Société de Gérontologie de l’Ouest et du CentreSaintes 16 et 17 juin 2006

IATROGENIE ET CHUTES

François PUISIEUX

CHRU de LILLE

La chute = un problème de santé publique

• Décès

• Hospitalisations

• Blessures /

consultations

• Chutes

• Population ≥ 65 ans

0,06%

1,25%

5%

30%

100%

INPES 2004: En adaptant les chiffres d’une enquête québécoise: Enquête sociale et de santé 1998

Mortalité accidentelle pour 100 000 personnes ≥ 65 ans par an en Europe.

Source OMS

France

Chute = 1ère cause de mortalité

accidentelle de la personne âgée en

France = 9 000 morts/an

La chute est le plus souvent d’origine multifactorielle

Facteurs prédisposants:effets du vieillissement pathologies chroniques

Facteurs précipitants

CHUTE

Facteurs environnementaux

Fac

teur

s co

mpo

rtem

enta

ux

La chute est le plus souvent d’origine multifactorielle

Facteurs prédisposants:effets du vieillissement pathologies chroniques

Facteurs précipitants

CHUTE

Facteurs environnementaux

Fac

teur

s co

mpo

rtem

enta

uxFacteurs

médicamenteux

Facteurs de risque de chute le plus fréquemment retrouvés chez la

personne âgée

Prévention des chutes accidentelles chez la personne âgée. HAS novembre 2005

Les données de la littérature sont claires

• > 50 études épidémiologiques trouvent un lien entre la prise de médicaments et le risque de chute.

• Consommation de ≥ 4 médicaments augmente significativement le risque de chute.

– Monane M, Avorn J. Clin Geriatr Med 1996;12:847-58.

– Cumming RG, et al. Drugs Aging 1998;12:43-53.

– Myers AH, et al. Am J Epidemiol 1991;133:1179-90.

– Campbell A et al. J Gerontol 1989;44:M112-17.

• Un changement récent de traitement ou de dosage constitue un risque supplémentaire.

Les données de la littérature sont claires

• Les médicaments seraient responsables d’une chute sur 5 chez les personnes âgées vivant au domicile et d’une chute sur 3 chez celles vivant en institution.

• Classes médicamenteuses à risque– Psychotropes +++ – Médicaments de la sphère cardiovasculaire

Classes thérapeutiquesRégime général - 2ème trimestre 1999

0,0%

5,0%

10,0%

15,0%

20,0%

25,0%

30,0%

35,0%

40,0%

45,0%

Hommes Femmes Deux sexes Hommes Femmes Deux sexes

Antihypertenseurs

Digitaliques

Antiarythmiques

Vasodilatateurs

Phlébotomiques

Psychotropes

Hypolipémiants

Laxatifs

Anti-inflammatoiresnon stéroïdiens

65 ans et plus40 à 64 ansSource : URCAM-LR - Exploitation : ORS-LR

• Chez un sujet vivant à domicile, on estime que la consommation d'un ou plusieurs psychotropes multiplie par trois le risque de chute.

• Les psychotropes affectent l’équilibre par leurs effets extrapyramidaux, en favorisant une hypotension orthostatique, en diminuant la vigilance, en allongeant le temps de réaction.

• Pour les antidépresseurs le risque de chute Pour les antidépresseurs le risque de chute semble lié à l'inhibition psychomotrice.semble lié à l'inhibition psychomotrice.

Psychotropes

Psychotropes• Tinetti ME, Speechley M, Ginter SF Risk factors for falls

among elderly persons living in the community.N Engl J Med 1988.

• 336 personnes de 75 ans ou plus vivant à domicile • Suivi d’un an• 108 sujets (32 %) sont tombés au moins une fois• Facteurs prédisposants pour les chutes (odds ratio):

• Sédatifs: 28.3 • Déclin cognitif: 5.0• Incapacité des memebres inférieurs: 3.8• Réflexe palmo-mentonnier: 3.0• Anomalies de la marche et de l’équilibre 1.9• Problèmes podologiques 1.8

• Le risque de chuter augmente parallèlement au nombre de facteurs de risque de 8 % en l’absence de facteur àà 78% en présence de 4 facteurs.

Psychotropes• French DD, Campbell R, Spehar A, Cunningham F, Bulat T,

Luther SL. Drugs and falls in community-dwelling older people: a national veterans study. Clin Ther 2006;28:619-30

• Etude cas témoins. • Cas = 20 551 patients de 65 ans ou plus ayant bénéficié de

soins ambulatoires pour une chute en 2005.• Témoins appariés sur l’age le sexe pris en charge pour douleur

thoracique atypique. • Les cas prenaient plus souvent les médicaments suivants:

• Anti-parkinsoniens (3.67% vs 1.32%), • Anticholinestérasiques (5.40% vs 2.35%), • anticonvulsants/barbituriques (8.95% vs 5.18%), • antidepresseurs (22.50% vs 14.16%), • antipsychotiques (4.68% vs 2.01%), • analgésiques morphiniques et narcotiques (11.21% vs 9.09%), • benzodiazepines (7.60% vs 5.96%).

Psychotropes

• Landi F, Onder G, Cesari M, Barillaro C, Russo A, Bernabei R; Silver Network Home Care Study Group. Pschotropic medications and risk for falls among community-dwelling frail older people: an observational study. J Gerontol 2005;60:622-6

• Etude observationnelle. Italian Silver Network Home Care project• n = 2854 patients• Après ajustement pour tous les facteurs confondants , les

utilisateurs de psychotropes avaient un risque augmenté de chute de 47% (adjusted odds ratio [OR], 1.47; 95% confidence interval [CI], 1.24-1.74) comparés aux non-utilisateurs.

• Le risque était aussi augmenté pour les utilisateurs:• d’antipsychotiques atypiques (OR, 1.45; 95% CI, 1.00-2.11),• de benzodiazepines de longue demi-vie (OR, 1.45; 95% CI, 1.00-2.19) • de benzodiazepines de longue demi-vie (OR, 1.32; 95% CI, 1.02-1.72)

• Pas d’augmentation significative du risque chez les utilisateurs d’antidépresseurs (OR, 0.92; 95% CI, 0.83-1.41).

Psychotropes

Leipzig RM et al. J Am Geriatr Soc 1999;47:30-9.

Médicaments de la sphère cardiovasculaire

• La littérature est moins abondante • Les médicaments de la sphère cardiovasculaire

n'augmenteraient le risque de chute qu'en cas de mauvaise indication et de mauvaise surveillance.

• Rôle de l’hypotension orthostatique ++ • Il est même parfois observé un risque moindre de chute

sous anti-hypertenseur.• Les thiazidiques pourraient diminuer le risque de fracture

du col du fémur en freinant la perte osseuse par leurs effets réducteurs de l’excrétion urinaire de calcium

– Rotterdam Study: Mariette W.C.J et al Thiazide Diuretics and the Risk for Hip Fracture Ann Intern Med. 2003;139:476-482.

Médicaments de la sphère cardiovasculaire

Odds Ratio (Intervalle confiance 95%)

Diurétiques 1,08 (1,02-1,16)

Thiazidiques 1,06 (0,97-1,16)

Diurétiques de l’anse 0,90 (0,73-1,12)

Bêta-bloquants 0,93 (0,77-1,11)

Anti-hypertenseurs centraux

1,16 (0,87-1,55)

IEC 1,20 (0,92-1,58)

Inhibiteurs calciques 0,94 (0,77-1,14)

Dérivés nitrés 1,13 (0,95-1,36)

Anti-arythmiques classe I 1,59 (1,02-2,48)

Digoxine 1,22 (1,05-1,42)

Leipzig et al. J Am Geriatr Soc 1999;47:40-50

Méta-analyse de 29 études

Analgésiques

Odds Ratio (Intervalle confiance 95%)

Morphiniques 0,97 (0,78-1,20)

Antalgiques non morphiniques

1,09 (0,88-1,34)

AINS 1,16 (0,97-1,38)

Aspirine 1,12 (0,80-1,57)

Leipzig et al. J Am Geriatr Soc 1999;47:40-50

Les données de la littérature ne sont pas si claires que cela

• Elles résultent d’études toutes imparfaites– longitudinales (de cohorte), – transversales,– cas-témoins.

• Lien observé est de nature statistique…mais ce n’est pas un lien de causalité

• Le lien observé peut aussi s’expliquer par:– la pathologie indiquant la prescription du médicament,– des interactions entre le médicament incriminé et

d’autres, – par sa prescription inadéquate.

• 4050 femmes âgées entre 60 et 79 ans.

• Critère: chutes dans les 12 mois précédents.

• Le risque de chute augmente avec le nombre de maladies chroniques.

• Les maladies cardiovasculaires, la bronchite chronique obstructive, l’arthrose et la dépression augmentent le risque de chute

Le lien est-il entre chute et médicaments ou

chute et maladies associées ?

Debbie A Lawlor, Rita Patel, Shah Ebrahim. Association between falls in elderly women and chronic diseases and drug use: cross sectional study. BMJ 2003;327

Le lien est-il entre chute et médicaments ou

chute et maladies associées ? • Le risque de chute

augmente aussi avec le nombre de médicaments.

• Antidépresseurs, hypnotiques et anxiolytiques sont les seules classes médicamenteuses indépendamment associées au risque de chute

• Conclusion Les maladies chroniques et la poly-pathologie sont de plus puissants prédicteurs du risque de chute que la poly-médication.

Les études de prévention• Nombreuses études diverses

par:– La population étudiée– Les modalités de l’intervention– Les résultats obtenus

• Des méta-analyses:– Méta-analyse de la FICSIT JAMA

1995– Méta-analyse Cochrane 1997: "Les

programmes qui ont fait preuve d'efficacité sont ceux qui comprennent un diagnostic des facteurs de risque et proposent une intervention comprenant la réduction des facteurs de risque et un aménagement de l'environnement"

Tinetti N Engl J Med 2003;348:42-49

L’étude de référence:Tinetti et al. N Engl J Med 1994;331:821- • 301 personnes vivant au domicile,

âgées en moyenne de 78 ans. • Tous les participants avaient au moins

un facteur de risque de chute parmi une liste préétablie et la majorité d’entre eux était déjà tombée.

• Randomisation en deux groupes, un groupe témoin et un groupe intervention.

• Dans le groupe intervention, la stratégie était une stratégie de réduction des risques identifiés : adaptation des traitements, éducation comportementale, entraînement des fonctions déficitaires, conseils d’aménagement du domicile et propositions d’aides techniques…

• Après un an de suivi, il était observé une réduction significative de l’incidence des chutes dans le groupe intervention, mais pas de réduction des chutes graves.

http://content.nejm.org/content/vol331/issue13/images/large/01t1.jpeg

Stratégies d’actionINPES 2005

• Adopter une démarche éducative• Préserver ou rétablir l’équilibre et la marche par

l’activité physique• Traiter et prévenir les pathologies aiguës et chroniques• Réduire le nombre de médicaments et promouvoir leur

bonne usage• Prévenir la prise de risque dans les activités

quotidiennes• Prévenir et réduire la peur de chuter• Prévenir et traiter la dénutrition et les carences en

vitamine D et en calcium• Prévenir et traiter l’abus d’alcool et les mésusages• Réduire les dangers du domicile

Prévention des chutes chez la personne âgée. HAS 2006Prévention des chutes chez la personne âgée. HAS 2006

La consultation multidisciplinaire de la chute de LILLE

• Création en 1996

• Evaluation initiale:patient examiné par gériatre, neurologue puis visite à domicile médecin rééducateur.

• Concertation des différents intervenants et synthèse.

• Visite de contrôle à 6 mois par Gériatre

Résultats de l’évaluation initiale

389 premiers consultantsAge 80.9+/- 7.3

MMSE 23.7 +/- 5.2

ADL 4.8 +/- 1.3

Maladies chroniques 1.37 +/-1.09

Nombre de chutes 7.0 +/- 22.6

Nbre de médicaments 5.9 +/- 2.9

Trouble de la marche 288 (84 %)

Trouble de l’équilibre 183 (54%)

Dimin force musc MI 159 (50%)

FdR environnementaux 2.88 +/- 2.35

Recommandations principales 389 premiers consultants

Changement médicament

184 (54%)

Kinésithérapie 293 (87%)

Examens complémentaires

236 (69%)

Modifications environnement

256 (78%)

Installation Téléalarme 64(19%)

Résultats de la visite de contrôle 389 premiers consultants

Décès 16 (5%)

Visite effectuée 208 (64%)

Recueil de données 260 (80%)

Indice de satisfaction 1.5+/- 0.7

Nombre de chutes 0.9 +/-2.0

Chutes traumatiques 16 (6%)

Hospitalisation 58 (22%)

Institutionnalisation 20 (8%)

Les principales mesures proposées et le suivi des recommandations

Type d’intervention Recommandépar la CS

N =

Complétemt suivi

n (%)

Partiellemt suivi

n (%)

Non suivin (%)

indéterminé

Modification du ttt médicamenteux

63 30 (48%) 15 (24%) 7 (11) 11 (17%)

Kinésithérapie 110 63 (57%) 26 (24%) 19 (17%) 2 (2%)

Examens complémentaires

61 20 (33%) 11 (18%) 26 (43%) 4 (7%)

Changements environnementaux

89 29 (33%) 23 (26%) 33 (37%) 4 (4%)

Télé-alarme 33 9 (27%) 0 21 (64%) 3 (9%)

A propos des 132 premiers patients qui ont complété l’évalauation initialeF Puisieux et al. Am J Physic Med Rehab 2000

Conclusion

• La polymédication et la prise de psychotropes sont des facteurs de risque de chute.

• Les sujets âgés chuteurs ou à haut risque de chute relèvent d’une prise en charge multifactorielle de « réduction du risque »

• La révision de l’ordonnance est un élément essentiel de cet prise en charge.