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• • 27/10/10 1 / 1 DCO
Une organisation robuste et résiliente Séminaire ‘Travaux de maintenance plus sûrs’
Le 26 octobre 2010
Palais des Congrès d’Arcachon
Jean-christophe Le Coze, INERIS
• • 27/10/10 2 / 2
INERIS en quelques mots
‘Robustesse’, ‘résilience’, ‘fiabilité’, ‘sécurité’? un domaine
interdisciplinaire, un phénomène multidimensionnel
Un modèle systémique
La maintenance: un exemple, BP Texas City (2005)
Des questions pour le débat
Plan de l’intervention
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L’INERIS en BREF
Établissement Public à caractère Industriel et Commercial (EPIC) créé le 7 décembre 1990 et placé sous la tutelle du ministère chargé de l’environnement
Mission : Prévenir les risques que les activités économiques font peser sur la santé, la sécurité des personnes et des biens ainsi que sur l’environnement
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Budget 2009 : 70 M€
INERIS - Répartition des activités et moyens humains
ETAM
Ingénieurs
244
338
Total : 582 au 1er janvier 2009
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Identifier les dangers
Substances
Installations industrielles
Produits, préparations
Sols et sous-sols
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‘Robustesse’, ‘résilience’, ‘fiabilité’, ‘sécurité’?
Historiquement, depuis les années 80, un effort de
recherche sur la place de l’organisation dans le niveau de
sécurité des industries à risques, deux approches
complémentaires:
1. Des études empiriques (sur des portes avions, dans des centrales nucléaires
ou dans des entreprises de la chimie) pour identifier ce qui fondent leur succès
(HRO)
2. Des investigations d’accidents majeurs montrent les facteurs qui ont
contribué aux échecs (Flixborough, Bhopal, Tchernobyl, etc)
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‘Robustesse’, ‘résilience’, ‘fiabilité’, ‘sécurité’?
Une interaction forte entre ces deux approches
Inves&ga&on
d’accident
Modèle
d ’accident
Mobilisable pour
Thé orisa/on
Modèle
de sécurité
Étude
empirique
mode normal
Mobilisable
pour
Théorisation
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‘Robustesse’, ‘résilience’, ‘fiabilité’, ‘sécurité’?
Ces travaux empiriques et théoriques ont continué jusqu’à
aujourd’hui dans les années 2000:
1. Des concepts sont venus contribuer entre temps à la réflexion, notamment la
question de la ‘culture sécurité’,
2. Des accidents ont depuis alimenté la connaissance des dimensions sous
jacentes participant à la genèse des dérèglements ‘organisationnels’, on parle
de ‘l’ère des accidents organisationnels’
• • 27/10/10 2 / 2
‘Robustesse’, ‘résilience’, ‘fiabilité’, ‘sécurité’?
Une représentation quelque peu simplifiée de l’histoire est
alors souvent présentée:
2000 1990 1980
Recul sur le phénomène accidentel
Approche technique
Technologie comme source de problème
79 - TMIsland
Approche de l ’erreur humaine
L ’individu comme
source de problème
88 Piper Alpha 86 - Tchernobyl Challenger 84- Bhopal
Approche socio technique
Interaction entre les
sous systèmes
techniques et sociaux
comme source de problèmes
Approche de la relation entre sous
organisations
Dysfonctionnement dans
les relations entre
organisations comme source de problème
1999 - Ladbroke Grove 2001 - Toulouse 2003 - Columbia, Berclau 2005 - Texas City, Buncefield
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‘Robustesse’, ‘résilience’, ‘fiabilité’, ‘sécurité’?
Les termes de ‘robustesse’, ‘résilience’, ‘fiabilité’ ou ‘sécurité’,
sont tous employés dans la littérature, en fonctions des
disciplines et des objets,
Ce que l’on peut retenir comme idée centrale, c’est la propriété pour une
organisation de maintenir une production en sécurité, dans son domaine
spécifique de contraintes et ressources (sociale, financière, technologique,
politique, etc), en constante évolution
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‘Robustesse’, ‘résilience’, ‘fiabilité’, ‘sécurité’?
Des phénomènes complexes à la croisée des disciplines
scientifiques
Sciences pour l’ingénieur
Installations
Sociologie Gestion Organisation
Sciences politiques
Droit Régulation
Ergonomie psychologie Cognition
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Depuis quelques années, l’INERIS:
finance des programmes de recherches sur ce thème
réalise des investigations d’accidents interdisciplinaires
réalise des études empiriques interdisciplinaires en mode normal dans
différentes configurations industrielles
développe des modèles et méthodologies pour mieux appréhender ces
phénomènes
‘Robustesse’, ‘résilience’, ‘fiabilité’, ‘sécurité’?
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Un modèle ‘systémique’
les dimensions de cette propriété de l’organisation:
Appréciation par l’organisation de ses contraintes et ressources.
Intensité, rapidité et impact des changements sur les barrières de sécurité.
État des barrières techniques et humaines de sécurité.
capacité de remise en cause et d’écoute des signaux faibles et ‘lanceurs
d’alertes’.
Influence et expertise de la fonction sécurité dans l’organisation.
Qualité des regards extérieurs (audits, inspections).
Quelle place pour la maintenance dans ce modèle?
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La maintenance: un exemple, l’accident de BP Texas City
Une façon de poser la question de la maintenance consiste à se tourner
vers les accidents majeurs.
Le 23 mars 2005 à Texas City
Une unité de la raffinerie de BP explose
15 morts, 180 blessés
de nombreuses investigations sont menées
les causes profondes sont indiquées
la place de la maintenance est très clair mais toujours en relation avec
certaines autres dimensions
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Colonne de séparation
Soupapes de sécurité
Réservoir de purge
La maintenance: un exemple, l’accident de BP Texas City
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La maintenance: un exemple, l’accident de BP Texas City
8. Ouverture à l’’atmosphère, absence de torche
Perte de confinement
1. Non mise à jour procédures et supervision des activités
2. Problèmes de communications entre 1/4
3. Dysfonctionnements indicateurs et alarmes
4. Aucune visibilité glace de contrôle extérieure
5. Prise en compte par les opérateurs du remplissage de la colonne
6. Soupapes
UVCE 15 morts 170 blessés
Remplissage au dessus du seuil, pdt 3h
Colonne de distillation pleine
Ligne de décharge
Réservoir de purge plein
Inflammables dans
l’atmosphère
7. Volume du réservoir de purge
9. Sources d’ignition (camion tournant au ralentit)
10. Exposition remorques
Représentation simplifiée de l’accident
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La maintenance: un exemple, l’accident de BP Texas City
Réduction des coûts
Comité de direction « fermé »
Décentralisation de la fonction
sécurité
Focalisation sur les indicateurs
santé/sécurité au travail
Aucune gestion des modifications
organisationnelles
Conception inadéquates de
l’interface homme machine
Suppression des
formations
Manque de supervision
Faible retour d’expérience
Peu de visites par les autorités
de contrôle
v
8. Ouverture à l’’atmosphère, absence de torche
Perte de confinement
1. Non mise à jour procédures et supervision des activités
2. Problèmes de communications entre 1/4 3. Dysfonctionnements indicateurs et alarmes 4. Aucune visibilité glace de contrôle
extérieure
5. Prise en compte par les opérateurs du remplissage de la colonne
6. Soupapes
UVCE 15 morts 170 blessés
Remplissage au dessus du seuil, pdt 3h
Colonne de distillation pleine
Ligne de décharge
Réservoir de purge plein
Inflammables dans l’atmosphère
7. Volume du réservoir de purge
9. Sources d’ignition (camion tournant au ralentit)
10. Exposition remorques
Causes latentes
Causes proches
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Des questions pour le débat
Comme cet accident le montre, la maintenance est une activité qui
contribue, au sein d’un système, à la robustesse, résilience, fiabilité ou
sécurité.
Les questions qui apparaissent dans une perspective systémique pour la
maintenance sont les suivantes:
1. Quelle gestion des priorités, lors de contraintes, par rapport aux barrières de
sécurité?
2. Comment anticiper l’impact des changements (organisationnels, techniques)
sur l’organisation de l’activité de maintenance?
3. Est-ce que les acteurs de la maintenance peuvent jouer les lanceurs d’alerte?