Le praticien en anesthésie-réanimation, 2004, 8, cahier 3, n°4 3S17

PRINCIPES DE LA STRATÉGIE

Une stratégie transfusionnelle est utilepour l’arthroplastie primitive de lahanche et du genou car elle permet deréduire les besoins en concentrés deglobules rouges (CGR) homologues,de supprimer toute transfusion pourune majorité de patients, et de limiter

le coût global de la transfusion. Si la sélection des patientset les contrôles viraux stricts ont permis de diminuer consi-dérablement le risque de transmission des virus connus, enrevanche, l’approvisionnement en CGR est parfois problé-matique. Les besoins étant incontournables en chirurgied’urgence, des efforts d’épargne sont nécessaires en chirur-gie programmée.À distance de l’intervention, lors de la consultation pré-anesthésique, le calcul de la perte sanguine tolérable sansavoir besoin de transfuser ou perte autorisée (PA), compa-rée à la perte sanguine totale (PST) moyenne permet desavoir s’il faut ou non augmenter la réserve en globules rouges.

Facteurs prédictifs de transfusionLe saignement est per et post-opératoire (post-opératoirejusqu’à 1/3 du saignement total). Il varie selon le centre chirur-gical et peut parfois être très différent d’un chirurgien à l’autre.Le risque de devoir transfuser un patient dépend :- de la perte sanguine totale d’une intervention liée

- au chirurgien : durée et technique chirurgicale, qualitéde l’hémostase

- au patient : coagulabilité - à l’anesthésiste : stabilité hémodynamique per-opératoire,normothermie, utilisation d’un « cell-saver » en cas desaignement anormal imprévu

- du volume de globules rouges de l’opéré et du seuil trans-fusionnel choisi,- des moyens disponibles pour augmenter utilement cettemasse de globules rouges en pré-opératoire et du délai entreconsultation pré-anesthésique et intervention.Adapter les techniques d’épargne sanguine pour réduire lerisque transfusionnel ne doit pas aboutir à engager le pro-

nostic vital en ne transfusant pas, alors que l’état cliniquedu patient l’impose. De ce point de vue, il faut garder àl’esprit que le taux d’hémoglobine (Hb) n’est que l’une destrois composantes majeures du transport de l’oxygène, etque celui-ci résulte principalement du triple produit : Hb,débit cardiaque et Sa O2.Dans notre centre, nous avons actuellement 10 % detransfusion homologue (TH) résiduelle pour l’ensembledes prothèses totales de hanche (PTH) et de genou (PTG)et 2 % de transfusion autologue (TA), ceci après avoiradopté des critères de transfusion identiques pour lesang homologue et autologue (1). D’autre part, nousavons décidé de ne plus faire de Transfusion AutologueProgrammée (TAP) quand l’hématocrite de consultation pré-anesthésique est d’au moins 39 % en raison du gaspillageantérieur en CGR autologues chez ces patients.Ainsi, le calcul de la PST moyenne pour une interventiondans un centre donné et de la PA pour un patient donné estl’un des éléments d’une stratégie transfusionnelle. Les autreséléments à considérer pour une politique locale sont : l’éva-luation initiale du pourcentage de TH et de TA utilisé et lepourcentage de CGR autologues jetés lorsqu’un seuil transfu-sionnel commun est observé pour tout CGR transfusé.

Le calcul des PST (2, 3)Les PST en ml de globules rouges (Ht = 100 %) = VST x ( Htinitial – Ht final )Volume Sanguin Total : VST ml/kg = Poids x 65 chez lafemme (x 70 chez l’homme)Ht initial = hématocrite de la veille de l’interventionHt final = hématocrite du 5ème jour post-opératoire où le sai-gnement post-opératoire est terminé.Les PST de 50 interventions successives du même type,dansun même centre où les techniques chirurgicales sont homo-gènes permettent ainsi de connaître la PST moyenne prévi-sible d’une intervention.

Le calcul de la perte autorisée (2, 3)La perte autorisée sans transfusion est estimée par la diffé-rence entre le volume de globules rouges initial (VST x Htconsultation) et le volume de globules rouges minimum

Stratégie transfusionnelle pour les prothèses totales dehanche et de genou. Cas cliniquesClaude Couvret, Jacques Fusciardi - Service d’Anesthésie réanimation 2, CHU Trousseau, 37044 Tours Cedex 1, France.Correspondance : Claude Couvret, E-mail : c.couvret@chu-tours.fr

A R T I C L E

Le praticien en anesthésie-réanimation, 2004, 8, cahier 3, n°43S18tolérable (VST x Ht cible).L’hématocrite cible est l’hématocriteminimum tolérable sans avoir recours à la transfusionhomologue (TH).A la consultation, cet hématocrite cibleest choisi à 30 % et non à 24 % de façon à ne pas être troprestrictif sur la PA à prévoir. Le patient doit venir à la consul-tation pré-anesthésique avec un résultat de NFS.PA ml (Ht = 100 %) = VST x ( Ht consultation – 0,30)Si PA est supérieure ou égale à la PST moyenne, aucunetechnique d’épargne sanguine ne sera nécessaire en pré-opératoire.Si cette PA est inférieure à la PST, le risque transfusionnelsera majoré et il faudra augmenter cette réserve en globulesrouges en pré-opératoire. Ceci ne sera possible que si l’étatcardio-vasculaire du patient autorise la tolérance de cestechniques en ambulatoire. Un délai suffisant de 5 semaineset idéalement de 2 mois est nécessaire de façon à prescrireun apport de Fer oral 3 semaines avant le début d’un donautologue, ou un traitement par rHu EPO chez un patientanémique (30 % Ht 39 % ou 10 Hb 13 g/dl).

L’hématocrite cible et décision de transfuserLa décision de transfuser en per et post-opératoire est liée àl’état clinique du patient aidé par l’hématocrite du jour. Elledoit tenir compte de son terrain cardio-vasculaire, de sonâge, du type d’intervention et enfin de la notion d’un sai-

gnement terminé ou non. Il ne faut pas transfuser un patientuniquement sur un résultat de NFS. Pour une PTH ou unePTG primaire, la rééducation et la déambulation sont reprisesprécocement. Pour un patient ASA I ou II, dont l’état cardio-vasculaire est stable sans atteinte coronarienne, l’hémato-crite minimum acceptable est de 24 %. Dans les cas où ilexiste une insuffisance coronarienne ou toute pathologiecardio-vasculaire mal stabilisée ce seuil doit être au dessusde 24 % et est proche de 30 % selon la tolérance clinique(4). Il n’y a pas lieu de transfuser un patient ayant un Ht 30 %. D’un point de vue pratique, la nécessité d’augmenterce seuil de 24 % à 30 %, va diminuer la perte autorisée d’envi-ron 300 ml. Les critères de transfusion doivent être les mêmesqu’il s’agisse de CGR homologues ou autologues (5).L’algorithme résumant la stratégie transfusionnelle proposéeest représenté en figure 1. Les cas cliniques suivants illustrentces principes.

CAS CLINIQUES

Cas clinique 1Madame …, âgée de 70 ans,ASA II, pesant 72 kg, doit êtreopérée dans 2 mois d’une prothèse totale de hanche. Htinitial = 35 % (Hb = 11,7 g/dl).

Figure 2. Hémoglobine (g/dL) en consultation d’Anesthésie (1).

Dans votre centre PST moyenne = 600 ml de globules rouges(= 1800 ml de sang total à Ht = 30 %)Faut-il prescrire une technique permettant d’augmenter levolume de globules rouges ?

Calcul de la perte autorisée sans transfusionPA (Ht = 100 %) = (65 x 72) x (0,35 – 0,30) = 234 ml.Il manque donc 600 – 234 = 366 ml de globules rougespour éviter la transfusion homologue.Il est donc nécessaire d’augmenter cette perte autoriséeentre la consultation et l’intervention et le terrain de lapatiente le permet.Les calculs sont rappelés en Annexe 1.

Que faire ?Si on fait une TAP, sachant que 1 CGR autologue = 150 ml,il faut 2 dons pour obtenir 300 ml. Or, le plus souvent etparticulièrement chez les anémiques, la régénération deglobules rouges est insuffisante (maximum de 60 %), cequi veut dire que l’hématocrite de la veille de l’interven-tion sera diminué par rapport à celui de la consultationet que d’autre part, il est fort probable qu’on ne puisseprélever qu’un seul CGR. On n’aura pas pu gagner les300 ml manquant et le risque de transfusion homologueen péri-opératoire sera élevé.Donc, pour cette patiente anémique (Ht 39 % ou Hb 13 g/dl) avec Ht initial = 35 %, la technique la plus effi-cace est l’utilisation d’érythropoïétine avec 4 injectionsde 600 UI/kg à J –21, J –14 , J –7 et JO. Il faut prescrire unapport de Fer per os (200 mg/j pendant toute la durée dutraitement ) en débutant 3 semaines avant la 1ère injectionde rHuEPO.L’hématocrite initial à 35 % va augmenter jusqu’à attein-dre 44 % la veille de l’intervention, un gain de 9 % quicorrespond à (65 x 72) x 0,09 = 421 ml de globules rou-ges. La perte autorisée sera :PA (Ht = 100 %) = 234 + 421 = 655 ml

ou = (65 x 72) x (0,44 – 0,30) = 655 ml ,donc PA > PST.Cependant, dans environ 10 % des cas l’hématocrite res-tera inférieur à 39 % la veille de l’intervention.

Pour cette patiente ASA II, le seuil transfusionnelpéri-opératoire est de 24 %.

Cas clinique 2Monsieur … , âgé de 77 ans, ASA III, pesant 85 kg, doitêtre opéré dans 2 mois d’une PTH.Ht initial = 45 %Dans votre centre PST moyenne = 600 ml (1800 ml desang total à Ht = 30 %)

Faut-il prescrire une technique permettant d’augmenterle volume de globules rouges ?

Calcul de la perte autorisée sans transfusionPA (Ht = 100 %) = (70 x 85) x (0,45 – 0,30) = 892 ml

Que faire ?PA = 892 ml > PST = 600 ml, il est donc inutile de pres-crire une TAP avant l’intervention. Même si la PST avaitété supérieure à la PA, le rapport bénéfice/risque d’uneTAP en ambulatoire eut été très discuté chez ce patientASA III.

Pour ce patient ASA III, le seuil transfusionnel peret post-opératoire est de 24 à 30 % selon la toléranceclinique.

Cas clinique 3Madame …, âgée de 70 ans,ASA II, pesant 70 kg doit êtreopérée d’une PTG dans 2 mois.Ht initial = 42 % (Hb = 14 g/dl)Dans votre centre, PST = 800 ml de globules rouges(2400 ml de sang total à Ht = 30 %)Faut-il prescrire une technique permettant d’augmenterle volume de globules rouges ?

Calcul de la perte autorisée sans transfusionPA (Ht = 100 %) = (65 x 70) x (0,42 – 0,30) = 546 ml.

Que faire ?PST – PA = 800 – 546 = 254 ml Il manque 254 ml de globules rougesLa TAP avec 2 dons peut permettre de combler ce défi-cit.Prescrire Fer PO 3 semaines avant les prélèvements puisprogrammer deux dons à J – 28 et J – 21 de façon à avoir3 semaines pour régénérer les globules rouges prélevéset éviter au maximum une baisse de l’hématocrite entrela consultation et la veille de l’intervention1CGR = 150 ml en moyenne PA idéale = 546 + (150 x 2) = 846 ml > PST moyenne =800 mlOr la régénération maximum est de 60 %, l’estimation dePA plus réaliste :PA = 546 + (150 x 2) x 60 % = 726 ml < PST = 800 mlPour cette chirurgie, on peut en plus, utiliser une récu-pération dans les 6 premières heures post-opératoires quipermettra d’avoir PA = PST

Pour cette patiente ASA II, le seuil transfusionnelper et post-opératoire est de 24 %.

Le praticien en anesthésie-réanimation, 2004, 8, cahier 3, n°4 3S19

Le praticien en anesthésie-réanimation, 2004, 8, cahier 3, n°43S20

RÉFÉRENCES

1. Couvret C, Laffon M, Baud A, Payen V, Burdin P, Fusciardi J. A restrictiveuse of both autologous donation and recombinant human erythropoietin isan efficient policy for primary total hip and knee arthroplasty. Anesth Analg,2004;99:262-71.

2. Mercuriali F, Inghilleri G. Proposal of an algorithm to help the choice of besttransfusion strategy. Curr Med res Opin, 1996;13:465-78.

3. GROSS JB. Estimating allowable blood loss: corrected for dilution.Anesthesiology, 1983;58-3:277-80.

4. Goodnough LT, Brecher ME, Kanter MH, Aubuchon JP. Transfusion medicine :first of two parts-Blood transfusion. N Engl J Med, 1999;340:438-47.

5. Spahn DR, Casutt M. Eliminating blood transfusions: new aspects andperspectives. Anesthesiology, 2000;93:242-55.

Ht % = Hb g/dl x 3

Volume sanguin total :VST ml/kg = Poids x 65 chez la femme (x 70 chez l’homme)Pertes sanguines totales ml de globules rouges: PST (Ht =100 %) ml = VST x ( Ht initial – Ht final )

Ht initial = hématocrite de la veille de l’interventionHt final = hématocrite du 5ème jour post-opératoire où le saignement post-opératoire est terminé

Perte autorisée : PA (Ht =100 %) ml = VST x (Ht consultation – 0,30)

Annexe 1 : Calculs