SERVICE DEPARTEMENTAL DE SANTE PUBLIQUE DE SAONE ET LOIRE

Enquêtes autour d’un cas de tuberculose:

Nouvelles recommandations et impacts.

FMC Chalon – Dr RAULT

30/01/2014

SOMMAIRE

- SDSP71: Historique/ Missions/ Ressources humaines

- CLAT : Rôle/ Circuit de la DO/ Epidémiologie + ACTIVITE CLAT 71 / Stratégie de LAT/Recommandations Pratiques/ Différences 2006- 2013/ Synthèse/ Algorithme/ Priorisation du dépistage/ Facteurs de vulnérabilité/ Enfants/ Traitements ITL / Surveillances/ Objectifs

- TM et ITL: MP: Epidémio/BCG et PS/ Surveillance des PS

- SUPPORTS: Plaquette SDSP71/ Plaquette BCG/ Plaquette promotion BCG INPES/ Plaquette ETP

SDSP71: HistoriqueMissionsRessources humaines

HISTORIQUEmars 2011: création du Service Départemental de Santé Publique de Saône et

Loire (SDSP71), convention cadre ARS-CHWM

Missions:

développer la politique de promotion de la santé et de prévention définie par l’ARS relative à la lutte contre la

tuberculose, les infections sexuellement transmissibles et à la politique vaccinale

> CLAT 71, pilotage des CDAG CIDDIST du 71

mars 2013: ouverture du CVD71

RESSOURCES HUMAINESSDSP71

CVDCLAT

CDAG- CIDDIST

CLAT: RôleCircuit de la DOEpidémiologie+ Activité CLAT 71Stratégie de LATRecommandations PratiquesDifférences 2006- 2013/Synthèse/ Algorithme/ Priorisation du dépistage/ Facteurs de vulnérabilité/ Enfants Traitements ITL SurveillancesObjectifs

ROLE DU CLAT

TB=Responsabilité/compétence de l’Etat CLAT

Loi de santé publique: Objectif 38: stabiliser l’incidence globale de la tuberculose en renforçant la stratégie de lutte sur les groupes et zones à risque

Financements dédiés/ Accès aux soins, gratuité (Article L3112-3), Politique vaccinale BCG Politique de santé spécifique (programme LAT 2007-2009)

Services de lutte (CLAT) :- Décentralisées (Conseils Généraux/Départements) 1983- Re-centralisées optionnellement 2005-2006- Régionalisées (ARS) Loi 21 juillet 2009 – démarrage 1 avril 2010

Surveillance, Information, formation

CLAT 71: non CG= non conventionné, habilité par l’ARS pour 3 ans (CSP Article D3112-6 + Décret n°2005-1608)

1° équipe de professionnels adaptée aux besoins locaux et à l'activité du centre ;2° disponibilité de locaux, d'équipement et de matériel adaptés à l'activité du centre ;3° entretien individuel d'information et de conseil ;4° consultations médicales par un médecin ayant une expérience dans le domaine de

la LAT;5° enquêtes dans l'entourage des cas ;6° actions ciblées de dépistage ;7°actions de prévention, ciblées sur les personnes présentant le plus de risques ;8° concours à la formation des professionnels ;9° vaccination par le vaccin antituberculeux ;10° disponibilité du matériel et des médicaments nécessaires au traitement des EI

graves ;11° suivi médical des personnes atteintes et la délivrance des médicaments

antituberculeux ;12° conclusion d'une convention avec au moins un établissement de santé susceptible

de prendre en charge des personnes atteintes de tuberculose ;13° déclaration au CRPV des EI susceptibles d'être dus au vaccin ou au traitement ;14° développement de partenariats avec les professionnels, établissements et

organismes qui participent à la lutte contre la tuberculose dans le département et à la prise en charge des personnes atteintes.

+ Arrêté du 19 décembre 2005 : contenu des Rapport d’Activité et de Performance + contenu des dossiers de demande d’habilitation fixé par l’Etat.

ROLE DU CLAT

CIRCUIT DE LA DOLe MEDECIN et LE BIOLOGISTE DECLARANT

REMPLI LA DECLARATION OBLIGAT0IRE

TRANSMISSION à l’ARS fax: 03 80 41 99 50

mail : ars21-alerte@ars.sante.fr

TRANSMISSION à l’Institut de Veille Sanitaire

TRANSMISSIONAu CLAT du

département

Veille épidémiologiqu

e

ENQUETE autour du cas de

tuberculose

Contact avec le

médecin ou le biologiste

déclarant(Levée de l’anonymat)

Recherche de cas secondaire(ITL, TM…)

Recherche du cas source

Formulaire de déclaration : https://www.formulaires.modernisation.gouv.fr/gf/cerfa_13351.doInformation concernant la tuberculose :http://www.invs.fr/tuberculose.html

RAPPEL DE TRANSMISSION

DECLARATION FIN DE TRAITEMENT

En France environ 5000 cas de tuberculose maladie sont déclarés par an. La maladie touche principalement les sujets âgés, les populations en situation de

précarité et les migrants en provenance de régions endémiques.Elle est encore responsable d’environ d'à peu près 500 décès par an tous les ans

dans notre pays.

En Bourgogne, 814 cas de tuberculose maladie ont été déclarés entre 2005 et 2010, soit un taux de déclaration moyen de 8,33 cas pour 100 000 habitants.

Sex ratio H/F=1,2; âge médian= 55 ans.Taux de déclaration les plus importants sont retrouvés chez les sujets âgés de plus

de 55 ans pour les personnes nées en France, et chez les jeunes adultes entre 15-24 ans chez les personnes nées à l'étranger. (Afrique sub-saharienne et Afrique du nord +++)

Environ 12% des cas vivaient en collectivité dont 5% en maison de retraite et 4,5% dans un centre d'hébergement collectif.

Parmi les cas, 74% avaient une forme pulmonaire (isolée ou mixteUn antécédent de tuberculose traitée est retrouvé chez 8,6% des cas.13% des sujets diagnostiqués suite à une enquête du CLAT: - dans l'entourage de cas (8,6%) - ou par un dépistage programmé (3,8%).

EPIDEMIOLOGIE

Du contrôle à l’élimination ?

Évolution des tuberculoses déclarées en France pour 100 000 habitants, 1993-2011

Pays à faible incidence = taux brut de notification

(tous cas) <10 pour 100 000 habitants, et en diminution

[OMS]

Elimination si incidence annuelle < 1 nouveau cas infectieux(BAAR+)/1,000,000 d’habitants (en population générale)

Stratégies de contrôle / élimination

Stratégies de contrôle = réduire l’incidence des nouvelles infections par M. tuberculosis complex en identifiant les sources d’infection et en les traitant pour les rendre non-contagieuses aussi vite que possible.

Stratégies d’élimination = en + réduire le pool d’ITL qui produirait les futurs cas de tuberculose maladie:

- en réduisant l’incidence de l’infection (ITL):dépistages actifs ciblés sur les groupes les plus à risque (=dépistage suivis de traitement des ITL et TM ainsi découvertes) enquêtes systématiques autour des cas de TB ++Prévention de l’infection/transmission en institution (hôpitaux, prisons).

- en réduisant la prévalence de l’infection (ITL) surtout celles à haut risque de progression vers maladie TB: ITL récentes : enfants, contacts de TB, ITL de sujets fragilisés: HIV, anti-TNFa, corticothérapie, greffés etc.chimio prophylaxies systématiques chez enfants-contacts<2ans

ACTIVITE CLAT 71Evolution 2011-2012évolution des recommandations

Activité CLAT

155%

24%

322%

40%

511%

64%

74%

Origine

1 : milieu

familial & privé

2 : milieu

scolaire

3 : milieu professionnel

4 : milieu pénitentiaire

5 : milieu hospitalier

6 : hébergement collectif

7 Autres (patients contacts)

Total

2011 434 120 432 152 57 104 281 327

% 32,7% 9,0% 32,6% 11,5% 4,3% 7,8% 2,1%100%

2012 529 40 205 2 111 43 43973

%54,4%

￪￪ 4,1% 21,1% 0,2%11,4%

￪￪ 4,4% 4,4% 100%

133%

29%

333%

411%

54%

68%

72%

2011 2012

Indicateurs CLAT: moyenne de sujets contacts par enquête (instaurée par le CLAT 71)

Totalité des enquêtes de 2011 (EHD comprises): moy= 28,84 (max=313).

E2011 sans EHD: n= 1279, 39 E, moy=32,79

E2012 sans EHD: n= 785, 25E, moy=31,4  2011 2012 %

Nb Enquêtes CLAT71 32 25  

Nb Total de sujets dépistés 1273 785 -38,33%

(mini-maxi) - Moyenne par CI (1-313) 32,64 (1-226) 31,4 -3,80%

Contacts étroits 168 187  

(mini-maxi) - Moyenne par CI (1-38) 5,25 (1-66) 7,48 42,47%

Contacts réguliers 347 397  

(mini-maxi) - Moyenne par CI (1-80) 11,96 (1-139) 28,36 137,12%

Contacts occasionnels 758 201  

(mini-maxi) - Moyenne par CI (1-313) 28,07 (1-108) 15,46 -44,92%

Contacts familiaux 414 484  

(mini-maxi) - Moyenne par CI (1-67) 11,5 (1-169) 21,04 82,96%

Contacts professionnels 420 200  

(mini-maxi) - Moyenne par CI (1-161) 18,26 (1-113) 18,18 =

Contacts Collectivités 433 89  

(mini-maxi) - Moyenne par CI (4-152) 48,11 (1-37) 12,71 -73,58%

STRATEGIE LAT

Elle est liée aux recommandations pratiques, nationales des enquêtes autour d’un cas:

1) CSHPF 2006www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/tuberculose/reco_cshpf.pdf

2) HCSP 2013http://www.hcsp.fr/explore.cgi/avisrapportsdomaine?clefr=391

ENQUETE AUTOUR D’UN CAS

Coordonnée par le CLAT- Evaluer le niveau de risque de transmission dans

l’entourage;- Déterminer l’opportunité de rechercher des cas secondaires

(TM et ITL) autour d’un cas de tuberculose pulmonaire ; - Rechercher les cas sources si TM ou ITL sans source

d’infection connue chez des enfants <15 ans / cas groupés de TM.

Collaboration étroite avec le médecin intervenant en collectivité, si le cas appartient à une collectivité: médecine du travail, médecine scolaire, services de Protection maternelle et infantile (PMI), équipes opérationnelles d’hygiène (EOH) des hôpitaux, responsables administratifs de ces collectivités.

DIFFERENCES 2006 - 2013

SYNTHESE DU RAPPORT 2013

TB pulmonaire = considérée comme potentiellement contagieuse enquête.

Sujets-contacts: 1er cercle (contacts étroits*) dépisté en 1 premier temps2ème cercle (contacts réguliers et/ou occasionnels) dépisté si taux ITL et TM secondaires du 1er cercle> taux attendu.

Durée d'exposition selon la contagiosité du cas index: 8h si Baar +/ 40h si Baar- et culture+. En milieu de soins 1h.

Dépistage ITL en 1 temps: 8 semaines après le dernier contact par IDR/IGRA (recommandations du HCSP de juillet 2011).

Dépistage de TM secondaires = priorité radiographie pulmonaire précoce.

si TB MDR avis du Groupe thérapeutique multidisciplinaire du CNR des mycobactéries et de la résistance aux antituberculeux (CNR-MyRMA) *premier cercle: personnes vivant sous le même toit, ou proches (collègues, amis, soignants) avec temps prolongé auprès du cas index, notamment en partageant un même espace limité («bulle» de 2 mètres de diamètre) au quotidien (même bureau, chambre dans foyer ou hôpital, cellule,…).** personnes ayant fréquenté le cas index, mais moins longtemps et de manière moins rapprochée

SYNTHESE DU RAPPORT 2013

PRIORISATION DU DEPISTAGELes contacts à « risque élevé » constituent la priorité : - tous les contacts étroits (premier cercle) ; - les contacts réguliers (deuxième cercle) avec un facteur de vulnérabilité à la tuberculose dans la mesure où cette information est disponible; -tous les contacts avec des signes ou symptômes évocateurs de tuberculose.

Les contacts à « risque intermédiaire » représentent le deuxième niveau de priorité. Leur dépistage sera envisagé en fonction des résultats du dépistage du 1er cercle.

Conditions augmentant le risque de TM (+ Odds Ratio / Risque Relatif) (1/2)

Déficit immunitaire avéréInfection à VIH (50-110)Sida (110-170)Greffe d’organe solide avec traitement immunosuppresseur (20-74)Traitement par anti-TNF-alpha (1,5-17)Corticostéroïdes >10 mg d’équivalent prednisone/jour pendant > 2-4 semaines (4-9)

Degré d’immunodépression des sujets contacts PEC adaptée (élargissement du périmètre de l’enquête aux sujets immunodéprimés en contact occasionnel, prophylaxie même en absence de preuve immunologique d’une infection)

Facteurs de vulnérabilité à la TB (1)

Conditions augmentant le risque de TM (+ Odds Ratio / Risque Relatif) (2/2)

Néoplasie (4-8)Hémopathie maligne (leucémie, lymphome) (16)Cancer de la tête, cou ou poumon (2,5-6,3)Autres situationsGastrectomie (2,5)Anastomose jéjuno-iléale (27 – 63)Silicose (30)Insuffisance rénale chronique / hémodialyse (10-25)Diabète sucré (2-3,6)Consommation de tabac (2-3)Consommation excessive d’alcool (3)Déficit pondéral (2,0-2,6)Age < 5 ans (2-5)

Facteurs de vulnérabilité à la TB (II)

ENFANTS < 5 ANS

Risque majoré de TM initiation rapide du dépistage (idéalement 2 semaines post diagnostic du CI). Bilan nécessaire = examen clinique + RP de face, complétée au moindre doute d’une radiographie de thorax de profil + IDR (Tuber test).

RP anormale évoquer le diagnostic de TM + contact immédiat avec le service de pédiatrie de référence.

si ITL traitement par isoniazide et rifampicine pour trois mois. suivi pédiatrique recommandé pour ces enfants infectés.

En l’absence d’arguments initiaux pour une ITL: une deuxième évaluation doit être programmée, à trois mois après le dernier contact. Durant cet intervalle, une prophylaxie par isoniazide et rifampicine doit être commencée chez les enfants âgés de moins de 2 ans vaccinés ou non par le BCG.

TRAITEMENT PROPHYLACTIQUEAssociation isoniazide-rifampicine, recommandée pour une durée de 3 mois:

ENFANTS

- isoniazide 10 mg/kg/j avant 2 ans et 5 mg/kg/j après 2 ans

- rifampicine 10 mg/kg/j

ADULTES

- isoniazide 5 mg/kg/j- rifampicine 10 mg/kg/j

Ou INH, 4 à 5 mg/kg pendant 9 mois (12 mois chez les immunodéprimés): 80% d’efficacité…

RIFINAH 2 à 3 cp/j

RIMIFON 150 mg +RIFADINE 2 % Suspension buvable

SURVEILLANCE THERAPEUTIQUE

ENFANTS- surveillance clinique mensuelle- information soigneuse aux parents sur les signes de toxicité du traitement (douleurs abdominales, vomissements, ictère)- dosage systématique des transaminases recommandé si pathologie hépatique / mauvaise compréhension de la famille/ en cas de signes cliniques d’hépatotoxicité.

ADULTES

- surveillance clinique et biologique du traitement pendant toute sa durée. - bilan biologique pré-thérapeutique recommandé : hémogramme, transaminases, phosphatases alcalines, créatininémie +/- sérologies des hépatites virales B et C peuvent être proposées pour les personnes originaires de pays de forte endémie. - surveiller hémogramme, transaminases, phosphatases alcalines à J10 après le début du traitement puis une fois par mois.

OBJECTIFS

TM et ITL: MALADIES PROFESSIONNELLES

EpidémioBCG et PSSurveillance des PS

Tuberculoses et primo-infections reconnues comme maladies professionnelles entre 2002 et 2007 (CNAMTS)

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

2002 2003 2004 2005 2006 2007

Tuberculose pleuro-pulmonaire

Tuberculose extra-pulmonaire

Primo-infection

236 000 personnels de santé : 2002-2007 : 36 cas / an 15/105

Professions les plus exposés2 méta analyses Menzies et al. (2007) Seidler et al. (2005)

Un risque de morbidité tuberculeuse 2 à 3 fois plus importante pour les personnels de santé.

Sur-risque notamment chez Les professionnels travaillant dans les services prenant en

charge des patients tuberculeux Les infirmières Les kinésithérapeutes respiratoires

Recommandations HCSP du 5 mars 2010

Recommander le BCG uniquement pour les PS très exposés Personnels de soins avec contact répétés avec le BK

et personnels de labo manipulant des cultures Pour un bénéfice individuel Au cas par cas après évaluation du risque La personne garde le choix

Renforcement de la surveillance médicale avec maintien d’un test tuberculinique de référence à l’embauche

Le BCG reste obligatoire Une primo-vaccination par le BCG reste obligatoire pour les

professions de santé et assimilés (art. R. 3112-1 et 2 du Code de

la Santé Publique)

Suppression de l’obligation de revaccination par le BCG

Décret n° 2004-635 du 30 juin 2004 et Arrêté du 13 juillet 2004

Circulaire n°DGS/SD5C/2004/373 du 11 octobre 2004

Preuve = écrit ou cicatrice (si pas de vaccination anti-variolique)

Surveillance médicale des personnels Tout salarié doit bénéficié d’une visite d’embauche

Fonction publique hospitalière : obligatoire AVANT l’embauche avec test tuberculinique et radiographie pulmonaire datant de moins de 3 mois (décret n° 85-947 du 16 août 1985)

Privé : uniquement recommandations du CSHPF Radiographie à l’embauche pour les professionnels exposés

Rien pour les libéraux!!!

SUPPORTS:

Plaquette SDSP71 Plaquette BCGPlaquette promotion BCG INPESPlaquette ETPPlaquette Régionale des CLAT…en cours!

SUPPORTS

SUPPORTS

PLAQUETTE BCG – CLAT 71: Diffusion SF Mat+lib + MG+P

POINT SUR LE BCG – INPES: Diffusion SF, IDE, MG, P

SUPPORTS

Plaquette ETP: Diffusion patients: ITL, TM.

SUPPORTS

MERCI!