Soutenance PortfolioDES Médecine générale

Thomas SOUSSY06 octobre 2011

FMC gynécologie

• Diabète gestationnel :– STOP HGPO. Dépistage par GAJ si FdR : âge>35,

IMC>25, atcd DG, atcd macrosomie, atcd diabète chez au moins 1 apparenté du 1er degré

– GAJ > 0.92g/L (>1.26 = Diab av grossesse). Si GAJ < 0.92g/L, faire HGPO entre 24 et 28 SA

– Cs diab, RHD, contrôle glyc, act. sport., Insuline• Trisomie 21 :

– Innovation avec marqueurs 1er trimestre (PAPP-A et beta-hCG libre). Algorithme. Informations ++, questionnaire.

– T1 à réaliser 11 SA 0 j et 13 SA 6 j. Pas amniocenthèse syst âge>38A. Jumeaux : MS T2.

– Av 2010 : VPP 1/112. Obj : 1/20.

Abord de la substitution – SOLEA

• PEC complexe car plurifactorielle : dépendance physique mais contexte psychosocial joue un rôle majeur. PEC longue. Pas de délai. Patience. Alliance thérapeutique. Concession des 2 côtés. Objectif : bien-être et réinsertion sociale

• Méthadone : jamais initier ttt. Dépression respi si surdosage. Attendre une dérogation de prescription par centre spécialisé ! BZD !!!! Forme gélule.

• Subutex : effet dure +24h. Explication mode de prise +++. Premier passage hépatique. Cp non sécables !

• Grossesse. Douleur. Choix des MSO.

Fiscalité

• Déclaration à l’URSAFF. Garder justificatif pendant 3 ans ! Ouvrir compte pro.

• Frais déductibles : justifiés. Déplacements, téléphone, internet, livres, frais inscription, thèse. Attention LOA.

• Micro BNC si < 34000€. Abattement 34% ou FR. Recettes 1ère année prorata-temporis

Comment surveiller un enfant adopté venu d’ailleurs ?

• Modalités d’adoption (agrément, PCG, info, enquête, commission, décision). France : pupille nation, OAA; étranger : OAA, individuel, AFA.

• Raisons : stérilité, célibat, risque congénital, « humanitaire » !!

• Même chez enfant en bonne santé : première consultation = Hep B, C, Sida, Syphilis, Vaccination +++ (DPT), IDR, âge osseux.

• Rechercher systématiquement parasitose (EPS et attention modalités) ! Traiter à l’aveugle et adapter ! Intolérance lactose (Afrique). Suralimentation ++.

• Penser teigne même sans alopécie ! Lésion du bisou ! Chgt couleur cheveu = dénutrition. Gale.

• Penser au SAF pour les enfants des pays de l’Est (hypotrophie, dysmorphie faciale, malformations cardiaques, troubles neuro-comportementaux)

Cas clinique

• Mlle G. 18 ans, urgence gynéco : douleur pelvienne droite, métrorragies saepia depuis 1 semaine

• Atcd : appendicectomie. O-.• Pas de COP. Rapports non protégés. Retard de règle : 6

jours. Test urinaire : +. Pas de suivi gynéco.• 2ème rapport. Grossesse non désirée. Ne pensait pas

que cela arriverait. Beaucoup de questions : COP, IVG, IST, examen gynécologique.

• TA : 12/7, pouls 65, apyrétique. Ventre souple dépressible, sensible FID. Pas de SFU. TV : sang saepia sur doigtier, utérus augmenté volume.

• Spéculum : col gravide, fermé, sans glaire, sgt endo-utérin.

• Echo : utérus augmenté volume. Fine lame liquidienne. Annexes RAS, épanchement dans Douglas 3cm*3cm

Démarche décisionnelle

• Diagnostic : GEU jusqu’à preuve du contraire• Prise en charge : hCG, bilan pré-op, bilan pré-

MTX, bilan MST• Prophylaxie Rh• Hospitalisation ?

Contexte psychosocial

• Patiente de 18 ans, vivant à l’internat de son lycée professionnel. N’avait pas de famille dans la région, juste son copain qui l’accompagnait à la consultation.

• Pas de suivi gynéco. Pas de COP. Jamais été examiné. Rapports non protégés.

• Mère non au courant de la relation avec le copain, ni des rapports. Ne voulait pas se faire hospitaliser car ne voulait pas que la mère soit au courant de l’hospitalisation.

Problèmes de soins primaires

• Secret médical chez les jeunes adolescentes• Premier examen gynécologique• Contraception de l’adolescente• Modalités de l’IVG en médecine générale• Prise en charge d’une GEU

Problèmes de soins primaires

• Secret médical : mère très présente / insistante, incompréhension.

• Premier examen gynécologique : rôle essentiel de l’explication +++, TV, speculum, écho, frottis, éducation, prévention, contraception

Problèmes de soins primaires

• Contraception : recherche fdrcv, atcd personnels TVP, conduites à risque. Explication nécessité d’1 contraception, ses buts (mécanique / médicamenteuse).

• Ne pense pas gérable la prise d’un médicament tous les jours à heure fixe. Proposition d’un DIU après le traitement de la GEU. Patiente un peu réticente. Proposition d’un implant : acceptation.

• Discussion autour des IST ++ et du tabac,• Prescription bilan biologique (bilan lipidique et

GAJ à faire dans les 3 mois)

Problèmes de soins primaires

• Modalités IVG : peur chirurgie. Explication cs pré-IVG, informations orales et écrites, certificat, réflexion 7 jours, écho de datation, explication modalités médicamenteuses avant 7SA. Contraception +++. Carte groupe.

• 2ème consultation nécessaire• Dernière consultation où prise du médicament

et remise du médicament à prendre 36h après + antalgiques. Possible car est tout proche du CHG.

Problèmes de soins primaires

• Prise en charge d’une GEU : explication de la pathologie. Difficulté car premiers rapports !

• Suivi des β-hCG dans 48h. Nouvelle cs.• Explication des modalités de prise en charge.

Possibilité d’un traitement médical (IM + antalgiques). Explication d’une surveillance rapprochée par la suite. Si échec, recours à la chirurgie et csq.

• Bilan biologique : β-hCG, bilan préop, bilan pré-MTX, sérologie VIH.

Données de la science

• Contraception et examen gynécologique : Stratégies de choix des méthodes contraceptives chez la femme (ANAES Décembre 2004)

• Entretien : fdrcv, conduite à risque infectieux, habitudes de vie, atcd familiaux thromboemboliques à moins de 50 ans

• Clinique : examen général, poids, taille, IMC, TA, examen gynéco (frottis)• Biologie : dans les 3 à 6 mois. A renouveler tous les 5 ans. Bilan

d’hémostase non nécessaire. • CI COP : 2fdr (âge, tabagisme >15cig/j, obésité, atcd migraine sans signe

neuro), HTA, migraine ac sgne neuro, diabète, dyslipidémie, atcd Kc sein.• Si atcd familiaux thromboemboliques ou anomalie hémostase,

consultation hémato !• Ado : entretien sans les parents. Examen gynéco peut être différé. Bio

idem. Frottis à réaliser à partir du moment où rapports sexuels. 1er choix préservatif et contraception hormonale (dysménorrhée). Microprogestatif : observance ! Implant, dispositif transdermique, DIU. Information sur ordonnance en cas d’oubli de pilule. Contraception d’urgence sur l’ordonnance.

Données de la science

• IVG médicamenteuse en ville avant 7 SA : Interruption volontaire de grossesse par méthode médicamenteuse – HAS Décembre 2010

• Rendez-vous dans les 5 jours suivant l’appel. 3 temps.• 1ère cs : information claire et précise. Support papier. Soutien.

Recherche de l’échec de la contraception. Discussion +++ contraception. Ordonnance pour écho (prise de rdv). Carte de groupe. Certificat du MT.

• 2ème cs : consentement écrit. Examen gynéco +/- frottis. Préparation de la contraception ultérieure. Vérification écho + carte de groupe

• 3ème cs : administration 600mg mifepristone. Remise 400μg misoprostol à prendre 36 à 48h après, ordonnance pour antalgiques palier I et II + contraception ! AT. Fiche d’explication d’une IVG normal et numéro d’urgence si besoin. Prévention iso-immunisation Rh

• Insister sur importance de la cs de contrôle 14 à 21 jours après. Examen clinique + β-hCG. Echo si besoin. Vérifier contraception

• Possible seulement si délai D-H <1h

Données de la science

• Proposition de travailler sur un protocole pour le service

• Recommandations CNGOF « Prise en charge de la grossesse extra-utérine 2003 »

• Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine. Medical treatment of ectopic pregnancy. Fertil Steril. 2008 Nov;90(5 Suppl):S206-12.Review. PubMed PMID: 19007632

• Revue de la littérature : PubMed entre 2003 et 2010, Revues et méta-analyses, Français et anglais– Mots clés : "Pregnancy, Ectopic"[Mesh] AND

"Methotrexate"[Mesh]– 15 articles retenus sur le titre, 12 sur abstract et 5

sur le papier complet

Données de la science

• Oublier tableau franc. = retard au diagnostic !• Tableau frustre +++. Triades : retard de

règles, métrorragies classiquement saepia et intermittentes, douleurs pelviennes, discrètes à syncopales, intermittentes avec paroxysme

• Contrôle β-hCG le jour même + groupe et contrôle à 48h. Echographie dans les 48h. Doublement des β-hCG en 48h impératif ! Adressé à un gynécologue pour ttt.

• TTT médical : suivi rapproché pendant 1 semaine en gynéco puis contrôle des β-hCG hebdo => nég.

• TTT chir : conservateur ++. Stérilité

MERCI DE VOTRE ATTENTION