Stages sportifsVACANCES D’HIVER 2015

Pour les enfants

de 8 a 13 ans

MULTISPORTS

INFORMATIONSSERVICE DES SPORTS04 90 31 66 42

accueil de 7h45 à 17h45au Gymnase de Fargues

MAiriedu Pontet

AUTORISATION PARENTALE

Je soussigné(e) ...................................................................................................demeurant à ...................................................................................................................................................................................................................................

agissant en qualité de : * père - mère - tuteur - tutrice de l’enfant

(Nom - Prénom) ………………………………………........ ………………………………………........Né(e) le .............. / .............. / ..................

déclare :

- Autoriser le moniteur accompagnateur du stage auquel participe mon enfant, à prendre, en cas de maladie ou d’accident, toutes mesures d’urgence prescrites par le médecin, y compris l’hospitalisation.(Je m’engage à régler ou rembourser les frais médicaux occasionnés)

- Autoriser mon enfant à prendre les transports en commun mis à disposition par la municipalité.

- Autoriser le moniteur accompagnateur à photographier mon enfant sachant que ces photos pourront être utilisées à des fins informatives sur les activités sportives proposées par la mairie du Pontet, dans des supports de diffusion tels que : presse, Internet, affiches et prospectus.

- Mon enfant est allergique à :.............................................................................................................................

Fait à Le Pontet, le ....................……………Signature

* (Barrer les mentions inutiles)

SEMAINE DU 23 AU 26 FEVRIER 2015ET

SEMAINE DU 2 AU 6 MARS 2015

SORTIE LUGE AU

MONT VENTOUX

Educateurs sportifs :Semaine 1 : Nico, Philippe, Michel, Olivier, DavidSemaine 2 : Ahmed, Michaël, Jean-Pierre , Joël, Patrice

Activités des semaines : football, basket, athlétisme, bowling, ping pong, badminton, jeux d’opposition, tennis, volley ball, hand ball, patinoire, piscine.

FICHE D’INSCRIPTIONSTAGES SPORTIFS

Semaine du 23 au 26 février 2015 - 5 jours

Semaine du 2 au 6 mars 2015 - 5 joursCocher la case

Nom ...................................................................................................................Prénom ………………………………………….......................………………......................Date de naissance .............. / .............. / ..................Adresse………………………………………….......................………………........................…………………………………………………………………..................................................

Téléphone du domicile

Téléphone portable

L’enfant peut-il rentrer seul à son domicile ?*OUI - NON

Signature du responsable légal

Assurance individuelle accident

Certificat Médical ou licence club

Cotisation

Autorisation parentale

1 enveloppe timbrée

* (Barrer les mentions inutiles)

5 JOURS - Tarif Pontétien 55 € / Tarif non Pontetien 75 € Le prix du stage comprend toutes les activités

ainsi que le repas de midi et le gouter.(paiement uniquement par chèque à l’ordre du Trésor Public)