C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 25/08/2006 Suites de couches pathologiques1Suites de couches pathologiques Item 25 - Module 2 Objectifs : Diagnostiquer les principales complications maternelles des suites de couches : complications hmorragiques, infectieuses, thromboemboliques. Avertissement. Conformment au programme officiel du second cycle des tudes mdicales, ce cours n'envisage que les complications infectieuses, hmorragiques et thromboemboliques survenant au cours des 40 premiers jours du post-partum. Il complte les cours n22 (Accouchement, dlivrance et suites de couches normales), 24 (Allaitement et complications) et 19 (troubles psychiques de la grossesse et du post-partum). Les complications de l'allaitement maternel ne sont voques que dans le cadre du diagnostic tiologique d'une fivre du post-partum. Sommaire 1 - Elments cliniques de surveillance pendant les suites de couches 2 - Principales causes de fivre pendant les suites de couches et leurs signes cliniques d'orientation 3 - Prise en charge dune endomtrite du post-partum4 - Principales causes d'hmorragie gnitale pendant les suites de couches et leurs signes cliniques d'orientation 5 - Principales formes de thrombose veineuse du post-partum et leurs signes cliniques d'orientation Points essentiels 1 - Elments cliniques de surveillance pendant les suites de couches Lespathologieslesplusfrquentessontutrines(endomtrite,hmorragies),mammaires (engorgement, lymphangite), urinaires (infections), thromboemboliques (phlbite surale ou pelvienne) et prinales (surinfection et lchage de la cicatrice d'pisiotomie). Surveiller :Pouls, TA, temprature, tat gnral.Les seins : tension, douleur, crevasses.L'involution du globe utrin : hauteur et consistance de l'utrus.La cicatrisation prinale.Les lochies : abondance, aspect, odeur.Les membres infrieurs : recherche de signes de phlbite.L'appareil urinaire : signes fonctionnels, aspect des urines.2 - Principales causes de fivre pendant les suites de couches et leurs signes cliniques d'orientation Si l'allaitement est artificiel, les principales causes de fivre sont l'endomtrite +++, l'infection urinaire et les phlbites. L'infection d'une cicatrice d'pisiotomie donne plutt une dsunion de la cicatrice. C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 25/08/2006 Suites de couches pathologiques2Endomtrite. C'est la premire cause de fivre du post-partum.oFacteursfavorisants:ruptureprmaturedesmembranes,accouchement dystocique, manuvres endo-utrines. (Dlivrance artificielle, Rvision utrine).oDbut : souvent prcoce, 3 5 jours aprs l'accouchement.oSignes d'appels : fivre modre 38 C, douleurs pelviennes peu intenses, lochies abondantes et malodorantes.oAl'examen:utrusmalinvoluavecstagnationdelahauteurutrineetcolbant, douleur la mobilisation utrine, lochies abondantes et malodorantes.oLediagnosticestclinique.L'examenbactriologiquevaginalasurtoutpourbut d'identifier le germe en cause pour adapter si besoin le traitement antibiotique.Infection urinaireSignes d'appels : pollakiurie, brlures mictionnelles, douleurs lombaires,Al'examen:urinestroubles,douleurslombairesprovoques,bandeletteurinairepositive (leucocytes, nitrites)L'ECBUconfirmelediagnostic.Lesprincipesdutraitementsontlesmmesqu'endehorsdela grossesse.Phlbite des membres infrieurs (cf. infra)Desdouleursmammaireschezunefemmequiallaiteoriententversunecomplicationde l'allaitement (la prise en charge est dveloppe dans le cours n 24) :Engorgement mammaireEvnement prcoce, au 2-3 jour, contemporain de la monte laiteuse.Signesd'appel:simplefbricule38C,associedesdouleursmammairesbilatrales.A l'examen, les seins sont durs, tendus, trs douloureux.LymphangiteDbutbrutal,d'unjourl'autre,souvent510joursaprsl'accouchement,parfoisplustardifSignesd'appel:fivreleve39-40CavecfrissonsetdouleursmammairesunilatralesAl'examen:placardrouge,chaud,douloureuxdelafaceexterneduseinavectranerostre vers l'aisselle et adnopathie axillaire douloureuse. Le lait recueilli sur un coton est propre, sans trace de pus.Galactophorite Accident plus tardif, au moins 10 - 15 jours aprs l'accouchement, parfois aprs une lymphangite incompltement gurie.Dbut progressif, sur plusieurs jours.Signes d'appel : fivre modre 38 - 38, 5 C et douleurs mammaires unilatrales,A l'examen : douleurs de l'ensemble du sein, qui est plus ferme que l'autre. Le lait recueilli sur un coton est mlang du pus (signe de Budin).

C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 25/08/2006 Suites de couches pathologiques33 - Prise en charge dune endomtrite du post-partum Hospitalisation.NFS, examen bactriologique vaginal et urinaire, hmoculture si fivre > 38,5C.Antibiothrapie large spectre et compatible avec l'allaitement, type amoxicilline + acide clavulanique intraveineuse puis relais per os aprs normalisation de la temprature adapte secondairement aux rsultats de l'ECB vaginal.Eventuellement, utrotoniques pour favoriser la rtraction utrine.Ocytocine (Syntocinon* IM) ou mthylergomtrine (Methergin* per os)En cas de forte fivre (> 38,5 C), le lait doit tre tir et jet jusqu' dfervescence thermique.Discuter un traitement anticoagulant prventif, surtout en cas de mauvais terrain veineux.Surveiller : temprature, hauteur, tonicit et sensibilit de l'utrus, aspect des locchies.L'volution est en gnral rapidement favorable. Dans le cas contraire il faut rechercher : Une rtention de dbris placentaires par une chographie pelvienne (cf. infra).Des signes de thrombophlbite pelvienne suppure (cf. infra).4 - Principales causes d'hmorragie gnitale pendant les suites de couches et leurs signes cliniques d'orientation On distingue les hmorragies prcoces, en rapport avec une inertie utrine, une endomtrite ou une rtentionplacentaire,etleshmorragiestardives,ralisantunretourdecoucheshmorragique,en rapport avec une anomalie transitoire de la rceptivit aux estrognes.Inertieutrineisole.Elledonnepluttunehmorragiedeladlivrancemaispeut n'apparatrequ'aprslapriodedeladlivranceousuccderunehmorragiedela dlivrance en apparence matrise.Facteursfavorisants:multiparit,accouchementdystocique,surdistensionutrine(grossesse multiple, macrosomie, hydramnios), rupture prmature des membranes.Dbut : trs prcoce, pendant les trois premiers jours.Al'examen:utrusnonrtract,mou,dpassantl'ombilic,maissanssigned'endomtrite, tempraturenormale,lochiesnonmalodorantes,absencededouleurspelviennesspontanesou provoques la mobilisation utrine.Principesdutraitement:massageutrinetutrotoniques(ocytocineouanaloguesdes prostaglandines en l'absence de contre-indication).Endomtrite hmorragiqueFacteursfavorisants:ruptureprmaturedesmembranes,accouchementdystocique,manuvres endo-utrines.Dbut plus tardif, 3 jours ou plus aprs l'accouchement.Al'examen:utrusnoninvoluetmouavecfivre38-38,5C,lochiesmalodorantes,douleurs pelviennes spontane et provoque la mobilisation utrine.Principesdutraitement.Ilssontlesmmesqueprcdemment,maislesocytociquessontici indispensables. C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 25/08/2006 Suites de couches pathologiques4Rtention placentaireC'estunertentionpartiellededbrisplacentairesoudemembranes.Ellepeuttreisoleou entraner une inertie utrine ou une endomtrite.Vrifier le compte rendu de l'examen macroscopique du placenta et des membranes, obligatoirement mentionn dans le dossier d'accouchement.Iln'yapasdesignescliniquesspcifiques.Lediagnosticreposesurl'chographiepelvienne, indispensabledevantunehmorragiesvreoumalexpliqueourebelleautraitementmdical.Principes du traitement : rvision utrine prudente (utrus trs fragile) au doigt ou la grosse curette mousseetsouscontrlechographique.Uneantibiothrapieestgnralementassocie,mmeen l'absence d'infection utrine patente.Retour de couches hmorragiqueIl ralise une hmorragie tardive survenant brutalement plusieurs semaines aprs l'accouchement.L'examen clinique est pauvre : absences de fivre et de douleurs pelviennes, utrus involu, col utrin ferm,pertesnonmalodorantes.Al'chographie,l'utrusestinvoluetvideavecunendomtrefin. L'objectif de l'examen est surtout d'liminer une endomtrite ou une rtention placentaire, rares ce stade mais encore possibles.Principes du traitement : administration d'estrognes en l'absence de contre-indication.5-Principalesformesdethromboseveineusedupost-partumetleurssignes cliniques d'orientation Lessuitesdecouchessontunepriodehautrisquedethromboseveineuse.Ondistingueles thromboses veineuses superficielles, les thromboses veineuses profondes et les phlbites pelviennes. Facteursfavorisants:ge>40ans,multiparit,obsit,varices,accouchementdystocique ou par csarienne, affections cardiaques, antcdents thromboemboliques.La prvention est essentielle : lever prcoce chez toutes les accouches, contention veineuse simauvaistatveineux,ventuellementtraitementprventifparhparineenfonctionde l'importance des facteurs de risque.Thrombose veineuse superficielleElle ralise un cordon indur et douloureux sur le trajet d'une veine superficielle.Elleestparellemmesansdangermaispeuttreassocieunethromboseveineuseprofonde- exploration cho-Doppler systmatique.Principes thrapeutiques : anti-inflammatoires locaux et contention veineuse.Thromboseveineuseprofonde.Elleexposeaurisqued'emboliepulmonaireetengagele pronostic vital.Dbut progressif, souvent au cours de la 2me semaine.Signes d'appel : fivre modre (37.5 - 38C) et inconstante, acclration du pouls, douleur unilatrale du mollet, du pli de l'aine ou sensation de jambe lourde.C@mpus National de Gyncologie Obsttrique TICEM UMVF CNGOF MAJ : 25/08/2006 Suites de couches pathologiques5Al'examenbilatraletcomparatif:discretdme(mesureduprimtredelajambe),chaleurdu mollet,douleurprovoqueauniveaudumolletlapalpationprofondeetladorsiflexiondupied (signe de Homans).Au moindre doute, demander une tude cho-Doppler des membres infrieurs.Principesthrapeutiques:hparineetcontentionveineuse,relaisparanti-vitaminesKaprs rgression de la thrombose, surveillance rgulire du bilan de coagulation.Phlbite pelvienneEllecompliqueuneendomtrite.Ilfautypenserdevantuneendomtritesvreetrebelleau traitement antibiotique.Leslmentsdudiagnosticnesontpasspcifiques:signesurinaires(dysurie,pollakiurie,rtention d'urines),signesintestinaux(ballonnement,tnesme),douleurd'unparamtreautouchervaginal. C'est leur association l'endomtrite qui est vocatrice.Principes thrapeutiques : hparine et antibiotiques.Points essentiels lesprincipauxlmentsdesurveillancesont :Pouls,TA,temprature,tatgnral,examen des seins, involution du globe utrin, cicatrisation prinale, lochies, membres infrieurs.Lesprincipalescausesdhyperthermiesont :endomtrite,engorgementmammaire, lymphangite, galactophorite, infections urinaires, phlbite.L'endomtrite est la premire cause de fivre du post-partum.Chronologiquement,lesmanifestationsmammairespossiblessontlessuivantes : engorgement mammaire (2-3me j), lymphangite (5-10me j), galactophorite (10-15me jour). Leretourdecoucheshmorragiquesurvientbrutalementplusieurssemainesaprs l'accouchement ; Aprs limination dune rtention ou une endomtrite, le diagnostic est celui datrophiedelendomtreparcarenceenoestrognes(ouIIuneprescriptiondune contraception prcoce microprogestative).Lesthrombosesveineusesprofondesexposentaurisqued'emboliepulmonaireetengagele pronostic vital ; leur dbut est progressif, souvent au cours de la 2me semaine post-partum.