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FACULTE DE MEDECINE PARIS EST- CRETEIL
Année 2012 N°
Thèse
pour le diplôme d’état
de
DOCTEUR EN MEDECINE
Spécialité : Médecine Générale
Par
Gabriel WIERZBICKI
Né le 14 avril 1979 à Paris
Présenté et soutenu publiquement le 26/01/2012
Y a-t-il des thérapeutiques influençant le pronostic des pneumopathies communautaires
de l’enfant ?
Une étude rétrospective
Directeur de Thèse: Dr Arnaud CHALVON DEMERSAY LE CONSERVATEUR DE LA BIBLIOTHEQUE
2
REMERCIEMENTS
J’adresse ma profonde et respectueuse reconnaissance au
Pr Michel Goossens, qui me fait l’honneur de présider cette thèse.
J’adresse mes remerciements les plus chaleureux et sincères au Docteur
Chalvon Demersay, directeur de cette thèse, qui m’a guidé dans la rédaction
de cette thèse en usant de réactivité, de patience et de dévotion.
Je le remercie également pour la qualité des enseignements dispensés tout
au long de mon stage, dans un souci permanant et bienveillant de
transmettre aux jeunes générations.
Je remercie le Pr Pierre Césaro et le Dr Medhi Karaoui qui me font
l’honneur de participer au jury de cette thèse.
Je remercie les Docteurs Echard et Medjigbodo pour la confiance qu’ils
m’ont accordée en vue de la préparation de cette thèse, ainsi que toute
l’équipe des archives de l’hôpital de Lagny-Marne-la-Vallée
3
A mon père De là ou tu es, tu es bien et toujours là,
Et cette trame invisible, je la suis désormais.
4
Je remercie Naïke et Guillaume pour leur aide précieuse à la rédaction de
cette thèse, mais également pour leur soutien dans les moments difficiles.
Je remercie toute ma famille pour son soutien en particulier ma mère ainsi
que mes tantes qui m’ont évité bien des faux pas.
Je remercie mes amis, Kev, Djul, Mikael, Marie, Doc Julio, Jerem, Tibou,
Carole, Emily, Muriel, Caro, Ronan, qu’ils soient tous assurés de mon amitié
indéfectible.
Merci à Shishyl pour ton soutien et ta patience à toute épreuve.
Je remercie toute l’équipe de pédiatrie de l’hôpital de Lagny-Marne-la-Vallée
pour sa gentillesse et son accueil.
5
I Introduction ..................................................................................................................................... 9
II Première partie : Pneumopathies de l’enfant ............................................................................... 10
A. Pneumopathies aigues communautaires non compliquées de l’enfant ................................... 10
Épidémiologie ................................................................................................................................ 10
Présentations cliniques ................................................................................................................. 10
Particularités cliniques chez l’enfant et valeurs des signes cliniques. .......................................... 11
Pneumopathies selon l’agent en cause : ....................................................................................... 11
a. Pneumopathies à mycoplasme .......................................................................................... 11
i. Habitat......................................................................................................................... 11
ii. Données épidémiologiques ...................................................................................... 12
iii. Données cliniques et radiologiques. ........................................................................ 12
iv. Complications ............................................................................................................ 12
v. Diagnostic microbiologique ...................................................................................... 13
vi. Traitement ................................................................................................................. 13
b. Pneumopathies à pneumocoques .................................................................................... 14
i. Epidémiologie ............................................................................................................ 14
ii. Présentation clinique. ............................................................................................... 15
iii. Examens biologiques complémentaires .................................................................. 15
iv. Traitement ................................................................................................................. 15
Autres pneumopathies infectieuses rencontrées chez l’enfant. .................................................. 16
a. Pneumopathies virales ...................................................................................................... 16
b. Pneumopathies à Haemophilus influenzae ...................................................................... 17
c. Pneumopathies à staphylocoque ..................................................................................... 17
B. Pneumopathies aigues communautaires compliquées de l’enfant .......................................... 18
1. Généralités ............................................................................................................................ 18
Gravité clinique et radiologique des pneumopathies ................................................................... 18
a. Gravité clinique : définition ............................................................................................... 18
b. Définition radiologique ..................................................................................................... 18
Pleuro-pneumopathies de l’enfant ............................................................................................... 19
a. Définition ........................................................................................................................... 19
6
b. Épidémiologie .................................................................................................................... 19
c. Microbiologie .................................................................................................................... 20
d. Thérapeutique ................................................................................................................... 21
C. Facteurs de risques des pneumopathies et des pleuro- pneumopathies : justifications de
l’etude ............................................................................................................................................... 22
2. Facteurs de risque de survenue des pneumopathies ........................................................... 22
1. Quels sont les déterminants de la gravité des pneumopathies ? ......................................... 23
a. Rôle de l’agent pathogène : .............................................................................................. 23
b. Rôle de l’hôte dans la gravité de l’infection .................................................................... 24
2. Facteurs de risque connus ou inconnus impliqués dans la gravité des PAC ......................... 25
III Matériels et méthodes .................................................................................................................. 27
A. Justification et objectif .............................................................................................................. 27
B. Description de l’étude ............................................................................................................... 27
1. Calcul de la puissance de l’étude à priori .............................................................................. 27
2. Population étudiée ................................................................................................................ 27
a. Critères d’inclusion ............................................................................................................ 27
b. Critères d’exclusion .......................................................................................................... 28
c. Inclusion des patients ayant des sibilants ....................................................................... 28
d. Sélection des dossiers ...................................................................................................... 28
3. Recueil des données .............................................................................................................. 29
a. Méthode de recueil des données .................................................................................... 29
b. Critères de gravité ............................................................................................................ 29
i. Critère principal : oxygéno-dépendance ................................................................. 29
ii. Critère secondaire : présence d’une pleuro-pneumopathie .................................. 29
c. Facteur principal étudié : Prise d’AINS ............................................................................ 30
d. Facteurs d’ajustement ..................................................................................................... 30
i. Données démographiques ....................................................................................... 30
ii. Antécédents : ............................................................................................................ 30
iii. Prise de médicaments antérieurs à la pneumopathie ............................................ 30
iv. Examen clinique à l’arrivée : ..................................................................................... 31
v. Examen radiologique ................................................................................................ 31
7
vi. Examens biologiques et microbiologiques : ............................................................ 31
vii. Traitements reçus pendant l’hospitalisation : ......................................................... 31
viii. Évolution des pneumopathies : ................................................................................ 32
4. Analyse des données ............................................................................................................. 32
a. Tests statistiques ............................................................................................................... 32
IV Résultats ........................................................................................................................................ 33
A. Analyse descriptive de la population ........................................................................................ 33
1. Caractéristique de la population ........................................................................................... 33
2. Traitement administrés avant l’hospitalisation .................................................................... 34
a. Prise d’anti-inflammatoire non stéroïdiens (AINS) précédent la pneumopathie ......... 34
b. Prise d’autres traitements précédent la pneumopathie ................................................ 35
3. Aspect cliniques, paraclinique et évolutif des pneumopathies : ........................................... 36
a. Délai de prise en charge hospitalière ...............................................................................37
b. Motifs d’hospitalisation et caractéristiques cliniques et radiologiques .........................37
i. L’échec d’une antibiothérapie ..................................................................................37
ii. La gravité clinique et radiologique. ..........................................................................37
iii. Patients sans motifs apparent d’hospitalisation et altération isolée de l’état
générale fébrile .................................................................................................................... 39
c. Documentation microbiologique .................................................................................... 39
d. Evolution ........................................................................................................................... 40
Dans le graphique 3, la distribution de l’âge des patients oxygéno-dépendants suit
globalement la distribution de l’âge dans la population des non oxygéno-dépendants. ..... 41
Graphique 3 +: Répartition des cas oxygéno-dépendants selon l’âge ................................... 41
B. Facteurs associés à la gravité .................................................................................................... 42
1. Validation du critère oxygéno-dépendance .......................................................................... 42
2. facteurs associés à l’oxygéno-dépendance des pneumopathies .......................................... 43
a. Antécédents médicaux et de l’impact du statut vaccinal sur la gravite clinique. ......... 43
b. Etude de l’impact des prises de traitement précédent l’hospitalisation sur la gravite
clinique ...................................................................................................................................... 44
c. Délai de prise en charge et durée d’hospitalisation ....................................................... 45
3. Etude des facteurs associés aux pleuro-pneumopathies ...................................................... 47
8
a. Antécédents et statut vaccinal ........................................................................................ 47
b. Etude de l’impact des traitements sur les pleuro-pneumopathies................................ 47
c. Délai de prise en charge et durée d’hospitalisation ....................................................... 49
4. Documentation bactériologique et gravite des pneumopathies .......................................... 49
a. Dans la population générale ............................................................................................ 49
b. Sous groupe pneumocoque et mycoplasme .................................................................. 50
5. Analyse Multivariée ............................................................................................................... 51
a. L’Oxygéno-dépendance .................................................................................................... 51
b. Risque de pleuro-pneumopathie ...................................................................................... 52
V Discussion ...................................................................................................................................... 53
A. Limites et validité de l’étude ..................................................................................................... 53
1. Bais liés au type d’étude ........................................................................................................ 53
2. Biais liés à la méthode d’étude de la population .................................................................. 53
a. Les biais de recueil ............................................................................................................ 53
b. Biais d’exhaustivité ........................................................................................................... 53
3. Biais liés aux choix des critères ............................................................................................. 54
4. Biais liés à la population étudiée ........................................................................................... 55
B. Rôle des différents facteurs étudiés dans les pneumopathies de l’enfant ............................... 56
1. Rôle des anti inflammatoires non stéroïdiens....................................................................... 56
2. Rôle des autres facteurs d’ajustement étudiés ..................................................................... 58
a. Rôle de la prématurité ..................................................................................................... 58
b. Rôle de la prise de corticoïdes inhalés ............................................................................ 58
c. Rôle d’un antécédent d’asthme ou de bronchiolite ....................................................... 59
d. Rôle des infections virales de la sphère ORL .................................................................. 60
e. Rôle des antibiothérapies préalables .............................................................................. 61
f. Rôle d’une infection par le virus varicelle zona .............................................................. 62
VI Conclusion ..................................................................................................................................... 63
VII Annexes ......................................................................................................................................... 64
Liste des termes et abréviation utilisées : ..................................................................................... 64
VIII Bibliographie .................................................................................................................................. 69
9
I Introduction
Les pneumopathies de l'enfant sont fréquentes et ne requièrent pour la plupart qu'une
prise en charge ambulatoire (6). Lorsqu'une prise en charge hospitalière est décidée,
celle-ci s'appuie souvent sur des éléments cliniques de gravités ou sur la présence de
complications telles qu’une pleuro-pneumopathie (5).
Les effets potentiels des thérapeutiques d’usage courant tels les anti-
inflammatoires ou l’impact des antibiothérapies utilisées en médecine de ville sont mal
connus. De même, quel est l’impact des états prémorbides comme les infections ORL
récurrentes, la survenue d’une varicelle, d’asthme ou de bronchiolite sur le pronostic des
pneumopathies aiguës communautaires (PAC) ?
Ce travail a pour objectif d'identifier des facteurs de risque susceptibles d'être
associés à l'aggravation clinique des pneumopathies communautaires ou à la survenue de
pleuro-pneumopathies chez l’enfant.
Nous tenterons de répondre à ces questions par une étude rétrospective réalisée à
partir de 102 cas hospitalisés à l’hôpital de Lagny-Marne la Vallée entre 2006 et 2010. Nous
étudierons ainsi deux groupes de patients, selon la gravité de la pneumopathie, puis selon
la présence ou non d’une pleuro-pneumopathie. L’exposition à ces différents facteurs
sera comparée dans ces deux groupes afin de déterminer s’ils constituent d’éventuels
facteurs de risques. La sélection des cas de PAC reposera sur la notion de pneumopathie
communautaire au sens large, incluant tous les types de présentation clinique (comme
par exemple la survenue de manifestations d’asthme au décours), hors facteurs de
susceptibilité connus, s’attachant ainsi à obtenir un panel représentatif des PAC
hospitalisées de l’enfant.
10
II Première partie : Pneumopathies de
l’enfant
A. PNEUMOPATHIES AIGUES COMMUNAUTAIRES NON COMPLIQUEES DE
L’ENFANT
ÉPIDEMIOLOGIE
Les pneumopathies de l’enfant représentent une cause importante de morbi-mortalité
dans le monde. Dans les pays en voie de développement, elles représentent la première
cause de mortalité chez l’enfant de moins de 5 ans. Dans les pays développés, la mortalité
par pneumonie reste exceptionnelle puisqu’elle représente 2% de la mortalité infantile
chez les enfants de moins de 5 ans. L’incidence annuelle est de 0,28/enfant/an dans les
pays en voie de développement contre 0.05/enfant/an dans les pays développés(1). En
2010, il existe peu d’étude de prévalence des pneumopathies en France depuis la
généralisation du vaccin anti-pneumococcique à 7 valences.
Les principaux germes en cause sont, avant l’âge de 5 ans le pneumocoque et après l’âge
de 5 ans le mycoplasme ainsi que le pneumocoque. Il existe une recrudescente automno-
hivernale des pneumopathies (2).
PRESENTATIONS CLINIQUES
Bien que regroupées sous le terme pneumopathies aigues communautaires, celles-ci
peuvent présenter des différences sémiologiques importantes. Ces variations dépendent
de plusieurs facteurs intrinsèques, âge, immunité naturelle de l’hôte, terrain pré-
morbide, et/ou extrinsèques, nature du germe en cause, virulence, environnement. On
distingue deux tableaux cliniques (2) :
Un tableau bruyant évoquant une pneumopathie franche lobaire aigüe : toux,
fièvre élevée d’apparition brutale, frissons, altération franche de l’état général,
douleur thoracique et présence d’un foyer à l’auscultation pulmonaire.
11
Ce tableau évoque en premier lieu une origine pneumococcique.
Un tableau à début plus progressif, sur plusieurs jours : toux, fièvre modérée,
altération de l’état générale absente ou modérée, et présence éventuelle de
signes extra-respiratoires tel que myalgies, arthralgies, céphalées, et absence
d’infection des voix aériennes supérieures concomitantes.
Ce tableau évoque une pneumopathie à germe atypique tel que le mycoplasme
PARTICULARITES CLINIQUES CHEZ L’ENFANT ET VALEURS DES SIGNES CLINIQUES.
Chez l’enfant les signes cliniques de pneumopathie peuvent être davantage abâtardis que
chez l’adulte. De plus ils peuvent avoir certaines caractéristique selon l’âge (1). Dans les
années 1980 Leventhal (3) et Crain (4) remarquent que l’association d’une tachypnée (à
interpréter selon l’âge), des signes de rétraction (communément appelés signes de lutte),
des geignements expiratoires associés à un foyer audible a la plus grande valeur
prédictive positive pour le diagnostic de pneumopathie.
Plus récemment en 2006 selon Marchac (5) le confirme puisque l’absence de tachypnée
est le signe ayant la plus grande valeur prédictive négative de pneumopathie. Il note
cependant que lorsque ce signe est présent, la pneumopathie est déjà bien installée.
En revanche, l’association classique toux, fièvre et râle auscultatoire à une mauvaise
valeur prédictive positive puisqu’elle s’accompagne d’un foyer radiologique dans
seulement 27% des cas.
Certaines particularités cliniques doivent attirer l’attention en fonction de l’âge :
Chez l’enfant de plus de 5 ans on note une plus grande fréquence des douleurs
thoraciques, de douleurs abdominales (formes pseudo chirurgicales) ou de
céphalées (pseudo méningées) (5).
Chez le nourrisson de moins de 2 ans, l’altération de l’état général prédomine et la
normalité de l’auscultation pulmonaire est fréquente surtout chez les plus jeunes
(moins de 6 mois). De fait, il est recommandé de réaliser une radiographie de
thorax devant un tableau de fièvre isolée avec altération de l’état général à cet
âge (6).
PNEUMOPATHIES SELON L’AGENT EN CAUSE :
a. Pneumopathies à mycoplasme
i. Habitat
12
Les mycoplasmes sont des bactéries para-cellulaires à fort tropisme pour les cellules
épithéliales bronchiques. Rarement saprophytes, elles sont le plus souvent pathogènes
et provoquent alors des infections des voies aériennes inférieures, bronchites ou
pneumonies.
ii. Données épidémiologiques
Le Mycoplasme est le premier agent bactérien responsable de bronchite chez l’enfant et
deuxième germe impliqué dans les pneumopathies de l’enfant (6). L’incidence des
pneumopathies à mycoplasme évolue selon un cycle endémo-épidémique. On assiste à un
pic d’incidence tous les 5 à 7 ans pour revenir ensuite à un niveau endémique basal.
Il est responsable après l’âge de 5 ans d’environ 20 à 40 % des pneumopathies de l’enfant
(7). Entre l’âge de 8 et 12 ans, elles sont plus fréquentes. Les données récentes indiquent
leurs responsabilités dans 40 à 60% des pneumopathies (8,9).
iii. Données cliniques et radiologiques.
Les pneumopathies à mycoplasme se manifestent en général par une toux, un début
progressif, une fièvre évoluant sur plusieurs jours rarement supérieure à 38.5°, un état
général conservé et des signes extra respiratoires. La présentation clinique des cas
hospitalisés a des particularités par rapport à la présentation habituelle de la maladie. Elle
été réévaluée par des études récentes faites en milieu hospitalier. Tout d’abord, seules 1/3
de pneumopathies à mycoplasme requièrent une hospitalisation(11). Lorsqu’elles sont
hospitalisées, les patients sont plus jeunes, entre 3 et 5 ans, en raison d’une sévérité plus
grande (10). Parmi ces cas, on remarque une grande variabilité clinique et radiologique.
Nolevaux et coll (10) remarquait que le délai moyen entre le début des signes et
l’hospitalisation est de 18 jours. La fièvre est quant à elle rarement supérieure à 38.5, et la
présence de signes extra respiratoire évaluée à 16% des cas.
La présence de signes auscultatoires en foyer n’était présente que dans 45% des cas,
tandis que pour 40% des cas, le mode de révélation était une détresse respiratoire aigue.
A contrario, il était noté dans 20% des cas une auscultation normale. La présentation
clinique des pneumopathies à mycoplasme hospitalisées est donc très polymorphe.
La présence de signes extra-respiratoires comme des arthralgies, éruptions cutanées est
notée dans environ 10% des cas.
Une association avec l’asthme est également possible.
Le mode de présentation radiologique est également très polymorphe : 15% des
pneumopathies apparaissent comme franche lobaire aigue (10,11), 20% comme bilatérales
et 5% associées à un épanchement pleural.
iv. Complications
13
L’incidence des complications extra-respiratoires du mycoplasme est estimée entre 10 à
15 % des infections. L’atteinte cutanée serait présente dans 17% des pneumopathies à
mycoplasme : ce sont les plus fréquentes des atteintes extra respiratoires. Il s’agit
d’érythème polymorphe, d’exanthème maculo-papuleux, voir des syndromes de Steven-
Johnson. Les atteintes neurologiques représenteraient 0.1% des infections à mycoplasme
en général et jusqu’à 7% des cas hospitalisés. L'encéphalite et la méningo-encéphalite
sont les plus fréquentes des atteintes neurologiques mais des myélites et des
polyradiculonévrites ont également été décrites. Les atteintes cardiaques sont très rares
chez l’enfant, essentiellement péricardiques et myocardiques. Elles peuvent engager le
pronostic vital. L'anémie hémolytique à agglutinines froides est la plus fréquente des
manifestations hématologiques. Des formes rénales, digestives ou ostéo-articulaires ont
également été rapportées. La pathogénie de ces formes extra-pulmonaires reste à
discuter. Elle ferait intervenir des lésions infectieuses directes ou des manifestations auto-
immunes. Ces incertitudes expliquent que le traitement ne soit pas entièrement codifié
(13).
Dans les cas hospitalisés, on rapporte davantage de complications respiratoires : des
détresses respiratoire aigue jusqu’à 45% des cas hospitalisés et des pleuro-
pneumopathies dans moins de 5% des cas.
v. Diagnostic microbiologique
La détection d’IgM, possible à partir du septième jour d’évolution, par une sérologie est
un élément clef du diagnostic de certitude. La sérologie est particulièrement utile chez
l’enfant à la différence de l’adulte chez qui il existe souvent des réactivations
antigéniques responsables d’une augmentation globale du titre d’anticorps. La fiabilité
de la PCR réalisée sur un prélèvement naso-pharyngé est discutée. Elle est peu utilisée en
pratique clinique. En effet, il existerait un portage asymptomatique fréquent responsable
de faux positifs et d’authentiques pneumopathies à mycoplasme à PCR négative (11).
La culture est rarement pratiquée du fait de la lourdeur de la technique et de sa faible
sensibilité (23).
vi. Traitement
L’antibiothérapie de référence comporte un macrolide prescrit pour une durée de 15
jours. L’évolution favorable sous macrolide est la règle, l’apyrexie étant obtenue en
moyenne en 24-48 h. On note depuis les années 2000 l’apparition de souches résistantes
14
aux macrolides, principalement au Japon. Le mécanisme principal de résistance est un
efflux actif de l’antibiotique. En situation de résistance, la fièvre dure en moyenne deux
fois plus longtemps (14). Ces souches n’ont pas été observées en France pour le moment.
b. Pneumopathies à pneumocoques
i. Epidémiologie
Alors que la vaccination à 7 valences contre le pneumocoque a réduit de manière
significative le nombre de méningites (6 / habitants en 2006 contre 8 cas/
habitants en 2001) et de bactériémies dans des proportions similaires (15), on estime que
l’incidence des pneumopathies à pneumocoque n’a pas été modifiée par la vaccination,
tant en valeur absolue qu’en proportion relative par rapport aux autres germes (15, 16,
17).
Celle-ci est estimée autour de 15-30% des PAC; mais il reste difficile d’évaluer leur incidence
exacte chez l’enfant. En effet, elles ne sont pas toujours documentées et la plupart des
études se fondent en effet sur la positivité des hémocultures ou de l’ECBC qui ont une
rentabilité diagnostique faible.
Plusieurs études ont tenté d’expliquer l’absence de réduction de l’incidence des
pneumopathies à pneumocoque, contrairement à celles des autres infections invasives à
pneumocoque. L’émergence de souches non vaccinales semble expliquer ce paradoxe
épidémiologique. En effet, on assiste ces dernières années à un renversement
sérotypique ou au maintien des sérotypes non vaccinaux, plus marqué pour les
pneumopathies que pour les autres infections invasives à pneumocoque.
En 2004, avant l’ère de la vaccination systématique, deux sérotypes majoritaires étaient
retrouvés au cours des pneumopathies chez des enfants non ou mal vaccinés : les
sérotypes 1 et le 19A non couverts par le vaccin à 7 valences (17). L’analyse des sérotypes
de 2006 à 2009 chez 76 enfants atteints de pneumopathie et correctement vaccinés a mis
en évidence ces mêmes sérotypes. De plus, ces sérotypes sont retrouvés dans deux tiers
des empyèmes pleuraux (18).
Enfin, la proportion de ces souches de sérotypes non vaccinaux serait en augmentation.
En plus d’être retrouvé dans les pneumopathies de l’enfant, on assiste à l’émergence du
portage naso-pharyngé de ces sérotypes non vaccinaux. En outre, ils ont également
été retrouvés avec une grande fréquence dans le pus des paracentèses (17).
La proportion de ces souches de sérotypes non vaccinaux serait même en augmentation
au cours des pneumopathies. L’étude Pivot Keiser, sur laquelle se basait l’HAS dans son
évaluation du vaccin Prevenar®, montrait déjà d’une part une diminution du nombre des
15
infections invasive de sérotypes vaccinaux de 54%, mais d’autre part une augmentation du
nombre des infections invasives de sérotypes non vaccinaux de 34%. L’émergence des
souches non vaccinales concernent non seulement les pneumopathies, mais aussi le
portage naso-pharyngé et les otites (17). Enfin, ces souches de sérotypes non vaccinaux
ont été retrouvées avec une plus grande fréquence dans les infections invasives comme
les méningites.
Ceci a conduit à la généralisation de la vaccination par le Prevenar ® à 13 valences
couvrant notamment le sérotype 19A. La généralisation du vaccin à 13 valences devrait
encore changer le profil épidémiologique des pneumopathies à pneumocoque.
.
ii. Présentation clinique.
Les pneumopathies à pneumocoques se manifestent le plus souvent par un début brutal,
une altération de l’état général et une fièvre élevée. Il n’y a pas de critère clinique
pathognomonique de l’origine pneumococcique. Les études concernant des PAC à
pneumocoque prouvées bactériologiquement montrent la plus grande fréquence de
l’association d’une fièvre > 39°, d’un méningisme et/ou à des douleurs abdominales par
rapport à celles non prouvées bactériologiquement. La toux est présente que dans 55%
des cas bactériémiques et l’auscultation est normale dans 19% des cas. Enfin on note la
présence de vomissements dans 30% des cas (19). Aucun élément de présomption clinique
n’est relevé dans les pneumonies sans preuve microbiologique (11).
iii. Examens biologiques complémentaires
Une hyperleucocytose à PNN> 10000 et une CRP>60mg/ml ont respectivement une VPP
de 28 et 43%. Ils ne sont donc pas discriminants pour le diagnostic étiologique de PAC (19).
La Procalcitonine : un taux élevé supérieur à 2 μg/L est un bon marqueur d’infection
bactérienne. Un taux bas, inférieur à 1 μg/L, est un excellent indicateur de pneumonie
d’origine virale. (11)
Chez les enfants avec signes d’infection potentielle à pneumocoque, l’antigènurie à une
bonne sensibilité (de 86% à 100%) mais une faible spécificité et une faible valeur prédictive
positive (50%) (VPP) (20). La VPP devient plus importante après l’âge de 5 ans en raison
d’un portage naso-pharyngé moins fréquent.
Ce test est donc fiable qu’en cas d’infection à pneumocoque suspectée (VPN proche de
100% dans ce cas) mais un test positif ne prouve pas l’origine pneumococcique (20).
iv. Traitement
16
Le traitement de référence est l’amoxicilline à raison de 100mg/kg pendant 10 jours. En
cas ce pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline (PSDP), il est recommandé
d’augmenter les doses à 150mg/kg en raison d’une augmentation de la concentration
minimales inhibitrice.
Trois points concernent ces souches de PSDP :
Il existe une diminution globale de la proportion de souches de sensibilité
diminuées à la pénicilline (PSDP) : de près de 50 % des souches chez l’enfant de
moins de 15ans en 2001, on n’en compte plus que 32% en 2008. Cette diminution
vaut également pour l’amoxicilline (de 30% à 18%), le céfotaxime (de 18%à 11%) et
l’érythromycine (de 50% à 30%).
Il existe une réascension récente-modérée- de la proportion des souches PSDP.
Les raisons possibles sont la conjugaison de deux phénomènes : une pression de
sélection plus forte en rapport avec l’augmentation de la consommation
d’antibiotique et l’émergence de sérotypes non vaccinaux. Le sérotype 19A non
inclus dans le vaccin à 7 valences regroupe à lui seul 25% des infections invasive et
65% des souches de PSDP (21).
Enfin, les PSDP ne semblent pas présenter une virulence accrue. En effet, les
infections invasives sont soit liées à des souches sensibles (la majorité des
sérotypes 1 et 3), soit à des PSDP (serotype 19A). De plus, une étude montre sur
376 cas d’infection à pneumocoque que l’évolution sous antibiothérapie n’est pas
différente que l’infection soit liée à une souche sensible ou à un PSDP (22).
AUTRES PNEUMOPATHIES INFECTIEUSES RENCONTREES CHEZ L’ENFANT.
a. Pneumopathies virales
La place des pneumopathies virales reste difficile à établir compte tenu des difficultés de
documentation microbiologique et de leurs intrications possibles avec une infection
bactérienne. La plupart des études estime que 20 à 60% des pneumopathies requérant
une hospitalisation sont secondaires à une infection virale.
Le nombre de pneumopathies d’origines uniquement virales diminue avec l’âge. Elles
représenteraient près de 40% des cas avant l’âge de 6 mois, puis 25% de 6 mois à 2 ans, 12
% de 2 à 5 ans, et 15 % chez les plus de 5 ans. Dans chaque tranche d’âge, il y aurait une co-
infection bactérienne et virale serait présente dans près de 25% des cas.
Les principaux virus impliqués sont l’influenzae A (25%), le VRS (18%), les parainfluenzae
(15%) et l’adénovirus (9%). Une co-infection virale est notée dans 25% des cas.
17
Il n’y a pas d’éléments cliniques discriminant orientant vers le diagnostic de
pneumopathie virale. Certains signes orientent néanmoins (6) : la relative bonne
tolérance générale, une fièvre peu élevée et bien tolérée, des signes respiratoires plus
prononcés comme des râles sibilants et la présence de signes extra respiratoires, rhinite,
diarrhée.
.
b. Pneumopathies à Haemophilus influenzae
Les pneumopathies à Haemophilus influenzae ont quasiment disparu en France depuis la
vaccination. La plupart des études épidémiologiques indiquent que l’Haemophilus serait
responsable de moins de 1% des PAC toutes classes d’âge confondues. En revanche,
l’Haemophilus, reste une cause importante de pneumopathies dans les pays en voie de
développement. En France, on adjoindra l’acide clavulanique à l’amoxicilline- uniquement
s’il existe un doute sur la réalisation d’un schéma vaccinal complet (6).
c. Pneumopathies à staphylocoque
Devenues exceptionnelles dans les pays industrialisés, les pneumopathies
communautaires à staphylocoque de l’enfant sont essentiellement représentées par la
staphylococcie pleuro pulmonaire touchant le nourrisson de moins de 12 mois. Elle reste
encore présente dans les pays en voies de développement, notamment dans les pays du
Maghreb.
La gravité est liée au pouvoir toxinique et nécrosant de certaines souches de
staphylocoques.
Il s’agit majoritairement de pleuro-pneumopathies isolées (46%), d’abcès non aérique
dans 20% des cas, d’abcès avec bulles gazeuses dans 14% des cas et de pyopneumothorax
dans 8% des cas (28).
La clinique est marquée par la fréquence des signes digestifs (diarrhée, vomissements,
météorisme abdominale) dans 35 à 40% des cas, un état général altéré avec teint grisâtre
et la pauvreté de l’examen physique au plan respiratoire et la rapidité d’évolution de la
détresse respiratoire.
18
B. PNEUMOPATHIES AIGUES COMMUNAUTAIRES COMPLIQUEES DE
L’ENFANT
1. GÉNÉRALITÉS
Une pneumopathie compliquée peut être définie soit cliniquement par la présence de
signes de gravité liés au sepsis ou à la détresse respiratoire, soit radiologiquement par
l’existence d’une pleuro-pneumopathie, un empyème ou un abcès pulmonaire.
GRAVITE CLINIQUE ET RADIOLOGIQUE DES PNEUMOPATHIES
a. Gravité clinique : définition
Il n’y a pas de définition consensuelle de la gravité clinique chez l’enfant. De ce fait il n’y a
pas de score validé à visée pronostique comme par exemple le score de Fine chez l’adulte
(6).
Bien qu’il n’existe pas de consensus concernant les critères de gravité clinique chez
l’enfant, les critères suivant imposent une hospitalisation et peuvent, à ce titre, être
considérés comme des critères de gravité :
La fréquence respiratoire (adaptée à l’âge)
L’hypoxie définie par une saturation< 95%
La cyanose/ la présence d’une pâleur
Les signes de lutte respiratoire
L’apparence toxique et l’intensité du syndrome infectieux.
D’autres éléments non cliniques sont pris en compte dans l’indication d’hospitalisation :
L’âge <6 mois
Refus alimentaire et vomissements
L’échec d’un traitement ambulatoire.
Suspicion ou problème social avéré/incompétence parentale.
Enfin la présence d’une maladie respiratoire sous-jacente ou d’infections respiratoires
basses à répétition.
b. Définition radiologique
19
Les pneumopathies graves de l’enfant peuvent également être caractérisées par leurs
aspects radiologiques. Contrairement à la gravité clinique, la gravité radiologique des
pneumopathies de l’enfant est définie de manière consensuelle (5).On parle de
pneumopathie grave lorsque (6). 3
une pneumopathie est étendue à plus de 2 lobes.
Il existe une pleuro-pneumopathie ou un empyème pleural.
Il existe un abcès pulmonaire.
PLEURO-PNEUMOPATHIES DE L’ENFANT
a. Définition
On parle de pleuro-pneumopathie en cas d’épanchement d’une ou plusieurs cavités
pleurales. On distingue 3 stades (29):
-Le stade 1 : exsudat non purulent, épanchement anéchogène sans membrane.
-Le stade 2 : exsudat fibrino-purulent, début de formation de membranes ou de logettes,
pH<7.1-7.2, LDH> 1000U/l, glycopleurie> 35-40mg/dl.
-Le stade 3 : l’empyème pleural : épaississement pleural avec formation de multiples
logettes, pus franc, collections organisées.
Un épanchement transudatif est donc exclu de cette définition.
L’intérêt de cette classification reste débattu : pour certains auteurs elle ne modifie pas
l’attitude thérapeutique. L’analyse biochimique, notamment le pH acide ( <7.2) sert à
certaines équipes comme aide à la décision thérapeutique, il n’y a pas à ce jour d’étude de
corrélation entre aspect radiologique, biochimique et évolution des pleuro-
pneumopathies (30).
b. Épidémiologie
Les pleuro-pneumopathies concernent principalement les enfants entre 4 et 6 ans sans
comorbidités associées. Le pic d’incidence annuelle s’observe en hiver au même titre que
les pneumopathies non compliquées et que les infections virales.
L’incidence des pleuro-pneumopathies de l’enfant augmente dans la plupart des pays
industrialisés. Aux Etats Unis, le taux d’incidence des hospitalisations pour empyème
pleural est passé de 2.2/100000 en 1997 à 3.7/100000 en 2006, soit une augmentation de
près de 70 % entre l’ère pré-vaccinale et l’ère post-vaccinale. L’augmentation est de 44%
durant cette même période concernant les cas graves requérants une intubation
20
trachéale (30). En Europe, le même constat a été fait, principalement en Grande Bretagne
ainsi qu’en Belgique (32,33).
Il n’est pas possible de déterminer les raisons exactes de cette augmentation d’incidence.
Celle-ci est continuellement croissante depuis le milieu des années 90 jusqu'à ce jour alors
que la couverture vaccinale bien qu’imparfaite concerne une majorité d’enfant depuis
2005.
Bien que les causes de l’augmentation de l’incidence ne soit établit, il apparait que la
vaccination par le vaccin heptavalent ait favorisé l’émergence des sérotypes non
vaccinaux. Cette émergence pourrait en partie expliquer l’absence de diminution
d’incidence des pleuro-pneumopathies.
c. Microbiologie
Dans environ 40 à 60% des cas, les prélèvements sont stériles après culture du pus pleural
et/ou hémocultures associées. Ceci peut s’expliquer en partie par des antibiothérapies
administrées préalablement aux prélèvements.
La place des autres techniques d’identification du pneumocoque est désormais
importante dans cette situation : la détection des Ag pneumococciques solubles par la
technique Binax a une sensibilité de 90% et une spécificité de 95%.
La PCR multiplex permet d’augmenter la rentabilité diagnostique de 28% tout cause
d’empyème confondue et de 43% en cas d’empyème d’origine pneumococcique
lorsqu’elle est associée à la culture chez des enfants ayant reçu une antibiothérapie
préalable (34).
Lorsqu’un germe est identifié, il s’agit du pneumocoque de 60 à 80% des cas, du
streptocoque pyogène dans 4 à 20% des cas, du staphylocoque également dans 4 à 20%.
L’haemophilus influenzae b tient encore une place importante dans les pays ou la
vaccination n’est pas systématique.
Concernant les caractéristiques des pneumocoques retrouvés :
La résistance ou la présence de souches de PSDP n’est pas d’avantage retrouvée dans les
épanchements pleuraux comparée aux autres infections invasives et concernerait selon
les lieux et les statuts vaccinaux en moyenne 10 à 15% des souches.
La résistance aux céphalosporines de 3 ème génération IV reste inférieure à 5% : l’impact
sur la thérapeutique est donc exceptionnel (35).
Il n’existe pas non plus de corrélation entre pronostic de la pleuropneumopathie et la
résistance du pneumocoque.
Enfin, l’ensemble des études comparant les profils sérotypiques à l’ère pré-vaccinale et à
l’ère post vaccinale concluent à l’émergence des sérotypes non vaccinaux, principalement
21
les sérotypes 1 et 19A (36).Selon certaines études, le sérotype 1 représenterait jusqu’à 50%
des sérotypes.
d. Thérapeutique
Il n’y a pas de consensus sur la prise en charge thérapeutique. On trouve ainsi dans la
littérature une grande variation des pratiques, qu’il s’agisse de celles concernant
l’antibiothérapie comme de celles concernant l’indication et la technique d’évacuation du
pus pleural. Il n’y a en effet pas d’étude démontrant la supériorité d’un schéma de
drainage par rapport à un autre.
On retiendra que la société française des infectiologues pédiatres recommande
l’association d’une Céphalosporine 3eme génération IV (par ex ceftriaxone 50mg/kg/j ou
cefotaxime 100 mg/kg/j) associée soit à de la vancomycine , soit de la rifampycine.
La durée du traitement n’est pas non plus codifiée, mais il est admis que le traitement
intraveineux soit prolongé après 5 à 6 jours d’apyrexie et qu’il faille doubler les doses en
cas de suspicion de résistance du pneumocoque. En cas de streptocoque A, le choix le
plus judicieux semble l’association d’une Bétalactamine et de la clindamycine. En cas de
staphylocoque sensible, l’association Péni M-aminoside ou Péni M-fosfomycine semble le
choix le plus judicieux. En cas de staphylocoque MétiR, l’association vancomycine-
rifamycine semble le choix le plus adapté (35).
Les indications du type de technique de drainage thoracique ne sont pas clairement
établies. Les ponctions évacuatrices itératives ne seraient pas inférieures en termes de
durée d’hospitalisation et de durée de la fièvre à la pose d’un drain, mais seraient plus
traumatiques. La décortication ou thoracotomie serait indiquée en première intention
dans les épanchements multicloisonés ou en deuxième intention en cas d’absence
d’amélioration clinique ou la persistance d’un épanchement significatif. La place de
l’utilisation des fibrinolytiques (streptokinase, urokinase) bien que largement utilisés n’est
pas non plus clairement établie. Ils diminueraient le taux d’échec, la durée de la fièvre et
la durée d’hospitalisation.
22
C. FACTEURS DE RISQUES DES PNEUMOPATHIES ET DES PLEURO-
PNEUMOPATHIES : JUSTIFICATIONS DE L’ETUDE
On distingue deux types de facteurs de risque :
les facteurs de risque de survenue des pneumopathies :
les facteurs de risques de pneumopathies compliquées soit en raison de l’état
clinique, soit en raison de la présence d’une pleuro-pneumopathie (ou d’un
abcès).
La difficulté réside dans la caractérisation de la gravité d’une PAC chez l’enfant.
Comme nous l’avons déjà vu, il n’existe pas de score clinique de gravité validé dans les
pays développés, rendant l’interprétation d’éventuelles études délicate. Dans les pays en
voie de développement, une pneumopathie chez un enfant est dite grave si elle répond
aux critères cliniques de l’OMS. Ces critères reposent sur le tirage intercostal, la
fréquence respiratoire et les difficultés alimentaires : ce sont aussi des critères
d’hospitalisation. Il a par ailleurs été montré que ces éléments cliniques étaient de bon
critères prédictifs positifs de l’hypoxémie, elle-même facteur de risque de mortalité
(48,49, 50).
Mais il existe une certaine hétérogénéité des critères de gravité entre les études : par
exemple certaines parlent de gravité clinique qu’à partir du moment où l’enfant est
hospitalisé. Ainsi des études sur les facteurs de risques de pneumopathie peuvent porter
sur les risques de survenue des pneumopathies chez des patients hospitalisés (donc
graves) et par conséquent « confondre » survenue et aggravation clinique.
2. FACTEURS DE RISQUE DE SURVENUE DES PNEUMOPATHIES
Il existe des facteurs de risque reconnus par l’OMS de pneumopathies chez l’enfant (2) :
Ces risques sont soit en rapport avec une pathologie ou une comorbidité prééxistante :
Soit en rapport avec une condition de vie préexistante sociale ou environnementale.
Ces risques sont mentionnés dans le tableau 1 ci-contre.
23
Tableau 1 : risques connus ou probables de survenue de pneumopathie
Risques liés à une maladie préexistante ou une comorbidité
Risques environnementaux et sociaux
Risques certains - mucoviscidose -bronchectasie -Séquelles d’infection broncho-pulmonaire -broncho-dysplasie -maladie ciliaire Maladie neuro-musculaire -Insuffisance rénale et/ou -syndrome néphrotique -Déficit de l’immunité innée ou acquise (diabète, VIH, hémopathie maligne) -Drépanocytose -Cardiopathie congénitale -Petit poids de naissance
-Absence d’allaitement maternel exclusif jusqu’à 6 mois de vie, -Dénutrition -Pollution de l’air extérieur, -Promiscuité,
Risques incertains Asthme -Infections virales banales - grippe -Déficit en zinc -Tabagisme parental
1. QUELS SONT LES DETERMINANTS DE LA GRAVITE DES PNEUMOPATHIES ?
a. Rôle de l’agent pathogène :
Le germe responsable de la pneumopathie est un déterminant majeur de sa gravité
potentielle. Ceci s’explique par les mécanismes impliqués dans la pathogénicité et la
virulence de chaque bactérie.
Le mycoplasme est une bactérie de très petite taille (350 à 700 nm) adhérant à la paroi de
l’épithélium par son extrémité filamenteuse distale au moyen de l’adhésine P1 de surface.
Cette adhésion est responsable de l’arrêt de l’activité ciliaire de la cellule hôte, et de la
libération d’anions peroxydes et superoxydes altérant la membrane épithéliale. Il s’ensuit
24
une multiplication lente dans la cellule qui peut être lysée et une réaction inflammatoire
de l’hôte expliquant un tableau clinique généralement peu bruyant (24).
Les mécanismes physiopathologiques impliqués dans les infections à pneumocoque sont
très différents et responsables d’une virulence beaucoup plus importante, bien que celle-
ci diffère d’une souche à l’autre. Différents antigènes membranaires induisent soit une
réponse médiée par les lymphocytes B entraînant la production d’anticorps immunisants
mais d’efficacité retardée (sérotypes 1 et 4) soit une réponse très efficace médiée par les
polynucléaires neutrophiles (phagocytose immédiate) mais faiblement immunisante
(sérotypes 6A et 14). Une réponse de ce type permet un contrôle rapide du germe par le
système des phagocytes expliquant un meilleur contrôle de l’infection, comme dans le
cas des otites moyennes aigües de l’enfant. Au contraire, la réponse médiée
majoritairement par l’immunité spécifique immunisante se retrouve débordée par les
capacités d’agression du germe : l’infection s’aggrave.
Le pneumocoque possède de multiples mécanismes d’agression. Il possède à sa surface
des pneumolysines qui sont des toxines capables de lyser n’importe quelle cellule
eucaryote.
-Ses enzymes telles que la hyaluronidase, la neuraminidases sont chargées de dégrader
les peptidoglycanes ainsi que les protéines des tissus conjonctifs.
Certaines protéines, comme l’acide techoïque ou le polyoside C entre autres sont de
puissants activateurs de la réponse inflammatoire. L’ensemble de ces mécanismes sont
mis en œuvre de façon variable selon la virulence des souches concernées expliquant la
sévérité variable des infections (26).
b. Rôle de l’hôte dans la gravité de l’infection
Hormis les situations de déficits immunitaires innés ou acquis, il existe de nombreux
polymorphismes des gènes codant pour les protéines du système immunitaire agissant
dans les différentes étapes de l’interaction hôte-pathogène (détection du pathogène,
réaction inflammatoire, coagulation).
Des molécules déterminantes dans la reconnaissance de l’hôte envers les pathogènes ont
été découvertes : il s’agit du mannose binding proteine, des récepteurs Toll ( Toll-like
receptor) et le récepteur FCγRIIA. Ces protéines ont un grand polymorphisme génétique.
Par exemple, il existe deux allotypes du FCγRIIA : le R131 et le H131. Le récepteur R131 a
une plus faible affinité pour les IgG2 diminuant l’opsonisation par le complément et donc
l’efficacité de la réponse immunitaire. Dans une étude nord Américaine, l’haplotype R131
était présent à l’état homozygote chez 50% des patients présentant une pneumopathie
bactériémique. Dans cette étude tous les patients décédés à 1 semaine étaient porteurs
de cet allotype. (25)
25
De même, les récepteurs Toll-like jouent un rôle central dans la reconnaissance directe
des bactéries. Présents à la surface des phagocytes, ces récepteurs peuvent reconnaître
les lipopolysaccharides bactériens via des sentinelles solubles, (la BPI bactéricidal
permeability increasing), sortes d’antibiotiques endogènes. Ils peuvent reconnaitre l’ADN
bactérien, certaines mycobactéries, et induire une réponse immune spécifique. Il existe
de nombreux polymorphismes de ces récepteurs. De même, la protéine de liaison au
mannose (mannose binding proteine, MBP) surnommée l’anticorps idéal par sa très grande
capacité de fixation aux antigènes bactériens présente un polymorphisme interindividuel
important : un taux sérique bas de MBP est un facteur de risque indépendant d’infection
bactérienne sévère.
Enfin, le TNFα, cytokine majeure de la réponse inflammatoire systémique, est lui aussi
soumis à un polymorphisme génétique. Sa surproduction dans les états infectieux
pourrait être directement corrélée à la survenue d’un choc septique. Une étude montre
que les patients porteurs de l’allèle minoritaire TNF2, associé à une surproduction du
TNFα, ont un risque relatif indépendant de mortalité de 3,75 (27).
2. FACTEURS DE RISQUE CONNUS OU INCONNUS IMPLIQUES DANS LA GRAVITE DES PAC
Les facteurs de risque représentent l’ensemble des facteurs acquis modifiables ou non
pouvant avoir une influence sur la gravité des pneumopathies. Ces facteurs font l’objet
d’études peu nombreuses. De plus, les études concernées sont souvent rétrospectives,
ou faites dans des environnements socio-économiques non superposables au notre (ex
Amérique du sud).
L’état de connaissances sur les risques de pneumopathies graves ou de pleuro-
pneumopathie est résumé dans le tableau 2. Chaque facteur de risque supposé ou avéré
est représenté pour chaque ligne. La (ou les) pathologie(s) étudiée(s), les résultats des
études dans la littérature avec le type d’études réalisées en colonne.
Il s’agit donc majoritairement d’études rétrospectives, souvent contradictoires ou faites
sur de petits échantillons. Les critères de jugement de la sévérité clinique peuvent être
différents, comme par exemple le tirage intercostal et la fréquence respiratoire comme
critère de sévérité dans l’étude de l’impact d’un petit poids de naissance.
26
Tableau 2 : facteurs suspectés d’aggraver les pneumopathies ou de provoquer des
pleuro-pneumopathies.
Facteur étudié Sévérité clinique/ pleuro-pneumopathie
Rôle d’aggravation dans la littérature
Type d’études/Référence(s)
Rôle des infections virales ?
Sévérité clinique -Possible -que certains virus (VRS, influenzae) --concomitamment
Rétrospective (62)
Prématurité ? Sévérité clinique Résultats discordants (petit poids de naissance étudié)
Prospective, critères de jugements différents (44, 45, 46, 47)
Antibiothérapie préalable ?
Pleuro-pneumopathie Résultats discordants
Rétrospectives (56,57)
Anti inflammatoire préalables ?
Pleuro-pneumopathie
Oui probable/ à nuancer (dose ?/moment exposition)
Rétrospective, biais (56,57)
Sévérité clinique Chez l’adulte : non Rétrospective (44)
Asthme et bronchiolite ?
Sévérité clinique Oui probable Prospectives (47,48) critères de jugements de gravité différents
Corticothérapie orale ou inhalée ?
Sévérité clinique (CT inhalés)
Inhalés au long court seulement : enfant pas de risque, adulte : risque d’aggravation ?, risque de survenue : résultats discordants
Rétrospectives (52,53,54,55)
pleuro-pneumopathie (CT orales)
CT orales : pas de risque ou amélioration clinique (mycoplasme)
Rétrospectives (56,57,58)
Varicelle (VZV) ? Pleuro-pneumopathie
Oui possible Rétrospectives (57,64)
sévérité clinique Peut être/en association aux AINS ?
Rétrospectives (63)
27
III Matériels et méthodes
A. JUSTIFICATION ET OBJECTIF
Cette étude a pour objectif de déterminer les thérapeutiques d’usage courant et les états
prémorbides précédant les pneumopathies graves et de tester s’ils constituent des
facteurs de risque.
B. DESCRIPTION DE L’ÉTUDE
Nous avons réalisé une étude rétrospective comparative non appariée portant sur les
pneumopathies communautaires hospitalisées de l’enfant. Cette étude a été réalisée à
partir des dossiers des patients hospitalisés à l’hôpital de Lagny-Marne la Vallée en Seine
et marne entre janvier 2006 et décembre 2010.
1. CALCUL DE LA PUISSANCE DE L’ETUDE A PRIORI
Le nombre théorique de sujet à inclure était calculé afin d’obtenir une puissance
suffisante (β<20%) pour un risque α à 5%. Une étude préliminaire faite sur 10 dossiers
choisis au hasard a donné une proportion a priori de 2/5 pneumopathies oxygéno-
dépendantes pour 3/5 ne l’étant pas. Nous avons considéré qu’un odds ratio entre 2 et 3
serait un résultat cliniquement significatif. Le nombre théorique de patients devait donc
être compris entre 138 et 324 patients au total pour que la puissance soit suffisante.
S’agissant d’une étude portant sur l’exposition préalable à différents traitements ou état
pré-morbides, nous avons choisi de traiter l’étude d’un facteur principal d’exposition (les
AINS) afin de ne pas diminuer la puissance de l’étude, les autres facteurs d’exposition
étant considérés comme des facteurs d’ajustement.
2. POPULATION ÉTUDIÉE
a. Critères d’inclusion
Les critères d’inclusion étaient les suivants :
Présence d’au moins un foyer radiologique, d’une pleuro-pneumopathie ou d’un
abcès à l’admission ou au maximum 24h après l’admission ;
28
Présence facultative de fièvre, de toux, expectorations, de douleurs thoraciques
ou abdominales ;
Âge : de 3 mois à 17ans.
b. Critères d’exclusion
Les critères d’exclusion étaient les suivants :
Âge inférieur à 3 mois
Pneumopathie nosocomiale
Déficit immunitaire inné ou acquis : leucose, déficit de l’immunité humorale ou non
spécifique, SIDA
Diabète
Drépanocytose homozygote
Maladie pulmonaire préexistante dont mucoviscidose, dilatation des bronches,
dysplasie broncho-pulmonaire
Corticothérapie orale au long court
Maladie systémique ou auto-immune ;
Maladie congénitale dont syndrome de Rett
Tuberculose pulmonaire maladie suspectée ou prouvée
c. Inclusion des patients ayant des sibilants
Dans le cas particulier des patients ayant eu des sibilants:
Lorsque la pneumopathie était le facteur déclenchant supposé, le patient était inclus.
On a considéré que la pneumopathie était le facteur déclenchant lorsque la fièvre et/ou
les douleurs thoraciques ou abdominales ont accompagnés ou précédés la gêne
respiratoire et/ou les sibilants
Dans les cas contraires (fièvre d’apparition retardée par rapport à la gêne respiratoire),
les patients étaient exclus de l’étude.
d. Sélection des dossiers
Les dossiers ont été sélectionnés à partir des données de la base hospitalière classée
selon la classification CIM10 ayant pour diagnostic principal (DP) pneumopathie et pleuro-
pneumopathie.
Les diagnostics répertoriés dans la base de données CIM étaient les suivants :
Pneumopathies bactériennes (J15)
Pneumopathies à pneumocoque (J13)
Pneumopathie à mycoplasme (J15.7)
Pleuro-pneumopathie (J90 )
29
Abcès pulmonaire (J85)
3. RECUEIL DES DONNÉES
a. Méthode de recueil des données
Les données étaient recueillies à l’aide des dossiers médicaux et des comptes-rendus
d’hospitalisation. Les données manquantes, en particulier les prises de médicaments ainsi
que les antécédents récents étaient recueillis directement par contact téléphonique après
recueil du consentement d’un des deux parents. Lorsque le carnet de santé était présent
les parents pouvaient y avoir recours pour retrouver les informations manquantes.
Une base de donnée sur le logiciel Excel 5 a ainsi été crée.
b. Critères de gravité
i. Critère principal : oxygéno-dépendance
Le choix du critère oxygéno-dépendance nous paraissait être un critère cohérent avec
notre étude pour distinguer les pneumopathies sévères des pneumopathies non sévères.
Il s’agit en effet à la fois d’un critère clinique et évolutif contrairement à la saturation à
l’arrivée qui évalue un état à instant donné. D’autre part, la paO2 est un des principaux
critères utilisé pour guider l’hospitalisation en réanimation.
Nous avons donc distingué un groupe de pneumopathies dites sévères comme ayant
recours à une oxygénothérapie de celles dites non sévères comme n’en ayant pas
recours.
ii. Critère secondaire : présence d’une pleuro-pneumopathie
La présence d’une pleuro-pneumopathie était le second critère de gravité à l’étude. Notre
choix s’est porté sur ce critère en raison des caractéristiques cliniques et
étiopathogéniques que nous supposions différentes des pneumopathies sans
épanchement.
La présence d’une pleuro-pneumopathie était définie par la présence d’un épanchement
pleural significatif, de plus de 1 cm à l’échographie.
30
c. Facteur principal étudié : Prise d’AINS
Anti-inflammatoire non stéroïdiens (ibuprofene): prise dans le mois ou pour l’épisode
actuel. Nous avons également voulu une évaluation semi quantitative des doses : moins
de 3 fois depuis le début de l’épisode ou plus de 3 fois/jour/épisode. L’estimation semi
quantitative de la dose (plus de 3 fois/épisode , de 1 à 3 fois) n’était faite que si celui ci
était donné pour l’épisode ayant conduit à l’hospitalisation.
d. Facteurs d’ajustement
i. Données démographiques
âge en mois et sexe.
ii. Antécédents :
Prématurité (naissance avant 36SA)
Vaccinations vis-à-vis du pneumocoque à 7 valences (prévenar®), vis-à-vis de
l’hæmophilus inflenzae B (Hib) et anti rougeoleuse (ROR). Concernant les
vaccinations par prevenar® et hiB, le schéma vaccinal était dit incomplet lorsque
moins de 3 doses avaient été effectuées
Infections des voies aériennes supérieures (otites moyennes aigues comprises)
dans le mois précédant l’hospitalisation
Bronchiolite dans les 2 mois précédant l’hospitalisation et asthme: par convention,
les patients ayant présenté plus de 3 épisodes de sibilants (bronchiolites incluses)
étaient considérés asthmatiques
Varicelle dans les 2 mois précédent l’hospitalisation
Pneumopathie quelque soit le délai.
Autres antécédents notables
iii. Prise de médicaments antérieurs à la pneumopathie
Par convention, on appel « épisode actuel » le moment entre le début de la fièvre et
l’hospitalisation.
Paracétamol pour l’épisode actuel ;
Aspirine pour l’épisode actuel ;
Corticothérapie per os en cure courte : prise dans le mois ou pour l’épisode actuel ;
Corticothérapie inhalée : traitement au long court (débuté plus de 2 mois avant
l’épisode de pneumopathie) ou introduction récente (introduction dans les 2 mois
précédent l’épisode) ;
31
Antibiothérapie orale : traitement dans le mois précédant l’épisode actuel, épisode
actuel exclu.
Antibiothérapie orale : donnée pour l’épisode actuel (« échec d’une première
antibiothérapie »)
Les antibiotiques concernés sont : l’amoxicilline (A), amoxicilline et acide clavulanique
(AMC), les céphalosporines orales (C3G orale ou C2G orale), un macrolide (M).
iv. Examen clinique à l’arrivée :
Ces données ont été choisies car elles correspondent aux critères d’hospitalisation
mentionnées dans les recommandations (5) :
Teint, aspect ou altération de l’état général ;
Difficultés d’alimentation-anorexie ;
Signes de lutte respiratoire-ou signes de rétraction : tirage intercostal, geignement
expiratoire, battement des ailes du nez, respiration abdominale paradoxale ;
Saturation à l’oxymètre de pouls considérée comme pathologique si strictement
inférieure à 95%.
Fréquence respiratoire. La tachypnée est définie en fonction de l’âge :
Age inférieur à 12 mois : >50/mn
Entre 12 mois et 35m : >40/mn ;
Entre 36m et 5ans : >30/mn
Plus de 5ans : >20/mn
v. Examen radiologique
Présence d’un foyer de type alvéolaire, interstitiel ou alvéolo-interstitiel
Présence d’une pleuro-pneumopathie ou d’un abcès
Présence d’une pneumopathie étendue à plus d’un lobe
vi. Examens biologiques et microbiologiques :
Leucocytose à polynucléaires neutrophiles
CRP
Hémocultures
Antigénurie pneumocoque par la technique Binax
Culture d’un prélèvement (pleural), ECBC
Sérologie mycoplasme
Prélèvement grippal (par aspiration naso-phayngée)
vii. Traitements reçus pendant l’hospitalisation :
Type(s) d’antibiotique(s) reçu(s)
32
Nécessité d’un traitement par β2 mimétique en aérosol en cas de manifestations
de type asthmatique
viii. Évolution des pneumopathies :
Délai avant prise en charge : délai compris entre le début de la fièvre et
l’hospitalisation
Durée d’hospitalisation
Durée d’oxygéno-dépendance
Nécessité de réanimation
Décès
4. ANALYSE DES DONNÉES
a. Tests statistiques
L’analyse statistique des données s’est faite grâce au logiciel R, en utilisant la
bibliothèque externe epitools et pwr.
Les groupes n’étaient pas appariés.
Une analyse bivariée confrontait le critère principal ainsi que les critères secondaires de
l’étude aux facteurs étudiés.
Pour les variables qualitatives un test paramétrique du Chi 2 (χ₂) était fait éventuellement
avec correction de Yates selon les effectifs. Si les effectifs théoriques étaient inférieurs à
3, un test exact non paramétrique de Fisher (Fisher’s test) était effectué.
Pour les variables quantitatives : un test de Student était réalisé, ou un test non
paramétrique de Mann-Witney-Wilcoxon selon les effectifs et le type de distribution de la
variable étudiée.
Une analyse multivariée était ensuite effectuée selon les résultats de l’analyse bivariée
grâce à un modèle de régression logistique avec une méthode ascendante. Les variables
connues comme facteurs de confusion et les variables significatives au seuil de 10 % ont
été retenues dans le modèle. Une étape d’étude des relations entre les variables
permettait de supprimer la multicolinéarité. Des odds-ratio ajustés ont alors été calculés.
33
IV Résultats
A. ANALYSE DESCRIPTIVE DE LA POPULATION
1. CARACTERISTIQUE DE LA POPULATION
À l’aide de la classification CIM 10, 128 dossiers ont été sélectionnés. Au total 102 patients
ont été inclus. Les autres patients présentaient au moins 1 critère d’exclusion.
Les caractéristiques des patients sont présentées dans le Tableau 3.
On note une prédominance de sujets de sexe masculin (sexe ratio=1.36), la survenue
d’une otite ou d’une infection des voies aériennes supérieures dans le mois précédent
l’hospitalisation chez près de la moitié des patients (n=37, 45.6%) et un asthme chez près
d’un tiers des patients (n=29, 29%). Seuls 4 enfants (4%) avaient déjà eu un épisode
antérieur de pneumopathie.
La couverture vaccinale était meilleure pour Haemophilus influeanzae b (90% vs 79% pour
le pneumocoque). Le schéma vaccinal anti-pneumocoque et haemophilus était incomplet
pour 10.4% et 5.8% des enfants respectivement.
34
Tableau 3 : caractéristique de la population et antécédents
n= population étudiée
IQ=interquartile
Nombre total de patients 102
Age médian [IQ25-IQ75] 3.3 ans [2ans-5ans]
Sexe masculin/féminin, (n=102) 59/43;
Prématurité (32-38 SA) (n=102) 15 (15%)
Grande prématurité (<32 SA) (n=102) 2 (2%)
Asthme (n=101)
29 (29%)
Bronchiolite (n=95) 12 (13%)
Pneumopathie (≥1) (n=102) 4 (4%)
Autres antécédents (n=102) Trouble du développement Epilepsie Cardiopathie non symptomatique Uropathie malformative Crises convulsives hyperthermiques
7 (7%) 2 (2%) 1 (1%) 1 (1%) 1 (1%) 2(2%)
Antécédents récents précédant la pneumopathie : Otite ou infection des voies aériennes supérieures dans les 4 semaines précédentes : (n=81) Varicelle dans les 2 mois précédents (n=64) :
37 (45.6%)
9 (14.06%)
2. TRAITEMENT ADMINISTRES AVANT L’HOSPITALISATION
a. Prise d’anti-inflammatoire non stéroïdiens (AINS) précédent la pneumopathie
Le tableau 4 recense les antécédents de prise d’AINS. Est appelé « épisode actuel » la
période commençant du début symptôme fièvre jusqu'à l’hospitalisation.
Près de la moitié (48%) avait reçu un anti inflammatoire qui était toujours de l’ibuprofène.
La prise d’aspirine n’a pas été retrouvée.
Lorsque l’ibuprofène était donné, il était donné dans 58% des cas au moins 4 fois à partir
du début des symptômes. Le recueil des posologies s’est fait sur un échantillon de patient
restreint (n=66).
L’ibuprofène était donné dans 75% des cas pour l’épisode actuel, et dans 25% des cas avait
été donné dans le mois qui précède.
35
Tableau 4 : prise d’AINS
AINS=ibuprofène(n=75)
36 (48%)
Moment de la prise : -Pour l’épisode actuel -Dans le mois qui précède Posologie (n=66) De 1 à 3 fois (épisode actuel) Au moins 4 fois(épisode actuel) Autre qu’Ibuprofène (n=75)
27 (36%) 7 (9.5%)
4(6%)
21(31.8%) 0(0%)
b. Prise d’autres traitements précédent la pneumopathie
Le tableau 5 recense les prises des autres traitements préalablement à la pneumopathie.
La grande majorité (93%) des patients recevait du paracétamol.
Douze patients (15% des patients) avaient reçu une corticothérapie orale en cure courte
dans le mois précédent l’hospitalisation, la moitié d’entre eux pour l’épisode actuel.
Dix-sept patients (18%) recevaient une corticothérapie inhalée, celle-ci avait été débutée
comme traitement de fond d’une maladie asthmatique dans deux tiers des cas plus de 2
mois avant et dans un cas sur trois moins de 2 mois avant la pneumopathie.
Enfin, 23 patients (28%) avaient reçu une antibiothérapie dans le mois précédant
l’hospitalisation pour une infection des voies aériennes supérieures ou une otite. Il
s’agissait dans 60% des cas d’une céphalosporine de troisième génération (cefpodoxime
proxetil), dans 22% des cas de l’amoxicilline, dans 13% des cas de l’association amoxicilline+
acide clavulanique et dans 8 % des cas d’un macrolide. Il est intéressant de noter que la
moitié des patients ayant présenté une infection des voies aériennes supérieures ou une
otite dans le mois précédant l’hospitalisation avait reçu une antibiothérapie.
36
Tableau 5 : autres traitement reçus
Entre parenthèse : n= la population d’étude concernée
Médicaments
Nombre de patients (%)
Paracétamol (n=86)
80 (93%)
Aspirine (n=86)
0
Corticothérapie inhalée (n=82) - introduction récente (<3 mois) -traitement de fond
17 (18%) 5 (6%)
12 (12%)
Corticothérapie orale (n=81) - pour l’épisode actuel - dans le mois qui précède
12 (15%) 8 (6%) 5 (6%)
Antibiothérapie (durant le mois précédent, hors épisode actuel) (n=82)
- Amoxicilline - Amoxicilline+acide clavulanique - C2G orale - C3G orale - Macrolide
23 (28%)
5 (6%) 3 (4%) 1 (1%)
14 (17%) 2 (2.5%)
Antibiothérapie pour l’épisode actuel (n=99)
- Amoxicilline - Amoxicilline +Acide clavulanique - C3G orale - Macrolide -C2G
23 (23%) 9 (9%) 7 (7%) 4 (4%) 3 (3%) 0 (0%)
3. ASPECT CLINIQUES, PARACLINIQUE ET EVOLUTIF DES PNEUMOPATHIES :
Dans les tableaux 6 sont résumés les principales caractéristiques cliniques conduisant à
l’hospitalisation et le profil évolutif des pneumopathies.
Par convention :
-Le délai avant l’hospitalisation correspond au délai entre le début du symptôme fièvre et
l’hospitalisation.
-L’échec d’une première antibiothérapie correspond à une antibiothérapie donnée pour le
traitement de la pneumopathie que le diagnostic ait été porté préalablement en
ambulatoire ou aux urgences.
37
a. Délai de prise en charge hospitalière
Le délai médian entre le début de la fièvre et l’hospitalisation (délai de prise en charge)
était de 3 jours. Onze patients (10%) avaient un délai de prise en charge supérieur à dix
jours. Ces patients présentaient les caractéristiques cliniques ou
radiologiques particulières. Huit d’entre eux présentaient une pneumopathie atypique
dont sept documentée à mycoplasme par sérologie. Chez le huitième enfant, aucune
documentation n’a été retrouvée. Une pneumopathie abcédée était présente chez deux
des patients, l’une à pneumocoque (identifié par l’antigènurie), l’autre non documentée
(staphylococcie pleuro-pulmonaire probable).
Pour 1 patient l’aspect clinico-radiologique et évolutif n’était pas renseigné.
b. Motifs d’hospitalisation et caractéristiques cliniques et radiologiques
Dans l’ensemble de cette étude, deux principaux types de circonstances pouvaient
conduire à l’hospitalisation, ces deux circonstances pouvant s’intriquer :
-la gravité clinique ou radiologique ;
-l’échec d’une première antibiothérapie.
La notion de difficulté parentale ou sociale à administrer le traitement n’était pas
renseignée comme critère conduisant à l’hospitalisation.
i. L’échec d’une antibiothérapie
L’échec d’une première antibiothérapie conduisait à l’hospitalisation pour 23 patients
(23% des cas), celle-ci pouvait être associée ou non à des critères clinico-radiologique
d’hospitalisation.
ii. La gravité clinique et radiologique.
A l’admission, la moitié des patients environ présentaient une altération de l’état général
(51%) et/ou des difficultés d’alimentation (47%) et/ou des signes de gravité respiratoire:
saturation inférieure à 95% (45%), polypnée (52%), signes de lutte (47%). Ces signes
cliniques conduisaient à l’hospitalisation.
Une pleuro-pneumopathie, un abcès pulmonaire ou une pneumopathie extensive étaient
toujours des motifs d’hospitalisation quelque soit la présentation clinique.
La majorité des patients présentaient une pneumopathie alvéolaire (n=94, 92%). Il
s’agissait d’une pneumopathie franche lobaire aiguë chez 28% d’entre eux.
Un épanchement pleural significatif (plus de 1 cm à l’échographie) était noté dans 17% des
cas et la présence de foyers multiples dans 24% des cas.
38
Seules 6 pneumopathies d’allure interstitielle ont été notées ce qui contraste avec le
nombre important de pneumopathies à mycoplasme (19 prouvées).
Tableau 6 : caractéristiques cliniques et radiologiques des patients à l’admission et délai
d’hospitalisation
Grapique 1 : répartition des cas de pleuro-pneumopathie et des PAC non compliquées
rapportée à l’âge.
Délai médian avant l’hospitalisation en jours [IC95%] 3 [1.12]
Critères cliniques d’hospitalisation - Altération de l’état général - Difficultés d’alimentation (n=101) - Signes de lutte - Polypnée (n=101) - Saturation O2 oxymétrie <95% (n=101)
N (%) 52 (51%) 47 (47%) 48 (47%) 52 (52%) 45 (45%)
Présentation radiologique - Pneumopathie alvéolaire
- PLFA - Pneumopathie interstitielle - Pneumopathie alvéolo-interstitielle - Extension > 1 lobe - Pleuro-pneumopathie ou empyème pleural - Abcès pulmonaire
67 (92%) 27 (28%) 6 (6%) 2 (2%)
24 (24%) 17 (17%) 2 (2%)
39
iii. Patients sans motifs apparent d’hospitalisation et altération isolée de l’état générale
fébrile
Chez 18 patients (18%), aucun critère habituel d’hospitalisation n’était présent. En effet, ils
ne présentaient aucun signe clinique ni radiologique de gravité. La durée de la fièvre
n’était pas différente de celle des autres patients (p=0,68) et l’échec d’une première
antibiothérapie n’était pas plus fréquent (p=0,98).
De ce groupe, il n’y avait pas de motifs cliniques, anamnestiques et radiologiques
mentionnés justifiant de façon claire une hospitalisation (-le contexte social ou
environnemental n’était cependant pas renseigné-).
Chez près de 14% des enfants, l’altération de l’état général était le seul motif clinique
d’hospitalisation. Il n’y avait pas eu chez ces patients de différence par rapport aux
autres patients tant en terme de délai de prise en charge (p= 0.76), que d’échec d’une
première antibiothérapie (p=0,88) ou de présentation radiologique (p=0,2).
c. Documentation microbiologique
Les données microbiologiques sont résumées dans le Tableau 7 .
Tous les patients n’ont pas bénéficié de l’ensemble des examens microbiologiques.
Néanmoins, tous ont eu au moins une hémoculture, l’antigénurie pneumocoque était
pratiquée qu’en cas de contexte clinique évocateur. La sérologie mycoplasme était
effectuée devant une pneumopathie évocatrice ou devant l’absence d’apyrexie 24h après
la mise sous antibiothérapie probabiliste. Les prélèvements grippaux ont été réalisés
principalement en période pandémique ou lorsqu’un syndrome grippal état était associé.
Quinze infections à pyogènes, dont 14 à pneumocoque, ont été documentées.
La rentabilité des hémocultures était faible. Seulement cinq était positives toutes à
pneumocoque. L’antigènurie pneumocoque était positive chez 9 patients. Un seul patient
avait une hémoculture et une antigénurie pneumocoque positive. Chez les huit autres
seule l’antigénurie a permis de faire le diagnostic microbiologique.
Concernant les infections à mycoplasme, la sérologie était le seul outil diagnostique. Elle a
permis d’identifier 19 cas tous pendant l’hospitalisation (et non à distance). Il n’a pas eu,
parmi les cas de pneumopathies atypiques, d’autres germes retrouvés (notamment
chlamydiae).
40
Tableau 7 caractéristiques microbiologiques des pneumopathies étudiées.
Hémocultures positives (n=101) Pneumocoque Autre germe
5 5 0
Antigénurie pneumocoque positive (Binax)
9
Sérologie mycoplasme positive
19
Liquide pleural Pneumocoque Streptocoque A Flore polymicrobienne (dont anaérobie)
3 1 1 1
d. Evolution
La durée médiane d’hospitalisation était de 5 jours. Il y a eu 3 transferts en réanimation dont 2
pour drainage pleural et un cas pour suspicion de purpura fulminans.
Graphique 2 : le nombre de sujets oxygéno-dépendants décroit dans le temps.
Tableau 8 : Evolution des pneumopathies pendant l’hospitalisation
Durée médiane d’hospitalisation en jours [IC95%] 5 [1.12]
Evolution pendant l’hospitalisation Oxygeno dépendance à 24h Oxygnéno- à 48h Recours à un traitement par β2 mimétique Transfert en réanimation
32(32%) 26(25%
3(3%)
41
Dans le graphique 3, la distribution de l’âge des patients oxygéno -dépendants suit
globalement la distribution de l’âge dans la population des non oxygéno -dépendants.
Graphique 3 +: Répartition des cas oxygéno-dépendants selon l’âge
42
B. FACTEURS ASSOCIES A LA GRAVITE
1. VALIDATION DU CRITERE OXYGENO-DEPENDANCE
Il existait un lien entre l’oxygéno-dépendance et l’examen clinique des patients à l’arrivée.
Quarante-quatre des 102 patients (43%) ont nécessité une oxygénothérapie pendant
l’hospitalisation. Les enfants oxygéno-dépendants présentaient plus souvent à l’arrivée
aux urgences des difficultés d’alimentation et de façon attendue, plus fréquemment des
signes respiratoires de gravité (Tableau 8). Seule l’altération
de l’état général n’était pas associée à l’oxygénodépendance, bien que se situant au seuil
de significativité (p=0.06).
L’oxygéno-dépendance était également un critère corrélé à l’évolution de la
pneumopathie dans le temps car associée à la durée de l’hospitalisation (p<0.001). Ce
critère était donc à la fois associé à la gravité clinique initiale de la pneumopathie mais
également à son évolution.
L’oxygéno-dépendance plus de 24h était davantage corrélé à la gravité clinique initiale
des patients à l’arrivée. En effet, l’altération de l’état générale était dans ce cas associée
de manière significative à ce critère (p=0.049).
Le critère oxygéno-dépendance reflète donc bien la gravité respiratoire.
Tableau 9. Caractéristiques cliniques des patients à l’admission selon leur oxygéno-
dépendance
non oxygéno-dépendants (n=58)
oxygéno-dépendants (n=44)
p
AEG n (43%) 61% 0,068
Difficultés alimentaires
36% 61% 0,016
Signes de lutte 19% 84% <0,0001
Polypnée 34% 75% <0,0001
Saturation < 95% 10% 91% <0,0001
43
2. FACTEURS ASSOCIES A L’OXYGENO-DEPENDANCE DES PNEUMOPATHIES
a. Antécédents médicaux et de l’impact du statut vaccinal sur
la gravite clinique.
Le tableau 10 résume les paramètres démographiques, antécédents et le statut vaccinal
des enfants oxygéno-dépendants et non oxygénodépendants.
Les patients oxygéno-dépendants tendaient à être des garçons (66 versus 52%,
p=0,15 ; critère oxy+24h : p=0.05), plus âgés (61 mois) que les enfants non
oxygéno-dépendants (48 mois, p=0,19).
Un antécédent d’asthme 39 versus 22%, p=0,10) ou de bronchiolite (17 versus 11%,
p=0,06) tendait à être plus fréquent chez les enfants oxygéno-dépendants.
Dans cette population des asthmatiques connus :
-Le fait de recevoir une thérapeutique par β2 mimétique durant l’hospitalisation était
corrélé de manière très significative à un antécédent d’asthme (p<10-6).
-Le fait de recevoir, pendant l’hospitalisation une thérapeutique par β2 mimétique était
associé de manière très significative à une oxygéno-dépendance (p<0.001).
Les cas présentant plus d’un jour d’oxygéno-dépendance n’étaient pas non plus
davantage concernés par un antécédent d’asthme (p=0.19).
Les enfants prématurés étaient plus souvent oxygéno-dépendant que les patients
non prématurés (p=0,003, OR=6,7[1.9-32]).
Dans cette population de prématurés :
- La moyenne d’âge bien que plus basse (39mois) n’était pas significativement différente
au moment de l’hospitalisation que celle de la population générale (57mois) ; p=0.16.
- La proportion de patients ayant des antécédents d’asthme était importante (7/15 soit
46%), mais là encore non significativement différente par rapport à la population des non
prématurés (25%) ; p=0.12.
Une infection ORL ou une varicelle récente n’étaient pas plus fréquentes chez les
patients oxygéno-dépendants. On notera que seuls 9 enfants avaient présenté
une varicelle dans les deux mois précédant la pneumopathie. L’oxygéno-
dépendance n’était pas associée aux statuts vaccinaux, qu’il s’agisse du vaccin
44
contre le pneumocoque (p=0,58), l’haemophilus (p=0,9) ou du vaccin ROR (
p=0,65). La proportion relative des non vaccinés était faible.
La sous-population des patients ayant besoin de plus de 24h d’oxygène (tableau
en annexe) n’a pas de différence significative avec l’ensemble des patients
oxygéno-dépendants.
Tableau 10 : Corrélation entre l’oxygéno-dépendance, les caractéristiques générales et les
antécédents médicaux.
O 2 dépendant Non O2 dépendant
Intervalle de confiance
Odds-ratio
p
Sexe Feminin 34% 48% [0,24 1,25] 0,56 0.15 mois 61m 48m 0.19 prématurité 28% 5% [1,93 32,82] 6,73 0.002 asthme 39% 22% [0,84 4,98] 2,03 0.10 bronchiolite 17% 11% [0,92 13,54] 3,26 0.06 Varicelle 10% 16% [0,37 7,38] 1,59 0.72 Inf. ORL 45% 47% [0,45 2,70] 1,10 0,83 Pn7v complet Pn7v <3 inj
66% 82%
72% 84%
[0,29 [0,25
1,93] 2,24]
0,75 0,74
0,54 0,58
HIb complet Hib <3inj
86% 93%
86% 97%
[0,29 [0,05
3,15] 3,20]
0,93 0,46
0,9 0,38
RORcomp ROR<2 inj
86% 84%
85% 90%
[2,47 [0,16
0,66] 1,88]
0,25 0,56
0,65 0,32
b. Etude de l’impact des prises de traitement précédent
l’hospitalisation sur la gravite clinique
Aucuns des traitements reçus avant l’hospitalisation n’étaient associés à l’oxygéno-
dépendance. Le tableau 11 résume les différents résultats obtenus.
De façon surprenante, un traitement par AINS (tout moment de prise confondu)
tendait à être moins souvent prescrits chez les patients oxygéno-dépendants (52%
versus 69%) (p=0,08).
En cas de prise d’AINS :
-La prise d’AINS plus de 3x/j/épisode (60% des prises d’AINS) n’était pas associée à
l’oxygéno-dépendance. Ceci invalide le résultat obtenu précédemment pour les prises
d’AINS «quelque soit le moment ».
45
- La prise d’AINS n’était pas associée à un délai de prise en charge plus long (p=0.11) : la
moyenne de délai de prise en charge en cas de prise d’AINS était de 3.1 jours et en
l’absence de prise de 5.1 jours.
- La prise d’AINS n’était pas non plus associée à une durée d’hospitalisation plus grande
(p=0.38).
- La sous-population des patients ayant besoin de plus de 24h d’oxygène (tableau en
annexe 2) n’a pas de différence significative avec l’ensemble des patients oxygéno-
dépendants.
Tableau 11 : Corrélation entre l’oxygnéno-dépendance et les traitements antérieurs.
Oxygéno-dépendance O2 dépendant
Non O2 dépendant
Intervalle de confiance
Odds-ratio
p
Paracétamol 91% 97% [2,12 0,37] 0,04 0,23 AINS (total)
épisode
mois
>3x/épisode
1- 3x/épisode
52% 45% 27% 48% 32%
69% 59% 38% 62% 45%
[1,11 [1,56 [2,47 [1,72 [3,57
0,44] 0,59] 0,47] 0,60] 0,39]
0,17 0,22 0,06 0,20 0,01
0.08 0.29 0.45 0.34 0.62
Corticoïdes inhalés
Intro récent
T de fond
26% 9%
20%
17% 4% 11%
[5,09 [18,42 [7,83
1,67] 2,04] 2,06]
0,56 0,30 0,59
0.35 0.65 0.25
Corticoïdes p.o
épisode
mois
17% 9% 9%
13% 7% 4%
[4,94 [8,25
[18,03
1,37] 1,34] 2,00]
0,38 0,22 0,29
0.62 0.99 0.65
Antibiotiques 29% 26% [3,16 1,17] 0,42 0.76 Échec antibio 30% 18% [0,72 4,96] 1,87 0.19
c. Délai de prise en charge et durée d’hospitalisation
Le délai avant hospitalisation n’était pas plus long chez les patients oxygéno-dépendants
(p=0.4, moyenne délai groupe oxy=3.9 jours, moyenne délai groupe sans oxy= 4.8 jours).
En revanche, la durée d’hospitalisation était directement corrélée à l’oxygéno-
dépendance (p<0.001).
46
Graphique 4 :Répartition de l’oxygéno-dépendance selon les antécédents
47
3. ETUDE DES FACTEURS ASSOCIES AUX PLEURO-PNEUMOPATHIES
a. Antécédents et statut vaccinal
Dix-sept patients (17%) présentaient une pleurésie. Le Tableau 12 résume les
caractéristiques démographiques, les antécédents et le statut vaccinal de ces patients et
des enfants ayant une pneumopathie isolée. Le sexe ratio et l’âge des enfants présentant
une pleurésie ne différaient pas de celui des enfants avec pneumopathie isolée (p=0,76).
La prématurité, les antécédents d’asthme, bronchiolite, une infection ORL ou une
varicelle récente n’étaient pas associés à la survenue d’une pleurésie.
Tableau 12 : Corrélation entre les pleuro-pneumopathies, les caractéristiques générales et
principaux antécédents
Pleuro-pneumopathies
Pneumopathie simples
Intervalle de confiance
Odds Ratio
p
sexe 47% 41% [0,43 3,69] 1,27 0.66
mois 57m 53m 0.76 prema 18% 14% [0,26 4,95] 1,32 0,71 asthme 35% 27% [0,45 4,36] 1,45 0,56 bronchiolite 6% 14% [0,02 2,51] 0,43 0,69 VZV 21% 12% [0,35 9,33] 2,01 0,40 Inf. ORL 44% 46% [0,29 2,79] 0,91 1,00 Pn7v compl Pn7v <3 inj.
63% 75%
71% 81%
[0,22 [0,20
2,27] 2,87]
0,68 0,69
0,55 0,72
HiB compl HiB <3 inj.
76% 88%
88% 96%
[0,15 [0,05
2,28] 3,08]
0,54 0,33
0,46 0,25
ROR complet 71% 88% [0,12 1,52] 0,40 0,16 ROR total 76% 89% [0,13 2,05] 0,48 0,27
b. Etude de l’impact des traitements sur les pleuro-
pneumopathies.
Le tableau 13 résume les traitements reçus avant l’hospitalisation chez les patients ayant
ou non une pleurésie.
Seul le traitement par ibuprofène tendait à être associé à la survenue d’une
pleurésie, surtout s’il était donné plus de trois fois par jour (p=0,07).
48
Une dose inférieure (<3x/j/épisode) n’était jamais donnée en cas de pleuro-
pneumopathie: ils étaient donc toujours donnés à dose anti-inflammatoire.
La prise des autres traitements (paracétamol, corticoïdes oraux ou inhalés) ne
différait pas chez les patients ayant une pneumopathie isolée et ceux ayant une
pleuro-pneumopathie. On notera d’ailleurs, que l’échec d’une antibiothérapie
ambulatoire n’était pas plus fréquent en cas de pleurésie (24 versus 26%, p=1).
Tableau 13 : Association entre les pleuro-pneumopathies et les traitements antérieurs
Pleuro-pneumopathies
Pneumopathies simples
Intervalle de confiance
Odds-ratio
p
paracétamol 94% 94% [0,16 31,51] 1,13 1,00 AINS (total) épisode dans le mois >3x/j/épisode 1 -3x/j/épisode
63% 53% 13% 54% 0%
44% 32% 8%
26% 8%
[0,67 [0,66 [0,19 [0,89
NA
6,97] 6,62] 8,69] 11,79]
NA
2,08 2,08 1,59 3,17
0
0.21 0.20 0,64 0.07 NA
Corticoïde inhalés (total) Intro récent T de fond
24% 6%
24%
20% 6% 12%
[0,30 [0,04 [0,50
4,33] 8,21] 8,38]
1,25 1,04 2,20
0,74 1,00 0,26
Corticoïdes p.o épisode mois
12% 0% 12%
16% 9% 5%
[0,10 NA
[0,30
3,38] NA
19,47]
0,76
0 2,72
1,00 NA
0,28 antibiotiques 35% 42% [0,36 4,30] 1,32 0,75 Echec antibio 24% 26% [0,26 3,41] 1,04 1,00
49
Graphique 4: répartition des pleuro-pneumopathies selon les antécédents étudiés
c. Délai de prise en charge et durée d’hospitalisation
Le délai de prise en charge n’était pas significativement plus grand en cas de pleuro-
pneumopathie par rapport au groupe pneumopathies non compliquées (p =0.14,
moyenne groupe pneumopathie non compliqué =4.6j, moyenne groupe pleuro-
pneumopathie=3.3 jours)
En revanche, la durée d’hospitalisation était supérieure en cas pleuro-pneumopathie : 14
jours versus 5 jours pour les pneumopathies non compliquées (p=0.001)
4. DOCUMENTATION BACTERIOLOGIQUE ET GRAVITE DES PNEUMOPATHIES
a. Dans la population générale
Les effectifs de cas ayant un germe retrouvé étaient faibles : 13 cas de pneumocoque
prouvés et 19 cas de mycoplasme.
Le pneumocoque était plus souvent retrouvé chez les patients oxygéno-dépendants (19%
vs 8%, p=0.14). En revanche, la prévalence des infections à Mycoplasme était similaire
dans les deux groupes (p=0.91). Concernant l’association entre pleuro-pneumopathies et
50
germes retrouvés, Il n’y avait pas de pleuro-pneumopathie à mycoplasme, et bien sûr le
pneumocoque était le germe majoritaire (p<0.001).
b. Sous groupe pneumocoque et mycoplasme
Nous avons réalisé une étude de sous groupes selon les résultats bactériologiques des 2
principaux germes (voir tableaux en annexe 3 et 4).
Sur les 13 cas d’infections à pneumocoque comme sur les 19 cas d’infections à
mycoplasme:
-Aucuns antécédents ou comorbidités n’étaient davantage prévalents (p>0.20 pour
l’ensemble des facteurs étudiés).
-Aucunes prises de traitements n’étaient davantage associées à ces types d’infections
sauf dans la sous- population des infections à mycoplasme (n=19) :
Dans cette population on notait davantage d’échec d’une antibiothérapie préalable (55%
vs 18% ; p=0.002).
51
5. ANALYSE MULTIVARIÉE
a. L’Oxygéno-dépendance
Dans l’analyse multivariée, certains facteurs étaient fortement corrélés entre eux :
antécédent d’asthme, de bronchiolite, traitements de fond par corticoïdes inhalés et
recours à un traitement par β mimétique pendant l’hospitalisation. Seul le critère le plus
significatif sur le plan statistique et clinique a été retenu : traitement par β mimétique
pendant l’hospitalisation qui reflétait la survenue d’une bronchoconstriction
contemporaine à la pneumopathie.
Les autres facteurs retenus étaient ceux dont la significativité était <20% ou lorsque, par
nature, ils étaient susceptible de constituer des facteurs de confusion (ex : l’âge).
Ces résultats sont mentionnés dans le tableau 14.
Un antécédent de prématurité est donc un facteur indépendant de pneumopathie
oxygéno-dépendante (p=0.009, OR=11.7).
Un âge plus avancé est également un facteur de risque indépendant de
pneumopathie oxygéno-dépendante, mais l’OR est très proche de 1 (p=0.045,
OR=1.012)
La prise d’AINS a un odd-ratio inférieur à 1, mais l’intervalle de confiance contient 1
et le résultat en multivarié n’est donc pas significatif (p=0.075).
Les faits d’être asthmatique connu, d’avoir des antécédents de bronchiolite,
d’avoir un traitement de fond par corticoïdes inhalés, étaient tous associés à
l’utilisation pendant l’hospitalisation de β mimétique (p<0.01). Les pneumopathies
avec manifestations asthmatiques (sibilants) étaient donc associées à ces
antériorités de traitements ou antécédents médicaux.
L’asthme survenant à l’occasion de la pneumopathie, mesuré par la consommation
de béta-mimétiques, était un facteur associé à l’oxygéno-dépendance pendant
l’hospitalisation.
52
Tableau 14 : Résultat de l’analyse multivariée pour le critère oxygéno-dépendance
oxygénodép. oddsratio Intervalle de confiance
p
prématurité 11,759 [2,159-97,97] 0,009
ains 0,352 [0,106-1,068] 0,073
β mimétique 7,235 [1,943-32,752] 0,005
Age(mois) 1,012 [1,00-1,024] 0,045
b. Risque de pleuro-pneumopathie
Selon les mêmes modalités l’analyse multivariée était étudiée pour les différents facteurs.
Après cette étude un antécédent de prise d’antibiotique a été exclu du modèle multivarié
car fortement corrélé à l’utilisation d’AINS (p=0.009), et seuls les AINS en usage
systématique pour l’épisode actuel ont été retenu. (en univarié p=0.07). Ces résultats
sont mentionnés dans le tableau 14.
L’usage d’AINS à raison de plus de 3 fois /jour est un facteur de risque
indépendant au seuil de la significativité associé à la survenue de pleuro-
pneumopathie (OR=3.47, p=0.057).
Tableau 14 résultat de l’analyse multivariée pour le critère pleuro-pneumopathie
Pleuro-pneumopathie
oddsratio Intervalle de confiance
p
AINS systématique
3,43 [0,97-12,84] 0,057
Age(mois) 1,04 [0,99-1,02] 0,51
53
V Discussion
A. LIMITES ET VALIDITE DE L’ETUDE
1. BAIS LIES AU TYPE D’ETUDE
Il s’agissait d’une étude rétrospective comparative non appariée. La taille de notre
population était de 102 cas. Le nombre de cas et de témoins était inférieur aux effectifs
théoriques. Par conséquent, tous les résultats significatifs étaient d’un niveau de preuve
bas par manque de puissance.
Dans ce type d’étude, les liens de causalité sont d’un bon niveau de preuve lorsque la
taille de l’échantillon est grande. De ce fait, l’ensemble des résultats de cette étude
devrait permettre la réalisation de travaux soit rétrospectifs à plus large échelle, soit
prospectifs.
2. BIAIS LIES A LA METHODE D’ETUDE DE LA POPULATION
Cette étude rétrospective comparative de portait sur une période de 4 ans (2006-2010).
a. Les biais de recueil
Cette étude comportait plusieurs biais qui mettent en balance la validité des résultats
obtenus.
En premier lieu, un biais de recueil : les données concernant les antécédents récents
(viroses, prise de traitements) ont été recueillies par contact téléphonique direct. Il n’y
avait pas moyen de vérifier la véracité des réponses, bien que la plus grande partie
d’entres elles s’appuyaient sur les informations du carnet de santé. Lorsque celles-ci
étaient données sans l’aide du carnet de santé, elles s’appuyaient sur la mémoire des faits
ainsi que des habitudes des parents (gestion de la fièvre et AINS par ex).
b. Biais d’exhaustivité
Dans cette étude, environ 20 à 30% des données concernant les prises de médicament, les
vaccinations, les antécédent ORL récents étaient manquantes. (30% pour les AINS et 20%
pour le reste des traitements et les antécédents infectieux récents).Pour l’infection à VZV
les données manquantes atteignaient environ 40%.
54
Malgré ce biais d’exhaustivité important, nous avons étudié la population des patients
pour lesquels les données étaient manquantes afin de savoir si celle-ci se répartissait de
façon équivalente à la population d’étude vis-à-vis de nos différents critères.
La population des patients aux données manquantes est bien identifiée. Il s’agissait des
mêmes patients concernés pour les différents traitements manquants : ils constituent un
groupe de patients qui n’avaient pu être joints par téléphone (sauf pour l’infection à
VZV).
Dans cette population de patients aux données manquantes (n=24), la gravité clinique
définit par l’oxygéno-dépendance était équivalente : il y avait 41% de patients oxygéno-
dépendant contre 43% dans la population des patients sans données manquantes
(p=0.83).
La proportion relative des cas ayant nécessité un traitement par β2 mimétiques, tout
comme la proportion de cas de pneumocoques prouvés et de mycoplasmes prouvés était
là aussi équivalente à la population sans données manquantes (p respectifs>0.2).
Ceci indique que cette population est comparable en termes de gravité clinique à la
population des patients sans données manquantes.
Concernant les pleuro-pneumopathies : 1 patient/24 soit 4% des patients aux données
manquantes avaient une pleuro-pneumopathie. Cette proportion atteignait 16% des cas
dans la population sans données manquantes (p<0.05).
On peut donc conclure que le biais d’exhaustivité que constitue ce manque de données
n’empêche pas une extrapolation des résultats pour l’ensemble de la population d’étude
pour le critère oxygéno-dépendance. En revanche une sous estimation est possible quant
aux rôles de nos différents facteurs vis-à-vis du critère pleuro-pneumopathies. Il est donc
possible que le rôle des AINS (seul résultat au seuil de significativité) dans la survenue des
pleuro-pneumopathie ait été sous estimé.
3. BIAIS LIES AUX CHOIX DES CRITERES
Rappelons que les pneumopathies graves de l’enfant ne répondent à aucune définition
précise, et qu’il n’existe pas comme chez l’adulte de score de gravité validé. Ceci tient
notamment au fait qu’il existe une grande variabilité de présentation clinique des
pneumopathies de l’enfant, et que les valeurs des constantes hémodynamiques et de la
fréquence respiratoire dépendent de l’âge.
Dans cette étude le critère de gravité choisi était fortement corrélé à la gravité clinique
observable et à la durée d’hospitalisation. Il a par ailleurs été montré que l’hypoxémie
était un facteur indépendant de mortalité par pneumopathie (48, 49, 50).
55
Le choix de classer en deux catégories (présence ou absence d’oxygéno dépendance) ne
rend cependant pas compte de la notion de gradient de gravité et simplifie donc la réalité
observable en clinique. Nous ignorons notamment si la population des plus oxygéno-
dépendants (par ex plus de 10 jours) est plus exposée que les autres aux différents
facteurs à l’étude. La réalisation de paliers d’oxygéno dépendance aurait permis d’éviter
ce biais mais au détriment de données inexploitables en raison de la petitesse des sous
échantillons qui auraient été obtenu. L’étude des sous-populations des patients ayant
besoin de plus de 24h d’oxygène (tableau en annexe) n’a pas permis de montrer de
différence avec l’ensemble des patients oxygéno-dépendants. Ceci suggère que les cas
faussement oxygnéo-dépendant sont négligeables en nombre à l’échelle de notre
population.
4. BIAIS LIES A LA POPULATION ETUDIEE
Avec 29 % de patients ayant un antécédent d’asthme, l’ensemble des patients de notre
population d’étude n’avait pas le même risque a priori d’être oxygéno-dépendant.
Nous avons fait le choix d’inclure les patients asthmatiques connus pour plusieurs
raisons :
-pour savoir s’ils font davantage de pneumopathies oxygéno-dépendante ;
-parce que cela correspond mieux à la réalité quotidienne des cas hospitalisés pour
pneumopathie.
Nous avons démontré en outre qu’un antécédent d’asthme n’était pas corrélé de manière
significative à l’oxygéno-dépendance, mais il était en revanche fortement corrélé à la
prise d’un traitement par β2 mimétique inhalé pendant l’hospitalisation. Cette prise de
traitement par β2 mimétique était corrélé a posteriori à l’oxygéno-dépendance.
Un nombre non négligeable de patients ont été diagnostiqués asthmatiques au moment
de l’hospitalisation.
Notre analyse multivariée nous permettait en outre d’éliminer les facteurs
interdépendants.
56
B. ROLE DES DIFFERENTS FACTEURS ETUDIES DANS LES PNEUMOPATHIES DE
L’ENFANT
1. ROLE DES ANTI INFLAMMATOIRES NON STEROÏDIENS
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont des traitements couramment utilisés pour le
traitement de la fièvre chez l’enfant. Entre l’âge de 2 ans et 6 ans, on estime que 2
enfants sur 10 reçoivent l’alternance ibuprofène/paracétamol pour le traitement de la
fièvre. Sa prescription augmente avec l’âge : elle est rare pour le traitement de la fièvre
avant l’âge de 6 mois (moins de 10%) et fréquente après l’âge de 6 ans (près de 40%) (37)
Cette prescription d’AINS est sous tendue par des risques connues d’aggravation d’états
infectieux.
Il a été montré que les AINS jouaient un rôle possible dans la survenue de fasciites
nécrosantes en cas de varicelle (38, 39, 40). Et bien que débattue, une synthèse récente
tend à montrer leur imputabilité dans la survenue d’infections invasives à Streptocoques
A (41,42).
Dans notre étude, sur les 73 dossiers renseignés, l’ibuprofène avait été donné dans 48%
des cas. Au total 36% des cas recevaient de l’ibuprofène pour l’épisode de pneumopathie
ayant conduit à l’hospitalisation. Ces chiffres sont donc superposables avec ce qui est
observé à plus grande échelle en terme de consommation d’AINS.
Dans notre étude, les AINS semblaient davantage donnés dans les pneumopathies non
oxygéno-dépendantes (p=0.08). Ce lien non significatif apparu en analyse univariée, n’est
pas davantage significatif en analyse multivariée (p=0.075). De plus il s’agissait de la prise
d’AINS quelque soit le moment, incluant donc des patients ayant pris des AINS avant
l’épisode de pneumopathie (dans le mois). Ce lien n’avait pas été retrouvé dans l’étude
détaillée selon la dose ou le moment de la prise. Nous ne pouvons donc tirer aucune
conclusion sur un présumé rôle protecteur des AINS et nous pouvons rajouter qu’il
s’agissait probablement plus d’un hasard statistique.
Nous n’avons pas non plus montré que la prise d’AINS rallongeait le délai de prise en
charge, ni la durée d’hospitalisation des pneumopathies oxygéno-dépendantes.
57
En 2011, Voiriot G ne montraient pas d’incidence particulière chez l’adulte de la prise
d’AINS ni sur la gravité clinique, ni sur le délai avant hospitalisation, ni sur la durée
d’hospitalisation (43). Notre étude est donc en accord avec les données de la littérature.
En revanche, dans notre étude, il y a une tendance à l’augmentation des pleuro-
pneumopathies en cas de prise d’AINS. Il semble en effet qu’une prise d’AINS supérieure
à 3x/jour au début de l’épisode ayant conduit à l’hospitalisation soit corrélée de façon
indépendante à la survenue d’une pleuro-pneumopathie. Cette différence apparaissait en
multivarié à la limite de la significativité (p=0.057).
Les AINS pourraient donc jouer un rôle dans la survenue des pleuro-pneumopathies de
l’enfant, et ce risque pourrait être lié également à la dose quotidienne ingérée. Aucuns
patients atteints de pleuro-pneumopathie n’avaient en effet pris une dose inférieure à 3
fois/jour.
La taille de notre échantillon de pleuro pneumopathies était un facteur limitant important
dans l’interprétation de ces résultats. Néanmoins, nos résultats semblent concorder avec
les données de la littérature.
François P montrait en 2005 que la prise d’AINS était un facteur de risque indépendant de
survenue de pleuro-pneumopathies (p<0.001) à partir d’une étude rétrospective
multicentrique française, sur 90 cas de complications suppuratives dont 70 pleuro-
pneumopathies, comparée à 600 cas de pneumopathies non compliquées.
L’identification des germes retrouvait majoritairement du pneumocoque.
Ils ont également fait état d’une relation proportionnelle entre l’incidence croissante des
pleuro-pneumopathies en France et la consommation pédiatrique d’ibuprofène sur une
même période (1995-2003) (56).
Weil-Olivier notait également dans une étude descriptive rétrospective multicentrique
nationale faite sur un échantillon de 239 cas de pleuro-pneumopathies que la prise d’AINS
(ibuprofène) était retrouvée dans 40% des cas (60).
Byington montrait en 2002 par une étude comparative rétrospective sur 6 années
consécutives que la survenue de complications suppuratives dans les pneumopathies
était associée à la prise d’AINS sur un échantillon de 153 empyèmes pleuraux versus 387
pneumopathies non compliquées (57).
Dans les deux études comparatives (56,57), la survenue des pleuro-pneumopathies était
associée à une durée d’évolution de la fièvre supérieure avant hospitalisation suggérant
que le recours aux AINS pouvait se faire davantage si la durée de la fièvre était
supérieure.
Dans notre étude, la durée d’évolution de la fièvre avant l’hospitalisation n’était pas
significativement différente par rapport aux pneumopathies non compliquées.
58
Néanmoins, dans toutes les études y compris la nôtre, il n’était pas précisé le motif exact
du recours aux AINS : les pleuro-pneumopathies, comme les PAC, pouvant être associées
à des douleurs thoraciques, l’usage d’AINS pourrait être simplement en rapport avec une
douleur plus fréquente et importante. Il semble donc légitime qu’une étude prospective
de plus grande ampleur s’attache à déterminer ce lien compte tenu du nombre croissant
de pleuro-pneumopathies observées ces dernières années.
2. ROLE DES AUTRES FACTEURS D’AJUSTEMENT ETUDIES
a. Rôle de la prématurité
Dans notre étude, un antécédent de prématurité apparait comme le seul facteur
indépendant associé à l’évolution vers une oxygéno-dépendance (p=0.009, OR=11.7). On
note cependant que ce résultat doit être mis en balance avec le petit nombre de
prématurés (17% de l’effectif total).
En outre, il n’y avait pas de différence significative concernant l’âge des ces patients au
moment de l’hospitalisation par rapport aux non prématurés. Ce résultat indique qu’il
s’agit bien de l’antécédent de prématurité et non de l’impact de l’âge au moment de
l’hospitalisation qui est associé aux pneumopathies graves.
Dans la plupart des études mettant en rapport le risque de pneumopathie et la
prématurité, ce n’est pas la prématurité mais le petit poids de naissance qui est étudié.
Celui ci apparait différemment selon les études comme facteur de risque de
pneumopathie grave, mais la encore les définitions variables de la gravité sont des
facteurs limitant importants pour l’interprétation des résultats. Dans l’étude nord
Américaine menée par Rosalyn J. Singleton en 2009 (44), le petit poids de naissance était
le principal facteur de risque indépendant de mortalité par infections des voies aériennes
inférieures-majoritairement des pneumopathies. Cette étude très large de type cas-
témoins incluait des anciens prématurés (de plus 3 mois) comme des cas d’âge inférieur à
3 mois (infections néonatales ?), et par conséquent, le rôle spécifique d’un antécédent de
prématurité n’était pas entièrement démontré. Lhmann D(45) montrait également dans
une étude rétrospective en Nouvelle Guinée qu’un petit poids de naissance était un
facteur de risque indépendant de mortalité par pneumopathie, et que ce risque était
d’autant plus fort que le poids était petit.
Dans une étude de cohorte sud américaine longitudinale, réalisée dans un bassin socio
économique défavorisé, J.A. Castro-Rodriguez (46) ne retrouvait pas ce risque.
b. Rôle de la prise de corticoïdes inhalés
59
Dans notre étude, les liens entre les thérapeutiques spécifiques par corticoïdes inhalés et
la survenue ou l’aggravation des pneumopathies semblent insuffisants pour en tirer la
moindre conclusion. Chez l’adulte bronchitique chronique, des études contradictoires
ont montré que la prise au long cours de corticostéroïdes inhalés serait peut-être un
facteur de risque indépendant de survenue de pneumopathies (52, 53, 54). Chez l’enfant
asthmatique, les rares études réalisées ne montrent pas d’incidence particulière de la
prise prolongée de corticostéroïdes inhalés sur le risque de pneumopathie (55).Dans la
mesure où ce lien n’a pas été montré en cas de prise prolongée de corticostéroïdes
inhalés, aucune étude n’a évalué le risque de pneumopathie en cas de prise sur de courtes
périodes.
Concernant les cures de corticoïdes oraux précédant la pneumopathie, Francois P
suggère qu’ils n’auraient pas d’effets délétères sur le risque de survenue de pleuro-
pneumopathie (56). Par ailleurs, la prise de corticoïdes oraux au cours de certaines
pneumopathies hypoxémiantes à mycoplasmes serait bénéfique d’après les études
Tamura A (58) et Lee K (59), mais nous manquons de données quant aux risques liés à
leur utilisation préalable à la pneumopathie.
c. Rôle d’un antécédent d’asthme ou de bronchiolite
Dans notre étude, l’asthme, un antécédent de bronchiolite, tout comme les traitements
par corticoïdes inhalés ou oraux étaient autant de facteurs a priori interdépendants.
L’objectif était de déterminer si l’un d’entre eux avait un impact significatif sur la gravité
ou sur la présence d’une pleuro-pneumopathie en cas de prise d’AINS. Cette étude n’a pas
permis de démontrer une association significative avec la gravité clinique ou les pleuro-
pneumopathies pour aucun d’entre eux.
Cependant, le fait de recevoir un traitement par β2 mimétique pendant l’hospitalisation
était associé à l’oxygéno-dépendance. Ceci traduit le fait que la composante asthmatique
présente en cas de pneumopathie rend compte d’un nombre significatif de
pneumopathies graves. L’asthme ou toute manifestation sifflantes, étaient des facteurs
de risque de recevoir une thérapeutique spécifique par β2 mimétiques inhalée, qui elle-
même était un risque de pneumopathie oxygéno-dépendante. L’explication du fait qu’un
antécédent d’asthme isolé ou de bronchiolite n’était pas directement corrélé à l’oxygéno-
dépendance, réside dans le fait que 30 % des patients recevant un β2 mimétique pendant
l’hospitalisation n’étaient pas connus asthmatiques ou n’avaient jamais eu de
manifestations sifflantes.
Le lien entre asthme ou épisode de sibilant en tant que facteur de risque de
pneumopathie semble réel. Dans une étude longitudinale de type cas-témoins, J.A.
Fonseca (47) montrait que plus de trois épisodes de sibilants durant la première année de
60
vie augmentait le risque de pneumopathie durant les deux premières années de vie
quelque soit son type ou sa gravité. Des conclusions similaires ont été apportées dans
deux études sud américaines cas-témoins longitudinales chez des enfants hospitalisés sur
la base de critères cliniques de gravité(46,48). Le nombre de trois épisodes de sifflements
était associé à la survenue de pneumopathie. Néanmoins, les critères de gravité retenus
étant différents, ils ne permettaient pas de conclure sur l’éventuel rôle aggravant d’un
antécédent d’asthme sur l’oxygéno-dépendance des pneumopathies. Le lien entre
oxygéno-dépendance de la pneumopathie et un asthme préalable n’a pas été étudié en
tant que tel. Cependant nous avons vu dans notre étude, et d’autres études le montre
(49, 50,51), que l’association des critères cliniques d’hospitalisation (signes de lutte,
polypnée, AEG) était associé à l’oxygéno-dépendance (p<0.001). Ceci amène à extrapoler
les travaux sur les cas hospitalisés (47) antérieurs au nôtre pour conclure qu’un asthme
préalable est probablement un facteur de risque d’hospitalisation pour pneumopathie
grave chez l’enfant de moins de deux ans.
Il n’y avait pas non plus de sur-risque dans le groupe des patients asthmatiques ayant pris
des AINS, ce que l’étude multivariée met en valeur. Il nous parait important cependant de
tenir compte de cette population spécifique dans les études sur le rôle des AINS dans la
survenue de pneumopathies graves. Le résultat peut en effet potentiellement être
différent de la population générale. Notre étude n’a pas mis ce lien en évidence du fait du
faible nombre de patients asthmatiques inclus. De nouvelles études sont nécessaires pour
le démontrer.
d. Rôle des infections virales de la sphère ORL
Dans notre étude, 45% des patients avaient contracté une infection des voies aériennes
supérieures dans le mois précédant la pneumopathie. La part réelle des infections virales
était probablement sous estimée puisque tous les patients ayant bénéficié d’une
antibiothérapie pour ladite infection ORL ne le justifiaient pas forcément. Le rôle des
virus dans la survenue des pneumopathies bactériennes est bien documenté. Weil-Olivier
(60) mentionnait une infection virale dans le mois qui précède dans 46.3% des cas de
pneumopathies bactériennes. Peltola (61) montrait que les pandémies de grippe étaient
associées à une augmentation des pneumopathies à pneumocoque. Il montrait
également le rôle des virus sur l’émergence de la colonisation bactérienne de l’épithélium
respiratoire ainsi que leurs rôles dans la diffusion des bactéries dans les épithéliums ainsi
lésés.
Dans notre étude, les pneumopathies hypoxémiantes ou les pleuro-pneumopathies
n’étaient pas davantage exposées à une infection des voies aériennes supérieures (p=
0.83 et 0.99 respectivement) Ces résultats ne permettaient donc pas de conclure à un
61
éventuel rôle aggravant des infections de la sphère ORL sur les pneumopathies.
Cependant, le moment exact de l’antécédent d’infection virale pourrait être un
déterminant fort du rôle possible des virus dans la gravité de la pneumopathie, mais cette
information manquait à notre étude. En effet Michelow C et al (62) montraient que les
patients présentant une co-infection virus-bactérie prouvées (majoritairement les virus
para influenzae et influenzae ou VRS) étaient significativement plus oxygéno-dépendant.
D’autres études seraient nécessaires pour étudier notamment la relation de causalité
infection virale-gravité des PAC.
e. Rôle des antibiothérapies préalables
La prise d’antibiotiques dans le mois précédant l’hospitalisation concernait 28% des
patients. 51% des patients présentant une infection ORL dans le mois recevaient un
antibiotique.
Dans notre étude, la prise d’antibiotiques préalable n’avait pas modifié le profil de gravité
des pneumopathies ni favorisé l’émergence des pleuro-pneumopathies (p respectifs=0.75
et 0.8). En outre, la prise d’antibiotiques ne présageait pas d’une gravité particulière des
pneumopathies à pneumocoques (ou pleuro-pneumopathies) prouvées (p=0.49) ni
même lorsque celle-ci était un premier échec de traitement (p=0.72). Ceci ne permet
évidement pas de conclure d’un point de vu microbiologique quant au rôle des
antibiothérapies données dans le mois sur la sélection de souche résistante ou PSDP. Elle
ne présageait pas non plus d’une gravité particulière des pneumopathies à mycoplasme
(p=0.97) même si davantage de cas en échec d’une première antibiothérapie étaient
notés (p=0.02) dans ce groupe. Ces cas dit « en échec d’une première antibiothérapie »
étaient expliqués par la fréquence des tableaux cliniques peu évocateurs de
pneumopathie atypiques ayant conduit à la prescription initiale d’une béta-lactamine.
La littérature est partagée concernant les risques accrus de pleuro-pneumopathie par la
prise préalable d’antibiotique. Byington (57) faisait état d’un risque plus important mais
n’avait étudié que la prise préalable de ceftriaxone-non étudiée dans notre étude.
François P (56) n’a pas montré de sur-risque en cas de prise de ceftriaxone ni en cas
d’autre type de prise d’antibiotique. Rappelons qu’il n’a pas été prouvé que la résistance
du pneumocoque –supposée acquise par pression de sélection aux antibiotiques-
impactait la gravité clinique des pneumopathies chez l’enfant (22). Néanmoins, l’étude
Byngton (57) souligne qu’une prise non adaptée d’antibiotique pourrait retarder la prise
en charge et ainsi aggraver l’état clinique. En conclusion, tant dans les situations d’échec
d’une première antibiothérapie que pour les antibiothérapies données dans le mois, nos
données ne sont pas en faveur d’un rôle aggravant et la littérature est contradictoire.
Notre approche, comme celle de François P (56), était plus axée sur les antibiotiques
62
oraux courants donnés en ville jusqu’à la (pleuro) pneumopathie, tandis que Byington
(57) partait des échecs de traitements donnés au stade initial des pneumopathies.
f. Rôle d’une infection par le virus varicelle zona
Notre étude concernait un antécédent d’infection par le VZV dans les deux mois qui
précédait la pneumopathie. Nous avions 9 cas d’antécédents de varicelle sur un
échantillon de 64 patients (soit 14%). Nous n’avons pas mis en évidence de
surreprésentation des cas de varicelle tant dans le groupe pneumopathie oxygéno-
dépendantes que dans le groupe pleuro-pneumopathies (p respectifs= 0.72 et 0.4).
Les pneumopathies post-varicelleuses regroupent deux types de pneumopathies : la
pneumopathie varicelleuse et les pneumopathies bactériennes, plus fréquentes, le plus
souvent liées au Streptocoque A. Ce sont des complications précoces (63). La survenue
d’une pneumopathie à distance de la varicelle a fait l’objet de peu d’études. Byington (57)
retrouvait un antécédent de varicelle dans les 2 mois précédant les pleuro-
pneumopathies de manière significative. Rosellini D dans une étude rétrospective
comparative de 22 cas de pleuro-pneumopathies versus 60 pneumopathies dites non
compliquées retrouvait également un antécédent de varicelle dans les deux mois comme
association significative (64) .
Il est possible que l’intrication d’une varicelle avec une prise d’AINS concomitante puisse
être un facteur favorisant des surinfections précoces, jouant ainsi sur l’affaiblissement
transitoire des défenses immunitaires de l’hôte. Cela a d’ailleurs été montré pour les
fasciites nécrosantes favorisées par la prise d’AINS au décours de varicelles (65). Nous
manquons de données concernant une hypothétique action conjuguée de ces deux
facteurs de risques à plus long terme.
63
VI Conclusion
Cette étude rétrospective comparative a cherché à étudier principalement le rôle des
AINS comme facteur de risques de pneumopathies sévères et de pleuro-pneumopathies
chez l’enfant, et celui d’autres facteurs considérés ici comme facteurs d’ajustement en
raison de la faible puissance de l’étude. Nous avons pu mettre en évidence que la prise
d’AINS avait une tendance à augmenter le risque de pleuro-pneumopathie en multivarié
(p=0.057, OR =3.4) dans notre population d’étude. Ce sur-risque à la limite de la
significativité n’était pas retrouvé pour les doses inférieures à 3 fois/jour. La prise d’AINS
très antérieure (jusqu’à un mois avant) à la survenue du symptôme fièvre ayant amené à
l’hospitalisation n’était pas non plus associée à un sur-risque. Il se pourrait donc qu’un
effet dose soit nécessaire pour que le risque soit présent et cette donnée semble
nouvelle. De plus, la prise d’AINS ne rallongeait pas le délai d’hospitalisation,
contrairement à d’autres études, confortant l’hypothèse d’un risque propre aux AINS et
non à son usage.
De nouvelles études prospectives sont nécessaires pour le confirmer.
Les résultats obtenus pour nos facteurs d’ajustement sont quant à eux davantage
sujets à caution compte-tenu de la faible puissance de l’étude. Néanmoins, des
enseignements apportés par notre étude pourraient servir à d’autres études prospectives
de plus grande ampleur.
Parmi eux, on retient qu’à poids comparable au moment de l’hospitalisation et
hors pathologie pulmonaire préexistante, un antécédent de prématurité est un facteur de
risque indépendant de pneumopathie oxygéno-dépendante (p=0.01) après analyse
multivariée. Ce fait est nouveau puisque les critères de gravité à l’étude dans la littérature
étaient des critères cliniques, l’oxygéno-dépendance n’a pas été étudiée en tant que
critère de gravité. Ceci pourrait amener à plus de vigilance devant une pneumopathie ne
comportant pas nécessairement de signes cliniques de gravité chez un ancien prématuré.
D’autre part, nous avons constaté que l’asthme compliquait près de 30% de
pneumopathies de notre population, asthmatiques connus ou non. Ceci a conduit à
constater qu’il y avait une part importante mais non significative de pneumopathies
oxygéno-dépendantes en cas d’antécédent d’asthme et que le recours au traitement de
l’asthme pendant l’hospitalisation était associé à l’oxygéno-dépendance (p=0.01). Il serait
ainsi utile, dans de nouvelles études, de déterminer le rôle du contrôle préalable de
l’asthme sur la gravité des pneumopathies en présence de cet antécédent.
64
VII Annexes
LISTE DES TERMES ET ABREVIATION UTILISEES :
-AEG : altération de l’état général ;
-Alimentation : difficultés d’alimentation ;
-AINS (total) » : anti inflammatoires non stéroïdiens (oui/non) ;
« Episode » : donnés pour l’épisode
« Mois » : donnés dans le mois hors épisode
« >3x/épisode » : donné plus de 3 fois à partir du début de l’épisode
« 1- 3x/épisode » : de 1 à 3 fois
- Antibio : antibiotique dans le mois ;
- Chi2test χ et (p) risque α à 5% non corrigé pour des effectifs >30
- Corticoïdes inh » ou CT inh: corticoïde inhalé
« Intro récent » ; d’introduction inférieure à 2 mois
« T de fond » : en traitement de fond
-Corticoïdes p.o ou CT per os: corticothérapie per os en cure courte
« épisode » : donnée pour l’épisode
« mois » : donnée dans le mois précédant l’épisode.
-Echec antibio : échec de l’antibiotique donné pour l’épisode
Episode actuel » la période commençant du début symptôme fièvre jusqu'à
l’hospitalisation
-Fisher exact: test de Fisher;
-Hib : vaccination anti Haemophilus inflenzae B
-IC [x1-x2] : les bornes de l’intervalle de confiance ;
-Inf. ORL : infections ORL dont otites moyennes aigues ;
-midp exact : test du χ2 avec correction de Yates (effectifs<30)
- OR : l’odds ratio
-Oxygéno-dépendance : nécessité d’oxygène quelque soit le moment de l’hospitalisation
-Oxy+ 24h : nécessité d’oxygène plus de 24 h après le début de l’hospitalisation
-PAC : penumopathie aigüe communautaire
-PSDP : pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline
65
-Pn7V : vaccination par le vaccin anti pneumococcique : à 7 valence : complet au moins 3
injections; <3inj : de 0 à 2 injections effectuées.
-ROR: vaccine rougeole, oreillons, rubéole.
-Sat<95% : saturation à l’arrivée<95% à l’oxymètre de pouls
66
Annexe 2 Etude de corrélation chez les sujets oxygeno-dpendants plus de 24h
O2 +24h Non O2 +24h
odds ratio Intervalle de conf p
sexe 0,28 0,49 0,42 0,16 1,02 0,06
prematurité 0,28 0,09 4,01 1,28 13,47 0,02
asthme 0,38 0,25 1,83 0,73 4,54 0,20
bronchiolite 0,17 0,11 1,76 0,46 6,21 0,39
Varicelle 0,10 0,16 0,57 0,07 2,74 0,51
Inf VAS 0,46 0,46 1,01 0,38 2,66 0,98
Pnv7 v 0,77 0,81 0,76 0,25 2,52 0,64
haemophilus 0,89 0,97 0,29 0,03 2,00 0,20
ror_complet 0,78 0,85 0,62 0,19 2,09 0,43
ror 0,78 0,88 0,47 0,14 1,64 0,23
paracetamol 0,89 0,95 0,43 0,07 2,68 0,35
ains_mois 0,08 0,10 0,87 0,11 4,61 0,88
AINS episode>3/j 0,27 0,34 0,74 0,22 2,24 0,60
AINS<3/j 0,00 0,09 0,00 0,00 3,01 NA
cort_inh 0,28 0,18 1,82 0,57 5,59 0,30
cort_recent 0,08 0,05 1,59 0,18 11,11 0,65
cort_fond 0,24 0,11 2,65 0,72 9,73 0,14
cort_po 0,24 0,11 2,59 0,71 9,54 0,15
cort_episode 0,12 0,05 2,38 0,38 14,82 0,34
cort_mois 0,12 0,04 3,54 0,51 32,16 0,20
antibio 0,28 0,26 1,10 0,36 3,12 0,87
atb_echec 0,31 0,19 1,88 0,70 4,98 0,21
β2 hopital 0,50 0,11 7,49 2,78 21,83 0,0001
infect_pneumo 0,22 0,09 2,80 0,83 9,76 0,10
mycoplasme 0,23 0,18 1,34 0,44 3,82 0,59
67
Annexe 3 analyses de sous groupes infections prouvées à pneumocoque (n=13)
Pneumocoque Non pneumocoque
odds_ratio Intervalle de conf. p
sexe 46% 42% 1,19 0,35 3,97 0,77
prema 23% 14% 1,89 0,36 7,47 0,41
asthme 15% 30% 0,45 0,06 1,85 0,34
bronchiolite 8% 13% 0,65 0,02 4,01 1,00
herpesvirus 20% 13% 1,69 0,20 9,03 0,63
otite 55% 43% 1,54 0,41 6,02 0,53
pneumo_complet 50% 72% 0,40 0,11 1,45 0,18
haemophilus 92% 94% 0,65 0,08 18,86 0,57
ror 77% 86% 0,53 0,13 2,82 0,41
paracetamol 100% 93% Inf 0,15 Inf 1,00
ains 33% 52% 0,48 0,11 1,73 0,35
ains_mois 0% 11% 0,00 0,00 3,68 0,59
AINS>3/j/épisode 18% 35% 0,44 0,06 1,96 0,48
AINS<3/j 9% 6% 1,82 0,06 17,52 0,53
cort_inh 8% 23% 0,34 0,01 2,00 0,44
cort_recent 0% 7% 0,00 0,00 6,58 1,00
cort_fond 8% 16% 0,54 0,02 3,31 0,68
cort_po 0% 18% 0,00 0,00 1,98 0,20
cort_episode 0% 9% 0,00 0,00 5,02 0,58
cort_mois 0% 7% 0,00 0,00 6,48 1,00
atb 17% 29% 0,52 0,07 2,26 0,50
atb_echec 15% 25% 0,57 0,08 2,40 0,73
asthme_ttt 15% 26% 0,56 0,07 2,36 0,73
68
Annexe 4 : analyse de sous groupes : infections à mycoplasme prouvées (n=19)
Mycoplasme Non mycoplasme
odds_ratio Intervalle de conf. p
sexe 0,47 0,42 1,25 0,44 3,49 0,80
prema 0,11 0,15 0,70 0,09 2,94 1,00
asthme 0,26 0,29 0,88 0,25 2,65 1,00
bronchiolite 0,11 0,12 0,96 0,12 4,33 1,00
herpesvirus 0,00 0,16 0,00 0,00 3,65 0,59
otite 0,46 0,45 1,06 0,30 3,60 1,00
pnv 7 0,80 0,67 1,88 0,52 9,35 0,54
Haemophilus t 1,00 0,81 Inf 0,71 Inf 0,11
ror 1,00 0,83 Inf 0,64 Inf 0,11
paracetamol 0,87 0,96 0,30 0,04 2,79 0,22
ains_mois 0,08 0,10 0,83 0,03 5,76 1,00
AINS >3/j 0,17 0,37 0,37 0,05 1,64 0,31
cort_inh 0,14 0,23 0,60 0,08 2,59 0,72
cort_recent 0,00 0,08 0,00 0,00 5,31 0,58
cort_fond 0,07 0,17 0,43 0,02 2,61 0,68
cort_po 0,07 0,17 0,43 0,02 2,56 0,68
cort_episode 0,07 0,08 1,02 0,04 7,41 1,00
cort_mois 0,00 0,08 0,00 0,00 5,22 0,58
antibiotique 0,19 0,29 0,58 0,12 2,10 0,54
atb_echec 0,56 0,17 5,97 1,97 18,93 0,002
asthme_ttt 0,26 0,24 1,14 0,33 3,49 1,00
69
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