Sophie FAVE

Jeudi 12 Mars 2009

Journée Mondiale du Rein

Pourquoi un suivi néphrologique?

Mieux connaître sa maladie rénale

Mieux comprendre les traitements

Mieux prévenir les complications

Anticiper sur l’avenir

Comment se passe cette prise en charge? (1)

Par vous-même, avec l’aide de la coordination

Au moyen d’un dossier Ville-Hôpital partagé

Avec un planning de rendez-vous et d’analyses biologiques

Une évaluation de l’évolution de la fonction rénale et relances (téléphone ou courrier)

Des réunions d’information ciblées

Solitude du médecin

Solitude du patient

Comment se passe cette prise en charge? (2)

Exemple de planning stade 3

M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 M8 M9 M10 M11 M12

Date

Type de consult. MG N MG

Type de bilan BS BC BS

Consult. diététique CD CD

Consult. infirmière CI CI

MG : consultation médecin généraliste Réseau BS : bilan de suivi CD : consultation diététique

N : consultation néphrologue Réseau BC : bilan complet CI : consultation infirmière

Des questionnaires, des analyses…des résultats (1)

24

258

443

614

802

983

0

200

400

600

800

1000

1200

2003 2004 2005 2006 2007 2008

983 dossiers crées depuis 2003

849 patients en prise en charge précoce

Des questionnaires, des analyses…des résultats (2)

Questionnaires envoyés par stade

824

Questionnaires reçus pas stade

279

Taux de réponse des patients:

34%

Questionnaires de satisfaction envoyés en Novembre 2008

Des questionnaires, des analyses…des résultats (3)

125 patients déclarent avoir participé à une ou plusieurs réunions d’information.

95% sont satisfaits du contenu des réunions.

207 patients définissent leur relation avec la coordination comme bonne ou excellente.

23 patients la définissent comme mauvaise ou inexistante.

Des questionnaires, des analyses…des résultats (4)

Points forts Points faibles

OrganisationCirculation del’information

69 Relations avec lesprofessionnels et leréseau

31

Relation avec lesprofessionnels et leréseau

55 OrganisationAccès dossierCirculation del’information

22

Accompagnementmotivationnel

14 Manque demotivation decertainsprofessionnels

10

Des questionnaires, des analyses…des résultats (5)

Evolution de la tension artérielle (n=213)

0

20

40

60

80

100

120

140

160

inclusion 12 mois 24 mois

Période d'évaluation

Ten

sio

n a

rtéri

ell

e e

n m

mH

g

PAS (IRCD ou IRCM)

PAS (IRCS ou IRCT)

PAD (IRCD ou IRCM)

PAD (IRCS ou IRCT)

Proportions de patients à la cible (<130/80mmHg)

inclusion

12 mois

24 mois

PAS (IRCD ou IRCM) 34,9% 44,3% 41,4%

PAS (IRCS ou IRCT) 22,7% 36,4% 31,8%

PAD (IRCD ou IRCM) 42% 50,3% 54,4%

PAD (IRCS ou IRCT) 31,8% 52,3% 56,8%

Des questionnaires, des analyses…des résultats (6)

Variation de la consommation en sel après consultation diététique

0

2

4

6

8

10

12

Sodium urinaire 1 Sodium urinaire 2

Bilan diététique

Cons

omm

atio

n en

sel e

n g/

j

Population totale (n=77)

Patients <6g/j (n=50)

Patients >6g/j (n=27)

-12%*-23%**

+27%

* p=0,017; **p<0,001

Réseau TIRCEL : quelles finalités ?

RéseauTIRCELTIRCEL

Optimiser le suivi des

patients par une coordination des

différents acteurs

Diminuer le nombre de

patients pris en charge trop tardivement Ralentir la

progression de l'insuffisance

rénale chronique

Orienter les patients vers la meilleure option thérapeutique

possible (hémodialyse,

dialyse péritonéale,

transplantation)

Préparer l'avenir du patient,

l'éduquer et préserver son

autonomie

Prévenir et traiter les

complications propres à

l'insuffisance rénale

chronique

Traitement de l’Insuffisance Rénale Chronique dans l’Espace Lyonnais

Équipe de coordination TIRCEL

Promoteur du réseau: Pr. Maurice LAVILLE Coordinatrice: Sophie FAVE Assistante de coordination: Magalie MERCIER Attachée de recherche clinique: Christelle

MAURICE Secrétaire administrative: Vanessa FRANCOISE

TEL: 04 72 68 46 92 FAX: 04 72 68 46 93