Sémiologie et étiologies des 

pancréatites aiguës : à propos d’un cas rencontré en salle d’autopsie 

 Anne Claire ROUSSEL 

Marine VOITEY Antoine STUDER 

 Séance bibliographique du 07 octobre 2013 

Mlle L.J, bientôt 18 ans, est décédée le 26 août 2013 au CHU de Besançon.  

* Elle aurait  fait un malaise à domicile, et à  l’arrivée des secours, elle était en  arrêt  cardio‐respiratoire.  Elle  a  alors  été  héliportée  au  CHU  de Besançon. * La  semaine  précédant  son  décès,  elle  aurait  consulté  aux  urgences  de Vesoul ainsi que son médecin traitant pour constipation et asthénie. Selon les enquêteurs, du primpéran® lui aurait été prescrit. * Au scanner injecté post‐mortem : nécrose de l’aire pancréatique, associée à  un  emphysème  en  avant  du  péricarde  et  de  l’estomac  et  en  avant  du colon transverse, ainsi qu’un œdème pulmonaire important. 

 

 

Le cas en salle d’autopsie 

A l’autopsie le 28 août 2013 : le décès est consécutif aux conséquences septiques et viscérales d’une pancréatite aiguë nécrosante d’origine inconnue. 

•  Inflammation aiguë du pancréas •  Urgence médico‐chirurgicale •  Mortalité : 5‐20% 

•  DEUX formes : –  Œdémateuse bénigne –  Nécrosante ou nécrotico‐hémorragique au pronostic 

sévère 

•  Incidence entre 25‐75/100 000 : –  30/100 000 chez l’homme et 20/100 000 chez la femme  

Épidémiologie 

Rare chez l’enfant et l’adolescence 

*  Glande exocrine et endocrine  *  Rapport étroit avec le duodénum : *  Solidaire du duodénum : « comme un pneu sur la jante 

d’une roue » *  Taille : 15 cm de long / 6 cm de large / 2 cm d’épaisseur *  Poids : 80‐100g 

Rappel sur le pancréas 

Mlle L.J. Poids du pancréas 261g 

Physiopathologie Habituellement  :  la  glande  est  protégée  contre  l’activation  du trypsinogène  dans  celle‐ci.  Dans  la  pancréatite  aiguë,  ce mécanisme de protection est dépassé :  *  Activation du trypsinogène *  Autodigestion du pancréas *  Inflammation locale (cytokines, recrutement PNN, lymphocytes, macrophages) *  Dans les formes graves :  *  Passage systémique des enzymes pancréatiques et des cytokines pro‐inflammatoires *  Microthrombi et augmentation de la perméabilité vasculaire *  Complications :  *  Hypoxémie, insuffisance circulatoire, SDRA *  IRA fonctionnelle due à l’hypovolémie *  Puis évolution vers nécrose tubulaire aigue (hypo perfusion rénale) *  CIVD par coagulopathie de consommation 

*  Remarques :  *  Forme œdémateuse : uniquement autodigestion de la glande *  Forme nécrotique : nécrose de la glande et coulées de nécrose extra‐pancréatique 

*                                                                                                                                                              Source: hepatoweb.com 

 Forme typique :     Interrogatoire :            ‐ Prise d’alcool, médicaments, ATCD de pancréatite aiguë ‐ Douleur abdominale ++  :  symptôme  le plus  fréquent  (90%),  épigastrique ou      

hypochondre  droit  ou  diffuse,  transfixiante,  irradiant  en  hémi‐ceinture,    position antalgique en chien de fusil. 

‐  Vomissements (50%) ‐  Iléus réflexe (30 %)  

  Examen clinique : ‐  Météorisme ‐  Défense localisée à l’épigastre ou dans l’hypochondre droit  

  Biologie :  ‐  Lipasémie > 3N 

 

Sémiologie Mlle L.J : aucune douleur abdominale rapportée  

MlleL.J:défense??

MlleL.J:syndromeinflammatoire?Lipasémie?

MlleL.J:cons9pa9on,asthénie

MlleL.J:pasdevomissementrapportémaisprescrip9ondeprimpéran®??

TROISformes:typique,aDénuée,compliquée

 Forme atténuée : ‐  Douleur abdominale modérée et transitoire mais TOUJOURS PRESENTE ‐  Absence des autres signes  Forme compliquée : ‐  SDRA (œdème lésionnel) ‐  Défaillance multi viscérale (SRIS) ‐  Complications infectieuses (20‐40% PA nécrosante) (translocation 

bactérienne) ‐  Insuffisance rénale (20%) surtout fonctionnelle ‐  Atteinte digestive : ulcères du D2, colites ischémiques, cytostéatonécrose 

pancréatique ‐  CIVD ‐  Encéphalite pancréatique (3 à 30%) ‐  Pseudo kystes (10 à 50 %) : tardifs ‐  Collection, abcès, nécrose pancréatique 

 

 Évaluation de la gravité :   Clinique : choc, Signe de Cullen, Signe de Grey Turner, obésité   Bio : CRP > 150mg/L (à J2)   Scores cliniques et biologiques pronostiques : ‐  Score de RANSON ‐  Score d’APACHE ‐  Score de GLASGOW inversé   Imagerie : ‐  Scanner abdominal injecté (à 48h) ‐  Score de BALTHAZAR 

*  DEUX étiologies principales (80%) :   ‐ Alcool : diagnostic d’élimination  ‐ Lithiase biliaire 

* Causes fréquentes :   ‐ Tumeur maligne +++ ou bénigne pancréatique  ‐ Post op ou post CPRE 

* Causes exceptionnelles :  ‐ Infectieuse : oreillons, CMV, VIH, VHB…   ‐ Métabolique : hyperCa, hyperTG  ‐ Médicaments  ‐ Canalaire : pancréas divisum, annulaire… *  Idiopathique (20%)     

Etiologies 

*  Le tableau clinique présenté par Mlle L.J durant la semaine précédant son décès est totalement atypique. (Terrain, pas de douleur abdominale). *  Étiologie ?  Le  12  septembre  2013,  la mère  de  la  jeune  fille  indique  à  la presse  des  éléments  non  énoncés  par  les  enquêteurs, notamment la douleur abdominale empêchant la jeune fille de marcher pour se rendre chez  le médecin. Les éléments manquants,  ainsi  que  l’aspect  inhabituel  du  tableau clinique  semblent  rendre  indispensable  l’étude du dossier médical  de  la  jeune  fille  ainsi  que  la  réalisation  d’études histologiques. 

   

Retour sur le cas 

*  Léa Jacques aurait eu 18 ans demain. Elle préparait un diplôme de services à la personne. Elle est décédée le 26 août dernier, à l’hôpital de Besançon, où elle venait d’être héliportée. « Je voudrais éviter que cela se reproduise pour d’autres. Je ne comprends pas qu’elle ait eu un arrêt cardiaque après avoir vu tant de médecins », lâche Céline Quartenoud‐Burkhalter, la maman de Léa, qui a aujourd’hui besoin de comprendre pourquoi sa fille a été emportée en quatre jours. Et pourquoi le bon diagnostic n’a été établi que par un médecin légiste, et donc fatalement post mortem. 

*  Le calvaire de l’adolescente commence dans la nuit du 21 au 22 août. « Elle était chez son ami dans le pays de Montbéliard, au domicile des parents de son copain », raconte la maman, domiciliée à Faucogney (Haute‐Saône). Léa souffre de douleurs abdominales. L’adolescente contacte sa mère. Et sur son conseil compose le 3966 dans l’espoir de pouvoir être examinée par un médecin de garde. Il est environ 4 h du matin. La consultation – si tant est qu’un échange téléphonique puisse être assimilé à une consultation‐ se limite à un conseil, rapporte la mère : « On lui a dit de prendre de l’huile de paraffine ». 

*  Quelques heures plus tard, Léa se rend chez le médecin traitant de son ami dans le pays de Montbéliard. Ce sont principalement des lavements qui sont prescrits. Léa rentre chez sa mère dans la matinée. « J’ai fait ses lavements, ça      n’allait toujours pas. Elle vomissait » raconte Céline, la maman. Cette dernière se décide à téléphoner à son médecin. « Il faut l’emmener à Vesoul ou Remiremont » conseille ce praticien.   La mère et la fille filent aux urgences de Vesoul. « Elle a été prise en charge rapidement » reconnaît la maman qui assiste à l’essentiel de la consultation. Léa est vue par une interne. « Au départ, ils voulaient la garder pour la nuit, faire une échographie et des analyses ». Mais ce ne sera pas le cas. Léa repart avec sa mère. « J’ai vu avec mon chef de service, elle sort… » aurait expliqué l’interne. 

*  L’état de santé de Léa ne va pas s’améliorer. « Tout le week‐end, elle est restée couchée. Elle ne mangeait pas beaucoup. » 

*  Le lundi, Léa se réveille tard. La maman décide de recontacter son médecin. « On y est allé tant bien que mal. On était deux pour l’aider à marcher. J’ai 

amené avec nous les ordonnances. Il a vu la prescription de l’hôpital. Il a soupçonné une intolérance au Primpéran. » 

*  Quelques heures plus tard, c’est l’agonie brutale. « Elle s’est assise. Elle avait le regard fixe. On a regardé si elle réagissait. » Céline recontacte les services d’urgence. « Les pompiers sont arrivés, le SMUR aussi. Ils ont appelé l’hélicoptère. » 

*  La maman est priée de rejoindre Besançon où elle apprend le décès de sa fille. C’est depuis Besançon que va s’enclencher immédiatement une enquête judiciaire  

          Olivier BOURAS avec notre correspondante locale Zouleikha MORZUCH.                

Article du 12/09/2013 : Diagnostic post mortem  Enquête après le décès d’une adolescente de Faucogney en Haute‐Saône. La 

chaîne de soins suivie lors de ses derniers jours en question.  

*  Polycopié national de gastroentérologie‐hépatologie, Edition Masson *  KB Hépato gastroentérologie *  Hepatoweb.com 

Bibliographie