SOUFFRANCE PSYCHOLOGIQUE ET PATHOLOGIES … · particulier en matière de partenariat entre le secteur social et médical (dont psychiatrique), afin de pouvoir élaborer des propositions

SOUFFRANCE PSYCHOLOGIQUE ETPATHOLOGIES MENTALES DESPERSONNES ACCUEILLIES ENCENTRES D’HEBERGEMENTSOCIAUX :Analyse de la situation en Languedoc-Roussillon et proposition pour uneamélioration de la prise en charge

Dr Catherine FABREDr José GRIMALDIVéronique BOUNAUDGres médiation santéJuillet 2007

5 rue Matabiau 31000 Toulouse

Ministère du Travail, des Relations sociales et de laSolidarité

Ministère de la Santé, de la Jeunesse et des Sports

- 2 -Souffrance psychologique et pathologies mentales des personnes accueillies en centres d’hébergement sociaux :analyse de la situation en Languedoc-Roussillon et propositions pour une amélioration de la prise en charge

Gres médiation santé - Juillet 2007



SOMMAIRE

PRESENTATION DE L’ETUDE........................................................................................... 1

CHAPITRE 1 METHODOLOGIE ........................................................................................ 7La recherche documentaire sur les études régionales............................................................ 8

Les enquêtes auprès des structures et des personnes.............................................................. 9

Les restitutions departementales .......................................................................................... 12

la validation des travaux par le comité de pilotage.............................................................. 12

CHAPITRE 2 LES ETUDES REGIONALES .................................................................... 13Synthèse................................................................................................................................ 14

Repérage d'actions collectives visant à favoriser un mieux être psychologique despersonnes en situation sociale précaire, mises en oeuvre en France - Comité régionald’éducation pour la santé Languedoc-Roussillon ................................................................ 15

Structures d’accueil, d’hébergement et d’insertion : portrait et parcours de la populationaccueillie en Languedoc-Roussillon - Observatoire régional de la santé (Ors) ................... 17

Module d’accueil et d’orientation - centre hospitalier de Thuir........................................... 19

Collectif action santé globale précarité Montpellier : diagnostic de situation ..................... 22

Etude sur le mode de prise en charge des problèmes de santé dans les centresd'hébergement et de réinsertion sociale - Ors....................................................................... 24

CHAPITRE 3 LES CARACTERISTIQUES SOCIALES DE LA POP ULATIONETUDIEE................................................................................................................................ 29

CHAPITRE 4 « SOUFFRANCE PSYCHOLOGIQUE » ET « PATHOL OGIEMENTALE »........................................................................................................................... 31

Trois types de signes de souffrance psychologique ont été explorés................................... 32

Des pathologies pour la majorité diagnostiquées ou suspectées .......................................... 35

Une symptomatologie associée aux troubles psychiques pour le tiers des personnes ......... 36

CHAPITRE 5 LA PRISE EN CHARGE : REALITE ET OBSTACL ES........................ 37L’organisation des structures pour la prise en charge des troubles de santé mentale .......... 38

La prise en charge effective des personnes interrogées ....................................................... 41

Les difficultés de prise en charge......................................................................................... 43

CHAPITRE 6 LES DISPOSITIFS APPORTANT DES REPONSES ADAPTEES ........ 49Synthèse................................................................................................................................ 50

CHAPITRE 7 DES PRECONISATIONS............................................................................ 53Développer la prévention des troubles et l’accès précoce à une prise en charge................. 54

Adapter l’accueil et les soins................................................................................................ 56

Développer la concertation et les collaborations des professionnels intervenant auprès despublics ayant des troubles de santé mentale......................................................................... 61

Développer et valoriser les travaux d’étude et d’échanges par les pratiques actuelles........ 64



ANNEXE 1 DESCRIPTION DÉTAILLÉE DE 5 DISPOSITIFS ADA PTÉS.................. 67L’équipe mobile en alcoologie de Montpellier .................................................................... 68

Les équipes mobiles intersectorielles de psychiatrie............................................................ 71

Les Pass ................................................................................................................................ 75

Les Urgences psychiatriques du Chu de Montpellier........................................................... 79

Chrs 2003 Henri Wallon Montpellier................................................................................... 81

ANNEXE 2 CARTOGRAPHIE DES STRUCTURES ENQUÊTÉES PARDÉPARTEMENT................................................................................................................... 85

ANNEXE 3 COMPTES-RENDUS DES RESTITUTIONS DÉPARTEMENTALES..... 93Département de l’Hérault ..................................................................................................... 94

Département des Pyrénées Orientales ................................................................................ 102

Département de l’Aude ...................................................................................................... 106

Département du Gard ......................................................................................................... 113

Département de la Lozère................................................................................................... 116

GLOSSAIRE......................................................................................................................... 121



PRESENTATION DE L’ETUDE



La Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees) et laDirection régionale des affaires sanitaires et sociales du Languedoc Roussillon (Drass) ontsouhaité qu’une étude régionale sur l’impact des problèmes de santé mentale et de souffrancepsychique chez les personnes en situation d’exclusion soit réalisée.

Gres médiation santé, bureau d’étude et de conseil en santé publique a été retenu pour réalisercette étude.

Deux objectifs principaux ont été définis et validés pour mener ce travail :

▪ Identifier l’importance des troubles psychologiques et psychiatriques chez le public reçudans les structures sociales d’hébergement et dans les structures de premier accueil depublics en précarité, en estimant si possible la part de chacun de ses troubles, et ens’appuyant sur une recherche bibliographique sur le sujet.

▪ Identifier les difficultés de prise en charge de ces publics et les ressources existantes enparticulier en matière de partenariat entre le secteur social et médical (dont psychiatrique),afin de pouvoir élaborer des propositions d’amélioration.

Après réalisation d’une recherche bibliographique permettant de connaître le contexterégional sur le sujet, une enquête par questionnaire a été menée auprès de certainsétablissements de la région Languedoc Roussillon recevant des publics en situation deprécarité en juin/juillet 2006.

Cette enquête comporte deux volets : un qui interroge la structure sur son fonctionnementdans la prise en charge des personnes suspectées ou atteintes de troubles de santé mentale, etun autre qui recueille les informations auprès des personnes accueillies et relevant du champde l’enquête.

Nous remercions chaleureusement tous ceux qui ont bien voulu contribuer au recueil dedonnées, pour l’application avec laquelle ils nous ont répondu et la qualité des informationstransmises.

Les résultats de l’enquête ont ensuite été présentés et débattus dans chaque département avecle comité de pilotage du dispositif hivernal d’urgence. En effet, l’enquête initiale ayant étéfaite en période estivale, il paraissait important de savoir dans quelle mesure les constatsétablis s’exacerbaient ou pas l’hiver, dans des conditions climatiques difficiles.

Les propositions pour l’amélioration de la prise en charge des publics démunis présentant unesouffrance psychique, ont été validées et affinées dans chaque département.

Nous présentons dans ce rapport les résultats obtenus, les préconisations faites à partir despropositions élaborées par les professionnels consultés ainsi que les comptes-rendus validésdes réunions départementales.



CHAPITRE 1METHODOLOGIE



LA RECHERCHE DOCUMENTAIRE SUR LES ETUDES

REGIONALES

Le recensement des études réalisées en Languedoc-Roussillon et portant sur les problèmes desanté mentale et de souffrance psychique chez les personnes en situation d’exclusion a été faitpar courrier et par téléphone. Une lettre a été adressée aux Services de documentation desorganismes suivants : Comité régional d’éducation pour la santé (Cres), Comité départementald’éducation pour la santé (Codes), Observatoire régional de santé (Ors), Fédération nationaledes associations d’accueil et de réadaptation sociale (Fnars), Union régionale interfédérale desœuvres et organismes privés sanitaires et sociaux (Uriopss), Conseil économique et social duLanguedoc-Roussillon, les sollicitant sur l’existence d’études portant sur « santé mentale etexclusion » ; un résumé des études régionales ou locales en Languedoc-Roussillon étaitdemandé.Le Conseil économique et social, l’Uriopss, le Codes, et la Fnars ont répondu ne pas avoird’études régionales à disposition sur ce thème.Parmi les réponses obtenues, nous avons retenu le bilan d’activité du Module d’Accueil etd’Orientation. Depuis 1998, ce dispositif, créé à partir du Centre hospitalier spécialisé (Chs)de Thuir, sert d’observatoire de l’état de santé des populations concernées par cette étude.Nous avons retenu également le Collectif « santé globale » de Montpellier (associationregroupant des salariés des 8 Centres d’hébergement et de réinsertion sociale - Chrs, del’Association nationale de prévention en alcoologie et addictologie - Anpaa (son antenne del’Hérault), des assistants sociaux de la Caisse Régionale d’Assurance Maladie (Cram), deslieux d’accueil et d’écoute). Le collectif a réalisé un diagnostic concernant les types desituation et leur fréquence sur Montpellier à partir d’un questionnaire adressé aux associationset aux services publics (Permanence d’accès aux soins et à la santé -Pass, Assistantes sociales-As, Centre hospitalier universitaire -Chu, etc).Ensuite nous nous sommes intéressés à deux études de l’Ors qui abordent en partie cesquestions : une « Etude sur le mode de prise en charge des problèmes de santé dans les centresd’hébergement et de réinsertion sociale (Octobre 2000) » et « Structures d’Accueil,d’Hébergement et d’Insertion : portrait et parcours de la population accueillie en Languedoc-Roussillon (Juin 2004) ».Enfin, une étude du Cres « Repérage d'actions collectives visant à favoriser un mieux êtrepsychologique des personnes en situation sociale précaire, mises en oeuvre en France, 1998 »,qui a permis le recensement des études sur ce thème.

Hors région, nous ne pouvons que renvoyer aux travaux incontournables de l’Observatoirerégional (Rhône-Alpes) sur la souffrance psychique en rapport avec l’exclusion (Orspere)réalisés dans le cadre de l’Observatoire national des pratiques en santé mentale et précarité(Onsmp) et en particulier « Santé mentale et demandeurs d’asile en région Rhône-Alpes-Modalités cliniques et inter partenariales, mars 2005 », « Les élus locaux face à la souffrancepsychosociale : de la sollicitude au politique, Séminaire Div/Onsmp-Orspere, 2003-2004 »,

Christian Laval, Orspere-Onsmp, 2002. « La relation d’aide à l’épreuve de la souffrancepsychique et sociale : l’exemple du dispositif Rmi en région Rhône-Alpes, Cresal, JeanFurtos, Valérie Colin, Orspere-Onsmp, 2002 ». « La mort révélatrice de la personne ensituation de grande exclusion hébergée dans les centres d’accueil et d’hébergement, Fnars. Etla revue Rhyzome consultable sur le Web.

Ces études sont détaillées dans le chapitre 3.



LES ENQUETES AUPRES DES STRUCTURES ET DES

PERSONNES

Les deux enquêtes menées s’appuient sur des questionnaires passés auprès des structures(remplis par les directeurs ou responsables) et des questionnaires concernant des personnes ensituation d’exclusion et présentant des troubles de santé mentale, remplis par lesprofessionnels des structures accueillant ces personnes.

■ La liste des structures retenues dans le champ de l’enquête

Après débat, lors du comité de pilotage du 10 mai 2006, celui-ci a retenu la listesuivante :des structures sociales :· les Centres d’hébergement et de réinsertion sociale de la région Languedoc Roussillon ;· les Centres d’hébergement d’urgence ;· les Centres d’accueil pour demandeurs d’asile ;· les Samu sociaux ;· les Résidences sociales1, les Maisons relais2.des structures de soins :· les Centres d’accueil de jour ;· les équipes de Centre de cure ambulatoire d'alcoologie (Ccaa) ;· les permanences d’accès aux soins de santé ;· le service des urgences psychiatriques de Montpellier ;· les équipes mobiles de psychiatrie.Les associations tutélaires ont été écartées de la liste précédemment établie car les usagers deces structures ne correspondaient pas vraiment au public visé par l’étude.

La Direction régionale des affaires sanitaires et sociales (Drass) a élaboré un fichier (qui a étésoumis à la validation des DDASS) des structures rentrant dans le champ de l’enquête et l’afourni à Gres médiation santé.

Lors des restitutions départementales, certaines structures d’hébergement ont fait desremarques sur la pertinence du fichier de référence. Il est également regretté dans ledépartement du Gard que des structures innovantes du département n’aient pas étéinterrogées.

■ La population ciblée et la période de collecte de l’information

1 Solution de logement provisoire, la résidence sociale est destinée en priorité aux personnes d’une commune oud’une agglomération en mesure de s’engager dans une démarche d’insertion susceptible de les amener vers unlogement plus durable. Les logements sont destinés en priorité aux personnes en voie d’insertion ou quitraversent une période difficile, comme par exemple des jeunes couples, des familles monoparentales ou famillestrès modestes.2 Ces maisons accueillent des personnes en grande difficulté sociale, ne pouvant accéder à un logementordinaire, l’objectif est d’y résider de façon durable.



La collecte des informations s’est faite sur la base des personnes présentes dans les structuressur une semaine donnée et présentant, selon les professionnels, des troubles de santé mentale.La définition des termes « souffrance psychique et troubles de santé mentale » a largement étédébattue en comité de pilotage. Ne pouvant disposer d’un diagnostic médical pour repérer lespersonnes, nous avons décidé de nous appuyer sur la connaissance et la perception desprofessionnels qui prennent en charge ces personnes dans les structures, puisqu’un desobjectifs centraux de l’étude est de connaître les difficultés ressenties par les professionnelsdans la prise en charge de ces troubles.Pour cela le comité de pilotage a décidé de s’appuyer sur une classification déjà utilisée etproposée dans le document « Souffrances ou troubles psychiques : rôle et place du travailleursocial » réalisé et édité en 2005 par la Direction générale de la santé (Dgs) et la Directiongénérale de l’action sociale (Dgas).Il est donc bien évident qu’il y a dans ce mode de repérage une dimension fortementsubjective de la part des travailleurs sociaux de ce qu’ils considèrent eux-mêmes être destroubles de santé mentale. Les professionnels du soin qui ont été interrogés ont pu, eux,s’appuyer sur des diagnostics.Les questionnaires auprès des personnes ont été remplis par les professionnels des structures àpartir des rencontres faites lors de la semaine d’enquête et sur la base de la connaissancequ’ils ont des personnes.

Pour les structures avec hébergement, le comité de pilotage a fixé la période d’enquête sur unesemaine, du mercredi au mercredi suivant, du 28 juin 2006 au 5 juillet 2006.Pour les structures d’accueil de jour, la période a été de deux jours pendant la semainesélectionnée.

■ L’élaboration, le test et la validation des questionnaires

Les questionnaires ont été élaborés en fonction des objectifs recherchés et validés par lesmembres du comité de pilotage. Après l’élaboration du premier questionnaire structure, ils’est avéré utile d’adapter chacun des questionnaires aux spécificités des structures, ainsi nousavons été amenés à élaborer 8 variantes autour d’un tronc commun de questions :· pour les Chrs , les maisons relais, les résidences sociales, les centres d’accueil de jour ;· pour les Centres d’accueil pour demandeurs d’asile (Cada) ;· pour les Samu sociaux ou équipes de rue ;· pour les Pass ;· pour les Services disposant de lits de soins ;· pour les équipes mobiles intersectorielles de psychiatrie ;· pour les équipes de santé globale ;· pour l’équipe mobile d’alcoologie.Le questionnaire auprès des personnes a aussi été adapté aux particularités des missions desservices.

■ L’envoi des questionnaires aux structures

Le questionnaire a été envoyé le 16 juin 2006, accompagné d’une lettre de la Drass indiquantle cadre et les objectifs de l’étude.



■ Les retours des questionnaires

Ils se sont étalés de juillet à septembre.Quelques remarques ont été faites par les structures sollicitées :· Certaines (2 ou 3 structures) n’ont pas pu participer à l’enquête en temps voulu et ont

rempli les enquêtes les semaines suivantes ;· le Chrs Henri Vallon, pour des raisons de surcharge de travail, n’a pas rempli de

questionnaire mais a transmis son rapport d’activité 2005 dont certains éléments ont servidans l’élaboration des préconisations.

■ Au total, 54 structures sur 119 sollicitées ont répondu34 structures sociales sur 78 interrogées ont rempli le questionnaire réservé auxChrs/Maisons relais selon la répartition suivante :· 17 Chrs ;· 6 maisons relais;· 3 résidences sociales;· 4 accueils de jour et 2 accueils d’urgence, soit 6 structures d’accueil ;Un seul Cada sur 9 sollicités a répondu à notre demande ;5 Samu sociaux sur 9 ;12 Pass sur 17 ;1 équipe mobile de psychiatrie sur 2 ;1 équipe d’alcoologie (une seule a été interrogée).

■ Environ un tiers de la population accueillie dans les structures sociales concernéespar l’étude a été interrogée

489 questionnaires ont été renseignés pendant les 28-29-30 juin et les 04 et 05 juillet par 6types de structures.· Les Chrs, maisons relais ont répondu à l’enquête pour 348 personnes ;· 1 Cada pour 21 personnes ;· Les Samu sociaux et équipe de rue pour 24 personnes ;· Les Pass pour 71 personnes ;· 1 équipe mobile pour 11 personnes ;· 1 équipe d’alcoologie pour 14 personnes.Si l’on considère que l’ensemble des places disponibles dans les structures sociales étaientoccupées à cette période, les personnes interrogées en représentent le tiers.

■ L’analyse des informations recueillies

Les données ont été saisies puis traitées sur Epi-Info puis sur Spad, logiciels de traitementstatistique et d’analyse des données.



LES RESTITUTIONS DEPARTEMENTALES

La présentation des résultats de l’étude régionale au niveau départemental a permis d’affinerles analyses. Dans chaque département la question a été posée de la validité des résultatsobtenus au cours de l’enquête estivale, pour la période hivernale. L’impact du Dispositifhivernal d’urgence sur les prises en charge a été précisé.

Les propositions ont été affinées dans chaque département.

LA VALIDATION DES TRAVAUX PAR LE COMITE DE

PILOTAGE

Le comité de pilotage est composé de représentants de services de l’Etat (Ddass, Drass etAgence régionale d’hospitalisation -Arh), de représentants d’établissements concernés parl’étude (Chrs, service d’accueil de jour, Samu sociaux, directeurs et praticiensd’établissements psychiatriques, Union régionale interfédérale des organismes privéssanitaires et sociaux (Uriopss).Ce comité est intervenu au démarrage pour valider et affiner les termes de la commande encours et fin des travaux pour valider les résultats.



CHAPITRE 2LES ETUDES REGIONALES



SYNTHESE

L’étude de l’Ors (Structures d’accueil, d’hébergement et d’insertion : portrait et parcours de lapopulation accueillie en Languedoc Roussillon) réalisée en 2004 permettait de décrire l’étatde santé global des personnes accueillies dans les centres d’hébergement.Si 48 % estiment que leur état de santé est « assez bon », 25 % le qualifie de très mauvais ouassez mauvais. Un quart de la population enquêtée annonce des problèmes psychiatriques, lesproblèmes explorés dans l’étude présentée dans ce document (problèmes psychologiques,alcoolisme, addiction) étant déjà décrits en 2004 comme difficiles à résoudre.Des propositions ont été faites en terme d’amélioration des connaissances des problèmes desanté par les professionnels, de consolidation et d’amélioration de l’offre existante (enparticulier sur la prise en charge des troubles psychiatriques).

Cette étude complétait celle menée par l’Ors en 2000 (Etude sur le mode de prise en chargedes problèmes de santé dans les centres d’hébergement et de réinsertion sociale) sur les modesde prise en charge des problèmes de santé dans les centres d’hébergement. Ce travail mettaitdéjà en évidence les difficultés de prise en charge des problèmes psychiatriques pour les Chrs,qu’ils disposent ou non de lits de soins.Les problèmes psychologiques étaient identifiés soit comme relevant d’une écoute (pour 2/3d’entre eux) soit comme relevant des soins par la psychiatrie (1/3).Ce travail indiquait déjà la difficulté des structures d’hébergement à prendre en charge despersonnes malades.

Deux « dispositifs » innovants apportent des éclairages sur la question.Le Module d’accueil et d’orientation (Mao) a été créé en 1998 à partir du Chs de Thuir et estco-financé par l’hôpital et le Conseil général. Au moment de sa création il a largementbénéficié de la réflexion et de l’expérience de l’Umippp sur Montpellier (cette unité mobilen’ayant pu répondre au questionnaire en raison d’un manque de disponibilité de sonpersonnel, elle n’est pas décrite de façon détaillée dans cette étude). Le Mao par sesobservations a permis la mise en évidence de différents types de troubles dans la population :conduites addictives, troubles psychologiques, troubles de la personnalité et du comportementqui se retrouvent dans des proportions peu négligeables.Le Mao peut à partir de son expérience être force de proposition sur la question de la prise encharge des troubles psychologiques des personnes en situation d’exclusion.

Le diagnostic mené par le collectif « action-santé-précarité » confirme les problèmessomatiques mais aussi psychiques rencontrés par les publics en difficultés sociales, entreautres les addictions.Ce diagnostic vient appuyer les contacts qui ont prévalu à la création du collectif, la nécessitéde mieux articuler le sanitaire et le social.

Enfin, le Cres a repéré et étudié des actions collectives développées en Languedoc-Roussillon,visant à favoriser un mieux être psychologique des personnes en situation sociale précaire.Différents types d’actions menées avec ce public sont décrites sous plusieurs aspects : leurstratégie, l’éthique, l’organisation et la méthode.

Les cinq études sont détaillées dans les pages suivantes.



REPERAGE D'ACTIONS COLLECTIVES VISANT A

FAVORISER UN MIEUX ETRE PSYCHOLOGIQUE DES

PERSONNES EN SITUATION SOCIALE PRECAIRE,MISES EN OEUVRE EN FRANCE - COMITE REGIONAL

D’EDUCATION POUR LA SANTE LANGUEDOC-ROUSSILLON3

Synthèse

La synthèse qui suit a été réalisée à partir du document fourni par le Cres.Un repérage d'actions dans la littérature a été effectué, concernant des groupes de jeunes et/oud’adultes (pas d’enfants, ni de personnes âgées), bénéficiaires du Rmi, chômeurs, enformation de bas niveau, en Contrat emploi solidarité (Ces), les personnes sans domicile fixene sont pas spécifiquement prises en considération dans ce repérage.Environ trois cents structures (Etat, collectivités territoriales, associations, mutuelles, etc…)ont été interrogées sur leur connaissance d'actions de ce type.Des entretiens téléphoniques de quarante minutes en moyenne auprès des responsables desactions ont été menés.Une soixantaine d’actions réalisées dont dix-sept en Languedoc-Roussillon ont été choisies etanalysées.

Ces actions favorisant un mieux être psychologique (accroissement de la socialisation,valorisation des personnes, prise de conscience de ses capacités, etc...) ont été classées enplusieurs rubriques :

Les ateliers corporels : relaxation, gymnastique douce ; parfois, des activités de plein airmais aussi mettre des mots sur ce qui est ressenti.Les ateliers créatifs : surtout le théâtre mais aussi le modelage, la vidéo, l'écriture,l'expression corporelle ou la création de contes.Les activités citoyennes : des actions très proches de la vie quotidienne : travail humanitaireou d'intérêt collectif (ex : jardins dont la production est destinée aux « restos du cœur ») ;réalisation de plaquettes recensant les associations et structures médico-sociales ; élaborationd'émissions radio par exemple.Les groupes de parole : une libération des émotions, des difficultés, des inquiétudes. Lespersonnes peuvent parler de leur vécu et se rendre compte qu'elles ne sont pas les seules àaffronter des situations très difficiles.Les ateliers d'apprentissage : acquisition de compétences spécifiques, mettant en oeuvre lescapacités des personnes.Les ateliers santé : un apport d'informations complété de discussions, d'échanges, parfoisassociées à des activités corporelles, citoyennes (découverte des structures, des partenaires) ouencore créatives.

3 Etude réalisée en 1998



L’analyse des actions

Elle met plusieurs points en exergue.

■ Les stratégies mises en œuvre

L'activité physique avec la mise en place progressive de repères corporels, de rythme, derespiration, etc… peut permettre aux personnes de refaire le lien avec leur propre corps.Créer un point écoute ne suffit pas toujours à rendre la parole possible, il est nécessaired'accompagner les personnes.Il est important d’expliquer comment un psychologue travaille et comment il peut aider carles personnes en ont souvent une représentation négative.

■ Le savoir être des intervenants

Tout, dans la relation, doit montrer le respect et l'intérêt que l'on porte à la personne.Il est indispensable de poser un cadre et de l’évoquer souvent.Il faut apprendre à présenter les choses simplement (pour expliquer la sophrologie parexemple) pour les faire comprendre.Il est important d'être exigeant vis-à-vis des participants (tout en tenant compte de leurslimites) car cela les valorise, d'expliquer aux jeunes les difficultés sociales actuelles et voiravec eux leur marge de liberté pour renforcer une image positive d'eux-mêmes.Dynamisme et imagination sont nécessaires de la part des intervenants.Il est important que l'intervenant ne cache pas ses limites, ses propres difficultés car cela créeun lien de confiance.

■ L'organisation de l’action

La présence d'un coordinateur au cours de l’action est essentielle pour que l'intervenant puissede son côté, gérer le groupe sans que les questions d'ordre social ne parasitent l'animation.Les professionnels ont à clairement identifier leur rôle et leurs limites (accompagnement,apprentissage d'une technique, conseil, etc.).Il est nécessaire parfois de prévoir une suite à l’action et de réorienter les participants vers uneautre institution (un atelier de recherche d'emploi, par exemple) dans laquelle ils pourraients'intégrer au sein d'un nouveau groupe.Les acteurs de l'insertion qui sont au contact des bénéficiaires du Rmi ayant des troublespsychologiques devraient pouvoir bénéficier d'un soutien, d'une régulation.

■ L'éthique des interventions

Plusieurs précautions sont à prendre dans ce domaine :- Présenter la philosophie avec laquelle on travaille ;- Assurer une discrétion vis-à-vis de l'extérieur ;- Eviter de culpabiliser les personnes ;



- Brasser les publics ;- Renforcer les capacités à produire une activité qui a une valeur sociale ;- Ne pas nier les conditions de vie difficiles des jeunes et la crise sociale.

■ Enfin, la méthode utilisée

Il faut une bonne connaissance du public pour intervenir.Il est nécessaire d'accompagner les personnes en situation de souffrance sociale tout en leurdemandant une participation active à la réalisation de l'action collective : le professionnel estlà pour faire émerger les idées des participants.Lorsque l’on propose des groupes de parole à des personnes très en difficulté, il est sans doutepertinent qu'il y ait un thème sinon cela peut apparaître énigmatique et angoissant au départ,pour les personnes qui n’ont pas l'habitude de s’exprimer en groupe sur leurs difficultés.Il est très pertinent que l'action soit inscrite dans la durée. Le travail par demi-journée est plusfavorable à celui par journée entière. Le plus judicieux est de proposer un rythme régulier(chaque semaine), court (deux ou trois heures) et sur une longue durée (un an ou deux).

Des limites de l’étude

Rappelons que l’un des critères de sélection des actions portait sur la formulation explicited’un objectif autour du mieux être psychologique. Or, de nombreuses actions d'éducation pourla santé ou de santé communautaire ont un réel impact sur la santé mentale sans pour autant lementionner comme objectif. Cela a réduit le nombre d'actions qui ont pu être repérées etanalysées dans ce travail. Il ne s’agit donc pas dans cette étude d’un recensement exhaustif detoutes les stratégies.

STRUCTURES D’ACCUEIL, D’HEBERGEMENT ET

D’INSERTION : PORTRAIT ET PARCOURS DE LA

POPULATION ACCUEILLIE EN LANGUEDOC-ROUSSILLON - OBSERVATOIRE REGIONAL DE LA

SANTE (ORS)4

34 établissements proposant un hébergement ont participé à l’étude : Centre d’hébergement etde réinsertion sociale (Chrs) (24), Service accueil orientation (Sao) (3), accueils d’urgence(1), hôtel social (1).599 résidents ont participé à l’enquête, 83 personnes ont refusé de répondre.

4 Etude réalisée en juin 2004



■ Profil des personnes

La population enquêtée se composait d’hommes pour 65,5 % et 34,5 % de femmes, avec unemoyenne d’âge de 35,6 ans ; une majorité de personnes isolées ; 26,9 % de personnes avecenfants.

■ État de santé des résidents

Celui-ci est estimé :Très bon pour 155 personnes (28,3 %).Assez bon pour 263 personnes (48,0 %).Assez mauvais pour 105 personnes (19,2 %).Très mauvais pour 25 personnes (4,6 %).

Un problème de santé particulier est signalé pour 215 personnes (39,2 %), une rencontre avecun infirmier ou un médecin depuis l’arrivée pour 365 personnes (66,4 %).Une action de prévention ou de soin a été menée depuis l’arrivée pour 234 personnes (43 %).Parmi les 39,2 % des personnes avec un problème médical particulier, il s’agit d’un problèmepsychiatrique (25,7 % des maladies citées), majoritairement des dépressions, des problèmeslocomoteurs (22,3 %), cardio-respiratoires (13,4 %), d’addiction (7,3 %), neurologiques(6,7%) et d’hépatite - VIH (6,1 %), divers 18,4 %.

■ Couverture sociale

91,4 % des résidents annoncent avoir une couverture sociale ; 5,3 % des résidents ont unedemande de couverture sociale en cours ; 3,3 % des résidents ne bénéficient d’aucunecouverture sociale.

■ Offres de service

Le nombre des structures aptes à accueillir des personnes précarisées confrontées à desproblèmes de santé reste insuffisant ce qui rend les cas de troubles psychologiques,d’alcoolisme ou de toxicomanie particulièrement difficiles à résoudre.Deux établissements sont équipés de lits médicalisés et 12 structures sont en mesured’héberger des personnes handicapées physiques.

■ Suivi médical et prévention

18 établissements sont en mesure d’évaluer systématiquement l’état de santé des résidents.Les actions de santé se révèlent être le plus souvent une consultation (23 %), desconseils/prévention (13,5 %), des soins (12,4 %), une hospitalisation (10,1 %), un suivipsychiatrique (9,6 %) ou un accompagnement psychologique (7,9 %).Parmi les 39,2 % de résidents atteints d’un problème de santé particulier, 83,3 % ontrencontré un infirmier ou un médecin et 57 % ont bénéficié d’une action de prévention.



■ Propositions

Pour mieux connaître les problèmes de santé liés à la précarité▪ développer un outil de suivi commun aux établissements de la région pour le recueil de

données homogènes (élaboration d’une grille d’évaluation commune) avec identificationdes obstacles liés à la santé dans le parcours d’insertion sociale et professionnelle despersonnes, des situations chroniques et des personnes qui refusent de se soigner.

▪ améliorer la connaissance des professionnels de santé en matière d’accueil, de prise encharge et d’éducation à la santé des personnes en situation de précarité ; mieux connaîtreles moyens existants.

▪ faire le bilan du dispositif infirmier des départements.

■ Pour se donner les moyens d’un meilleur accès aux soins et aux droits

Consolider et améliorer l’existant :▪ pérenniser le dispositif infirmier ;▪ conforter les permanences d’accès aux soins ;▪ maintenir la dimension généraliste des Chrs ;▪ intégrer la dimension santé dans les plans départementaux d’insertion, créer des relais entre

hôpitaux et Chrs pour les personnes psychologiquement fragiles ;▪ favoriser la prise en charge des situations de crise (angoisse, difficulté à affronter la

situation…) par le secteur sanitaire ;▪ favoriser l’unicité du traitement par la présence d’une seule et même équipe médico-

sociale ;▪ assurer une plus grande proximité des lieux de soins avec une meilleure répartition

géographique ;Elargir le partenariat :▪ favoriser des relations plus étroites avec le milieu hospitalier notamment psychiatrique : il

s’agit de développer un soutien plus actif aux structures de soins et de prévention afind’aider les résidents à mieux s’occuper de leur santé et de favoriser l’articulation entre lesintervenants du social et de la santé tant physique que mentale ;

▪ établir des collaborations avec des psychologues (vacation de psychologues et infirmierspsychiatriques au sein des Chrs).

MODULE D’ACCUEIL ET D’ORIENTATION - CENTRE

HOSPITALIER DE THUIR5

Le Mao a été créé en 1998.L’équipe est constituée d’un médecin psychiatre (1/2 journée par semaine), de trois infirmiersà temps plein (coordonnés par le cadre supérieur de santé du secteur 4 du Centre hospitalierde Thuir), un psychologue (sur 20 heures/semaine, dont le poste est subventionné par le 5 Rapport d’activité réalisé en 2005



Conseil général et le Chs de Thuir) et la présence de l’assistante sociale de la Pass du Chs deThuir.Il intervient à sa permanence d’accueil sur Perpignan, ainsi que lors des permanences dans lesChrs et lieux d’accueil (Perpignan, Banyuls, Céret), ponctuellement dans la rue, sur d’autreslieux associatifs, au domicile de certaines personnes ou dans des squats, sur les maisonssociales du département.Ce dispositif accueille, évalue les problèmes de santé physique et psychique, oriente vers lesystème de soins et souvent accompagne physiquement.Le Mao facilite une mise en réseau de l’ensemble des acteurs de terrain (associations, Chrs,services sociaux, établissements de soins publics et privés, dispositifs d’Etat et communal) etinforme sur le dispositif de santé mentale.Il participe à des réflexions théoriques, à des travaux épidémiologiques, à des formations, àdes réseaux de recherche sur le thème « souffrance psychologique et précarité ».Il n’assure pas de soins dans la durée et ne répond pas à des missions d’expertise surl’aptitude au travail.Depuis l’année 2004, le Mao produit une auto-évaluation en adressant des questionnaires auxpartenaires qui ont recours à lui et aux professionnels vers lesquels sont orientées lespersonnes « suivies » par l’équipe du Mao.

■ Bilan d’activité

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

nombre de personnes vues 186 197 255 244 268 296 271

nouveaux patients 161 144 167 191 206 229 177

consultations psychiatriques 30 45 28 25 14 21

consultations psycho/infirmiers 386 552 597 522 740 823 765

régulation hebdomadaire 185 200 152 190 360 451

interventions/visite hôpital 26 30 18 22 18

accompagnements en CMP,hospitalisations, consultations

28 39 34 25 37 54

interventions à domicile 63 36 26 28 41 20

En 2005 la population suivie est composée de 2/3 d’hommes, 60 % des personnes ont entre 25et 44 ans, 17 % ont des enfants à charge, 17 % sont sans couverture sociale, 60 % ont la Cmu,56 % habitent dans des centres d’hébergement, 7 % dans la rue ou dans des squats, 12,5 %sont sans ressources, 62 % sont bénéficiaires du Rmi, 14,5 % de l’Aah (Allocation adultehandicapé), 61 % des personnes sont orientées par les associations (lieux d’accueil et Chrs).A noter une baisse très sensible des orientations par les services sociaux du département(moins 46 % par comparaison avec 2004). Cela pourrait être lié à la mise en oeuvre dudispositif « Spi » (Santé prévention information) vers lequel les assistantes sociales adressentdésormais les personnes avec des problèmes de santé repérés. Habituellement, les personnesadressées par les services sociaux sont moins désocialisées. La diminution relative de cesorientations se traduit par un glissement de plus en plus marqué vers des prises en charge depersonnes en très grande précarité.



■ Répartition des troubles à partir des diagnostics

En 2005, de nombreux patients présentent plusieurs diagnostics (cf. diagnostics associés ou depersonnalité) : la proportion des conduites addictives comme diagnostic principal se situeautour de 32 % , celle des psychotiques délirants (schizophrénies et troubles délirants) autourde 16 % dont 10 % de schizophrènes, les personnes présentant un état dépressif 19 %, cellesprésentant des troubles de la personnalité et du comportement 18 %.

Depuis plusieurs années le Mao a essayé de recenser les personnes décédées en identifiant lestroubles ou pathologies associées. Ceci est difficile compte tenu d’un nombre important de« perdus de vue ».

■ Constats et propositions

L’importance de ne pas créer des « structures pour pauvres » est réaffirmée.

Le MAO montre l’intérêt de l’implication des secteurs de psychiatrie dans leur mission depsychiatrie générale pour les prises en charge des personnes défavorisées.

La nouvelle réglementation en matière d’accès aux spécialistes (pas d’accès direct auxpsychiatres au-delà de 26 ans) risque de rendre les orientations vers les psychiatres libérauxparticulièrement difficiles alors que les consultations en Cmp sont déjà très surchargées.

La signature de conventions entre Chrs et Chs de Thuir facilitera les collaborations.

Un temps d’accompagnement des personnes beaucoup plus long permettrait l’accrochage audispositif de soins banalisé des sujets en situation de précarité (le temps est actuellement trèsinsuffisant). Il faut assurer un certain nombre de prises en charge dans une dimensionintersectorielle, sur un temps limité (mise en place de traitements, consultations en attented’accrochage sur les Cmp ou chez un psychiatre libéral ). Et aussi répondre au problème dessuivis ambulatoires des sans domicile fixe de Perpignan relevant des secteurs. Il s’agirait decréer sur trois ans un poste de praticien hospitalier, un Equivalent temps plein (Etp) depsychologue et deux Etp d’infirmier, dans le cadre d’un « inter secteur précarité et santémentale » qui pourrait s’inscrire comme une unité fonctionnelle d’un futur pôle intersectorieldans le projet d’établissement du centre hospitalier de Thuir.

L’utilisation de la fiche de liaison ou du courrier d’orientation devrait être systématique.

Des difficultés à faire hospitaliser ce type de patients (absence de tiers) persistent. On observeégalement la prolongation des séjours hospitaliers du fait de situations socialesparticulièrement complexes ainsi que la délivrance temporaire des médicaments pour lespersonnes n’ayant pas de couverture sociale, ou qui sont en attente de régularisation.

La nécessité de développer un véritable réseau incluant les Chrs, les structures d’accueil et ledispositif hospitalier public et privé s’impose.

Il est très important de pouvoir proposer des temps de réflexion en commun avec lespartenaires socio-éducatifs tant sur le plan clinique qu’institutionnel.

La pérennisation du dispositif parait indispensable.



COLLECTIF ACTION SANTE GLOBALE PRECARITE

MONTPELLIER : DIAGNOSTIC DE SITUATION

HistoriqueDepuis 1999, le Praps (Programme régional d'accès à la prévention et aux soins) a répondu àla demande des structures d'accueil et d'hébergement, par la création de postes d’infirmiers enconsultations avancées pour ces publics en situation d'exclusion. Trois pôles étaientprivilégiés : santé globale, psychiatrie et alcoologie.Au cours de l'année 2004, l'incertitude des financements concernant les consultationsavancées de santé globale a suscité la naissance d'une mobilisation interinstitutionnelle etinterprofessionnelle.Ainsi, les directeurs et les responsables de structures sociales (Chrs, Sao,…), travailleurssociaux, infirmiers, médecins (Anpaa, psychanalyste, médecine interne) partenaires divers(Cram, Phi 34, Arc-en-ciel, Cirdd, ) oeuvrant dans la lutte contre la précarité ont décidél'élaboration d'un collectif articulant le médical et le social.

La réflexion du collectif s’appuie sur plusieurs observationsIls constatent l'intérêt du travail transversal, inter structurel, effectué par les équipes de santéglobale, de psychiatrie et d'alcoologie, sur les lieux d'accroche temporaires avec les personnesen souffrance et en situation de précarité (rue, squat, Pause, Corus, Chrs, Pass...).En effet, ce travail permet l'accompagnement et la concrétisation du désir de prendre soin desoi de la personne rencontrée dans ces différents lieux, et ainsi en agissant en amont, deréduire la gravité des problèmes de santé.Il optimise la qualité de l'accompagnement social et sanitaire, en permettant aux intervenantsde ces deux champs, de travailler en lien avec des personnes aux compétencescomplémentaires.Les professionnels constatent l’inadéquation de l'offre de soins et d'hébergement aux besoinsde certaines des personnes rencontrées, tout ou partie de l'année et réaffirment le besoin derencontres, d'échanges, de confrontations des pratiques et des idées entre professionnels, maisaussi entre bénévoles associatifs et personnes concernées.Le collectif réalise alors un diagnostic de situation « Repérer les types de situations venantposer problème et leurs fréquences de survenue »6.Un questionnaire a été adressé aux associations et services publics (33 structures).

■ Les rubriques du questionnaire

Activité en 2004Nombre de personnes reçues ; caractéristiques des personnes reçues (enfants, adultes isolés,familles, âge, animaux de compagnie), les problèmes de santé (somatique, alcoolisme,toxicomanie), les problèmes sociaux (absence de couverture sociale, étrangers sans titre de

6 Dr Pascal André, Structures et associations membres du Collectif action santé globale précarité Montpellier,Gabrielle Deleglise, IDE, Dispositif santé globale, Marie-Eve Huteau, Maïténa Viarouge, Ct Ddass de l’Hérault -Pôle social - 25 janvier 2006.



séjour, sortants de maison d’arrêt, personnes en grande précarité, handicap physique,handicap mental).

Classement des situations selon leur fréquence et leur degré de difficultéAccès à la couverture sociale, accès aux soins, pas ou peu de désir de soin, accès auxressources, accès aux repas, accès à un hébergement, problème somatique, problèmepsychiatrique, addiction, autres.

Les situations qui mettent en difficulté les équipes

Les commentaires des structures

■ Le taux de réponse au questionnaire

57,6 % (19 questionnaires exploités sur 33 distribués).

■ Caractéristiques des personnes interrogées

▪ grande précarité : 57 % ;▪ absence de couverture sociale effective : 25 % ;▪ étrangers sans titre de séjour : 11 % ;▪ sortants de prison : 7 %.

■ Nombre de personnes en grande difficulté sur Montpellier

Le nombre de personnes déclarées en grande difficulté varie en fonction de la sourced’informations :▪ selon le 115 : 5 576 appels décrochés en 2004 ;▪ selon le Samu social : 200 à 300 contacts par soirée à Montpellier ;▪ selon le Sao (Service d’accueil et d’orientation) : 17 595 passages en 2004 à Montpellier ;▪ selon le Dhu (Dispositif hivernal d’urgence) : 949 personnes hébergées en 2004/2005 sur

le département de l’Hérault ;▪ selon le Chrs : 1 491 personnes hébergées en 2004 sur le département de l’Hérault ;▪ selon l’ Auda (accueil d’urgence des demandeurs d’asile) et les Cada (Centres d’accueils

pour demandeur d’asile) : 271 personnes hébergées au 30 septembre 2005 sur ledépartement de l’Hérault.

■ Difficultés de santé

En référence aux réponses au questionnaireDes problèmes somatiques pour 38 % (87 % avec accroche aux soins, 13 % sans accroche).Un handicap : pour 27 % un handicap physique et mental, pour 13 % un handicap physique.Les problèmes de toxicomanie pour 22 % (56 % avec accroche aux soins, 44 % sansaccroche).L’alcoolisme pour 13 % (58 % avec accroche aux soins, 42 % sans accroche).



A partir de l’activité des professionnels▪ Le dispositif infirmier de santé globale a reçu 670 personnes en 2003 (2 105 entretiens) ;▪ l’Umippp (Unité mobile intersectorielle psychiatrique pour les personnes précaires) : 781

consultations en 2002 ;▪ les consultations à Via Voltaire : 984 personnes en 2004 ;▪ les consultations d’alcoologie : 920 personnes en 2004 ;▪ l’activité de l’Uttd (Unité de traitement des toxicodépendances) : 398 en 2004 ;▪ des consultations à Arc-en-ciel : 994 personnes en 2004 ;▪ l’activité de Médecins du Monde : 1 586 visites médicales et 600 soins dentaires en 2004 ;▪ la Pass : 310 personnes en 2004 ;▪ les lits de soins : 82 personnes accueillies en 2004 (72 hommes, 10 femmes).

■ Les situations les plus fréquentes

▪ difficultés d’accès à la couverture sociale, à l’accès aux soins,▪ problèmes d’addiction ;▪ problèmes somatiques, problèmes psychiatriques ;▪ accès à un hébergement difficile.

■ Les situations les plus problématiques

▪ problèmes psychiatriques, accès à un hébergement ;▪ problèmes psychiatriques, addiction ;▪ pas ou peu de désir de soins, accès à un hébergement.

■ Les situations qui mettent en difficulté les équipes sont de deux ordres

▪ des éléments relevant des situations des personnes : refus de soins, problèmespsychiatriques, recherche d’hébergement, jeunes précaires … ;

▪ des questions concernant la coordination et le travail en partenariat entre services sociauxet médico-sociaux.

ETUDE SUR LE MODE DE PRISE EN CHARGE DES

PROBLEMES DE SANTE DANS LES CENTRES

D'HEBERGEMENT ET DE REINSERTION SOCIALE -ORS7

Cette étude a consisté en des entretiens semi directifs auprès des responsables des Chrs, avecles pôles sociaux des Ddass et avec la délégation régionale de la Fédération nationale des

7 Etude réalisée en octobre 2000



associations d’accueil et de réinsertion sociale (Fnars).

■ Les Chrs sans lits d’hébergement pour soins

Les difficultés de prise en charge des problèmes psychiatriques sont listées :▪ bien souvent, les personnes sont admises en établissement spécialisé pendant 48 heures

puis ressortent ; les personnes ne sont pas encore prêtes à vivre en Chrs ;▪ les structures ont le sentiment de se substituer en partie à l’hôpital psychiatrique, qui

« réduit sans cesse sa capacité de prise en charge » ;▪ la limite entre les problèmes psychiatriques et les problèmes sociaux reste floue pour

l’ensemble des professionnels ;▪ l’alcoolisme fait partie des problèmes de tous les jours. Cette pathologie est souvent niée

par les personnes hébergées en Chrs. A leur demande, les Chrs souhaitent bénéficier deconsultations avancées en alcoologie ;

▪ les travailleurs sociaux sont de plus en plus confrontés à la toxicomanie surtout chez lespublics jeunes.

Les équipes constatent une réapparition de la tuberculose depuis 10 à 15 ans, et unediminution des cas de Vih.Afin de rendre les prises en charge plus faciles, certains Chrs passent des conventions avec leshôpitaux, les Cmp ou d’autres établissements spécialisés. Cependant, aucune convention avecles médecins libéraux n'a été constatée.Les résultats de l’enquête montrent que 7 Chrs sur les 11 interrogés ne connaissent pas ou malle dispositif de lits d’hébergement pour soins.

■ Les Chrs disposant de lits d’hébergement pour soins

Les demandes d’admission émanent pour l’essentiel des services hospitaliers. Le champ despathologies est très large avec une prédominance du post-opératoire et des poly pathologies :des personnes en convalescence à la suite d’une opération, des personnes présentant desproblèmes de diabète non stabilisé. Ce qui inquiète le plus les équipes est la recrudescence dela tuberculose. L’encadrement est lourd à gérer pour l’équipe par manque d’autonomie despersonnes hébergées. La durée moyenne de séjour est de 35 jours. L’amplitude des durées deséjour varie entre 2 et 161 journées.A Montpellier, les structures utilisent, sans relation formalisée, le secteur libéral (infirmiers,kinésithérapeutes…), une permanence de médecin généraliste une demi-journée par semaine.Nîmes utilise les ressources de l’antenne de premier accueil médicalisé (Croix Rouge).

■ Souhaits d’amélioration du système de prise en charge des problèmes desanté

▪ création de formations communes au social et au médical ;▪ mise en place d’un maillon manquant entre le Cmp et les Chrs ;▪ délais d’obtention des rendez-vous en pédopsychiatrie à raccourcir ;▪ amélioration de la prise en charge des femmes sans papiers avec des problèmes de santé

importants ;▪ temps d’intervention de psychologue plus important ;



▪ demandes de régulation par un psychothérapeute permettant, au-delà de la verbalisationdes ressentis face aux situations, de cerner la nature, les enjeux de la relation à l’autre ;

■ Types de pathologies rencontrées dans les Chrs

Toutes les Ddass constatent que les pathologies aiguës ne posent pas de problème : onemmène la personne à l’hôpital et on la soigne, mais le problème réside dans le suivi. C’esttoute la problématique des personnes qui ont des pathologies chroniques qui ensuite vont seretrouver dehors.Le bilan des pathologies rencontrées conforte celui fait par les structures. Il s’agit despathologies rencontrées chez les personnes qui sont à la rue : des dermatoses, des parasitoses,des problèmes liés à la toxicomanie, l’alcoolisme, des problèmes dentaires, des problèmesvisuels, des problèmes psychologiques qui pour les 2/3 relèvent d’une écoute et pour le 1/3restant de la psychiatrie.

■ Initiatives particulières des Chrs pour répondre aux besoins de soins despopulations défavorisées

Les Ddass de l’Hérault et de l'Aude ont financé une expérience d’ateliers de santé. Le soutiendes équipes est un besoin qui est fortement exprimé par tous. Or sur la région, peu de Chrs ontmis en place une telle démarche. Il reste donc un travail de réflexion et d’analyse à faire dansce sens.Le Chrs de Mende a signé des conventions de partenariat avec les centres de post-cure etl’hôpital de St Alban.Dans les Pyrénées Orientales, créé en 1998, le Module d’accueil et d’orientation met auservice des acteurs sociaux de la ville, les compétences de professionnels de santé permettantainsi la mise en réseau des professionnels autour des prises en charge médico-sociales.Globalement, les Chrs de la région n’ont pas fait remonter aux Ddass le besoin de mettre enplace des lits d’hébergement pour soins.

Ces constats peuvent être complétés par les propos recueillis lors d’un entretien avec undélégué de la Fnars :« On a constaté que la région avait un gros déficit de structures pour les personnes précairesalors que l’on a les indicateurs de précarité les plus catastrophiques : le chômage, laprécarité».« Les structures ayant en charge ce dispositif de lits d’hébergement pour soins ont été trèssurprises de la lourdeur des cas à prendre en charge. Les associations pensent pourtant que cedispositif incombe bien aux missions qu’elles se sont fixées auprès des publics défavorisés,voire, elles sont fières de leur activité. »

■ L’ouverture des droits

La mise en place de la Cmu semble pourtant avoir simplifié les démarches administratives,mais le laps de temps qui s’écoule entre la demande et l’ouverture reste encore trop long.



■ Les difficultés des équipes éducatives

L’intrication de problèmes sociaux et médicaux confronte les équipes à de plus en plus deviolence, que ce soit dans les actes ou dans les faits. Les expériences de régulation et desupervision déjà effectuées avec quelques équipes ont donné de bons résultats. Il reste auxéquipes à démontrer l’efficacité de cet outil aux Ddass.

■ Les relations entre professionnels

Les résultats de l'enquête montrent que les acteurs de la lutte contre l'exclusion établissent peude liens avec des partenaires comme les réseaux, les Codes ou la Pass.Quant aux consultations avancées en alcoologie, quelques Chrs seulement utilisent cedispositif.

■ Conclusion

A l’issue de l’analyse de ces entretiens, l’étude de la prise en charge médicale des personnesen situation précaire met en évidence le fonctionnement inadapté des hôpitaux et lesdifficultés des structures de réinsertion sociale qui les reçoivent insuffisamment équipées etpréparées.





CHAPITRE 3LES CARACTERISTIQUES SOCIALES

DE LA POPULATION ETUDIEE



L’ensemble de la population de l’étude a été recruté pour l’enquête sur les mêmes critères : laconnaissance ou la suspicion par le professionnel de la structure interrogée de troubles desanté mentale. Il nous est apparu intéressant de présenter les résultats en distinguant lespersonnes repérées dans des structures de soins, soit 96 personnes (Pass, unité de psychiatrieet unité d’alcoologie) de celles repérées par des services sociaux (centres d’hébergement,accueil de jour…) soit 393 personnes.Nous présentons donc la plupart du temps les chiffres pour l’ensemble de la population puispour les 2 sous populations si les différences sont notables.Quand certains renseignements n’ont été demandés que pour 1 des 2 populations, nousl’indiquerons.

Les personnes interrogées sont pour 67 % des hommes et pour 33 % des femmes, 67,5 %d’hommes en structures sociales et 63,5 % dans les structures de soins.

La moyenne d’âge est de 36 ans allant de 8 à 80 ans. Les 24 personnes reçues par les Samusociaux ont toutes plus de 18 ans (majeures).

Les personnes reçues dans les Chrs, les Cada, les unités mobiles de psychiatrie et d’alcoologiesont en majorité des personnes seules (64 %) mais 4 % des personnes sont en couple, 5 %avec enfant, et 5 % en famille. On ne dispose pas de cette information ni pour les Pass, nipour les Samu sociaux.

78 % ont une couverture sociale à jour, 10 % non à jour (12 % non renseigné). Ce chiffre estde 79 % dans les structures sociales et de 74 % dans les services de soins dans lesquels lesPass sont surreprésentées.

Parmi les 71 personnes vues à la Pass, 19 sont sans domicile fixe et 12 ont un logementprécaire ; 20 % sont venues d’elles-mêmes, 60 % ont été adressées par une tierce personne,services sociaux ou services des urgences ; 42 % des personnes sont connues du service, laplupart pour avoir déjà été hospitalisée ou parce que l’assistante sociale de la Pass fait le suivid’une situation sociale complexe.Les 24 personnes vues par les Samu sociaux ont été rencontrées dans la rue.Les 11 personnes vues par l’équipe mobile de psychiatrie ont été adressées par un travailleursocial.Les 14 personnes reçues par l’équipe d’alcoologie ont été adressées par un travailleur social.

Les personnes rencontrées ont pour la plupart (73 %) des antécédents de difficultés familialesou sociales.Dans les structures sociales, les échecs répétés (55 %) et les ruptures des trajectoires (61 %)concernent plus de la moitié de la population.D’autres antécédents ont été précisés pour 12 % des personnes (60). Ce sont des évènementsde la vie sociale (violences familiales, ruptures, décès) ou de problèmes de justice(incarcérations).Les étrangers sont confrontés à des problèmes récurrents de mise à jour de leurs documentsadministratifs mais aussi aux problèmes de langue. Les problèmes antérieurs de santé sontaussi fréquents et lourds (hospitalisations, handicaps).La moitié (12) des personnes vues par les Samu sociaux a des antécédents de troubles desanté mentale.



CHAPITRE 4« SOUFFRANCE PSYCHOLOGIQUE »

ET « PATHOLOGIE MENTALE »



Les professionnels interrogés ont intégré dans l’étude des personnes dont ils connaissaient oususpectaient des troubles de santé mentale. Ainsi, toutes les personnes présentent des troublesplus ou moins importants.L’objectif de l’étude était plutôt de qualifier les troubles en tentant de dissocier les troublespsychologiques et les pathologies psychiatriques.Nous décrivons successivement dans ce chapitre les signes de souffrance psychologiqueobservés puis les signes de pathologies psychiatriques que décrivent les professionnels.

TROIS TYPES DE SIGNES DE SOUFFRANCE

PSYCHOLOGIQUE ONT ETE EXPLORES

Des signes généraux qui témoignent d’un malaise

■ Pour la population reçue en structure sociale

Des signes d’angoisse et de détresse psychologique sont les signes les plus fortement repérésen structures sociales. Ils sont décrits pour 64 % des 393 personnes interrogées.Des signes de fatigue chez 55 %, de tristesse chez 52 %, de mésestime de soi chez 43 %, unsentiment d’abandon chez 35 %, des signes d’insécurité chez 29 %, et enfin d’euphorie chez15 %.D’autres signes sont décrits pour 36 personnes : inhibition, attitude autistique, fuite en avant,négligence, laisser-aller, manque d'hygiène, troubles de l'humeur, du comportement,souffrance, instabilité, logorrhée, agression verbale.Dans les structures sociales, les signes sont souvent associés entre eux comme tristesse,angoisse et fatigue pour les uns et sentiment d’abandon, mésestime de soi et insécurité pourles autres.

■ Pour la population reçue dans les structures de santé

L’ordre des priorités n’est pas le même que pour la population reçue dans les structuressociales.Des signes de fatigue et des signes d’insécurité sont plus fréquemment identifiés(respectivement présents chez 59 % et 45 % de cette population). Ces signes de fatigue,mieux identifiés, sont dissociés des autres signes.Les signes de tristesse sont cités chez 49 %, les signes d’angoisse et de détressepsychologique chez 47 % des personnes interrogées, de mésestime de soi chez 39 %, unsentiment d’abandon chez 37 %.Les signes d’euphorie sont plus rares chez 9 %.



Des troubles relationnels qui confirment lesdifficultés


▪ 44 % des personnes souffrent d’isolement ;▪ 33 % ont des difficultés à communiquer ;▪ 28 % présentent une difficulté à vivre seul ;▪ 26 % ressentent une difficulté à vivre en communauté ;▪ et 23 % ont un sentiment de persécution.D’autres troubles sont indiqués pour 20 personnes :▪ troubles du comportement : immaturité, besoin d'être rassurée à chaque instant, grande

solitude, alternance d'euphorie et d'abattement, vie dans son mode fantastique ;▪ fuite, sentiment d'injustice, fermé à la discussion, sentiment de complot formé contre lui,

méfiance vis-à-vis des institutions, sentiment d'être victime de racisme, inspire le rejet ;▪ difficultés dans la relation mère/enfant.

■ Pour la population reçue dans les structures de santé

Le poids de chaque trouble est sensiblement identique à celui repéré en structure sociale :▪ 48 % des personnes souffrent d’isolement ;▪ 25 % ont des difficultés à communiquer ;▪ 29 % présentent une difficulté à vivre seul ;▪ 12% ressentent une difficulté à vivre en communauté ;▪ et 20 % un sentiment de persécution.

Des manifestations extrêmes très fréquentes


▪ des conduites addictives sont identifiées chez 44 % de la population de l’étude ;▪ des crises d’angoisse chez 42 % ;▪ des manifestations de violence chez 25 % ;▪ un état d’agitation est décrit chez 29 % ;▪ une agressivité chez 23 % ;▪ un comportement suicidaire chez 18 %.D’autres troubles sont annoncés comme « psychiatriques » chez 30 personnes : troublesobsessionnels compulsifs, hallucinations, délire mégalomaniaque, délire de persécution,manifestations extrêmes liées à la maladie mentale, bouffées délirantes, inhibition (abandon,mutisme ou logorrhée).



■ Pour la population reçue en structure de soins

▪ des conduites addictives sont identifiées chez 53 % de la population de l’étude dont ceuxqui ont eu recours à l’unité d’alcoologie ;

▪ un comportement suicidaire est décrit chez 22 % ;▪ des crises d’angoisse chez 31 % ;▪ des manifestations de violence chez 18 % ;▪ un état d’agitation chez 12 % ;▪ une agressivité chez 16 %.

Des signes, troubles et manifestations extrêmes quise cumulent

Quand on cherche à décrire la façon dont les différentes manifestations extrêmes secombinent avec signes et troubles, on peut identifier deux grandes tendances : d’un côté ceuxqui ont des comportements suicidaires, qui présentent des signes de tristesse, d’abandon, defatigue et d’angoisse et d’un autre côté, ceux qui présentent agressivité, agitation et violenceavec souvent des conduites addictives.

Des troubles de forte intensité, inquiétants etrépétitifs


· l’intensité est déclarée « moyenne » pour 46 %, forte pour 40 % et faible pour 12 % ;· les troubles sont jugés inquiétants pour 77 % de la population, répétitifs pour 88 % ;Il existe une symptomatologie associée dans 42 % des cas.


L’intensité est légèrement moins fortement perçue/repérée dans les structures de soins :▪ elle est « moyenne » pour 50 % ;▪ forte pour 27 % ;▪ faible pour 19 %.Les troubles sont jugés légèrement moins inquiétants, moins répétitifs que dans les structuressociales :▪ ils sont inquiétants pour 65,5 % de la population ;▪ répétitifs pour 72 %.Il existe une symptomatologie associée dans 29 % des cas.



Des troubles qui nuisent aux démarches socialespour la majorité

Les troubles nuisent aux démarches sociales et d’insertion pour 79 % des personnes vues enstructures sociales alors que les structures de soins estiment ce pourcentage à 84 %.

DES PATHOLOGIES POUR LA MAJORITE

DIAGNOSTIQUEES OU SUSPECTEES


▪ une ou des pathologies ont fait l’objet d’un diagnostic pour 43 % de la population del’étude ;

▪ une pathologie est suspectée pour 34 % des personnes ;Parmi les pathologies diagnostiquées ou suspectées, il s’agit :▪ de dépendance à l’alcool pour 40 % des personnes ;▪ de dépression pour 35 % ;▪ d’anxiété entravant la vie quotidienne pour 29 % ;▪ de psychose pour 20 % ;▪ et de troubles psycho organiques pour 11 %.


Les professionnels peuvent donner plus fréquemment un diagnostic (pour 52 % de lapopulation y ayant recours).Le diagnostic de psychose (28 %) est plus important que dans la population vue en structuresociale, le diagnostic de dépression l’est moins (pour 27 %).Pour les autres pathologies diagnostiquées ou suspectées, il s’agit :▪ de dépendance à l’alcool pour 41 % des personnes ;▪ d’anxiété entravant la vie quotidienne pour 24 % ;▪ et de troubles psycho organiques pour 10 %.Pour 79 personnes (soit 16 %), aucun diagnostic n’a été posé ni suspecté. Cinquantepersonnes parmi ceux-là souffrent d’addiction, 31 personnes présentent des signes dépressifs,et 16 des signes d’anxiété.



Des troubles estimés graves pour la majorité despersonnes

Les troubles psychiques sont déclarés mineurs par les professionnels pour seulement 20 % dela population étudiée en structure sociale et pour 25 % en structure de soins.

UNE SYMPTOMATOLOGIE ASSOCIEE AUX

TROUBLES PSYCHIQUES POUR LE TIERS DES

PERSONNES

Il existe pour 29 % des personnes vues en structures de soins une symptomatologie associéeaux troubles psychiques (pathologie hépatique, infectieuse, cardiaque ou neurologique) contre30 % des personnes vues en structures sociales (troubles cardiaques, du sommeil, étatsdépressifs, pathologie infectieuse, laisser aller, malaise, douleurs, troubles neurologiques …).

■ Synthèse

Même si les publics décrits dans les structures sociales et dans les services de santé ne sontpas les mêmes, on remarque des similitudes fortes dans leurs caractéristiques de santémentale.Les résultats concernant les proportions de signes, troubles, manifestations extrêmes et leurscombinaisons sont cohérents entre les 2 types de structures.On relève en particulier l’importance des conduites addictives, des comportements violents etdes psychoses. La moitié de la population a déjà eu un diagnostic de pathologie mentale. Ceséléments ont un impact majeur sur la nécessité de prise en charge et les difficultés ressentiespar les professionnels.L’intensité, la gravité des troubles et leur incidence sur les projets d’insertion sont reconnuscomme importants pour la majorité des personnes tant par les travailleurs sociaux et del’insertion que par les professionnels du soin.Cette description des troubles est cohérente avec celle faite par l’Ors dans l’étude desparcours de santé en Chrs.



CHAPITRE 5LA PRISE EN CHARGE :

REALITE ET OBSTACLES



L’ORGANISATION DES STRUCTURES POUR LA

PRISE EN CHARGE DES TROUBLES DE SANTE

MENTALE

Au travers des questionnaires, les structures sociales ont pu décrire les modalités qu’elles ontmises en place pour la prise en charge de la santé en général et celle des personnes atteintes detroubles de santé mentale plus particulièrement.

La prise en compte de la santé est organisée dansla moitié des structures sociales

Il existe un professionnel référent santé pour chaque personne accueillie ou hébergée dans lamoitié des structures sociales et ce surtout en Chrs. Les Samu sociaux sont moins équipés enréférent santé tout comme les maisons relais.Le référent a plusieurs rôles quand il est présent : il interroge sur la santé, il répond auxdemandes, il élabore un projet avec les personnes (surtout dans les Chrs), il accompagne versles soins (surtout le cas dans les services d’accueil de jour). Le professionnel élabore un projetde soins avec la personne moins fréquemment. Ce professionnel est choisi souvent de façon « aléatoire » en fonction des disponibilités de l’équipe.

Quelques structures (une dizaine de Chrs) disposent de dossiers santé pour chaque personne.La plupart ont mis en place des réunions d’équipe qui abordent la santé. Ces réunions sontmoins fréquentes dans les résidences sociales et certains Samu sociaux. Elles se déroulentplutôt toutes les semaines et pour quelques établissements tous les mois ou tous les trimestres.

Les structures disposent de différents « outils »pour la prise en compte de la santé mentale

■ L’existence de protocoles de travail en interne, surtout en Chrs

La moitié des établissements a établi des protocoles de travail pour la prise en compte destroubles de santé mentale : travail en réseau, réflexion avec les structures concernées pourl’intervention de professionnels auprès de la personne, pour l’orientation.Ils sont un tout petit peu plus nombreux à avoir des protocoles pour le suivi psychologiquedes personnes : travail en partenariat pour les professionnels par rapport à l’orientation de lapersonne et pour faire circuler l’information.



La moitié met en place des interventions de soutien des personnes quand les troubles sontmineurs : accompagnement psycho-éducatif, intervention des professionnels de santé, travailde réflexion collective des professionnels.

Les protocoles peuvent concerner les personnes hébergés victimes de violence, les auteurs deviolence ou les professionnels en cas de « violence » :▪ concernant les hébergés victimes de violence, ce sont surtout les Chrs qui ont élaboré des

conduites à tenir : dépôt de plaintes pour 18, prise en compte du traumatisme subi pour 20,démarche de soins pour 17, démarches administratives pour 15 et soutien de la personnepour 21 ;

▪ concernant les auteurs de violence, ce sont 20 structures (aucune résidence sociale) qui ontdes protocoles : 14 pour des démarches de soins, 12 pour des démarches administratives,13 pour un soutien à la personne ;

▪ concernant les professionnels, 25 structures (surtout les Chrs) ont des protocoles : dépôt deplainte pour 21, prise en charge du traumatisme subi pour 20, démarche de soins pour 12,démarches administratives pour 11 et prise en charge de la personne pour 20.

■ Un lien maintenu avec les personnes hospitalisées pour une majorité destructures

La plupart des structures sociales gardent le contact avec la personne hospitalisée, enparticulier dans les Chrs et les maisons relais ; le contact est aussi gardé avec lesprofessionnels dans 2/3 des structures sociales.C’est le référent social, le référent santé ou l’équipe éducative qui garde le contact.

■ Une circulation effective des informations utiles dans la moitié desstructures

La moitié des structures sociales sont averties des sorties d’hospitalisation ; celles-ci sontpréparées avec quelques-uns, plus particulièrement les équipes d’alcoologie (23), certaineséquipes de psychiatrie (21), des médecins généralistes, des psychiatres libéraux ; lespsychologues sont moins nombreux à adopter ce mode de collaboration.Les équipes sociales estiment avoir besoin d’informations sur le diagnostic, sur le traitement,sur le pronostic. Elles servent surtout à valider l’action auprès de la personne pour confirmerla viabilité du projet (23).

■ Un partenariat multiple

Deux tiers des structures sociales ont des contacts personnalisés avec les structures de santémentale et la moitié dit travailler dans le cadre d’un réseau de santé.

■ De nombreux contacts établis avec les Equipes d’alcoologie et les CmpCe sont les équipes d’alcoologie et les Cmp qui sont les partenaires les plus cités, et ce par les2/3 des structures et de façon indifférenciée, quelles que soit celles-ci. Les contacts avec cesprofessionnels sont plutôt réguliers pour la moitié des structures sociales (Chrs et maisons



relais) et occasionnels pour un petit nombre (résidences sociales). Les groupes de réflexionautour de la santé avec partenaires sont rares (8), quand ils existent, on les trouve plutôt dansles Chrs, et maisons relais .Les médecins généralistes sont cités par la moitié des établissements, plus par les maisonsrelais (3/4) mais jamais par les résidences sociales.Les équipes mobiles de psychiatrie interviennent dans un tiers des structures avec une prioritépour les Chrs par rapport aux autres structures.

■ Hôpital, Cmp et Samu sollicités en cas d’ « urgence psychiatrique »L’hôpital (les services d’urgences) ou le Cmp puis les Samu sont les premiers sollicités en casd’urgence ; l’unité mobile de psychiatrie est citée ensuite. Les médecins généralistes et lespsychiatres interviennent aussi mais en deuxième intention, ainsi que le personnel soignantdes établissements.

■ Des liens avec des associations ou services développant des actions de soutien socialPour aider les personnes à surmonter les troubles, toutes les maisons relais et résidencessociales sont en lien avec les associations. Les Chrs sont plus liés eux, aux services publics.Le travail avec ces partenaires est ponctuel ou régulier. Leurs attentes sont de façonmajoritaire un relais (29), un soutien des professionnels (22), des informations utiles pour lesprises en charge (22).

■ Des rencontres et du travail en commun pour ajuster les pratiquesReprésentations et compétences ont fait l’objet d’un travail en commun dans 13 structuressociales seulement. Un travail interinstitutionnel s’est fait lors de réunions de synthèse. Ellesont abouti à une meilleure connaissance des partenaires de santé mentale pour 10 structures età l’élaboration d’outils en commun pour 11.Quelques secteurs de psychiatrie vont au devant des travailleurs sociaux (pour 9 structures),au devant des usagers (dans 8 structures), dans leurs lieux de passage (pour 4), dans leur lieud’accueil (pour 7) et leur lieu d’insertion pour 2. Quand ils sont présents les professionnels desanté mentale représentent un soutien pour les travailleurs sociaux.L’organisation d’actions d’information, de sensibilisation et l’organisation des échangesinterprofessionnels pour une reconnaissance des expertises et des savoir-faire sont appréciéespour la dizaine de structures qui ont mis en place ce type de travail.

Elles permettent en particulier :

▪ de mieux connaître les publics et le facteur « très » aggravant qu'est la précarité, la rue ;

▪ une prise en compte de l'ensemble de la cellule familiale, la réalité des comportements dupublic ;

▪ de décloisonner le sanitaire et le social, de croiser les pratiques, en reconnaissant ladifficulté de la gestion du quotidien par une équipe éducative.

Le travail sur les représentations réciproques passe par le partage des évaluationspsychosociales, la reconnaissance du travail social effectué, la prise en considération(réciproque) des réalités et des moyens inhérents aux actions.Dans les réponses aux questions ouvertes, on trouve des explications à l’importance accordéepar les équipes sociales au travail en commun avec les équipes de psychiatrie :



Ces derniers sont reconnus comme des partenaires à part entière avec leurs compétencesspécifiques et leur complémentarité. Ils apportent un « soutien à la souffrance de l'individu etdes soins », « une bonne prise en charge qui peut stabiliser la personne à long terme ».La nécessité d’un travail dans la continuité s’impose : « la précarisation des publics reçus faitapparaître des troubles psychopathologiques importants, masqués souvent par desdépendances alcooliques et toxicomaniaques diverses, ce qui nécessite une analysepermanente des situations ». L’élaboration d’« une convention entre les deux secteurs »s’impose également ailleurs comme un moyen incontournable de travail dans la durée.De façon générale les 2/3 des professionnels du social estiment que les acteurs du champsanitaire se préoccupent des questions sociales. Il s’agit surtout des équipes d’alcoologie, deséquipes de psychiatrie et de façon moindre des Cmp et du Chs.

LA PRISE EN CHARGE EFFECTIVE DES PERSONNES

INTERROGEES

Les réponses obtenues aux questions concernant la prise en charge des personnes interrogéespar les structures sociales et de soins complètent l’approche développée ci-dessus sur lefonctionnement des structures.

Un travail de soutien social pour la moitié de lapopulation

Une aide à la personne pour retrouver des repères et des éléments d’insertion sociale estprévue ou envisagée dans 49 % des structures de soins et 50 % des structures sociales.Pour quinze personnes parmi les personnes enquêtées, une orientation vers des structuresd’hébergement (maisons relais, Chrs, aide au logement, appartement thérapeutique,appartement associatif, Foyer jeunes travailleurs-Fjt ) est prévue.Dix autres vont être orientées vers des ateliers de soutien psychologique comme ceux de Viavoltaire par exemple.Dix personnes vont être adressées à des services sociaux : conseillère conjugale, banquealimentaire, centre maternel, planning, associations pour parents isolés, Centre communald’actions sociales (Ccas), Service d'accompagnement à la vie sociale (Savs).Ensuite de nombreux services sont cités pour un petit nombre de personnes :▪ les services pour personnes en perte d’autonomie : Commission technique d'orientation et

de reclassement professionnel (Cotorep), mise en place curatelle, tutelle, Centre d'accueilthérapeutique à temps partiel (Cattp), Centre d’aide par le travail (Cat) ;

▪ les services de recherche de travail : Anpe, agence d'intérim, Mission locale jeunes (Mlj),Mission locale d’insertion (Mli) ;

▪ les associations caritatives aux fins de resocialisation, ateliers d'écriture, activitésartistiques, association Parenthèse, association Mosaïque afin d'apprendre le français.



Une orientation vers une association ou un servicede soins pour 56 % des personnes en structuresociale

Le Cmp et le Ccaa sont les orientations les plus fréquentes. Viennent ensuite les orientationsvers les équipes mobiles (Mao, Umippp pour 22 personnes). Les hôpitaux et cliniquespsychiatriques sont cités pour 21 personnes. Puis viennent les médecins psychiatres (11personnes).Des établissements ou services de soins généralistes sont cités : hôpital/clinique pour 18personnes, Samu pour 3 personnes et la Pass pour 4 personnes.

Une dizaine de professionnels libéraux de santé sont concernés : un infirmier, 6 médecinsgénéralistes, 9 psychologues.

Un suivi antérieur connu pour la moitié de lapopulation

Au moins la moitié de la population étudiée a déjà bénéficié d’un suivi connu pour troubles desanté mentale (243 personnes soit 50 % de la population étudiée).Parmi eux, la grande majorité (83 %) a un diagnostic de pathologie mentale indiqué.

L’autre moitié de la population n’a jamais eu de suivi spécifique ou du moins, lesprofessionnels ne l’indiquent pas.

Un suivi actuel effectif pour la moitié de lapopulation

46 % (230 personnes) reçues ont actuellement un suivi (46 % en structures sociales et 52 %en structure de soins).Parmi eux, 136 (60 %) ont un ou plusieurs diagnostics, il s’agit pour 49 de dépression (36 %),pour 50 d’anxiété (37 %), pour 41 de psychose (10 %), pour 47 de dépendance (34,5 %) etpour 17 de troubles psycho organiques (12.5 %).

Dans l’ensemble de la population étudiée, un quart n’a ni diagnostic, ni suivi.

Un suivi fait par différents professionnels



Les professionnels les plus impliqués pour le suivi des personnes sont les professionnels oustructures de psychiatrie ou de prise en charge des addictions puis les médecins généralistes.Et de façon plus marginale :▪ les ateliers thérapeutiques ;▪ les Centre d'accueil thérapeutique à temps partiel (Cattp).

Des éléments de diagnostics connus

Pour la moitié de la population étudiée (219 personnes), un diagnostic de pathologie mentalea été posé.C’est la personne elle-même qui a donné l’information aux professionnels sociaux dans 137situations, ce sont les professionnels de santé dans 128 cas.

LES DIFFICULTES DE PRISE EN CHARGE

Pour analyser ces difficultés nous nous sommes appuyés sur les réponses alimentant cettequestion dans les deux questionnaires, questionnaires personnes et questionnaires structures.Plusieurs types de difficultés apparaissent que nous avons regroupés en quatre rubriques.

Les difficultés liées à la personne

Dans l’ensemble de la population le déni des troubles par la personne elle-même est noté pour222 personnes dont la quasi-totalité (192) dans les structures sociales. En fait la moitié despersonnes en structures sociales nie ses troubles de santé mentale.125 personnes refusent de consulter dont 110 en structure sociale.Des détails sont notés qui permettent de mieux comprendre ce que le déni ou le refusrecouvrent :▪ « la personne consulte mais ne se saisit pas ou ne tire pas de conséquences de ces

entretiens » ou « elle n'arrive pas à passer de la théorie à la pratique » ;▪ « elle préfère faire du business que travailler », « son chemin est celui de la

consommation » ;▪ la personne n'a absolument aucune confiance dans le corps médical car elle a des

expériences négatives de prises en charge psychologiques par le passé » ;▪ la cure en ambulatoire est difficile ;▪ le déni correspond à plusieurs états (passivité ou hyperactivité, laisser-aller, manque

d'autonomie, cyclothymie, fragilité psychologique, perte du sens de la vie, grande fatigue,fait pour faire plaisir, demande des soins en crise mais abandonne une fois la crise passée) ;



▪ les difficultés relationnelles (isolement, famille) des personnes génèrent un évitement destravailleurs sociaux ;

▪ l’absence de maîtrise de la langue française complexifie les démarches ;▪ les personnes ont besoin d’un soutien de proximité et d’un étayage sur du long terme ;▪ il y a un morcellement des prises en charge par la personne, une difficulté pour la

continuité des soins, la sortie des soins et le retour aux sources avec risque de rechute.

Dans le questionnaire structure, 30 structures sur 34 indiquent ces 2 difficultés, déni et refusde soin, elles sont aussi identifiées par 8 Pass, en ce qui concerne le déni et pour 6 en ce quiconcerne le refus de consulter.Le service des urgences psychiatriques de l’hôpital de Montpellier précise que le déni destroubles, l’incapacité de faire des démarches, les rendez-vous pris et suivis prévus nonhonorés sont des difficultés particulièrement liées aux personnes en situation de précarité.Les structures complètent les motifs de ce déni des troubles ou du refus de se soigner :· peur de l'image de la psychiatrie ;· absence de désir de soins ;· difficultés financières pour consulter un psychologue en libéral ;· absence de logement ou structures les hébergeant permettant des soins ;· difficultés à prendre un traitement sur du long terme. Pas de solution sur la durée ;· plus le passé psychiatrique est lourd (les jeunes notamment), plus le refus est important

avec une difficulté à dépasser des expériences difficiles ;· difficulté à dialoguer, à expliquer.

Les difficultés liées aux structures sociales

Les difficultés d’identification des troubles par les professionnels de ces structures sont citéespour 146 personnes dont 129 sont en structures sociales.

Dans le questionnaire structure, 23 structures sociales sur 34 expriment cette difficulté. Elleest détaillée de la façon suivante :▪ l’absence de personnel paramédical ou médical dans la structure sociale pose le problème

des responsabilités du professionnel par rapport à un acte médical comme la prise dutraitement. Le manque de formation des professionnels pour prendre en compte cesquestions de santé est important ;

▪ l’absence de protocoles de travail, de séances de travail dans la structure sur le thème de lasanté mentale n’en facilite pas la prise en compte ;

▪ le manque de structure intermédiaire entre la psychiatrie (hospitalisation) et le Chrs, deslieux de prise en charge adaptés comme des maisons relais et des appartementsthérapeutiques sont relevés ;

▪ le malaise, le sentiment d’impuissance à aider les personnes est ressenti par les travailleurssociaux ;

▪ le manque de place en structures d’hébergement, le manque de dispositifs occupationnelset le manque de places adaptées compliquent les prises en charge ;

▪ en l’absence de diagnostic médical, il peut y avoir dans la structure sociale des désaccordssur la nature des problèmes concernant les personnes.



Ce sont plutôt les Chrs et les Samu sociaux qui expriment ces difficultés.

Les attentes des travailleurs sociaux vis-à-vis de la psychiatrie sont importantes : ellescorrespondent à des difficultés qu’ils éprouvent dans les prises en charge. Ils souhaitent :▪ un éclairage sur les situations afin d'avoir une prise en charge adaptée ;▪ une aide à la compréhension du comportement, souvent indéchiffrable par le travailleur

social, un partage des connaissances et des compétences ;▪ une prise en compte du travailleur social, de ses compétences et de ses difficultés ;▪ une prise en compte des problématiques liées à l'hébergement ;▪ une prise en charge immédiate en cas de crise aiguë ;▪ une meilleure prise en charge incluant respect des personnes, confidentialité, confiance,

loyauté dans le respect des projets qui sont établis en commun ;▪ des rendez-vous plus rapprochés, des traitements adaptés, des entretiens avec le patient

plus longs ;▪ un suivi plus approfondi contrôlant la prise et dépassant les prescriptions médicales, une

continuité de soins, une re hospitalisation facilitée ;▪ une présence de l’équipe mobile dans les lieux de premier accueil/équipe mobile, avec

déplacement des professionnels de la santé mentale vers les structures et accompagnementà la sortie d’hospitalisation ;

▪ une concertation, une collaboration à développer.

Les difficultés liées au système sanitaire

■ Des problèmes de fonctionnement du système

Les difficultés d’accès aux droits concernent 45 personnes dont 26 personnes en structuresociale.Dans les services de santé, ce sont surtout les Pass qui identifient ce problème en précisantque la constitution des dossiers de sécurité sociale est complexe et que l’accès aux droits despersonnes en situation irrégulière est problématique. Ceci rend parfois impossible la mise enplace d’un traitement, un transport sanitaire…

■ Des rendez-vous difficiles ou impossibles à prendre dans les services desoins

Ils sont constatés dans 62 situations dont 53 concernent les structures sociales.Ce sont les Samu sociaux qui y sont le plus confrontés mais les Pass indiquent également desdélais d’attente importants.Les services d’accueil d’urgence, maisons relais et Chrs estiment que le Chu, la psychiatrielibérale, les Csst et les hôpitaux psychiatriques sont des structures encore trop souventinaccessibles.

■ L’inadéquation des dispositifs actuels.



▪ l’absence de structures de prise en charge adéquates est relevée dans 123 cas dont 101 enstructure sociale ainsi que le peu de souplesse de celles qui existent pour recevoir cespatients. Ce sont surtout les Cada et les équipes d’alcoologie qui expriment cette difficultémais 6 Pass l’indiquent aussi ;

▪ l’insuffisance de lits d’hospitalisation fait que les séjours sont trop courts pour résoudre lesdifficultés sociales ; le manque de places en psychiatrie fait que les personnes reviennenttrop rapidement dans les établissements sociaux ;

▪ des partenaires professionnels manquent pour une aide au diagnostic et une prise en chargepsychologique ;

▪ le manque d’interlocuteurs pour les personnes présentant des troubles ;▪ l’insuffisance de places et l’absence de service d'urgence psychiatrique est relevé.

■ Des pratiques inadaptées

▪ des consultations au service des urgences pour les personnes puis un renvoi vers la rue etvers la situation antérieure ;

▪ un retour d’information insuffisant vers les professionnels des structures sociales ;▪ des difficultés de rencontre qui nécessiteraient du temps, une meilleure compréhension des

situations ;▪ des professionnels du social qui ont trop peu de retours des suivis, des langages dans le

médical et le social trop différents ;▪ un refus de professionnel de venir dans la structure sociale ;▪ l’absence de sensibilité de certains professionnels de la psychiatrie aux questions sociales,

leur manque de connaissance des publics et du travail social pour ces publics ;▪ un défaut de prise en charge psychiatrique efficace sur les secteurs ;▪ la réticence de certains secteurs de psychiatrie à investir le champ des urgences ;▪ la rapidité des diagnostics ou des prises en charge pose problème, tout comme les délais de

prise en charge, les rendez-vous trop courts et trop espacés, l’absence de continuité et lemanque de disponibilité des psychiatres ;

▪ l’inaccessibilité des structures psychiatriques ; les équipes psychiatriques sont débordées,elles ne vont pas vers l'usager et il y a peu de place pour un travail d'insertion sociale.Lorsque la sortie de l’hôpital est faite, le Chrs, malgré les promesses de soutien, se retrouveseul. De plus le séjour est écourté en milieu hospitalier car il manque des places.

Les difficultés liées aux liens trop faibles entreprofessionnels de santé mentale et travailleurssociaux

▪ une circulation déficitaire d’informations entre les structures sociales et de santé donttémoigne l’absence de retour d’information après une hospitalisation ou une prise encharge ;

▪ un travail en partenariat peu développé, pas d’aide au repérage, ni à l’orientation, unaccompagnement des personnes dans la durée qui n’est pas fait ;



▪ une culture commune encore balbutiante et à construire ;▪ un manque d’interlocuteur désigné pour faciliter les orientations et le suivi ;▪ des conventions de travail entre inter secteurs de psychiatrie et Chrs sont à créer ;▪ des difficultés à mettre en place un travail commun avec la barrière de la confidentialité, du

secret professionnel. La culture professionnelle est différente et le milieu est très fermé auxintervenants sociaux ;

▪ pour les personnes sans domicile, dans 80 % des cas, l'après soins se solde par un échec,faute de relais pour accompagner la personne et d’absence de logement.

Synthèse

Face à l’importance des troubles de la santé mentale dans la population enquêtée, lesstructures sociales, la moitié environ, ont développé des pratiques de collaboration avec lesprofessionnels de santé qui sont multiples mais très variables d’un établissement à un autre.Quelques structures ont mis en place en interne des procédures de travail permettant de traiterces questions ; des collaborations avec la psychiatrie et les structures d’alcoologie se sontdéveloppées sous différentes formes mais on constate que de nombreuses personnes n’ontjamais été suivies et ne le sont actuellement pas, ce qui témoigne de difficultés persistantesdans la recherche de solutions.Les difficultés sont liées à la fois aux personnes elles-mêmes qui dénient leurs troubles etrefusent les soins mais aussi aux structures sociales, à leurs manques et à ceux des structuresde soins.Les attentes des structures sociales vis-à-vis des professionnels de la psychiatrie sontnombreuses.Elles portent sur des aides au repérage des troubles mais aussi à la prise en charge dans dessituations aiguës et dans la durée.Si les pratiques des professionnels de santé mentale sont à adapter, des questions structurellesde déficit en personnel et en structures sont aussi relevées.Ce déficit concerne tout d’abord les structures d’hébergement social qui sont en nombreinsuffisant sur la région et ensuite les structures adaptées au public et à ses problématiques desanté.





CHAPITRE 6LES DISPOSITIFS APPORTANT DES

REPONSES ADAPTEES



SYNTHESE

Cinq dispositifs particuliers intéressants à étudier :

- l’unité mobile d’alcoologie qui aborde la problématique d’addiction à l’alcool fortementrepérée dans le public de cette étude. L’équipe intervient dans des structures sociales dansle cadre de conventions et de contrats d’objectifs passés avec elles ;

- les unités mobiles intersectorielles de psychiatrie, créées à la demande des travailleurssociaux pour le lien qu’elles assurent entre les Chrs et les structures sociales. C’est le Maodans le département des Pyrénées-Orientales qui a été présenté ici, d’autres unités existent(Umippp à Montpellier) ou sont en préparation en particulier dans le département du Gard.Ces équipes interviennent également dans les structures sociales pour la prise en charge, lesuivi et l’orientation des personnes ;

- les Pass, (expériences de l’hôpital public pour assurer sa mission sociale), assurent le lienentre le sanitaire et le social ;

- le service des urgences psychiatriques du Chu de Montpellier inscrit dans le réseau santé estsensibilisé aux questions sociales ;

- le Chrs 2003 à Montpellier dont la mission est « d’accompagner des personnes sansdomicile en grande souffrance psychique (et orientées par les autres Chrs) vers unemeilleure gestion de leurs difficultés psychiques et de leurs soins», montre l’intérêtd’articuler social et médicosocial.

Certaines structures telles que le dispositif de lits de soins de Montpellier et l’équipe mobilede psychiatrie, devraient être présentées mais elles n’ont pu répondre à ce questionnaire parmanque de personnel et de temps. Les lits de soins doivent à partir de cette année dépendred’un financement Ondam médicosocial (Objectif national des dépenses de l'Assurancemaladie), ce qui en assurera sa pérennité.

Les « infirmiers de santé globale » ayant momentanément cessé leurs interventions surMontpellier, n’ont pas, non plus, répondu au questionnaire.

De même, le Réseau Béziers méditerranée qui a permis de formaliser un partenariat multiple,n’est pas précisément décrit dans ce chapitre mais ses réponses au questionnaire de l’enquêteont permis d’intégrer des modalités diversifiées de sa pratique dans les résultats globaux del’enquête.

Ces dispositifs ont en commun d’effectuer un travail d’écoute, de préparation etd’accompagnement aux soins, un travail de ré affiliation et de resocialisation des personnes.

Tous ces dispositifs sont inscrits dans un partenariat divers et actif ; mais l'articulation entre lesocial et le sanitaire reste difficile car il existe encore des manques dans les dispositifs deprise en charge.

Les atouts de ces dispositifs sont exprimés autant par les acteurs sociaux que par lesprofessionnels de soins. Au contact des populations précaires ou exclues, les professionnelsont transformé et adapté leurs pratiques dans le sens d'une moindre formalisation et d'une plusgrande disponibilité.



Leur approche psychopathologique leur semble plus approfondie, mieux ancrée dans la réalitépuisque les dispositifs sont des observatoires essentiels des populations en difficulté.L'intervention sociale dans la rue est une nouvelle pratique qui est encore méconnue et donc àtransmettre dans les filières socio-éducatives et sanitaires. Savoir aborder des personnesdésocialisées, des populations variées en terme d’âge, d’histoire, etc... relève du registrethéorique mais s’apprend aussi sur le terrain.

Au contact du monde social, les dispositifs sanitaires ont appris le travail transversal, le multipartenariat et l'extrême nécessité de faire le lien.Ils ont apporté aux travailleurs sociaux « de l'information sur le dispositif de soinspsychiatriques, des bases réglementaires, des relais de prise en charge et un accompagnementsur des soins, une bien meilleure perception de la psychiatrie et de moindres réticences ». Lesreprésentations de l'alcoologie et des malades de la psychiatrie se sont modifiées ce quientraîne une tolérance plus importante, et donc la prise en charge et un accès aux soins desplus précaires facilité.Mais ils relèvent tous le manque de places pour l'hébergement social, des structures adaptéespour les soins, du personnel pour l'accompagnement socio-éducatif personnalisé, ainsi que despartenaires médecins et psychologues pour un suivi personnalisé dans la durée. Ils relèventtous également le manque de temps pour des prises en charge adaptées (les dispositifs sontdécrits en détail dans l’annexe 1).





CHAPITRE 7DES PRECONISATIONS



Les professionnels interrogés ont fait de nombreuses propositions pour améliorer la situationactuelle.De son côté le plan « Santé mentale et psychiatrie » 2005-2008, élaboré par les services duministère de la santé propose plusieurs axes d’amélioration, fondés sur les constats nationaux.

Ce chapitre a pour objectif de décliner les propositions faites par les personnes interrogées etissues de l’analyse des données sur la région Languedoc-Roussillon ; il prend aussi en compteles préconisations établies lors des restitutions départementales auprès des comités de pilotagedes Dispositif hivernal d’urgence (Dhu).Dans chaque chapitre, à la suite des propositions des acteurs, nous mettons en regard despréconisations régionales et les axes du plan de santé mentale qui nous semblent aller dans lemême sens et pouvoir servir de support à une amélioration de la situation régionale.Les axes du plan de santé mentale apparaissent en encadré à la fin de chaque paragraphe, avecleur numérotation d’origine.

Ces propositions s’inscrivent dans une perspective de lutte contre l’exclusion, car tous lesprofessionnels interrogés le confirment, celle-ci est génératrice d’un mal-être mais elle a aussiune incidence forte sur l’expression des pathologies mentales.

DEVELOPPER LA PREVENTION DES TROUBLES ET

L’ACCES PRECOCE A UNE PRISE EN CHARGE

Développer les actions favorisant un mieux-être

Les résultats de l’enquête confirment que les personnes concernées par la présence de troublesde santé mentale ont cumulé les ruptures, les difficultés et problèmes personnels et familiaux.Les évaluations d’actions collectives déjà menées auprès de ces publics sont positives surl’aide apportée à ces personnes en terme de mieux être, mais ces actions sont peu nombreuseset touchent trop peu de monde.

Propositions▪ Développer des actions de promotion de la santé en santé mentale sur l’ensemble du

territoire régional, sur la base des recommandations faites dans le bilan du Cres concernantles objectifs et les méthodologies à mettre en œuvre.

▪ Soutenir les associations qui développent ce type d’actions et les aider à construire etmener leurs projets.

▪ Développer les dispositifs occupationnels qui favorisent le mieux être des personnes



Faciliter l’expression des troubles et leurreconnaissance

La majorité des personnes nient les troubles dont elles sont atteintes ou du moins ont du mal àen parler et à faire une démarche de soins. Elles n’expriment pas toujours le désir de sesoigner.Plusieurs phénomènes sont en cause : la difficulté d’être attentif à soi, de parler de soi maisaussi la représentation et la peur de la maladie et des professionnels de santé en particulierdans le domaine de la maladie mentale.Le problème est particulièrement aigu en ce qui concerne l’addiction à l’alcool dont la prisede conscience demande un travail important de la part de la personne et qui nécessite qu’ellesoit soutenue pendant un temps suffisamment long.

PropositionsLes actions à mener dans ce domaine sont de plusieurs ordres.▪ Aider à l’expression des difficultés et des troubles, au dialogue :

- Mettre en place des ateliers, des groupes de parole tels ceux décrits dans les chapitresprécédents, au plus près des personnes, en particulier pour aborder la question desdépendances.

▪ Permettre une meilleure connaissance et représentation des services de santé disponibles eten particulier des services de santé mentale :- Développer la présence de professionnels formés dans les structures sociales pour

faciliter des rencontres, des partages d’expériences ;- Diffuser des informations, sur les dépendances, les troubles psychologiques, la

maladie mentale, les différentes modalités de prises en charge et de guérison. Lescampagnes de l’Inpes sur le sujet pourraient être particulièrement adaptées au publicen précarité.

Axe 1 du plan « santé mentale et psychiatrie » - Une prise en charge décloisonnée

1.1 Mieux informer et prévenirMettre en œuvre des campagnes grand publicAfin de faciliter le recours aux soins et améliorer à terme le suivi médico-psychologique des personnessouffrant de troubles mentaux, il est notamment recommandé aux différents pays8 de mener des campagnesd’information sur les troubles eux-mêmes, les différentes options thérapeutiques et leurs avantages, les chancesde guérison et les droits des malades.Des outils et des actions pilotes doivent être développés pour apporter un appui méthodologique dans le champde la promotion de la santé mentale auprès de publics cibles.

Faciliter l’accompagnement vers une prise encharge médico-psycho-sociale précoce

8 Cf recommandations Oms.



Les professionnels constatent que les personnes ne vont pas facilement vers les soins soitparce qu’ils ne perçoivent pas l’importance de leurs troubles, soit parce que l’accès auxprofessionnels est difficile. La démarche doit être soutenue.Pour une prise en charge satisfaisante, les professionnels du sanitaire et du social déplorentque les temps d'accompagnement et de suivi, ainsi que les temps de relais vers les soins soientinsuffisants, ce qui est souvent lié à un manque de moyens dans les structures prévues à ceteffet.

Sur ce problème, quelques unes des structures qui ont déjà démarré ce type de travail font desdemandes précises, en terme de moyens complémentaires : le Samu de Mende déplore queson financement et son équipe soient insuffisants, le Mao constate que le temps de médecinpsychiatre est à augmenter pour permettre de suivre les personnes dans les permanences et larue, l’Umippp souhaite disposer d’un psychiatre.Ailleurs les demandes sont plus indirectes mais globalement c’est le manque de temps et depersonnel pour l’accompagnement et pour la constitution de dossiers qui est déploré.

Propositions

▪ Octroyer plus de temps aux équipes qui fonctionnent déjà pour mieux accueillir lespatients.

▪ Développer l’intervention du secteur médico-social, pour ces personnes entre autres celledes services d’accompagnement à la vie sociale. Les équipes du médico-social doivents’ouvrir aux problématiques des personnes en situation d’exclusion qu’elles ne connaissentpas toujours mais qui bénéficient souvent de l’Aah. Ceci supposera l’intervention desservices des Conseils généraux.

1.3 Mieux accompagner

Développer les services d’accompagnementLes services d’accueil d’accompagnement à la vie sociale (Savs) doivent être développés.Les services d’accompagnement médico-sociaux pour adultes handicapés (Samsah) doivent voir leur nombre deplaces augmenter.Mieux informer les personnels d’accompagnement et d’insertion à la spécificité du handicap psychique, enétablissant des actions de formation.

ADAPTER L’ACCUEIL ET LES SOINS

Impliquer les médecins généralistes dans les prisesen charge

Les médecins généralistes sont fortement sollicités par les différentes structures sociales, entant qu’intervenant de premier recours mais ne font pas souvent partie de réseaux ou decollectifs traitant des questions de santé mentale. Leur place parait d’autant plus pertinenteque l’étude montre qu’une partie seulement des personnes présente une pathologie mentale



mais que tous souffrent de troubles qui peuvent être pris en charge par des médecinsgénéralistes. Il existe également des symptomatologies associées à prendre en charge par desmédecins généralistes. Une plus forte implication des médecins généralistes formés auxproblématiques psychologiques des plus démunis concourrait à faciliter les prises en chargesglobales, une intervention en amont de la psychiatrie et le lien entre le social et le sanitaire.Leur rôle parait entre autres important dans l’aide à la prise de conscience des dépendances,dans le diagnostic initial de celles-ci et dans le soutien pendant et après les cures de sevrage.Leur implication est d’autant plus nécessaire que la réforme du « médecin traitant » oblige lespatients à passer par le médecin avant d’accéder à un spécialiste, que les délais d’attente dansles Cmp sont longs et que les services d’urgences des hôpitaux ne sont pas adaptés à l’accueilet à la prise en charge de ces publics.La fonction de médecin traitant pourrait prendre tout son sens pour ces patients.

Propositions

▪ Développer la formation des médecins généralistes à l’accueil, au suivi, au soutien despersonnes en souffrance psychologique en intégrant cette thématique dans la formationmédicale continue, dans la formation initiale des médecins généralistes et professionnels desanté (médicaux et para médicaux).

▪ Intégrer systématiquement les médecins généralistes dans le partenariat autour desétablissements sociaux et dans les réseaux avec des moyens adaptés (reconnaissance destemps de travail et des actes) en particulier sur les réseaux déjà existants (Béziers, Alès,Mende).

▪ Pour ceux qui sont formés, développer des liens formalisés avec les centres d’hébergementet les lieux sociaux.

▪ Organiser la « visite » des médecins sur les lieux de vie, dans la rue pour ceux qui y vivent.

1.2.1 Mieux accueillir et mieux soigner

Rompre l’isolement des médecins généralistesEn améliorant la formation initiale des médecins généralistes ;En incitant au développement de réseaux en santé mentale ;En améliorant les pratiques concernant la prescription de psychotropes.

Renforcer la place, les compétences et lesmodalités d’intervention des équipes de psychiatriedans la prise en charge de ce public

L’étude montre que parmi l’ensemble des personnes qui présente des troubles de santémentale, la moitié développe une véritable maladie mentale qui nécessite une prise en chargespécialisée.Les équipes de psychiatrie sont déjà des partenaires essentiels des structures sociales quicherchent leur appui. L’implication des Cmp, des équipes hospitalières est réelle mais encoretrop limitée du fait de leur manque de formation/sensibilisation aux problématiques des plusdémunis et du fait de leurs faibles moyens qui allongent les délais de rendez-vous et limitentleur disponibilité pour des interventions.



L’incidence importante des maladies psychiatriques qui se développent chez ce public, surfond de troubles mentaux doit attirer l’attention des professionnels concernés et duplanificateur.Les difficultés d’articulation entre politiques sanitaires et politiques sociales doivent êtreprises en compte et levées.Propositions

▪ Sensibiliser les équipes de psychiatrie mais aussi les responsables des établissementspsychiatriques et les former à la problématique des plus démunis en développant desformations pluridisciplinaires entre travailleurs sociaux et professionnels de la psychiatrie(cf axe suivant « développer la concertation… »).

▪ Renforcer les moyens en personnels des équipes et en particulier de celles qui travaillent auplus près de ces publics (Cmp) pour l’accueil des personnes exclues et en souffrance (enparticulier en infirmiers et en psychologues, tous les Cmp n’en étant pas doté par exemplele Cmp de Limoux).

▪ Développer les antennes « avancées » des Cmp et des services de psychiatrie dans lesstructures d’hébergement et d’accueil des personnes en situation d’exclusion en soutenantet développant des équipes mobiles de psychiatrie.

▪ Faciliter le repérage des personnes à risque et le suivi par des équipes de psychiatrie dansles structures sociales.

▪ Créer les conditions d’un travail en commun entre acteurs sociaux et de santé.▪ Faciliter l’accessibilité des Cmp par secteur géographique de domiciliation et non pas par

année de naissance de personne malade9

▪ Développer les interventions et suivis des équipes de psychiatrie dans les lits halte soinssanté

1.2.2 Renforcer les prises en charge ambulatoires au sein des Cmp et diversifier les alternatives àl’hospitalisation complète4.4.1 favoriser la prise en charge des besoins en santé mentale des personnes en situation de précarité etd’exclusionMesuresCréation ou renforcement d’équipes mobiles psychiatriques spécialisées.Participation des services de psychiatrie publique au dispositif des lits halte santé accueillant des personnessouffrant de troubles somatiques ou psychiques.Diffusion par l’Observatoire national des pratiques en santé mentale et précarité (Onsmp) d’élémentsméthodologiques pour impulser et soutenir localement les pratiques pluri-partenariales adaptées à ces publics.

Développer le nombre et les moyens des équipesmobiles d’alcoologie dans la prise en charge de cepublic

L’étude corrobore les résultats des travaux précédents : la problématique d’addiction et toutparticulièrement celle de l’alcool est un problème majeur pour ces publics.

9 Le découpage de certains Cmp se fait en fonction des années de naissance des patients ce qui ne correspondpas du tout à une approche de « proximité ».



Le développement des équipes mobiles d’alcoologie permettrait à la fois d’accroître lesmoyens donnés aux intervenants actuels mais aussi d’adapter les modalités aux besoins deséquipes sociales et des patients en rapprochant les intervenants du public.

Il s’agit d’intervenir aux trois temps de la prise en charge : en amont pour la prévention,dans la prise en charge et aussi pour assurer le suivi des personnes qui ont bénéficié de soinset qui rechutent trop souvent faute d’accompagnement à la sortie.Les équipes rattachées au Ccaa dans l’Aude en sont un bon exemple.Propositions

▪ Créer au moins une équipe mobile d’alcoologie par département qui intervienne dans lesstructures d’accueil et centres d’hébergement sur les trois temps de la prise en charge.

▪ Augmenter les moyens et les périmètres d’intervention des équipes existantes.

Adapter les soins en établissement de santé

Dans son ensemble, l’étude identifie une insuffisance quantitative de lits d’hospitalisation etde structures ambulatoires de prises en charge adaptées au public mais aussi des pratiquesinadaptées au public. Les conséquences sont des délais d’attente trop longs pour les prises encharge en ambulatoire, des séjours ou des prises en charge trop courts pour résoudre lesproblèmes de santé et les difficultés sociales en établissement de soins, des sorties anticipéesdes établissements de santé et des retours trop rapides dans les établissements sociaux sanspréparation suffisante ; ce qui débouche parfois sur un retour à la rue avec toutes lesconséquences néfastes liées à cette situation.

Il est nécessaire d’adapter les soins en établissement de santé et les prises en charge auxspécificités des publics : une prise en compte de la situation sociale des personnes s’impose,débouchant sur l’élaboration et la mise en place de nouvelles pratiques cliniques etnécessitant une formation des praticiens hospitaliers à la problématique des exclus.

La loi du 02 mars 98 a rappelé le rôle social de l’hôpital ainsi que sa mission d’assurer unaccueil équitable à toute la population.

Propositions

▪ Sensibiliser les équipes hospitalières aux problématiques des plus démunis, pour améliorerles délais d’accès aux services, en mettant en place des accueils personnalisés et desfilières de soins particulièrement travaillées. Les Pass représentent un atout majeur pourdévelopper ces prises en charge. La clarification de leur place et rôle dans la nouvellegouvernance hospitalière devrait intégrer les objectifs définis dans ce travail :

o sensibilisation des équipes hospitalières aux problématiques des plus démunis,o mise en place de modalités d’accueil et de prise en charge spécifiques,o intégration de la Pass dans des pôles adaptés

Les rapprochements entre les Pass des Chu et les centres hospitaliers spécialisés (parexemple à Nîmes et à Montpellier) faciliteraient les prises en charge.

▪ Développer la psychiatrie de liaison pour travailler les situations en amont d’unehospitalisation, éviter des hospitalisations injustifiées et préparer les sorties. Une liaison



est indispensable avec les services sociaux entre autres d’hébergement pour préparer lessorties.

▪ Dédier dans les établissements hospitaliers quelques lits pour ces patients, en prévoyantdes temps de soins et de convalescences suffisants (moyens ou long séjour).

1.2.3 Adapter l’hospitalisation complèteMesuresAssurer une répartition optimale des équipements sur le territoire : créer des lits dans les départementsdépourvus.Améliorer la réponse à la crise et à l’urgence en développant la psychiatrie de liaison.Développer une offre médicosociale adaptée : répondre aux besoins d’hospitalisation prolongée et assurer uneliaison indispensable avec le secteur médico-social.

Soutenir les services existants, développer ceuxqui ont montré leur efficacité

Les dispositifs actuels décrits dans le chapitre précédent ont pour la plupart montré leurefficacité. Ils expriment tous un certain nombre de limites et des objectifs d’évolution. Ilparait indispensable de les soutenir pour une continuité des services rendus et uneamélioration de leurs prestations. Certains demandent à être renforcés : par exemple le Samude Mende, le Mao de Thuir, certaines antennes d’Anpaa et équipes d’alcoologie.D’autres pourraient être créés là où les territoires sont dépourvus. A Alès, l’Anpaan’intervient pas et ceci pose problème.Les Cellules d’Urgences Médico-psychologiques créées pour les victimes d’accidents et decatastrophes sont peu utilisées. La question est posée de savoir si elles ne pourraient pas êtremobilisées pour la prise en charge de personnes en grande souffrance psychologique dans larue ou en établissement.

2.2.2 Renforcer l’investissement pour soutenir l’évolution de l’offre de soins en psychiatrie1.2.4 Faire évoluer la répartition géographique des professionnels médicaux

L’hébergement social pour ces publics fragilisés etpeu autonomes

Plusieurs constats sont faits.

La majorité des structures indique le manque de places d’hébergement social sur la région engénéral, mais également le manque d’hébergement social adapté aux personnes manquantd’autonomie ou ayant des problèmes de santé. Fragilisées, les personnes présentant unegrande souffrance psychologique ne peuvent vivre en logement « normal » ni en centred’hébergement « classique ».Les structures d’hébergement ne sont pas du tout adaptées à l’accueil de publics en grandedifficulté psychologique.



Les maisons relais sont des lieux d’accueil adaptés à une partie du public de cette étude maisnous avons pu constater qu’elle ne sont pas non plus toujours équipées pour aborder lesquestions de santé.

Propositions

▪ Créer des places d’hébergement social en général.

▪ Créer des places d’hébergement adaptées à ces différents publics qui nécessitent unencadrement médico-social c’est-à-dire créer des structures intermédiaires permettant laprise en charge sociale et les soins : centre de post-cure, centre médico-social pour lespersonnes dans la précarité, en grande souffrance psychique ou atteintes de troublespsychiatriques ou handicapés psychiques et ne pouvant être autonomes.

▪ Prendre en compte les besoins de ces personnes dans les schémas départementaux despersonnes handicapées et utiliser les dispositifs du secteur médico-social pour ces publicsdans la mesure où beaucoup d’entre eux perçoivent l’Aah : Service d'accompagnementmédico-social pour personnes adultes handicapées (Samsah)….

▪ Développer les maisons relais et le partenariat santé autour de ces maisons relais pour les« outiller » dans les prises en charge de patients présentant des troubles psychologiques.

▪ Donner les moyens aux établissements de prendre en compte les questions de santé par lareconnaissance d’un temps de travail sur la santé pour les intervenants, par la mise àdisposition de personnels qualifiés - infirmiers, psychologues……

▪ Développer « les bonnes pratiques » concernant l’accueil, la présence d’un référent santé,la mise en place de protocoles, la transmission des informations concernant les personnes.

1.3.3 Favoriser l’accès à un logement ou un hébergement adaptéCréer et expérimenter des structures d’hébergement « médicalisées » où le projet soit à la fois le soin de lapersonne, le suivi et la réinsertion sociale.Veiller à l’accès des personnes handicapées psychiques aux maisons relais/pensions de famille.Développer l’accueil en établissement médico-social pour les personnes dont l’état notamment à la sortie deshôpitaux psychiatriques nécessite une prise en charge adaptée.Créer des appartements associatifs et Maison d’accueil spécialisée/Foyer d’accueil médicalisé (Mas/Fam) quiseront financés par des crédits Ondam (Objectif national des dépenses d’assurance maladie) complétés pour lesFam par des crédits des Conseils généraux.Financer la création de foyer logements dédiés à des personnes handicapées psychiques.

DEVELOPPER LA CONCERTATION ET LES

COLLABORATIONS DES PROFESSIONNELS

INTERVENANT AUPRES DES PUBLICS AYANT DES

TROUBLES DE SANTE MENTALE

Susciter, appuyer et formaliser le partenariat entresecteur social et sanitaire



L’étude montre que le partenariat entre structures sociales et de santé est très fort sur plusieurssites. Les impacts de ce travail en commun sont multiples : formations croisées des acteurs,facilitation des prises en charge, diminution des hospitalisations. Certaines structures sociales,du fait probablement de leurs fragilités, de leur manque de moyens (associations entre autres)restent cependant isolées et n’ont pas organisé de prises en charge particulières des problèmesde santé. Mais même là où les relations partenariales sont développées, compte tenu de lacomplexité des prises en charge, des propositions d’amélioration sont faites par les acteurs.

Le développement de collaboration avec les réseaux, souhaité par de nombreux acteurs, viseun ensemble d’objectifs :▪ Permettre le partage des savoirs acquis au contact de ces publics (la précarité, la rue, la

prise en compte de l'ensemble de la cellule familiale, la réalité des comportements…), laprise en considération (réciproque) des réalités et des moyens inhérents aux actions.

▪ Faciliter le croisement des pratiques, le travail sur les représentations réciproques, lepartage des évaluations psychosociales.

▪ Utiliser le savoir-faire des réseaux existants pour élaborer des « référentiels/repérentiels »et les diffuser comme base de travail dans les autres sites volontaires où des réseauxseraient en émergence.

▪ Mutualiser les compétences et les moyens d’autant plus que les structures sont de petitetaille

Propositions▪ Développer dans le cadre des réseaux existants ou émergents l’organisation d’actions

d’informations, de sensibilisation des acteurs sur les problématiques de santé mentale etd’exclusion :- favoriser des rencontres,- proposer des temps de réflexion en commun entre les partenaires socio-éducatifs et de

santé tant sur le plan clinique (études de cas, suivis en commun de personnes)qu’institutionnel (modalités de collaboration),

- faciliter l’interconnaissance des services entre eux.

▪ Mettre en place des formations croisées pluri-professionnelles pour améliorer la qualité dela prise en charge des personnes présentant des troubles de santé mentale ; les thèmes quiintéressent les professionnels sont variés : les troubles psychologiques et psychiatriques,santé mentale et souffrance psychosociale liée à la précarité, addictions. Ce sont desquestions qui ne sont pas abordées dans les formations initiales. La formation des acteurssociaux permet de mieux repérer les situations d’urgence et facilite les orientations. Laformation des professionnels de la psychiatrie permet d’adapter les prises en charges auxconditions de vie

▪ Formaliser le partenariat entre structures sociales et de santé en mettant en place desconventions et des délégations de personnel pour des prises en charges « croisées » commepar exemple l’établissement de convention entre Centre hospitalier spécialisé et structuresd’hébergement.

Ces partenariats doivent permettre de résoudre les problèmes concrets des établissementsd’hébergement comme par exemple la gestion des prises médicamenteuses, leshospitalisations (il est reconnu plus facile de faire intervenir les forces de l’ordre plutôt quedéclencher une hospitalisation à la demande d’un tiers- Hdt).



2.2.1 Renforcer la formation initiale et continue et favoriser l’évolution des métiersObjectifsAdapter les compétences et les métiers en santé mentale afin de remédier au cloisonnement actuel des circuits deprise en charge et de renforcer l’accès à des modes de prise en charge diversifiés.Améliorer la qualité pédagogique des formations initiales au sein des Instituts de Formation en Soins Infirmiers(Ifsi).Développer une logique de formation permanente des professionnels spécialisés en psychiatrie au service del’amélioration de la démarche qualité en psychiatrie à partir de l’évaluation des techniques de prise en charge etdes recommandations de pratiques professionnelles.MesuresFormation initiale et évolution des métiers.Formation continue et évolution des métiers.

4.4.1 améliorer La prise en charge des besoins en santé mentale des personnes en situation de précarité etd’exclusion

ObjectifsAméliorer le diagnostic, l’orientation et la prise en charge des personnes sans domicile fixe présentant destroubles psychiques en allant au-devant d’elles.Améliorer la continuité des soins lorsque l’état de santé des personnes, sans nécessité de leur maintien àl’hôpital, exige du repos et des soins.Apporter un soutien méthodologique à des programmes locaux pluri-partenariaux de prise en charge de cespublics.Sensibiliser les travailleurs sociaux à leur rôle dans le champ de la santé mentale face aux publics en souffrancepsychique.Diffuser des éléments méthodologiques pour impulser et soutenir localement les pratiques pluri-partenarialesadaptées à ces publics.

1.2.5 Développer les réseaux en santé mentaleElaborer un cahier des charges sur les réseaux en santé mentale afin de définir les conditions d’un partaged’expériences entre les différents acteurs.

Améliorer et adapter les pratiques

Les constats établis indiquent que les pratiques concernant la prise en compte des publicsprésentant des troubles de santé mentale sont spécifiques et demandent des adaptations parrapport aux pratiques habituelles des professionnels. Ces adaptations concernent à la fois lestravailleurs sociaux et les professionnels de santé mais chacun dans son domaine spécifiquedoit revoir ses modalités d’intervention.

PropositionsElaborer des règles de « bonnes pratiques ».

Pour les professionnels de la psychiatrie, des secteurs et des centres hospitaliers, ellesporteront sur :▪ Une connaissance approfondie du rôle des travailleurs sociaux, leurs pratiques, leurs

difficultés.▪ La connaissance des publics.



▪ Les adaptations nécessaires sur les pratiques actuelles pour ce public en grande difficultécomme :- le développement de l’accueil de ces publics au sein des établissements de santé ;- l’accueil des travailleurs sociaux qui gardent le contact avec les patients à l’intérieur de

l’hôpital ;- le développement du déplacement des équipes de secteur vers les usagers, dans la rue et

dans les structures sociales pour continuer à l’extérieur de l’hôpital, le suivi despersonnes, pour repérer les personnes, pour répondre aux interrogations des travailleurssociaux (en évitant par exemple les sorties d’hospitalisation accompagnées deprescriptions de soins ou de médicaments entièrement inopérants dans la rue) ;

- l’incitation des services de psychiatrie à investir le champ des urgences ;- la préparation des entrées et des sorties d’hospitalisation avec les partenaires sociaux ;- l’amélioration des retours d’informations vers les structures sociales.

L’établissement de ces bonnes pratiques peut s’appuyer sur les expériences en cours, sur lesavoir des acteurs (unités mobiles intersectorielles, services d’urgences psychiatriques,spécialistes du handicap mental, équipes psychiatriques travaillant en appartementsthérapeutiques), sur les protocoles déjà mis en place dans certains Chrs ou Anpaa.

En direction des structures sociales, les bonnes pratiques aborderont :▪ une connaissance plus approfondie des notions de santé mentale et des troubles dont sont

atteintes les personnes en situation d’exclusion ;▪ une meilleure connaissance des services de santé mentale et de leurs modalités

d’intervention ;▪ des modèles de protocoles, de conduites à tenir, de fiches de liaison avec les professionnels

de santé mentale. Ces outils pourraient à terme être mis à disposition de tous, par exemple,en ligne sur le site Internet de la Drass.

Réfléchir à ces référentiels/repérentiels en facilitant le travail en commun entre professionnelsde santé et travailleurs sociaux en leur donnant les moyens d’une construction collective deces outils.

Axe 4- Développer la qualité et la recherche - Favoriser les bonnes pratiquesSoutenir l’élaboration des bonnes pratiques, leur diffusion

DEVELOPPER ET VALORISER LES TRAVAUX

D’ETUDE ET D’ECHANGES PAR LES PRATIQUES

ACTUELLES

Plusieurs souhaits sont formulés concernant la nécessaire valorisation des pratiques actuellesde prise en charge des troubles de santé mentale des publics en précarité.Les services sociaux ont beaucoup réfléchi à l’adaptation de leurs pratiques mais ils manquentd’outils de valorisation et d’évaluation de ces pratiques. Ceci témoigne du besoin existant detravail sur les protocoles d’évaluation.



Dans son rapport d’étude, l’Ors préconise :▪ de développer un outil de suivi commun aux établissements de la région pour le recueil de

données homogènes (élaboration d’une grille d’évaluation commune) ; identification desobstacles liés à la santé dans le parcours d’insertion sociale et professionnel des personnes,des situations chroniques et des personnes qui refusent de se soigner ;

▪ d’améliorer la connaissance des professionnels de santé en matière d’accueil, de prise encharge et d’éducation à la santé des personnes en situation de précarité ; mieux connaîtreles moyens existants ;

▪ de faire le bilan des dispositifs dans les départements.

PropositionsCeci rejoint d’autres propositions qui sont faites par ailleurs : faire le lien avec l’enseignementsupérieur en faisant produire des études sur la population, les savoirs grâce à des travauxd’universitaires.Ce travail pourrait aussi alimenter l’élaboration d’outils de travail à réaliser en commun entresecteur social et sanitaire.

Généraliser le recueil d’information médico-économique en psychiatrieIl est nécessaire de choisir des indicateurs de précarité qui figureraient dans les Pmsi de façon à visibiliser lescaractéristiques des séjours concernant les publics les plus en difficultés.

Consolider le système d’information sur l’activité en psychiatrieDévelopper la recherche.Enrichir les tableaux de bord sur les activités des services de psychiatrie avec des données du champ médico-social.

Promouvoir la recherche clinique en psychiatrieLa recherche clinique s’impose sur ces nouvelles formes de troubles mentaux associés à la précarité.

Développer l’épidémiologie en psychiatrie et santé mentale





ANNEXE 1Description détaillée de 5 dispositifs

adaptés



L’EQUIPE MOBILE EN ALCOOLOGIE DE

MONTPELLIER

Fonctionnement de l'équipe

Les missions de l'équipe mobile sont de réaliser des consultations avancées dans des lieuxsociaux du département pour un public en situation de précarité pour permettre un accès auxsoins. De plus, ils apportent une aide technique aux partenaires sur la question « alcool ».

En interne :L'équipe est placée sous l'autorité du centre d'alcoologie qui lui-même dépend de l'AnpaaFrance et de la tutelle de la Ddass.Le financement est assuré par une dotation globale.L'équipe comprend (en équivalent temps plein) 1,5 infirmiers, 1,76 médecins, 1 secrétaire,1,84 psychologues, 1 éducateur, 1,08 autres. L'équipe a des réunions cliniques bimensuelles.

En externe :L'équipe intervient à Montpellier dans des Chrs, les Ccas, des centres sociaux et desconsultations dans d'autres localités, ainsi qu'à la maison d'arrêt de Villeneuve-Les-Maguelone. Elle ne va pas dans la rue à la rencontre des personnes.Des locaux sont mis à disposition à l’hôpital, au lieu Ressource, dans les locauxd'associations.L'équipe garde des traces écrites des entretiens menés auprès des personnes.Les personnes rencontrées sont adressées par les travailleurs sociaux, le service des Urgences,des médecins. L'équipe a des contacts par téléphone et/ou des rencontres avec eux.Les personnes s'adressent à l'équipe directement et réciproquement.Elle donne des informations en retour aux travailleurs sociaux lors des rencontres ou par desentretiens téléphoniques.L'équipe a des relations informelles et/ou des réunions organisées avec les travailleurssociaux.Des conventions ont été passées avec ces structures sociales (Chrs, maisons relais, Ddass)dans le cadre de contrats d'objectif.

Prises en charge mises en place par l’équipe

Vis à vis de personnes ayant un problème avec l’alcoolSi la consommation est « normale » ou légèrement supérieure à la normale (les personnes oules travailleurs sociaux s'interrogent), l'équipe voit les personnes en consultation et leur donneune information ; elle peut orienter vers le Ccaa ou vers un médecin généraliste.En cas de dépendance à l'alcool et de maladie d'alcool, des consultations médico-psycho-sociales sont données aux personnes ; un suivi leur est proposé. Elles peuvent être orientéesvers l'hôpital, les centres de post-cure et les structures sociales.



En cas de troubles de santé mentalePour des troubles mineurs, l'équipe oriente, par ordre d'importance, vers un médecingénéraliste, la Pass, une association (Croix-Rouge, Médecins du monde, etc...) ou une équipede soin globale.Pour des troubles majeurs, en fonction de leur importance et de leur nature, les orientationspeuvent se faire vers une hospitalisation en centre hospitalier spécialisé ou en cliniquepsychiatrique, le service des urgences, l'équipe mobile de psychiatrie, un médecin psychiatrelibéral, un Hôpital de jour, un centre médico-psychologique (Cmp), les pompiers ou le Samu.En cas de nécessité, l'équipe peut prendre les rendez-vous pour les consultations etaccompagner les personnes.Face à une urgence psychiatrique, l'équipe adresse la personne.En cas de sortie d'hospitalisation, elle accompagne les personnes et les suit dans la structuresociale. L'équipe revoit la personne.

Retours d’informations

L'équipe est prévenue des sorties pour les préparer avec le centre de post-cure, l'hôpital ou laclinique.Elle ne reçoit pas les informations satisfaisantes de la part des professionnels médicaux pourle suivi de la personne.L’équipe souhaiterait des conversations téléphoniques et des courriers.Elle n'a pas participé à la mise en place de protocoles dans les structures sociales pour définirdes conduites à tenir en cas de violences.

Partenariat et réseau de santé

L'équipe a des partenaires sociaux autres que les structures dans lesquelles elle intervient. Ilséchangent autour des patients. L'inadéquation de l'hébergement pour ces personnes estconstatée par l’équipe et par les Ccaa.Il manque des places d'hébergement dans les structures sociales et les structures spécialisées,centre de post-cure et lits d'hospitalisations psychiatriques.L’équipe fait partie d'un groupe de réflexion au sujet de la santé mentale : le collectif de santéglobale.En externe, elle participe au réseau ville-hôpital et se réunit aussi avec des professionnels del'hôpital psychiatrique pour adolescents.

Des représentations et des compétences

Les personnes sont anxieuses (inquiètes) de rencontrer l'équipe mais aussi de rencontrer lespsychologues et les psychiatres.



L'accueil et l'accompagnement permettent de dépasser ces craintes.Au contact du monde social, ils ont appris le travail transversal et le multi partenariat.L'équipe apporte aux travailleurs sociaux un regard technique spécialisé sur les questions deconsommation, la dépendance et la maladie alcoolique.Il y a eu chez les travailleurs sociaux avec qui ils sont en contact une modification desreprésentations de l'alcoologie et des malades de l'alcool ; ce qui a augmenté leur tolérance, etfacilité la prise en charge ou l'accès aux soins des plus précaires, tout en respectant les champsd’interventions de chacun.Ils proposent des formations pluri- professionnelles et des rencontres.Pour améliorer la qualité de leur travail, il est indispensable de pérenniser les actions et dereconnaître les compétences et l'expérience de terrain.

L'ajustement des pratiques

Au contact des populations précaires ou exclues, ils ont transformé leurs pratiques : unearticulation socio-médicale est mise en place et le regard psychopathologique leur semble plusapprofondi.Pour mieux articuler le passage des structures sociales à l'univers psychiatrique etinversement, il faut préparer les entrées et les sorties, avoir un suivi médical à l'intérieur del'hôpital, et prévoir à l'extérieur, un accompagnement au long cours.Le Ccaa aimerait que l'hôpital psychiatrique se positionne en tant qu'acteur de la lutte contrel'alcoolisme chronique.

Des difficultés

L'articulation avec le social rend difficile la prise en charge.Le système sanitaire manque de structures adaptées et dans le système social les placesd'hébergement sont en nombre insuffisant.



LES EQUIPES MOBILES INTERSECTORIELLES DE

PSYCHIATRIE

Le module d’accueil et d’orientation, hôpital deThuir

Les missions de l'équipe mobile sont d’accueillir, dépister, orienter et accompagner vers lesdispositifs de soins, les personnes en situation de précarité présentant des troubles médico-psychologiques.

En interne :Au sein de l'hôpital, il s'agit d'un dispositif institutionnel en partenariat avec le conseilgénéral, le financement est mixte hôpital / conseil général.L'équipe est constituée d'infirmiers (3 Etp) d'un médecin (0.10 Etp ) et d'un psychologue (0.60Etp).

Avec l'hôpital :Le Mao se sent « visible et repéré » par les autres services de la psychiatrie.Il a des rapports de travail avec eux : concertations, réunions, suivis de personne en commun,mais il n'a pas été établi de protocoles de travail avec ces services.

En externe :L'équipe intervient dans des structures sociales : Chrs, lieux d'accueil et de soins desassociations caritatives et aussi aux Maisons sociales de proximité (assistantes sociales), avecles médiateurs de rue, la police municipale, le Samu et les pompiers. Aucune convention n'aété passée avec ces structures sociales.Le Mao va aussi dans la rue à la rencontre des personnes.Les personnes sont adressées par des assistantes sociales, des éducateurs, des médiateurs derue, des associations, des médecins, sans procédures particulières.Des personnes s'adressent directement à l'équipe.Le Mao garde des traces écrites de ces entretiens.Les relations de travail avec les travailleurs sociaux qui orientent les personnes sontinformelles et/ou organisées selon les interlocuteurs.

Caractéristiques des troubles et pathologiesrencontrées

Les signes relevés sont la tristesse, l'abandon, la fatigue, l'épuisement, la difficulté à seconcentrer, l'insécurité, la mésestime de soi, la dévalorisation et la honte, l'angoisse et ladétresse psychologique, une euphorie inadéquate au regard de la situation.



Des troubles relationnels sont également repérés : comportement d'isolement, difficulté ouimpossibilité à vivre seul, difficulté voire incapacité à communiquer, sentiment depersécution.Des manifestations extrêmes sont les manifestations de violence envers soi-même, peufréquentes, envers les autres plus fréquentes, des états d'agitation, moyennement fréquents,des comportements suicidaires, des crises d'angoisse et surtout des conduites addictives et del'agressivité.Toutes les intensités de troubles peuvent se voir.Pour la quasi-totalité des personnes, les troubles perturbent le projet social et personnel queles professionnels essayent de construire avec les personnes.Les catégories de pathologies psychiatriques rencontrées le plus souvent chez les personnesaccueillies en structures sociales sont les dépendances à l'alcool, aux drogues, la dépression,les troubles psychotiques, les troubles anxieux pathologiques entravant la vie de la personne,(crises d'angoisse aiguës, sentiment d'appréhension permanent et durable, phobie, troubleobsessionnel compulsif).

Prises en charge développées

Le Mao revoit les personnes et les suit.Pour des troubles mineurs, selon la nature, il oriente vers un médecin généraliste, une équiped'alcoologie ou un médecin psychiatre libéral.Pour des troubles majeurs, selon leurs natures, vers un médecin généraliste, un médecinpsychiatre libéral, une équipe d'alcoologie, des cliniques et l'hôpital psychiatrique, lesurgences ou un Cmp.En cas de consultation extérieure à l'équipe, les professionnels du Mao prennent les rendez-vous et accompagnent les personnes ainsi qu'à la sortie d'hospitalisation. Le Mao qui fait dessuivis de personnes dans la structure sociale, est parfois prévenu des sorties pour les prépareravec l'hôpital ou la clinique. Dans le respect de la volonté de la personne, il reçoit desinformations satisfaisantes de la part des professionnels sociaux pour le suivi de la personne,pour la période de convalescence et pour la période de consolidation.En cas de violences dans les structures sociales, une information régulière est délivrée maisnon protocolisée pour définir des conduites à tenir. Cette information intègre la question del'accompagnement des professionnels victimes de violences : dépôt de plainte, prise encompte du traumatisme subi, démarche de soins, soutien de la personne et de l'équipeprofessionnelle.

Partenariat et réseau

Les autres partenaires sociaux pour aider les personnes à surmonter leurs troubles, pour leurpermettre de recréer du lien social, de développer leurs compétences, sont des associations(Emmaüs, Acal, Tremplin, boutique solidarité) et des services publics (Mli, Pass, servicessociaux, Cpam). Le Mao a des contacts réguliers avec ces partenaires. Il attend d'eux dans lesprises en charge, un relais auprès de la personne, un soutien aux professionnels du Mao enappui à leurs interventions et des informations utiles pour les prises en charge. Il est satisfait



de ces collaborations, mais ils leur manquent des partenaires pour l'hébergement personnalisé,pour l'accompagnement socio-éducatif personnalisé, ainsi que des médecins et despsychologues pour un suivi personnalisé dans la durée.Autour de l'équipe, il y a un réseau de santé informel constitué de socio-éducatifs, deparamédicaux, de médicaux et du service de l’aide sociale à l’enfance (Ase).Le Mao fait appel à l'équipe d'alcoologie, à des médecins psychiatres libéraux, aux Cmp et auservice des urgences psychiatriques de l'hôpital. Avec tous ces professionnels, lescollaborations sont satisfaisantes et les contacts personnalisés.


Les personnes ne paraissent pas anxieuses (inquiètes) de rencontrer les membres de l'équipe,mais le sont pour les psychologues et les psychiatres : il faut préparer les rencontres.Ils ont appris au contact du monde social l'extrême nécessité de faire le lien entre le sanitaire,le social et le médico-social en raison de nombreuses prises en charge urgentes qui doiventêtre réalisées.Ce dispositif apporte aux travailleurs sociaux de l'information sur les ressources en soinspsychiatriques, des bases réglementaires, des relais de prise en charge et un accompagnementsur des soins quand c'est nécessaire.A leur contact, les travailleurs sociaux ont une bien meilleure perception de la psychiatrie etde moindres réticences.Pour améliorer la qualité de leur travail, le Mao réclame impérativement de fiabiliser ledispositif dans la durée en augmentant très nettement le temps de présence du médecinpsychiatre au sein de l'équipe.


Les pratiques ont été transformées au contact des populations précaires ou exclues en unemodification sensible de la nature du contact avec ces populations dans le sens d'une moindreformalisation et d'une plus grande disponibilité.Pour mieux articuler le passage des personnes malades des structures sociales à l'universpsychiatrique, il faut former, informer et accompagner.

Des difficultés

Pour une prise en charge adaptée, le temps d'accompagnement vers les relais de soins estinsuffisant.Les manques du système sanitaire sont une insuffisance de temps et de disponibilité desprofessionnels, et le cloisonnement des institutions.Dans le système social, les formations sur les troubles psychologiques sont très insuffisantes.Ce système est aussi trop cloisonné.



Des atouts

Les expériences intéressantes avec les structures sociales pour la prise en charge des soins desanté mentale des personnes sont les permanences, elles-mêmes, dans ces structures,l'accompagnement conjoint, et la mise en place de formations professionnelles.Ces expériences ont entraîné une meilleure connaissance des acteurs entre eux, une meilleurecoordination et plus de confiance réciproque.



LES PASS

Les Pass des centres hospitaliers de Mende, Castelnaudary, Carcassonne, Bagnols-sur-Cèze,Perpignan, Béziers, des Chu de Montpellier et Nîmes, du centre hospitalier intercommunalThau à Sète, de l'hôpital local du Vigan, de l'hôpital spécialisé à Thuir ont répondu.L'hôpital local de Lunel a répondu qu'il ne retournerait pas le questionnaire car le publicaccueilli ne correspond pas à celui qui est visé par l'étude10.

Fonctionnement de la structure

En interne :Le noyau central des équipes des Pass sont les assistantes sociales (9/10) et les infirmièresdiplômées d’Etat (Ide) (7) auxquelles viennent plus rarement s'adjoindre un médecin (4), unpsychologue (2) et un technicien d'accueil et d'orientation (2).La Pass de Béziers a l'équipe la plus complète (les 5 types de professionnels) ; l'hôpital localdu Vigan et le Chu de Montpellier ont 4 personnes dans l’équipe.Les personnes sont reçues principalement par l’assistante sociale et l’infirmière.Le secteur social et le secteur médical travaillent en lien dans la majorité (7) des Pass.

Avec l’extérieur :Les Pass sont facilement repérées par les usagers (9) qui viennent spontanément pour environ30 % d'entre eux. Ils sont aussi adressés par des structures spécialisées majoritairement àMontpellier, Thuir, Bagnols-sur-Cèze et Mende.Là où les conventions ont été passées avec les structures sociales, à Béziers par exemple,l’orientation est facilitée.

La prise en compte de la santé mentale à la Pass

L’accueil et la prise en charge des patients atteints de troubles de santé mentale sont différentsselon les Pass.Dans certaines Pass, une concertation avec les équipes de psychiatrie est mise en place dansle cadre des urgences (Carcassonne).D’autres Pass sollicitent le psychiatre de garde (Le Vigan, Bagnols-sur-Cèze).Enfin un adressage au Service des urgences est toujours possible (Montpellier, Nîmes).Les informations sur la santé des personnes circulent à l'intérieur des hôpitaux (à Montpellieren liaison avec les infirmiers de l' Umippp, à Bagnols-sur-Cèze par des dossiers de soins etdes comptes rendus du Point Psychiatrie).

10 Il a un service de médecine de moyen séjour et de personnes âgées et pas de service des urgences. Pour ledispositif Pass, il n'y a pas de médecin pour examiner les usagers. La Pass est tenue par une assistante sociale quia précisé que, peut-être dans l'année, 1 ou 2 cas relèveraient de cette étude.



■ Des protocoles définis des conduites à tenir en cas de violences commises

Concernant des personnes reçues auteurs de violence, une démarche de soins est mise enplace à Bagnols-sur-Cèze et à Béziers ; des démarches administratives à Carcassonne ; unsoutien de la personne à Béziers.Pour les professionnels victimes de violences, il y a un dépôt de plainte, une prise en comptedu traumatisme subi, une aide pour la démarche de soins et pour les démarchesadministratives et aussi un soutien de la personne et de l'équipe professionnelle (Bagnols-sur-Cèze, Perpignan et Béziers; à Montpellier, dépôt de plainte ; à Nîmes; fiches de signalementpour les professionnels, dépôts de plaintes).


Les Pass travaillent avec de multiples acteurs et structures : associations caritatives, socialeset médico-sociales et avec les services publics tels que les hôpitaux publics, Ccas, Centremédico-psychologique (Cmp), Caf, Assedic, Ddass, Cpam, Mutualité sociale agricole (Msa),qui sont présents dans leur environnement local.La fréquence des contacts avec ces interlocuteurs est variable suivant les sites. Ils attendentsoit un relais auprès de la personne, soit des informations utiles pour les prises en charge. Ilssont tous globalement satisfaits de ces collaborations et ne rencontrent pas de difficultésparticulières.Toutefois la recherche d'hébergement est difficile pour la Pass de Thuir (surtout en urgencepour les femmes seules et/ou avec enfants) ; à Bagnols-sur-Cèze c’est le suivi des personnesen situation d'exclusion qui pose problème et à Perpignan c’est l’hébergement spécialisé pourles personnes ayant des troubles de santé mentale.Certaines Pass participent à des groupes de réflexion au sujet de la santé mentale comme àBagnols-sur-Cèze (prévention du mal-être, suicide chez les adolescents) et à Béziers (servicedes urgences, équipe de liaison de psychiatrie).Des réseaux de santé ont été créés, mais ils sont plutôt informels.Les Pass font appel principalement au Chs (9), (la Pass de Nîmes note qu’il n’y pas de retourdu Chs, au Vigan la distance fait obstacle). Les Pass s’adressent également directement auxCmp (5) et à Perpignan, ce sont plutôt les psychiatres de ville qui sont sollicités.Les Pass de Bagnols-sur-Cèze, Carcassonne, Mende, Perpignan sont satisfaites descollaborations ; Sète, Béziers, Le Vigan ont une appréciation variable en fonction despartenaires ; aucune structure ne leur manque (à Nîmes, la Pass déplore que les services depsychiatrie du Chu ne soient pas ouverts à cette problématique).

Des retours d'information après les soins

Quand les personnes donnent leur accord, les Pass sont tenus informées, par les médecins surl'état de santé, sur le diagnostic et sur le traitement (Bagnols-sur-Cèze, Carcassonne, Mende,et Béziers) ; sur l’état de santé et le diagnostic (Sète) et à Thuir, uniquement de l'état de santé



avec l'assistante sociale qui interpelle le médecin si le diagnostic et/ou le traitement doiventêtre connus pour ajuster la prise en charge ; par contre à Montpellier, Nîmes et Perpignan, iln’y a pas de retour d’information.


Sur 5 Pass, les professionnels évoquent leur méconnaissance du champ d'intervention de lapsychiatrie et des patients qui en relèvent.Majoritairement, ces représentations n'ont fait l'objet d’aucun travail en commun, sauf dans 3Pass où des échanges au cas par cas ont pu être organisés. Ces échanges ont permis unemeilleure connaissance des partenaires et la mise en place de dossiers partagés.A Béziers, il y a eu une évolution de cette représentation depuis la mise en place d'une unitéde liaison (de psychiatrie) au sein des urgences et des services de Médecine-chirurgie-obstétrique (Mco).Les attentes vis à vis de la psychiatrie sont multiples :A Bagnols-sur-Cèze, Carcassonne, Mende et Béziers, les professionnels souhaitent un travailen collaboration visant une prise en charge pluridisciplinaire (évaluation, orientation, prise encharge durant l'hospitalisation et suivi externe).A Carcassonne les professionnels souhaiteraient être dédouanés du « risque encouru par lapersonne ».La Pass de Nîmes attend plutôt un minimum d'attention envers les personnes.


Dans leur ensemble, les Pass demandent des formations pour améliorer la qualité de leurtravail pour la prise en charge des personnes présentant des troubles de santé mentale : desconduites à tenir devant l’agressivité et la gestion de la violence (2), devant la souffrancepsychosociale liée à la précarité (6), une approche du handicap mental (1), des toxiques et desdépendances (1).Le Vigan et Nîmes demandent à rencontrer les professionnels de la psychiatrie ; Montpellier,Carcassonne, et Nîmes aimeraient une supervision pour leur équipe.

Des atouts

Dans l'ensemble (6), les professionnels des Pass n'ont pas participé à des actionsparticulièrement intéressantes (innovantes, efficaces...) dans la prise en charge des troubles desanté mentale sauf à Thuir où la sensibilisation est faite au travers d'une formation dupersonnel hospitalier psychiatrique à la problématique des personnes en situation de grandeprécarité sociale souffrant de troubles psychiatriques, et à Perpignan où un suivipluridisciplinaire pour des patients atteints de troubles mentaux a été mis en place par uneapproche globale de leurs difficultés.



A Bagnols-sur-Cèze, le secteur de psychiatrie investit le champ des urgences.

Des difficultés

Les difficultés liées aux personnes pour les faire accéder aux soins de santé mentale sontreprésentées par le déni des troubles (pour 8 Pass) et le refus de consulter (pour 6 Pass).

Les difficultés liées au système sanitaire sont :

▪ Une absence de structures ou d'interventions adéquates avec entre autres un manque destructures d'hébergement adaptées aux troubles mentaux (Le Vigan, Montpellier, Bagnols-sur-Cèze, Nîmes, Sète et Béziers ; Perpignan et Béziers) ;

▪ Un refus des professionnels de venir dans la structure ou de recevoir des personnes(Montpellier, Bagnols-sur-Cèze et Nîmes) ;

▪ Des rendez-vous difficiles ou impossibles à prendre, des délais d'attente importants (LeVigan, Montpellier, Thuir, Bagnols-sur-Cèze et Nîmes à Thuir et Perpignan) ;

▪ Des consultations aux services des urgences puis un retour à la rue (Pass du Vigan,Montpellier, Mende, Nîmes et Sète) ;

▪ Les problèmes sont aussi liés à la délivrance de médicaments (Thuir), aux prises en chargede transport quand la personne rencontre des problèmes de couverture sociale et/ou uneabsence de mutuelle ;

▪ Des difficultés liées à l'accompagnement et au suivi de la population précaire(Carcassonne) ;

▪ Un retour d'information des autres professionnels et services est insuffisant (Mende) : uneabsence de visite à domicile est relevée ;

▪ L'absence de personnel médical (Sète) ;▪ Les difficultés liées à l'accès aux droits et à la constitution des dossiers de sécurité sociale

(Montpellier) ;▪ L’accueil des personnes en situation irrégulière (Bagnols-sur-Cèze).



LES URGENCES PSYCHIATRIQUES DU CHU DE

MONTPELLIER

Fonctionnement du service

Le service est situé à l'intérieur du service des Urgences de l'hôpital de Lapeyronnie.L'équipe est constituée d'une assistante sociale, d'infirmiers, de médecins, et de psychologues.Il y a une articulation entre le secteur social et le secteur médical dans le service avec desréunions d'équipes et des dossiers partagés.La procédure pour les personnes en situation d'exclusion sociale est le signalementautomatique à l'assistante sociale et la fiche sociale pendant son absence.

Partenariat et réseau, un atout

Il travaille avec tous les Chrs de la ville, le 115 et des centres sociaux : Corus, 115, Ccas,agence et antennes médico-sociales, Conseil général, Umippp. Avec ces partenaires, lescontacts sont ponctuels et/ou réguliers, personnalisés. Le service attend d'eux dans les prisesen charge un relais auprès de la personne et des informations utiles pour les prises en charge.Le service est satisfait de ces collaborations. Il n'y a pas de difficultés avec eux.Le manque de réponses aux situations est dû à l'insuffisance de places d'hébergement sur laville de Montpellier.Le service participe à un groupe de réflexion au sujet de la santé mentale avec des travailleurssociaux ou des associations : Samu social, Via Voltaire, Centre d’information sur les droitsdes femmes (Cidf), Pass, Médecins du Monde. Il est constitué de médecins, de travailleurssociaux, de psychologues, d'animateurs socioculturels, d'infirmières, et de juristes.Un réseau de santé autour des urgences psychiatriques a été constitué avec des institutions etdes associations : Chrs, Corus, Centre d’accueil pour demandeur d’asile (Cada), Accueild’urgence des demandeurs d’asile (Auda), Point écoute parents ados (Pepa), Centre de cureambulatoire d'alcoologie (Ccaa), Association départementale d’information et d’aide auxvictimes (Adiav).Il peut travailler avec toutes les structures.


Les représentations des urgences, qu'ont majoritairement les professionnels des structuressociales, sont centrées sur un accès aux soins psychiatriques (et aux droits nécessaires) 24hsur 24h (consultation, hospitalisation, mise en place du traitement), la possibilité de réamorcerle suivi en ambulatoire, une réorientation sur le système de droit commun.



Ces représentations ont fait l'objet d'un travail en commun dans le cadre de réunions de réseau(commission santé par exemple ou des rencontres spécifiques dans les structures partenairesou aux urgences). Cela a permis une meilleure connaissance des partenaires du social.

Des difficultés

Les difficultés pour les personnes en situation sociale précaire d'accéder aux soins de santémentale, sont le déni des troubles, le refus de consulter, l'incapacité de faire des démarchesd'accès aux soins, des rendez-vous et des suivis prévus mais qui ne sont pas honorés.Il manque un accompagnement de ces personnes en extra hospitalier pour qu'elles puissentconcrètement se rendre aux rendez-vous prévus.

L'absence de structures ou d'interventions adéquates mais aussi la faible disponibilité desstructures psychiatriques en aval est un problème.L'insuffisance de lits d'hospitalisation entraîne des séjours très brefs qui ne permettent pastoujours un règlement des problèmes médico-sociaux.

Certaines personnes en situation de précarité ne peuvent pas prétendre à certainsétablissements de soins car elles n'ont pas de domicile alors qu’elles n'ont pas de problème decouverture sociale.



CHRS 2003 HENRI WALLON MONTPELLIER

D'après le bilan d'activité 2004 Ce Chrs a pour mission « d’accompagner des personnes sans domicile en grande souffrancepsychique (et orientées par les autres Chrs) vers une meilleure gestion de leurs difficultéspsychiques et de leurs soins ». Il dépend de l’Association pour adultes et jeunes handicapés(Apajh) du département de l’Hérault.Sa « spécialisation » pour les personnes présentant des troubles de santé mentale et sonévolution vers un établissement médicosocial en font un établissement intéressant à étudier.

L'équipe

Elle se compose d’un directeur (0,20 Etp), d’un chef de service (0,20 Etp), d’une unitéadministrative (0,25 Etp), d’une secrétaire de direction (0,20 Etp), d’une secrétaire d'accueil (0,20 Etp), d’un aide-comptable, d’une équipe d'accompagnants (2,25 Etp), d’un animateur1ère catégorie (0,5 Etp de remplacement).Ils accueillent les personnes dans 3 appartements de 15 places.L’accueil personnalisé est contractualisé. Les actions s'inscrivent principalement dans lesthématiques suivantes : santé, démarches administratives et sociales, famille (aider lapersonne à vivre moins en rupture avec son histoire).« En engageant un travail de ré affiliation et de resocialisation, par là même, la personne tentetout à la fois de se réinscrire tant dans son histoire et dans ses liens familiaux, que de se re-inscrire dans les liens sociaux ; ce qui a un effet d'atténuation de la souffrance psychique ».« En apportant la sécurité de base nécessaire et suffisante pour créer un climat de confiance,sans lequel aucun travail n'est possible ».

Admission et séjour

La procédure d'admission a été écrite et inscrite dans le projet d'établissement autour de 5temps : la pré-admission, l'admissibilité, l'accueil, la période d'essai, l'admission effective.

Un rythme de six mois scande le séjour :▪ premier semestre : bilan partagé, temps de sécurisation et d'investissement progressif des

différentes activités proposées ;▪ deuxième trimestre : début d'expérimentation, travail sur la ré affiliation et avancée autour

du soin ;▪ troisième semestre : préparation à la sortie ;▪ attente d'une effectivité de sortie (places, logements...).

En 2004, la durée moyenne de prise en charge au 31 décembre 2004, concernant 17 personnesest de 325 jours (moins de 11 mois), avec 7 personnes qui ont dépassé l'année de prise encharge et une durée maximale de 598 jours.



« Les personnes accueillies, sur le Chrs 2003, après un temps d'adaptation, investissentprogressivement l'espace de l'appartement qui devient un peu « leur » espace ; cela s'estmatérialisé sous différentes formes : repas à Regain moins fréquents, au profit de repas sur lesappartements, invitation de personnes extérieures au Chrs 2003, rapports avec levoisinage... ».

Public

En 2004, toutes les personnes sont soit :▪ en situation de rupture totale avec leur famille, femme ou enfants ;▪ en situation conflictuelle ;▪ en relation épisodique ou complexe.Dans plus de 70 % des situations, il constate une reprise de contact et comme corollaire unediminution des conflits et/ou une amélioration des rapports familiaux (au sens large).

La souffrance psychique devient « invalidante » :« En 2004 8 personnes sur 17 (47 %) sont reconnues comme handicapées lors de leur entréeau Chrs 2003 et 15 de ces personnes perçoivent effectivement l'Aah à leur sortie ou à la fin del'année 2004 (88,23 %), et pour l'une d'entre elle la démarche est en cours. En fait, seule unepersonne sur les 17 suivies en 2004 ne semble pas relever du champ du handicap.

■ La souffrance psychique se « stabilise »

L'ensemble des personnes a eu l'occasion de parler de sa souffrance avec un médecin(médecin psychiatre pour l'essentiel d'entre elles). Toutes n'ont cependant pas réussi àpérenniser une telle démarche et seule une petite moitié (8 sur 17) des personnes est dans unedémarche régulière de soins et de respect de la prescription médicale.Dans la plupart des cas, les personnes associent au traitement, la prise régulière de produits(alcool, cannabis essentiellement).Cependant, les personnes suivies régulièrement et prenant un traitement adapté ont desconduites addictives moins problématiques qu'auparavant, moins excessives et un peu mieuxmaîtrisées.Avec la régularité d'un suivi et d'un traitement, on peut constater un début de « stabilisation »qui permet de travailler réellement à une orientation médico-sociale si celle-ci est pertinente.Dans l'hypothèse inverse (peu ou pas de suivi médical, pas de traitement régulier), on constatepour quasiment toutes les personnes accueillies, de nombreuses avancées en matière deverbalisation de la souffrance et du repérage des différentes modalités de prise en charge sansque pour autant :▪ les personnes se sentent prêtes à aller plus loin dans le cadre offert ;▪ ou qu'elles soient en capacité de s'astreindre à une régularité de suivi médical et de prise de

traitement, sans un soutien quotidien.

Mais la souffrance psychique fait imploser le dispositif proposé ; deux des arrêts de prises encharge, l'ont été du fait d'une impossibilité pour les personnes d'accepter le soin proposé.




Le Chrs participe aux instances de travail du réseau (commission logement, réunions interpartenariales, Praps, Umippp...).Il maintient un lien avec le secteur sanitaire et les intervenants extérieurs (Umippp,infirmières en santé globale, infirmières du centre d'Alcoologie, association Arc en Ciel…).L'insertion professionnelle est présentée autour de la formation, de Centres d’aide par letravail (Cat) ou de services d'accompagnement, autour des projets professionnels ; lespartenariats sont éphémères.L'atelier de recherche de logements de la « Maison du Logement » (Regain) est un partenaire.

Difficultés

■ La problématique majeure est celle du rapport à la « maladie », c'est-à-dire celle de la reconnaissance par la personne de ses propres difficultés psychiques et de sesconséquences, soit l'acceptation d'un suivi et d'un accompagnement thérapeutique, soitl'acceptation du statut « de handicapé ».« Avec le « déni », qui est un processus de défense psychique qu'il faut respecter, tout sepasse comme si la personne s'excluait d'une partie d'elle-même, ce qui rend particulièrementcomplexe le travail d'évaluation et d'orientation par l'élaboration d'un projet de vie ».« Une partie des personnes sans domicile fixe en souffrance psychique relève du champ duhandicap psychique, mais elles ne sont pas reconnues comme telles. Même lorsque lespersonnes sont reconnues handicapées, les dispositifs spécifiques actionnés ne sont paspertinents (notamment l'utilisation systématique de l'orientation Travailleur handicapé /Centre d’aide par le travail qui répond à la lettre aux demandes de travail formulées par lespersonnes, alors même que celles-ci sont bien éloignées des réalités d'un Centre d'aide par letravail). L’orientation vers des services ou établissements médico-sociaux est faible (absencede places ou d'adéquation entre l'offre et la nature de la demande, notamment du fait del'impossibilité fréquente des personnes ayant fait l'expérience de la rue, à intégrer les règlesinhérentes à tout établissement médicosocial) ».

■ Des modalités d'hébergement trop insécurisantes

En effet, l'absence de présence éducative en soirée et la nuit, a des conséquences importantespour ce public, dans un quartier difficile (Paillade). Les conflits internes liés au comportementdes uns et des autres, sont complexes à gérer, mais ne sont souvent pas insurmontables du faitdu temps de régulation possible et des sanctions éventuelles. La mise en danger, par despersonnes extérieures à l'établissement existe. Dans ce deuxième cas, la structure est engrande difficulté pour apporter une dimension rassurante à un public très insécurisé parnature.



■ Un soutien à la quotidienneté insuffisant par manque de personnel

Par manque de personnel encadrant, les personnes sont laissées dans une autonomie relative.Les conséquences s’observent sur différents secteurs de la vie quotidienne :▪ les résidents ne prennent qu'un repas par jour, souvent le soir (soit à Regain, soit sur

l'appartement) ce qui rappelle les habitudes de la rue ;▪ les personnes accueillies, du fait de l'absence de sollicitations et du peu d'occupations

dans la journée, se lèvent souvent très tard (ce qui explique aussi qu'elles ne prennentpas le repas de midi) ;

▪ l’arrêt de la prise de traitement. Le déni de la maladie ou l'interrogation récurrentelorsque l'on va mieux « suis-je guéri ? », amène régulièrement les personnes àinterrompre le traitement administré par voie orale (le plus couramment utilisé) ;

▪ les difficultés liées au partage des appartements collectifs. La structuration del'hébergement sur de l'habitat collectif est régulièrement source de tension.

Ce dispositif pour être opérant, avec un public déstructuré, doit apporter à minima un cadre desoutien à la quotidienneté autour :▪ des repas en assurant ou impulsant 2 repas par jour ;▪ des levers en proposant une mobilisation les matins et des raisons de se mobiliser dans

la journée (structuration de la semaine et occupation) ;▪ du traitement en garantissant la distribution de celui-ci matin/midi et soir ;▪ des espaces d'hébergement individualisés avec un soutien autour du ménage.

Ce Chrs a vu ses 50 places évoluer :▪ une partie a été transformée en Foyer accueil médicalisé (Fam) qui suppose une

orientation Cotorep pour y entrer ;▪ une partie qui reste un Chrs particulièrement « outillé » pour recevoir des publics en

difficultés mentales (pour lequel le prix de journée alloué est augmenté).



ANNEXE 2Cartographie des structuresenquêtées par département



Département de l’Hérault

Beziers

CastelnauLodeve

LunelMontpellier Saint-Aunes

Sete

3 AJ

1 AJ

3 ACA

1 CADA

2 CADA

9 CHRS

1 CHRS

1 CHRS

1 CHRS1 EM

1 EM3 FJT

1 FJT

1 FJT

1 FJT

1 Lits de soins1 Maison relais

1 Résidence sociale

1 SAO

1 SAO

1 SAO

1 ESG

1 EMA

1 PASS

1 PASS

1 PASS

1 PASS

1 PASS

1 UMIPPP1 UP

AJACAEM

ESGEMA

UMIPPP

UPAccueil de jourAutre Ctre AccueilEquipe mobile

Equipe de santé globaleEquipe mobile d'alcoologie

Unité mobile intersectorielle pour les populations précaires

Unité de psychiatrie





Département des Pyrénées Orientales

BanyulsCeret

Fuilla

Perpignan

PradesThuir

1 AJ

AJ Accueil de jour

1 AJ

1 ACAACA Autre Ctre Accueil

1 ACA

1 ACA

1 ACA

1 CADA

6 CHRS

1 CHRS

1 CHRS

1 EM

EM Equipe mobile

1 MR

MR Maison relais2 Foyers SONACOTRA

1 MAO santé1 PASS

1 PASS1 PASS



Département de l’Aude

Alzonne

Carcassonne

Castelnaudary

Limoux

Narbonne

Accueil de jourAJ

EM Equipe mobile

MR Maison relais

2 AJ

1 CADA

3 CHRS

1 CHRS

1 CHRS

1 CPH3 EM1 FJT

1 Foyer Sonacotra

1 MR1 SAO

1 PASS

1 PASS

1 PASS1 PASS



Département du Gard

AlesBagnols

La Grand-Combe

Nimes

Le ViganVilleneuve

1 AJ

1 AJ

2 CADA

1 CADA

1 CHRS

4 CHRS

3 CHRS1 EM

1 EM1 FJT

1 MR

2 SAO1 PASS

1 PASS

1 PASS

1 PASS

AJ

EM

MRAccueil de jour

Equipe mobileMaison relais



Département de la Lozère

Chambon-Le-Chateau

Chirac

Florac

Mende1 AJ

1 AJ

1 CADA

1 CHRS1 EM1 MR

1 SAO

1 PASS

Accueil de jourEquipe mobileMaison relais

AJEMMR





ANNEXE 3Comptes-rendus des restitutions

départementales



DEPARTEMENT DE L’HERAULT

Le 11.01.07

Présents : Mme Maille (Drass), Mme Castan (Drass), M. Vignals (Adages, Regain, hôtelPatricia Palavres), Mme Desprez (Croix-Rouge Française), Mme Camand (Halte solidarité,Secours Catholique), Mme Bringer (Ddass), M. Carreres (L’Avitarelle), M. Carrière (Aers),M. Joviado (Regain, Adages), Mme Arrisso (La Clairière), M. Lepers (Gestare), M. Maitre(Gestare), Mme Bruggerans (Fare), Mme Braïki (Sus), M. Fabregoul (Issue), Mme Pierson,(Issue Corus), Mme Pédaugé (Ccas Agde), Mme Lucas (Ccas Agde), Mme Fabre (Gresmédiation santé), Mme Knowles (Ddass), M. Aubrun (Ddass), Mme Bounaud (Gresmédiation santé), M. Grimaldi (Gres médiation santé), M. Leyrat (Maison du logement), M.Lapeurie (St-Vincent de Paul), Mme. Jérome (Abes), Mme Chapus (Ddass)

Excusée : Mme Thomas (Conseil Général)

Ordre du jour :

- Présenter l’étude « Impact des problèmes de santé mentale et de souffrancespsychiques chez les personnes en situation d’exclusion en Languedoc Roussillon »

- Consolider le diagnostic et les préconisations à partir des acteurs de terrain surl’Hérault : Les constats présentés dans l’étude correspondent-ils aux constats destravailleurs sociaux ?

- Identifier des difficultés de prise en charge des problèmes de santé mentale spécifiquesau Dispositif hivernal d’urgence (Dhu) (l’étude a été réalisée en période estivale) :Sont-ils confrontés à d’autres besoins pendant l’hiver ? Est-ce que les besoins destravailleurs sociaux augmentent ? Existe-t-il des particularités liées à l’augmentationde leur activité ?

- Formaliser les besoins du département pour les porter à la connaissance du Ministère

I - PRESENTATION DE L’ETUDE ET DU CONTEXTE

■ Présentation de l’étude par Gres médiation santé

■ Rappel du contexte par la Ddass

Les résultats de l’étude sont utilisés comme base de travail dans chaque département pourl’élaboration des projets.



L’étude a permis de mettre en évidence entre autre les insuffisances de collaborations entreles 3 secteurs particulièrement concernés : les secteurs médiaux, sociaux et médico-sociaux.Elle doit servir de base pour sensibiliser les acteurs sur l’ « obligation » de rencontres et decollaboration.Les projets issus de cette réflexion doivent permettre aux acteurs d’avoir les moyens de serapprocher et de mieux s’articuler.

Si la réflexion avance suffisamment vite, les projets qui émergeront de ces travaux pourrontémarger sur les enveloppes 2007.Certaines actions à développer se situent dans le cadre de dispositifs nationaux, notamment lePlan de Santé Mentale, le Programme Régional d’Accès à la Prévention et aux Soins (Praps)et le Plan Régional de Santé Publique (Prsp).

II - LES REACTIONS GENERALES SUR L’ETUDE

En introduction du débat, un participant attire l’attention sur le titre de l’étude : il faut veiller àne pas laisser penser que ce sont les problèmes de santé mentale qui amène les personnes dansla rue, et non l’inverse. Autrement dit, il ne faut pas laisser penser que la responsabilitéindividuelle dans le fait d’être sans domicile fixe est plus importante que la responsabilité dela société. Si effectivement des personnes atteintes de troubles mentaux se retrouvent exclueset sans domicile fixe en raison de leurs troubles mentaux, l’exclusion est d’abord un problèmede société.

■ Quid des infirmières de santé globale ?

Les travailleurs sociaux regrettent que ce dispositif n’apparaisse pas dans le rapport. Ilconvient de préciser que le rapport s’appuie sur les structures qui ont répondu auquestionnaire et ne prétend pas faire un état des lieux exhaustif de la situation. L’équipe desanté globale de Montpellier a été sollicitée pour répondre au questionnaire mais n’a pas pufaute de temps.

■ Des problèmes de santé mentale en fonction des saisons ?

Beaucoup de travailleurs sociaux expriment leur désaccord avec l’idée qu’il peut y avoir desspécificités liées au dispositif hivernal. Ils s’accordent à dire qu’il n’y a pas de liens entre lessaisons et les problèmes de santé mentale, en dehors des phénomènes exacerbés de violencequand il fait très froid et que la promiscuité augmente. Cependant, ils observent que l’été, lespathologies mentales tendent à augmenter, notamment en raison de la chaleur.Il ne s’agit pas d’interroger le lien entre la santé mentale des personnes en situationd’exclusion et les saisons mais bien d’étudier les spécificités de prise en charge dans lapériode hivernale, lorsque le Dhu est activé et que les files actives des structuresd’hébergement augmentent.



■ Un besoin de transversalité renforcé par l’intervention du secteurmédicosocial

Le rapport ne mentionne pas le secteur médico-social. Or, dans la prise en charge du handicappsychique, le secteur médicosocial est le 3ème acteur (avec le sanitaire et le social).Cela pose question car c’est la compétence du Département, donc plusieurs niveaux decompétences entrent en jeux.Ensuite, les services médico-sociaux vont devoir prendre en charge des problématiques dontils sont actuellement éloignés : des personnes qui ont vécu l’expérience de la rue et qui ontparfois des pathologies psychiatriques, avec un rapport spécifique à l’argent, à un cadre, auxaddictions... Des spécificités auxquelles culturellement les services médico-sociaux n’étaientpas confrontés.Cela renforce la nécessité de réfléchir de façon transversale.

■ Plus globalement, cette rencontre est l’occasion d’exprimer des effets« pervers » propres au Dhu

Les professionnels soulignent que tout ce qui est mis en place en matière de suivi pendantl’hiver grâce à l’entrée dans le Dhu (soins, scolarisation des enfants…) s’arrête en mêmetemps que le dispositif, ce qui compromet tout ce qui a avancé avec les personnes.

III - CONSOLIDATION DU DIAGNOSTIC ET DESPRECONISATIONS

■ Béziers

� Les articulations existantes

Une infirmière intervient au sein de la structure d’hébergement (Abes) et fait le lien entre lesassociations sur la problématique de la santé globale.

Il existe une association de médecins généralistes bénévoles qui reçoivent gratuitement lespersonnes en consultation.

Un partenariat est formalisé entre les partenaires du réseau de santé Béziers Méditerranée et laPass. Une fiche navette et une personne référente (l’infirmière) permettent de faire le lien. LaPass est l’interlocuteur privilégié des structures sociales pour les personnes qui sortent d’unehospitalisation.

Il existe une instance dans le cadre du réseau de santé Béziers Méditerranée qui travailleparticulièrement sur les situations complexes avec un versant « psy ».



Un contact est établi avec une clinique. Plusieurs actions en partenariat sont en phased’élaboration. Ces actions vont dans le sens d’une mutualisation des pratiques et des savoirs.Tout d’abord la possibilité pour le personnel de l’association Abes de participer gratuitementaux formations organisées par la clinique sur des thèmes comme la violence, l’accueil despublics en situation d’exclusion, la gestion des conflits… Un autre projet est la formalisationd’un partenariat autour de la prise en charge de personnes en attente de soins de postcure.Bien souvent, après des soins de cure en alcoologie, les personnes ne trouvent pas de place enstructure leur permettant d’attendre la postcure, ce qui augmente les facteurs de risque derechute. Le Chrs serait alors sollicité par la clinique pour héberger et accompagner lespersonnes entre la cure et la postcure.

Depuis peu, des permanences du secteur médico-social proposent des activitésoccupationnelles.

Il convient de noter que le travail en partenariat est institué depuis de nombreuses années àBéziers, notamment dans le cadre du réseau de santé. Les conventions ne viennent queconfirmer et formaliser l’important travail de partenariat, notamment téléphonique.

� Les manques

La principale difficulté évoquée est le manque de place en structures de soins (en alcoologie,notamment). Actuellement, le Chrs prend le relais en attendant que la personne puisse intégrerune structure de soins.

Les réunions du réseau santé ont montré qu’il manque des services d’accompagnement. Lesecteur médico-social a déjà réfléchi à des outils et dispositifs qui peuvent être transférables,notamment les Services d’aide à la vie sociale (Savs). Mais ils sont saturés de demandes. Anoter que l’accès au Savs nécessite une orientation par la Cotorep. Un Chrs précise que 30 %des résidents bénéficient de l’Allocation adulte handicapé, ce qui induit qu’ils sont reconnuscomme personne handicapée. Ce chiffre est appelé à augmenter car le secteur médico-social ade moins en moins de place. Par ailleurs, la prestation du Savs concerne les personnes qui ontun logement.

■ Sète


Une infirmière intervient dans la structure d’hébergement (Sus). Elle est financée dans lecadre du Dhu. Cette infirmière fait un énorme travail pour mettre en place des pratiques departenariat mais elle a peu de répondant.

Le Chrs travaille avec 4 médecins bénévoles.

Des contacts réguliers sont établis avec la Pass.

� Les manques



Il reste un énorme travail de fond à réaliser pour améliorer les articulations entre lesprofessionnels du soin, que ce soit de santé physique ou mentale et les travailleurs sociaux.Par exemple il est fréquent que des personnes sans domicile repartent de l’hôpital avec desordonnances de soins à domicile.

Il est nécessaire d’organiser le partenariat entre les secteurs.

■ Agde


Il existe un réseau Santé social.

� Les manques

La difficulté à Agde est l’absence de médecins généralistes dans le réseau. Les personnesbénéficiaires de la Cmu ne semblent pas avoir de difficultés dans leur accès aux soins.Concernant les personnes non couvertes, elles sont orientées à Béziers vers le réseau.

■ Montpellier


Dans le cadre du collectif santé précarité (statut associatif), des rencontres entre secteursanitaire et secteur social ont lieu, notamment avec le secteur psychiatrique. L’associationregroupe différents secteurs de prévention et de prise en charge : professionnels de la santé,du social, institutions, associations… Son champ d’action est de traiter des problèmes de fondde collaboration entre secteur médical et social. Ils mènent un travail de réflexion et deproposition d’actions.

La Ddass fait état d’une réunion qui s’est tenue la veille avec l’Umipp. Le financement de 6postes d’Ide serait assuré pour 2007 avec pour objectifs :

- du soin- un travail de réflexion et d’élaboration de pratiques concernant la coordination entre

le secteur psychiatrique et le secteur social.Ce travail de réflexion doit être réalisé avec la Pass. Pour l’instant les infirmières exercent àMontpellier mais une des pistes de réflexion pourrait être d’étendre les actions à Béziers, Sèteet Agde. Elles consultent dans les structures : consultation d’alcoologie, de psychiatrie et desanté globale.

Globalement, à Montpellier, il y a des outils qui permettent l’accès aux soins :- les médecins inscrits dans les réseaux (toxicomanie, VIH)- la maison de la mutualité- la pastorale santé qui est composée de 7 médecins et de quelques infirmières bénévoles etqui intervient au sein des structures sociales.



Le partenariat à Montpellier évolue dans le sens d’une amélioration des articulations entresecteurs de santé mentale et secteur social.

� Les manques

Les professionnels regrettent beaucoup la disparition du dispositif des infirmières de santéglobale, dispositif qui n’est plus financé dans le cadre du Programme régional d’accès à laprévention et aux soins (Praps).Les infirmières de santé globale permettent de détecter des troubles, de prévenir. Elles ont uneapproche permettant de faciliter l’accès aux prises en charge psychiatriques et somatiques. Lamise en place des Umippp devait permettre de couvrir les missions assurées jusque là par lesinfirmières de santé globale. Cependant, l’expérience a montré que les professionnels de santédes Umippp ont une approche différente et une étiquette « psy » qui n’ont pas permis deremplir le rôle des infirmières de santé globale. Il est très important de recréer encomplémentarité les postes d’infirmières de santé globale.

Il y a des personnes qui ne sont plus accueillies nulle part en dehors du Dhu : les personnesqui ont des comportements déviants, difficiles. A Montpellier, on compte une centaine depersonnes dont on voit peu à peu l’autonomie diminuer. Certaines sont en Chrs. Pour cespersonnes, il n’y a aucun lien avec les services de santé. Les équipes hospitalières les« remettent à la rue » ou prescrivent des soins infirmiers à domicile.Il faut des structures qui permettent la stabilisation de ces personnes. Ce type de structure peutêtre intersectoriel.

� Ce qui existe mais qui reste peu connu

Il existe des structures permettant d’accueillir des personnes pour un projet spécifique, parexemple pour initier et mettre en place une démarche de soin. On pense notamment auxmaisons relais (ex pensions de familles) et aux structures expérimentales telles que lesrésidences d’accueil à destination des personnes handicapées psychiques.Elaborées dans le cadre des Prêts locatifs aidés d’insertion (Plai), ces structures permettent derépondre à certains besoins, notamment en ce qui nous concerne aujourd’hui, en matièred’accès à la santé. Cependant, une méconnaissance globale du dispositif est à l’origine d’une« sous exploitation » des moyens à mettre en œuvre.

Description des pensions de familleLes pensions de famille sont des logements autonomes privés articulés à des espacescollectifs.Ils permettent aux personnes d’être locataires d’un logement autonome, en bénéficiant d’unaccompagnement spécifique en fonction de leurs besoins.Il s’agit de logement et non d’hébergement, ce qui permet :- le retour vers le droit commun car les personnes sont domiciliées chez elle : elles réaccèdentà tout ce dont elles ont été exclues faute de logement. Par exemple en matière de santé, ellespeuvent bénéficier du portage de repas, de soins infirmiers à domicile, etc. Ou encore enmatière de soins en alcoologie, les personnes peuvent être hospitalisées pour une cure puisune post cure sans perdre le bénéfice de leur logement.- un accompagnement au sein de la pension de famille par des professionnels financés par leprojet qui font le lien avec l’environnement en sollicitant les travailleurs sociaux « de droitcommun ». Cet accompagnement spécifique permet de réintroduire du lien social chez des



personnes qui ont souvent vécu l’expérience de la rue, l’isolement. Les personnes sontautonomes dans leur logement mais sont soutenues en cas de besoin.

Cependant, les pensions de familles, pour être viables, sont soumises à un montage financierrigoureux.

Montage technique du projetLe projet de pensions de famille présente l’originalité d’être constitué d’un projet social (lié àl’intervention de l’Etat via les Ddass) et d’un projet foncier (qui relève de la compétence desCommunautés de communes ou des conseils généraux en fonction des territoires).L’intervention de l’Etat se fait dans le cadre du Prêt locatif aidés d’insertion (Plai) et couvre15 à 25 % du coût de la construction. Plus l’Etat intervient financièrement dans laconstruction de la pension de famille, moins le loyer payé par le gestionnaire au propriétairedu bâti est cher.D’autres subventions peuvent s’ajouter via la Fondation Abbé Pierre (à hauteur de 10 % ducoût total) et les collectivités locales.

En fonction du montage du projet, il reste donc 65 à 75 % du projet à financer (horsintervention éventuelle des collectivités locales). Le constructeur peut alors emprunter dans lecadre du Plai.L’idée de ce projet foncier est que le constructeur ait à payer annuellement uniquement leremboursement de l’emprunt en terme de loyer. Plus le projet foncier est travaillé, moins ilcoûte cher en terme de location, les budgets pouvant alors être alloués au projet social.

Le projet social vient financer les moyens humains relatifs à l’accompagnement des locataireset à l’animation des espaces collectifs (repas, espaces de socialisation…). La Ddass prend encharge 12€ par jour et par personne. Le budget du projet social varie en fonction du prix duloyer, lui-même dépendant du montage technique du projet.

Evolutions actuellesEn l’état actuel des choses, les structures de petites tailles sont difficilement viablesfinancièrement. Le montant de la subvention pourrait augmenter (passant à 16€ par jour et parpersonne) pour permettre la création de pensions de familles de petite taille.

Les pensions de famille ou maisons relais se révèlent donc très intéressantes entre autre pouraméliorer l’accès à la santé. Elles permettent un lien entre les secteurs et représentent uneétape vers le droit commun.

IV - CONCLUSION

Ce tour de table de l’existant et des manques fait apparaître que contrairement à ce qui estannoncé de prime abord, il existe beaucoup de dispositifs. Il y a des potentialités énormes quimanquent certainement de valorisation. Il n’est peut-être pas nécessaire d’innover. Un travailpréalable de repérage de l’existant en matière de savoirs et de pratiques doit être réalisé.L’exemple des Maisons relais nous montrent que des dispositifs existent mais ne sont pasconnus de tous.



La première chose à faire est donc d’organiser la valorisation des savoirs et des pratiques. LaDdass propose d’animer un sous-groupe de travail dans les prochaines semaines et, pour cetteréunion un courrier d’invitation précisant la date et le lieu sera adressé aux partenairesassociés.

Il conviendra aussi de proposer de travailler sur le lien avec les hôpitaux, qui semble poserdes difficultés un peu partout.

La Ddass rappelle la nécessité d’envisager des dispositifs permettant de couvrir l’ensemble dudépartement. En particulier, tous les sites ont des besoins concernant le dispositif desinfirmières de santé globale.



DEPARTEMENT DES PYRENEES ORIENTALES

Le 25.01.07

Présents :

M. AUPHAND Etape Solidarité, Mme DADA Etape Solidarité, Mme CAMILLO EtapeSolidarité, M. GAUDIOSO Solidarité 66, Mme HERNANDEZ Solidarité 66, M. LODI Chrsle Tremplin, M. BUKIET Chrs Saint Joseph, Mme RICHARD Chrs Sésame, MmePOMAREDE Chrs La Colombe, Mme FOURNOLS Chrs la Colombe, M. ROGALA CroixRouge Française, Mme SCHWALL Association catalane d’actions et de liaisons, M. COSTEAssociation Catalane d’Actions et de liaisons, Mme CHAVANNE Ddass des P.O. MmeCASTAN-MAS Drass , Mme FABRE Catherine Gres médiation santé.

Ordre du jour :- Présenter l’étude « Impact des problèmes de santé mentale et de souffrances

psychiques chez les personnes en situation d’exclusion en Languedoc Roussillon »- Consolider le diagnostic et les préconisations à partir des acteurs de terrain sur le

département des Pyrénées Orientales : les constats présentés dans l’étudecorrespondent-ils aux constats des travailleurs sociaux ?

- Identifier des difficultés de prise en charge des problèmes de santé mentale spécifiquesau Dispositif Hivernal d’Urgence (Dhu) (l’étude a été réalisée en période estivale) :sont-ils confrontés à d’autres besoins pendant l’hiver ? Est-ce que les besoins destravailleurs sociaux augmentent ? Existe-t-il des particularités liées à l’augmentationde leur activité ?

- Formaliser les besoins du département pour les porter à la connaissance du Ministère.





II - DEBAT

■ Des précisions sont apportées quant aux problèmes rencontrés par leséquipes et professionnels :

1. Les structures d’hébergement manquent en interne de moyens pour faire face à laproblématique « santé ». Déjà à la base un chef d’établissement fait remarquer que lesdotations financières des structures permettent à peine le fonctionnement de routine. L’emploide personnes en contrat aidé n’est guère compatible avec la qualification et l’expérienceimportante demandées aux professionnels intervenant auprès des ces publics.Les postes d’infirmiers intervenant uniquement dans les établissements « hors Perpignan »sont également précaires car financés sur des budgets annualisés.Il y a très peu de temps de psychologues pour les hébergés et pour les équipes qui sontsouvent en souffrance.La souffrance du public a évolué au fil des ans. Si toutes les personnes souffrent de troublespsychologiques, elles sont de plus en plus « abîmées » (effets des drogues et alcools) et laviolence est de plus en plus présente.Il faudrait une « cellule santé » dans chaque établissement avec des moyens defonctionnement pérennes.

2. Le système de santé ne répond pas toujours de façon appropriée.

- L’obligation pour les patients de rentrer dans un parcours de soins rend les démarcheslourdes et improductives. Le fait de devoir passer par un médecin généraliste (enambulatoire) avant de voir le psychiatre, d’avoir accès à un spécialiste ou à un urgentiste del’hôpital, allonge les délais d’attente et démotive la personne (qui avait par ailleurs été longueà motiver).

- Le délai d’attente pour une consultation aux Cmp est de 3 mois. Cette attente necorrespond pas au mode de fonctionnement des personnes de la rue, qui sont plutôt dansl’immédiateté.

- Quand le Mao n’est pas disponible (les infirmiers sont très sollicités), il n’y a que lesurgences de l’hôpital pour recevoir une personne au comportement extrême (agressivité –violence) qui met les équipes et les autres hébergés en difficulté et en danger. Or la réponse àlong terme n’est pas au service des urgences.

- Les centres d’hébergement de par la population accueillie, gèrent des problèmes de santésans en avoir la mission, ni toutes les compétences : tel Chrs a dans ses murs 5 personnesatteintes de pathologies mentales sévères, traitées. La distribution de médicaments est faitepar le personnel. Les ordonnances produites par les médecins ne sont pas adaptées aucontexte de l’hébergement social.

- Il n’existe pas d’équipe mobile d’alcoologie qui aille auprès des personnes dans la ruealors que certaines personnes vues par les équipes de rue pourraient être réceptives à leur



approche. Ce point fait débat car beaucoup de participants à la réunion estiment que lespersonnes de la rue ne souhaitent pas en finir avec leur conduite addictive.

- Le suivi sectorisé des patients par les Cmp en fonction de leur année de naissance n’estpas du tout opérationnel pour ce public car l’éloignement peut constituer un frein importantdans le suivi.

■ Les problèmes rencontrés dans le cadre du Dhu

Certains publics ne sont vus que pendant la période hivernale. Ce sont souvent ceux quicumulent le plus de problèmes et de pathologies. Or les structures d’accueil ne sont paséquipées pour traiter l’ensemble des problèmes sociaux et de santé des personnes. Il s’agitd’une « mise à l’abri ».

Le secteur associatif (la Croix Rouge) s’équipe pour traiter les problèmes de santé urgents,grâce aux bénévoles et aux relations personnelles de chacun.

La fin du Dhu et la sortie des personnes du dispositif, interrompt les éventuelles prises encharge entamées, ce qui n’est pas satisfaisant.

■ Les ressources locales appréciées

1. En dehors de Perpignan, dans le secteur rural, des infirmiers interviennent à Etapesolidarité à Céret, au Chrs Sésame à Prades ainsi qu’à Saint Joseph. Ils jouent un rôleimportant auprès des hébergés mais aussi de l’environnement (des équipes) en particulier encas de crise (« écouter, apaiser ») mais ils ne peuvent pas remplacer les infirmiers des Cmp.

2. Les temps partiels de psychologue dans certains Chrs sont appréciés mais symboliques ettout à fait insuffisants vu les caractéristiques des situations et des violences à gérer.

3. Un travail important de partenariat s’est mis en place autour des structures sociales avecles équipes des Associations nationales de prévention en alcoologie et addictologie (Anpaa),des Centres spécialisés de soins aux toxicomanes (Csst) et des Centres d’accompagnement etd’accueil à la réduction des risques pour les usagers de drogue (Caarrud).

4. Des liens sont en cours de finalisation entre certains établissements ou acteurs, le Chs et leMao. Ce travail mérite d’être soutenu, partagé et approfondi de façon à aboutir à des réponsesconcrètes aux différents problèmes exprimés.

■ Certaines préconisations sont détaillées et mises en lien avec lesdispositions ministérielles du Plan santé mentale

1. Si le Mao apparaît comme une structure adaptée qui a beaucoup fait évoluer la prise encharge des personnes et le savoir-faire des professionnels de l’insertion, il semble que lesmoyens mis à sa disposition seraient à augmenter pour lui permettre de répondre à la demande



importante sur le département. Le développement des équipes mobiles de psychiatrie faitpartie des propositions gouvernementales du Plan santé mentale et psychiatrie.

2. Les différentes équipes devraient être « équipées » d’infirmiers qui permettent uneapproche professionnelle de la santé. Donner les moyens aux centres d’accueil etd’hébergement d’aborder les questions de santé, c’est aussi une façon de leur permettre derépondre à leur mission d’insertion (trop souvent mise en péril par les questions de santé). LePlan santé mentale propose le développement des Lits halte santé.

3. La formation des équipes des établissements aux questions de santé est nécessaire. Il estbien dit qu’il ne s’agit pas de les « transformer » en professionnels de santé mais de leurpermettre d’acquérir un minimum de connaissances et de savoir être, de façon à réagir pourorienter les personnes à bon escient. Les formations permettraient de diminuer leursouffrance. L’amélioration des pratiques des professionnels est largement développée dans lePlan santé mentale. Elle rejoint la thématique du travail en réseau quand elle s’appuie sur desformations pluridisciplinaires.

4. Une réflexion doit être menée sur la question du logement des personnes atteintes detroubles mentaux. Actuellement entre le Chrs et l’hôpital psychiatrique, aucune alternativen’existe vraiment alors que l’un et l’autre lieu s’avèrent à un moment donné inadapté. Lesrésidences d’accueil pour personnes handicapées psychiques sont un domaine à explorer demême que les Savs. Les maisons relais ne peuvent pas être des annexes de l’hôpitalpsychiatrique. Elles supposent que les personnes soient autonomes, or, l’expérience desprofessionnels présents laisse penser que l’orientation des personnes accueillies en Chrs versun logement autonome nécessite du temps et des solutions intermédiaires.

Il semble important de réfléchir à des solutions articulées avec le médicosocial.

En conclusion, les professionnels présents estiment important de poursuivre la réflexionavec les acteurs de santé pour partager les conclusions du travail et avancer dans lespropositions. La Ddass donne suite au travail en organisant une rencontre plus largepour débattre des propositions faites lors de cette réunion.



DEPARTEMENT DE L’AUDE

Le 06.02.07

Présents : Mme Dalizon (Conseillère Technique en Travail Social - Ddass), Mme Garcia(Aid 11), M. Bour (Croix-Rouge Française), M. Botet (Aude Urgence Accueil), MmeMartignole-Degeilh (Mairie de Carcassonne), M. Henry (Chrs Albatros), Mme Julien (ChrsAdaff), Mme Calvayrac (Chrs Adaff), M. Zahir (Foyer de Jeunes Travailleurs Faol), MmeSanjuan (Inspecteur Ddass), Mme Pouilly (Ddass), Mme Fabre (Gres médiation santé), MlleBounaud (Gres médiation santé).

Ordre du jour :


- Consolider le diagnostic et les préconisations à partir des acteurs de terrain dansl’Aude : Les constats présentés dans l’étude correspondent-ils aux constats destravailleurs sociaux ?

- Identifier des difficultés de prise en charge des problèmes de santé mentale spécifiquesau Dispositif hivernal d’urgence (Dhu) (l’étude a été réalisée en période estivale) :Sont-ils confrontés à d’autres besoins pendant l’hiver ? Est-ce que les besoins destravailleurs sociaux augmentent ? Existe-t-il des particularités liées à l’augmentationde leur activité ?

- Formaliser les besoins du département pour les porter à la connaissance du Ministère


■ Présentation de l’étude

■ Rappel du contexte

Les résultats de l’étude sont utilisés comme base de travail dans chaque département pourl’élaboration des projets.



L’étude a permis de mettre en évidence entre autre, les insuffisances de collaborations entreles 3 secteurs particulièrement concernés : les secteurs médicaux, sociaux et médico-sociaux.Elle doit servir de base pour sensibiliser les acteurs sur l’« obligation » de rencontres et decollaboration.Les projets issus de cette réflexion doivent permettre aux acteurs d’avoir les moyens de serapprocher et de mieux s’articuler.

Certaines actions à développer se situent dans le cadre de dispositifs nationaux, notamment lePlan de Santé Mentale, le Programme régional d’accès à la prévention et aux soins et le Planrégional de santé publique.


■ Mises à jour du recensement des structures

La carte présentant les structures dans l’Aude ne correspondait pas totalement à la réalité. Lesparticipants ont notamment fait état de :- un Cada à Lagrasse- un Cada à Carcassonne (transféré en 2003)- Deux maisons relais : une à Castelnaudary, une à Narbonne.

■ La transmission des documents relatifs à l’étude régionale (Power Pointet rapport final)

Le rapport sera complété avec les comptes-rendus des réunions départementales puis mis surle site Internet de la Drass. La diffusion aux partenaires sera donc réalisée par la Ddass.Avant la diffusion du rapport final, le compte-rendu de la réunion et le support écrit de laprésentation seront transmis par Gres médiation santé à la Ddass qui assurera sa diffusion.

■ Des résultats conformes au vécu des travailleurs sociaux

Les participants confirment que les résultats de l’étude correspondent à ce qu’ils vivent sur leterrain, en particulier :- le caractère transversal des problématiques et la nécessaire mutualisation des compétences etdes moyens que cela demande pour trouver des solutions dans les prises en charge. Lamutualisation qui est d’autant plus pertinente sur l’Aude que les structures sont petites.- les difficultés d’articulation avec les professionnels de la psychiatrie font l’objet denombreux témoignages.



III - CONSOLIDATION DU DIAGNOSTIC

■ Des besoins

▪ Un manque de collaboration avec les services de psychiatrie

Ceci est vrai pour l’ensemble du territoire, à l’exception de Narbonne, où il semble y avoirune dynamique de travail en partenariat plus importante.Le manque de collaboration est lié à un manque de connaissance et de reconnaissance desservices entre eux. On assiste au phénomène de la « patate chaude » car les services travaillentpeu ensemble.

Les travailleurs sociaux s’accordent à dire qu’ils ont besoin des services médicaux etpsychiatriques, mais que la réciproque n’est pas vraie et que c’est en partie la raison pourlaquelle les services sociaux sollicitent énormément les services psychiatriques mais ne sontpas sollicités par ces derniers.Ceci mériterait d’être confirmé par les services psychiatriques qui, sur d’autres territoires, ontdit avoir beaucoup appris sur les conditions de vie d’une partie de leurs usagers au contact desstructures sociales.

▪ Le manque de moyens des services de psychiatrie

Les travailleurs sociaux font état des manques de moyens des services de psychiatrie pourrépondre à la demande. Ce manque de moyens ne facilite pas le partenariat.

▪ Des difficultés pour les traitements médicamenteux

Dans les faits, les équipes des Chrs gèrent les prescriptions médicamenteuses des personneshébergées. Mais même si les textes leur en donnait la possibilité, cette responsabilité seraitlourde car elle dépasse leurs compétences.

▪ Des difficultés pour activer les Hospitalisations à la demande d’un tiers(Hdt)

La procédure pour activer une Hdt est d’appeler le 15. En fonction de la situation, la personneest orientée vers une prise en charge somatique et/ou psychiatrique à l’hôpital. Cependant, lesstructures sociales ont beaucoup de mal à activer ce dispositif. Ceci est à mettre en regard dumanque de liens avec les professionnels de la psychiatrie. Les travailleurs sociaux n’ont pasd’interlocuteurs et ont du mal à ce que les éléments qu’ils transmettent soient pris en compte.Les procédures sont longues (une journée) pour une hospitalisation qui souvent dure 2 ou 3jours.D’autres difficultés viennent se greffer, notamment le manque de moyens de l’hôpital pourl’accueil des urgences.Les participants s’accordent à dire qu’il est beaucoup plus simple de faire appel à la forcepublique que de mettre en place une procédure d’Hdt.



▪ Des difficultés spécifiques au travail de rue

Ces difficultés de liens entre médical et social semblent être exacerbées pour ce qui concernele travail de rue. Comme le dit le représentant de la Croix-Rouge Française, les bénévolesn’ont plus aucune réponse à apporter sur le plan de la santé, que ce soit somatique oupsychique. Ils ne trouvent plus de professionnels de santé pour se déplacer, souvent à desheures décalées (le soir, la nuit).

■ Des ressources à exploiter et/ou à développer

� Les Cumps

Ces Cellules d’urgence médico psychologiques sont gérées par la Région et, en ce quiconcerne le Languedoc Roussillon, dépendantes du Chu de Montpellier. Ces structures,intégrées au Samu ont été créées sur tout le territoire national pour les victimes de catastropheou d’accidents à fort retentissement collectif. Sur le terrain, en immédiat, elles visent àprendre en charge, le plus précocement possible, les personnes ayant vécu un événementpotentiellement traumatique. Un intervenant fait remarquer que les Cumps font l’objet demoyens importants qui ne semblent pas totalement exploités et questionne la possibilité des’appuyer sur ces dispositifs pour envisager une réorientation des missions vers la prévention,avant les passages à l’acte.

� Des articulations avec le secteur psychiatrique existantes mais nonformalisées

L’organisation du secteur psychiatrique dans l’Aude :Les secteurs de psychiatrie ont été réorganisés il y a quelques années. Les structures socialesconnaissent mal cette réorganisation, ce qui entraîne des difficultés à repérer lesinterlocuteurs.La psychiatrie dans l’Aude est organisée de la façon suivante :- les secteurs 1 à 4 dépendent de l’association Audoise sociale et médicale (basé à Limoux),- le secteur 5 (Narbonne et alentours) dépend de la Clinique Sainte-Thérèse.

Des collaborations assez avancées à Narbonne…A Narbonne, une dynamique est enclenchée depuis quelques années afin d’améliorer lesarticulations entre secteurs social et médical, en particulier psychiatrique. Un projet d’Equipemobile de psychiatrie est élaboré depuis l’an dernier. Il n’a pas trouvé de financement l’andernier et a été redéposé cette année aux services de l’Etat. Une dynamique de concertation etde collaboration est donc existante.Il semble que cette dynamique soit fortement liée à des volontés personnelles. Cette volontésemble moins soutenue sur d’autres secteurs.D’autre part, porter et animer une telle dynamique de concertation et de collaborationreprésente une charge de travail importante pour les associations. Tout changementd’interlocuteurs vient perturber la dynamique existante et implique du travail de sollicitationpour les structures qui souhaitent voir aboutir des collaborations.



…Qui existe peu sur les autres secteursEn revanche, il y a très peu de dynamique partenariale entre secteur social et médical sur lesautres secteurs (Carcassonne, Limoux, Castelnaudary). Du moins, cette dynamique n’est pasformalisée. Elle se fait au cas pas cas et est très liée aux personnes.Les collaborations informelles existent de personne à personne, que ce soit avec les servicesde psychiatrie, sur des situations très particulières (réunions de synthèse, liens privilégiés surcertaines situations…), ou avec des infirmières libérales pour la gestion des traitementsmédicamenteux. Ces collaborations restent très dépendantes de personnes, elles ne font pasl’objet de formalisation (conventions…). Comme le montre ce travail au cas par cas, leséquipes de psychiatrie ne sont pas opposées à plus de partenariat. Toutefois, il faut organiserce partenariat afin qu’il soit efficient pour tout le monde.

Il convient de noter qu’à Limoux, il y a un déficit important en terme d’offre de soinspsychiatrique. Par exemple, il n’y a plus d’infirmière au Cmp.

� Les équipes mobiles de psychiatrie et d’alcoologie

Sur le département, il existe une équipe d’alcoologie (liée au Ccaa). Ce dispositif s’avère trèspertinent. Il permet à des professionnels de santé rattachés à des structures sanitaires, de sedéplacer dans les structures sociales, de rencontrer les personnes sur ces lieux, d’initier untravail de santé globale, de coordonner les prises en charge médicale et sociale, de faire le lienentre les structures.Ces équipes sont organisées pour avoir des horaires de travail souples, donc adaptées auxpersonnes et aux structures.Il semble très pertinent d’élaborer des projets d’équipes mobiles de psychiatrie. Le Plan deSanté Mentale va tout à fait dans ce sens donc il existe des lignes budgétaires sur ce type deprojet.

La Ddass informe qu’à ce jour, elle n’a pas reçu de projets concrets à faire remonter au niveaurégional.

� Les maisons relais

Ces structures se révèlent pertinentes comme structures intermédiaires, notamment pour despersonnes fragilisées sur le plan de la santé mentale.Dans l’Aude, 2 maisons relais sont ouvertes dans des locaux provisoires : une à Castelnaudary(16 places) et une à Narbonne (21 places). 1 maison relais fonctionne sur Carcassonne (16places).

IV - DES SPECIFICITES PAR RAPPORT AU DHU

Il semble que les difficultés rencontrées par les structures sociales dans la prise en charge desproblèmes de santé de leurs usagers ne soient pas influencées par le Dhu. Cependant, ilss’accordent à dire que pendant cette période, le regard des professionnels change car ilsmettent en place une veille beaucoup plus pointue. C’est une période pendant laquelle lespersonnes sont plus captives.



Il y a donc plus de personnes hébergées mais pas d’explosion des difficultés pour lesstructures sociales.

V - LES PRECONISATIONS : VERS UNDECLOISONNEMENT DES SECTEURS

� Améliorer l’interconnaissance des services de psychiatrie avec lesstructures sociales

Par interconnaissance, on entend la connaissance des institutions, de leur fonctionnement etdes personnes qui y travaillent. Mais aussi la reconnaissance du rôle de chacun, de sescompétences et limites.

Une rencontre entre structures sociales et services de psychiatrie pourrait être organisée par laDDASS pour leur restituer les résultats de l’étude et faire un état des lieux des difficultésévoquées.

Les thèmes de travail en commun ne manquent pas :- le travail sur des interlocuteurs privilégiés pour les structures sociales,- la gestion des traitements médicamenteux,- les procédures d’Hdt.

Cette rencontre peut aussi permettre aux services de psychiatrie de présenter leur organisationaux structures sociales. Le découpage par secteurs semble relativement complexe et unéclairage mérite d’être apporté aux partenaires sociaux.

Cela permettrait aussi de travailler sur les représentations des uns envers les autres.

� Renforcer et formaliser les articulations existantes - Permettre uneréorganisation des services dans le sens d’une meilleure articulation

Comme décrit ci-dessus, des initiatives de travail en partenariat existent. Une rencontreorganisée entre services psychiatriques et sociaux peut être le premier pas vers l’élaborationd’un partenariat plus formalisé. Cependant, ce type de mobilisation demande une animationspécifique qui pourra difficilement être portée par les structures sociales ou les servicesmédicaux. L’organisation de cette mobilisation est un travail en soi et doit s’appuyer sur uneanimation spécifique.

� Développer les équipes mobiles de psychiatrie

Les projets d’équipes mobiles de psychiatrie semblent pertinents pour répondre à la demandeet des lignes budgétaires sont exploitables.Il est important pour créer des interfaces entre ces secteurs, que les équipes mobiles soientrattachées au secteur de psychiatrie. Les difficultés relationnelles entre les secteurs nepourront pas être résolues en augmentant les équipes des structures sociales en internes.



Le modèle que sont les équipes mobiles d’alcoologie rattachées au Ccaa semble tout à faitpertinent. Ces équipes permettent d’agir dans l’urgence, mais surtout en amont.

� Mutualiser les compétences et valoriser l’existant

Les structures sociales ont souvent beaucoup réfléchi à la prise en charge des problèmes desanté et ont parfois mis en place des pratiques innovantes (procédures internes et/ouexternes…). Il est important de permettre à ces initiatives d’être partagées afin d’enrichir laréflexion et les pratiques des uns et des autres.D’autre part, l’Aude étant relativement sous dotées en structures, les mutualisations decompétences et de moyens sont d’autant plus pertinentes.

VI - CONCLUSION

Ce tour de table de l’existant et des manques montre encore une fois qu’il existe beaucoup dedispositifs qui ne demandent qu’à être mutualisés. Il y a des potentialités énormes quimanquent certainement de valorisation.Il est important de soutenir et de faciliter l’émergence des projets de collaborations existant(mais non formalisé) ou à élaborer.L’attente des structures sociales dans ce domaine est forte car les besoins sont importants.



DEPARTEMENT DU GARD

Le 28.02.07

Présents :Michel BOUQUET (La Clède), Joëlle RIOU (CCAS Alès),Raymond DUPART (Foyeraccueil Croix Rouge Française Alès), Christian PIAUX (Alg), Catherine ROBIN-YACONO(Espélido), Jocelyne CLAIRE (Cidf), Philippe FOURNIER (La Gerbe), Marie RICHARD(Association Riposte Bagnols), Claudine RECOLIN (Agfas), Nelly VAN DANNE (ChuNîmes), Brigitte BONIFAY (Chu Nîmes),Bernard MATHES (Chrs Les Glycines), AmalCOUVREUR (Chrs Henri Dunant), Florence FLEURIET (Centre maternel Siopi), MichelORCEL (Sdis 30), Odile ASSURAUX (Table ouverte), Jeannine RIOU (Ddass) LucileSERRON (Ddass), Alexandre ETAIX ( Far Saint Vincent), Noria BELKHODJA (Entr’aideAlésienne), Jeannine BOYER-ROUSSEAU (Entr’aide Alésienne), Catherine FABRE (Gresmédiation santé).

Ordre du jour :

- Présenter l’étude « Impact des problèmes de santé mentale et de souffrance psychiquechez les personnes en situation d’exclusion en Languedoc Roussillon » ;

- Consolider le diagnostic et les préconisations à partir des acteurs de terrain sur leGard : les constats présentés dans l’étude correspondent-ils aux constats destravailleurs sociaux ?

- Identifier des difficultés de prise en charge des problèmes de santé mentale spécifiquesau Dispositif hivernal d’urgence (Dhu) (l’étude a été réalisée en période estivale) :sont-ils confrontés à d’autres besoins pendant l’hiver ? Est-ce que les besoins destravailleurs sociaux augmentent ? Existe-t-il des particularités liées à l’augmentationde leur activité ?




En introduction du débat, un participant attire l’attention sur le fait que peu de structures« innovantes » ont été interrogées dans le Gard.Le fichier des structures demande une remise à jour régulière.



■ Un dispositif départemental en évolution

Les participants à la réunion indiquent que les constats concernant les problèmes identifiéschez les personnes en situation de précarité correspondent à la réalité gardoise mais ledispositif professionnel est en voie d’évolution depuis quelques années.Les équipes de psychiatrie se sont mobilisées sur la souffrance psychique des plus démunis.Une équipe mobile adossée au service de psychiatrie du Chu de Nîmes vient de voir le jour.Les contacts avec les acteurs du social et de l’insertion sont en cours suite aux conventionspassées entre les structures.Sur Alès, le réseau santé précarité s’est également saisi de cette question. Une réunionmensuelle des professionnels concernés permet un travail d’échanges. Un projet Halte santédevrait s’y développer.Deux maisons relais sont en projet sur le département et deux autres sont en cours depréparation.

■ Des manques sont identifiés

La difficulté des structures d’hébergement à intégrer les questions de santé mentale enl’absence de formation des professionnels, est pointée. La frontière entre le sanitaire et lesocial doit être remise en question et faire l’objet d’une réflexion. La formation permet demieux repérer les situations et notamment l’urgence.

Le manque de foyers pour jeunes gens suivis pour pathologies mentales est identifié. Ils nepeuvent pas vivre dans des centres d’hébergement car ils sont trop fragiles.

Les structures aidant les personnes à retrouver un logement définitif expriment un autre typede difficulté : les personnes nient leurs troubles psychiques à l’entrée, aucun accompagnementparticulier n’est prévu et quand elles n’observent pas leur traitement régulièrement, elless’avèrent incapables d’être autonomes dans les logements.

■ Intérêt et limite de l’éclairage psychiatrique

Les professionnels du social et de l’insertion s’accordent à apprécier les interventions desprofessionnels de la psychiatrie auprès d’eux et des hébergés.Ces interventions contribuent à limiter les hospitalisations ou ré hospitalisations despersonnes et donc permettent de « désencombrer » l’hôpital, ce qui est un avantageappréciable.Un intervenant observe qu’il serait intéressant de développer un regard de psychologueclinicien pour être moins orienté vers la pathologie mentale.

■ Le manque de structure de postcure

Les personnes sortant d’une hospitalisation pour sevrage sont trop fragiles pour ne pasbénéficier d’un suivi. Les structures adaptées manquent.



Sur Nîmes, l’Anpaa a passé une convention avec les structures d’hébergement mais pas surAlès et ceci pose problème.La suspicion de consommations abusives incite les responsables d’établissementd’hébergement à être restrictifs lors de l’entrée des personnes, et ce de façon à éviter degrosses perturbations pour la structure mais aussi pour les personnes elles-mêmes. Unesélection des publics s’opère de manière insidieuse, laissant les plus « fragiles » dehors, parmanque de structures et dispositifs adaptés.

III - CONCLUSION

Ce tour de table de l’existant et des manques fait apparaître qu’il existe beaucoup dedispositifs dont certains se mettent en place actuellement. Il est important d’en suivre la miseen application de façon à voir dans quelle mesure les besoins sont couverts.



DEPARTEMENT DE LA LOZERE

Le 09.03.07

Présents : Anne MARON-SIMONET (Ddass Lozère), Carmen VEYSSIERE (DdassLozère), Sylvie JOLIBERT (Ddass Lozère), Magali VIALA (Codes 48 - Anpaa), CaroleBUSSADORI (Codes 48), Claudine VIGIER (Inspection académique), Gaëlle TEISSIER(Association Quoi de 9), Olivier HUBERT (Association La Traverse), Agnès PEZON (AlterEI), François MAGDINIER (Directeur mission locale Lozère), Dr Christine DAVANNE-GUITARD (Service Ph Dsd - Directrice Mdph 48), Geneviève MERLE (Ccas Florac),Médecin Commandant PEYTAVIN (Sdis 48), Béatrice BRASQUIES (Ddtefp 48), LucienCHABERT (Association Saint Vincent de Paul Mende), Rémi SEZILLE (Ccas Mairie deMende), Stéphane NOUANI (Association Yvonne Malzac), Agnès BERNABEU (DdeHabitat), Franck LAPLENIE (Directeur Atl), Jean-Claude CHAMBRE (Mdpjj 48), PhilippeFAYET (Directeur Udaf 48), Bruno GRINDEL(Udaf 48), Cathy TRAUCHESSEC (HôpitalLocal St Chély), Catherine FABRE (Gres médiation santé).

Excusés :Mme ALLOUX (Hôpital du MALZIEU), Secours Catholique, Cpam, Ccas Saint Chély,Restos du cœur, Croix Rouge, Direction départementale de la jeunesse et des sports (Ddjs),Mme MAURIN (Ch Mende).

Ordre du jour :


- Consolider le diagnostic et les préconisations à partir des acteurs de terrain : lesconstats présentés dans l’étude correspondent-ils aux constats des travailleurssociaux ?

- Identifier des difficultés de prise en charge des problèmes de santé mentale spécifiquesau Dispositif Hivernal d’Urgence (Dhu) (l’étude a été réalisée en période estivale) :sont-ils confrontés à d’autres besoins pendant l’hiver ? Est-ce que les besoins destravailleurs sociaux augmentent ? Existe-t-il des particularités liées à l’augmentationde leur activité ?






■ Précision sur le contexte local apporté par la Ddass

Pour cette restitution de l’étude, la Ddass a souhaité élargir l’assemblée, en conviant en plusdu comité de pilotage du plan hivernal, les partenaires intéressés par la thématique, et enparticulier ceux qui participent aux différents groupes de travail et réseaux (santé-précarité,précarité et souffrance psychique, réseau addictions).

La Ddass indique que les réflexions menées par les différents partenaires ont permis dedévelopper plusieurs projets :

- une équipe mobile avec la participation de la Pass et du médecin urgentiste et unecoordination du 15, du 115 et du 18, qui devrait permettre de faire accéder aux soins lespersonnes qui en sont le plus éloignés ;

- un réseau addiction ;- un réseau santé-précarité ;- un réseau précarité-santé psychique ;- un projet de maison relais avec un relais médico-social, un Service de soins infirmiers à

domicile (Ssiad) est en demande d’agrément, via le passage du dossier en séance du Comitérégional d’organisation sociale et médico-sociale (Crosms) prévu le 23 avril prochain.

La problématique des hospitalisations sous contrainte suivies de séjours hospitaliers courts, etdes sorties souvent intempestives a été repérée. Une meilleure liaison entre médecins de villeet hôpital devant être recherchée.

■ Le Codes présente le travail en cours sur santé mentale et précarité

En 2005 une table ronde sur ce thème a été organisée et a eu un franc succès. L’objectif demettre en relation les professionnels du social et de la psychiatrie a rencontré l’adhésion despartenaires qui ont souhaité poursuivre le travail.Plusieurs pistes de travail ont été dressées :- améliorer le repérage précoce des troubles et permettre aux professionnels de se saisir des

éléments de dépistage des troubles ;- améliorer les modes de collaboration des acteurs.

Les groupes de travail poursuivent leur réflexion.

II - DEBAT

Les personnes présentes confirment les résultats de l’étude.

■ Les difficultés de concertation entre les services sociaux et la psychiatriesont pointées

Les constats faits par la Ddass sont relayés par les partenaires.



Les organismes de tutelles (Udaf) ont déjà alerté la Ddass sur les difficultés rencontrées.La situation de mise en danger de certaines personnes impose l’hospitalisation souscontrainte. Quand celle-ci est commuée en hospitalisation volontaire, la personne sort del’établissement psychiatrique rapidement, le retour au domicile posant à nouveau un certainnombre de problèmes.Le manque de concertation entre les professionnels aggrave la situation.

Les services d’hébergement de nuit insistent sur le fait que quelques personnes font des allersretours entre hôpital/structures d’hébergement et la rue. Les professionnels ont l’impressionde « bricoler » sans satisfaction et sans résoudre les difficultés des personnes.

■ Le réseau santé précarité poursuit son travail mais a du mal à mobiliser lesprofessionnels de santé, en particulier les libéraux, ceci étant aggravé par la démographiemédicale peu favorable dans certaines zones rurales.

■ Le manque de structures d’hébergement adapté pour personnes atteintes demaladie mentale est pointé.Entre l’hébergement à domicile, les structures d’hébergements pour personnes handicapées etl’hôpital psychiatrique, il n’y a pas vraiment d’alternative pour des hébergements plus soupleset plus adaptés.Le Conseil général est en train d’élaborer le schéma départemental pour personneshandicapées. Une étude des ressources existantes et des besoins est à faire pour trouver dessolutions d’accompagnement correspondant mieux aux besoins.En fait il est important de se pencher sur les passerelles entre les aides pour les publicsbénéficiaires du Rmi et celles pour les personnes handicapées qui touchent l’Aah, despasserelles entre le médicosocial et le sanitaire.Les professionnels confirment le cloisonnement habituel des systèmes et peut-être même despensées.Or les publics reçus dans les centres d’hébergement et d’accueil sont à la fois des publicsprécaires et bénéficiant pour une part importante d’entre eux de l’Aah (ou pouvant yprétendre).La question de la domiciliation du public précaire est posée (nécessaire pour prétendre àl’Aah).

Des projets sont en cours : un service d’accompagnement médicosocial pour personneshandicapées (Samsah) fait actuellement l’objet d’une demande de création au niveau desautorités régionales.

Les appartements thérapeutiques semblent adaptés pour ces publics car ils peuvent représenterune solution intermédiaire entre l’hôpital psychiatrique et le logement autonome.Face au manque de structures adaptées, le Conseil général souhaite engager une étude debesoin par le biais du schéma départemental des personnes handicapées, afin de proposer denouveaux systèmes d’accompagnement.



■ Les facteurs aggravant les difficultés psychiques des publics

La situation hivernale ne semble pas avoir un effet aggravant sur les situations. Dans lescentres d’hébergement, l’attention plus soutenue que les professionnels font des situationsdélicates permet de les repérer et les traiter. Par contre la période des fêtes et son lotd’incitation commerciale, est propice aux consommations excessives (en particulier d’alcool)et aux débordements d’agressivité qui y sont liés.

■ Le manque de cohérence entre dispositifs sanitaires et sociaux est pointé

Les structures d’insertion (mission locale, entreprise d’insertion) notent que les objectifsd’insertion sociale ou professionnelle qui leurs sont assignés tiennent de moins en moinscompte des problèmes de santé des personnes, en particulier de leurs troubles psychiques. Laculture du résultat qui leur est imposé laisse peu de place pour des publics en grandesdifficultés, qui sont de plus en plus exclus et marginalisés.L’absence de dispositifs aidant, complexifie également le travail des professionnels.Des solutions existent mais leurs limites sont pointées. Telle entreprise d’insertion oriente sonpublic en difficulté psychologique vers une psychologue libérale, seul intervenant disponiblesur la question ; le coût des consultations est élevé, 27 euros, ce qui pour des bénéficiaires duRmi représente une somme non négligeable.

Les groupes de travail en place doivent poursuivre le travail, avec l’appui des services del’état et des institutions concernées pour avancer sur ces questions.





Glossaire



Glossaire

Aah Allocation adulte handicapéAdiav Association départementale d’information et d’aide aux victimesAnpaa Association nationale de prévention en alcoologie et addictologieApajh Association pour adultes et jeunes handicapésArh Agence régionale d’hospitalisationAs Assistante socialeAse Aide sociale à l’enfanceAuda Accueil d’urgence des demandeurs d’asileCada Centre d’accueil pour demandeurs d’asileCaf Caisse d’allocations familialesCaarrud Centre d’accompagnement et d’accueil à la réduction des risques pour lesusagers de drogueCat Centre d’aide par le travailCcaa Centre de cure ambulatoire en alcoologieCcas Centre communal d’action socialeCattp Centre d'accueil thérapeutique à temps partielCes Contrat emploi solidaritéChrs Centre d’hébergement et de réinsertion socialeChs Centre hospitalier spécialiséChu Centre hospitalier universitaireCidf Centre d’information sur les droits des femmesCirdd Centre d’information et de ressources sur les drogues et les dépendancesCmp Centre médico-psychologiqueCmu Couverture maladie universelleCodes Comité départemental d’éducation pour la santéCotorep Commission technique d'orientation et de reclassement professionnelCpam Caisse primaire d’assurance maladieCram Caisse Régionale d’Assurance MaladieCres Comité régional d’éducation pour la santéCresal Centre de Recherches et d'Etudes Sociologiques Appliquées de la LoireCrosms Comités régionaux d’organisation sociale et médicosocialeCsst Centre spécialisé de soins aux toxicomanesCumps Cellule d’urgence médico psychologiqueDdass Direction départementale des affaires sanitaires et socialesDgas Direction générale de l’action socialeDgs Direction générale de la santéDhu Dispositif hivernal d’urgenceDiv Délégation interministérielle à la villeDrass Direction régionale des affaires sanitaires et socialesDrees Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiquesEtp Equivalent temps pleinFam Foyer d’accueil médicaliséFjt Foyer de jeunes travailleursFnars Fédération nationale des associations d’accueil et de réadaptation socialeHdt Hospitalisation à la demande d’un tiersIde infirmier diplômé d’Etat



Ifsi Institut de Formation en Soins InfirmiersInpes Institut national de prévention et d’éducation pour la santéMao Module d’accueil et d’orientationMas Maison d’accueil spécialiséeMco Médecine chirurgie obstétriqueMli Mission locale d’insertionMsa Mutualité sociale agricoleOndam Objectif national des dépenses d’assurance maladieOnsmp Observatoire national des pratiques en santé mentale et précaritéOrs Observatoire régional de santéOrspere Observatoire régional Rhône-Alpes sur la souffrance psychique en rapport avec

l'exclusionPass Permanence d’accès aux soins de santéPepa Point écoute parents adosPlai Prêt locatif aidés d’insertionPraps Programme régional d'accès à la prévention et aux soinsPrsp Plan régional de santé publiqueRmi Revenu minimum d’insertionSamsah Services d’accompagnement médico-sociaux pour adultes handicapésSao Service accueil et d’orientationSavs Service d'accompagnement à la vie socialeSpi Santé prévention informationSsiad Service de soins infirmiers à domicileUmippp Unité mobile intersectorielle psychiatrique pour les personne précairesUriopss Union régionale interfédérale des œuvres et organismes privés sanitaires etsociauxUttd Unité de traitement des toxicodépendances

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SOUFFRANCE PSYCHOLOGIQUE ET PATHOLOGIES … · particulier en matière de partenariat entre le secteur social et médical (dont psychiatrique), afin de pouvoir élaborer des propositions