Parcours de soins : quelle place pour le CHU?

Monsieur le Professeur Vincent RENARDPrésident du Collège national des généralistes enseignants,

Monsieur Yvonnick MORICE Directeur Général du CHRU de Lille.

Parcours de soins CHU et Médecine générale

Monsieur le Professeur RENARDPrésident du collège national des généralistes enseignants

Réflexions de la médecine générale universitaire

CHU et parcours de soins

• Réflexion sur le parcours de soins implique une approche prenant en compte

• Le patient au-delà de la maladie• Son recours au système de soins en amont et en aval• La brièveté de son recours au CHU par rapport aux recours

au système de santé et à sa vie

Réflexions de la médecine générale universitaire

CHU et parcours de soins

• Situation historique• Immense succès du concept du CHU• Question économique au second plan

• Nouvelle donne avec remise en cause des modèles• Modèle hospitalo - centré• Approche curative

Parcours de soins

• Efficience des systèmes de santé fondé sur les soins primaires (OMS Alma Ata 78, rapport 98) mais• Soins primaires en France typique du modèle

professionnel non hiérarchisé (Irdes QES 141 04/09)• CHU Prototype théorique parfait du soin tertiaire, haute

technologie, haute valeur ajoutée, formation, ou secondaire, recours très spécialisé mais• Revendique toujours du soin primaire (part de marché,

consultations externes, urgences non régulées)

Comment réfléchir au parcours de soins avec ces contradictions?

Parcours de soins

• Nécessité de définir les missions de chacun dans un système de santé organisé : notion de parcours

• Centré autour du patient, en faisant confiance aux différents acteurs que la faculté et le CHU forment

• Dans un modèle médico-économique viable où l’efficience ne se raisonne pas en parts de marché

• Dont l’enjeu reste le bénéfice de l’intervention médicale pour le patient

Conclusion

• Place incontournable du CHU dans le soin tertiaire et la formation

• Quelques idées pragmatiques pour que le parcours existe• Formation en ambulatoire• Incitations fortes à la collaboration active• Recherche en ingénierie médicale

• Une vision globale au sein d’un système de santé efficient et respectueux justifiera le maintien et le développement de la place éminente du CHU

Parcours de soins : quelle place pour le CHU?

Monsieur Yvonnick MORICEDirecteur Général du CHRU de Lille

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Problématiques

• CHU = missions de recours et de proximité - pathologies chroniques

• CHU = maillon important de la « chaine » des professionnels de santé qui prennent en charge le patient - soins - enseignement – recherche

• La coordination du parcours de soin du malade se pose • à l’intérieur même du CHU : hyperspécialisation des équipes,

plateaux médico techniques de pointe• Enjeu: préserver une approche globale et coordonnée du patient

Se décloisonner

• en aval et en amont des prises en charges hospitalières• Enjeu : mieux préparer l’admission du patient et sa sortie mais aussi inscrire le

temps de l’hospitalisation dans un parcours cohérent et coordonné

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Problématiques

Éviter que le parcours de soins ne soit un parcours d’obstacles

• Malgré le développement des coopérations inter-hospitalières, les liens ville-hôpital et les partenariats avec les établissements médico-sociaux demeurent à renforcer

• Médecin généraliste = pivot du parcours de soins du patient• les professionnels de l’hôpital doivent se positionner comme contributeurs d’une

prise en charge qui s’organise en amont et en aval de temps d’hospitalisation de plus en plus courts

• difficulté pour les CHU : articulation des liens entre médecins spécialistes hospitaliers, médecins spécialistes et médecins libéraux

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Constat pour le CHU

• Les temps sont plus courts (DMS)

• L’ambulatoire est la voie d’avenir

• Les temps sont aussi plus fréquents (maladies chroniques)

• La médecine devient « personnalisée »

• Le régime de tarification n’est pas adapté à ces évolutions

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Premiers éléments de réponse Quelles sont les modalités concrètes d’une contribution des CHU à un parcours de soins des patients à la fois mieux coordonné, plus personnalisé et également plus efficient ?

Objectif : meilleure coordination du parcours Ce qui implique :

- un effort important de tous les acteurs du système de santé - améliorer le maillage territorial de l’offre de soins - œuvrer au décloisonnement des secteurs (sanitaire, médico-social)

La question de l’optimisation du parcours de soins se pose de manière aigue pour les admissions en urgence et non programmées

Organisation de la permanence des soins ambulatoires

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Premiers éléments de réponse Structurer des parcours de soins lisibles pour les patients, conciliant qualité, sécurité, proximité et efficience.

• En interne au CHU : proposer un parcours de soins pluridisciplinaires plus fluide

• A titre d’exemple: mise en place d’intervenants pivots

• En externe, construire avec les établissements de santé des projets

médicaux partagés, constituer durablement des équipes médicales communes • Relations du CHU avec une ou plusieurs CHT

• Impliquer davantage la médecine de ville • le médecin généraliste doit être demain l’interlocuteur référent dans le parcours

de soins du patient

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Premiers éléments de réponse

Outils contribuant à l’amélioration du parcours de soins :

• la télémédecine : améliore l’accessibilité de tous à des soins de qualité, et améliore la coordination entre les professionnels et les structures de soins, hospitaliers et médico-sociaux :• Expertise• Constitution de filières de prise en charge (ex: AVC)• Téléconsultations favorisant le lien avec le patient à domicile

• le DMP : améliore la coordination, la qualité et la continuité des soins grâce à la traçabilité de l'information à une meilleure communication médecin/malade, et à la transmission des informations entre professionnels de santé• Le malade est acteur de son parcours de soins

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Préconisations

• Instaurer dans chaque CHU un Comité de liaison ville-hôpital

• Développer des moyens de communication et de coordination pour améliorer l’accessibilité au CHU : • plateforme téléphonique dédiée aux médecins généralistes • portail internet dédié

• Développer des moyens de communication et de coordination pour optimiser l’entrée et la sortie du malade • intervenant pivot

• Adapter la prise en charge en urgence des patients • Circuit court / circuit long• Post-urgence

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Préconisations

• Mettre en place des modèles médico-économiques favorisant les coopérations inter-hospitalières et contribuer aux réflexions sur une évolution de la tarification construite autour du parcours

• Evaluer la qualité du parcours du patient en déployant des méthodes telles que celle qui est expérimentée par l’HAS « méthode du patient traceur »

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Préconisations

• Développer des projets de recherche sur la coordination des parcours des patients

- Indicateurs HAS en 2013 : BPCOAsthmeDiabèteHypertension

- Guide pour l’amélioration de la pertinence des soins (DGOS)8 projets (BPCO, diabète, cancers, urgences…)

- Un financement au parcours de soins centré sur le malade

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Conclusion

Le parcours de soins : un challenge pour les professionnels de santé

« la multitude qui ne se réduit pas à l’unité est confusion, et l’unité qui ne dépend pas de la multitude est tyrannie ».

PASCAL

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