Suivi de l’enfant de deux à dix ans

1°) présentation du service. (1 diapo.)

2°) Pathologie des enfants hospitalisés dans le service de pédiatrie d’Albertville sur l’année 2010. (4 diapos.)

3°) Points de repère en consultation. ( 21 diapos.)

Présentation du service de pédiatrie d’Albertville

• Pôle mère/enfant :• Mr Dardenne• Mr Ghawi• Mlle Plasse

• Maternité : 1200 accouchements/an

• Néonat : 6 places ;

niveau 2 A :

(Pds >1500gr; AG > 32 SA; FIO2 < 30%o2; pas de drainage pleural, pas de voie profonde, pas de V.A. )

• Pédiatrie: – 8 places de grands– 6 places de nourrissons.– Durée moyenne d’hospitalisation : < 2 J

• Convention avec le C.M.P. (Mr Delattre; Mme le Dr Laub pour dispositif ado, Mr Guyader pour enfants plus jeune ).

Recommandations nationales : prise en charge des adolescents en difficultés. Toutes T.S. de l’enfant doivent être Hospitalisées et l’enfant doit être vu par un psychiatre.

Profil des hospitalisations de 2 à10 ans

542/1431 : 1/3 des entrées en pédiatrie en 2010(1431+193 néonat = 1624)

139 non médicaux: 75 Traumatologies (orthopédie,TC).

60 Chirurgies programmées (O.R.L., Posthectomies).2 intoxications médicamenteuses.

1 inhalation de corps étranger.1 morsure.

Principales pathologies médicales rencontrées 191 problèmes infectieux :

– GEA 65– ORL 51– Fièvres isolées/autres 17/8– Infections profondes : 50 pyélonéphrites/pneumopathie : 25/25

52 problèmes abdominaux:– IIA /Appendicite : 2/15– Douleurs abdo / adénites mésentériques : 15/10– Constipation / encoprésie: 7/3

43 problèmes neurologiques:– Convulsion fébrile/épilepsie: 20/10– Malaises/céphalées : 9/2– PF Lyme/méningite virale : 1/1

40 Crises d’asthme.

L’asthme en quelques mots• Asthme du nourrisson : viro-induit.

• Asthme de l’enfant de plus de 4 ans : allergique.• Importance:

• du P.A.P.E.(nominatif,signé,indépendant de l’ordonnance)• de la Radio Pulmonaire.• de l’Education Thérapeutique.

• Doses de Ventoline : pas avant 2 mois• une bouffée = 100 gamma ; • Une dosette pour aérosol de 2.5 mg = 2500 gamma

• Traitement de fond :

Autres pathologies notables

• Purpura rhumatoïde : 14 surveillance urinaire. risque d’IRC? DL abdo parfois chir.: IIA

• Allergie : urticaire /œdème de Quincke : 4/4• Synovite transitoire : 4 Echo; NFS; CRP Radio de Hanche à distance

• DID : 4 .une découverte de DID mérite une hospitalisation de toute urgence. Risque de coma acido-cétosique.

• Phobie scolaire /dépression : 2/1 Ne pas tolérer l’absentéisme chronique: Hospitalisation

• Leucose: 2• Tumeur de la fosse postérieure :1• SHU: 1

Suivi de l’enfant de 2 à 10 ans• Développement staturo-pondéral• Développement psychomoteur• Troubles du Langage• Dépistage précoce de l’autisme• Dépistage des troubles sensoriels • Education• Acquisition de la propreté• T.D.A.H.• Vaccinations

Développement staturo-pondéral

• Courbes de croissance : peser, mesurer, noter, faire la courbe…

– Rétrospectivement essentiel– Pathologie chronique : retentissement sur la croissance– Permet de dater le début des troubles– Permet d’évaluer la gravité d’une DHA

• Puberté précoce:• Avant 8 ans chez la fille, avant 9.5 ans chez le garçon.• Vraie; Pseudo-puberté (stéroïdes sexuels: surrénalienne; ovarienne), Dissociée (une

seule manifestation : Thélarche; Pubarche, Adrénarche; Ménarche).• Accélération courbe staturale : précède l’app. des caractères sexuels .• Avance de l’âge osseux. morphologie utérine.• Biologie: LH après stimulation GnRH, testostérone, oestradiol• Idiopathique : 90% chez la fille; 50% chez le garçon• Secondaire : malformation ou Tumeur Hypothalamique : IRM• Blocage par Décapeptyl (analogue GnRH)

Développement psychomoteur

• Place de la médecine scolaire• Echelle de Denver• Test du bonhomme de F. Goodenough• Retard psychomoteur• Prise en charge du handicap

Place de la médecine scolaire

• Examen des ¾ ans: fait en classe par la PMI.• Bonne couverture mais variable /secteur.• Relation avec l’équipe enseignante, la médecine scolaire.• Complet, sensoriel et langage (ERTL 4).

• Examen en CP (6 ans)– (75 % des enfants en Savoie. 50% sur la France).– Complet, sensoriel et psychomoteur.

• Examen en CE2 par IDE : vision, audition.

• Examen en CM2 (non fait).

Rôle propre de la médecine scolaire

- assurer la surveillance sanitaire des élèves ;

- effectuer des actions de prévention et d’éducation ;

- contrôler les activités physiques et sportives ;

- effectuer des consultations approfondies en cas de demande ;

- surveiller l’hygiène des locaux ;

- aider les jeunes en difficultés ;

- assurer l’intégration des élèves handicapés. (P.A.I.)

Echelle de de Denver4 groupes de compétences

Grande variabilité interindividuelle

• Contact social :• Séparation d’avec la mère (2 à 5 ans).• S’habille seul (boutons 5 ans, lacets 7 ans).

• Motricité fine (graphisme):• Rond (3 ans) carré (4 ans) triangle (5 ans) losange (6 ans)• Bonhomme (cf. diapo suivante)

• Langage:Riche et informatif (3.5 ans); couleurs (4 ans); contraire (4 à 5

ans);Sériation chronologique et taille (4 à 5 ans);

• Motricité:Tiens sur un pied, attrape la balle, marche en ligne (3 à 5 ans)

Test du Bonhomme

• Bonhomme têtard: 3 ans à 5 ans• Têtard + détails (yeux nez bouche): 4 ans• Tronc + tête: 5 ans• Bonhomme complet vers 6 ans• Bonhomme proportionné à partir de 8 ans

Retard psychomoteur• Certain? :

Retard modéré : revoir l’enfant après stimulation (collectivité, kinésithérapie).

• Homogène? (4 type de compétences de l’échelle de Denver).

– Trouble isolé de la motricité:Trouble isolé de la motricité: pathologie musculaire, corne antérieure (amyotrophie spinale infantile: Werdnig Hoffmann.)– Trouble prédominant du langage : Audition ?– Trouble prédominant de la motricité fine : Vision ? Dyspraxies?– Trouble prédominant du contact social : Psychose infantile (autisme,troubles envahissants du

développement?)

• Nouveau? – Ancien: Pathologie fixée:

– Foetopathie,– Malformations cérébrales,– syndromes (Prader Willi, Angelman, Williams et Beuren),– pathologies génétiques (X fragile),– Ischémie néonatale.

– Nouveau : Pathologie évolutive : Neurologique : Epilepsie, maladie métabolique, maladie dégénérative. Extra neurologique : hypothyroïdie, maladie coeliaque, dépression, carence affective

Prise en charge du handicap

• Médicale:• C.A.M.S.P. ( Centre d’Action Médicosocial Précoce) - jusqu’à

6 ans; Dr V. Laplane• S.E.S.S.A.D.(Service d’Education Spécialisé et de Soins à

Domicile) .Intégration scolaire; Dr Guy Moyat• I.M.E.: Les Instituts Médico-Éducatifs • C.M.P.

• Sociale:• A.E.E.H. : Allocation d’Education de l’Enfant Handicapé• A.L.D.

Test de repérages ou de dépistages des troubles du langage• Trois sont conseillés par la Commission d’expert Nationale

d’octobre 2005 car adapté à la pratique médicale de ville et ne nécessitant pas de formation préalable :

• DPL3 : 3 ans à 3.5 ans

• ERTL4 Epreuve de Repérage des Troubles du Langage à 4 ans : – 3.9 ans à 4.6 ans (rapide et à un âge clef : avant l’acquisition de l’écrit)

• ERTLA6 : 3° trimestre maternelle;1° trimestre CP.

• Permettra de repérer les enfants nécessitant un bilan et une prise en charge orthophonique.

DPL3

ERTL4

C.H.A.T.

• Dépistage précoce de l’autisme. 18 mois; 3 ans

• Deux parties: – on interroge les parents (9 questions).– on capte l’attention de l’enfant (7 observations).

• Trois Altérations du comportement social principales:

- Jeu du faire semblant- Pointage proto-déclaratif- Attention conjointe

Troubles sensoriels

• Vision : – Test de Lang; tests de Cadet– Examen par ophtalmo systématique si ATCD de problème de

vision .(6 ans ou avant selon âge de début des parents).– Vision œil par œil. attention strabisme.(risque d’amaurose).

• Audition :– Dépistage en maternité (Oto - Emissions - Acoustiques)– Voix chuchotée oreille par oreille, boîtes de Moatti.– Si doute: avis ORL.

Educationrôle irremplaçable du médecin traitant

sinon qui d’autre ?•Notion de cadre : les parents sont aussi des éducateurs…

– Permet l’étayage de la personnalité ultérieure de l’enfant– Place du couple : redonner la compétence aux deux parents

• Décentrer l’enfant• Projet éducatif

– Rôle du père. Référent masculin– Rôle de la mère. Référent féminin– Fermeté chaleureuse

•problème de l’enfant roi:

– petits enfants, petits soucis, grands enfants…

•Jeux vidéo, ordinateur, télévision :

– Addiction ?– Démission parentale ?– Cadre.

Acquisition propreté• Propreté urinaire : pose des problèmes aux parents

Diurne : exigée pour l’entrée à l’école Nocturne : 5 ans chez fille 6 ans chez garçon .(10% des 6 ans,9% des 7…)

– Primaire ou secondaire?– ECBU; ECHO vésicale avec recherche de résidu post-mictionnel– Nécessité de la motivation de l’enfant.– Explications physiologiques, calendriers, âge de l’acquisition de la propreté des parents (référent positif).– Éducation des mictions diurnes.– C.I. Ditropan; peu d’efficacité de l’Hormone Antidiurétique. efficacité du système d’alarme pipi-stop

• Propreté fécale : devrait poser des problèmes aux médecins.– Car une grande partie des constipations fonctionnelles de l’enfant ou de l’adulte prennent

leur origine au moment de l’acquisition de la propreté – Cercle vicieux : évitement de l’exonération = constipation = défécation douloureuse =

évitement de l’exonération.– Rapidement l’enfant reste seul face à son problème. Il ne gêne pas la famille.– Suivi précoce et régulier; conseils diététiques; explications physiologiques; traitement laxatif

osmotique; soins locaux (bains de siège).– Encoprésie = problème médical sur terrain psychologique.

TDAHTrouble Déficitaire de l’Attention avec Hyperactivité

• Toucherait 3 à 5 % de la population.(9 garçons /1 fille)

• DSM IV: 6/9 symptômes d’inattention ou 6/9 symptômes d’hyperactivité/impulsivité,• Chez un enfant de plus de 6 ans• pendant au moins 6 mois,• dans 2 (ou +) types d’environnements différents: Ressenti de l’école.

• Intérêt des tests de Conners.(suivi)– Pour les parents (48 items).– Pour les enseignants (28 items).

• constitutionnelle ou secondaire?• Eliminer une co-morbidité:

– un trouble de la personnalité associé (risque de décompensation d’un dysharmonique)– une dépression. des T.O.C.– Intérêt des tests psychomoteurs: QI: WISC III, tests de personnalité.

• Nécessité d’une prise en charge conjointe : CMP/médecin.• Traitement Médicamenteux :

• Ritaline/ Concerta/ quasym (methylphénidrate).• Anorexie, insomnie• 1°Prescription par médecin hospitalier,ordonnances sécurisées

Vaccinations• Rappel : DTP à 6 ans• Rattrapage :

– BCG : • séjour >1 mois en pays d’endémie,• contact avec voyageur de pays d’endémie

– Vaccination incomplète : rattraper le nombre de doses manquantes.– Haemophilus inutile après 5 ans– Prevenar inutile après 2 ans (sauf population à risque).– Hépatite B : 3 doses si non fait.(0/1/6)

• Grippe:– en général, malades ALD (personne à risque).

• Pneumo 23 (splénectomisés)• Méningocoque C : 1 à 25 ans.• Rougeole : recrudescence

– contact avant l’âge de 6 mois immunoglobulines polyvalentes en perfusion.– sinon compléter vaccination.

Je vous remercie de votre attention