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Grrr-OH - Avril - 2013
stratégies ventilatoires en 2013
A Demoule Service de Pneumologie et Réanimation médicale
Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris
pour le groupe oVNI!!
Mille Remerciements Analyse statistique : Pr S Chevret, Département de Biostatistiques, Hôpital Saint-Louis France Angers, Angers University Hospital (A Kouatchet, S Mortaza); Bordeaux, Pellegrin University Hospital (F Vargas), Saint André University Hospital (O Guisset); Boulogne-Billancourt, Ambroise Paré University Hospital (L Bodson, C Charron); Bourg-en-Bresse, Bourg-en-Bresse Hospital (X Tchenio); Briis-sous-Forges, Bligny Medical Center (P Andrivet); Chartres, Louis Pasteur Hospital (M Hamrouni, P Kalfon); Clamart, Antoine Béclère University Hospital (O Jacobs); Clermont-Ferrand, Gabriel Montpied University Hospital (A Lautrette), Hotel Dieu University Hospital (S Perbet); Corbeil, Sud Francilien Hospital (C Clergue); Dôle, Louis Pasteur Hospital (D Perez ); Garches, Raymond Poincaré University Hospital (J Aboad, G Miloud); Le Kremlin-Bicêtre, Bicêtre University Hospital (L Camous, D Osman); Lorient, Bretagne Sud Hospital (P Quiniot); Lyon, La Croix Rousse University Hospital (G Bourdin, C Guerin); Marseille, North University Hospital (M Castanier, L Papazian), La Timone University Hospital (B Eon, M Gainnier, D Lambert); Maubeuge, Sambre-Avesnois Hospital (W Joos); Meaux, Meaux Hospital (X Forceville, J Martin); Melun, Marc Jacquet Hospital (S Jochmans); Montpellier, Guy de Chauliac University Hospital (P Corne), Saint-Eloi University Hospital (J Carr, M Conseil, S Jaber); Montreuil, André Grégoire Hospital (V Daas); Nancy, Central University Hospital (M Conrad); Nantes, Hôtel Dieu University Hospital (N Brule); Nice, L’Archet University Hospital (J Dellamonica); Nîmes, University Hospital (JY Lefrant); Paris, Hôtel Dieu University Hospital (A Rabbat), Cochin University Hospital (B Zuber), Georges Pompidou University Hospital (E Guerot), Lariboisière University Hospital (F Bart, M Legrand), La Pitié-Salpêtrière University Hospital (A Demoule, M Schmidt), Saint-Antoine University Hospital (E Maury, M Alves), Saint-Joseph Hospital (M Garrouste-Orgeas, B Misset), Saint-Louis University Hospital (E Azoulay, D Schnell), Tenon University Hospital (M Fatoukh, J Messika), Pau, Pau Hospital (JN Drault, W Picard); Poitier, Poitier University Hospital (D Chatellier); Pontoise, René Dubos Hospital (J Richecoeur); Reims, Reims University Hospital (J Cousson); Roanne, Roanne Hospital (P Beuret, X Fabre); Roubaix, Roubaix Hospital (P Herbecq); Saint-Malo, Saint-Malo Hospital (V Botoc, S Chevalier, F Collet); Strasbourg, Hautepierre University Hospital (V Castelain, R Janssen-Langenstein), Civil University Hospital (F Meziani); Toulon, Toulon Hospital (JM Arnal); Tourcoing, Tourcoing University Hospital (H Georges); Tours, Bretonneau University Hospital (E Masseret); Versailles, Versailles Hospital (S Legriel). Belgium Buxelles, Jules Bordet Institute, AP Meert); Buxelles, Brugmann University Hospital, J Devriendt); Buxelles, Saint-Pierre University Hospital, P Deschamps); Ghent, Ghent University Hospital, P Depuyt)
15 ans d’enquêtes
• internationales (groupe “Esteban”) – 1998 Esteban et al. Am J Respir Crit Care Med 2001
– 2004 Esteban et al. Am J Respir Crit Care Med 2008
– 2010…
• nationales (France) – 1997 Carlucci et al. Am J Respir Crit Care Med 2001
– 2002 Demoule et al. Intensive Care Med 2006
– 2010-2011 REVA group, étude ancillaire d’oVNI
enquêtes…
pourquoi cette nouvelle enquête ?
• enquêtes 1997 et 2002 – utilisation croissante de la VNI – bénéfice de la VNI
• clair dans OAP et IRA-IRC • moins clair dans IRA « de novo »
• depuis – nouvelles indication : post-extubation, avant
réanimation… – conférence de consensus 2006
• → impact inconnu sur les pratiques
enquête = proche de la vraie vie
objectifs de l’enquête
• taux d’utilisation de la VNI
• indications réelles de la VNI
• tolérance et complications de la VNI
• succès de la VNI
– taux de succès
– facteurs de risque de succès
méthodes
• enquête prospective longitudinale
• 54 services de réanimation
• 2 mois (novembre – avril)
• 2367 assistance ventilatoire invasive ou VNI
enquête 2010 - 2011
objectifs de l’enquête
• taux d’utilisation de la VNI
• indications réelles de la VNI
• tolérance et complications de la VNI
• succès de la VNI
– taux de succès
– facteurs de risque de succès
Flow chart 2367 patients needed ventilatory support
1164 for acute respiratory failure
1203 for a non-respiratory cause
582 received NIV as first line treatment 169 received NIV before
ICU admission
582 were intubated
90 received NIV before ICU admission
1802 patients received invasive
MV as first line treatment 359 NIV success
159 NIV failure
146 were intubated for NIV failure
1953 patients were eventually intubated
all were intubated
264 received post-extubation NIV
61 SCCM-3
Flow chart 2367 patients needed ventilatory support
1164 for acute respiratory failure
1203 for a non-respiratory cause
582 received NIV as first line treatment 169 received NIV before
ICU admission
582 were intubated
90 received NIV before ICU admission
1802 patients received invasive
MV as first line treatment 359 NIV success
159 NIV failure
146 were intubated for NIV failure
1953 patients were eventually intubated
all were intubated
264 received post-extubation NIV
61 SCCM-3
Flow chart 2367 patients needed ventilatory support
1164 for acute respiratory failure
1203 for a non-respiratory cause
582 received NIV as first line treatment 169 received NIV before
ICU admission
582 were intubated
90 received NIV before ICU admission
1802 patients received invasive
MV as first line treatment 359 NIV success
159 NIV failure
146 were intubated for NIV failure
1953 patients were eventually intubated
all were intubated
264 received post-extubation NIV
61 SCCM-3
Flow chart 2367 patients needed ventilatory support
1164 for acute respiratory failure
1203 for a non-respiratory cause
582 received NIV as first line treatment 169 received NIV before
ICU admission
582 were intubated
90 received NIV before ICU admission
1802 patients received invasive
MV as first line treatment 359 NIV success
159 NIV failure
146 were intubated for NIV failure
1953 patients were eventually intubated
all were intubated
264 received post-extubation NIV
61 SCCM-3
Flow chart 2367 patients needed ventilatory support
1164 for acute respiratory failure
1203 for a non-respiratory cause
582 received NIV as first line treatment 169 received NIV before
ICU admission
582 were intubated
90 received NIV before ICU admission
1802 patients received invasive
MV as first line treatment 359 NIV success
159 NIV failure
146 were intubated for NIV failure
1953 patients were eventually intubated
all were intubated
264 received post-extubation NIV
61 SCCM-3
objectifs de l’enquête
• taux d’utilisation de la VNI
• indications réelles de la VNI
• tolérance et complications de la VNI
• succès de la VNI
– taux de succès
– facteurs de risque de succès
résultats - utilisation
0
20
40
60
80
100
VNI-pré VNI-réa VNI-post toutesVNI
199720022011
* *
$
$ $ *
*
utili
satio
n de
la V
NI (
%)
en France
résultats - utilisation
0
20
40
60
80
100
France Monde
199720022011
*
* $
$ *
*
utili
satio
n de
la V
NI (
%)
en France et dans le monde
résultats - utilisation
0
20
40
60
80
100
VNI-pré VNI-réa VNI-post toutesVNI
199720022011
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*
utili
satio
n de
la V
NI (
%)
en France
résultats - utilisation
0
20
40
60
80
100
re-intubation ICU mortality
CTL
NIV
Nava et al. Crit Care Med 2005!
VNI post-extubation - Prophylactique
* *
%
Esteban et Coll. New Engl J Med 2006
0
20
40
60
80
100
ré-intubation mort. Réa
témoins (n=107)VNI (n=114)
témoins (n=107)
VNI (n=114)
p
délai ré-intubation (h) 2,5 [0,45-16,5] 12 [2-28] 0,02
durée hospit. réa (j) 18 [11-26] 21 [11-30] 0,59
résultats - utilisation VNI post-extubation - Curative
résultats - utilisation
0
20
40
60
80
100
VNI-pré VNI-réa VNI-post toutesVNI
199720022011
* *
$
$ $ *
*
utili
satio
n de
la V
NI (
%)
en France
objectifs de l’enquête
• taux d’utilisation de la VNI
• indications réelles de la VNI
• tolérance et complications de la VNI
• succès de la VNI
– taux de succès
– facteurs de risque de succès
résultats - indication
0
20
40
60
80
100
IRA-IRC OAP de novo
199720022011
*
$
OAP↑ : 53 vs.37% - « de novo »↓ : 15 vs. 22%
*
*
BPCO - bénéfice - intubation!
Keenan et Coll. Ann Intern Med 2003!
méta analyse → intubation!
BPCO - bénéfice - survie!
Keenan et Coll. Ann Intern Med 2003!
méta analyse → survie!
résultats - indication
0
20
40
60
80
100
IRA-IRC OAP de novo
199720022011
*
$
*
*
OAP - bénéfice - intubation!méta analyse - intubation!
Masip et Coll. JAMA 2005!
OAP - bénéfice - survie!méta analyse - survie!
Masip et Coll. JAMA 2005!
VNI - de novo!
CHRONIQUES!« DE NOVO »!
Demoule et Coll. Intensive Care Med 2006!
VNI - de novo!
CHRONIQUES!« DE NOVO »!
Demoule et Coll. Intensive Care Med 2006!
résultats - indication
0
20
40
60
80
100
IRA-IRC OAP de novo
199720022011
*
$
*
*
résultats - indication
Esteban et coll. JAMA 2001
impact de l’échec de la VNI sur la mortalité
*
VNI - de novo - « vraie vie » !
Demoule et Coll. Intensive Care Med 2006!
enquête française - mortalité!
CHRONIQUES!« DE NOVO »!
VNI - de novo - « vraie vie » !
Demoule et Coll. Intensive Care Med 2006!
CHRONIQUES!« DE NOVO »!
VNI - de novo!
Demoule et Coll. Intensive Care Med 2006!
VNI" balance "bénéfice - risque"
issue"
chroniques" aigus"
VNI" VNI"
balance en faveur de
la VNI!
balance neutre!
issue favorable"
pas d’impact sur l’issue"
VNI - de novo – méta analyse!
Keenan et Coll. Crit Care Med 2004!
méta analyse → mortalité hospitalière
VNI - de novo – méta analyse!
Keenan et Coll. Crit Care Med 2004!
IRA “de novo” – sauf OAP et BPCO
transplantation organe solide
Antonelli et coll. JAMA 2000
0
20
40
60
80
intubation mort. réa mort. hospit
témoinsVNI
* *
ns
55% foie ; 30% rein ; 15% poumon
IRA de novo – onco-hématologie!
Hilbert et Coll. New Engl J Med 2001!
oxygénation!
IRA de novo – onco-hématologie!
Hilbert et Coll. New Engl J Med 2001!
pronostic!
0
20
40
60
80
100
intubation mort. réa mort. hospit
témoinsVNI
* * *
IRA de novo – onco-hématologie!
!E Azoulay. 2013!
résultats - indication
0
20
40
60
80
100
IRA-IRC OAP de novo
199720022011
*
$
OAP↑ : 53 vs.37% - « de novo »↓ : 15 vs. 22%
*
*
objectifs de l’enquête
• taux d’utilisation de la VNI
• indications réelles de la VNI
• tolérance et complications de la VNI
• succès de la VNI
– taux de succès
– facteurs de risque de succès
résultats - tolérance
010203040506070
anxiété
dyspnée
sommeilfuites
sécheresse
conjonctivite
ulcerationsglobale
J1J2J3
résultats - pratiques
• module VNI : 78%
• mode – AI : 84 % – contrôlé : 14 % – autres : 2 %
• interface – facial : 82 % – intégral : 17 % (vs. 9 % en 2002) – nasal : 1 %
résultats - pratiques
• antalgique : 10 %
• sédation : 2 %
• nutrition – a jeun : 59 % – per os : 33 %
objectifs de l’enquête
• taux d’utilisation de la VNI
• indications réelles de la VNI
• tolérance et complications de la VNI
• succès de la VNI
– taux de succès
– facteurs de risque de succès
résultats - succès
0
20
40
60
80
100
tous sans DNI
199720022011
taux de succès global : 68 vs. 56%
$ $
objectifs de l’enquête
• taux d’utilisation de la VNI
• indications réelles de la VNI
• tolérance et complications de la VNI
• succès de la VNI
– taux de succès
– facteurs de risque de succès
résultats - succès
Echec
(n=140) Succès (n=359) p
sexe, féminin 71% 40 % 0.04 antécédents pathologie resp. 50 % 65 % 0.003 immunosuppression 32 % 25 % 0.16 IRA de novo 44 % 20 % <0.0001 trait. préalables aérosols 42 % 52 % 0.053 O2 haut débit 65 % 49 % 0.0007 Sévérité SOFA 6 [3;9] 3 [2;4] <0.0001 IGS II 43 [33;57] 33 [26;41] <0.0001
résultats - succès
Echec
(n=159) Succès (n=359) p
à l’admission FRmax 32 [28;39] 31 [27;36] 0.007 PaCO2 43 [34;57] 58 [42;72] <0.0001 début VNI FRmax 30 [25;35] 27 [23;31] <0.0001 PaCO2 47 [36;61] 57 [45;69] 0.0006 tolérance VNI tolérance VNI bonne 39 (29) 59 (17) 0.005 fuites sous VNI 1 [0;1] 1 [0;1] 0.43 anxiété sous VNI 1 [0;2] 1 [0;2] 0.004 qualité sommeil bonne 10 (11) 84 (28) 0.0005 temps sommeil 2 [0;4] 4 [2;6] <0.0001 dyspnée sévère 78 (56) 109 (30) <0.0001
résultats - succès
analyse multivariée RR IC95 %
SOFA 0.82 0.71-0.95 IGSII 0.97 0.94-1.00 IRA de novo 0.43 0.23-0.84 Temps de sommeil 1.30 1.13-1.48
résultats - succès
IRA des IRC RR IC95 %
SOFA 0.74 0.61-0.90 Temps de sommeil 1.32 1.07-1.62
IRA « de novo » RR IC95 %
SOFA 0.75 0.66-0.85
conclusion
• le taux d’utilisation de la VNI augmente – surtout avant réanimation et en post-extubation – VNI « première ligne » stable
• la tolérance est loin d’être excellente
• le taux de succès est en augmentation
• il y a toujours une place pour l’oxygène
stratégie ventilatoire en 2013
Mille Remerciements Analyse statistique : Pr S Chevret, Département de Biostatistiques, Hôpital Saint-Louis France Angers, Angers University Hospital (A Kouatchet, S Mortaza); Bordeaux, Pellegrin University Hospital (F Vargas), Saint André University Hospital (O Guisset); Boulogne-Billancourt, Ambroise Paré University Hospital (L Bodson, C Charron); Bourg-en-Bresse, Bourg-en-Bresse Hospital (X Tchenio); Briis-sous-Forges, Bligny Medical Center (P Andrivet); Chartres, Louis Pasteur Hospital (M Hamrouni, P Kalfon); Clamart, Antoine Béclère University Hospital (O Jacobs); Clermont-Ferrand, Gabriel Montpied University Hospital (A Lautrette), Hotel Dieu University Hospital (S Perbet); Corbeil, Sud Francilien Hospital (C Clergue); Dôle, Louis Pasteur Hospital (D Perez ); Garches, Raymond Poincaré University Hospital (J Aboad, G Miloud); Le Kremlin-Bicêtre, Bicêtre University Hospital (L Camous, D Osman); Lorient, Bretagne Sud Hospital (P Quiniot); Lyon, La Croix Rousse University Hospital (G Bourdin, C Guerin); Marseille, North University Hospital (M Castanier, L Papazian), La Timone University Hospital (B Eon, M Gainnier, D Lambert); Maubeuge, Sambre-Avesnois Hospital (W Joos); Meaux, Meaux Hospital (X Forceville, J Martin); Melun, Marc Jacquet Hospital (S Jochmans); Montpellier, Guy de Chauliac University Hospital (P Corne), Saint-Eloi University Hospital (J Carr, M Conseil, S Jaber); Montreuil, André Grégoire Hospital (V Daas); Nancy, Central University Hospital (M Conrad); Nantes, Hôtel Dieu University Hospital (N Brule); Nice, L’Archet University Hospital (J Dellamonica); Nîmes, University Hospital (JY Lefrant); Paris, Hôtel Dieu University Hospital (A Rabbat), Cochin University Hospital (B Zuber), Georges Pompidou University Hospital (E Guerot), Lariboisière University Hospital (F Bart, M Legrand), La Pitié-Salpêtrière University Hospital (A Demoule, M Schmidt), Saint-Antoine University Hospital (E Maury, M Alves), Saint-Joseph Hospital (M Garrouste-Orgeas, B Misset), Saint-Louis University Hospital (E Azoulay, D Schnell), Tenon University Hospital (M Fatoukh, J Messika), Pau, Pau Hospital (JN Drault, W Picard); Poitier, Poitier University Hospital (D Chatellier); Pontoise, René Dubos Hospital (J Richecoeur); Reims, Reims University Hospital (J Cousson); Roanne, Roanne Hospital (P Beuret, X Fabre); Roubaix, Roubaix Hospital (P Herbecq); Saint-Malo, Saint-Malo Hospital (V Botoc, S Chevalier, F Collet); Strasbourg, Hautepierre University Hospital (V Castelain, R Janssen-Langenstein), Civil University Hospital (F Meziani); Toulon, Toulon Hospital (JM Arnal); Tourcoing, Tourcoing University Hospital (H Georges); Tours, Bretonneau University Hospital (E Masseret); Versailles, Versailles Hospital (S Legriel). Belgium Buxelles, Jules Bordet Institute, AP Meert); Buxelles, Brugmann University Hospital, J Devriendt); Buxelles, Saint-Pierre University Hospital, P Deschamps); Ghent, Ghent University Hospital, P Depuyt)
