Service Public Fédéral Finances Administration des douanes ... · Service Public Fédéral Finances Administration des douanes et accises Demande de remboursement pour les fournisseurs

Service Public Fédéral FinancesAdministration des douanes et accisesDemande de remboursement pour les fournisseurs ne disposant pas de la qualité d’entrepositaire agréé et qui livrent des produitsénergétiques à des clients qui disposent d'une « autorisation produits énergétiques et électricité »

Code NC du produit : Nombre de pages annexées (6):

Période de référence (1): Nom et adresse de l’entrepositaire agréé-fournisseur (4):

REQUERANT:Nom:Numéro d'enregistrement (2):

Numéro d’accise de l’entrepositaire agréé-fournisseur (5):

Adresse:

Tel.: Fax:E-mail:

Adresse où la comptabilité générale peut être consultée (3):

MONTANT TOTAL A REMBOURSER (7) EUR

DROIT D'ACCISE EUR

DROIT D'ACCISE SPECIAL EUR

COTISATION SUR L'ENERGIE EUR

REDEVANCE DE CONTRÔLE EUR

DATE DE RECEPTION (8): Le déclarant s’engage, sur demande de l’Administration des Douanes et Accises, à présenter les pièces justificatives

Date Signature du requérant

Page (9) I A / /

Service Public Fédéral Finance Période de référence (1): 20 _ _ / _Administration des douanes et accises

Code NC du produit:

Montants (14)

Droit d'accise Droit d'accise spécial

Cotisation sur l'énergie

Redevance de contrôle Total accise

a b c d e f g h i

Total

INPeriode d'achat à

l'entrepositaire agréé (10)

Quantité (12) Taux (13)Nombre de factures (11)

Page (9) I B / _ / _

Service Public Fédéral Finances Période de référence (1):Administration des douanes et accises

Code NC du produit:




j k l m n o p q r s

Total

Nombre de factures (18) Taux (20)

Montants (21)

Numéro de l'autorisation (16) Code produit (17) Quantité (19)

OUT - REMBOURSEMENT (15)

Page (9) I B / _ / _


Code NC du produit:




j k l m n o p q r s

Total


Montants (21)



Page (9) I B / _ / _


Code NC du produit:




j k l m n o p q r s

Total


Montants (21)



Page (9) I C / _ / _

Service Public Fédéral Finances Période de référence (1): Administration des douanes et accises

GN-code van het product:

Droit d'accise Droit d'accise spécial Cotisation sur l'énergie Redevance de contrôle Total accise Quantité

A B C D E F

DIFFERENCEMONTANTS (22)

IN

OUTagriculture

OUTentreprise grande consommatrice

avec accord ou permis environnemental

OUTentreprise avec accord ou permis

environnemental

TOTAL

1) Période de livraison à laquelle se réfère la demande :mentionner le numéro correspondant à l'année suivi du mois ou des mois concernés par la demande.Exemples20xx/janvier: est une déclaration pour le mois janvier de l'année xx20xx/janvier et février: est une déclaration pour les mois janvier et février de l'année xx20xx/janvier à mars: est une déclaration pour le premier trimestre de l'année xx20xx/janvier à juin: est une déclaration pour le premier semestre mois juillet et août de l'année xx

2)

3) Dans le cas où la comptabilité peut être consultée dans une firme autre que celle du requérant,le nom de cette firme doit également être mentionné.

4)

5) Numéro d'accise de l'entrepositaire agréé dont question au 4).

6) Mentionner le nombre de pages qui ont été annexées à la présente demande.

7)

8) Case réservée à l'Administration. Date de réception au contrôle.

9)

10)

11)

12)

13)

14)

15)

16)

17)

Mentionner la date de la première et de la dernière facture de vente établie par l'entrepositaire agréé et prise en considération pour la quantité livrée

Mentionner le nombre de factures relatives à la quantité de la colonne c. Il correspond à celui des factures prises en considération entre les dates mentionnées en colonne a.

Mentionner le numéro de l'autorisation produits énergétiques et électricité - "commerçant", délivrée au requérant.

Mentionner le montant total faisant l'objet d'une demande de remboursement pour la période de référence.

Mentionner le numéro du "code produit" comme indiqué sur l'"autorisation produits énergétiques et électricité" délivrée à l'utilisateur final. En cas d'utilisations finales diverses, exonérées chacune totalement de l'accise, plusieurs codes produits peuvent être mentionnés sur une même ligne, pour autant qu'une seule facture soit établie.

Mentionner, pour le produit concerné, le taux d'accise le plus élevé visé à l'article 4, §3, de l'arrêté royal du 3 juillet 2005 fixant les mesures d'application de certains taux réduits d'accise et de l'article 12, §1, de l'arrêté ministériel du 27 octobre 2005 concernant la taxation des produits énergétiques et de l'électricité (comme mentionné sur les factures reçues).

Mentionner de manière groupée toutes les livraisons pour un même utilisateur final

Mentionner le montant en EURO qui correspond à la quantité et au taux mentionnés dans les colonnes c et d.

Mentionner le nombre de factures établies pendant la période de référence à l'intention de l'utilisateur final (en principe par code produit, voir 16))

NOTES EXPLICATIVES

Nom et adresse de l'entrepositaire agréé qui pourra porter le montant mentionné sur la présente demande en diminution de son compte de crédit et qui établira, en conséquence, une note de crédit à l'intention du requérant.

Deux chiffres séparés par une barre oblique doivent être indiqués. Le premier chiffre indique la page correspondante, et le deuxième chiffre indique le nombre total de pages annexées. Par exemple, 5/7 correspond à la 5ème page d'un total de 7 pages annexées.

Mentionner la quantité livrée à l'utilisateur final à un taux réduit ou en exonération:*pour le gasoil et le pétrole lampant: en litres;*pour le fioul lourd et le gaz de pétrole liquéfié : en kg

Mentionner le numéro de l'"autorisation produits énergétiques et électricité" délivrée par l'administration à l'utilisateur final.

18)

19) Mentionner le taux d'accise qui correspond à l'utilisation réelle du produit(comme indiqué sur les factures sortantes).

20)

21)

Mentionner la quantité livrée à l'utilisateur final à un taux réduit ou en exonération :*pour le gasoil et le pétrole lampant: en litres;*pour le fioul lourd et le gaz de pétrole liquéfié : en kg.

Indiquer le montant en EURO qui correspond à la quantité et au taux mentionnés dans les colonnes m et n.

Mentionner la différence en EURO entre les montants totaux mentionnés dans les colonnes e à i et o à s.

Code-NC Description Dénomination commerciale

2710 19 21 Pétrole lampant, carburéacteurs Pétrole lampant

2710 19 25 Pétrole lampant, autres Pétrole lampant

2710 19 41 Gasoil d'une teneur en poids de soufre excédant 50 mg/kg OU Gasoil (plus de 0,05 % de soufre)Gasoil d'une teneur en poids de soufre n'excédant pas 50 mg/kg Gasoil (0,05 % de soufre ou moins)

2710 19 45 Gasoil d'une teneur en poids de soufre excédant 50 mg/kg Gasoil (plus de 0,05 % de soufre mais moins de 0,2 % de soufre)

2710 19 49 Gasoil d'une teneur en poids de soufre excédant 50 mg/kg Gasoil (plus de 0,2 % de soufre)

2710 19 61 Fioul lourd Fioul lourd




2711 12 11 Propane (gaz de pétrole liquéfiés) Gaz de propane

2711 13 91 Butane (gaz de pétrole liquéfiés) Gaz de butane

2711 14 00 Gaz de pétrole liquéfiés

2711 19 00 Gaz de pétrole liquéfiés

APERCU DES CODES NC

Taux - IN

- 17,1047 EUR

A partir du 01/01/2006 1.000 kg 0 EUR 0 EUR 17,3525 EUR - 17,3525 EUR

0 EUR

7,1022 EUR

10 EUR

10 EUR

2711 12 11

Gaz de pétrole liquéfiés- propane- combustible

0 EUR

0 EUR

13 EUR

0 EUR

0 EUR

18,4854 EUR

17,1022 EUR

15 EUR-

Redevance de contrôle

17,9475 EUR0 EUR 0 EUR 17,9475 EUR -

TauxAccise Accise spéciale

2711 13 91

Gaz de pétrole liquéfiés- butane- combustible

A partir du 01/01/2006

0 EUR

2710 19 61 2710 19 63 2710 19 65 2710 19 69

A partir du 01/01/2006 1.000 kg

Fioul lourd - consommation non professionnelle

1.000 kg 0 EUR

2710 19 41

Gasoil- combustible- d'une teneur en poids de soufre =< 50 mg/kg

A partir du 01/01/2006 1.000 l à 15 °C

Code-NC Description

Gasoil- combustible- d'une teneur en poids de soufre > 50 mg/kg

2710 19 41 2710 19 45 2710 19 49

Pétrole lampant - combustible

2710 19 212710 19 25

17,1047 EUR

UnitéDate Cotisation sur l'énergie


1.000 l à 15 °CA partir du 01/01/2006

1.000 l à 15 °C

2 EUR

8,4854 EUR

Taux - OUT - Remboursement

2710 19 21 Pétrole lampant - agricole2710 19 252710 19 21 Pétrole lampant2710 19 25 - entreprises grandes

consommatrices avecaccord ou permisenvironnemental- carburant pour desutilisations industrielleset commerciales

2710 19 21 Pétrole lampant2710 19 25 - entreprises grandes

consommatrices avecaccord ou permisenvironnemental- combustible

2710 19 21 Pétrole lampant2710 19 25 - entreprises

avec accord oupermisenvironnemental- carburant pour desutilisations industrielleset commerciales

2710 19 21 Pétrole lampant2710 19 25 - entreprises

avec accord oupermisenvironnemental- combustible

8,9738 EUR

13,9440 EUR 1,8060 EUR 15,7500 EUR

10,5000 EUR

13,4606 EUR13,4606 EUR

9,2960 EUR

-

8,9738 EUR

0 EUR

0 EUR

0 EUR0 EUR

1,2040 EUR

8,9738 EUR 8,9738 EUR0 EUR 0 EUR

0 EUR0 EUR 0 EUR 0 EUR -

1.000 l à 15 °C

1.000 l à 15 °C

1.000 l à 15 °C

1.000 l à 15 °C

1.000 l à 15 °C

1.000 l à 15 °C

1.000 l à 15 °C

1.000 l à 15 °C

0 EUR 0 EURA partir du 01/01/2006






0 EUR

10,5000 EUR

-

-

-

-

-

9,2960 EUR

0 EUR 0 EUR 0 EUR

0 EUR1,2040 EUR

Redevande de contrôle Total


1.000 l à 15 °C 0 EUR 0 EUR 0 EUR -

-

0 EUR

Unité Accise Accise spéciale




Code-NC Description Date


2710 19 41 Gasoil2710 19 45 - d'une teneur en poids de2710 19 49 soufre > 50 mg/kg

- agricole2710 19 41 Gasoil2710 19 45 - d'une teneur en poids de2710 19 49 soufre > 50 mg/kg

- entreprises grandesconsommatrices avecaccord ou permisenvironnemental- carburant pour desutilisations industrielleset commerciales


- entreprises grandesconsommatrices avecaccord ou permisenvironnemental- combustible


- entreprisesavec accordou permisenvironnemental- carburant pour desutilisations industrielleset commerciales

4,2427 EUR 9,2427 EUR

0 EUR

15,7500 EUR

10,5000 EUR

5 EUR

1,2040 EUR 0 EUR

0 EUR

-

-

-

-

0 EUR

0 EUR

9,2960 EUR

0 EUR 0 EUR

0 EUR 0 EUR

10,5000 EUR

0 EUR

0 EUR 0 EUR 0 EUR

13,9440 EUR 1,8060 EUR

9,2960 EUR 1,2040 EUR

0 EUR 0 EUR

0 EUR 0 EUR








1.000 l à 15 °C

1.000 l à 15 °C

1.000 l à 15 °C

1.000 l à 15 °C

1.000 l à 15 °C

1.000 l à 15 °C

1.000 l à 15 °C

-

-



- entreprisesavec accordou permisenvironnemental- combustible

2710 19 41 Gasoil- d'une teneur en poids desoufre =< 50 mg/kg- agricole

2710 19 41 Gasoil- d'une teneur en poids desoufre =< 50 mg/kg- entreprises grandesconsommatrices avecaccord ou permisenvironnemental- carburant pour desutilisations industrielleset commerciales

2710 19 41 Gasoil- d'une teneur en poids desoufre =< 50 mg/kg- entreprises grandesconsommatrices avecaccord ou permisenvironnemental- combustible

6,3641 EUR

4,2427 EUR

13,8641 EUR

9,2427 EUR

0 EUR

-0 EUR

-

0 EUR

0 EUR

-

-

5 EUR

7,50 EUR

5 EUR

0 EUR 0 EUR 0 EUR

0 EUR 0 EUR

0 EUR 0 EUR

0 EUR0 EUR

1.000 l bij 15 °C

1.000 l bij 15 °C








1.000 l bij 15 °C

1.000 l bij 15 °C

1.000 l bij 15 °C

1.000 l bij 15 °C

1.000 l bij 15 °C

0 EUR

9,2960 EUR 1,2040 EUR 10,5000 EUR

3,5511 EUR 8,5511 EUR0 EUR 0 EUR

0 EUR0 EUR 0 EUR


2710 19 41 Gasoil- d'une teneur en poids desoufre =< 50 mg/kg- entreprisesavec accordou permisenvironnemental- carburant pour desutilisations industrielleset commerciales

2710 19 41 Gasoil- d'une teneur en poids desoufre =< 50 mg/kg- entreprisesavec accordou permisenvironnemental- combustible

2710 19 61 Fioul lourd2710 19 63 - agricole2710 19 652710 19 692710 19 61 Fioul lourd2710 19 63 - entreprises grandes2710 19 65 consommatrices avec2710 19 69 accord ou permis

environnemental2710 19 61 Fioul lourd2710 19 63 - entreprises2710 19 65 avec accord2710 19 69 ou permis

environnemental

7,50 EUR

-

-

7,5000 EUR

0 EUR

-

-

-

0 EUR 0 EUR 0 EUR

0 EUR 0 EUR

0 EUR

0 EUR

13,9440 EUR 1,8060 EUR

5,32665 EUR



1.000 kg

1.000 l bij 15 °C

1.000 l bij 15 °C

1.000 l bij 15 °C








1.000 kg

1.000 kg

1.000 kg

1.000 kg

1.000 l bij 15 °C

8,5511 EUR

0 EUR

0 EUR

11,2500 EUR

15,7500 EUR

9,2960 EUR 1,2040 EUR 10,5000 EUR-

12,82665 EUR

6,50 EUR 1 EUR 0 EUR 7,5000 EUR

5 EUR

-

0 EUR 0 EUR 3,5511 EUR

0 EUR 0 EUR 0 EUR

0 EUR

9,7500 EUR 1,50 EUR

6,50 EUR 1 EUR


2711 13 91 Gaz de pétrole liquéfiés- butane- agricole

2711 13 91 Gaz de pétrole liquéfiés- butane- entreprises grandesconsommatrices avecaccord ou permisenvironnemental- carburant pour desutilisations industrielleset commerciales

2711 13 91 Gaz de pétrole liquéfiés- butane- entreprises grandesconsommatrices avecaccord ou permisenvironnemental- combustible

2711 13 91 Gaz de pétrole liquéfiés- butane- entreprisesavec accordou permisenvironnemental- carburant pour desutilisations industrielleset commerciales

2711 13 91 Gaz de pétrole liquéfiés- butane- entreprisesavec accordou permisenvironnemental- combustible

0 EUR-

0 EUR -

0 EUR

0 EUR 0 EUR 0 EUR

0 EUR0 EUR

1.000 kg

1.000 kg

1.000 kg










1.000 kg

1.000 kg

1.000 kg

1.000 kg

1.000 kg

1.000 kg

20,5000 EUR

8,5523 EUR

-

-

0 EUR

0 EUR-

-

-

0 EUR0 EUR0 EUR

0 EUR 0 EUR 8,5523 EUR

0 EUR

18,5920 EUR 1,9080 EUR

30,7500 EUR

18,5920 EUR 1,9080 EUR 20,5000 EUR

0 EUR27,8880 EUR 2,8620 EUR

12,8285 EUR 12,8285 EUR

0 EUR 0 EUR 8,5523 EUR 8,5523 EUR

0 EUR 0 EUR

-

-


2711 12 11 Gaz de pétrole liquéfiés- propane- agricole

2711 12 11 Gaz de pétrole liquéfiés- propane- entreprises grandesconsommatrices avecaccord ou permisenvironnemental- carburant pour desutilisations industrielleset commerciales

2711 12 11 Gaz de pétrole liquéfiés- propane- entreprises grandesconsommatrices avecaccord ou permisenvironnemental- combustible

2711 12 11 Gaz de pétrole liquéfiés- propane- entreprisesavec accordou permisenvironnemental- carburant pour desutilisations industrielleset commerciales

2711 12 11 Gaz de pétrole liquéfiés- propane- entreprisesavec accordou permisenvironnemental- combustible

0 EUR -

0 EUR

-

0 EUR 0 EUR

0 EUR

0 EUR0 EUR

1.000 kg

1.000 kg

1.000 kg

1.000 kg

1.000 kg

1.000 kg

1.000 kg

1.000 kg










1.000 kg

0 EUR 0 EUR 0 EUR

0 EUR 0 EUR

18,5920 EUR 1,9080 EUR

0 EUR 0 EUR 0 EUR

0 EUR

20,5000 EUR

8,6762 EUR 8,6762 EUR

-

-

-

-

0 EUR

27,8880 EUR 2,8620 EUR 30,7500 EUR-

-0 EUR

0 EUR

8,6762 EUR 8,6762 EUR

18,5920 EUR 1,9080 EUR 20,5000 EUR

13,0144 EUR 13,0144 EUR0 EUR 0 EUR

-

AGRICULTURE

7905 Pétrole lampant relevant des codes-NC 2710 19 21 et 2710 19 25

7906 Gasoil relevant des codes NC 2710 19 45, 2710 19 49 en 2710 19 41 d'une teneur en poidsde soufre excédant 50 mg/kg

7907 Gasoil relevant du code NC 2710 19 41 d'une teneur en poids de soufre n'excédant pas 50 mg/kg

7908 Fioul lourd relevant des codes NC 2710 19 61 à 2710 19 69

7909 Gaz de pétrole liquéfiés relevant des codes NC 2711 12 11 à 2711 19 00

ENTREPRISES GRANDES CONSOMMATRICES AVEC ACCORD OU PERMIS ENVIRONNEMENTAL

01 Pétrole lampant utilisé comme carburant pour des utilisations industrielles et commerciales

04 Pétrole lampant utilisé comme combustible

10 Gasoil d'une teneur en poids de soufre excédant 50 mg/kg utilisé comme carburant pour desutilisations industrielles et comerciales

13 Gasoil d'une teneur en poids de soufre excédant 50 mg/kg utilisé comme combustible

16 Gasoil d'une teneur en poids de soufre n'excédant pas 50 mg/kg utilisé comme carburant pourdes utilisations industrielles et commerciales

19 Gasoil d'une teneur en poids de soufre n'excédant pas 50 mg/kg utilisé comme combustible

30 Fioul lourd

40 Gaz de pétrole liquéfiés utilisés comme carburant pour des utilisations industrielles etcommerciales (butane et propane)

43 Butane utilisé comme combustible

44 Propane utilisé comme combustible

ENTREPRISES AVEC ACCORD OU PERMIS ENVIRONNEMENTAL

02 Pétrole lampant utilisé comme carburant pour des utilisations industrielles et commerciales

05 Pétrole lampant utilisé comme combustible

11 Gasoil d'une teneur en poids de soufre excédant 50 mg/kg utilisé comme carburant pourdes utilisations industrielles et commerciales

14 Gasoil d'une teneur en poids de soufre excédant 50 mg/kg utilisé comme combustible

17 Gasoil d'une teneur en poids de soufre n'excédant pas 50 mg/kg utilisé comme carburant pourdes utilisations industrielles et commerciales

20 Gasoil d'une teneur en poids de soufre n'excédant pas 50 mg/kg utilisé comme combustible

31 Fioul lourd

41 Gaz de pétrole liquéfiés utilisés comme carburant pour des utilisations industrielles et (butane et propane)

45 Butane utilisé comme combustible

46 Propane utilisé comme combustible

APERCU DES CODES PRODUITS PAR DIMINUTION/EXONERATION

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