes de

lhyperextension et de flexion ralisant un aspect de reptation

Ne cesse que durant le sommeil ; les motions et la

fatigue ce mouvements Il y aperte de linnervation rciproque (le mvt athto-sique fait intervenir simultanment les muscles anta-

gonistes) ; atteinte du striatum athtose bilatral

Dystonies

Attitude extrme de contorsion ; le mouvement se d-

roule lentement et sur un mode tonique

Les spasmes dystoniques sont brusques, rptitifs,

quasiment cloniques

Crampes des crivains ; spasme mdian de la face ;



torticolis spasmodique (un geste conjurateur permet au

patient de faire cder temporairement le spasme).

Ne se produisent pas durant le sommeil ;

Dystonie daction ; dystonie dattitude ; ou dystonie subintrante.

Syndrome de Meige : (spasme mdian de la face ou

blpharospasme)

Chore

Mouvement brusque, explosif, anarchique, imprvi-

sible : grimace de la face, haussements de paules,

flexion ou extension ;

Attnu par lisolement et disparat lors du sommeil Survenant sur un fond dhypotonie ; altration du mvt volonaire (retard de dmarrage, de la force de pr-hension, fatigabilit).

Lsion du striatum et du noyau cod ; Attnu par les

neuroleptiques majeurs

SYNDROME CERE-

BELLEUX

Hypotonie

Visible et palpable (main en caoutchoucs) Augmentation

de la passivit : du ballant de la main ; signe du flau. Il ny pas dhyperextensibilit des articulations Les oscillations pendulaires lors du rflexe rotulien

Abolition des rflexes de posture

Manuvre de Stewart Holmes : consiste solliciter une contraction volontaire contre rsistance puis faire cesser

brusquement la rsistance dplacement

Troubles de la coordi-

nation

Asynergie (dcomposition du mouvement ; danses des

tendons) Dysmtrie (hypermtrie)

Adiadococinsie

Dyschronomtrie (retard de la mise en route dune activi-t ou prolongation excessive dune action en cours) serre simultanment les deux mains

Tremblement

Tremblement intentionnel, de grande amplitude

Saccentuant mesure de droulement du geste ; lors des motions

Lorsque le syndrome crbelleux est unilatral, une certaine dviation de laxe du corps peut tre observe, mais il ny pas de dviation conjugue des index ni de signe de Romberg latralis.



Lors de laccroupissement, le dcollement du talon ne se produit pas ; lvation du membre infrieur au-dessus du plan du lit quand le malade tente de passer de la position couche la position assise (asynergie).

Lcriture crbelleuse est faite de lettres de grande taille, de dimension ingale ; la parole crbelleuse est tranante, mal articule, scande, explosive. La force de voix est sans cesse changeante.

Limpossibilit de se maintenir debout, les yeux ferms signe de Romberg (atteinte cordonale postrieure) Les lsions des cordons postrieurs, du thalamus, du cortex parital donnent lieu une ataxie ventuellement

unilatrale : fermeture des yeux mauvais ajustement terminal du geste (doigt-nez) ; main instable ataxique

(tendance de la chute des doigts.). Le flapping tremor est un tremblement dattitude dun type particulier. Intressant les membres, mais aussi la face, la langue. Il est constitu de 2 composantes : lune lente (abaissant la main tendue) et lautre rapide (la re-levant). Cause : encphalopathie hpatique ; encphalopathies mtaboliques ou toxiques (CO). Il peut tre asso-

ci des brusques chutes posturales (myoclonies ngatives = astrixis)

Myoclonies : contractions musculaires brusques, brves, involontaires, gnratrices ou non dun dplacement. Causes : pilepsie ; maladie de Lafora ; maladie de Friedrich ; voire maladie dAlzheimer ; maladie de Creutz-feld-Jakob ; panencphalite sclrosante sub-aigu ; anoxie crbrale svre.

Le nystagmus optocintique est un phnomne dorigine visuelle (et non vestibulaire) Syndrome pseudo-bulbaire : cest la paralysie des muscles dinnervation bulbaire rsultant dune atteinte su-pranuclaire. Lexistence de ce syndrome implique des lsions bilatrales des voies cortico-nuclaires (faisceau gnicul). Il associe : des troubles de la phonation et de la dglutition ; diplgie faciale ; dficit des mastica-

teurs ; rires et pleurs spasmodiques (libration de la mimique automatique).

FONCTIONS VEGETATIVES

TROUBLES PU-

PILLAIRES

Syndrome dArgyll-Robertson (syphilis) : pupilles petites, irrgulires, ingales, dont le rflexes pho-

tomoteur est aboli (direct et consensuel), alors que

laccommodationconvergence est prserve. Syndrome dAdie : arflexie tendineuse + anoma-lies pupillaires unilatrales. La pupille atteinte est

modrment dilate, le RPM direct et consensuel est

compltement ou presque compltement aboli. Con-

traction et dcontraction pupillaire lentes.

Syndrome de Claude Bernard-Horner est d une

lsion des fibres sympathiques et associe un myosis,

un ptosis modr et une enophtalmie. La lsion peut

siger dans la rgion rtro-olivaire du bulbe (syn-

drome de Wallenberg) ou tre priphrique (syn-

drome de Pancoast-Tobias). +/- anhidrose de

lhmiface.

TROUBLES GENITO-

SPHINCTERIENS

Troubles mic-

tionnels

Les lsions priphriques interrompant larc rflexe tendent produire une rtention avec distension



progressive dune vessie hypotonique ; cette rten-tion chronique peut se compliquer dincontinence par regorgement.

Les lsions mdullaires aigus peuvent donner lieu

une inhibition du fonctionnement rflexe. Ult-

rieurement vessie neurologique.

Vessie automatique : mictions faibles et brves ou

mictions franches, indpendantes, indpendantes de

la volont, se produisant en rponse des stimula-

tions sensitives o une pression de la vessie

Les lsions frontales rendent possible un comporte-

ment durination par libration des mcanismes hy-pothalamiques.

Troubles

sexuels

Erection : sous-linfluence de fibres parasympa-thiques provenant de la moelle sacr (S2-S4).

Ljaculation : est un rflexe intgr au niveau de la moelle lombaire haute (L1-L3) sympathique.

Hypersexualit : syndrome de Klver et Bucy (l-

sion de lhippocampe) ; syndrome de Klein & Levin (perturbations hypothalamiques).

Syndrome de Klein-Levin : associe des accs

dhypersomnie, une polyphagie, des troubles du comportement (agressivit, apptit sexuel ) ; ces pisodes durent 1 semaine, survenant 2 3 fois par

an, disparaissant sans raison apparente. Elle est due

des perturbations hypothalamiques.

LES FONCTIONS SUPERIEURS

APHASIES

Aphasie de Broca Elle est gnralement associe une hmiplgie

droite, une apraxie bucco-faciale et ventuellement

une apraxie ido-motrice.

Elle est la consquence dune lsion ischmique int-ressant lhmisphre gauche ; elle intresse laire de Broca : sup de la 3e circonvolution frontale gauche Les lsions sous-corticales intressant la capsule in-

terne sont suffisant pour dterminer la smiologie de

laphasie de Broca. Si les lsions intressent la totalit du territoire syl-

vien, des troubles trs svres de la comprhension

peuvent tre associ (aphasie totale)/

Aphasie de Wernicke Absence dhmiplgie ; hmianopsie homonyme droite souvent associe



Les lsions corticales intressant le cortex auditif as-

sociatif (partie post de la premire circonvolution tem-

porale) et le cortex du lobule parital inf

Varit temporale : prdominance des troubles de la

comprhension et de lexpression du langage orale Forme paritale : les troubles du langage crits sont

prdominants : alexie aphasique, agraphie et acalculie.

La prhension force, observe dans les lsions frontales, manifeste lactivit libre des dispositifs paritaux. Cest linverse pour lvitement qui est constat dans les lsions du cortex parital. Le lobe frontal soppose aux strotypies, contrle la slection, en maintenant la primaut de la slection.

LES

APRAXIES

Mlo-

cintiques

Dsorganisation du mouvement l-

mentaire ; de la spontanit motrice (ngligence motrice) et prvalence de

formules toniques (prhension ; vite-

ment)

Ido-

motrice

Se manifeste dans les gestes ne com-

portant pas lutilisation dun objet : le patient est incapable dexercer sur ordre le salut militaire. Excution par-

faite si vocation automatique

Idatoire

Se manifeste lors de lutilisation dun objet : ne sait pas crire avec un

crayon ; ne sait pas allumer une bou-

gie

Constructive

Activit graphique ; et de relations spa-

tiales

Dominance de lhmisphre gauche (parital et fron-tal)

LES AGNO-

SIES

Syndrome

dAnton-Babinski

Anosognosie de lhmiplgie et h-miasomatognosie

Caractrise les lsions de

lhmisphre parital mineur Autres : ngligence de lhmicorps ; indiffrence lgard du trouble qui le frappe (anosodiaphorie)



Syndrome de

Gerstmann

Par atteinte de lhmisphre parital dominant (gauche)

Perte de la connaissance diffrencie

des doigts

Indistinction droite-gauche

Agraphie et acalculie

Autotopoagnosie

Est la perte de la capacit de dsigner

sur commande orale les parties du

corps

Par atteinte de lhmisphre dominant

Constructive

Activit graphique ; et de relations spa-

tiales

Laltration de la rgion paritale de lhmisphre mineur compromet gravement lintgration de lhmicorps controlatral dans limage du corps, mais lactivit de lhmisphre dominant suffit maintenir dans la cons-cience la notion dun corps organis. Laltration de lhmisphre dominant se marque par des perturbations qui portent sur la connaissance du corps La prosopagnosie ou agnosie des visages est habituellement la consquence de lsions bilatrales des confins

temporo-occipitaux. Le rle de lhmisphre droit est prdominant pour lidentification de la spcificit des physionomies.

Remarque :

Le signe de des cils Souques tmoigne dun dficit de lorbiculaire des paupires ; il est mis en vidence lors de

la fermeture forte des yeux les cils sont beaucoup plus apparents du ct paralys forme fruste.

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