Enseignement prcliniquePCEM 2

UE de Smiologie

Ph Chassagne,JN Dacher,X Gbaguidi,C Le Guillou,O Mouterde, JM Muller

Smiologie Pdiatrique

Olivier Mouterde

La pdiatrie

de la naissance (avant ?)

jusqu 16 ans

ou 18 ans

ou croissance et pubert termine

Les ges...le prmatur : n avant 36 semaines damnorrhe. Limite de viabilit : 26-28 semaines

le nouveau-n : de la naissance 28 jours

Le nourrisson : de 1 mois 1an

le jeune enfant : de 1 3 ans

lenfant

ladolescent

Diffrences nombreuses

les normes varient selon lge

cliniques

radiologiques

biologiques

les maladies sont diffrentes selon lge

la dmarche clinique est diffrente selon lge

la diffrence la plus vidente

ladulte grossit ou maigrit

lenfant mature

lenfant grossit, grandit et fait sa pubert

Fentres et programmation

chaque tape vient en son temps

souvent irrversible

consquences pour le dveloppement et lge adulte

exemplesfer, AGPILC et dveloppement neurologique

RCIU et syndrome mtabolique

obsit et sant de ladulte

erreurs ducatives et dveloppement psychologique...

La maturation morphologique

score de Valrie Farr : nouveau-n

croissance du PC jusqu 3 ans

taille poids jusqu la fin de la croissance

IMC

nouveau-n : Valrie Farr

oreilles

peau

organes gnitaux

lanugo

plante des pieds...

donnent un ge morphologique

CCest un tre en est un tre en croissancecroissance

Evolution normale du PC

La voie normale

+ 2 moins 2 DSMme couloirSurveillance

7 ans sans tre pes et mesur... sur le carnet de sant

carnet de sant ++

Un gros problme

Mettez votre poids dans la balance !

mieux vaut prvenir que grossir !

index de masse corporelle, rebond dadiposit

La maturation neuropsychologique

score de maturation neurologique

dveloppement psychomoteur

dveloppement intellectuel

Nouveau-n : ge neurologique

rflexes archaques

tonus axial et segmentaire

position spontane

signes de contrainte...

donnent un ge neurologique

Dveloppement Cognitif : le Nouveau-n

Mouvements spontans* (valuation qualitative prinatale des mouvements globaux,

value le statut neurologique du nouveau-n)

Fixation** (Ceci implique ltat o lenfant est rellement

alerte et tranquille, la motivation du nouveau-n et linteraction entre lenfant et lobservateur)

*Zuk et coll., 2004. Luchinger et coll., 2008. Guzzeta et coll., 2007 **Amiel-Tison C, Stewart A, 1994

Au cabinet mdical : 3 mois

Le nourrisson gazouille spontanment; sourit spontanment mais provoque ladulte en lui souriant. Il regarde ses mains et les fait bouger,tend les mains vers lobjet plac devant lui.

A 4 mois : il attrape lobjet devant lui et commence le porter la bouche. Il scrute la personne qui lui parle et vocalise en rponse

Dveloppement Cognitif : 6 mois

Babillage deux syllabes la mme rpte ou deux diffrentes ensemble (les premires comptences de langage sont fondamentales pour le fonctionnement intellectuel)

Marchman VA, Fernald A, 2008

Dveloppement Cognitif : 12 mois

Rsolution de problmes Lexcution dlibre et rflchie dune squence par tapes pour parvenir

un objectif

Willatts, 1999

Points de repre : 12 mois

Motricit : se dplace, quel que soit le moyen Communication : Pointe du doigt lobjet dsir. Reconnat une situation

habituelle et lanticipe (mettre le manteau pour sortir). Redouble les syllabes (ma ma) et dit au moins un mot. Joue mettre et enlever les objets de la boite. Rpond donne-moi . Ralise une tour de 2 cubes. Comprend les interdits et arrte sur ordre. A un doudou .

Mange seul la cuillre

Points de repre : 2 ans

Court, monte et descend seul les escaliers, saute sur ses 2 pieds.

Gribouille, se dshabille partiellement seul, ralise les jeux dencastrement.

Dit une centaine de mots, utilise le mot-phrase, dit oui .

Fait semblant de tlphoner, dsigne les parties du corps sur autrui, joue faire semblant avec sa poupe ou sa peluche. Cherche partager lattention de ladulte ou de lenfant et changer.

Points de repre : 3 ans

Monte lescalier en alternant, tient en quilibre sur un pied quelques secondes, lance le ballon vers la cible, sait pdaler sur le tricycle.

Enfile de grosses perles, dessine un trait vertical, un rond, fait des puzzles simples, mange tout seul la fourchette, se dshabille entirement, essaie de shabiller.

Parle de faon comprhensible, utilise le je ou moi , sait son sexe, connat devant-derrire, dessus-dessous , raconte des histoires.

Accepte de rester lcole, intgre les rgles des jeux collectifs.

Soppose souvent sa mre.

La maturation biologique

NFS

ferritine

gamma GT

immunoglobulines

hormones sexuelles....

NFS3 mois 1 an 4 ans 15 ans

leucocytes 12 11 9 7,5

PN 37 40 44 60

lympho 55 51 47 32

VGM 90 70 76 85

la maturation physiologique

frquence cardiaque

pression artrielle

frquence respiratoire

Pression artPression artriellerielle

Frquence cardiaque

La maturation osseuse

3 ans 10 ans

La maturation pubertaire

pousse de croissance

modifications morphologiques

modifications psychologiques

maturation de lge osseux

modifications biologiques

CCest un tre en est un tre en volutionvolution

PubertPubert gargaron on (Tanner)(Tanner)

PubertPubert fillefille

ParticularitParticularits de ls de lexamen examen clinique de lclinique de lenfantenfant

Il nIl nest pas toujours dest pas toujours daccordaccord

Il ne parle pas toujoursIl ne parle pas toujours

Les parents sont lLes parents sont l (parfois les grands (parfois les grands parents)parents)

CCest un tre neufest un tre neuf

CCest un tre en croissanceest un tre en croissance

CCest un tre en dest un tre en dveloppementveloppement

CCest un tre diffest un tre diffrent de lrent de ladulteadulte

Les maladies de lenfant

presque les mmes que celles de ladulte, mais...

malformations, maladies gntiques ou congnitales

maladies de lenfance (Rotavirus)

une seule maladie (?)

symptmes diffrents (verbalisation, manifestations)

Lexamen de lenfant

maturations

diffrences smiologiques

stratgie dexamen

Les examens complmentaires de lenfant

normes, techniques : cho de hanches, cho de rachis

contraintes, sdation

stratgies dexploration

Traitements de lenfant

molcules interdites

doses adaptes

effets secondaires diffrents

prise en compte de la maturation (corticodes, nutrition)

CCest un tre neufest un tre neuf

DDpistage des malformations et pistage des malformations et maladies congmaladies congnitalesnitales

4) La d4) La dmarche cliniquemarche clinique1.1. PrPrsentationsentation

2.2. AntAntccdentsdents

3.3. Histoire de la maladieHistoire de la maladie

4.4. Examen cliniqueExamen clinique

5.5. HypothHypothsesses

6.6. Examens complExamens complmentairesmentaires

7.7. TraitementTraitement

8.8. volution (renvoie parfois volution (renvoie parfois 5)5)

9.9. SynthSynthsese

10.10. Et tout au long de la dEt tout au long de la dmarche : expliquer aux parents omarche : expliquer aux parents o llon en eston en est

1) Pr1) Prsentationsentation

Nom, sexe et ge de lNom, sexe et ge de lenfantenfant

Qui lQui la adressa adress

Pour quel motifPour quel motif

Pourquoi ? Pourquoi ? Pathologies diffPathologies diffrentes selon lrentes selon lgege

Le circuit est important : adressLe circuit est important : adress par par un mun mdecin, le SAMU, consultation decin, le SAMU, consultation directe directe

Le motif est important : parfois futile Le motif est important : parfois futile cachant autre chose, parfois faux cachant autre chose, parfois faux diagnostic diagnostic rectifier (vomissement rectifier (vomissement qui devient toux qui devient toux mmtisantetisante))

MelissaMelissa3 mois adress3 mois adresse par son pe par son pre aux re aux urgences urgences minuit pour pleurs minuit pour pleurs frfrquents et apparition de quents et apparition de vomissements, un malaisevomissements, un malaise

Coliques du nourrisson, Coliques du nourrisson,

hhmatome sous dural, matome sous dural,

enfant secouenfant secou

2) Ant2) AntccdentsdentsCarnet de santCarnet de sant

Tous antTous antccdents personnelsdents personnels

Tous antTous antccdents familiauxdents familiaux

SSils sont significatifs : en tenir compteils sont significatifs : en tenir compte

Pourquoi ? Pourquoi ?

Savoir Savoir qui lqui lon a on a faire !faire !

Convulsions : utile de savoir quConvulsions : utile de savoir quil est il est connu pour connu pour pilepsie !pilepsie !

DDpistage dpistage dantantccdents significatifs dents significatifs sans rapport avec le motif de sans rapport avec le motif de consultationconsultation

TheoTheoHospitalisHospitalis 4 mois pour diarrh4 mois pour diarrhee

Plusieurs interrogatoiresPlusieurs interrogatoires

Par hasard le 4e jour, on apprend Par hasard le 4e jour, on apprend que que la mla mre a une maladie de re a une maladie de MarfanMarfan

Examen ophtalmologie anormalExamen ophtalmologie anormal

LudovicLudovicConsulte pour bilan de maladie de Consulte pour bilan de maladie de RecklinghausenRecklinghausen

Gros dossier, plusieurs Gros dossier, plusieurs hospitalisation pour convulsionshospitalisation pour convulsions

Personne nPersonne na jamais a jamais crit que crit que 5 5 frfrres et sres et sur souffraient de ur souffraient de Recklinghausen !Recklinghausen !

3) Histoire de la 3) Histoire de la maladiemaladie

PrPrcisecise

MinutMinute parfoise parfois

ComplComplte : beaucoup de diagnostics sont faits par te : beaucoup de diagnostics sont faits par llinterrogatoire simpleinterrogatoire simple

Sachez Sachez couter couter

Le dernier moment oLe dernier moment o il il tait normal, premier tait normal, premier vvnement, nement, ququavez vous fait? Avez vous vu un mavez vous fait? Avez vous vu un mdecin? Qudecin? Qua t il dit, a t il dit, ququa t il donna t il donn, quel effet ? Que s, quel effet ? Que sest il passest il pass ensuite ?ensuite ?

Plusieurs interrogatoires si plusieurs plaintesPlusieurs interrogatoires si plusieurs plaintes

4) Examen physique4) Examen physiqueComplet, avec poids, taille PC et tension Complet, avec poids, taille PC et tension artartriellerielle

NNcessite dcessite dapprivoiser lapprivoiser lenfantenfant

Ordre judicieux : ne pas regarder les Ordre judicieux : ne pas regarder les oreilles doreilles dabord !abord !

Comprend toujours la tension artComprend toujours la tension artriellerielle

tre aux aguets pour toute anomalie mme tre aux aguets pour toute anomalie mme sans rapport avec le motif de la consultationsans rapport avec le motif de la consultation

Examen physique de Examen physique de llenfantenfant

vidvidoo

AsymAsymtrie ?trie ?Un externe examine ce nourrisson Un externe examine ce nourrisson de 4 mois venu pour diarrhde 4 mois venu pour diarrhee

Il remarque une Il remarque une asymasymtrie des plis trie des plis inguinaux !inguinaux !

Diagnostic de luxation de hanchesDiagnostic de luxation de hanches

Il aura Il aura pargnpargn des traitements des traitements lourds et prolonglourds et prolongss

SystSystmatique ? matique ? Prise de tension artPrise de tension artrielle par lrielle par linterne chez interne chez un nourrisson de deux mois venu pour un nourrisson de deux mois venu pour fifivrevre

CCest difficileest difficile

Mais Mais il a 19 de systoliqueil a 19 de systolique

Diagnostic de coarctation de lDiagnostic de coarctation de laorteaorte

Il aura Il aura vitvit une dune dcouverte tardive devant couverte tardive devant une dune dcompensation cardiaquecompensation cardiaque

5) Les hypoth5) Les hypothses ses diagnostiquesdiagnostiques

tablir une liste des diagnostics possibles tablir une liste des diagnostics possibles avec ces antavec ces antccdents, cette histoire et dents, cette histoire et ces signesces signes

Poser des questions ou rechercher Poser des questions ou rechercher ddautres signes cliniques si besoinautres signes cliniques si besoin

ConnaConnatre ltre lordre des frordre des frquencesquences

tre uniciste si possible : un jeune enfant tre uniciste si possible : un jeune enfant de principe a une seule maladiede principe a une seule maladie

pigastre ?pigastre ?Douleurs abdominales : 50 causes Douleurs abdominales : 50 causes possiblespossibles

Non fNon fbriles : 40briles : 40

pigastriques invalidantes : 5pigastriques invalidantes : 5

SoulagSoulages par les repas et les es par les repas et les antiacides : 2antiacides : 2

6) 6) tablir la strattablir la stratgie diagnostiquegie diagnostique

Examens complExamens complmentaires seulement si mentaires seulement si nncessaire : lcessaire : lhydrochydrocle ou lle ou lotite sont des otite sont des diagnostics cliniquesdiagnostics cliniques

Tout examen doit rTout examen doit rpondre pondre une question une question prprcisecise

Si on connaSi on connat la rt la rponse, si cela ne change ponse, si cela ne change pas le traitement : pas dpas le traitement : pas dexamenexamen

Choisir correctement lChoisir correctement lexamen : brexamen : brlure lure pigastrique : endoscopie et non TOGDpigastrique : endoscopie et non TOGD

Fesse tristeFesse tristeDiarrhDiarrhe chronique avec de chronique avec dnutrition nutrition 8 mois, 8 mois, trois bronchitestrois bronchites

Je propose les diagnostics de mucoviscidose Je propose les diagnostics de mucoviscidose ou dou dintolintolrance au gluten. Lrance au gluten. Lallergie au lait de allergie au lait de vache est moins probable. Ce nvache est moins probable. Ce nest pas une est pas une bactbactrie ( pas de copro)rie ( pas de copro)

Je demande un test de sueur et une sJe demande un test de sueur et une srologie rologie de maladie coeliaque. Le xylose et la de maladie coeliaque. Le xylose et la ststatorrhatorrhe sont des tests indirects qui ne e sont des tests indirects qui ne mmnent pas au diagnosticnent pas au diagnostic

7) Le traitement7) Le traitementLe traitement Le traitement

Le pronosticLe pronostic

LLvolution prvolution prvisiblevisible

La durLa dure approximative e approximative ddhospitalisationhospitalisation

Sont dSont dtermintermins une fois le s une fois le diagnostic affirmdiagnostic affirm

8) L8) Lvolutionvolution

Attendue ou surprenanteAttendue ou surprenante

Confirme ou infirme le diagnosticConfirme ou infirme le diagnostic

Peut aboutir Peut aboutir des hypothdes hypothses nouvellesses nouvelles

Peut tre nPeut tre ncessaire pour celacessaire pour cela

Pleurs incessants dPleurs incessants dun nourrisson de 3 un nourrisson de 3 mois, croissance normale, bonne mois, croissance normale, bonne volution dans le service : coliques ?volution dans le service : coliques ?

CCest la tteest la tteVomissements chez un nourrissonVomissements chez un nourrisson

EpidEpidmie de gastroentmie de gastroentrite : crite : cest le est le diagnostic proposdiagnostic propos

Pas de diarrhPas de diarrhe les heures e les heures suivantes, vomissements suivantes, vomissements incoerciblesincoercibles

Autres hypothAutres hypothses, diagnostic au ses, diagnostic au scanner dscanner dhhmatome sous duralmatome sous dural

9) Synth9) SynthseseIl sIl sagit donc dagit donc dun nourrisson de 4 mois aux un nourrisson de 4 mois aux antantccdents de coliques, hospitalisdents de coliques, hospitalis pour pleurs et pour pleurs et vomissements incoercibles. La fontanelle vomissements incoercibles. La fontanelle tait tendue, tait tendue, le scanner a montrle scanner a montr deux hdeux hmatomes sous duraux matomes sous duraux ddge diffge diffrent et la radio thoracique une fracture de rent et la radio thoracique une fracture de cte. cte.

Une dUne drivation est prrivation est prvue demain. Un signalement est vue demain. Un signalement est en cours. Len cours. Lenfant reenfant reoit des antalgiques.oit des antalgiques.

La sortie dLa sortie dpendra de la chirurgie et de la dpendra de la chirurgie et de la dcision du cision du juge. juge.

Garder en mGarder en mmoire qumoire quil nil nest pas vaccinest pas vaccin, et qu, et quil a fait il a fait trois bronchitestrois bronchites

10) Communiquer !10) Communiquer !Ne pas oublier Ne pas oublier la longue que chaque enfant la longue que chaque enfant hospitalishospitalis est un traumatisme pour chaque familleest un traumatisme pour chaque famille

Les parents sont trLes parents sont trs demandeurs ds demandeurs dinformations, informations, parfois mparfois mfiantsfiants

Vous devez inspirer confianceVous devez inspirer confiance

Chacun doit donner des renseignements en fonction Chacun doit donner des renseignements en fonction de son niveau : expliquer le diagnostic, pronostic, de son niveau : expliquer le diagnostic, pronostic, traitement ntraitement nest pas de la compest pas de la comptence de ltence de lexterne, externe, sauf sauf troitement encadrtroitement encadr

Grille dGrille dvaluation valuation mmdecindecin ECOS cECOS cphalphales es

Localisation, irradiation, chronologieLocalisation, irradiation, chronologie

Contexte dContexte dapparition, qualitapparition, qualit, s, svvritrit

Modificateurs, mModificateurs, mdicaments, signes associdicaments, signes associss

Retentissement sur les activitRetentissement sur les activitss

Participe Participe la conversation, vocabulaire et la conversation, vocabulaire et commentairescommentaires

Approche systApproche systmatique, attitude respectueusematique, attitude respectueuse

Grille dGrille d valuation valuation patientpatient

LLtudiant studiant sest prest prsentsent, s, sest adressest adress moi moi par mon nom, mpar mon nom, ma serra serr la mainla main

PrPrcise le but de sa visite, scise le but de sa visite, sassure de mon assure de mon confortconfort

Utilise des mots faciles Utilise des mots faciles comprendre, me comprendre, me laisse parler, se prlaisse parler, se proccupe de ce qui moccupe de ce qui marrivearrive

Il a un bon contact visuel, pas trop directif, Il a un bon contact visuel, pas trop directif, ddtendu, bien organistendu, bien organis

Grille dGrille d valuation valuation patientpatient 2 !2 !

RRsume ce qusume ce quil a compris de la il a compris de la situation, msituation, mannonce que annonce que llvaluation est terminvaluation est terminee

JJaimerais bien laimerais bien lavoir comme avoir comme mmdecin aux urgences ou comme decin aux urgences ou comme mmdecin traitantdecin traitant

Me salue avant de partirMe salue avant de partir

Je me suis senti comprisJe me suis senti compris

Se faire son examen Se faire son examen clinique clinique typetype

CentrCentr sur le problsur le problme du patientme du patient

Suffisamment Suffisamment troit pour ne pas y passer troit pour ne pas y passer deux heuresdeux heures

MaisMais

Suffisamment large et ouvert pour Suffisamment large et ouvert pour ddpister une anomalie digne dpister une anomalie digne dintintrtrt

RepReprer tous les rer tous les filsfils Dans les ATCD familiauxDans les ATCD familiaux

Dans les ATCD personnelsDans les ATCD personnels

Dans lDans lhistoire de la maladiehistoire de la maladie

Dans lDans lexamen physiqueexamen physique

Dans les examens complDans les examens complmentairesmentaires

Il y a des Il y a des filsfils tirer !tirer !

QuQuest ce quest ce quun fil? un fil?

Anomalie repAnomalie reprre, e, explorerexplorer

Il nIl nest pas vaccinest pas vaccin 6 mois6 mois

Fil court : Fil court : il a il a tt malade, jmalade, jai rdv ai rdv demain pour le vaccinerdemain pour le vacciner

Fil long : Fil long : jjappartiens appartiens un groupe un groupe international qui refuse les international qui refuse les vaccinationsvaccinations

Cf : Marfan, asymCf : Marfan, asymtrie des plis, tension trie des plis, tension artartriellerielle

Exemple de fil : 1Exemple de fil : 1

Hospitalisation pour diarrhHospitalisation pour diarrhe. Petit e. Petit PC : scanner en externe. PC : scanner en externe. Les Les parents ne viennent pas au RDVparents ne viennent pas au RDV

Contact des services sociaux : Contact des services sociaux : famille connue, enfants placfamille connue, enfants placss

Exemple de fil : 2Exemple de fil : 2Vient Vient 13 ans pour an13 ans pour anmie de Biermer mie de Biermer chez la mchez la mre, question sur le devenir de re, question sur le devenir de llenfantenfant

Dans la conversation Dans la conversation on a du mal on a du mal la la faire mangerfaire manger

A 13 ans : jamais de viande, une fois par A 13 ans : jamais de viande, une fois par an du poisson, sauf des an du poisson, sauf des roll mopsroll mops , , grignotage : fanes de radis, grignotage : fanes de radis, pluchures pluchures de pomme, pommes de terre crues, ptes de pomme, pommes de terre crues, ptes crues, poireaux surgelcrues, poireaux surgels !!!s !!!

Exemple de fil : 3Exemple de fil : 3

Hospitalisation pour touxHospitalisation pour toux

BronchioliteBronchiolite

Radio de thorax : pneumopathie viraleRadio de thorax : pneumopathie virale

EtEt en regardant bien, fracture de cteen regardant bien, fracture de cte

Deux hypothDeux hypothses : kinses : kin vigoureux ou svigoureux ou svicesvices

Dans le deuxiDans le deuxime cas, risque vital, fracture du crne me cas, risque vital, fracture du crne deux semaines aprdeux semaines aprs si vous ns si vous navez pas repavez pas reprr la la cte casscte cassee

ExempleExemple de de filfil : 4: 4HospitalisationHospitalisation pour pour douleursdouleursabdominalesabdominales

IonogrammeIonogramme sanguinsanguin demanddemand par par erreurerreur

RRsultatsultat signsign apraprs la sorties la sortie

3 3 ansans plus plus tardtard priseprise en charge en charge dduneunehhpatitepatite auto immune auto immune ssvvrere

LorsLors de la premide la premire re hospitalisationhospitalisation les les protidesprotides 102102 sontsont passpassss inaperinaperusus

Smiologie PdiatriqueLa pdiatrieLes ges...Diffrences nombreusesla diffrence la plus videnteFentres et programmationexemplesLa maturation morphologiquenouveau-n : Valrie FarrCest un tre en croissanceEvolution normale du PCLa voie normaleUn gros problmemieux vaut prvenir que grossir !La maturation neuropsychologiqueNouveau-n : ge neurologiqueDveloppement Cognitif : le Nouveau-nAu cabinet mdical : 3 moisDveloppement Cognitif : 6 moisDveloppement Cognitif : 12 moisPoints de repre : 12 moisPoints de repre : 2 ans Points de repre : 3 ansLa maturation biologiqueNFSla maturation physiologiquePression artrielleFrquence cardiaqueLa maturation osseuseLa maturation pubertaireCest un tre en volutionPubert garon (Tanner)Pubert filleParticularits de lexamen clinique de lenfantLes maladies de lenfantLexamen de lenfantLes examens complmentaires de lenfantTraitements de lenfantCest un tre neuf4) La dmarche clinique1) PrsentationPourquoi ? Melissa2) AntcdentsPourquoi ? TheoLudovic3) Histoire de la maladie4) Examen physiqueExamen physique de lenfantAsymtrie ?Systmatique ? 5) Les hypothses diagnostiquespigastre ?6) tablir la stratgie diagnostiqueFesse triste7) Le traitement8) LvolutionCest la tte9) Synthse10) Communiquer !Grille dvaluation mdecin ECOS cphales Grille dvaluation patientGrille dvaluation patient 2 !Se faire son examen clinique typeReprer tous les filsQuest ce quun fil? Exemple de fil : 1Exemple de fil : 2Exemple de fil : 3Exemple de fil : 4