Soins infirmiers dans la pathologie VIH et

accident exposant au sang

Aline THEVENYInfirmière

Croix-Rouge 2006

LES AES / ANP

Piqûre, coupure, contact sur peau lésée :

Nettoyer à l’eau et au savon, rincerDésinfecter 10 mn Javel ou DakinNe pas faire saigner

Projection muqueuses ou yeux :Laver abondamment au sérum physiologique ou à l’eau claire

Conduite à tenir

Formalités administratives

Déclarer l’accident auprès du cadre du service (déclaration sur cahier infirmerie)

3 volets :Jaune : bureau des ressources humainesRose : médecine du travailBlanc : reste dans le cahier du service

Déclarer également sur le volet séparé accident de travail

Ces déclarations préservent pour des droits ultérieurs

Formalités administratives 2

Contacter le médecin en charge du patient pour recherche de statut sérologique (VIH-VHC-VHB).Contacter le médecin référent prenant en charge les AES afin d’évaluer le risque pour mise sous traitement ARV.A l’issue de la consultation : certificat médical initial en précisant une durée de soins d’un an.

Formalités administratives 3

Le bureau des ressources humaines fourni un triptyque d’accident de travail (1 volet à conserver, 1 pour les Cs, 1 pour la pharmacie)Pour les agents non titulaires : envoyer le 1er volet du CMI à la Sécurité Sociale et le 3ème au bureau de la gestion.La médecine du travail aura pour mission d’analyser les circonstances de l’AES et d’assurer le suivi sérologique réglementaire

Expositions professionnelles

   

TYPE D’EXPOSITION  

 STATUT VIH DE LA SOURCE

 

 POSITIF

 INCONNU

- Piqûre avec aiguille après geste IV ou IA

Traitement recommandé

Traitement recommandé si sujet source ayant des

pratiques sexuelles homosexuelles ou

bisexuelles ou à risques ou appartenant ou vivant dans

une communauté où l’épidémie est généralisée

- Piqûre avec aiguille à suture ou après geste en IM ou SC- coupure par bistouri 

Traitement recommandé

Traitement non recommandé

Contact d’une quantité importante de sang sur muqueuse ou peau lésée

Traitement recommandéSi durée d’exposition supérieure à 15 mn

Traitement non recommandé

Morsures, griffures, contact sanguin sur peau intacte, contact de quelques gouttes de sang sur muqueuse ou peau lésée, contact avec un autre liquide biologique (salive, urine)..

Traitement non recommandé

Traitement non recommandé

Expositions professionnelles

   

TYPE D’EXPOSITION  

 STATUT VIH DE LA SOURCE

 

 POSITIF

 INCONNU

 Partage de

seringues/aiguilles

 Traitement

recommandé

 Traitement

recommandé

Partage du reste du matériel

Traitement recommandé

Traitement non recommandé

Piqûre avec seringue abandonnée

Traitement non recommandé

Expositions sexuelles Rapport anal

 Traitement

recommandé

 Traitement

recommandé si sujet source ayant des

pratiques sexuelles homosexuelles ou bisexuelles ou à

risques ou appartenant ou vivant dans une communauté où l’épidémie est

généralisée

 Rapport vaginal

 Traitement

recommandé

Traitement recommandé si sujet

source ayant des pratiques sexuelles homosexuelles ou bisexuelles ou à

risques ou appartenant ou vivant dans une communauté où l’épidémie est

généralisée

Rapport oral Traitement à évaluer au cas par cas

Traitement à évaluer au cas par cas

Suivi AES non traitéJ0-J8 J28 M3 M6

Sérologie HIV Oui Oui Oui Oui AES

Sérologie VHC Oui Oui si risque

Oui si risque

Oui si risque

Ag HBs Ac anti-HBs

Oui

Ag P24 Oui

Transaminases

Oui si risque VHC

Oui si risque VHC

Oui si risque VHC

Suivi AES traitéJ0 J14 J28 M2 M3 M6

Clinique Oui Oui Oui Oui Oui Oui

Sérologie VIH

Oui Oui Oui

Sérologie VHC

Oui Oui Oui

Ag HBs Ac anti-HBs

Si inconu

Ag P24 Oui

NFS plaq Oui Oui Oui

transaminases

Oui Oui Oui Oui VHC

Oui VHC

amylase Oui Oui Oui

créat Oui Oui Oui

Mesures associées

Pilule du lendemain (si accident sexuel)

Vérification de la vaccination anti-VHB

Traiter une éventuelle infection sexuelle associée (si accident sexuel)

Aide à l’observance Éducation à la prévention Soutien psychologique Rapports protégés pendant 3

mois Pas de don de sang pendant 3

mois

Par piqûre : 0,3 %

Par risques sexuels : 0,04 % à 0,8 % selon les pratiques

Risques estimés

Les soins infirmiers

Soins « classiques » précautions standardsObservance thérapeutique ou éducation thérapeutique :

Rôle de l’infirmière dans l’éducation thérapeutique.

GENERALITES

Épidémiologie

Les cas de VIH-SIDA dans le monde à la fin 2005 (UNAIDS) : Amérique du Nord 1,2 millions (650 000 – 1,8 million)

Caraïbes 300 000 (200 000 – 510 000)

Amérique Latine 1,8 millions (1,4 – 2,4 millions)

Europe occid centrale 720 000 (570 000 – 890 000)Afrique du Nord et Moyen Orient 510 000 (230 000 – 1,4 million)Afrique subsa 25,8 millions (23,8 – 28,9 millions)Europe orientale et Asie centrale 1,6 million (990 000 – 2,3millions)Sud et Sud-Est Asiatique 7,4 millions (4,5 – 11 millions)

Asie de l’Est et Pacifique 870 000 (440 000 – 1,4 million)

Australie et Nouvelle Zélande (Océanie) 74 000 (45 000 – 120 000)

Épidémiologie (2)* Nombre de personnes vivant avec le VIH / SIDA en 2005

TOTAL : 40,3 millions Adultes : 38 millions dont 17,5 millions de femmes

Enfants de moins de 15 ans : 2,3 millions

* Nouveaux cas d’infection à VIH en 2005

TOTAL : 4,9 millions Adultes 4,2 millionsEnfants de moins de 15 ans : 700 000

* Décès dus au SIDA en 2005

TOTAL : 3,1 millions Adultes : 2,6 millionsEnfants de moins de 15 ans : 570 000

VIH -2

L’évolution de l’infection est plus latente que le VIH1. Latence clinique plus longue.Les marqueurs prédictifs sont les signes cliniques.Il n’existe pas de test quantificateur de l’ARN VIH-2.Mise en place du TTT ARV sur les CD4Pas d’IP en TTT (inefficacité in vitro)

Transmission materno-fœtale possibleRisque moindre que dans le VIH1 (2 à 5 % de transmission VIH2 vs 20 à 25 % pour le VIH1) pour les femmes SANS TTT.Possibilité d’être atteint par les 2 souches (prise en charge sur le mode VIH1)

VIH –2 (2)

Les informationsDans les années 60 LEY P. a mis en

évidence que l’observance était corrélé au degré de compréhension des informations.50 % des informations données43 % ne posent pas de question22 % ne posent qu’une question33 % simulaient la compréhension des termes techniques et ne demandaient pas d’explication

  BILANINITIAL

PATIENTSNON

TRAITES

PATIENTS TRAITES

Tous les 3 mois

PATIENTS TRAITESCD4<50

Tous les 3 mois

Sérologie HIVNFS PlaquettesCD4-CD8ARN-VIHTransaminasesCréatininémie

++++++

-+ 3 à+ 6 mois++

-+++++

-+++++

Sérologie VHBSérologie VHC PCR VHCSéro ToxoplasmoseSérologie CMVSérologie syphilis

+++++

  Tous les ans si recherche négative au bilan initial

IDR 10uiExamen gynécologiqueRadio thoracique

DISCUTEE+

RECOMMANDEE

-ANNUEL

-

-ANNUEL

-

-SEMESTRIEL

-

Fond d’œilCMV (antigénémie ou PCR)Hémoc MACAg crypto

< 100 T4< 100 T4

<75 T4 et T°-

----

----

++

si T°3 à 6 mois si

T4 < 100

Surveillance de la toxicité des ARV : CPK, bilirubine, amylase, créatinine, glycémie, triglycérides, cholestérol (à jeun)

  +

  -

  +

  +

Bénéfices et risques du ttt

Bénéfices escomptés Risques encourus

Suppression de la réplication virale donc moindre sélection de résistance

Risque précoce de résistance avec limitation des options de ttt ultérieures

Prévention du déficit immunitaire (préservation ou restauration)

Incertitude du maintient de l’efficacité des ttt au long cours

Augmentation de la durée de vie et de la qualité de vie

Réduction de la qualité de vie en raison des EI et des contraintes

Meilleure tolérance du ttt chez un patient en bon état général

Méconnaissances des EI à long terme des ARV

Diminution possible du risque de transmission du VIH

Risque de transmission de virus résistant

L’INFIRMIERE

Selon le décret de compétences 2004-802 du 29 juillet 2004 régissant la profession d’infirmier, l’information et l’éducation du patient font partie du rôle propre de l’infirmière (article R.4311-5).

Y sont mentionnés : aide à la prise des médicaments, vérification des prises, surveillance des effets et éducation du patient

Rôle infirmier

Les étapes de prise en charge

Annonce de séropositivité

Initiation du ttt

Modif du ttt

Echec thérapeutique

Amont de prescription (peur du ttt)

Problème observance diagnostiqué

Reprise de ttt après fenêtre thérapeutique

Evaluation de la tolérance au traitement

L’OBSERVANCE

Définitions

L’adhésion est la capacité du patient à adopter une démarche active, à faire sien le traitement et à en devenir partie prenante.

L’observance signifie RESPECTER son traitement (posologie, horaires de prises, intervalles entre les prises…)

Les éléments clés

La relation soignant – soignéÉquipe pluri-disciplinaireConfianceNon jugementDisponibilitéÉcouteÉchangesPertinence des informations et conseils

A propos des traitements ARV 

La pathologie VIH est une maladie chronique :Le succès des traitements dépend des capacités des personnes à pouvoir les prendre et ce dans la durée.Les traitements mis en place sont au long cours Les patients désirent une vie normaleLes traitements sont complexes et contraignants à prendre (horaires, modalités, effets secondaires…)

Trois étapes déterminantes dans la prise en charge du patient qui conditionne l’observance au long cours :

AVANT la mise en place du traitement (période + ou – longue représentant le temps nécessaire au patient pour intégrer l’idée de prendre le tttLA MISE EN PLACE DU TRAITEMENTLE SUIVI

Les étapes de l’observance

Pour une bonne observance il faut:

Respecter les temps de l’observance.Avoir des effets secondaires moindres ou pas d’effets secondaires.Le nombre de comprimés doit être à < 4.Le nombre de prises doit être réduit.Les contraintes horaires doivent être adaptées aux heures de repas et au rythme de vie.Penser que c’est un traitement au long cours et non curatif.

Les MédicamentsUn traitement ARV ne se met JAMAIS EN URGENCE (sauf dans le cas des accidents d’exposition au sang).

Le patient doit bénéficier d’informations et d’explications explicites d’une part par le médecin et lors des consultations infirmières d’observance

Adhésion au TTT

La rentabilité du traitement dépend étroitement de la qualité d’observance du patient.

Un patient a plus de chances d’adhérer à sa décision de traitement s’il a effectuer les procédures suivantes :

Adhésion au TTT (2)

Avoir assimilé et tenu compte des informations qui lui ont été transmises ou qu’il s’est procurées lui-même (à réajuster) Avoir exploré des alternatives à la prise d’un traitement.Avoir évalué les avantages et les inconvénients du traitement et des alternatives.

Adhésion au TTT (3)Avoir anticipé les contraintes et les changements requis par la prise de traitement. Avoir anticipé les problèmes particuliers qui peuvent surgir au décours du traitement.

Adhésion au TTTNiveau d’Adhésion Patients

indétectables

Moins de 70 % 6 %

70-80 % 25 %

80-90% 50 %

90-95 % 64 %

Plus de 95 % 81 %

95 % d’observance correspond à 1 dose sur 20 manquée

Les points de l’observance

Au plan émotionnel : ¤ Dans quel état se trouve le patient (état dépressif, anxiété, crise émotionnelle ayant un impact sur la prise de son traitement).¤ La prévalence du ressenti pour la prise de son traitement.¤ L’existence d’un syndrome du survivant (culpabilité d’avoir survécu à la mort d’un être aimé).¤ Son niveau d’estime de soi.

Les points (2)Au plan cognitif :¤ Sa perception de l’efficacité de son traitement.¤ Ses attentes par rapport à son traitement (pour le maintien d’un état asymptomatique).¤ Son analyse coût-bénéfice.¤ Son niveau d’information sur : les modalités de prises, les risques de non-observance.¤ Sa compréhension des résultats d’examens biologiques.¤ Ses capacités de mémorisation.

Les points (3)Au plan comportemental :¤ Les éventuelles difficultés d’organisation et de management de son temps.¤ L’existence de situations qui modifient ou annulent l’intention de prise de traitement (usage d’alcool, de drogues…)¤ L’existence de perturbations dans ses comportements d’alimentation ou de sommeil liées à son traitement.¤ Ses réactions face aux effets secondaires¤ Sa manière de gérer les conflits qui émergent entre priorité de soin et qualité de vie.

Les points (4)Au plan social :¤ L’existence de situations où le patient doit se cacher pour prendre son traitement. ¤ Le niveau d’aide de l’entourage dans la prise de son traitement.¤ La présence d’autres priorités de survie ¤ L’existence de ressources économiques et sociales minimales.

Les obstaclesManque d’adhésion, de conviction du patient face au traitement. Complexité des traitements. Accès au traitement (PIH). Perte de revenu ou d’un travail, précarité. Vie familiale perturbée.

Les facteurs de non observance

Les effets secondairesLes patients relatent dans les oublis de prise de médicaments

oubli tout simplement, (attention que cela reste occasionnel)être occupé,ne pas être chez soi,la reprise des activités professionnelles (ce qui est un paradoxe)

Bénéficiaires des CS IDE

Patients avec qualité d’observance peu satisfaisantePatients se plaignant de la lourdeur des traitements au quotidienPatients réticents à la prescription ou nécessitant un travail en amont (peur, anxiété)Les patients non préparés dans le cas des primo-infections

Patients ayant une vie quotidienne instable (régularité et repères temporels)Patients précairesPatients avec des capacités cognitives peu élaborées ou altéréesPatients ayant des difficultés linguistiques

Bénéficiaires des CS IDE (2)

Les outils de mesure Les outils de mesure de l’observance les plus couramment utilisés sont l’utilisation de piluliers électroniques, charge virale du VIH, le taux de CD4, le dosage des ARV, les auto-questionnaires, le suivi des renouvellements de prescription en pharmacie, le comptage des comprimés, le suivi des consultations par le patient, l’estimation par le médecin du degré d’observance de son patient (subjectif).

Déroulement des Cs IDE

Tester les connaissances du patientExpliquer la nécessité du traitementDéterminer les horaires de prises et en expliquer les modalitésÉvoquer les effets secondaires et les CATDonner des conseils (trucs et astuces) pour les voyages, pour ne pas rater les horaires de prises…

Utiliser les outils (pilulier, planning…)Évoquer les résistances au traitementPréventionRenouvellement des ordonnancesOrientation vers d’autres acteurs de santé si nécessaireProgrammation du suivi.

Déroulement des Cs IDE (2)

Le planning

Diagnostic infirmierNON – OBSERVANCE

Définition : Refus, en toute connaissance de cause, d’adhérer au traitement recommandé.Facteurs favorisants :

système de valeurs du patient : croyance sur la santé, influences culturelles, valeurs spirituelles,relation patient / soignant peur, anxiété altération des opérations de la santé (dépression, paranoïa…) difficultés à changer de comportement (toxicomanie…) manque de ressources, réseaux de soutien inadéquats

PRISE EN CHARGE INEFFICACE DU PROGRAMME THERAPEUTIQUE 

Définition : Façon d’organiser le programme thérapeutique d’une maladie ou des conséquences d’une maladie et de l’intégrer à la vie quotidienne ne permettant pas d’atteindre certains objectifs de santé.

Facteurs favorisants :complexité du système de soins ou du programme thérapeutiqueconflits décisionnelsdifficultés économiquesproblèmes économiquesconflit familialhabitudes familiales concernant la santépoints de repères inadéquats ou insuffisantsmanque de connaissancesmanque de soutien social

Diagnostic infirmier (2)

LES COMPLICATION

S

Les Effets secondaires (EI)

Type gastro :NauséesVomissementsDiarrhéesDouleurs abdoGazAltération du goûtAnorexie

Généraux :AsthénieCéphaléesType gastroDouleurs musculaires, articulairesSécheresse muqueuse et peauParesthésies, neuropathies périphTroubles sexuelsLipodystrophie et lipoatrophie

Syndrome coronarien aigu

Infarctus du myocarde, angor…patients de – de 50 ans :

FDR classiques : tabac, ATCD familiaux, HTA, diabète…Troubles de l’hémostaseLipodystrophieTroubles induits par les ttt : cholestérol, triglycérides, insulino (statines…)Infection par le VIH

Lipodystrophie et lipoatrophie

Touches 65 à 85 % des patients à des degrés divers.Anomalies métaboliques associées telles qu’un diabète de type 2 (30%), hypertriglycéridémie (15 à 40%), augmentation du LDL et baisse HDL (20%)Prises en comptes sur des critères cliniques : perte ou accumulation de graisse, anomalies lipidiques,

Perte de graisseFace :

Atrophie des boules de BichatTempes creuséesOrbites enfoncéesArcade zygomatique proéminente

Bras et jambes :MaigreurSur visualisation d’un réseau veineuxSur visualisation musculaire et osseuse

Fesses :Diminution des plis cutanés, perte des contours et des masses graisseusesSur visualisation musculaire

Accumulation de graisse

La taille : graisse abdo viscérale : augmentation du tour de taillePoitrine : hypertrophie mammaire chez l’homme et la femmeCervicale : bosse de bison (Buffalo neck)LipomesFace : répartition anormale des graisses

Recueil d’informationsNotification par le patientEstimation par le médecinPhotographies dans le service et du patientMesures anthropométriques : pli cutané, rapport taille sur hanche, circonférence du couImagerie : IRM, scanner, mammographie, échographie

La lipodystrophie

ConséquencesInterruption ou changement du traitement (avec accord ou non du médecin)Non observance (baisse des doses)Perturbations psychologiques (perturbation de l’image de soi)Risques cardiovasculairesTroubles métaboliques

Lypodystrophie (2)

Prix du kit 2 flacons : 295 €

Le nombre de séances est déterminé en fonction de la réaction de chaque patient