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SOUTENANCE À CRETEIL
UNIVERSITE PARIS EST CRETEIL
FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL
******************
ANNEE 2016 N°
THESE
POUR LE DIPLOME D'ETAT
DE
DOCTEUR EN MEDECINE
Discipline : Médecine Générale
------------
Présentée et soutenue publiquement le :
À : CRETEIL (PARIS EST CRETEIL)
------------
Par Fatima Goumiri épouse Bouhriche
Née le 20/02/1976 à ALGER
-------------
TITRE :
Prise en charge de l’Asthme de L’enfant de moins de 36 mois, en dehors de l’épisode
aigu : Analyse des pratiques auprès des médecins généralistes de la région du Val d’Oise
DIRECTEUR DE THESE : LE CONSERVATEUR DE LA
MME le docteur Anne Marie TEYCHENE
BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE
Signature du Cachet de la bibliothèque
Directeur de thèse universitaire
2
REMERCIEMENTS
A nos Maîtres et au Président du Jury, Nous vous remercions de l’intérêt que vous avez
témoigné à notre travail et nous sommes très honorés que vous ayez eu la gentillesse de juger
ce travail de thèse.
A ma directrice de thèse, le docteur Teychene Anne Marie, pour m’avoir aidée dans ce projet,
et m’avoir permis de réaliser ce sujet. Merci également de m’avoir fait confiance et de
m’avoir accompagnée tout au long de ce travail de thèse.
A mon époux, qui m’a beaucoup soutenu et qui a été très patient, mon soutien le plus fort au
quotidien.
A nos trois enfants que j’aime de tout mon cœur.
A ma famille et ma copine Tekfa, pour leur aide précieuse, et pour m’avoir supportée au sens
propre comme au sens figuré pendant ces longues études.
A tous les médecins généralistes qui ont accepté de participer à cette étude.
Que tous ceux qui ont touché de près ou de loin à la réalisation de ce travail, ceux que j’ai
nommés, et tous ceux que j’ai oublié de citer, trouvent ici l’expression de mes sincères
remerciements et de ma profonde gratitude.
3
TABLE DES MATIÈRES
Remerciements……………………………………………………………………………….p.2
Table des matières…………………………………………………………………………...P.3
Table des matières des tableaux et des figures et des graphiques………………………........P.5
Lexique………………………………………………………………………………………P.7
I.INTRODUCTION………………………………………………………………………...p.8
I .1.HISTORIQUE……………………………………………………………………….......p.9
I.2. DEFINITION...................................................................................................................p.10
I.3. EPIDEMIOLOGIE…………………………………………………………………..…p.11
I.4. DEMARCHE DIAGNOSTIQUE CHEZ L’ENFANT DE MOINS DE 36 MOIS….....P.17
I.5. PRISE EN CHARGE INITIALE……………………………………………………….p.23
I.5.1. Objectifs…………………………………………………………………………....p.23
I.5.2. Stratégie de prise en charge…….………………………………………………….p.23
I.5.2.1. Prise en charge médicamenteuse……………………………………………..p.23
I.5.2.2. Mesures à mettre en place sur l’environnement …………………...................p.25
I.5.2.3. Education thérapeutique chez l’enfant………………………………………..p.26
I.5.3. Définition du contrôle de l’asthme et adaptation thérapeutique…………………..p.26
I.5.4. Fréquence de suivi ………………………………………………………………..p.28
I.6. ARBRE DECISIONNEL RESUMANT LA DEMARCHE DIAGNOSTIQUE ET LA
PRISE EN CHARGE INITIALE……………………………….. ………………………....p.28
II. Matériel et Méthode…………………………………………………………………...p.29
II.1 Hypothèse et objectifs………………………………………………………………….p.29
II.2 Population………………………………………………………………………………p.29
II.3 Statistiques…………………………………………………………………………….. p.31
III. Résultats……………………………………………………………………………….p.32
III.1 Taux de participation………………………………………………………………….p.32
III.2 Description de la population étudiée…………………………………………………..p.32
4
III.3 Evaluation des pratiques………………………………………………………………p.33
III.3.1 Définitions de l’asthme du nourrisson par les MG de l’étude…………………....p.33
III.3.2 La réalisation d’examens complémentaires……………………………………....p.34
III.3.3 Le recours au spécialiste……………………………………………………….....p.35
III.3.4 Le terrain allergique et bilan……………………………………………………...p.36
III.3.5 Connaissance de la classification de la sévérité de l’asthme proposée par l’HAS.p.38
III.3.6 Les traitements d’épreuve instaurés en première intention……………………….p.37
III.3.7 La durée d’utilisation des CSI…………………………………………………….p.38
III.3.8 Les principaux facteurs limitant la prescription des CSI au long cours rencontrés par
les médecins interrogés……………………………………………………………………..p.38
III.4 Facteurs influençant la pratique des MG……………………………………………...p.40
IV. Discussion…………………………………………………………………………...…p.41
IV.1 Principaux résultats…………………………………………………………………....p.41
IV.2 Limites de l’étude……………………………………………………………………..p.44
IV.2.1 Type de l’étude…………………………………………………………………...p.44
IV.2.2 Les biais de sélection et faiblesses de l’étude…………………………………….p.44
IV.2.3 Les limites du questionnaire………………………………………………….......p.45
V. Perspectives……………………………………………………………..………………p.46
VI. Conclusion......................................................................................................................p.47
VII. Bibliographie ………………………………………………………………………...p.48
VIII. Annexes ………………………………………………………………………...……p.51
Résumé…………………………………………………………………………………..…p.55
5
TABLE DES MATIERES DES TABLEAUX, DES FIGURES ET DES GRAPHIQUES
Tableau 1 : Prévalence de l’asthme et des symptômes évocateurs, enquête nationale en milieu
scolaire 2007-2008 (classe de CM2) et 2008-2009 (classe de troisième)………………….P.13
Figure 1 : Évolution de la prévalence de l’asthme et des symptômes évocateurs, enquête
nationale en milieu scolaire, classe de CM2 2004-2005 et 2007-2008 et classe de troisième
2003-2004 et 2008-2009……………………………………………………………………P.14
Figure 2 : Evolution de la mortalité par asthme tous âges en France………………………P.15
Figure 3 : Evolution de la mortalité par asthme chez l’enfant et l’adulte jeune…………...P.15
Figure 4 : Evolution des hospitalisations pour asthme chez l’enfant de moins de 15 ans…P.16
Tableau 2 : « d’après les recommandations HAS 2009 » : éléments cliniques et paracliniques
pour le diagnostic d’asthme dans les recommandations internationales…………………...P.17
Tableau 3 : diagnostics différentiels de l’asthme en fonction de l’anamnèse, des symptômes
cliniques et des examens complémentaires de première intention, modifiés d’après la British
Thoracic Society. British guideline on the management of asthma………………………..P.21
Tableau 4 : classification de la sévérité avant traitement de l’asthme de l’enfant de moins de
36 mois……………………………………………………………………………………...P.22
Tableau 5 : doses quotidiennes de corticostéroïdes inhalés chez l’enfant de moins de 36 mois :
adapté d’après les recommandations du GRAPP 2008…………………………………….P.24
Figure 5 : stratégie thérapeutique initiale en fonction du stade de sévérité (adaptée de
Bacharier, ERS, GINA, GRAPP, NHLBI)…………………………………………………P.25
Tableau 6 : les outils et méthodes d’éducations peuvent être adaptés selon l’âge de l’enfant et
sa capacité d’attention………………………………………………………………………P.26
Figure 6 : Stratégie d’adaptation thérapeutique selon la réponse au traitement initial (adapté
d’après les recommandations internationales) ……………………………………………..p.27
Figure 7 : Démarche diagnostique et prise en charge initiale de l’asthme de l’enfant de moins
de 36 mois (adapté de Marguet et al, 2002)………………………………………………...p.28
Tableau 7 : Caractéristiques générales et conditions d’exercice des médecins inclus dans
l’étude………………………………………………………………………………………p.32
Figure 8 : outils de formation professionnelle continue……………………………………p.33
Tableau 8 : Définition de l’asthme du nourrisson selon les MG interrogés……………..…p.34
Tableau 9 : les examens complémentaires réalisés par les MG pour bilan initial………….p.35
6
Tableau 10 : Répartition des médecins selon les raisons de leurs recours aux spécialistes face
à une suspicion d’asthme du nourrisson…………………………………………………....p.36
Tableau 11: le bilan allergologique réalisé face à une suspicion d’asthme du nourrisson....p.36
Tableau 12 : Les traitements d’épreuve instaurés en première intention face à un asthme du
nourrisson…………………………………………………………………………………...p.37
Figure 9 : répartition des médecins selon la durée d’utilisation des CSI face à un asthme du
nourrisson……………………………………………………………………………….…..p.38
Tableau 13 : les facteurs limitant la prescription des CSI face à un asthme du nourrisson...p.38
Tableau 14 : Répartition des médecins interrogés selon le contrôle de l’asthme, la bonne
utilisation des dispositifs d’inhalation et la fréquence des consultations de suivi………….p.39
Tableau 15 : facteurs influençant la connaissance de la définition de l’asthme du nourrisson
…………………………………………………………………………………………...….p.40
Tableau 16 : facteurs influençant la durée d’utilisation des CSI……………………...……p.40
7
Lexique AD : Aérosol doseur
β2CA : β2-mimétique à courte durée d’action
CSI : Corticostéroïdes inhalés
CA : Chambre d’inhalation
CHAM : Centre Hospitalier de l’Arrondissement de Montreuil sur Mer
ECRHS: European Community Respiratory Health Survey
EGEA: Epidemiological Study of Genetics and Environment in Asthma
ERPURS : Evaluation des risques de la pollution urbaine pour la santé
GRAPP : Groupe de Recherche sur les Avancées en Pneumo-Pédiatrie
GINA : Global Initiative for Asthma
GP: General Practitioners
IL : Interleukine
Inserm : Institut nationale de la santé et de la recherche médicale
InVS: Institut de veille sanitaire
ISAAC: International Study of Asthma and Allergies in Childhood
NAEPP: National Asthma Education and Prevention Program
NHLBI: National Heart, Lung and Blood Institute
OMS : Organisation Mondiale de la Santé
ORL : Oto-Rhino-Laryngologue
PAI : Projet d’Accueil Individualisé
PMSI : Programme de Médicalisation des Systèmes d’information
SNA : Système Nerveux Autonome
SPLF : Société de Pneumologie de Langue Française
VAI : Voies aériennes inférieures
VEMS : Volume Expiratoire Maximal par Seconde
VRS : Virus Respiratoire Syncytial
8
I. INTRODUCTION
L’asthme est la maladie chronique la plus fréquente en pédiatrie. Avec une prévalence
estimée en France à 12,4 % chez les enfants de 12 à 14 ans(1)
, cette pathologie reste une
priorité de santé publique en France.
Chez le nourrisson, les données épidémiologiques sont mal connues, faute d’études précises
dans cette tranche d’âge(2)
.
Durant les années 1980, la définition la plus utilisée pour désigner l’asthme du nourrisson
était celle proposée par Tabacknik E(3)
« tout épisode dyspnéique avec sibilants qui se
reproduit au moins 3 fois avant l’âge de 2 ans, et ceci quels que soient l’âge du début, la
présence ou pas de stigmates d’atopie, et la cause apparemment déclenchante ». Bien que très
utilisée, cette définition souffre pour beaucoup d’un manque de clarté voire de consensus.
Cette situation aurait contribué à l’utilisation de plusieurs terminologies souvent imprécises
comme : « bronchiolites à répétition », « bronchites asthmatiformes », « toux
asthmatiforme », occasionnant ainsi un retard de diagnostic et de prise en charge chez le
jeune enfant.
L’asthme du nourrisson étant l’asthme de demain, les recommandations de la SPLF de 2007(4)
indiquaient que plus de 70% des patients, surtout des adultes jeunes, des adolescents et des
enfants de moins de 10 ans décédés d’asthme aigu, étaient porteurs d’un asthme ignoré ou mal
contrôlé par le traitement de fond.
Plusieurs études réalisées en médecine générale (AIRE 2002, ER’ASTHME 2003, ELIOS
2005) (5, 6, 7)
ont aussi confirmé le caractère sous-traité de l’asthme chez l’enfant, avec un
contrôle souvent surestimé et un suivi insuffisant.
Dans ce contexte, la HAS a émis en 2009(2)
des recommandations professionnelles spécifiques
pour les enfants de moins de 36 mois, avec comme objectifs : d’homogénéiser le diagnostic,
la prise en charge et le suivi de ces patients ; de produire des outils d’évaluation des pratiques
professionnelles ou des documents de formation professionnelle et de produire des fiches
d’information pour les familles.
Plusieurs travaux de thèses en médecine générale (8, 9)
, ont étudié de façon qualitative la prise
en charge de l’asthme du nourrisson. Il s’agissait de l’analyse d’entretiens réalisés en face à
face avec des médecins généralistes.
Notre étude vise à décrire de manière quantitative la prise en charge de l’asthme du
nourrisson en médecine générale de la région du Val d’Oise, afin d’analyser les éventuelles
difficultés faisant que cette prise en charge s’écarte des dernières recommandations de la
HAS, 6 ans après leur parution. Grace à cette analyse, nous pourrions, in fine, envisager une
solution pour chaque frein identifié, dans la mesure du possible, afin que la prise en charge de
l’enfant soit la plus précoce possible, répondant aux exigences des dernières
recommandations, ce qui permettra de limiter la fréquence et l’intensité des exacerbations et
de préserver le capital pulmonaire de ces enfants.
9
I.1. HISTORIQUE
L’origine du mot « Asthme » semble remonter à la Grèce Antique, lorsque Homer a décrit
dans son Iliade l’état respiratoire d’Hector, dont Achille avait percé la poitrine avec sa lance.
Il parait qu’Hector ne respirait pas bien, et le mot asthme apparait pour la première fois.
Les premières observations des médecins sont décrites au 19ème
siècle avant Jésus Crist.
Au début de notre siècle, le Grec Arétée de Cappadoce (Un célèbre médecin grec de
l'Antiquité. Né en Cappadoce, il a vécu, selon les uns, du temps de Néron), a décrit pour la
première fois l’asthme comme « une soif d’air inapaisable ». Sa définition de la maladie force
l’admiration : "Ces malades se redressent pour respirer; ils errent au dehors, en proie à une
soif d'air qui les incite à ouvrir la bouche avidement, aussi largement que possible, mais sans
résultat… leur respiration soufflante fait gonfler leur cou; ils sont secoués d'une toux
fréquente et pénible qui ramène une expectoration peu abondante, filante… "
Arétée signale même l'existence de certaines dyspnées en rapport avec la profession,
notamment chez les ouvriers de la laine, les plâtriers, les travailleurs du bronze, les forgerons,
les souffleurs de foyers dans les bains publics.
Le médecin Grec Claude Galien (129 -216) a avancé une théorie du développement de la
maladie, en décrivant le mouvement de l’air dans les organes respiratoires obstrués par du
liquide gras et visqueux dans la trachée. Il recommandait, entre autres, de l’opium.
Moses Maimonide (1135-1204), rabbin andalou qui pratiquait la médecine, a remarqué
dans son livre sur l’asthme, l’aggravation de la maladie pendant l’hiver, qui commençait
comme un rhume ordinaire. Il a aussi signalé que les malades se sentaient mieux dans une
atmosphère chaude et sèche. Il recommandait d’éviter les remèdes violents, dormir plus, boire
plus de liquide, modérer l’activité sexuelle et manger de la soupe au poulet.
Jean Baptiste Van Helmont (1579-1644), un médecin belge, croyait que l’asthme prenait sa
naissance dans les tubes pulmonaires.
Bernardo Ramazzini (1633-1714), un professeur de médecine de Padoue, a décrit
l’asthme provoqué par un effort physique et a tracé la liaison entre les crises et l’inspiration de
poussières organiques.
Au 17e siècle, on a commencé à parler de la nature nerveuse de la maladie, un des médecins a
appelé l’asthme « l’épilepsie des poumons ».
Au 18e siècle, John Floyer, médecin anglais, lui-même asthmatique, a décrit le mécanisme
de l’étouffement comme une contraction des muscles des bronches (spasme bronchique) et a
décrit le gonflement (œdème) de la surface intérieure des bronches, réduisant l’éclaircie et
empêchant la respiration. Il a aussi suspecté le rôle d’un champignon, en observant la maladie
chez les visiteurs des caves à vin.
10
Au début du 20ème siècle, dans le guide thérapeutique de poche de Schnirer, paru à
Moscou en 1910, on proposait sous le chapitre de l’asthme, plusieurs options thérapeutiques
dont : des injections de morphine, des cigarettes au chanvre et à l’opium, la caféine en poudre,
l’atropine, avec une efficacité douteuse.
Depuis, et malgré les progrès considérables dans la compréhension des mécanismes
physiopathologiques de l’asthme, et bien qu’il existe des thérapeutiques efficaces, cette
maladie est souvent sous-diagnostiquée et sous-traitée.
I.2. DEFINITION :
L’asthme en général, est défini par le GINA(10)
comme « une maladie inflammatoire
chronique des voies aériennes, dans laquelle plusieurs cellules et médiateurs cellulaires jouent
un rôle important. Cette inflammation chronique est associée à une hyperréactivité bronchique
qui entraîne des épisodes récurrents de sifflements, de dyspnée, d’oppression thoracique et de
toux, particulièrement le soir ou au petit matin. Ces épisodes sont habituellement associés à
un trouble ventilatoire obstructif variable, souvent réversible spontanément ou sous traitement
». Le GINA étant un groupement de professionnels de santé et de responsables de la santé
publique à travers le monde, qui a pour but de réduire la prévalence de l'asthme, sa morbidité
et sa mortalité. Ce groupe est à l’origine de la journée mondiale contre l’asthme.
Chez le nourrisson, la première définition largement utilisée est celle proposée en 1981 par
Tabachnik et Levison (3)
, qui considèrent comme asthmatique « tout nourrisson de moins de
24 mois, ayant présenté au moins trois épisodes de dyspnée sifflante (ou wheezing), quels que
soient l’âge de début, la fréquence des crises, l’existence ou non d’une atopie ou d’une cause
favorisant le wheezing ».
Bien que largement utilisée, cette définition et bien d’autres, manquaient souvent de clarté, ce
qui a probablement favorisé l’utilisation de multiples périphrases pour s’affranchir d’utiliser
le terme « asthme » chez l’enfant de moins de 36 mois : « bronchite asthmatiforme », « toux
asthmatiforme », « bronchiolites répétées » etc.
Le National Heart Lung and Blood Institute (NHLBI) (11)
a réaffirmé l’importance d’utiliser
une terminologie précise pour désigner l’asthme de l’enfant et éviter le retard de diagnostic
qui a était souligné depuis 30 ans chez le nourrisson. Le NHLBI rappelle que les enfants
siffleurs ont souvent des diagnostics erronés de bronchite, bronchiolite, pneumopathie, reflux
gastro-œsophagien ou d’infections ORL, alors que leurs symptômes sont évocateurs d’asthme
en raison de leur caractère récidivant.
En France, dans l’optique d’améliorer le diagnostic de l’asthme de l’enfant de moins de 36
mois, la HAS propose en 2009 une définition large pour éviter le sous-diagnostic et par
conséquent le sous traitement.
En 2009, la HAS (2)
confirme que la définition de l’asthme est clinique : « L’asthme de
l’enfant de moins de 36 mois est défini comme tout épisode dyspnéique avec râles sibilants,
11
qui s’est produit au moins 3 fois depuis la naissance, et ceci quels que soient l'âge de début, la
cause déclenchante, l'existence ou non d'une atopie. Ces épisodes de sifflements sont
discontinus, avec des périodes pendant lesquelles l’enfant est asymptomatique ».
Pour la HAS d’autres tableaux cliniques doivent faire évoquer un asthme :
- Toux induite par l’exercice.
- Toux nocturne.
- Toux chronique ou récidivante.
- Toux persistante après une bronchiolite.
- Sifflements persistants (« happy wheezer », c'est-à-dire, nourrisson qui a des
sifflements permanents, sans retentissement sur l’état général, ni sur l’activité, sans
toux ni dyspnée inter critiques).
I.3. EPIDEMIOLOGIE
I.3.1. L’asthme en général :
L’asthme est l’une des maladies chroniques les plus fréquentes dans le monde. L’OMS (12)
indique qu’en 2013, le nombre de personnes asthmatiques avait dépassé les 235 millions dans
le monde, avec une progression d’environ 100 million de plus jusqu’en 2025.
Pour le GINA (13)
, il y a en moyenne 250 000 personnes qui meurent chaque année dans le
monde du fait de l’asthme. Cette prévalence n’a cessé d’augmenter depuis plusieurs années,
expliquée principalement par le caractère sous-diagnostiqué et insuffisamment traité de cette
maladie.
Devant ce constat alarmant, les différentes autorités de santé, ainsi que les sociétés savantes,
ont procédé à l’élaboration et à la mise à jour de nouvelles recommandations avec comme
principal objectif de freiner la progression de l’asthme, faisant ainsi de cette pathologie une
réelle priorité de santé publique.
En France, L’Institut de veille sanitaire INVS (http://www.invs.sante.fr/ ), a mis en place un
dispositif de surveillance de la prévalence de l’asthme qui a pour objectif non seulement de
suivre sa progression dans le temps, mais également d’estimer la part d’asthmes non
diagnostiqués ou insuffisamment traités.
Ce dispositif repose sur une collaboration avec plusieurs organismes :
- l’Institut de recherche et de documentation en économie de la santé (Irdes) ;
- l’Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm) ;
- la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees).
Ainsi plusieurs enquêtes nationales de santé ont été effectuées au sein de la population
générale. A savoir :
12
- L’enquête décennale santé de l’Insee ;
- L’enquête santé et protection sociale (ESPS) de l‘Irdes ;
- L'enquête nationale en milieu scolaire, conduite par le ministère chargé de la Santé, en
partenariat avec le ministère de l’Education nationale et l’Institut de veille sanitaire.
En France, l’Institut de Recherche et de Documentation en Économie de la Santé (IRDES)
évaluait à 3,5 millions, le nombre de personnes touchées par l’asthme en France, avec
environ 1000 décès par an suite à cette pathologie (14)
.
Les données actualisées en 2015 sur le site de l’Institut national de veille sanitaire (15)
confirment bien que l’asthme est une maladie fréquente avec une prévalence actuelle chez
l’adulte de 6,0 % (crise d’asthme dans les douze derniers mois ou traitement actuel pour
asthme). La prévalence des sifflements au cours des douze derniers mois était de 12,0 %
en France. Les premières manifestations surviennent le plus souvent pendant l’enfance.
En France métropolitaine, environ 57000 séjours hospitaliers pour asthme ont été
enregistrés en 2013, soit un taux brut d'hospitalisation pour asthme de 8,9 pour 100 000
habitants. Près des deux tiers (62,7 %) des séjours concernaient des enfants âgés de moins
de 15 ans. En outre, la maladie altère considérablement la qualité de vie. Elle entraine des
insomnies, une baisse d’activité et un absentéisme à l’école ou au travail (15)
.
I.3.2. Chez l’enfant :
L’épidémiologie de l’asthme de l‘enfant reste complexe à évaluer, malgré les nombreuses
enquêtes déjà réalisées au niveau international. Cette difficulté est certainement en rapport
avec les écarts dans la définition de la maladie et les symptômes équivalents,
particulièrement chez le nourrisson. La difficulté réside aussi dans l’évolution de cette
définition dans le temps.
En 1990, la cohorte ISAAC (16)
a permis l’analyse des données de 155 centres dans 56
pays, afin de mesurer la prévalence de la maladie allergique (dont l’asthme), ses facteurs
déclenchants ou aggravants, avec comme objectif d’évaluer l’impact des irritants
bronchiques de l’environnement et les exacerbations d’Asthme. Cette étude montre que
depuis les années 1960, la fréquence de l’asthme s’accroit d’environ 6 à 10% par an chez
l’enfant, quel que soit la région explorée du globe.
Partant de ce constat, la quasi majorité des enquêtes épidémiologiques ont étaient réalisées
chez l’enfant en âge scolaire. Le besoin d’avoir une appréciation juste de l’évolution dans
le temps, a poussé vers la mise en place d’enquêtes périodiques chez l’enfant d’âge
scolaire, avec comme principale insuffisance de ces enquêtes l’absence de données solides
chez les nourrissons.
Ainsi, depuis 2012, l’Institut de Veille Sanitaire, en collaboration avec la Drees du
ministère de la Santé, mènent une enquête nationale tous les deux ans en milieu scolaire,
alternativement en CM2, troisième et maternelle.
13
En 2014, Delmas et al. ont publié les résultats des enquêtes nationales réalisées entre
2003-2008 et portant sur les données de 7 677 élèves de CM2 et de 7 116 élèves de classe
de troisième (17)
. Cette enquête a confirmé l’augmentation significative de la prévalence
cumulée de l’asthme dans chaque niveau scolaire (augmentation absolue de 2,1 points en
CM2 et de 2,3 points en troisième ; p<0,01 dans chaque niveau scolaire). Il existe aussi
une augmentation significative de la prévalence des symptômes évocateurs d’asthme dans
l’année écoulée : en classe de CM2, elles concernaient les sifflements (+1,6 points ;
p<0,01) et, en classe de troisième, les sifflements à l’effort (+1,4 points ; p<0,05) et la
toux sèche nocturne (+3,8 points ; p<0,01).
Tableau 1 : Prévalence de l’asthme et des symptômes évocateurs, enquête nationale en
milieu scolaire 2007-2008 (classe de CM2) et 2008-2009 (classe de troisième)
14
Figure 1 : Évolution de la prévalence de l’asthme et des symptômes évocateurs, enquête
nationale en milieu scolaire, classe de CM2 2004-2005 et 2007-2008 et classe de troisième
2003-2004 et 2008-2009
Dans cette enquête la proportion d’asthmes non contrôlés était élevée (plus de 35%), quel que
soit le niveau scolaire. Il n’y avait aucune tendance à la réduction de ces chiffres par rapport
aux données des enquêtes précédentes (17)
.
I.3.3. Mortalité par asthme :
La surveillance de la mortalité liée à l’asthme est effectuée en collaboration avec le Centre
d’épidémiologie sur les causes médicales de décès de l’Inserm (CépiDc).
Elle comprend une analyse régulière de la mortalité par asthme (analyse en cause initiale, qui
ne prend en compte que les décès pour lesquels l’asthme est mis en cause principale du décès)
et de la mortalité liée à l’asthme (analyse en causes multiples).
Globalement, entre 2000 et 2010, le taux de mortalité par asthme a diminué chez les hommes
(3,0 à 1,0 pour 100 000, soit -9,3 % par an en moyenne) et chez la femme (de 2,7 à 1,3 pour
100 000, soit -6,0 % par an en moyenne). 926 décès par asthme ont été enregistrés en
moyenne chaque année en 2008, 2009 et 2010(17)
.
15
Figure 2 : Evolution de la mortalité par asthme tous âges en France.
En même temps, durant la période de 2008 à 2010, la mortalité par Asthme chez les enfants et
les adultes jeunes (moins de 45 ans) est restée faible (figure 3). En moyenne, 59 décès par an
ont été enregistrés en France métropolitaine. Les taux standardisés pour l’âge, montrent une
évolution vers la baisse de la mortalité entre 1990 et 1999 et entre 2000 et 2010. Puis, ils
restent stables depuis 2004.
Figure 3 : Evolution de la mortalité par asthme chez l’enfant et l’adulte jeune
16
I.3.4. Les hospitalisations pour asthme en France :
La plupart des hospitalisations pour exacerbation d’asthme, sont considérées comme évitables
grâce à une prise en charge appropriée et, si nécessaire, la prise d’un traitement de fond.
La répétition des hospitalisations pour asthme chez un même patient, constitue un indicateur
de sévérité ou de prise en charge insuffisante de sa maladie.
Ainsi, en France métropolitaine, 56 944 séjours hospitaliers pour asthme ont été enregistrés en
2013, soit un taux brut d'hospitalisations pour asthme de 8,9 pour 100 000 habitants. Près des
deux tiers des séjours (62,7 %), concernaient des enfants âgés de moins de 15 ans(17)
.
Selon le rapport de l’INVS, Alors que l’évolution des hospitalisations pour asthme semble
diminuer pour l’adulte de plus de 15 ans, la tendance évolue vers la hausse pour les enfants de
moins de 15 ans (17)
.
Figure 4 : Evolution des hospitalisations pour asthme chez l’enfant de moins de 15 ans.
Sachant que le taux des réadmissions pour asthme constitue un indicateur pertinent pour la
surveillance de l’asthme, notamment de sa prise en charge, le rapport indique qu’entre 2002 et
2010, la proportion d’enfants réadmis pour asthme au cours de la même année, a augmenté
chez les enfants âgés de moins de 15 ans.
Cette étude montre qu’un quart des hospitalisations pour asthme aigu de l’enfant, sont liées à
des crises inaugurales. Chez les asthmatiques connus, le traitement de l’asthme est insuffisant,
ce qui suggère que des hospitalisations pourraient être évitées par une amélioration de la prise
en charge globale de l’asthme. Cependant, toutes les hospitalisations ne sont pas expliquées
17
par un mauvais contrôle préalable de l’asthme. D’autres facteurs de risque d’hospitalisation
sont à rechercher.
I.4. DEMARCHE DIAGNOSTIQUE
La quasi-totalité des recommandations internationales (2, 18-21)
s’accordent sur le fait que le
diagnostic d’asthme du nourrisson et du jeune enfant est essentiellement clinique et qu’il
n’existe pas d’outil diagnostic spécifique. Le diagnostic doit être évoqué sur l’histoire clinique
et l’examen physique (tableau 2).
Les étapes essentielles de cette démarche sont résumées dans le tableau suivant :
Tableau (2) « D’après les recommandations HAS 2009 » : Éléments cliniques et
paracliniques pour le diagnostic d’asthme dans les recommandations internationales
18
Les recommandations Françaises (HAS 2009) retiennent une démarche diagnostique chez le
nourrisson de moins de 36 mois, constituée de 3 étapes :
- L’anamnèse des parents et l’étude du carnet de santé.
- L’examen clinique avec la réalisation de la courbe de croissance staturo-pondérale.
- La radiographie du thorax de face (au mieux en inspiration et en expiration).
I.4.1. L’anamnèse :
· L’anamnèse recherchera : les antécédents, en particulier, de prématurité, de détresse
respiratoire néonatale avec ventilation prolongée, de virose respiratoire sévère; les
antécédents atopiques personnels et familiaux, les signes de reflux gastro-œsophagien ;
l’absence de notion d’inhalation de corps étranger.
· L’histoire de la maladie permettra d’évaluer : la fréquence et l’intensité des symptômes
d’asthme ; l’état respiratoire entre les épisodes (qui doit être normal chez les nourrissons
asthmatiques, à l’exception des nourrissons « happy wheezers » qui ont des sifflements
permanents sans retentissement sur l’état général et l’activité, sans toux ni dyspnée en inter-
critique); les facteurs déclenchants ; la réponse aux traitements antiasthmatiques déjà reçus.
I.4.2. L’examen clinique :
· L’examen clinique recherche : les signes respiratoires (sifflements, toux, dyspnée, signes de
lutte, distension, cyanose, etc…); la présence d’un eczéma atopique; les signes atypiques
(tableau 3). La réalisation de la courbe de croissance staturo-pondérale est systématique : une
stagnation serait un signe d’alerte.
I.4.3. Place de la radiographie thoracique :
Les recommandations HAS de 2009 considèrent que la radiographie du thorax n’est pas
nécessaire au premier épisode de sifflements, mais est indispensable lorsque le diagnostic
d’asthme est évoqué, c'est-à-dire, en cas de symptômes respiratoires chroniques, après 3
épisodes de sifflements :
- Elle est le plus souvent normale en dehors de la crise, ce qui permet d’éviter des erreurs
diagnostiques et d’éliminer de nombreux diagnostics différentiels (cf. figure 7) ;
- Elle peut montrer des anomalies mineures en inter critique : opacités péri bronchiques,
distension pulmonaire ;
- Réalisée pendant une crise, elle peut retrouver une distension, des atélectasies, voire un
pneumothorax ou un pneumo médiastin.
19
I.4.4. Traitement antiasthmatique d’épreuve :
Un traitement dit d’épreuve est recommandé lorsque le tableau clinique et radiologique est en
faveur d’un asthme. (Cf. le chapitre prise en charge initiale, ci-dessous) :
Ce traitement est adapté au stade de sévérité et il repose sur :
- Les bêta-2 mimétiques de courte durée d’action (B2CA) : salbutamol 200 mg 3 à 4
fois par jour, pendant 7 à 15 jours.
- Les corticostéroïdes inhalés (CSI) : lorsqu’ils sont indiqués, la dose est adaptée au
stade de sévérité. Ils sont prescrits pendant 2 à 3 mois.
L’efficacité de ce traitement d’épreuve est évaluée sur l’amélioration de la toux et/ou des
sifflements et/ou de la dyspnée. L’évolution favorable renforce le diagnostic, cependant elle
peut être incomplète ou inconstante, en particulier chez les plus jeunes nourrissons, sans pour
autant éliminer définitivement le diagnostic d’asthme.
Cette démarche diagnostique s’attachera à rechercher les éléments cliniques en faveur du
diagnostic d’asthme, à savoir :
- La répétition d’épisodes de toux et de sifflements, souvent favorisés par les infections
virales, les irritants, en particulier le tabagisme passif, l’exercice ou les émotions.
- La prédominance nocturne des symptômes.
- La normalité de l’examen clinique entre les crises.
- L’absence de retentissement sur la courbe staturo-pondérale.
La présence de signes d’atopie personnels (eczéma atopique, rhinite allergique, allergie
alimentaire) et familiaux (asthme, rhinite allergique et eczéma atopique, essentiellement chez
les parents et/ou dans la fratrie) renforce la présomption d’asthme. Cependant leur absence ne
doit pas faire renoncer au diagnostic.
Dans ces situations (après 3 épisodes de sifflements et/ou en cas de toux chronique ou
récidivante), la réalisation d’une radiographie du thorax de face en inspiration et en
expiration est recommandée : elle élimine un diagnostic différentiel, malformations et
inhalation de corps étranger en particulier.
Les experts s’accordent pour considérer que l’efficacité du traitement antiasthmatique
d’épreuve (bêta-2 mimétiques de courte durée d’action et/ou corticostéroïdes inhalés) est un
élément en faveur du diagnostic.
En cas de tableau clinique atypique, de radiographie de thorax anormale ou d’échec du
traitement de première intention, un diagnostic différentiel doit être recherché et il est
conseillé d’adresser le nourrisson pour un avis spécialisé (accord professionnel).
20
I.4.5. L’enquête allergologique :
Les recommandations de la HAS 2009, réservent cette enquête aux enfants de moins de 36
mois, qui ont des symptômes respiratoires persistants malgré le traitement de fond et/ou
sévères et/ou nécessitant un traitement continu et/ou associés à des symptômes extra-
respiratoires compatibles avec une origine allergique, et/ou en cas d’antécédent allergique
marqué chez les parents ou la fratrie.
Les Prick-tests sont recommandés en première intention dans le bilan allergologique. Les tests
multi allergéniques (TMA) à réponse globale (Phadiatop, Phadiatop nourrisson, Alatop)
incluant chez le nourrisson un TMA vis-à-vis des trophallergènes (Trophatop enfant 1, 2 et 3)
sont indiqués en première intention en l'absence de possibilité de réaliser des prick-tests. En
cas de positivité, l’enquête allergologique doit être poursuivie (grade C). Les TMA à réponse
spécifique n'ont pas d'indication chez l'enfant de moins de 36 mois. Il est recommandé de ne
pas pratiquer le dosage des IgE sériques totales ou spécifiques d’un pneumallergène en
pratique courante en première intention.
I.4.6. Diagnostics différentiels chez l’enfant de moins de 36 mois
Le diagnostic d’asthme de l’enfant de moins de 36 mois est posé après l’exclusion des
diagnostics différentiels. Ceux-ci doivent être recherchés en fonction des antécédents
personnels (histoire périnatale) et familiaux, des signes et des symptômes inhabituels et
d’éventuelles anomalies radiologiques.
La recherche d’un diagnostic différentiel doit être réalisée dans les situations suivantes :
- Symptômes inhabituels (en particulier présence de signes inter-critiques, déformations
thoraciques, signes extra-respiratoires associés, stagnation pondérale) ;
- Persistance des symptômes malgré un traitement d’épreuve bien conduit ;
- Anomalie radiologique.
21
Les diagnostics différentiels à évoquer sont résumés dans le tableau suivant :
Tableau (3) : Diagnostics différentiels de l’asthme en fonction de l’anamnèse, des
symptômes cliniques et des examens complémentaires de première intention,
modifiés d’après la British Thoracic Society. British guideline on the management of
asthma. 2007.
Les examens complémentaires, autres que la radiographie du thorax, n’ont pas leur place
dans la stratégie diagnostique initiale et seront demandés en deuxième intention, en
fonction des suspicions de diagnostics différentiels et/ou de facteurs associés (accord
professionnel).
22
I.4.7. Avis du spécialiste en pneumologie pédiatrique
Il est recommandé de prendre un avis spécialisé en cas de :
échec d’un traitement d’épreuve bien conduit.
forme sévère ou inhabituelle.
signe atypique évoquant un diagnostic différentiel :
- stridor,
- persistance de symptômes respiratoires entre les épisodes aigus (toux,
encombrement, dyspnée, sifflements persistants, y compris les « happy wheezers
»),
- cassure de la courbe staturo-pondérale,
- anomalie radiologique,
- signes extra-respiratoires associés (souffle cardiaque, etc…).
I.4.8. Évaluation de la sévérité initiale
Le groupe de travail sur les recommandations de 2009, propose de classer la sévérité de
l’asthme avant traitement, selon les paramètres décrits dans tableau suivant, sachant qu’en
pratique, deux paramètres sont importants à apprécier : la fréquence des exacerbations et
l’absence ou la persistance de symptômes inter-critiques en particulier, nocturnes.
Tableau (4): Classification de la sévérité avant traitement de l’asthme de l’enfant de
moins de 36 mois
I.4.9. Facteurs déclenchants
Ils doivent être systématiquement recherchés par l’anamnèse et l’examen clinique. Ils sont à
prendre en compte dans la prise en charge globale.
Les recommandations citent les facteurs suivants :
Avant tout, les infections virales (favorisées par le mode de garde en crèche ou en
collectivité) ;
23
Les allergènes respiratoires et alimentaires ;
L’exercice, les émotions (rires, pleurs, excitation, etc.) ;
Les pathologies ORL (infections, rhinites) ;
La pollution intérieure (tabac, essentiellement, et composés organiques volatiles) et
extérieure ;
Le reflux gastro-œsophagien (RGO) ;
Des conditions socio-économiques défavorables.
I.5. PRISE EN CHARGE INITIALE
I.5.1. Objectifs :
Cette prise en charge aura pour objectifs les éléments suivants :
la normalisation de l’examen clinique ;
l’absence de symptômes inter-critiques (diurnes et nocturnes) ;
la prévention des exacerbations et la diminution de la prise de corticostéroïdes oraux ;
une bonne qualité de sommeil ;
le maintien d’une activité physique normale pour l’âge.
I.5.2 Stratégie de prise en charge :
En l’absence d’un niveau de preuve suffisant pour appliquer une stratégie thérapeutique
propre à chaque type clinique (allergique ou viro-induit, autres…), la stratégie de prise en
charge se basera sur les points suivants :
La prise en charge médicamenteuse ;
La prise en charge des facteurs aggravants ou associés, par les mesures sur
l’environnement ;
L’éducation thérapeutique (qui n’est pas détaillée dans cette recommandation).
I.5.2.1. La prise en charge médicamenteuse :
Les classes de médicaments utilisables dans la prise en charge sont :
1- Les bêta-2 mimétiques de courte durée d’action (B2CA) : salbutamol administré
en aérosol-doseur dans une chambre d’inhalation (100 μg par bouffée) ou en
nébulisation (1,25 mg/2,5 ml et 2,5 mg/2,5 ml) ou terbutaline en nébulisation (5 mg/2
ml). Il n’y a pas de limite d’âge inférieur à leur utilisation.
2- Les corticostéroïdes inhalés (CSI) ayant une AMM chez le nourrisson sont : la
fluticasone (forme en aérosol-doseur (AD) 50 μg, à partir de 1 an), le budésonide
(formes AD 100 et 200 μg, formes nébulisées 0,5 et 1 mg), la béclométasone en
aérosol-doseur (AD 50 et 250 μg) et nébulisée (formes 0,4 et 0,8 mg). Deux modalités
d’administration sont recommandées : l’aérosol-doseur avec chambre d’inhalation
adaptée (avec masque facial) et la nébulisation avec un générateur pneumatique.
24
3- Les bêta-2 mimétiques de longue durée d’action (B2LA) : n’ont l’AMM qu’à partir
de 4 ans.
4- Les antagonistes des récepteurs aux leucotriènes par exemple le Montélukast sachet
de 4 mg à partir de 6 mois.
5- Le cromoglycate de sodium (nébulisation 20 mg/2 ml).
6- Les corticostéroïdes oraux.
Les médicaments utilisables chez l’enfant de moins de 36 mois sont :
Les CSI sont les médicaments essentiels dans le traitement de fond de l’asthme (grade
A) à partir du stade persistant léger à modéré : les posologies, modalités
d’administration et durées de traitement doivent être particulièrement bien suivies
chez l’enfant de moins de 36 mois.
Les B2CA sont essentiellement utilisés pour le traitement des symptômes. Cependant,
ils peuvent être utiles en traitement de fond, en association avec les corticostéroïdes
inhalés.
Les bêta-2 mimétiques de longue durée d’action ne sont pas recommandés chez le
nourrisson (absence d’étude).
Le cromoglycate de sodium n’a plus sa place dans le traitement de l’asthme.
La corticothérapie par voie générale n’a pas de place dans le traitement de fond. Elle
n’est indiquée que dans le traitement des exacerbations.
Les doses utilisables chez le nourrisson de moins de 36 mois sont résumées dans le tableau
suivant :
Tableau (5) : Doses quotidiennes de corticostéroïdes inhalés chez l’enfant de moins de 36
mois : adaptées d’après les recommandations du GRAPP 2008 :
Il est nécessaire d’adapter le traitement initial selon la sévérité initiale évaluée sur les critères
cliniques et évolutifs permettant la classification en asthme intermittent, persistant léger à
modéré, persistant sévère ou intermittent sévère. La stratégie thérapeutique est décrite dans la
figure suivante.
Lorsqu’un traitement de fond par corticostéroïdes inhalés (CSI) est instauré, il doit être
poursuivi au moins 3 mois. La nébulisation n’est pas indiquée en première intention.
25
Figure 5 : Stratégie thérapeutique initiale en fonction du stade de sévérité (adaptée de
Bacharier, ERS, GINA, GRAPP, NHLBI.)
I.5.2.3. Mesures à mettre en place sur l’environnement :
Dans tous les cas, l’exposition au tabac est formellement déconseillée (grade B) : une
information et une aide au sevrage tabagique doivent être proposées à l’entourage. Il est
recommandé d’éviter l’exposition aux autres irritants.
Aucune conclusion définitive ne peut être dégagée des études actuelles de prévention
secondaire chez l’enfant de moins de 36 mois asthmatique non sensibilisé.
Chez l’enfant de moins de 36 mois asthmatique sensibilisé, il est recommandé de réduire
l’exposition aux allergènes identifiés et d’éviter l’exposition aux moisissures visibles.
Les mesures d’hygiène sont recommandées en période d’infection virale saisonnière pour en
prévenir la diffusion.
La vaccination contre la grippe saisonnière fait l’objet d’une recommandation du Haut
Conseil de la santé publique en France chez l’enfant asthmatique :
de 0 à 6 mois : vaccination de l’entourage ;
enfant de plus de 6 mois : vaccination selon le calendrier vaccinal.
La posologie est de deux demi-doses à un mois d’intervalle pour la primo-vaccination puis
une demi-dose/an jusqu’à l’âge de 36 mois.
Le traitement systématique d’un reflux gastro-œsophagien n’est pas recommandé en l’absence
de symptôme digestif évocateur.
26
I.5.2.3. Education thérapeutique chez l’enfant
L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) définit l’éducation thérapeutique comme un
ensemble d’activités éducatives essentielles à la prise en charge de maladies par des
professionnels de santé formés dans le domaine de l’éducation. Cette éducation vise à aider un
patient (ou un groupe de patients et leur famille) à gérer leur traitement et à prévenir les
complications évitables, tout en maintenant ou en améliorant leur qualité de vie. L’éducation
thérapeutique a un effet thérapeutique spécifique qui s’ajoute à l’effet des autres interventions
(thérapeutiques médicamenteuses, kinésithérapie, etc…).
Les outils et méthodes d’éducation peuvent être adaptés selon l’âge de l’enfant et sa capacité
d’attention. Le tableau suivant (tableau 6) illustre quelques outils utilisables :
I.5.3. Définition du contrôle de l’asthme et adaptation
thérapeutique
Selon les Recommandation HAS de 2009, les critères de contrôle total sont :
L’absence de symptômes diurnes et nocturnes ;
L’absence de recours aux bronchodilatateurs de courte durée d’action ;
Une activité physique normale ;
Pas d’absentéisme (de la crèche ou du travail pour les parents) ;
L’absence de recours aux soins pour asthme.
Cependant, en tenant compte de la variabilité saisonnière de l’asthme de l’enfant et du
nourrisson, le groupe de travail propose, en accord avec le NHLBI, d’accepter dans les
critères de bon contrôle, la survenue d’une exacerbation dans l’année.
La diminution des doses sera envisagée après un contrôle maintenu pendant 3 à 6 mois.
En cas de non-contrôle après 2 à 3 mois, il faut augmenter la pression thérapeutique d’un
palier. L’instauration d’un traitement de fond par nébulisation est du ressort du spécialiste.
27
La stratégie thérapeutique à adapter en fonction du contrôle, est décrite dans la figure
suivante.
Figure 6 : Stratégie d’adaptation thérapeutique selon la réponse au traitement initial
(adaptée d’après les recommandations internationales)
AD : aérosol-doseur ; CI : chambre d’inhalation ; B2CA : bêta-2 mimétiques de courte durée d’action
; CSI : corticostéroïdes inhalés : PAP : plan d’action personnalisé
* B2CA ; ils sont donnés en association avec le corticostéroïde inhalé quand l’asthme persistant sévère
ou intermittent sévère n’est pas contrôlé avec le CSI seul à dose forte (en spray ou en nébulisation).
L’administration se fait :
- soit en aérosol-doseur avec chambre d’inhalation : salbutamol 200 μg deux fois par jour
- soit en nébulisation : salbutamol (posologie par nébulisation : 1,25 mg si poids < 10 kg ; 2,5 mg si
poids 10 à 16 kg) ou terbutaline (posologie par nébulisation : 0,1 à 0,2 mg/kg).
** CSI en nébulisation : budésonide 0,5 à 1 mg x 2/j ou béclométasone 0,4 à 0,8 mg x 2/j
28
I.5.4. Fréquence du suivi
Le suivi des asthmatiques est essentiel (grade B). La survenue d’une exacerbation sévère ou la perte de
contrôle nécessitent une consultation pour réévaluer le traitement.
Apres contrôle de l’asthme chez le nourrisson, le suivi dépendra du type de traitement mis en place :
En l’absence de CSI : suivi habituel par le médecin généraliste ou le pédiatre ;
En cas de traitement par CSI à doses faibles ou moyennes : tous les 3 à 6 mois, chez le
médecin généraliste ou le pédiatre.
En cas de fortes doses : consultation tous les 1 à 3 mois chez le spécialiste.
I.6. Arbre décisionnel résumant la démarche diagnostique
et la prise en charge initiale
Arbre décisionnel proposé par le groupe de travail sur les recommandations HAS 2009 et qui
est adapté de Marguet et al, 2002.
Figure 7 : Démarche diagnostique et prise en charge initiale de l’asthme de l’enfant de
moins de 36 mois (adaptée de Marguet et al, 2002)
29
II. Matériel et méthodes
II.1 Hypothèses et objectifs
L’idée de ce travail fait suite à une remarque de pratique quotidienne qui concerne le nombre
important d’enfants consultant aux urgences pour une dyspnée, particulièrement en période
hivernale.
Le constat est que ces jeunes patients reçoivent souvent un traitement de courte durée pour
passer le cap de l’urgence. Or, un bon nombre d’entre eux présentent un véritable accès d’une
maladie asthmatique déjà connue ou non encore étiquetée.
La majorité des sociétés savantes et autorités sanitaires admettent qu’il existe encore un retard
au diagnostic et à la prise en charge de la maladie asthmatique, particulièrement chez l’enfant
de moins de 36 mois. Ce constat a été suivi par l’élaboration de nombreuses recommandations
pour remédier à cette insuffisance de prise en charge.
Les recommandations françaises de la HAS ont été écrites de manière à simplifier au
maximum la prise en charge diagnostique et thérapeutique de cette maladie chez le
nourrisson, dans le but de réduire les délais de mise en route du traitement anti asthmatique.
Nous faisons l’hypothèse qu’il existe des freins et des difficultés chez les médecins dans la
prise en charge de l’asthme de l’enfant de moins de 36 mois.
L’objectif principal de ce travail est de décrire les pratiques des MG en matière d’asthme du
nourrisson, afin d’identifier les éventuels freins lors de la prise en charge diagnostique et
thérapeutique chez ces jeunes patients. L’objectif secondaire est d’identifier l’origine de ces
freins pour réfléchir à des pistes d’amélioration.
II.2 Population :
Nous avons fait le choix d’une étude observationnelle descriptive, auprès d'un échantillon de
médecins généralistes libéraux exerçant en région du Val d’Oise.
Le choix de cette méthode a été motivé par la lecture de deux thèses, qui abordaient le même
sujet mais avec une méthodologie purement qualitative, basée sur un interrogatoire en face-
face, portant sur un nombre limité d’individus (8,9)
Ces deux travaux nous ont servi de pré-enquête et nous ont aidés à élaborer progressivement
la problématique de notre étude (23)
30
Recrutement des MG :
L’enquête a été réalisée auprès d’un échantillon aléatoire de la population des médecins
généralistes libéraux de la région du Val d’Oise (n= 300), constitué par tirage au sort, avec
pour base la version internet de l’annuaire des Pages Jaunes de 2014.
Pour constituer cet échantillon, nous avons procédé à un tirage au sort en relevant un nom au
hasard avec un pas de 1 sur un total de 828 médecins généralistes référencés sur les pages
jaunes, selon la méthode de l’échantillonnage aléatoire simple sans remise.
Recueil des données :
Nous avons constitué un questionnaire composé de 3 types de questions :
- Questions simples : courtes et ciblées, à réponse quantitative et permettant d’évaluer
une donnée précise.
- Questions à choix multiples : fermées, où il était nécessaire d’imaginer toutes les
réponses possibles et de les intégrer sous la forme d’items à choisir.
- Questions mixtes : c’est des questions à choix multiples, comportant la case « autre ».
Nous savions que sur ce type d'enquêtes postales, sans relance, le taux de réponses avoisine
en moyenne les 20 à 30 %(24)
. Selon les données du Conseil National de l'Ordre des Médecins
de 2015, il y avait 1325 médecins généralistes avec une activité régulière dans le département
du Val d’Oise(25)
. Afin d'obtenir un nombre suffisant de réponses pour réaliser des analyses
statistiques exploitables, 300 questionnaires ont été envoyés par courrier.
Les médecins sollicités avaient la possibilité de répondre par courrier ou par fax. L'envoi
postal a été fait le 08 juin 2015. Il était demandé aux médecins de répondre avant le 30 juin
2015 et il leur était précisé qu'une relance téléphonique serait effectuée en cas d'insuffisance
de retours. Devant le nombre insuffisant de réponses à cette date, nous avons réalisé une
relance téléphonique du 30 juin au 4 juillet 2015 et nous avons accordé un délai de réponse
supplémentaire de deux semaines. L'enquête a donc été clôturée le 20 juillet 2015.
Une lettre explicative sur le travail réalisé [Annexe 1] accompagnait le questionnaire [Annexe
2], ainsi qu'une enveloppe retour préaffranchie.
Les questionnaires étaient anonymes, mais il était proposé aux médecins d’indiquer leur
adresse de messagerie électronique s'ils souhaitaient recevoir les résultats de l'étude.
Les questions étaient inspirées des recommandations de la HAS, notamment à propos des
stratégies diagnostiques, thérapeutiques et du suivi de l’asthme de l’enfant de moins de 36
mois en dehors des épisodes aigus. Elles ont pour la plupart été volontairement formulées de
manière fermée, pour permettre une analyse reproductible et valide.
Huit questions les interrogeaient sur leur profil : le sexe, l’âge, le mode de pratique et le suivi
de formation médicale continue. 17 autres questions permettaient d'étudier leurs pratiques
professionnelles dans le quotidien.
31
Grace à l’analyse de ces réponses, nous estimions pouvoir décrire la prise en charge pratique
des patients par les MG de la région et identifier les freins rencontrés, en prenant les
recommandations HAS de 2009 comme référence en termes de prise en charge idéale de ce
type de patients.
II.3 Outils statistiques :
Le logiciel Excel© a été utilisé pour l’exploitation des données.
Pour les questions évaluant les pratiques des MG, une corrélation entre le fait de connaître et
de suivre les recommandations de la HAS et leurs réponses a été recherchée par un test du
Chi² avec un seuil de significativité de 5% (α<0,05) ou avec un test de Fisher pour les plus
petits effectifs. D'autres calculs de corrélation par le test du Chi² ont également été faits entre
différents critères. Pour les résultats, les taux de non réponse n'ont pas été pris en
considération dans les calculs.
L'étude statistique a été réalisée à l'aide du site internet BiostaTGV (26)
, utilisant le logiciel de
statistique R et le site du Dr Aly Abbara (27)
.
Les références bibliographiques ont été saisies selon la méthode Vancouver.
32
III. Résultats
III.1 Taux de participation
Au total, nous avons reçu 91 réponses, dont 89 par courrier et 2 par fax. Cinq questionnaires
n’ont pas été inclus dans l’étude car il y a eu :
2 retours de lettres avec questionnaires non remplis,
3 questionnaires non remplis, dont deux praticiens concernés ayant précisé ne pas prendre en
charge d’enfants asthmatiques de mois de 36 mois et un n’ayant pas de patients de moins de
36 mois. Ce qui nous fait 86 réponses exploitables, soit, un taux de réponse de 28,66%.
III.2 Description de la population étudiée
Les principales caractéristiques des MG sont résumées dans le tableau 7.
Tableau 7 : Caractéristiques générales et conditions d’exercice des médecins inclus dans
l’étude
Caractéristiques générales des médecins n=86
Sexe masculin 55 (63,95)
Age [écart type] 55 [9,58]
Duré d’installation en années >20 ans (70)
Environnement d’exercice
Urbain
rural
73 (84,88)
13 (15,12)
Type d’installation
Seul
En groupe
33 (38,37)
53 (61,63)
Maitre de stage à la faculté
n=78
11 (14,10)
Formation médicale continue
Oui*
non
n=86
74 (86,05)
12 (13,95)
Nombre d’enfants de moins de 36 mois suivis pour asthme
< ou =10
>10
n=76
38 (44,19)
38 (44,19)
Variables qualitatives exprimées en effectifs et (%); variables quantitatives en moyenne (écart-type)
33
L’échantillon de MG était constitué de 63,95% d’hommes, versus 62,93% dans le Val d’Oise
[données du conseil national de l’ordre des médecines de 2015(25)
].
L’Age moyen des MG de notre échantillon était de 55 ans, versus 53 ans en 2015 chez les
MG exerçant dans le Val d’Oise.
La plupart des MG exerçaient en zone urbaine (84,88%) et étaient installés en groupe
(61,63%). Parmi les MG inclus, 12,79% étaient maitres de stage.
* Les outils de formation médicale continue :
La formation médicale continue (FMC) est une obligation légale et morale pour chaque
médecin. Elle peut être réalisée de différentes manières : par la lecture de revues spécialisées,
la participation à des séminaires, ou encore les groupes de pairs (cf. figure 8).
Figure 8 : outils de formation professionnelle continue
D’autres outils de formation professionnelle continue ont été cités par les médecins
généralistes (33,72%) : participation aux congrès, réunions de FMC non indemnisées,
groupes de pairs et les échanges avec les spécialistes.
III.3 Evaluations des pratiques
III.3.1 Définition de l’asthme du nourrisson par les MG de l’étude
- 26,74% des médecins considèrent qu’un nourrisson est asthmatique s’il présente
plusieurs épisodes dyspnéiques obligatoirement associés à un terrain allergique (donc
pour eux, l’asthme est seulement allergique).
- 82,56% des médecins ne considèrent qu’un nourrisson soit asthmatique qu’après plus
de 4 épisodes de bronchiolites.
- 62,8% des médecins ne définissent l’asthme du nourrisson qu’après un épisode de
crise d’asthme sévère.
- 73,25% des médecins ne suspectent pas l’asthme devant une dyspnée d’effort.
- 30,23% des médecins ne suspectent pas l’asthme devant des symptômes respiratoires
récidivants nocturnes.
- 19,77% des médecins n’ont pas coché la réponse juste, qui correspond à la définition
validée par la HAS.
Tout ceci peut expliquer le sous diagnostic de cette pathologie du jeune enfant et par
conséquent, le retard de leur prise en charge de façon ciblée. (cf. Tableau 8)
52
54
51
43
29
0 10 20 30 40 50 60
presse gratuite (60,46%)
presse médicale sur abonnement (62,79%)
sites internet médicaux (59,36%)
réunions de FMC indemnisées (50%)
Autres
34
Tableau 8 : Définition de l’asthme du nourrisson selon les MG interrogés.
Un nourrisson est considéré comme asthmatique si : n(%)
Plusieurs épisodes dyspnéiques associés obligatoirement à un terrain d’atopie 23(26,74)
Bronchiolites à répétitions > 4 épisodes 71(82,56)
Après un épisode de crise d’asthme sévère 54(62,79)
Tout épisode dyspnéique avec râles sibilants, qui se produit au moins 3 fois depuis
la naissance et cela quel que soit l’âge de début, avec ou sans signes d’atopie
69(80,23)
Symptomatologie respiratoire récidivante et à prédominance nocturne (toux,
dyspnée, sifflement…)
60(69,77)
Dyspnée d’effort 23(26,74)
Autres 1(1,16)
n= nombre d’occurrences ; pourcentages établis sur 86 médecins répondants
III.3.2 La réalisation d’examens complémentaires :
La radiographie du thorax est indispensable dans la démarche diagnostique de l’asthme de
l’enfant de moins de 36 mois. Elle permet d’éliminer des diagnostics différentiels. Elle n’est
réalisée systématiquement que par 32,56% des médecins interrogés et n’est jamais réalisée par
20,93% d’entre eux.
72,09% soit (N=62) des médecins déclarent ne pas réaliser d’examens complémentaires.
Alors que 27,91 % soit (N=24), ont recours à la réalisation d’autres examens complémentaires
qui n’ont pas leur place dans la stratégie diagnostique initiale selon les recommandations
HAS (tableau 9)
35
Tableau 9 : Les examens complémentaires réalisés par les MG pour bilan initial
Les examens réalisés par les médecins généralistes
n (%)
Réalisation de la radio du thorax
Systématiquement
Parfois
Jamais
Après échec du traitement d’épreuve
28 (32,56)
32 (37,21)
18 (20,93)
8 (9,3)
Autres examens complémentaires
Non
Oui :
-bilan allergologique
- bilan biologique
- NFS, CRP, recherche d’anémie
- sérologie VRS
- non précisé
62 (72,09)
24 (27,91)
10
7
6
1
1
n= nombre d’occurrences ; pourcentages établis sur 86 médecins répondants
III.3.3 Le recours au spécialiste :
19,77 % des médecins ont recours systématiquement aux spécialistes et 13,95% ne les
sollicitent jamais.
Les motifs de recours aux spécialistes avancés par les médecins est à 57,83% le bas âge des
enfants et à 42,2% la demande des parents. Le manque de connaissance en la matière est assez
peu cité comme motif de recours aux spécialistes (3,48%).
27,9% des médecins ont signalé d’autres raisons. (cf. tableau 10)
36
Tableau 10 : Répartition des médecins selon les raisons de leurs recours aux spécialistes
face à une suspicion d’asthme du nourrisson
Recours aux spécialistes
n(%)
Recours aux spécialistes par les médecins généralistes
- Systématique
- Parfois
- jamais
n=86
17 (19,77)
57 (66,28)
12 (13,95)
Motif du recours aux spécialistes
- Contexte particulier (âge <3 ans)
- Demande des parents
- Manque de connaissance en la matière
- Autres
n=83
48 (57,83)
35 (42,2)
3 (3,6)
24 (28,9)
Autres raisons de recours aux spécialistes
- Après échec du traitement
- Pour confirmation du diagnostic
- Pour bilan d’atopie
- Sans précision
- Prise en charge insuffisante
- Symptômes importants
- Manque de temps pour l’éducation
- Mauvais suivi des parents
n=24
9 (37,5)
5 (20,83)
3 (12,5)
3 (12,5)
2 (8,33)
1 (4,16)
1 (4,16)
1 (4,16)
n= nombre d’occurrences ; pourcentages établis sur 86 médecins répondant : 9 des MG déclarant ne jamais recourir au
spécialiste ont quand même répondu à la question « motif du recours aux spécialiste ». Le total ne fait pas 100% car
certains MG ont déclaré plusieurs réponses.
III.3.4 Terrain allergique et bilan :
98,4% des médecins interrogés cherchent cliniquement la présence de terrain allergique
personnel ou familial chez leurs patients.
47,67% des MG réalisent un bilan allergologique, 53,66% d’entre eux, demandent les taux
d’IgE totaux alors qu’ils ne sont pas recommandés, tandis que les Prik-tests, qui sont
préconisés en première intention, ne sont réalisés que par 6 % des médecins. (cf. tableau 11)
Tableau 11: Le bilan allergologique réalisé face à une suspicion d’asthme du nourrisson
Bilan allergologique réalisé n=41 (%)
Test multi-allergique 28 (68,29)
IgE totaux 22 (53,66)
Prik-tests 6 (14,63)
Consultation spécialiste (allergologue) 16 (39,02)
IgE spécifiques 1(2,44)
n= nombre d’occurrences ; pourcentages établis sur 41 médecins répondants
37
III.3.5 Connaissance de la classification de la sévérité de l’asthme proposée
par la HAS 2009 :
La plupart des MG de l’étude (61,63%) déclarent connaitre cette classification, mais seuls 33
(62,26%) d’entre eux l’utilisent dans leurs pratiques.
Alors que 38,37% des MG, soit (N=33), déclarent ne pas connaitre cette classification et ne
pas l’utiliser.
De ce fait, seul 39,53% des médecins interrogés utilisent la classification de la sévérité de
l’asthme décrite par la HAS.
III.3.6 Les traitements d’épreuve instaurés en première intention :
Nous avons demandé aux MG de nous indiquer le traitement d’épreuve instauré en première
intention seul ou en association (cf. Tableau 12)
Les deux traitements prescrits par la majorité des MG étaient les corticostéroïdes inhalés à
79% puis les B2 mimétiques de courte durée d’action à 78%, seuls ou en association.
Les corticostéroïdes inhalés prescrits par les médecins étaient dans 78% des cas, le
Fluticasone propionate (flixotide°) et à 22% le Béclométasone (bécotide°).
Les antihistaminiques étaient prescrits par 24,42% des médecins, en association avec les CSI
et/ou avec les beta 2 mimétiques de courte durée d’action.
Les béta-2 mimétiques de longue durée d’action, qui ne sont pas recommandés chez les
nourrissons (absence d’étude), étaient prescrits par 5,81% des MG.
Les corticoïdes per os étaient utilisés en première intention par 9,30% des MG interrogés.
D’autres moyens thérapeutiques ont été cités par les MG (10,46%), parmi lesquels :
l’homéopathie, les IPP, la kinésithérapie, Montelukast (singulair°) et l’éviction de l’allergène.
Tableau 12 : Les traitements d’épreuve instaurés en première intention face à un asthme
du nourrisson
Traitement d’épreuve instauré en première intention en cas de suspicion
d’asthme
n(%)
Corticostéroïdes inhalés 68(79,07)
B2 mimétiques de courte durée d’action 67(77,91)
antihistaminiques 21(24,42)
Corticoïdes per os 8(9,30)
B2 mimétiques de longue durée d’action 5(5,81)
Autres 9(10,46)
n= nombre d’occurrences ; pourcentages établis sur 86 médecins répondants. Le total ne fait pas 100% car certains MG ont
déclaré plusieurs modèles.
38
III.3.7 La durée d’utilisation du CSI :
59% des médecins prescrivaient les CSI pendant 3 mois voire plus, alors que 41% ne les
utilisaient que sur un mois voir moins. La durée du traitement n’était donc pas basée sur les
recommandations (cf. figure 9). Pour expliquer cette courte durée de traitement, nous avons
essayé de rechercher les freins et les difficultés que rencontrent les médecins en posant la
question 14.
Figure 9 : Répartition des médecins selon la durée d’utilisation des CSI face à un asthme
du nourrisson
III.3.8 Les principaux facteurs limitant la prescription des CSI au long
cours rencontrés par les médecins interrogés:
Parmi les freins à la prescription des CSI identifiés par les MG, la crainte des médecins
généralistes des effets secondaires des CSI au long cours constitue le principal frein rapporté
par eux (47,67%), suivie respectivement par, la contrainte du traitement au long cours et le
bas âge des enfants (34,88%), puis l’image négative que les parents ont vis-à-vis des
corticoïdes (13,95%).
Dans la réponse « autre », 20,93% des médecins déclarent n’avoir aucune limite à la
prescription des CSI. (cf. Tableau 13)
Tableau 13: Les facteurs limitant la prescription des CSI face à un asthme du
nourrisson
Facteurs limitant la prescription des CSI au long cours N=86 (%)
Effets secondaires des CSI au long cours 41(47,67)
Contrainte du traitement au long cours 30(34,88)
Age inférieur à 36 mois 30(34,88)
Image négative des parents vis-à-vis des CSI 12(13,95)
Autres :
- Aucune limite
- Limite sur l’éducation
- Sans précision
21(24,42)
18(20,93)
1(1,16%)
2(2,32)
n= nombre d’occurrences ; pourcentages établis sur 86 médecins répondant : Le total ne fait pas 100% car certains MG ont
déclaré plusieurs réponses.
15,17%
25,58%
51,16%
8,14%
0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00%
15 jours
1 mois
3 mois
> 3 mois
39
III.3.9 Evaluation du contrôle de l’asthme chez l’enfant de moins de 36
mois, la bonne utilisation des dispositifs d’inhalation et la fréquence des
consultations de suivi :
Dans le cadre de l’adaptation thérapeutique, la définition du contrôle de l’asthme chez
l’enfant de moins de 36 mois se fait avec tous les critères cités au tableau 14, mais seul
30,23% des MG cherchent les 5 items selon les recommandations, dans une même
consultation.
Dans la rubrique « autres », 2 médecins ont répondu : saturation en oxygène (SAO2), alors
que le 3ème n’a rien précisé.
Seul 44% des médecins interrogés, s’assurent systématiquement de la bonne utilisation du
dispositif d’inhalation par les parents, alors que 10,47% le contrôlent rarement, voire jamais.
La majorité des médecins (75,58%) revoient les enfants asthmatiques chaque 3 mois, tandis
que 17,44% ne les revoient qu’une fois par an (cf. tableau 14)
Tableau 14 : Répartition des médecins interrogés selon le contrôle de l’asthme, la bonne
utilisation des dispositifs d’inhalation et la fréquence des consultations de suivi
Type de contrôle de l’asthme n(%)
Auscultation 57(66,28)
Recours aux B2 mimétiques 76(88,37)
Nombres d’exacerbations 68(79,07)
Recherche de symptômes (toux…) 66(76,74)
Activité physique normale 33(38,37)
Autres 3(3,49)
L’assurance de la bonne utilisation des dispositifs d’inhalations par les
parents
n(%)
systématiquement 35(40,70)
souvent 38(44,18)
parfois 4(4,65)
rarement 5(5,82)
jamais 4(4,65)
Fréquence des consultations de suivi n(%)
Une fois par trimestre 65(75,58)
Une fois par mois 5(5,82)
Une fois par semestre 1(1,16)
Une fois par an 15(17,44)
n= nombre d’occurrences ; pourcentages établis sur 86 médecins répondants : Le total ne fait pas 100% car certains MG ont
déclaré plusieurs réponses.
40
III.4 Facteurs influençant la pratique des MG
Nous avons ensuite tenté de rechercher des facteurs pouvant influencer la pratique des
médecins généralistes dans la prise en charge de l’asthme du nourrisson.
Différentes caractéristiques ont été testées : l’abonnement à une revue médicale, le fait d’être
maitre de stage, la connaissance ou non des recommandations HAS.
Tableau 15 : Facteurs influençant la connaissance de la définition de l’asthme du
nourrisson
n=86
Définition de l’asthme du
nourrisson selon l’HAS
Valeur P
Oui Non
Abonnement à une
revue
Oui 45 9
P = 0,2669 Non 25 9
Réunion FMC Oui 34 9
P = 0,7865 Non 35 8
Connaissance des
recommandations HAS
Oui 43 10
P = 0,7906 Non 26 7
Il n’a pas été mis en évidence de lien statistiquement significatif entre les différents facteurs
testés et la connaissance ou non de la définition de l’asthme du nourrisson selon la HAS.
Pour trouver d’autres causes à la courte durée de prescription des CSI, différentes
caractéristiques ont été testées : l’abonnement à une revue médicale, la connaissance ou non
de la classification des recommandations HAS, participation ou non aux réunions FMC et le
fait de ne pas avoir de facteurs limitant à la prescription des CSI.
Tableau 16 : Facteurs influençant la durée d’utilisation des CSI
n=86
Durée d’utilisation des CSI
Valeur p
< 3 mois >ou=3 mois
Abonnement à une revue
Oui 19 35
P = 0,176 Non 16 16
Participation aux
réunions FMC
Oui 18 28 P = 0,9344
Non 16 24
Connaissance de la
classification HAS
Oui 21 32 P = 0,797
Non 14 19
Utilisation de la
classification HAS
Oui 15 19 P = 0,6016
Non 20 32
Aucune limite à la
prescription des CSI
Oui 5 12 P = 0,3405
Non 29 40
Il n’a pas été mis en évidence de lien statistiquement significatif entre les différents facteurs
testés et la durée d’utilisation des CSI.
41
IV Discussion
IV.1 Principaux résultats
L’asthme du nourrisson reste une pathologie de diagnostic clinique difficile. L’absence de
marqueurs spécifiques ne simplifie pas la tâche du MG face aux nourrissons et leurs parents
qui redoutent toujours les mauvaises nouvelles.
L’objectif de notre étude était de tenter de comprendre la démarche des MG et les éventuels
freins qu’ils rencontrent lors de la prise en charge de l’asthme du nourrisson de moins de 36
mois.
Une pathologie aux définitions variées :
La première remarque qui découle de notre travail et qui pourrait être source de retard
diagnostique, concerne la définition de la maladie asthmatique. En effet, 20% des MG n’ont
pas adopté la définition validée par la HAS, malgré son caractère large et exhaustif. Ce
résultat ne semble pas être influencé par le fait de participer ou non aux réunions FMC, ni par
le fait d’être abonné ou pas aux revues scientifiques.
De la même manière, l’appui sur les équivalents d’asthme pour évoquer ce diagnostic chez le
nourrisson est insuffisant. Plus de 30% des MG n’ont pas coché la case « existence d’une
symptomatologie respiratoire nocturne récidivante » pour évoquer le diagnostic de maladie
asthmatique. Alors que 73% d’entre eux ne pensent pas à l’asthme devant une « dyspnée
d’effort ». Ceci s’explique probablement par le fait que notre l’étude ne concerne que les
nourrissons de moins de 36 moins, alors que dans la majorité des recommandations, l’effort
reste un véritable facteur déclenchant de crise, y compris chez le NRS lors d’épisodes de rires,
de pleurs ou d’excitations.
Ajoutons à cela que la majorité des MG ne pensent à l’asthme qu’après la 4ème
crise, voire
qu’après une crise sévère, ce qui pourrait être source de retard au diagnostic précoce.
Nous avons noté que 27% des MG pensent nécessaire que l’atopie soit associée à la maladie,
ce qui rend compte du nombre de cas de retards au diagnostic chez les nourrissons ne
présentant pas une atopie évidente personnelle ou familiale. Rappelons que la présence de
signes d’atopie personnels (eczéma atopique, rhinite allergique, allergie alimentaire) et/ou
familiaux (asthme, rhinite allergique et eczéma atopique, essentiellement chez les parents
et/ou dans la fratrie), renforce la présomption d’asthme et que leur absence ne doit pas faire
renoncer au diagnostic.
Pertinence des examens complémentaires :
Bien que la radiographie thoracique ne soit pas nécessaire dès la prise en charge initiale, elle
devient fortement recommandée selon la HAS dans un deuxième temps.
42
Dans nos résultats, environ un quart des MG ne réalisent jamais cet examen. Ce constat
pourrait refléter la persistance d’un doute diagnostic qui peut nuire à la suite de la prise en
charge.
Alors que le diagnostic est essentiellement clinique, 27% des MG réalisent d’autres examens
complémentaires avec en première position le bilan allergologique. Bien que notre question
ne permette pas de préciser à quels moments ils sont réalisés, ces examens de seconde
intention, qui ont pour objectif de préciser le type d’asthme chez le NRS, ne doivent pas
retarder la mise en route rapide du traitement d’épreuve.
Un recours au spécialiste fréquent mais non déterminant:
Le médecin généraliste est tout à fait capable de prendre en charge la majorité des cas
d’asthme de l’enfant. Le recours au spécialiste n’est pas crucial dans la pratique courante,
néanmoins, son avis reste nécessaire dans certaines situations bien décrites par les
recommandations, comme lors de l’échec au traitement d’épreuve bien conduit ou en cas de
forme sévère ou inhabituelle (signes atypiques évoquant un diagnostic différentiel ou signes
extra-respiratoires).
Dans notre étude, 14% des MG ne demandent jamais l’avis du spécialiste, alors que 20% le
font de manière systématique. Il semblerait que l’âge du patient influence cette demande dans
58% des cas, suivi par l’influence des parents dans 42% des cas. Par ailleurs, 29% des MG
sollicitent l’avis du spécialiste pour les mêmes raisons décrites par la HAS. L’accès difficile
au spécialiste, avec souvent un délai de premier rendez-vous de plusieurs mois, pourrait dans
certains cas, retarder le diagnostic et le traitement de ces patients.
Le manque de pratique :
Le faible nombre de patients suivis pour asthme (moins de 10 patients pour 44% des MG),
peut constituer un frein à leur prise en charge à cause du manque de pratique, qui est source
d’incertitudes diagnostiques et thérapeutiques. Ce chiffre peut également être le reflet du sous
diagnostic des nourrissons asthmatiques en pratique. Dans une analyse faite entre 2004 et
2007 sur les données de la base Thalès(2)
(Observatoire permanent des prescriptions en
médecine libérale), les résultats montraient aussi un faible pourcentage d’enfants
diagnostiqués pour asthme de l’ordre de 1,6 % parmi les enfants de moins de 36 mois
consultant un médecin généraliste de ville.
Les paliers de gravité ne guident pas les MG dans leurs choix thérapeutiques :
L’évaluation de la sévérité au début de la maladie est une étape essentielle dans la prise en
charge, car elle conditionne le type de traitement initial à mettre en marche. Rappelons aussi
que 3 autres recommandations internationales IPCG, GINA, NHLBI(2)
, insistent sur la
nécessité de classer la maladie pour guider la prise en charge ultérieure du patient.
43
Dans un souci de simplification, la HAS a proposé un tableau classant la maladie en 3 grades
de sévérités : Asthme intermittent, persistant léger à modéré, persistant sévère et intermittent
sévère.
Dans notre étude, 62% des MG disent connaitre cette classification, mais seulement 39,53%
du panel l’utilisent dans leur pratique courante. On peut donc se demander sur quels critères
objectifs est évaluée la sévérité de la maladie asthmatique chez la majorité des autres patients.
Ce résultat confirme notre hypothèse sur l’existence de freins pour une prise en charge
thérapeutique optimale de la maladie, tant dans le choix du moment d’initiation du traitement,
de sa durée et de l’ajustement des doses selon les paliers de gravité.
Le sous traitement :
L’autre point à soulever, concerne le type de traitement instauré et sa durée. Nous avons noté
que malgré toutes les difficultés suscitées, les CSI et les B2 mimétiques de courte durée
d’action sont les deux classes thérapeutiques les plus utilisées, seuls ou en association, ce qui
va dans le sens des recommandations de la HAS. Néanmoins, il nous semble que la durée
d’utilisation (entre 15 et 30 jours de CSI pour 41% des MG) reste insuffisante pour assurer un
traitement de fond efficace, qui protégera le capital pulmonaire de l’enfant et limitera la
fréquence des exacerbations. Le choix de la durée de traitement ne semble pas être influencé
par le fait de suivre des FMC (p=0,93), ni par la connaissance (p=0,79) ou l’utilisation de la
classification HAS (p=0,60).
L’analyse des données de la base Thalès en 2007(2)
, fait apparaître, en plus du faible
pourcentage de nourrissons diagnostiqués pour asthme (de l’ordre de 2 %), une utilisation
fréquente des CSI ou des associations médicamenteuses de l’ordre de 75 % en médecine
générale. Les durées annuelles de traitement étaient (contrairement à notre étude) plus
importantes (environ 90 jours en médecine générale).
Les experts ont considéré que ces données reflétaient probablement un sous-diagnostic de la
pathologie en médecine de ville et que les 2 % d’enfants diagnostiqués asthmatiques
correspondent vraisemblablement aux cas les plus sévères, ce qui expliquerait les
pourcentages importants de mise sous traitement de fond, en particulier de corticostéroïdes
inhalés, ainsi que les durées de traitements longues constatées.
Dans notre étude, 80% des MG ont signalé avoir des freins pour l’usage des CSI comme
traitement de fond sur une durée suffisante. La première des raisons qui pourrait limiter cette
prescription, serait la crainte des effets secondaires par les MG, suivie par le bas âge des
patients, puis l’image négative des parents vis-à-vis de ce type de traitement.
Dans un travail de thèse réalisé en 2013 sur « les difficultés des MG dans la prescription du
traitement de fond dans l’asthme de l’enfant ; enquête qualitative »(8)
, il a était mis en
évidence une certaine appréhension des MG eux-mêmes envers les corticostéroïdes inhalés,
ce qui ressort également dans notre étude.
44
Critères de contrôle simples mais sous utilisés :
Dans les recommandations HAS, le contrôle de l’asthme chez le nourrisson se définit par 5
critères simples, qu’il faut rechercher à chaque consultation de suivi, afin d’adapter la
stratégie thérapeutique : l’absence de symptomatologie diurne et nocturne, le non besoin
d’utiliser des bronchodilatateurs de courte durée d’action, l’activité physique normale, aucun
absentéisme (de la crèche ou du travail des parents) et l’absence de recours aux soins pour
asthme.
Dans notre panel, seul 30% des MG font un contrôle systématique de l’ensemble de ces
critères dans la même consultation, ce qui parait assez faible. Les éléments d’évaluation qui
reviennent le plus souvent chez les MG interrogés sont : la consommation des B2CA (88%),
viennent ensuite le nombre des exacerbations (79%) et la recherche de symptômes nocturnes
(77%).
Contrôle de la maitrise des dispositifs d’inhalation insuffisant :
Par ailleurs, la non maitrise des dispositifs d’inhalation par les parents peut surestimer la
gravité de la maladie asthmatique et être source d’escalade thérapeutique. Dans notre étude,
nous avons noté que 10% des MG ne contrôlaient jamais ou que rarement le bon usage de ces
dispositifs et que seulement 40% le faisaient de manière systématique. Même si notre
question ne nous permet pas d’identifier les freins à la vérification de ce bon usage par les
MG, ce résultat semble néanmoins rejoindre les données d’autres études(28,29)
, qui montrent
que 10% des MG n’effectuent pas de démonstration initiale et qu’environ 32% ne le font pas
régulièrement.
Modalités variable de suivi :
Bien que l’ensemble des recommandations insistent sur la nécessité du suivi ultérieur de
l’asthme (grade B), les modalités de ce suivi sont relativement variables d’un groupe à l’autre.
Pour la HAS, il est souhaitable d’adapter la fréquence du suivi à la dose de CSI. Ainsi, lors de
traitements par doses faibles à modérées, un contrôle tous les 3 à 6 mois est suffisant.
Dans notre étude, 75% des MG revoient les patients chaque 3 mois, alors que 15% d’entre
eux ne les revoient qu’une fois par an. Nous n’avons pas posé de question sur la méthode
d’adaptation de ce suivi, par risque de rendre le questionnaire encore plus long voire
complexe, ce qui aurait pu réduire encore plus l’effectif des participants à l’étude.
IV.2 Limites de l'étude
IV.2.1 Type de l’étude :
Notre étude est proche d'une enquête d'opinion qui, par définition, ne permet pas une
évaluation objective des pratiques médicales. En effet, les réponses des médecins interrogés
peuvent comporter une part de subjectivité, pouvant être liée à une certaine "idéalisation" de
leur pratique. Ils peuvent répondre ce qu'ils pensent devoir être fait, et non ce qu'ils font en
45
réalité. Ce biais peut être également motivé par le fait que l'enquête se composait de questions
à choix fermés, appuyées sur les recommandations.
IV.2.2 Le biais de sélection et faiblesse de l’effectif :
La participation à notre étude est basée sur le volontariat des MG pour répondre à ce type de
questionnaire, ce qui constitue en soi un biais de sélection. En effet, les médecins répondant
aux enquêtes sont le plus souvent des médecins sensibilisés, intéressés par la thématique
discutée. Cependant, le taux de participation (28,66%), n’est pas loin de ce qui était attendu
pour ce type d'enquête(29)
. Nous estimons par contre qu’un effectif de 86 médecins
participants sur les 300 sollicités reste faible pour permettre une analyse statistique de bonne
puissance.
IV.2.3 Les limites du questionnaire :
L’utilisation de notre questionnaire nous a permis d’obtenir des résultats essentiellement
déclaratifs, dans la limite des choix que nous avions initialement proposés sous chaque item.
Par conséquent, il est probable que certaines questions n’étaient pas suffisamment claires.
Par exemple, la question 12 concernant les thérapeutiques utilisées en première intention, ne
faisait pas le lien avec le stade de sévérité de la maladie, ce qui a occasionné un manque de
précision dans les réponses obtenues et a rendu leur interprétation ultérieure plus complexe.
46
V. Perspectives
En réponse à nos résultats, des actions seront nécessaires pour améliorer la prise en charge de
l’asthme du nourrisson en Médecine Générale. Ces actions ne doivent pas se limiter à de
simples réunions de FMC, malgré leur importance. Il sera probablement nécessaire de
promouvoir la mise en place de dossiers informatisés consultables par les différents
intervenants dans la prise en charge de l’enfant (MG, Pédiatre, Pneumo-pédiatre).
La rareté de ce profil de patients (NRS) en consultation de MG, nous incite à l’élaboration
d’un guide simple, spécifique de l’asthme du NSR, qui rappellera les éléments
incontournables pour un diagnostic précoce et une prise en charge optimale suivant les
recommandations en vigueurs.
Enfin, une réflexion sur l’organisation et la coordination du soin sera nécessaire pour évaluer
la pertinence d’un travail en réseau (MG-Pédiatre ou Pneumo-pédiatre), avec pour principal
objectif d’homogénéiser les pratiques, de permettre un partage d’expériences et d’adopter une
prise en charge globale centrée sur l’intérêt de l’enfant.
47
VI. Conclusion
En France, l’asthme est la maladie chronique la plus fréquente chez l’enfant. Elle représente
un réel problème de santé publique. Le diagnostic précoce chez le nourrisson de moins de 36
mois reste difficile en pratique quotidienne, occasionnant souvent des retards de prise en
charge avec parfois un impact sur la fonction respiratoire de l’enfant.
Notre étude a permis de visualiser plusieurs difficultés et freins auxquels est confronté notre
panel de MG de la région du Val d’Oise, dans la prise en charge de cette maladie chez
l’enfant de moins de 36 mois.
La persistance d’un flou dans la définition de l’asthme du nourrisson est un élément important
qui ressort dans nos résultats, avec une utilisation limitée des équivalents d’asthme. Ce point
peut à lui seul être source de retard au diagnostic déjà évoqué dans la littérature, avec l’impact
que cela pourrait engendrer chez l’enfant en bas âge.
Notre étude a montré que seule une minorité de MG évaluent réellement la sévérité de la
maladie asthmatique en utilisant la classification HAS. On peut donc penser que les patients
sont souvent pris en charge sans une évaluation précise de la sévérité.
L’utilisation des CSI est limitée par plusieurs freins, en rapport avec l’appréhension qu’a le
médecin vis-à-vis de l’usage des CSI d’une part, et par la cortico-phobie dont souffrent
beaucoup de parents, pouvant impacter négativement le choix, la dose et la durée du
traitement de fond. Cette situation peut être clairement favorisée par le faible nombre de cas
d’asthme du nourrisson suivis en MG de ville, qui en même temps, pourrait faire perdre au
médecin certains reflexes importants comme l’évaluation précise des critères de contrôle de la
maladie, l’explication récurrente du bon usage des dispositifs d’inhalation et l’adaptation
adéquate des délais de contrôle dans le temps.
L’ensemble de ces éléments poussent le MG à adopter une conduite à tenir basée sur son
expérience de praticien qui, souvent, n’est malheureusement pas en total cohérence avec les
recommandations de la HAS de 2009.
48
VII. BIBLIOGRAPHIE :
1. Delmas M C, Guignon N, Leynaert B, Com-Ruelle L, Annesi- Maesano I, Herbet JB, et al.
Prévalence de l’asthme chez l’enfant en France. Arch Pediatr. 2009;16:1261-9.
2. Haute Autorité de Santé recommandations professionnelle, 2009, « Asthme de l’enfant de
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23. François de Singly, Le questionnaire. L'enquête et ses méthodes (3e édition), Armand
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24. Taux de réponse des enquêtes postales.
http://www.pra.ca/resources/pages/files/technotes/rates_f.pdf
25. ATLAS DE LA DÉMOGRAPHIE MÉDICALE EN France SITUATION AU 1ER
JANVIER 2015
http://www.conseil-national.medecin.fr/node/1607
26. Site internet de biostatistiques BiostaTGV.
Disponible sur : http://marne.u707.jussieu.fr/biostatgv/
50
27. Abbara A. Site internet de statistiques disponible sur:
http://www.aly-abbara.com/livre_gyn_obs/termes/termes_statistiques.html
28. Marguet C, Pibril C, Boucot I, Huas D, Robert J, Allart FA, De Blic J. Prise en charge de
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29. Megas F, Benmedjahed K, Lefrançois G, Mueser M, Dusser D.“The Compli Asthme”
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general practitioners.Rev Pneumol Clin 2004; 60:158-65.
51
VIII. ANNEXES ANNEXE 1- LETTRE EXPLICATIVE
Interne en médecine générale : Mme Fatima GOUMIRI
Tel: 0623078784
E-mail : [email protected]
Directrice de thèse : Dr Anne-Marie TEYCHENE
Praticien Hospitalier, Pédiatre – Allergologue Hôpital Jean Verdier
Tel : 0148026090
E-mail : [email protected]
Objet: Thèse d'exercice, enquête auprès des médecins généralistes libéraux de la région
du Val d’Oise.
Chère Consœur, cher Confrère,
Je réalise actuellement mon travail de thèse « Prise en charge de l’Asthme de L’enfant de
moins de 36 mois en dehors de l’épisode aigu», sous la direction du Dr Anne-Marie
TEYCHENE.
L'étude consiste en une enquête par courrier auprès de médecins généralistes libéraux du
département, afin de rechercher les freins et les difficultés rencontrés dans la prise en charge
de l’asthme du nourrisson de moins de 36 mois. Pour cela, j'ai sélectionné un échantillon de
médecins généralistes, dont vous faites partie. Je sollicite donc votre participation à cette
étude, la pertinence de mon travail étant corrélée au nombre de réponses obtenues.
Je vous serais reconnaissante de bien vouloir répondre au questionnaire ci-joint. Le délai
moyen de réponse à ce questionnaire est de quelques minutes. Cette étude est bien sûr
parfaitement anonyme.
Pourriez-vous me retourner ce questionnaire dès que possible et pour le moins avant le 20 juin
2015, par courrier à l'aide de l'enveloppe jointe affranchie avec mention de l’adresse de retour.
Vous avez également la possibilité de me répondre par fax au 01 34 37 36 97 ou par mail à
l’adresse électronique suivante : [email protected].
En cas d'insuffisance de réponses, je me permettrais de relancer téléphoniquement l'ensemble
des praticiens de l'échantillon.
Si vous souhaitez recevoir les résultats de l’étude par mail, merci d’indiquer votre adresse
électronique au bas du questionnaire.
Vous remerciant grandement de l'attention que vous porterez à mon travail, veuillez recevoir
chère consœur, cher confrère, l’expression de mes sentiments les meilleurs
Mme Fatima GOUMIRI
52
ANNEXE 2 – LE QUESTIONNAIRE
QUESTIONNAIRE
Prise en charge de l’asthme de l’enfant de moins de 36 mois en dehors de l’épisode aigu
PARTIE 1
1. Votre année de naissance : ………. ……………………..
2. Etes-vous : Homme, Femme
3. Vous exercez depuis :
< 5 ans 5 à 10 ans 10 à 15 ans 15 à 20 ans > 20 ans
4. Exercez-vous : En groupe Seul
5. Exercez-vous dans un environnement : URBAIN RURAL
6. Etes-vous maître de stage à la faculté ? Oui Non
7. Quels sont vos outils de formation professionnelle continue ?
Presse médicale gratuite
Presse médicale sur abonnement (préciser) : …................................
Sites Internet médicaux
Réunions de FMC indemnisées
Autre (préciser) : ………………………………………………………….
8. Pourriez-vous estimer le nombre de patients de moins de 3 ans que vous suivez pour
asthme ?.................................
PARTIE 2 :
1 .Vous considérez un nourrisson comme asthmatique si ? (une ou plusieurs réponses
possibles)
Plusieurs épisodes dyspnéiques associés obligatoirement à un terrain d’atopie
Bronchiolites à répétitions >4épisodes voir plus.
Après un épisode de crise d’asthme sévère.
Tout épisode dyspnéique avec râles sibilants qui se produit au moins 3 fois
depuis la naissance et cela quels que soit l’âge de début avec ou sans signes
d’atopie.
Symptomatologie respiratoire récidivante et à prédominance nocturne (toux,
dyspnée, sifflement..).
Dyspnée d’effort.
Autre …………………………………………………………..........
53
2. Devant la suspicion clinique d’un asthme du nourrisson, faites-vous une radiographie du
thorax ? :
Parfois Jamais Systématiquement Apres échec du traitement d’épreuve
3. En dehors de la radiographie thoracique, faites-vous d’autres examens complémentaires ?
Oui, Non
4. si oui le quels ?
…………………………………………………………………………………………………
5. Adressez-vous vos patients consultant pour sifflements nocturnes au spécialiste ?
Systématiquement Parfois Jamais
6. Si vous les adressez au spécialiste, c’est :
Par manque de connaissances en la matière
Parce que le contexte particulier (âge < 3 ans) entraine une prise en charge difficile
Parce que les parents de l’enfant le demandent.
Autre ………………………………………………………………….
7. Recherchez-vous des signes en faveur d’un terrain atopique personnel ou familial lors de
votre démarche diagnostique ?
Oui Non
8. Devant une suspicion d’atopie, faites-vous systématiquement un bilan allergologique :
Oui Non
9. Si oui, lequel :
Prick-tests
Tests Multi-Allergéniques à réponse globale (phadiatrope, alatope, trophatope)
Dosage des IGE totaux
Autres : ..........................................................................................................
10. Pour évaluer la sévérité de la maladie asthmatique, l’ HAS (2009) propose la classification
suivante : asthme intermittent, asthme persistant léger à modéré, et asthme persistant
sévère et intermittent sévère.
Connaissez-vous cette classification ?
Oui non
11. Si oui, utilisez-vous cette classification dans votre pratique quotidienne ?
Oui non
54
12. Quel traitement d’épreuve instaurez-vous en première intention ?
Un corticoïde inhalé type : Flixotide Bécotide Pulmicort autres
Corticoïdes per os
. béta-2 mimétiques de courte durée d’action
Béta-2 mimétiques de longue durée d’action
. Antihistaminiques
Autres……..
13. Lorsque vous introduisez un corticostéroïde inhalé (CSI), quelle est la durée d’utilisation ?
15 jours, 1 mois, 3 mois, Plus de 3 mois.
14- Dans votre pratique, quels sont les principaux facteurs limitant votre prescription des
corticostéroïdes inhalés (CSI) au long cours ? (plusieurs choix possibles)
Effets secondaires des CSI au long cours
Age du patient (inferieur à 36 mois)
Image négative des parents vis-à-vis des CSI
Contrainte du traitement au long court
Autres : ………………………………………………………………………….
15- De quelle façon évaluez-vous le contrôle de l’asthme chez l’enfant de moins de 3 ans ?
(Plusieurs choix possibles)
Par l’auscultation
Par l’estimation du nombre de recours aux B2 mimétiques de secourt
Par le nombre d’exacerbations
Par la recherche de symptômes (toux nocturne et diurne)
Par l’activité physique normale
Autres
16. Vous assurez-vous de la bonne utilisation par les parents des dispositifs d’inhalation ?
Jamais rarement souvent systématiquement
17. Instaurez-vous un suivi ultérieur (sans tenir compte des crises ou des exacerbations) :
1fois/mois 1fois/trimestre 1fois/semestre 1fois/an
55
Résumé Contexte : L’asthme est la maladie chronique la plus fréquente chez l’enfant. Elle souffre
d’un retard diagnostic et thérapeutique pouvant être préjudiciable à la fonction respiratoire.
L’objectif de ce travail est d’identifier les freins et les difficultés des MG dans la prise en
charge de l’asthme du nourrisson.
Méthode : Etude observationnelle transversale par auto-questionnaire auprès des MG du Val
d’Oise, du 08 juin 2015 au 20 juillet 2015.
Résultats : 86 MG ont répondu à l’enquête. 20% n’ont pas adopté la définition validée par la
HAS. L’appui sur les équivalents d’asthme pour évoquer le diagnostic est insuffisant. 27%
pensent obligatoire que l’atopie soit associée à la maladie. 20% ont recours au spécialiste
systématiquement alors que 14% ne le font jamais. L’âge du patient semble influencer cette
demande dans 58% des cas, suivi par l’influence des parents (42%). 62% disent connaitre la
classification HAS mais seulement 39% l’utilisent. Les CSI et les B2CA sont les deux classes
thérapeutiques les plus utilisées (79% et 78%). 41% utilisent les CSI sur une courte durée.
80% signalent des freins pour l’usage des CSI. Seul 30% font un contrôle de la réponse au
traitement sur l’ensemble des critères HAS. 40% vérifient le bon usage des dispositifs
d’inhalation systématiquement et 10% ne le font jamais.
Conclusion : Malgré l’élaboration par la HAS de recommandations sur l’asthme de l’enfant
de moins de 36 mois, notre étude confirme la persistance de difficultés à différentes étapes de
cette prise en charge. Si ces résultats sont confirmés à plus grande échelle, des mesures seront
à mettre en œuvre pour améliorer la gestion de l’asthme du nourrisson en Médecine Générale.
Summary
Context: Asthma is the most common chronic disease in children. She suffers from a
diagnostic and therapeutic delay that can be harmful to respiratory function. The objective of
this work is to identify the brakes and the difficulties of the GP in the care of infant asthma.
Method: cross-sectional observational study by auto-questionnaires with the general
practitioners of the Val d'Oise, 08 June 2015 to 20 July 2015.
Results: 86 general practitioners responded to the survey. 20% have not adopted the
definition posted by the HAS. Support on the equivalents of asthma to evoke the diagnosis is
insufficient. 27% think mandatory that atopy is associated with the disease. 20% have
specialist systematically while 14% never melts. The age of the patient seems to influence this
request in 58% of cases, followed by the influence of parents (42%). 62% say they know the
classification HAS but only 39% use it. The CSI and the B2CA are the two most commonly
used therapeutic classes (79% and 78%). 41% use the CSI on a short duration. 80% report
brakes for the use of the CSI. Only 30% are a control of the response to the treatment on the
set of criteria HAS. 40% check proper use of inhalation devices systematically, and 10% do
not.
Conclusion: Despite the development by the HAS recommendations on asthma of children
less than 36 months, our study confirms the persistence of difficulties at different stages of
this support. If these results are confirmed in larger scale, measures will be to implement to
improve the management of asthma infants in general medicine.
