Spécificités de la prise en charge du cancer du sein après l’âge de 75 ans?

Quoi de neuf en gériatrie?10 avril 2014Olivier RIGAL - CLCC Henri Becquerel ROUEN

Incidence et mortalité par âge du cancer du sein

Invs 2008INCa 2013

48 763 nouveaux cas en 2012 en FranceÂge médian au diagnostic = 63 ansÂge médian au décès = 73 ans 24 % des cas et 48 % des DC après 75 ans

Caractéristiques du cancer du sein femme âgée• Histologie: diffère peu / femme plus jeune

• Majorité d’adénocarcinome canalaires infiltrants

• Mais:▫ Augmentation expression des récepteurs hormonaux

(RH+) 80% d’expression aux œstrogènes après 70 ans

▫ Augmentation de la taille de la tumeur et l’atteinte des ganglions au moment du diagnostic= diagnostic plus tardif Obtenir un diagnostic histologique+

++

Cancer du sein localisé

traitement du cancer du sein non métastatique

=

• +/- traitements adjuvants (chimiothérapie, thérapies ciblées, radiothérapie, hormonothérapie)

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Réduire le risque de récidive et améliorer la survie

Cancer du sein localisé

CHIRURGIE

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bénéfices

risques

- Contrôle local (RC) - TT court (<2 heures) - Hospitalisation courte

- Staging locorégional

Survie

- Mortalité opératoire (< 0,3%) - Morbidité opératoire - hématome, - thromboembolique - image du corps - douleurs, limitation fonctionnelle - lymphoedème - tb cognitifs

Qualité de vie

Les CONTRE-INDICATIONS = Rares

Décision pluridisciplinaire:Evaluation gériatrique pré

thérapeutique

Cancer du sein localisé CHIRURGIE: indications idem population plus jeune

TT conservateur ou Mastectomie

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*Indication habituelle: - tumeur unifocale < 3 cm

*Indication particulière : - après TT néoadjuvant : Chimio très rare Hormonothérapie+++

* Risque de ré-intervention

* TT adjuvant nécessaire:Radiothérapie +/- hormonothérapie, CT

*Indication habituelle: - lésion multifocale - lésion > 3 cm - lésion rétro-mamelonnaire

*Indication particulière - Eviter réintervention éventuelle

* comorbidités +++* choix patiente

- Eviter radiothérapie adjuvante+++

*Exérèse complète assurée

*Retentissement psychologique et fonctionnel

*Reconstruction mammaire rare

Cancer du sein localisé CHIRURGIE indications idem population plus jeune

Ganglion sentinelle (GS) ou curage axillaire

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T< 2 cm et unifocale et No

- de la morbidité:

- Lymphoedème : 5% vs 11%

- Hypoesthésie cutanée : 11% vs 31%

- durée hospitalisation

Améliore qualité de vie

Injection colorant radioactif en péri-aréolaire ou péri-tumoral pour repérer le 1er relais ganglionnaire:- 1er gg non envahi => pN0 (5% fx négatif)=> pas de curage- 1er gg envahi => pN+ => curage

Exérèse des gg axillaires (mini 10)

Si CI au GS et/ou GS +

Morbidité plus importante

Cancer du sein localisé

Alternatives à la CHIRURGIE?• En l’absence de CI à la chirurgie: AUCUNE!

• Si contre indication ou refus de la chirurgie: hormonothérapie (1,2,3)

▫ Si tumeurs RH+▫ Survie globale: idem▫ + Rechutes locales (40-50% vs 10%)▫ Réponse au traitement 2 à 3 ans ▫ Pas d’essai avec anti-aromatases (peut être plus

efficaces?)

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1: Fenessy et al Br J. Surg 2004;91;6:699-704 2:Mustacchi G et al . Ann Oncol; 2003; 14:414-420 3: Hind D et al. Cochrane database Syst Rev; 2006; 25: CDOO4272

L’hormonothérapie

• Effets secondaires:▫anti-aromatases: arimidex®, fémara®,

aromasine® (bouffées de chaleur, arthralgies, prise de poids, densité osseuse et risque fractures, complications CV?, tb cognitifs?)

▫anti-œstrogènes: tamoxifène (bouffées de chaleur, métrorragies, Kc endomètre, prise

de poids, risque MTE, tb cognitifs?)

Choix en fonction du profil de tolérance+++

La radiothérapie

• Ne peut constituer une alternative à la chirurgie

• Peut être proposée en cas de CI chirurgie:Associée ou non à l’hormonothérapie si

RH+

• Mode d’hypo-fractionnement à privilégier+++▫ Doses par séances plus élevées

Intérêt de diminuer le nombre de séances ( 7 fractions de 6,5 Gy avec une séance par semaine au lieu de 32 fractions sur 5 semaines)

Même efficacité en terme de contrôle local et régional

La radiothérapie

• Nécessite un temps de préparation • Immobilisation et maintien de position pendant

la mise en place et la réalisation des séances• Nécessite l’adhésion du patient +++• Table de radiothérapie et positions souvent

inconfortables

Cancer du sein localisé

RADIOTHERAPIE ADJUVANTE• But: risque de rechute

locale

• Indications:▫ Après chirurgie

conservatrice: le plus svt

▫ Après mammectomie: si T3/4 et/ou N fort

• Déroulement:▫ 50 Gy, 5 fractions/sem

(15 min), 5 semaines▫ Boost (2): 16 Gy sur le lit

chirurgical▫ Ou hypofractionnée

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Rechutes locales à 5 ans (1):Age conservateurconservateur+RTE

< 50 a 33% 11% (-22%)

>70 a 13% 3% (-11%)

(1)Clarke et al. Lancet 2005;366:2087-2106 (2)Bartelink H et al. Breast Cancer Res Treat 2006; 100:S8.

Cancer du sein localisé

HORMONOTHERAPIE ADJUVANTE• But: récidive locale et métastatique survie

▫ Tamoxifène rechutes (43 %) et décès (22 %) chez les patientes RH+, quelque soit l’âge.

▫ Anti-aromatases > tamoxifène (SSR)

• Indication: si RH+ (70-80% chez +70 ans), sauf (pT1aN0)

• En pratique: pendant 5 ans▫ Anti-aromatases: arimidex®, fémara ®, aromasine ® ▫ Tamoxifène

Choix en fonction profil de tolérance+++! Surveillance ostéo-densitométrie sous anti-

aromatases

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Cancer du sein localisé

CHIMIOTHERAPIE ADJUVANTE ?• But: diminuer récidive métastatique survie

• Indications: haut risque de récidive = facteurs pronostiques péjoratifs (N+, grade III SBR, RH-….)

• Anthracyclines +/- taxanes

• Toxicités+++ Bon état général, peu de co-morbidités

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réduction (%) du risque annuel Age de récidive de décès

< 50 ans 35 30

60-69 ans 23 9

Apport d’une polychimiothérapie adjuvante sur SSR et SG.

(Méta-analyse d’Oxford 2005: Lancet 2005;365:1687-1717)

Cancer du sein localiséCHIMIOTHERAPIE ADJUVANTE ?

• Peu de données chez les patientes âgées▫ Etudes rétrospectives▫ Quelques études prospectives

• A priori même bénéfices / population plus jeune…

• Recommandations de la SIOG (2012): option pour les cancers de moins bon pronostic: RH- et

N+ (4) Mais pour une population sélectionnée +++

• …Questions non résolues! ▫ Cytotoxiques avec meilleur profil de tolérance?▫ Nb de cures ?▫ Après 80 ans…?

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(1) Giordano et al JCO 2006; 24: 2750-56 (2)Berry et al, JAMA 2006; 295: 1658-67.(3) Fargeot et al: JCO 2004; 23: 4622-30. (4) recommandations of the SIOG. Lancet 2012;

13:148-60.

Evaluation gériatrique pré thérapeutique

1er entretien Présentation : N° tel unique/soins de supportRecueil de données / identification Pb socialCourrier médecin traitant

Journée « sein »Cs nouveaux patients

Biopsie

2ème entretien Explications : plan de traitementLien médecin traitant/Soins de support

RCP / PPSChirurgie

Cs oncologue : chimiothérapie

Visite Hal de JourInformations sur le TttGestion des effets IIaires

Soins de support

3ème entretien

Exemple parcours de soins- cancer du sein

Cs radiothérapeute

ProgrammePersonnaliséAprès-Cancer

Cs fin de traitement

4ème entretien

Entretien de fin de traitement

Evaluation gériatrique pré-thérapeutique?

G8

Evaluation gériatrique pré-thérapeutique

CANCER DU SEIN METASTATIQUE• Maladie générale

= Traitements systémiques (chimiothérapie, hormonothérapie, thérapeutiques ciblées) et traitements de support

• Maladie incurable = Objectifs: traiter les symptômes, préserver la qualité de vie ++

+

• Principes du choix du traitement: 1/ cancer: biologie de la tumeur (RH, HER2), site des métastases, symptômes, rapidité d’évolution, traitements antérieurs2/ patient: état général, co-morbidités, souhaits de la patiente +++

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Cancer du sein métastatiqueHORMONOTHERAPIE: traitement de référence

• Indication: RH+, maladie lentement évolutive, peu symptomatique, non-viscérale

• Plusieurs molécules: - anti-aromatases, anti-oestrogènes (tamoxifène, fulvestrant®=

IM), progestatifs- Plusieurs lignes successives possibles

• Délai d’action: lent

• Tolérance: bonne, !MTE

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Cancer du sein métastatiqueCHIMIOTHERAPIE: avec prudence…• Indication: RH- ou hormono-résistance, maladie viscérale,

très symptomatique, rapidement évolutive

• Plusieurs molécules:▫ Anthracyclines, taxanes, vinorelbine, gemcitabine, capécitabine▫ IV / oral▫ Mono / poly-CT ▫ Schémas hebdomadaires

!chimiothérapies orales: compliance et interactions

• Délai d’action: +rapide

• Tolérance: variable en fonction des drogues et des schémas

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Cancer du sein métastatiqueCHIMIOTHERAPIE: avec prudence…mais!

M0

M7

M10

Cancer du sein métastatiqueTRAITEMENTS CIBLES: un plus…• HERCEPTIN® (trastuzumab)

▫ Ac dirigé contre récepteur de facteur de croissance (HER2) surexprimé à la surface des cellules du cancer du sein dans 15-20% des cas.

▫ En association avec hormonothérapie ou chimiothérapie: efficacité

▫ Tolérance : bonne, ! risque cardiaque

• AVASTIN® (Bevacizumab)

▫ Ac dirigé contre facteur de croissance de l’endothélium vasculaire (Vascular Endothelial Growth Factor ou VEGF)

▫ En association avec une chimiothérapie

▫ Tolérance : bonne, ! HTA, protéinurie, événements thrombo-emboliques

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Cancer du sein métastatiqueSOINS DE SUPPORT• Améliorer la tolérance des traitements spécifiques

(chimiothérapie+++):▫ Facteurs de croissance hématopoïétiques: G-CSF, EPO▫ Anti-émétiques…

• Prise en charge des symptômes de la maladie▫ Nutrition▫ Métastases osseuses: biphosphonates et dénosumab (XGEVA®)▫ Douleur: antalgiques, RTE antalgique▫ Handicap: kiné….

• Prise en charge globale▫ Assistante sociale ▫ Psycho-oncologie…

• Soins palliatifs

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CANCER DU SEIN DE LA FEMME AGEE Aspects thérapeutiques

1/ Stades localisés:objectif = survie▫ CHIRURGIE +++▫ +/- traitements adjuvants: fonction du risque de récidive

Radiothérapie Hormonothérapie si RH+ Chimiothérapie??++> nécessité essais cliniques

2/ Stades métastatiques: objectif = symptômes, qualité de vie▫ Hormonothérapie si RH+▫ Chimiothérapie▫ Traitements ciblés ▫ Soins de support

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discuter intérêt traitement adjuvant / probabilité de survie liée à l’âge

discuter la meilleure option thérapeutique

évaluation pré-thérapeutique oncogériatrique +++

Cancer du sein de la femme âgée…• Faut-il réaliser systématiquement un bilan

d’extension pré-chirurgical?

• A la suite de la chirurgie quelle est la fréquence et la durée de surveillance par mammographie?

• Intérêt du CA 15- 3 dans la surveillance?

• Intérêt de faire une radiographie pulmonaire et une échographie hépatique dans la surveillance?

Cancer du sein de la femme âgée…• Pour les patientes sous anti-aromatases en

adjuvant faut-il une supplémentation vitamino-calcique?

• Intérêt du CA 15- 3 dans la surveillance des cancers métastatiques?

• Faut-il privilégier la chimiothérapie orale dans la population âgée?

• Sous traitement anti-résorptif pour métastases osseux: quel bilan initial et quel suivi?