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11/03/11
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SN3 - « Tonus - Équilibration »
2010-2011
PCEM2
Un homme de 65 ans vous consulte pour des troubles de l’équilibre d'apparition brutale avec de plus une certaine incoordination motrice. On note dans ses antécédents, un tabagisme, une HTA non traitée, une hypercholestérolémie ainsi qu'un surpoids notable. L'examen clinique confirme la réalité des troubles de l’équilibre et de plus permet de mettre en évidence une dysmétrie ainsi qu'une dysarthrie. La force musculaire est strictement normale et les ROT sont de type pendulaires.
Cas clinique 1
1/ Où se trouve la lésion ?
2/ Rôle de cette structure dans l’équilibration ?
3/ Rôle de cette structure dans le contrôle du mouvement ?
4/ Connections avec d’autres structures dans le contrôle de l’équilibre et du mouvement ?
1) Où se trouve la lésion ?
Troubles de l’équilibre + incoordination motrice + dysmétrie + dysarthrie
Lésion du cervelet
Probable AVC ds le cervelet : Début aigu
Tabagisme + HTA + hypercholestérolémie + surpoids
Principaux facteurs de risque MCV = facteur de risque de l’athérome
Maladie artérielle responsable des AVC
RAPPELS: CERVELET
Centre nerveux régulateur de la fonction motrice: Mouvement, posture, équilibre
Réception d’infos de tous les segments du nevraxe: ME, TC, cerveau
Traitement infos
Organisation chronologique et somatotopique (organisation temporo-spatiale) du programme moteur du mvt
Régulation: des activités musculaires du mvt volontaire global des activités musculaires toniques de la posture des activités musculaires réflexes du maintien de l’équilibre
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• Convergence d’un gd nb de neurones en provenance des autres parties du cerveau, de la ME, du labyrinthe… • Relié au cortex et à la périphérie par des voies afférentes et efférentes
RAPPELS: CERVELET RAPPELS: LE CERVELET Subdivision fonctionnelle
LOBE FLOCULO-NODULAIRE archeocerebellum
En rapport avec les voies nerveuses de l’équilibration
VERMIS Paleocerebellum
Participe aux régulations des activités musculaires de la posture (statique et dynamique) par adaptation du tonus musculaire
2 HÉMISPHÈRES CÉRÉBELLEUX Néocerebellum
Régulation des activités musculaires du mouvement volontaire
Le syndrome cérébelleux
Lié soit:
à une atteinte directe du cervelet,
à une atteinte des voies cérébelleuses passant par les pédoncules cérébelleux ou,
à une atteinte des voies cortico-ponto-cérébelleuses
Le syndrome cérébelleux SÉMIOLOGIE GÉNÉRALE
Hypotonie musculaire
Troubles exécution des mouvements (coordination)
Troubles statiques (station debout et marche): ataxie cérébelleuse
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Le syndrome cérébelleux SÉMIOLOGIE TOPOGRAPHIQUE
Sd cérébelleux vermien ou médian Hypotonie avec troubles tonus postural (inefficacité des muscles antagonistes du mvt) Troubles de la coordination (mbs inf) ROT pendulaires…
Sd cérébelleux hémisphérique ou latéral Troubles de l’exécution des mvts volontaires globaux par perte d’organisation temporo-spatiale du mvt: Troubles ds l’espace: dysmétrie, dyssynergie (mvt décomposé)… Troubles ds le tps: dyschronométrie (retard à la mise en route et à l’arrêt du mvt), adiadococinésie, tremblements… Troubles de la parole (dysarthrie), de l’écriture…
Lésion au niveau du lobe flocculo-nodulaire Oscillations à la station debout, élargissement polygone sustentation Tendance à la chute Ataxie: Marche irrégulière avec jambes et bras écartés…
2) Quel est le rôle de cette structure dans l’équilibration ?
L'équilibre - Correspond stabilité du corps et du regard - Nécessite la mise en jeu d'un ensemble de mécanismes qui modulent le tonus musculaire afin de permettre les adaptations posturales.
L'équilibration Systèmes récepteurs: - Vision (infos spatiales) - S proprioceptif (position, mvt des ≠ segments du corps, degré de tension…) - S vestibulaire (acc linéaire ou rotatoire tête)
Systèmes effecteurs: - l'oculomotricité (stabilisation regard) - l'action des muscles antigravitaires (contraction des muscles striés antigravitaires du cou, du tronc et des membres)
Conduction : voies afférentes au SNC
CERVELET dans l’équilibration Structures cérébelleuses impliquées
LOBE FLOCULO-NODULAIRE archeocerebellum
VERMIS Paleocerebellum
Régulation contractions musculaires des act
posturales, statiques et dynamiques
Voies afférentes: Fx spino-cérébelleux
direct (mvt mb inf et tronc) et croisé (mvt mb sup)
Infos proprioceptives nécessaires aux
modulations du tonus musculaire ds l’exécution
du mvt final
Régulation mécanismes musculaires permettant
contrôle de l’équilibre
Voies afférentes: Provenance des noyaux
vestibulaires : Fx vestibulo-cérébelleux
FNM
CERVELET dans l’équilibration
Cervelet en connexion étroite avec:
Noyaux vestibulaires
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FNM
CERVELET dans l’équilibration
Cervelet en connexion étroite avec:
Voies spino-cérébelleuses: Fx direct ou dorsal Fx croisé ou ventral
FNM
CERVELET dans l’équilibration
Cervelet en connexion étroite avec:
Fx direct (dorsal) Infos proprioceptives en provenance des FNM (muscles mbs inf + tronc) Fx spino-cérébelleux dorsal pénétration ds cervelet par pédoncule cérébelleux inf
Fx croisé (ventral) Infos proprioceptives en provenance des FNM (muscles mbs sup) Fx spino-cérébelleux ventral pénétration ds cervelet par pédoncule cérébelleux sup
FNM
CERVELET dans l’équilibration
Cervelet en connexion étroite avec:
Les 2 Fx:
se réfléchissent sur noyau emboliforme Sortie du cervelet par pédoncule cérébelleux sup noyau rouge (tronc cérébral) Fx rubro-spinal (voie motrice extrapyramidale) ME fibres efférentes gamma FNM
Coordination de la motricité posturale et volontaire, ajustement des mvts de
la motricité volontaire lente
CERVELET dans l’équilibration
Cervelet en connexion étroite avec:
Noyaux vestibulaires
Les mécanismes de l'équilibration sont logés dans l'oreille interne. Leur fonctionnement est dépendant de la gravité terrestre, ce qui explique les troubles vestibulaires. L’oreille interne est composée du labyrinthe osseux qui contient le labyrinthe membraneux
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Le labyrinthe membraneux contient un liquide important, l'endolymphe, entouré d'un autre liquide, la périlymphe. Il est constitué de 2 parties: le labyrinthe antérieur appelé également cochlée ou limaçon (responsable de l'audition), et le labyrinthe postérieur également appelé vestibule, où se situent les canaux semi-circulaires à l'origine du contrôle de l'équilibre de l'individu. La base de chaque canal s'élargit pour former à la partie interne du vestibule: une structure appelée "ampoule", qui contient les récepteurs sensoriels de l'équilibre.
Saccule, utricule (= structures membranaires du vestibule) et 3 canaux semi-circulaires forment l’organe de l’équilibre ou APPAREIL VESTIBULAIRE. Il contient plusieurs R sensoriels: macule sacculaire, macule utriculaire et les 3 crêtes ampullaires. Ces R servent à l’enregistrement des accélérations et des changements de position et ainsi permettent l’orientation ds l’espace: - macules réagissent aux accélérations linéaires ds différentes directions - crêtes ampullaires st sensibles aux accélérations rotatoires
Fonctionnement
Les cellules sensorielles des macules comportent à leur face supérieure des cils (entourés d’otolithes).
Mvt tête ou corps
Mvt de l’endolymphe
Courbure des cils R
Stimulation cellules sensorielles
Influx nerveux cerveau
Détermination de l’inclinaison
CILS
CERVELET dans l’équilibration
Cervelet en connexion étroite avec:
Noyaux vestibulaires
Trajet infos mvt tête ou cps:
Nerf vestibulaire Noyaux vestibulaires Entrée ds cervelet par pédoncule cérébelleux inf Cortex du lobe flocculo-nodulaire Noyau fastigial Pédoncule cérébelleux inf Noyaux vestibulaires Voies extra-pyramidales (Fx vestibulo-spinal direct et croisé)
Optimisation et correction de la motricité posturale et de la motricité oculaire
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Structure cérébelleuse impliquée
3) Quel est le rôle de cette structure dans le contrôle du mouvement ?
HÉMISPHÈRES CÉRÉBELLEUX
Régulation des mouvements volontaires
+ Programmation des mvts
Sa flexibilité fonctionnelle rend possible l’adaptation motrice et l’apprentissage
des processus moteurs
Voies afférentes: Fx ponto-cérébelleux
Mise en jeu ds les phases de planification des mvts
Les fibres efférentes retournent au cerveau en faisant relais ds thalamus Puis rejoignent les fibres pyramidales : voie cortico- réticulo – spinale à fonction inhibitrice
Trajet des infos du projet moteur: pont (voies cortico-pontiques) pédoncule cérébelleux moyen (voies ponto-cérébelleuses) cortex hémisphères cérébelleux Réflexion sur noyau dentelé Sortie du cervelet par pédoncule cérébelleux sup et constitution d’une: Programme de mvts pour
la motricité volontaire rapide
CERVELET dans contrôle du mvt
Boucle de régulation du mvt volontaire global
Coordination de la motricité posturale et volontaire, ajustement des mvts de
la motricité volontaire lente
CERVELET dans contrôle du mvt
+ Régulation de la partie distale des membres par zone intermédiaire du cervelet ( noyau rouge Fx rubro-spinal)
= Rôle dans coordination des mvts harmonieux des agonistes et antagonistes
Cortex
ME
Mouvements
Cervelet
Modulation de la commande motrice:
comparaison mvt programmé/mvt effectif THALAMUS
Tronc cérébral
Infos sur programmation du mvt
F. Spinocérébelleux
Infos sur mvt lui même
Réajustement permanent de la réponse motrice
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4) Quelles sont les connections avec d’autres structures dans le contrôle de l’équilibre et du mouvement ?
Contrôle du mouvement
Connexions NGC + cortex + noyaux vestibulaires + thalamus + cervelet
Contrôle de l’équilibre
Connexions des systèmes de l’oculomotricité + vestibulaire + cervelet
PHYSIOLOGIE INTÉGRÉE DE L’ÉQUILIBRE ET DU MVT
Cortex
ME
Mouvements
Cervelet
F. Spinocérébelleux
Modulation de la commande motrice:
comparaison mvt programmé/mvt effectif THALAMUS
Tronc cérébral
Infos sur programmation du mvt
Infos sur mvt lui même
NGC
Action facilitatrice sur le mvt + Blocage des
mvts inadapatés
Réajustement permanent de la réponse motrice
Un jeune sportif ressent de violents maux de tête (céphalées) à la suite d'un match de rugby. Il a l'impression de voir les objets tourner autour de lui. Vous remarquez qu'il a tendance à dévier du côté droit lorsqu'il est debout ou qu'il fait quelques pas, en particulier lorsque vous lui demandez de fermer les yeux.
Vous constatez des mouvements saccadés des yeux : rapide vers la gauche puis lent vers la droite.
Cas clinique 2
1/ A partir de ces observations, quelle structure impliquée dans le contrôle de l’équilibre vous paraît anormale ?
2/ Quelle relation existe-t-il entre cette structure et l’oculo-motricité ?
1) À partir de ces observations, quelle structure impliquée dans le contrôle de l’équilibre vous paraît anormale ?
Troubles de l’équilibre
Atteinte de l’organe de l’équilibre : appareil vestibulaire
Lésion du labyrinthe
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Sémiologie du syndrome vestibulaire
Vertiges
Nystagmus
Troubles tonus musculaire
3 symptômes principaux:
La rotation peut se faire ds les 3 plans de l’espace mais elle est le + svt Horizontale
Vertiges
Illusion de déplacement de l’environnement
Rotatoire Implication des voies qui traitent les informations issues des canaux semi-circulaires. Sensation de rotation des objets
Lésions des voies otolithiques Linéaire Tangage, bascule de l’espace
Inconfort lié à la perception d’une instabilité (comme la sensation d’ébriété).
Elle apparaît souvent au mouvement et lorsqu’elle n’est perçue qu’à la station debout ou à la marche, elle est la traduction subjective d’une ataxie (manque de coordination fine des mvts volontaires)
Bourdonnements oreille + nausées peuvent y être associés
Nystagmus
Mvt d'oscillations involontaires et saccadés du globe oculaire en réponse à une rotation de la tête afin de maintenir une image stable sur la rétine
NYSTAGMUS PHYSIOLOGIQUE
Oscillations ds un plan vertical, horizontal, de torsion, ou combinaison de ceux-ci L'oeil se dirige lentement ds la direction opposée à la rotation de la tête, puis revient rapidement à sa position d'origine.
perturbation de la coordination des muscles de l’oeil.
NYSTAGMUS PATHOLOGIQUE : mvts d’oscillations en l'absence de rotation de la tête
Dans le syndrome vestibulaire, la secousse lente est dirigée vers le « côté malade », puis la secousse rapide (qui définit le sens du nystagmus = « nystagmus bat de ce côté là ») “rattrape” ce décalage, battant du côté sain
Exemple: syndrome vestibulaire harmonieux droit : nystagmus gauche (déviation lente des yeux vers la droite),
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Ils se manifestent par une instabilité de la station debout:
Troubles tonus musculaire
Signe de Romberg positif patient debout, les yeux fermés, bras le long du corps
- Mvts d'instabilité puis une chute du côté atteint. - Trajectoire du sujet lors de l'exécution de quelques pas en avant puis en arrière (yeux fermés) est qualifiée de "marche en étoile » cad avec déviation unilatérale.
Déviation unilatérale des index vers le côté atteint.
Test de déviation des index Bras et index tendus, les yeux fermés
On distingue: Syndrome vestibulaire périphérique
Atteinte de l’appareil récepteur et/ou du nerf vestibulaire
Syndrome vestibulaire central Atteinte des noyaux vestibulaires
- Vertiges rotatoires accentués par mvts tête, accompagnés de nausées, vomissements
- Nystagmus horizontal ou horizonto-rotatoire dt la secousse lente est dirigée du côté atteint
- Déviation des index côté atteint, Romberg positif
COMPLET, car tous les symptômes st présents HARMONIEUX, car tous les mvts se font ds la même direction : secousse lente du nystagmus, déviation marche et index, chute à l’épreuve de Romberg
- + des déséquilibres que véritables vertiges
- Nystagmus multiple, rotatoire ou vertical
- Ataxie multidirectionnelle
INCOMPLET, car tous les symptômes vestibulaires ne st pas présents DYSHARMONIEUX, car tous les mvts ne se font pas ds la même direction
Déviation du côté droit
Maux de tête + objets tournent autour de lui
Le patient
Vertiges rotatoires
Mvts saccadés des yeux: rapide vers la G puis lent vers la D.
Troubles tonus musculaire (Romberg positif)
Nystagmus Gauche
Lésion du labyrinthe droit
Syndrome vestibulaire complet et harmonieux
2) Quelle relation existe-t-il entre cette structure et l’oculo-motricité ?
Connexions entre vestibule, motricité posturale et oculomotricité
Infos mvts tête Vestibule noyaux vestibulaires noyaux des muscles oculomoteurs et motoneurones muscle squelettique (tractus vestibulo-spinal)
Fonctions des réflexes vestibulaires: - Maintien de l’équilibre corporel (motricité posturale) - Constance d’une perception visuelle correcte malgré mvts du corps et tête (motricité oculaire)
Exemple: inclinaison brutale d’1 plan sur lequel est placé un sujet : excitation vestibulaire extension bras et cuisse en aval flexion bras en amont (2) Sujet troubles équilibre (3) chute
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Noyaux vestibulaires reçoivent infos en provenance des propriocepteurs de la musculature du cou ainsi que des infos visuelles
Réflexe vestibulo-oculaire : facilitation de l’orientation ds l’espace
Ainsi, chaque déviation de la position de la tête sera immédiatement corrigée par des mvts de compensation des yeux
Les groupes cellulaires qui reçoivent stimuli d’un conduit semi-circulaire spécifique sont probablement en relation avec un muscle oculomoteur déterminé
Coordination très précise entre appareil vestibulaire, muscles oculo-moteurs et muscles du cou
Image stable et orientée verticalement
GLOSSAIRE
Adiadococinésie: difficultés à l'exécution rapide de mouvements alternatifs. Ataxie: Station debout et marche incertaine et s’effectuent avec jambes écartées. Altération du contrôle de la motricité oculaire entraînant une asymétrie du mvt des yeux et un nystagmus important ds la direction de la lésion. Celui-ci augmente lors d’un regard ds la direction de la lésion et diminue lors de la fermeture des yeux. Dysarthrie: trouble de l’articulation de la parole. Dyschronométrie: altération de la gestion des paramètres temporels du mouvement volontaire. Elle se manifeste par un retard de la mise en route du mouvement et une augmentation du temps de mouvement. Dysmétrie: exécution des mvts sans mesure ds le tps et ds l’espace, avec un mvt trop long ou trop court ds son orientation (svt il s’agit d’atteinte du pédoncule cérébelleux supérieur). Dyssynergie: absence de coordination des mvts. Hypotonie: résistance opposée aux mvts passifs est plus faible. Nystagmus: mvts d’oscillations involontaires et saccadés du globule oculaire. C’est une perturbation de la coordination des muscles de l’oeil. Oscillations ds un plan vertical, horizontal, de torsion ou une combinaison de ceux-ci. Polygone de sustentation: zone au sol, sur laquelle le corps repose en équilibre. Réflexe pendulaire: réponse à la percussion normale ms suite à la contraction, lorsque le mb reprend sa position de repos, le muscle se contracte de nv plusieurs fois créant de petite oscillations autour de cette position de repos.