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CR séance bi académique du 19 11 2013 VF 1/7
ACADÉMIE NATIONALE DE PHARMACIE
Fondée le 3 août 1803
sous le nom de Société de Pharmacie de Paris
Reconnue d’utilité publique le 5 octobre 1877
Séance bi-académique ACADÉMIE NATIONALE DE MÉDECINE – ACADÉMIE NATIONALE DE PHARMACIE
sur « Coordination des soins et Suivi thérapeutique»
Mardi 19 novembre
Académie Nationale de Médecine
Compte rendu de séance
Accueil : François-Bernard MICHEL, Président de l’Académie Nationale de Médecine,
Yves JUILLET, Président de l’Académie nationale de Pharmacie
François-Bernard MICHEL a introduit cette journée en indiquant que celle-ci répond à une nécessité. Nous disposons
aujourd’hui de moyens de diagnostic et de thérapeutique qui sont exceptionnels. Mais il est d’autant plus nécessaire
de coordonner les différents intervenants. Comment peut-on améliorer cette coordination pour mieux traiter les
patients ? Voilà la question qu’il faut résoudre. Il a souhaité que cette journée se termine avec des conclusions
concrètes qui se traduisent dans les faits. Nos deux derniers intervenants, Claude EVIN et Jean-Louis TOURAINE,
pourront nous aider à relayer ces conclusions auprès des autorités concernées. Il s’est par ailleurs félicité de la très
bonne coopération qui a présidé à la préparation de cette séance commune.
Yves JUILLET, pour sa part, a insisté sur le fait que le programme de la journée a justement été fondé sur l’idée
d’aboutir à des recommandations. Cette journée s’est articulée en trois volets :
- un état des lieux de la situation
- les problèmes rencontrés et les solutions possibles.
- l’avis de personnalités qui formuleront leurs idées dans le domaine.
Par ailleurs, Yves JUILLET a souligné l’importance des associations de patients et de leurs représentants dans ce
domaine.
1ère
SESSION : État des lieux
« Problématique Générale, les difficultés existantes »
Bernadette DEVICTOR, Présidente de la Conférence Nationale de Santé
Les professionnels de santé ne se sentent pas toujours (co)responsables du parcours de santé des personnes, mais
seulement de leur propre intervention et n’accordent pas toujours l’attention nécessaire ni aux attentes de l’usager ni
à ce qu’il adviendra en aval de son intervention. De ce fait, l’usager, le patient est bien trop souvent livré à lui-même
pour assurer son parcours de soins et de santé sans pour autant avoir tous les éléments nécessaires à une construction
pertinente.
Les modalités de rémunération des professionnels sont pointées du doigt comme étant très largement responsables de
cette situation, mais d’autres éléments aussi déterminants interviennent :
- le défaut de partage d’informations avec les usagers, et entre les professionnels,
- la méconnaissance réciproque des différents acteurs de santé (qui sait qui fait quoi sur un territoire ?),
- la juxtaposition des spécialités,
- le cloisonnement des interventions (difficiles liaisons entre la ville et l’hôpital, entre le pharmacien et le médecin,
entre les acteurs du soin et les acteurs de l’accompagnement, etc.).
Il y a urgence à agir, les enjeux de santé publique et budgétaires sont majeurs.
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De plus, dans une période où la santé à domicile est appelée à se développer pour répondre aux attentes des
personnes mais également pour des raisons de coût, il est indispensable de développer une nouvelle approche dans
l’organisation de notre système et l’exercice des professions de santé.
De nombreux acteurs ont déjà pris conscience de cette situation et prennent de leur temps pour, avec d’autres
professionnels, améliorer les parcours de soins ou les suivis thérapeutiques.
Pour favoriser et faciliter la diffusion de telles démarches, il est temps d’apporter des réponses claires : faut-il
changer de paradigme ? Faut-il imaginer de nouveaux intervenants ? De nouvelles missions ? De nouveaux
financements ? Comment favoriser le partage et la diffusion des bonnes pratiques ? Quel rôle peuvent jouer la
démocratie sanitaire, et les usagers en particulier, dans cette démarche ? Le service public territorial de santé peut il
favoriser la mise en place de ces nouveaux modes de travail ?
Questions/Réponses
Jacques BRINGER (Q) : le modèle de l'hospitalisation à domicile (HAD) est un exemple de décloisonnement : ne
pourrait-on pas décliner cette expérience en l'amenant à évoluer et en imitant les établissements de santé (publics,
privés, mutualistes, maisons de santé, réseaux...) à proposer une « logistique hors de leurs murs » sous la forme
d'équipes de coordination pour l'accompagnement et le suivi ? Ces équipes peuvent appuyer l'action des médecins,
pharmaciens, en mettant à disposition, selon le niveau de complexité des problèmes du patient, une coordination, une
éducation thérapeutique (infirmiers, psychologues, diététiciens, assistantes sociales, kinésithérapeutes, etc.)
R : oui, tout à fait. Ce modèle de HAD est effectivement une situation qui a permis d’acquérir des compétences dans
ce domaine qui pourraient être diffusées plus largement.
Claude JAFFIOL (Q) : un problème actuel concerne la désertification médicale de certains territoires. Comment les
nouveaux modèles d'organisation des soins peuvent-ils répondre à cette situation ?
R : il faut des mesures d’incitations et une approche populationnelle. Mais c’est une vraie difficulté et on n’a pas de
solution à court terme.
Pierre GODEAU (Q) : vous avez parlez de lignes de conduite générale mais c’est très difficile à appliquer dans un
pays très hétérogène. Il faut partir du généraliste qui est au centre du système de soin. Il doit reprendre son rôle de
« médecin de famille ».
R : on doit effectivement partir du terrain !
Jean-Jacques HAUW (Q) : que pensez-vous du parcours de soin du patient mis en place par les plans Alzheimer
successifs et son système multiple (Centres de Mémoire, Centres Mémoires de Ressources et de Recherche, MAIAS,
etc.) dont la complexité peut être source de difficultés ?
R : je ne suis pas favorable à un dispositif organisé par pathologie.
Gérard DUBOIS (Q) : les besoins sont infinis, les moyens limités, les décisions nécessaires. Les conditions
nécessaires à une régulation des dépenses de santé sont au nombre de trois : un ministre de la santé et de l'assurance
maladie (donc différent d'un Ministre des Affaires sociales en charge en plus des retraites et des allocations
familiales), une contractualisation entre financeurs et professionnels de santé (mais l'administration sait administrer,
rarement contractualiser), la régionalisation. Comme Présidente de la Conférence nationale de santé, considérez-vous
que la régionalisation par les ARS et sa démocratisation par les Conférences régionales de santé et de l'autonomie ont
permis des progrès en ce qui concerne la coordination des soins et le suivi thérapeutique ?
R : il faut que les ARS aient une compétence interne sur la gestion de projet. Elles doivent accompagner et aider.
Mais en pratique, ce n’est pas vraiment ce qui se passe. Sauf exception, les conférences régionales n’ont pas
fonctionné. Il faut aller vers une structure plus proche du terrain (interdépartementale). On a déjà franchi une étape,
mais il faut aller plus loin. Il faut sortir de la dichotomie État/Assurance maladie et se mettre d’accord sur les
orientations à prendre.
« Une coordination nécessaire mais parfois compliquée. Exemple de l’insuffisance rénale chronique »
Pr Bernard CHARPENTIER, Service de Néphrologie, Dialyses, Transplantations, CHU de Bicêtre, Kremlin-Bicêtre et
UMR 1014 INSERM/Université Paris Sud, Villejuif.
L’insuffisance rénale chronique (IRC), maladie due à la perte progressive de la fonction d’un organe vital, est l’un
des meilleurs exemples de la nécessité d’une coordination médicale et paramédicale, inexistante lors de la naissance
de la néphrologie moderne, de la dialyse et de la transplantation rénale à la fin des années 50, » impérieuse
nécessité » non seulement maintenant mais encore plus pour le futur avec l’explosion de la géronto-dialyse
secondaire au vieillissement de la population. Elle est impérieuse par l’incidence très élevée de cette maladie (de 260
à 2200 pmp), par son coût (4 milliards d’€), par ses conséquences sur le travail, la qualité de vie et la qualité des
soins, par son traitement conservateur, puis de remplacement par dialyse péritonéale ou par hémodialyse et
éventuellement par transplantation d’organes à partir soit de donneurs vivants soit de donneurs décédés .
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Il s’agit donc de flux incessant de patients entrants et sortants dans des filières de soins entre cabinets de ville,
hôpitaux privés ou publics, CHU ou non, laboratoires d’analyses médicales, pharmacies de ville et hospitalière et un
grand nombre de professions paramédicales (infirmières, assistantes sociales, diététiciennes, kinésithérapeutes,
secrétaires…) dont l’optimalisation se fixe dans un réseau de soins organisé et labellisé. Cette mise en jeu de dizaine
de compétences n’est pas sans difficulté où la tradition est plutôt celle d’un exercice solitaire d’une fonction donnée.
Au stade d’IRC pré-dialytique, le but du réseau de soins est de faire le diagnostique, parfois difficile, de ralentir sa
progression, de contrôler les complications très nombreuses, de mieux informer les patients et leurs familles et de
mieux préparer et de différer de façon significative la mise en route de la dialyse et de la greffe. Dans cette situation,
il existe une mortalité élevée d’autres causes que néphrologiques, une prise en charge non conforme aux
recommandations, et peu d’envoi vers le néphrologue quand le diagnostic est fait par le laboratoire, le médecin
généraliste ou un autre spécialiste enfin l’adaptation du dosage médicamenteux au degré d’insuffisance rénale est
capitale ainsi que la non-utilisation absolue de médicaments néphrotoxiques. Au stade d’épuration extra-rénale, le
choix entre dialyse péritonéale et hémodialyse obéit à des règles strictes, la dialyse péritonéale étant très
consommatrice de temps et de talents médicaux et paramédicaux, mais nécessite une autonomie relativement
importante du patient et de sa famille, le dialogue médecine de ville-médecine hospitalière étant capitale.
L’hémodialyse en centres lourds, allégée, à domicile nécessite une approche plus technique et un positionnement
plus centré vers le néphrologue. Enfin la transplantation est très hôpital-centrée, mais le suivi à distance des patients,
pour éviter les complications post-transplantation, la non-adhérence médicamenteuse, le diagnostic précoce du rejet
et la réinsertion professionnelle, familiale et affective nécessite un réseau de soins identiques à la phase pré-
dialytique, la situation du patient transplanté étant très semblable à une approche de type médecine interne/médecine
générale car les complications couvrent un champs pratiquement infini et extra-néphrologique (infectieux,
cardiovasculaire, métabolique, tumorogénèse).
En conclusion, l’IRC, véritable problème de santé publique, nécessite une approche de type réseau associant de
nombreux métiers et compétences, dont le plus difficile est la coordination. Cette approche peut sûrement être
extrapolée à d’autres situations de défaillance chronique des grands organes (foie, poumons, cœur, pancréas).
Questions/Réponses
Raymond ARDAILLOU (Q) : faut-il envisager le dépistage des néphropathies et de l'insuffisance rénale dans toute la
population ou s'en tenir à un dépistage ciblé (diabétiques, hypertendus, sujets âgés) ? Un traitement systématique par
les inhibiteurs de l'enzyme de conversion ou les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II doit-il être envisagé
pour ralentir le développement de l'insuffisance rénale chronique ?
R : oui, il convient de commencer le traitement pour retarder l’évolution. Je ne pense pas qu’il faut faire du
dépistage systématique sur la population générale mais plutôt des dosages sur des populations ciblées.
Jean-Roger Le GALL (Q) : où en sommes-nous, en France, de la transplantation de rein d'un donneur non compatible
dans le système ARO ?
R : maintenant, on peut le faire. Mais la transplantation ne représente que 10 % des patients concernés. Il y a en
France un problème de manque de donneurs par refus familial très élevé.
« De l’historique médicamenteux au suivi thérapeutique du patient »
Jean CALOP, Professeur émérite UFR de pharmacie de Grenoble, Docteur honoris Causa de l’Université de
Montréal, Membre de l’académie de pharmacie
Nous savons tous que la liaison hôpital-ville est à améliorer. Concernant les médicaments il est demandé de
travailler sur la « conciliation » entre les traitements pré et post hospitalisation et ceux pris en automédication. En
effet une superposition de prescription de médicaments, des redondances d’examens l’existence de poly
prescriptions entre les spécialistes et les généralistes, l’initiative d’une automédication, le fait d’amener certains
médicaments personnels lors de l’hospitalisation conduit à des confusions chez le patient et souvent favorise la
pathologie iatrogène médicamenteuse.
L’existence du dossier pharmaceutique partagé (DPP) doit permettre d’améliorer au profit du patient cette liaison
ville hôpital et cette conciliation. Il reste cependant essentiel de conduire auprès des patients nouvellement
hospitalisés un historique médicamenteux et une conciliation surtout chez les patients atteints d’une pathologie
chronique. Cette initiative s’inscrit dans un concept global que les anglo-saxons appellent le « pharmaceutical care »
que l’on peut traduire par la « prise en charge pharmaceutique globale du patient ». Il s’agit autrement dit de
connaitre l’historique médicamenteux, de valider la prescription et d’aider le patient à gérer son traitement et ses
médicaments. Comment initier et développer ce concept ?
Les étudiants en pharmacie accomplissent en cinquième année un stage d’une année à mi-temps au sein d’une
structure hospitalière agréée. Affectés dans des services cliniques Ils doivent être encadrés et accompagnés dans
certaines fonctions visant :
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- à aider le médecin pour rendre sa prescription plus sécurisée en vérifiant le respect des référentiels scientifiques,
les posologies, les contre- indications et en détectant et en gérant les interactions médicamenteuses majeures.
- A comprendre lors d’un entretien quelles sont les relations que le patient entretient avec son traitement (pris dans
son ensemble) ou ses médicaments pris individuellement. Cela fait appel aux sciences sociales et
comportementales pour comprendre et intégrer chez un patient les attentes, croyances, représentations, habitudes,
mode et rythme de vie, motivation à se soigner, degré d’autonomie, prise en charge financière, niveau socio
culturel, connaissance du traitement et de sa gestion, degré d’observance, état cognitif, effets ressentis… Ces
éléments sont à prendre en compte car ils peuvent considérablement influencer l’efficacité d’un traitement
prescrit. Un médicament mal pris ou pas pris ne sert à rien et les conséquences peuvent être néfastes.
La prise en compte de la physiopathologie du patient, ses antécédents allergiques, son « automédication » la
connaissance du dossier pharmaceutique partagé (si l’hôpital a accès) restent des éléments qui viennent compléter cet
historique médicamenteux. La connaissance de cet ensemble contribue en plus de l’analyse pharmaceutique à
répondre à une question importante que les médecins se posent « l’origine de l’hospitalisation peut-elle avoir une
origine iatrogène médicamenteuse ? ». Nos étudiants, internes et praticiens en pharmacie clinique doivent apporter
une réponse circonstanciée et pertinente ; de plus la synthèse de ces éléments avec d’éventuelles interventions et
propositions pharmaceutiques doit permettre au médecin prescripteur d’ajuster le traitement lors de l’hospitalisation
et permettre un suivi pertinent de ce même traitement médicamenteux lors du retour à domicile du patient. Ce même
patient doit repartir, s’il a un traitement chronique, avec :
- ce que l’on appelle un plan de prises écrit et adapté avec des conseils de prises (horaires précisés en fonction du
rythme de vie et des paramètres pharmacocinétiques des médicaments)
- si possible un courrier informant le pharmacien d’officine désigné par le patient sur les changements intervenus
dans son traitement médicamenteux lors de l’hospitalisation. Le médecin hospitalier informant de son côté de la
même façon le médecin traitant.
Les informations recueillies lors de l’historique médicamenteux et de la conciliation par notre étudiant de fin
d’études peuvent être sécurisées et récupérées par le pharmacien d’officine pour que ce dernier puisse, pour les
patients chroniques avoir un suivi thérapeutique médicamenteux pertinent ; elles doivent être partagées avec les
professionnels de santé concernés car pour le patient en question, cette initiative vise non seulement à éviter entre
autre qu’une origine iatrogène médicamenteuse (si elle a été identifiée comme telle) soit responsable d’une nouvelle
hospitalisation mais aussi à sécuriser et à optimiser le traitement. Ces éléments sont progressivement mis en place au
CHU de Grenoble avec nos étudiants en pharmacie.
Questions/Réponses/Commentaire
Jacques MILLIEZ (Q) : que pensez-vous des prescriptions hors AMM (ex : pour les femmes enceintes) ?
R : dans le domaine des usages hors AMM chez la femme enceinte, il existe des centres de référence qu’on peut
appeler en cas de doute qui peut informer selon les conditions (mois de grossesse…). Sur les médicaments hors
AMM, on peut considérer qu’il y a une option médicale de transgression, à condition qu’il y ait des publications
scientifiques pour le justifier. Pour l’officine, c’est plus compliqué car le médicament n’aura pas de remboursement.
Le pharmacien peut s’opposer au hors AMM mais il le fait rarement.
Yves JUILLET (C) : la commission présidée par Jean-Paul TILLEMENT a initié un travail sur cette question.
Claude JAFFIOL (Q) : l'évolution de la fonction du pharmacien dans le parcours de soins conduit à s'interroger sur
l'efficacité de l'enseignement clinique en Faculté de Pharmacie, surtout pour les pharmaciens d'officine. Cette
efficacité est-elle évaluée ?
R : nous avons 2000 étudiants en France qui ont des stages hospitalo-universitaires. Dans le cas de Grenoble, cesf
étudiants pharmaciens de service clinique sont formés avec les médecins depuis 1984. Joël MENARD nous a
beaucoup aidés à ce niveau. La formation existe depuis vingt ans. Mais ce n’est pas assez visible. Les jeunes
générations sont très positives sur ce sujet, mais il nous reste encore des progrès à faire.
Gérard DUBOIS (Q) : vous avez présenté l'épidémie de « scandales » médicamenteux suivie d'une épidémie de textes
réglementaires renforçant le contrôle du secteur sous la pression de l'opinion publique. Dans le même temps, deux
demandes de mise à disposition de moyens thérapeutiques sont apparues, appuyées par des organisations
« d'utilisateurs » avec des demandes de réponse rapide avec le besoin de base scientifique solide : le baclofène pour
l'alcool, la cigarette électronique pour le tabac. Que pensez-vous de cette situation contradictoire ?
R : le système qualité dans les hôpitaux a été mis en place sans aucun moyen et donc cela demande du temps.
L’application des textes prend énormément de temps. Tous les textes sont en place et l’administration indique qu’on
ne les respecte pas. Quand on veut aller plus vite, il faut faire attention à réunir les conditions nécessaires.
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« Le Patient acteur de sa santé »
Gérard RAYMOND, Secrétaire Général de la Fédération Française des Diabétiques
Introduction :
L’évolution de notre société se traduit par une amélioration de notre espérance de vie, aujourd’hui 84 ans pour les
femmes et 78 ans pour les hommes. D’autre part, les découvertes, les progrès médicaux et notre système de santé
permettent à la population d’avoir accès à des soins de qualité.
Le patient acteur de sa santé
L’ensemble de ces évolutions font que les pathologies dites « chroniques » touchent de plus en plus de personnes.
Cette transformation de la « maladie » entraîne une transformation du malade tout autant que des soignants et du
système de santé.
La gestion d’une pathologie chronique nécessite un investissement du malade qui doit apprendre à vivre avec,
comprendre sa maladie, savoir adapter son traitement par rapport à son projet de vie, conserver son « capital santé »
optimum. Pour cela, il doit être éduqué, accompagné, voire même encouragé, et certainement pas culpabilisé.
Le rôle du médecin et de tous les « soignants » consiste donc à permettre au patient de devenir acteur de sa santé. Les
outils aujourd’hui sont repérés, l’éducation thérapeutique, l’accompagnement, le parcours de santé, la coordination
des acteurs. Référentiels, recommandations, rapports, se succèdent mais la réalité est bien plus critique.
Créer le changement des comportements des professionnels, c’est transformer notre système de soins en système de
santé, c’est accepter l’expertise profane du patient, et reconnaître le rôle d’aidant aux associations de patients.
D’autre part, les technologies modernes permettent une large information de l’ensemble du public. Elles doivent
aussi créer du lien entre les professionnels et tous les acteurs y compris les patients. Elles ne sauraient être un moyen
de perte d’indépendance et d’autonomie, ni celui d’un contrôle du comportement.
Conclusion :
L’émergence des pathologies chroniques, des associations de patients consacrée par la loi du 4 mars 2002,
transforme notre système de santé ainsi que le rôle des différents acteurs y compris le patient.
Néanmoins, l’évolution ne pourra se faire qu’avec la volonté et la participation de tous, et ce dans l’intérêt de tous les
acteurs.
Questions/Réponses/Commentaire
Monique. ADOLPHE (Q) : dans le cas du diabète, il faut faire attention à prendre en compte le niveau social de la
population (ex : les prisonniers diabétiques). Que faites-vous pour sensibiliser les potentiels diabétiques de milieux
défavorisés ?
R : effectivement, il faut augmenter la prévention. Notre fédération considère que le diabète devrait être une cause
nationale pour mobiliser les acteurs et être au plus près de la population.
Claude DREUX (Q) : dans les diabètes, mais dans beaucoup d'autres maladies chroniques, pensez-vous qu'il est
nécessaire que les réseaux associent prévention et soins, parcours de prévention et parcours de soins : prévention
primaire, dépistages, soins primaires et prévention secondaire - en continuité ? Je sais que les associations de patients
militent en ce sens, en particulier la Fédération Française des diabétiques, mais aussi la Fédération nationale d'aide
aux insuffisants rénaux (FNAIR) pour les insuffisants rénaux ?
R : notre position est d’alerter les pouvoirs publics : que faisons-nous quand on voit un taux de sucre trop élevé à
jeun ? C’est là où la prévention doit se faire. Le deuxième axe de prévention est l’accompagnement des patients pour
prévenir les effets indésirables des traitements chez des patients diabétiques. (Les diabétiques coûtent huit milliards
d’euros !).
Jean-Louis CHAUSSAIN (C) : je m’étonne que vous n’ayez pas abordé la question de l’éducation nutritionnelle des
enfants : c’est consternant de voir les enfants en milieu scolaire soumis à la publicité. Pour moi, cela devrait être une
grande cause nationale.
R : il est clair que l’industrie agro-alimentaire devrait participer davantage à la prévention et à l'éducation des
citoyens.
2ème
SESSION : Action coordonnée sur le terrain
« Un exemple historique de la nécessité de l’information dans l’asthme de l’adulte et de l’enfant »
Pr François-Bernard MICHEL, Président de l’Académie Nationale de Médecine
En préambule à des témoignages relatifs sur le contexte environnemental suscitant les structures d’informations,
permettant aux malades et à leur famille de devenir véritablement partenaires du médecin et du pharmacien dans la
prise en charge de leur maladie, l’auteur rappelle son initiative face à l’épidémie de morts subites d’enfants,
adolescents et adultes asthmatiques, sévissant en France, et dans le monde durant les années 1980. La création « d’
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Écoles de l’Asthme », de documents et vidéos, l’organisation de conférences, et, tous les ans, des « États Généraux de
l’Asthme » (réunissant médecins, malades et familles, infirmières, psychologues et kinésithérapeutes), a permis de
diffuser une information finalement assez simple, mais nécessaire car salvatrice.
Il s’agissait d’expliquer que la thérapie inhalée, à visée bronchique, devait impérativement associer deux familles
médicamenteuses : Béta2-mimétiques, bronchodilatateurs (médicaments de « confort ») et glucocorticoïdes
(médicaments contre l’inflammation bronchique, vrai traitement de l’asthme), l’utilisation exclusive des Béta2
masquant l’évolution de l’asthme jusqu’à une obstruction bronchique méconnue et mortelle.
Jamais d’auto-satisfaction, mais encouragement à poursuivre et à généraliser.
Dermatite atopique
« De la dermatite atopique à la prévention des allergies »
Suzanne Van ROCKEGHEM, journaliste, Présidente de l'association "Prévention des allergies"
rédactrice en chef du trimestriel "Oasis Allergies"
A la fin des années 70, je me suis trouvée confrontée à l'allergie de mes enfants : asthme pour l'un, dermatite
atopique pour l'autre et pour les deux, des souffrances et des questions sans réponse. J'ai eu la chance de rencontrer
des médecins compétents et compréhensifs et cela m'a conduit à vouloir partager ces informations et cette solidarité
avec les autres familles concernées.
L'association « Prévention des allergies » est née en 1989 en Belgique, bientôt rejointe par l'Association Française
pour la Prévention des Allergies (AFPRAL) en France en 1992. La permanence téléphonique d'abord, les mails et le
forum aujourd'hui, nous ont permis de mettre en évidence un certain nombre de problèmes dans la prévention et la
prise en charge des allergies :
- manque de compréhension des termes et explications du médecin
- peurs inavouées devant certains traitements
- difficultés d'intégration des enfants
- non remboursement de produits indispensables
- règlementations insuffisantes dans certains domaines, etc.
Des initiatives ont été prises : publications, conférences, sensibilisation de professionnels, participation à divers
organes de décision... Tout cela en concertation régulière avec un comité scientifique diversifié.
La prise en charge des allergies s'est améliorée mais les allergies restent encore très mal connues du grand public, ce
qui complique la vie des allergiques, quand cela ne la met pas en danger. Nous soutenons la demande de l'EAACI
d'une grande campagne d'information sur le sujet.
« Fondation européenne pour la dermatite atopique. Objectifs, moyens et résultats »
Dr Chantal SEGARD (Directeur des Études chez Pierre FABRE, Chargée de mission près de la Fondation pour la
dermatite atopique) et Dr Hélène PASSERINI (Chargée de mission près de la Fondation pour la dermatite atopique)
La dermatite atopique touche 13 % des enfants entre 0 et 10 ans (16 % entre 3 et 4 ans). Cela peut atteindre 20 % dans
certains pays, et c’est une pathologie souvent associée à d’autres allergies. 10 à 15 % des patients atteints ont des
eczémas sévères. Dans beaucoup de cas, les dermo-corticoïdes ne sont pas utilisés par méconnaissance sur les risques
associés. Enfin 2 à 5 % des adultes conservent cette pathologie.
La Fondation Pierre FABRE (dont fait partie la Fondation pour la dermatite atopique) aide à la recherche avec un
Conseil scientifique, elle subventionne parfois des études cliniques mais émet surtout des guides sur l’éducation
thérapeutique des patients, guides destinés aux pharmaciens, dermatologues, pédiatres, etc. Elle a une contribution
financière mais surtout humaine avec des outils d’informations, des outils d’animation d’atelier, etc. L’objectif est
aussi de favoriser les échanges entre professionnels de santé avec des rencontres internationales : Toulouse en juin
2010, par exemple.
L’éducation thérapeutique se fait au niveau de l’hôpital et participe à la formation continue dans différents pays. En
France, 7 770 participants ont été formés le 14 novembre 2013, dont 200 pharmaciens. Il y a également un site
Internet pour les patients.
Questions/Réponses/Commentaire
Bernard SALLE (C) : vous n’avez pas mentionné la génétique et parlé des obstétriciens. Il faut faire une enquête chez
la mère et le père. Il faut doser les IgE et bien éduquer les obstétriciens ! On peut avoir une prévention de l’allergie
atopique ; les enfants allaités au-delà de quatre mois ont peu d’allergies.
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« Anti-cancéreux par voie orale, organisation du suivi thérapeutique »
Jacques ROUËSSÉ, oncologue médical, membre de l'Académie Nationale de Médecine
Dans l’image du public associé, essentiellement à des injections le plus souvent intraveineuses. En fait, depuis
longtemps, de nombreux anticancéreux sont prescrits par voie orale. C’est le cas de l’hormonothérapie
essentiellement pour le traitement des cancers du sein. En ce qui concerne les cytotoxiques, l’administration par voie
orale est moins fréquente. Elle est pourtant pratiquée couramment en particulier dans les hémopathies malignes. Pour
le traitement des tumeurs solides cet usage est moins habituel et est le plus souvent réservé aux prescriptions de
dernier recours où le praticien oscille entre un abandon thérapeutique très mal supporté psychologiquement par le
patient et l’administration contraignante et souvent pénible d’un produit dont les chances de succès sont faibles. La
nouvelle génération d’anticancéreux est celle des thérapies ciblées dont une grande proportion s’administre par voie
orale.
L’administration par voie orale implique bien évidemment des précautions. Tout d’abord, une longue explication au
malade est nécessaire, temps aussi important que celui nécessité par l’administration de « cures » relevant d’une
hospitalisation soit classique, soit en hôpital de jour, soit à domicile. Cette mise en route d’une chimiothérapie orale
n’est généralement pas suffisamment prise en considération en particulier par l’Assurance maladie. L’autre problème
majeur est évidemment celui de l’observance avec deux écueils le surdosage et le sous dosage, non observance qui
est plus souvent observée chez les sujets âgés. Les précautions à prendre sont communes à d’autres spécialités
médicales : éducation thérapeutique, dispositions pratiques telle la mise à disposition de piluliers ou système de
surveillance plus sophistiqué.
Questions/Réponses/Commentaire
Alain GOUYETTE (Q) : en termes de qualité de vie, il faut, en dehors des médicaments cytotoxiques ou thérapies
ciblées, poser l'éducation thérapeutique concernant les effets secondaires, comme la prévention des mucites et les
toxicités sur les phanères (ongles, cheveux).
R : oui, il faudrait aussi former les infirmiers. Un des problèmes majeurs, c’est le temps.
François CHAST (C) : j’abonde dans votre sens. Outre la question de l'observance médicamenteuse, la question de la
variabilité métabolique inter-sujets (= différences d'absorption intestinale), de métabolisme hépatique me paraissent
devoir être soulignés. De plus certains effets indésirables (différés) sont de nature à inquiéter par exemple les effets
cardiovasculaires des inhibiteurs de tyrosine kinase, comme l'illustre le récent retrait du ponatinib (décision du
NCI/FDA aux États-Unis).
R : sans compter les effets émétisants.
Monique ADOLPHE (Q) : a-t-on étudié la qualité de vie différentielle entre le traitement oral et le traitement
conventionnel ?
R : je n’ai pas trouvé d’étude. Les études de qualité de vie sont très difficiles. C’est souvent difficile à évaluer
vraiment.
« Le Réseau Diabète Narbonne. Un exemple de pluridisciplinarité au service des diabétiques »
Claude JAFFIOL, membre de l’Académie Nationale de Médecine
1. Objectif
Comparer deux populations diabétiques de type 2, l’une suivie dans un réseau de soins, l’autre non pour
comparer entre les deux groupes l’équilibre métabolique, la qualité de la prise en charge et le vécu de la
maladie en fonction du degré de précarité.
2. Méthodologie
Le réseau AUDIAB de Narbonne dirigé par les docteurs JP COURÈGES et JP OLIVE associe médecins
généralistes, spécialistes, pharmaciens, infirmières, podologues, diététiciens et un secrétariat. Les diabétiques
acceptent librement de participer au réseau à condition de respecter certaines règles. Leur engagement se fait
sans sélection préalable en fonction de leur situation socio économique. Les séances d’éducation ont lieu en
hospitalisation de jour. 126 diabétiques (67,1 8,9 ans, 77 H) suivis en réseau ont été comparés à 163
diabétiques (60,9 ans, 64 H) suivis hors réseau. Ont été comparées entre les deux groupes les conditions de vie
socio économiques et alimentaires, les données de santé, les caractéristiques et la prise en charge du diabète, le
vécu de la maladie. Cette comparaison a concerné l’ensemble des sujets puis spécifiquement les précaires et
non précaires. Le degré de précarité a été évalué par le score EPICES (score individuel de précarité).
L’exploitation statistique des données a recouru aux tests paramétriques usuels et à une analyse multi variée
lorsque cela était nécessaire.
CR séance bi académique du 19 11 2013 VF 8/7
3. Résultats
La comparaison des deux groupes confirme une différence significative en faveur des diabétiques suivis dans le
réseau AUDIAB en ce qui concerne l’équilibre métabolique, le suivi et la prise en charge du diabète ainsi que
le vécu de la maladie et cela quel que soit le degré de précarité.
4. Conclusion
Les résultats précédents confirment l’efficacité d’un réseau de soins pour diabétiques dans le cadre d’une
gestion pluri-disciplinaire avec un intérêt particulier pour les patients les plus précaires.
Questions/Réponses
Jean-Daniel SRAER (Q) : comment s'effectue le recueil des données en particulier comment apprécier les écarts de
régime des patients précaires ?
R : tout d’abord, la notion de précarité est assez variable dans la littérature. Dans certains pays, la précarité se défini
par la possession ou non d’une voiture, ou bien par le quartier d’habitation, etc. Le score EPICES que nous avons
utilisé est considéré comme le meilleur. Quant au recueil des informations, il s’agit de données recueillies en face à
face avec à la fois des données objectives et des données subjectives. Ceci permet d’avoir des données plus précises
qu’un questionnaire.
François DUBOIS (Q) : il y a une réelle difficulté avec les jeunes à partir de 15 ans et demi car ils sortent de fait de la
pédiatrie.
R : notre étude n’a été faite que chez des adultes. (Type II)
Daniel COUTURIER (Q) : la population hors réseau qui permet de mettre en évidence le bénéfice apporté par le réseau
est-elle composée de sujets refusant ou ignorant l'existence d'un réseau ? Cette précision est importante pour mesurer
l'efficacité du réseau à proprement parlé.
R : non, ils ne sont pas dans un réseau car il n’y en a pas localement. Par ailleurs, les patients sont sélectionnés de
façon aléatoire.
« Le parcours de santé des personnes âgées. Contribution des pharmaciens d'officine »
Marie-Claude GUELFI, membre de l’Académie nationale de Pharmacie, Pharmacien chef de service, AP-HP - Hôpital
Sainte-Périne, Paris
Le vieillissement de la population française est un phénomène inexorable qui va s'accélérer dans les années à venir
avec le vieillissement des générations du baby boom.
La question de la prévention et de l'accompagnement de la perte d'autonomie des personnes âgées fait l'objet d'une
attention particulière des pouvoirs publics.
Depuis 2012, une vaste réflexion est menée à l'échelle nationale avec des expérimentations sur cinq ans sur le
parcours de soins des personnes âgées en risque de perte d'autonomie (Paerpa). Cette notion recouvre des personnes
de plus de 75 ans, pouvant être autonomes mais dont l'état de santé est susceptible de se dégrader.
Ces personnes qui se fragilisent subissent aujourd'hui la fragmentation de l'offre de soins (sanitaire/médico-social,
ville/hôpital) avec des redondances ici et des manques à d'autres endroits qui finissent par coûter cher (près de 2
milliards d'euros selon un rapport de 2011 du Haut Conseil pour l'Avenir de l'Assurance Maladie, en hospitalisations
évitables, accidents médicamenteux…).
L'enjeu est à la fois sanitaire et économique : éviter les hospitalisations inutiles, faciliter la sortie d'hospitalisation.
Dans ce futur parcours de soins "fluidifié" car mieux coordonné, les pharmaciens d'officine ont un rôle à jouer. Ceci
sera illustré par des exemples, notamment la préparation des doses à administrer (PDA). L'Académie nationale de
Pharmacie a publié des recommandations à ce sujet en juillet 2013.
Questions/Réponses
Patrice QUENEAU (C) : pour les personnes âgées, la posologie devrait être plus faible. Ce message devrait être porté
par les deux académies. Il faudrait aussi éviter une multiplicité des génériques. Enfin, l’automédication dans ce
domaine, c’est également un sujet important à considérer.
Emmanuel-Alain CABANIS (Q) : qu’en est-il de la PDA envers la distribution médicamenteuse automatisée, source
de multiplication de logiciels destinés, en particulier, aux EHPAD ? Où en est la question de l’autorisation accordée
aux médecins de prescription en dispositifs médicaux (DM), sensoriels notamment (auditifs et visuels) chez les
personnes âgées en EHPAD ou isolées (HAD) ?
R : les DM, ce n’est pas vraiment mon sujet. En ce qui concerne la PDA, on associe la validation de l’ordonnance,
d’une part, et la distribution de doses, d’autre part. Deux logiciels pour valider et distribuer (automatique ou semi-
CR séance bi académique du 19 11 2013 VF 9/7
automatique) sont nécessaires. Je suis pour ma part plutôt pour ne pas centraliser la préparation des doses à
administrer.
Claude-Pierre GIUDICELLI (Q) : la PDA relève d’un esprit généreux. Est-elle facilement et fréquemment pratiquée,
quand on songe à l’afflux des patients dans les officines ? La présentation d’un vœu de l’Académie de pharmacie
tend à faire penser que cette pratique n’est pas complètement légale.
R : cette pratique n’est pas illégale mais elle n’est pas suffisamment encadrée sur le plan légal et réglementaire sur
des points précis : qui, par exemple, est propriétaire de la boite restante où l’on a pris x comprimés pour la PDA ?
Par ailleurs, il faut cibler les patients qui doivent en bénéficier.
Monique ADOLPHE (Q) : pourquoi l’industrie pharmaceutique ne fabrique-t-elle pas plus de comprimés sécables ? Et
que faire des gélules ?
R : de façon plus générale, pourquoi l’industrie ne fait pas de formes adaptées aux personnes âgées ? C’est une
bonne question !
« Suivi du traitement par les antivitamines K »
Jean-Paul BOUNHOURE, membre de l’Académie Nationale de Médecine
Depuis plus de 50 ans, les antivitamines K (AVK) sont la base du traitement anticoagulant par voie orale, jouant un
rôle majeur dans la prévention des accidents thromboemboliques et des thromboses veineuses. Leur efficacité
imposant une surveillance biologique régulière rigoureuse et des ajustements thérapeutiques fréquents, pose
quelquefois des problèmes difficiles avec le vieillissement de la population. Plus de 60.000 patients par an sont
traités en France par les AVK avec un double risque, hémorragique et thrombotique. La fenêtre thérapeutique est
étroite et le maintien du traitement dans les limites d’efficacité est quelquefois difficile à obtenir. L’effet dose varie
considérablement en fonction du terrain et de nombreuses interactions sont possibles avec des traitements associés et
l’alimentation. La décision de mettre en route un traitement par antivitamines K surtout chez un sujet âgé est donc
une responsabilité importante, le médecin devant rechercher la meilleure prévention thrombotique possible et le
maximum de sécurité. Même avec une surveillance biologique régulière et appropriée des hémorragies majeures
surviennent chez 2 à 3 % des patients. La commercialisation des nouveaux anticoagulants oraux n’a pas réglé tous
les problèmes et les antivitamines K conservent une place de choix dans la prévention du risque embolique au cours
de la fibrillation auriculaire, des cardiopathies valvulaires, des prothèses valvulaires tissulaires,
Le suivi d’un patient traité au long cours par les AVK implique une coordination étroite entre le médecin généraliste,
le pharmacien, le biologiste, l’ensemble du personnel soignant. Une éducation thérapeutique du patient, de sa
famille, de son entourage est indispensable. Elle comporte des entretiens renouvelés médecin ou équipe
paramédicale-patient, la remise de documents écrits en particulier d’un carnet de surveillance du traitement. Le
recours à un centre spécialisé, « Clinique des anticoagulants », adapté à cette surveillance, permettant des contrôles
biologiques par la même équipe de laboratoire et l’avis de cardiologue ou de spécialistes de la thrombose se justifie
dans des cas difficiles :
- avant la prescription, la recherche de pathologies associées est essentielle : antécédents hémorragiques, passé
digestif, ulcères gastriques ou duodénaux, etc. ;
- il faut détailler les motifs de la prescription, les avantages et les risques de ces médicaments très actifs, le taux de
l’INR cible ;
- le traitement doit être pris tous les jours à la même heure, de préférence le soir pour une mesure de l’INR le
matin. Le contrôle personnalisé de l’INR doit être précisément programmé et suivi surtout en début de traitement.
La tenue rigoureuse d’un carnet de suivi est indispensable où seront notés régulièrement les résultats de divers
examens d’INR, les doses d’AVK en regard des INR, les évènements médicaux intercurrents. L’aide du
pharmacien sera souhaitée, lors du renouvellement de la prescription ;
- les interactions médicamenteuses sont très fréquentes et justifient des explications détaillées au patient et à son
entourage. Les associations contre indiquées seront détaillées lors de la présentation
La prescription d’un traitement par les antivitamines K, surtout chez des patients âgés à fort risque embolique et
hélas hémorragique est le type même d’une prescription qui justifie une éducation rigoureuse du malade et de son
entourage et une étroite coopération entre les différents acteurs de la santé.
Questions/Réponses/Commentaire
Jean NATALI (Q) : les traitements anti-coagulants plaquettaires (aspirine-clopidogrel), peuvent provoquer des
accidents hémorragiques aussi graves que les traitements par AVK. Existe-t-il un moyen de les prévenir ou non ?
R : ces effets indésirables sont beaucoup plus rares. On voit par ailleurs qu'il y a aussi des résistances qui se
développent aux antiplaquettaires.
CR séance bi académique du 19 11 2013 VF 10/7
Isabelle ADENOT (C) : il y a des essais cliniques en cours sur de nouveaux médicaments comme antidotes des
antiagrégants.
Daniel LOISANCE (Q) : vous avez évoqué les automates qui coûtent 600 euros pour le suivi de la coagulation. Quel
est le coût pour le suivi du diabète et pourquoi ce suivi des anticoagulants n'est-il pas plus développé en France ?
R : on s'étonne effectivement de l'absence de diffusion des automates. C'est cher au départ mais le coût ensuite est
très réduit. C'est aussi plus économique que les tests biologiques répétés. Comme tous les pays latins, on constate
une certaine réticence !
3ème
SESSION : Mise en perspective : les nouvelles opportunités
« Le Dossier Pharmaceutique, un outil au service du suivi thérapeutique »
Isabelle ADENOT, Présidente du Conseil National de l’Ordre des Pharmaciens, membre de l’Académie nationale de
Pharmacie
Le Dossier Pharmaceutique (DP), dont la mise en œuvre du DP a été confiée au Conseil national de l'Ordre des
pharmaciens, est un outil professionnel au service du suivi thérapeutique des patients. Il est devenu essentiel et
incontournable parce qu’il répond à de grands enjeux sanitaires comme le bon usage du médicament, la coordination
entre professionnels de santé et le décloisonnement ville-hôpital.
Le DP recense, pour les patients qui le souhaitent, tous les médicaments délivrés au cours des quatre derniers mois,
qu’ils soient prescrits par le médecin ou conseillés par le pharmacien.
Le DP permet ainsi aux pharmaciens de mieux sécuriser la dispensation des médicaments, en évitant les risques
d’interaction entre les médicaments et les traitements redondants. Depuis octobre 2012 les pharmaciens des
pharmacies à usage intérieur (PUI) peuvent y accéder dans les mêmes conditions que les pharmaciens d’officine, ce
qui favorise une meilleure coordination des soins entre la ville et l’hôpital et sécurise la prise en charge personnalisée
du patient, à l’entrée de l’hôpital.
Quelques chiffres : plus de 98 % des officines sont raccordées au DP et plus de 28 millions de patients ont ouvert un
dossier ; 2,2 millions partages d'informations sont constatés chaque semaine entre pharmacies. Plus de 6 millions de
DP comportent au moins une dispensation d’un médicament non remboursé ; 51 établissements de santé sont
raccordés et sur les 1000 premiers patients pour lesquels ces établissements ont interrogé l'hébergeur, 60 % avaient un
DP.
Depuis début 2013 et jusqu’en décembre 2014, une expérimentation, qui sera évaluée dans le programme de
recherche sur la performance du système de soins (PREPS), ouvre aussi l’accès du DP aux anesthésistes-réanimateurs,
aux urgentistes et aux gériatres.
Enfin, pour améliorer la couverture vaccinale, il est projeté que les délivrances de vaccins restent accessibles pendant
la durée de vie du DP d’un patient afin que les pharmaciens puissent l’alerter au moment du renouvellement de son
vaccin et l’inviter à se rendre chez son médecin.
Pour savoir précisément comment le DP est utilisé et quels sont les bénéfices apportés, un appel à projets de recherche
a été lancé en vue de sélectionner une ou plusieurs équipes de recherche selon trois axes d’étude : Le DP et les
interventions pharmaceutiques ; Le DP et la coordination des soins ; L’intérêt du DP dans le système de santé
français. De nombreux dossiers sont parvenus au CNOP.
Recommandations sur l’amélioration du partage d’information entre professionnels de santé, qui pourrait être
articulée autour des axes suivants :
- le secret professionnel ne doit pas entraver la circulation de l’information dans le parcours de soins, afin que les
professionnels de santé travaillent réellement en synergie autour du patient ;
- il convient d’inciter les professionnels de santé à utiliser les outils de partage d’informations dans le respect des
règles.
Questions/Réponses/Commentaires
Ziad NASSOUR (C), (ancien président de l’Ordre des pharmaciens du Liban) : nous craignons dans les pays
francophones les changements de politique de Santé en France car elles ont un impact sur les pays francophones dans
ce domaine.
Yves JUILLET (Q) : le DMP soulève la question de la confidentialité. Comment avez-vous géré ce sujet pour le DP ?
R : un des points majeurs pour le CNOP est le respect du secret professionnel. Le DP n’est accessible qu’en présence
du patient car il faut la carte Vitale pour accéder aux données. Nous avons par ailleurs travaillé avec une société
spécialisée pour garantir la confidentialité des données.
Claude DREUX (Q) : le dossier pharmaceutique permet de nombreuses applications, par exemple : la surveillance des
traitements anticoagulants, la surveillance vaccinale et le développement d’un courant de surveillance électronique, où en
CR séance bi académique du 19 11 2013 VF 11/7
est-on ? Et pour les autres développements potentiels ?
R : oui, c’est effectivement en cours. Le DP contient également les produits d’automédication.
Gérard DUBOIS (C) (rapporteur du DMP) : je considère que les pharmaciens ont sauvé l’honneur avec le succès du
DP !
« Un exemple de programme régional de santé » Claude EVIN, Directeur Général de l’ARS Ile de France
La coordination des soins est un sujet déterminant. Nous avons développé l’exemple des AVC. C’est la première
cause de handicap, la 3ème
cause de mortalité en France. Cela fait 100 000 victimes en Ile de France, 60 000 avec
séquelles. Tous les âges sont concernés, même les enfants. Et cette pathologie coûte 8.3 milliards d’euros de dépenses
par an.
C’est donc une priorité pour le Projet Régional de Santé avec 3 axes principaux :
- la prévention avec un focus majeur sur la Seine Saint Denis,
- la cartographie des distances d’accès au traitement (thrombolyse),
- l’expérimentation de la télémédecine (pour le 77 et le 91).
Il y a également le retour et le maintien à domicile qui font l’objet d’une évaluation 6 mois après l’AVC.
Questions/Réponses/Commentaire
Bernard Le CHEVALIER (Q) : il existe dans l’évolution des accidents vasculaires cérébraux de l’adulte, qu’ils soient
ischémiques ou hémorragiques une période cruciale qui marque la fin de l’hospitalisation et le retour au domicile.
Dans de nombreux cas, le patient rentre chez lui handicapé mais non guéri. À ce moment-là, le médecin traitant et le
neurologue en liaison avec le service hospitalier d’où le malade sort ont l’obligation de définir une stratégie
thérapeutique : rééducation motrice et neurocognitive. La première est généralement facile à assurer, par des
kinésithérapeutes exerçant en libéral, en revanche, alors que des grands centres et des CHU disposent de
psychologues et d’orthophonistes, il est très difficile de continuer à assurer des séances de rééducation quasi
quotidiennes d’un aphasique à domicile ou même en ambulatoire dans un centre de rééducation proche dont le but
est avant tout de remettre les malades debout et de les faire marcher plus que de les faire communiquer.
R : c’est effectivement une période clé et il est nécessaire d’évaluer la qualité de la prise en charge à ce niveau.
Michel HUGUIER (Q) : comment peut-on expliquer la différence entre le coût estimé de 5,8 milliards d’euros pour le
secteur de soins et les 2,3 milliards pris en charge au titre des affections de longue durée (ALD) dans la mesure où
l’on peut estimer que presque tous les accidents vasculaires cérébraux et leurs conséquences sont pris en charge au
titre des ALD ?
R : les deux milliards dont vous parlez sont inclus dans les 8,3 milliards.
Bernard SALLE (Q) : vous avez mentionné un nombre important d’AVC chez l’enfant. En connaissez-vous les
causes ?
R : non, c’est en cours d’évaluation.
Marie-Odile RÉTHORÉ (C) : nous sommes face à la première génération d’adultes handicapés mentaux et face
également à la première génération de parents âgés vivant seuls avec leur enfant handicapé. Il faudrait que l’ARS
prenne contact avec les associations de parents d’enfants handicapés pour les convaincre de mettre en place un
système d’alerte adapté au handicap mental.
R : non, c’est un sujet de préoccupation.
Le Président remercie Claude EVIN pour sa démarche.
« Stratégie nationale de santé et médecine de parcours » Jean-Louis TOURAINE, député du Rhône, secrétaire de la Commission des Affaires sociales,
Vice-président de la Fédération Hospitalière de France
Notre système de Santé est reconnu et même parfois copié. Il a été reconnu comme le premier par l'OMS, mais il est
fragile pour plusieurs raisons :
- tout d'abord, il a été conçu pour des pathologies aigues mais à ce jour, c'est devenu une prise en charge de
pathologies chroniques ;
- à cause de sa mise en œuvre, dès le départ, nous avons eu une croissance des dépenses de santé supérieure à la
croissance du PIB, et c'est évidemment encore pire aujourd'hui ;
- la prévention est insuffisante ;
CR séance bi académique du 19 11 2013 VF 12/7
- il y a persistance des inégalités sociales (le reste à charge a augmenté), des inégalités territoriales et culturelles ; et
c'est devenu un dédale compliqué.
Il faut donc s'adapter et faire une refondation de notre système de santé.
1°) Il faut tout d'abord développer des objectifs cibles de Santé Publique et de Prévention, des objectifs chiffrés :
- pour la jeunesse : lutte contre la mortalité périnatale ;
- contre les addictions : alcool, drogues, etc ;
- contre le cancer, première cause de mortalité : les résultats actuels ne sont pas satisfaisants et il faut un troisième
plan cancer ;
- pour la santé mentale, souvent négligée ;
- pour les personnes âgées (gériatrie) : trouver des solutions adaptées au grand âge ;
Pour ces objectifs, il faut des indicateurs chiffrés, déclinés localement. Le médecin traitant doit être le pivot, avec des
modifications de sa rémunération sur le volet prévention. L'outil de pilotage de ces objectifs doit être un Comité
Interministériel.
2°) Dès 2014, il mettre en place une structure dédiée à la médecine de parcours, associée aux maladies chroniques,
avec une logique territoriale, en particulier sur l'insuffisance rénale chronique ; là aussi, il faudra revoir le système de
rémunération des médecins et des établissements de santé.
3°) Il faut déconcentrer et mettre en place une démocratie sanitaire pour améliorer la prise en charge des patients.
C'est aussi logique sur le plan philosophique. Ceci nécessite d'avoir accès aux données de santé qui sont surtout
accessibles aujourd'hui pour l'Assurance maladie.
4°) Enfin, il faut que toutes ces actions soient évaluées pour être améliorées.
Questions/Réponses
André VACHERON (Q) : vous avez insisté sur l’importance de la prévention et rappelé que beaucoup de nos
concitoyens recourraient à des consultations et à des soins utiles en raison du reste à charge trop onéreux. Ne pensez-
vous pas qu’il faudrait élever le niveau de la CMU complémentaire à celui du seuil de pauvreté ?
R : il faut développer la prévention et ce sera fait en fonction des disponibilités budgétaires. Mais par exemple pour
l'insuffisance rénale chronique, la prévention coûte beaucoup moins cher que le traitement.
Raymond ARDAILLOU (Q) : comment développer l’épidémiologie en France et l’utilisation des bases de données
publiques ?
R: je suis convaincu qu’il faut un accès aux données car ces données appartiennent à tous. Toutes les professions de
Santé devraient y accéder. C'est aussi un outil pour les bonnes pratiques et il faut le faire en temps réel.
Bernard CHARPENTIER (Q) : comment le gouvernement envisage-t-il que soit pris en compte la dépendance, qui est
un problème majeur de santé publique avec le vieillissement de la population ?
R : il y a plusieurs méthodes et c'est un sujet complexe. La ministre veut aboutir très rapidement à un projet de loi
basé sur la solidarité. En même temps, le budget est limité. Il faut un système solidaire mais sans peser sur les jeunes
générations.
Roger NORDMANN (Q) : dans votre remarquable intervention, vous avez - à juste titre - mis l'accent sur
l'indispensable développement de la prévention en matière de santé publique. Dans ce domaine, le véritable
« paradoxe français » ne réside-t-il pas dans la coexistence de l'inscription dans notre constitution du principe de
précaution et de la timidité des mesures prises contre le tabagisme - dont vous avez cité qu'il est responsable de
70 000 morts par an ? C'est ainsi que l'un des éléments de lutte contre ce fléau pratiqués en France consiste en des
hausses répétées de faible ampleur du prix des produits du tabac - mesure dont les études internationales permettent
de prévoir l'efficacité modeste, voire nulle, alors que des exemples étrangers - tels que celui de l'Australie - ont
démontré que seules des hausses brutales et de grande amplitude de ce prix sont efficaces. Comment obtenir du
législateur qu'il s'inspire de tels exemples ?
R : c'est un sujet qui m'importe beaucoup. Plusieurs éléments ont été identifiés : ce sont les femmes qui fument le plus
en Europe par exemple. La loi Evin et le premier plan Cancer ont été efficaces. Mais rien d'autre n'a fonctionné et il
faut donc prendre des mesures adaptées. Pour ce qui concerne le principe de précaution, envisagé au départ pour la
gestion de l'environnement, il a été utilisé pour tout : antennes relais, OGM... ce qui ne permet pas de mesurer le
rapport bénéfice/risque.
Michel HUGUIER (Q) : on ne peut qu’approuver l’idée de développer les actions de prévention initiées par les
médecins traitants en les rémunérant. Comment apprécier ces actions dans l’exercice quotidien pour les rémunérer et
comment financer cette rémunération (nouvelle taxe, etc.) ?
CR séance bi académique du 19 11 2013 VF 13/7
R : on peut imaginer des rémunérations au forfait ou des vacations. il reste à définir les modalités précises, mais cela
donnerait la possibilité à chaque médecin de s'occuper de Santé Publique. Il faut cependant se garder des calculs sur
des gains financiers qui tendraient à montrer des gains énormes. Mais cela vaut la peine de s'y intéresser.
RECOMMANDATIONS ET CONCLUSIONS
Yves JUILLET, au nom des Présidents des deux Académies, présente les conclusions suivantes :
La séance à laquelle nous venons d’assister a confirmé les constats que nous révèlent nos activités de
professionnels de santé :
- insuffisance de la prise en charge globale d’un patient donné,
- défaut de partage de l’information avec le dit-patient,
- cloisonnement des interventions et communication insuffisante des professionnels entre eux,
- méconnaissance réciproque des différents acteurs et de leurs rôles respectifs,
- dans certains cas même, fausse concurrence conduisant à un repli sur eux-mêmes.
Ces difficultés sont inhérentes à l’organisation des soins, à l’absence de passerelles suffisantes entre les
structures, en particulier ville et hôpital. Elles témoignent moins d’une méconnaissance de la situation, que
de comportements inadaptés des professionnels, rendant d’autant plus difficile leur amélioration.
Face à ce constat nous retiendrons, à ce stade, quelques recommandations qui mériteront d’être
ultérieurement mieux structurées :
1. améliorer l’appropriation par les professionnels de santé du parcours de soins des patients, dans toutes
leurs activités, du diagnostic à la thérapeutique, en passant par la prise en charge médico- sociale ;
2. considérer l’information thérapeutique comme une priorité que tous les exemples évoqués
(cancérologie, traitements AVK, diabète, asthme) confirment. Pour être efficace, cette information
doit être structurée afin de l’adapter à la réalité de l’attente des patients, de leur pathologie, mais aussi
de leurs capacités cognitives et mnésiques ;
3. gérer de manière attentive certaines étapes critiques, source de risques de rupture et de perturbation de
la prise en charge, en particulier lors du passage de la ville à l’hôpital et du retour en ville ; à cette
occasion favoriser la compréhension et le suivi thérapeutique par le patient et la coordination entre les
différents acteurs ;
4. faciliter la création de structures inter-professionnelles sur le terrain, destinées à optimiser
l’observance et le suivi thérapeutique comme l’ont bien montré les exemples de l’Ecole de l’Asthme,
du réseau Santé-Narbonne, des cliniques des anti-coagulants ;
5. adapter par le pharmacien d’officine, coordinateur central du suivi thérapeutique, l’optimisation du
plan de prise, en particulier lors du renouvellement du traitement dans les pathologies chroniques ;
6. utiliser de la meilleure manière le Dossier Pharmaceutique comme outil au service du suivi
thérapeutique, non seulement dans le quotidien de la délivrance en officine mais aussi lors du passage
de la ville à l’hôpital et vice-versa. L’expérimentation en cours de l’accès du DP aux anesthésistes-
réanimateurs, aux urgentistes et aux gériatres est une nouvelle étape dont il sera important de tirer
toutes les conséquences.
Toutes ces actions concourent à l’objectif de développer les complémentarités nécessaires entre le
professionnel de santé au bénéfice du patient, garantes d’une prise en charge thérapeutique optimisée."
Ces recommandations seront ultérieurement complétées, prenant en compte en particulier les deux
dernières présentations faites lors de la séance.
Les Présidents remercient les orateurs pour la richesse de leurs interventions et les participants pour leurs
nombreuses questions et l’intérêt manifesté sur le sujet de la séance.
La séance est levée à 17 h 05.
