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SPECIFICITE DE L’EVALUATION DE LA DOULEUR CHEZ L’ENFANT

DIU de perfectionnement en anesthésie pédiatrique

24 mars 2014

MANIORA Maud

CHU Montpellier

RECONNAÎTRE / IDENTIFIER LA DOULEUR

« Sensation déplaisante et une expérience à forte charge émotive, associée à l’existence

réelle ou potentielle de lésions tissulaires, ou décrite par le patient en de tels termes »

• Définition International Association for the Study of Pain (IASP) – 1979

• Mal adapté à l’enfant :

- fait référence à une expérience antérieure de la douleur- fait référence au fait de pouvoir s’exprimer

Reconnaître la réalité de la douleur chez l’enfant

• Possibilité d’éprouver de la douleur = faculté innée, inhérente à la vie

Anand et al. Pain 1996

“Souffrir pour la première fois, c’est souffrir” comme “voir pour la première fois, c’est voir”


Plusieurs composantes de la douleur:

� sensori-discriminative = détection du stimulus et analyse de ses caractéristiques

� affectivo-émotionnelle

� cognitivo-comportementale

= exprime le caractère désagréable de la perception douloureuse

= modulation en fonction du passé, du vécu= ensemble des réactions observables


Plusieurs composantes de la douleur:

� sensori-discriminative → suppose la capacité à communiquer

� affectivo-émotionnelle

� cognitivo-comportementale

risque de confusion de la douleur avec une autre émotion ou de l’inconfort

→ communication comportementale

→ implique la mémoire et la compréhensionde la douleur

"nous on peut prendre sur nous, encaisser parce qu'on connaît, on a une idée de jusqu'où ça peut aller, mais le gamin quand il est souffrant, qu'il a très mal, il peut se demander si ça va s'arrêter"

L’absence d’élaboration de ces mécanismes de défense psychique explique que le jeune enfant soit envahi par la douleur


Quelques notions

• Possibilité de se plaindre précoce18 mois à 2 ans

« bobo »« aïe »

• Dès 18 mois, localisation de la douleur

• Entre 3 et 5 ans : indications d’intensité

• Plus l’enfant est jeune, plus l’expression est comportementale

• L’expression de la douleur n’est pas toujours proportionnelle à son intensité

• Grande variabilité des comportements face à un même geste

• Croire l’enfant et ses parents

• La perception douloureuse chez l’enfant résulte de multiples facteurs :


âge, niveau cognitif, expériences antérieures, milieu culturel, famille …

• La réponse comportementale de l’enfant va à son tour dépendre de multiples facteurs:

personnalité, manœuvres de coping, réponse des parents, facteurs émotionnels (peur, colère)…

Grande hétérogénéité


DOULEUR AIGÜE est biphasique → observer les signes / comportements

1- Phase de détresse

Agitation: cris, grimaces, hypermotricité des

membres …

Expression spécifique du visage

Signes de stress physiologique: augmentation FC, PA, et FR, désaturation, pâleur, sueur…

Expression de la douleur


2- Phase d’inertie psychomotrice

Réduction progressive des activités de base (jouer, dormir, parler, manger…)

Prostration, retrait, immobilité, apathie …

Enfant « trop sage »

Apparition progressive, après quelques heures

Apparaîtrait d’autant plus vite que l’enfant est jeune et la douleur intense

EVALUER : POURQUOI ?

• Objectiver et apprécier l’intensité de la douleur

• Prescrire la classe d’antalgiques adaptée

• Contrôler l’efficacité du traitement

Meilleure prise en charge de la douleur quand celle-ci a étécorrectement évaluée et quantifiée

Bildner J, Krechel SW. Increasing staff nurse awareness of postoperative pain management in the NICU. Neonat Network 1996;15:11-6.

Ngai B, Ducharme J. Documented use of analgesics in the emergency department and upon release ofpatients with extremity fractures [letter]. Acad Emerg Med 1997;4:1176-8.

objectiver un phénomène subjectif

« semble avoir mal »« à l’air d’avoir mal »

• Adapter ce traitement

Langage commun entre professionnels

EVALUER : POURQUOI ?

� Le déni ou la sous-évaluation de la douleur concerne potentiellement toutes les tranches d’âges :

• les 1ers âges: ne parlent pas

• les 3-7 ans: réputés rebelles aux soins et trop extrêmes dans leur expression de la douleur

• les 7-12 ans: commencent à intérioriser leur douleur

• les 12-15 ans: « somatisent » ( amalgame entre leur ressenti de la douleur et leurs problèmes psychologiques de (pré)ado)

� Le discours peut ne pas être entendu :

• soit parce qu’il n’est pas audible

• soit parce qu’il est jugé a priori excessif / empathique

• soit parce qu’on l’assimile à l’expression d’un malaise plus général

EVALUER : COMMENT ?

• Echelle VALIDEE et :

-fiable

-sensible

-reproductible

-applicable

Si résultat > à la valeur seuil → réaction

• Evaluer la douleur = chiffrer la douleur évolution du chiffre+++

« Il est recommandé que toute prescription d'antalgique soit précédée et suivie (dans les 30 à 60 minutes) d’une évaluation systématique de la douleur au moyen d'une échelle validée, adaptée à l'âge de l'enfant, à un rythme dépendant de la sévérité de la douleur, une réévaluation régulière étant nécessaire »

EVALUER : COMMENT ?

HETERO - EVALUATION « regarder ce que l’enfant nous montre »

AUTO - EVALUATION « écouter ce que l’enfant nous dit »

• 2 types d’évaluations :

• Comment choisir ?

Fonction de l’âge, circonstances, situations cliniques, objectifs…

CHOIX DE L’ECHELLE

Hétéro

évaluatio

nA

uto

évalu

ation

échelle des visages

échelle verbale simple

EVA

ENS

FLACC / EVENDOL

OPS

CHEOPS

vDAN

Amiel Tison

EDIN

4 ans 6 ans2 mois 3 mois 1 an 3 ans9 mois 1 an ½

NFCS

HETERO- EVALUATION

• À utiliser régulièrement pour mieux les maîtriser

Enfants < 4-6 ans

Enfants handicapés

Enfants intubés, en post opératoire

Indications

• Echelles :

- globale (ex : EVA par infirmière)- comportementale- composite

• Différentes grilles suivant l’âge de l’enfant et/ou la situation (prématurés, handicapés, urgence, post-opératoire …)

= quand l’auto-évaluation n’est pas possible

Pleurs/crisSignes corporelsComportement

Signes physiologiques

AGE Douleur aiguëÉchelle recommandée(seuil de traitement)

Douleur prolongéeÉchelle recommandée(seuil de traitement)

Prématuré et nouveau né DAN validée pour la douleur d’un soin (3/10)

NFCS adaptée aussi à la douleur d’un soin (1/4)

PIPP validée surtout pour la douleur d’un soin (6-12/21)

EDIN (5/15)

0 à 2 ans FLACC (seuil non défini)

AMIEL-TISON (5/20)

OPS (3/10 ou 2/8 si item pression artérielle absent)

EVENDOL validation en cours en dehors des urgences

EDIN outil validé pour les nouveaux nés mais utilisable par défaut dans cette tranche d’âge (5/15)


2 à 7 ans FLACC (seuil non défini)

OPS (3/10 ou 2/8 si item pression artérielle absent)

CHEOPS validée aussi pour la douleur d’un soin (9/13)


DEGR (10/40)

HEDEN (3/10)


SITUATIONS

Aux urgences de 2 à 7 ans EVENDOL (4/15)

En réanimation de la naissance àl’adolescence

Comfort Scale (24/40)

Comfort Behavior sans les items FC et PA (17/30)

Enfant handicapé

Enfant connu DESS (6/40)

PPP (14/60)

Enfant non connu GED-DI (7/90)

FLACC (seuil non défini 3 ou 4/10)

Douleur aiguë = maladie aiguë ou traumatisme ou postopératoire immédiat (J0-J1) ou douleur provoquée par un soinDouleur prolongée = enfant immobile, en retrait, en atonie

PEDIADOL

Douleur du nouveau néEDINDANPIPPNFCS

Amiel-TisonComfort et Comfort-B

EVENDOL

Douleur aux urgencesEVENDOL

Echelle d’Alder Hey

Douleur prolongéeEDINHEDENDEGR

Douleur en réanimationComfort et Comfort-B

EDINPIPPNFCS

Douleur d’un soinFLACCDAN

CHEOPSPIPPNFCS

Douleur chez l’enfant handicapéDESSGED-DIFLACCPPP

Douleur aigüe ou post opératoireFLACCOPS

CHEOPSAmiel-Tison

POCISTPPPSPPMP

HETERO- EVALUATION

Échelle FLACC +++

Échelle recommandée au niveau international pour la douleur aigüe, post opératoire ++ et la douleur des soins

Pain 2007 Jan;127(1-2):140-50. Epub 2006 Sep 25. Systematic review of observational (behavioral) measures of pain for children and adolescents aged 3 to 18 years. Von Baeyer CL, Spagrud LJ.

Validité étendue :• naissance à 18 ans• douleur post op, des soins, maladies douloureuses (cancer)• enfants souffrant de troubles cognitifs légers à graves

Rapide, simple, validée avec d’excellents critères par de nombreuses études +++

N’est pas adaptée aux enfants inexpressifs, atones Ne mesure pas l’inertie psychomotrice

Score de 0 à 10 0 = détendu et confortable, 1 à 3 = léger inconfort, 4 à 6 = douleur modérée, 7 à 10 = douleur sévère et inconfort majeur → seuil traitement 3

Patients éveillésobserver pendant au

moins 2 à 5 min

Patients endormisobserver pendant au moins 5 min

ou plus

(non défini par les auteurs)

HETERO- EVALUATION

Douleur post-opératoire dès SSPI ++

OPS (Objective Pain Scale)

Validée pour l’enfant de 8 mois à 13 ans, utilisable dès 2 mois

Seuil de traitement 2/8 (sans item PA) ou 3/10

CHEOPS (Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale)

Seuil de traitement 8/13

Elaborée pour enfant de 1 à 7 ans, validée 1 à 5 ans

HETERO- EVALUATION

Douleur aux urgencesEVENDOL (EValuation ENfant DOuleur)

• Elaborée pour l’enfant de moins de 7 ans aux urgences

• Évalue la douleur aigüe et prolongée

→ en cours de validation en dehors des urgences

• 2 temps d’observation : à l’arrivée et lors de l’examen

• Prend en compte l’atonie psycho-motrice

Score de 0 à 15. Seuil de traitement 4/15

HETERO- EVALUATION

Douleur aigüe du nouveau né /

nourrissonNouveau né à terme ou prématuré jusqu’à 3 mois

CARBAJAL R., PAUPE A., HOENN E., LENCLEN R., OLIVIER MARTIN M. DAN : une échelle comportementale d’évaluation de la douleur aiguë du nouveau-né. Arch Pediatr 1997, 4 : 623-628.

Score de 0 à 10, seuil de traitement à 3

DAN (Douleur Aigüe du Nouveau-né)

HETERO- EVALUATION

Douleur post-opératoire, prolongée ++ et inconfort

du nouveau né / nourrisson

Nouveau né à terme ou prématuré jusqu’à 6 à 9 mois

DEBILLON T., ZUPAN V., RAVAULT N, MAGNY J.F., DEHAN M. Development and initial validation of the EDIN scale, a new tool for assessing prolonged pain in preterm infants. Arch Did Child Neonatal Ed 2001, 85 : F36-F41.

Score de 0 à 15

Douleur si > 5, inconfort entre 0 et 5

EDIN (Echelle Douleur et Inconfort du Nouveau-né)

HETERO- EVALUATION

Douleur en réanimation

COMFORT-B (Comfort-Behavior)

Correspond à l’échelle Comfort sans les items PA et FC

Évalue la douleur chez le patient ventilé, sédaté et/ou comateux

Mesure la douleur aigüe, post opératoire, prolongée, l’inconfort et l’excès de sédation

Score de 6 à 30

Pas d’évaluation possible chez l’enfant curarisé

6 à 10: excès de sédation11 à 17: enfant confortable, sédaté sans excès 17 à 22: enfant dans un état frontière, douleur possible23 à 30: enfant nettement inconfortable, douloureux

Prématurés jusqu’aux adolescents

En cas de douleur post opératoire, le seuil recommandé pour décider d’augmenter l’analgésie est de 17

Chez le prématuré le seuil est plus bas à 13

Items Propositions

EVEIL 1 Profondément endormi2 Légèrement endormi3 Somnolent4 Eveillé et vigilant5 Hyper attentif

CALME OU AGITATION

1 Calme2 Légèrement anxieux3 Anxieux4 Très anxieux5 Paniqué

VENTILATION 1 Pas de ventilation spontanée, pas de toux2 Ventilation spontanée avec peu ou pas de réaction au respirateur3 Lutte contre le respirateur ou tousse occasionnellement4 Lutte activement contre le respirateur ou tousse régulièrement5 S’oppose au respirateur, tousse ou suffoque

Items Propositions

MOUVEMENTS 1 Absence de mouvement2 Mouvements légers, occasionnels3 Mouvements légers, fréquents4 Mouvements énergiques, uniquement aux extrémités5 Mouvements énergiques incluant le torse et la tête

TONUS MUSCULAIREsoulever, fléchir et étendre unmembre pour l’évaluer

1 Muscles totalement décontractés, aucune tension musculaire2 Tonus musculaire diminué3 Tonus musculaire normal4 Tonus musculaire augmenté avec flexion des doigts et des orteils5 Rigidité musculaire extrême avec flexion des doigts et des orteils

TENSION DU VISAGE

1 Muscles du visage totalement décontractés2 Tonus des muscles du visage normal, aucune tension visible3 Contracture évidente de quelques muscles du visage4 Contracture évidente de l’ensemble des muscles du visage5 Muscles du visage contracturés et grimaçants

AUTO - EVALUATION

• À partir de 4 ans

Choix préféré quand elle est possible

« qui peut mieux décrire sa douleur que celui qui la ressent »

• Echelles d’auto-évaluation unidimensionnelles ++

mesurent la douleur dans sa globalité

• Echelles d’auto-évaluation multidimensionnelles

mesurent les différentes composantes de la douleur

surtout utilisées en douleur chronique

passation rapide

• Tendance à utiliser les extrémités chez les jeunes enfants (loi du tout ou rien)

AUTO - EVALUATION

EVA

Considérée comme le « gold standard »

Le praticien présente l’échelle verticalement (côté triangle rouge) et demande à l’enfant de placer le doigt « aussi haut que sa douleur est grande ». Le score de la douleur s’affiche sur le recto de l’échelle

À partir de 5-6 ans

Présentée verticalement

Seuil 3/10

AUTO - EVALUATION

ECHELLE VERBALE SIMPLE

À partir de 4 ans

Un peu, moyen, beaucoup, très fort

Le praticien présente l'échelle et demande à l'enfant de donner une note à la douleur entre 0 et 10. Comme pour l'échelle visuelle analogique, il est nécessaire de définir la signification des extrémités basse et haute

• "0 : tu n'as pas mal"• "10 : c'est une douleur très très forte, la plus forte possible"

ECHELLE NUMERIQUE SIMPLE

À partir de 8-10 ans Seuil 3/10Ne nécessite pas de support

Moins sensible?

AUTO - EVALUATION

Le praticien demande à l’enfant de choisir le visage qui représente non pas ce qu’il fait voir aux autres, mais ce qu’il éprouve tout au fond de lui-même : «montre moi le visage qui a mal autant que toi ». Le score de la douleur se lit sur le recto de l’échelle.

ECHELLE DES VISAGES


Seuil 4/10

AUTO - EVALUATION

l'enfant doit colorier les zones qui lui font mal, en fonction de ses capacités il est préférable qu'il ait choisi au préalable quatre couleurs différentes pour quatre niveaux de douleur (un peu, moyen, beaucoup, très fort)

SCHEMA CORPOREL ou dessin des bonhommes


Evaluation quantitative et qualitative

Attention à la confusion

droite/gauche

AUTO - EVALUATION

JETONS ou poker chip

« Voilà des morceaux de douleur: prends autant de jetons que tu as mal »

À partir de 4 ans

� Pour les enfants de moins de 4 ans et les enfants dans l’incapacité de s’exprimer :

→ hétéro-évaluation

� Pour les enfants entre 4 et 6 ans :

→ auto-évaluation (EVA+visages ou EVA+jetons)

→ si scores divergents: hétéro-évaluation

� Pour les enfants de plus de 6 ans :

→ auto-évaluation (EVA ou visages ou jetons)

En pratique

LIMITES

• Composantes sensorielles ou affectives de la douleur

Grande dispersion des corrélations entre auto et hétéro-évaluation

Laisse supposer que ces 2 types d’évaluation ne mesurent pas un seul et même aspect de la douleur

LIMITES

• Difficile de distinguer la douleur d’une autre cause de détresse

Expression comportementale très proche

Babl FE, Crellin D, Cheng J, et al. The use of the faces, legs, activity, cry and consolability scale to assess procedural pain and distress in young children. Pediatr Emerg Care 2012 ; 28 (12) : 1281�96

Evaluation par échelle FLACC de 125 enfants de 6 à 42 mois lors de soins +/- douloureux

– 30 poses de sonde gastrique lubrifiée : score médian 10

– 33 poses de voie veineuse après anesthésie locale : score médian 6,5

– 34 administrations d’aérosol pour asthme : score médian 6,5

– 28 mesures de la saturation en O2 : score médian 0

- Le score monte même pour un geste non algogène- Le score commence déjà à monter avant la phase de procédure elle‐même

→ On mesure lors des soins la réaction globale de détresse

AUTRES EVALUATIONS

• Certaines techniques ont pour objectif l’évaluation de la composante affective de la douleur :

- l’anxiété (CAPS, m-YPAS)- la détresse- le coping (PCQ)

• Modified Yale Preoperative Anxiety Scale (mYPAS)

- échelle d’hétéro-évaluation de 22 items-5 domaines comportementaux : l’activité, l’expression verbale, l’expression des émotions, l’état d’éveil et l’attitude face aux parents - validé pour mesurer l’anxiété des enfants âgés entre 2 et 12 ans- ne peut pas être utilisé en pratique courante

• EVA-anxiété

CONCLUSION

• L’évaluation de la douleur est un élément indispensable de sa prise en charge

• « Apprendre à reconnaître la douleur, c’est l’évaluer »

• Spécificités de l’enfant, groupe très hétérogène

• Protocoles ++

• S’adapter à l’âge et aux situations

• But : éviter à l’enfant une expérience douloureuse négative

BIBLIOGRAPHIE

• Evaluation de la douleur de l’enfant et de l’adulte. Conférences d’actualisation Sfar 2003

• Recommandations Anaes 2000 Evaluation et stratégies de prise en charge de la douleur aigüe en ambulatoire chez l’enfant de 1 mois à 15 mois

• Evaluation de la douleur chez le jeune enfant. CNRD. 2007

• pediadol.org

• adarpef.org

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