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Unfalluntersuchungsstelle Bahnen und Schiffe UUS Service d’enquête sur les accidents des transports publics SEA Servizio d’inchiesta sugli infortuni dei trasporti pubblici SII Philippe Thürler Monbijoustrasse 51A 3003 Bern Tél: + 41 31 322 54 38 Mobile +41 79 759 42 02 Fax +41 31 323 00 76 [email protected] www.uus.admin.ch Philippe Thürler 16 décembre 2010 Reg. Nr.: 10082401 Rapport final du Service d'enquête sur les accidents des transports publics sur le déraillement d'un train de travaux du mardi 24 août 2010 à la gare de "Paccot" sur la ligne des Rochers-de-Naye

sur le déraillement d'un train de travaux du mardi 24 … · tres en aval de l'appareil de voie. La gestion du système d'aiguillage est ... Chacune des aiguilles est cours (manivelle)

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Unfalluntersuchungsstelle Bahnen und Schiffe UUS

Service d’enquête sur les accidents des transports publics SEA

Servizio d’inchiesta sugli infortuni dei trasporti pubblici SII

Philippe Thürler

Monbijoustrasse 51A

3003 Bern

Tél: + 41 31 322 54 38

Mobile +41 79 759 42 02

Fax +41 31 323 00 76

[email protected]

www.uus.admin.ch

Philippe Thürler 16 décembre 2010

Reg. Nr.: 10082401

Rapport final du Service d'enquête sur les accidents des transports publics

sur le déraillement d'un train de travaux du mardi 24 août 2010 à la gare de "Paccot" sur la ligne des Rochers-de-Naye

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Le présent rapport a été exclusivement établi dans le but de prévenir les accidents survenant lors de

l'exploitation de chemins de fer, d'installations de transport à câble et de bateaux. L'appréciation juri-

dique des circonstances et des causes ne fait pas l'objet de la présente enquête selon l'art. 25 de

l'ordonnance du 28 juin 2000 sur les déclarations et les enquêtes en cas d'accident ou d'incident gra-

ve survenant lors de l'exploitation des transports publics (OEATP, RS 742.161).

0 Généralités

0.1 Représentation succincte

Le mardi 24 août 2010 aux environs de 00 h 25, sur la ligne à crémaillère des Rochers

de Naye, un train de travaux qui redescendait en direction de Caux, a déraillé sur

l’aiguille aval de la gare de "Paccot" dans un secteur escarpé avec une déclivité de 220

‰. Le convoi s’immobilisa, environ 20 mètres en contrebas, contre un mât de la ligne

de contact. Sous l’effet du choc la cabine du véhicule moteur a été partiellement arra-

chée, projetant 2 des 4 occupants hors de la cabine. Les 2 personnes projetées hors

de la cabine ont été grièvement blessées. Au vu des conditions météo défavorables, la

colonne de secours a dû être engagée, avant qu’un train de secours ne puisse attein-

dre le lieu escarpé de l’accident pour l’évacuation des blessés.

Les dégâts au véhicule moteur sont conséquents.

0.2 Enquête

Le service d'enquête SEA a été alarmé par pager le mardi 24 août 2010 à 00 h 50 par

l'instance d'annonce (REGA). Après avoir pris contact avec l'exploitation MOB ,

l’enquêteur soussigné s’est immédiatement rendu sur place et a procédé aux relevés

d’usage. Au lever du jour une inspection détaillée du lieu de l’accident ainsi que diffé-

rents contrôles ont été effectués en collaboration avec l’entreprise de transport et la poli-

ce cantonale vaudoise.

Le rapport d'enquête du SEA résume les résultats des examens effectués (art. 25 OEATP).

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1 Faits établis

1.1 Situation avant les faits

Durant la nuit du 23 au 24 août 2010, des travaux d'entretien se déroulaient dans la zo-

ne de la galerie de Fontaine, galerie située entre la gare de Jaman et celle des Rochers

de Naye. Le train de travaux N° 33751 a quitté la gare de Glion aux environs de 18 h 00.

A la gare de "Paccot" le train de travaux N° 33751 est entré sur la voie 2, pour permettre

de croiser le train descendant N° 3378. Une fois que le train de travaux a franchi

l’aiguille aval, le mécanicien stoppa son convoi, alla positionner l’aiguille aval de la gare

de "Paccot" en position droite pour le passage du train N°3378 par la voie 1. Une fois le

croisement avec le train 3378 effectué, (vers 19 h 02) le mécanicien avança son train

jusqu’à l’aiguille amont, qu'il positionna pour permettre la sortie en direction de Jaman. Il

franchit l’aiguille amont (aiguille N° 2) puis immobilisa son convoi, afin de repositionner

l’aiguille amont en position droite (pour la voie 1). Il contrôla la position de l'aiguille au

moyen du signal électrique de contrôle d’aiguille. Du fait que plus aucun train n'a circulé

depuis ce moment, les aiguilles aval et amont (aiguille N° 1 et 2) de la gare "Paccot"

étaient déjà positionnées correctement (en position droite) pour la course de retour du

train de travaux vers Caux avec passage par la voie 1.

Entre 19 h 40 et 23 h 30, plusieurs mouvements de manœuvre en pleine voie ont été ef-

fectués entre la gare de Jaman et la galerie de Fontaine pour le transport de matériel. La

voie entre Jaman et Naye était hors service.

Entre 19 h 02 et le moment de l'accident, plus aucun train n'a circulé en gare de "Pac-

cot".

1.2 Déroulement de la course de retour vers Caux

Le 24 août 2010 vers 00 h 00, le mouvement de manœuvre, qui était formé du tracteur

diesel Hm 2/2 N°4 et d’un wagon, redescendait depuis la galerie de Fontaine. Il s’arrêta

à Jaman pour décroiser un wagon et en crocher 3 autres.

Aux environs de 00 h 15, le train de travaux N° 33752, composé du tracteur diesel Hm

2/2 N°4 (côté vallée) et de 4 wagons plats (côté montagne), quitta la gare de Jaman

pour redescendre en direction de Caux.

Dans la cabine du tracteur, 3 personnes se trouvait en plus du mécanicien,. Une cin-

quième personne se trouvait sur le dernier wagon du côté montagne. Un violent orage

s’abattait sur la région. Le brouillard avait fait son apparition. Selon les dires du mécani-

cien et des autres personnes présentes, la visibilité était d'environ 20 mètres.

Jusqu'à la gare de "Paccot", la course s'est déroulée normalement.

Le train de travaux N° 33752 arriva à l’entrée amont de la gare de "Paccot". Comme les

aiguilles avaient été préalablement positionnées pour un retour par la voie 1, le signal de

contrôle de position de l'aiguille amont (SA21) indiquait l’image droite et le signal de

barrage était en position verticale. Le convoi circula par la voie 1 en gare de "Paccot à

la vitesse de 10 km/h. Le mécanicien qui n'aperçut qu'au dernier moment le signal lumi-

neux de contrôle de l'aiguille aval (SA1) fut surpris que se dernier indiquait que l'aiguille

était positionnée en déviation.

Il déclencha immédiatement le freinage d'urgence.

Le premier essieu du convoi qui se trouvait à ce moment au niveau de l'équipement de

voie aval, dérailla. L'essieu n'étant plus engrené dans la crémaillère, le convoi accéléra

et se déporta sur la gauche de la voie.

Le convoi heurta le mât métallique de la ligne de contact, provoquant l'arrachement de

la partie gauche de la cabine du tracteur diesel. Lors du choc, 2 personnes furent éjec-

tées de la cabine et grièvement blessées. Le convoi s'immobilisa peu après à la hauteur

du bras de renvoi de force du mât de la ligne de contact.

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Photo N°1

1.3 Dommages corporels

Personnel entreprise privée Voyageurs Tiers

Légèrement blessé 1 - -

Gravement blessé 2 - -

Mortellement blessé - - -

Les blessés 1 et 2 ont été éjectés de la cabine de conduite et projetés au sol.

La personne qui se trouvait sur le dernier wagon a sautée et s’est légèrement blessée

au dos.

1.4 Dommages subis par le matériel roulant et l'infrastructure de l'entreprise ferro-

viaire

Matériel roulant :

Le tracteur diesel Hm 2/2 N° 4 a été fortement endommagé

Le premier des 4 wagons plats a été légèrement endommagé. Les autres ne présen-

tent pas de dégâts apparents.

Infrastructure :

Le pylône métallique de la ligne de contact contre lequel le véhicule s’est immobilisé a

été légèrement plié.

Des couvercles du caniveau d’écoulement d’eau ont été arrachés.

Quelques dents de la crémaillère doivent être rechargées.

Le système d'entraînement de l’aguille N°1 n’a pas subi de dégâts apparent.

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1.5 Personnes impliquées

1.5.1 Mécanicien du train de travaux 33752

Nom Prénom :

Permis OFT

1.5.2 Blessé 1

Nom Prénom :

1.5.3 Blessé 2

Nom Prénom :

L'identité des autres personnes figure dans le rapport de police.

1.6 Véhicules ferroviaires

Propriétaire : Société Montreux-Vevey-Riviera MVR

Ligne Montreux-Glion-Naye

Groupe Goldenpass

1820 Montreux

Véhicule moteur : Hm 2/2 N° 4 ; Tare:12 t ; V.max. 10 km/h

Wagons plats: GN - OM N° 16 ; 22 ; 12

MG - M 11

Seul le véhicule moteur est équipé du frein de service.

Les wagons ne disposent que du frein d'immobilisation.

1.7 Conditions météorologiques, état des rails

Nuit, violent orage, brouillard, visibilité très limitée (env. 20 m.)

1.8 Système de sécurité ferroviaire

La ligne des Rochers de Naye est équipée d'un bloc de ligne du type MZ.

Le signal de sortie aval de la gare de "Paccot" est installé environ 20 mètres en aval du

signal de contrôle de la position de l'aiguille N°1 (Annexe 4; photo N°8 ). Il est norma-

lement éteint. Il s'allume "rouge" lorsque le train passe sur le détecteur, puis passe au

"vert" si la section de bloc est libre. ( Règlement MOB bloc ligne tronçons crémaillère R

320.11 § 3.4)

La gare de "Paccot" est une gare équipée du croisement dit semi-automatique.

Le contrôle de la position des aiguilles n’est pas inclus dans l'appareil d'enclenche-

ment.

La position des aiguilles N° 1 et 2 est indiquée

lumineux de contrôle de position d’aiguille (Annexe 2 PCT R 300

Le signal lumineux de contrôle de position d’aiguille SA 11 est installé environ 15 m

tres en aval de l'appareil de voie.

La gestion du système d'aiguillage est

Pilz. La commande des aiguilles s'effectue par un interrupteur de service à clef KABA

situé dans le coffret de commande de l’aiguille concernée.

Les aguilles N° 1 et 2 disposent chacune de 2 interrupteurs

rée ( impulsion) interrup

Chacune des aiguilles est

cours (manivelle) permet en cas d’avarie

manouvre manuelle de l’aiguille.

Un dispositif de contrôle de la voie libre

d’essieux à registres,

de voie situé juste avant l’aiguille soit entièrement libre de tout véhicule, avant

d’autoriser le changement de position de l’aiguille,

au moyen des interrupteur

Le piquet (jaune) qui supporte l’interrupteur à clef carrée, indique

équipé du dispositif de contrôle de la voie

teur, marquage rouge sur image ci

photo N°2

La position des aiguilles N° 1 et 2 est indiquée au mécanicien au moyen d’un signal

e de position d’aiguille (Annexe 2 PCT R 300.2

Le signal lumineux de contrôle de position d’aiguille SA 11 est installé environ 15 m

de l'appareil de voie. ( Annexe 4 ; photo N° 8)

gestion du système d'aiguillage est assuré par un automate programmable du t

La commande des aiguilles s'effectue par un interrupteur de service à clef KABA

situé dans le coffret de commande de l’aiguille concernée.

Les aguilles N° 1 et 2 disposent chacune de 2 interrupteurs supplémentaires

rée ( impulsion) interrupteurs placés de part et d’autre de l’aiguille.

Chacune des aiguilles est entraînée par 2 moteurs électriques. Une commande de s

cours (manivelle) permet en cas d’avarie à la commande ou d’absence de tension la

vre manuelle de l’aiguille.

tif de contrôle de la voie libre, réalisé par l’intermédiaire

, équipe chacune des voies. Ce dispositif contrôle

avant l’aiguille soit entièrement libre de tout véhicule, avant

er le changement de position de l’aiguille, lorsqu’une demande est transmise

interrupteurs à clef carrée.

Le piquet (jaune) qui supporte l’interrupteur à clef carrée, indique

équipé du dispositif de contrôle de la voie libre. PCT R 300.2 § 2.5.8

marquage rouge sur image ci-dessous)

Signal de contrôle position aiguille

Position déviée

Signal de barrage

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au moyen d’un signal

.2 § 2.5.3; photo N°3 )

Le signal lumineux de contrôle de position d’aiguille SA 11 est installé environ 15 mè-

par un automate programmable du type

La commande des aiguilles s'effectue par un interrupteur de service à clef KABA

supplémentaires à clef car-

teurs placés de part et d’autre de l’aiguille.

par 2 moteurs électriques. Une commande de se-

ou d’absence de tension la

réalisé par l’intermédiaire de compteurs

contrôle que, le secteur

avant l’aiguille soit entièrement libre de tout véhicule, avant

une demande est transmise

Le piquet (jaune) qui supporte l’interrupteur à clef carrée, indique l’extrémité du tronçon

2.5.8 ( limite du sec-

photo N°3

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1.9 Installations ferroviaires

La gare de "Paccot" est équipée de 2 voies pour le croisement des trains. La voie N° 1 se trouve sur la droite en montant dans le sens de marche.( photo N° 2 ). Lors d’un passage de train par la voie 1, les aiguilles N° 1 et 2 sont en position droite. La déclivité de la ligne est de 220 ‰. L'endroit est très escarpé et aucun accès routier ne permet d'atteindre la gare de "Paccot".

1.10 Tachygraphe

La locomotive diesel Hm 2/2 N° 4 est équipée avec un enregistreur de vitesse électro-

mécanique du type Hasler R 10 à disque de fin de parcours.

Le disque a été prélevé après l’accident par le SEA pour analyse.

L’analyse des données tachygraphiques démontre que le train circulait peu avant le

déraillement à la vitesse de 10 km/h. Lorsque la crémaillère se désengagea le convoi

accéléra. La signal de vitesse est acquis sur l’essieu aval du véhicule moteur. C’est

pourquoi, après que la vitesse eut légèrement augmentée, une fois le contact avec le

rail perdu, elle tombe instantanément à 0 km/h.

La vitesse maximale de ligne à cet endroit pour un convoi circulant en direction de

Caux est de 15 km/h.

1.11 Analyse des véhicules ferroviaires

Les véhicules ferroviaires mentionnés sous pt 1.6.ont été contrôlés sur les lieux de

l’accident par l’enquêteur.

Excepté les dégâts consécutifs à l’accident, ces contrôles n’ont fait apparaître aucune

irrégularité.

Les véhicules étaient en bon état.

1.12 Résultat de l'expertise médicale

La police a soumis le mécanicien du train de travaux à un test éthylique, test qui s’est

avéré négatif.

1.13 Examens particuliers

Le SEA a procédé, le jour de l’accident en collaboration avec le personnel technique

du MOB et un agent de la police cantonale vaudoise à divers essais et à un contrôle

de fonctionnement approfondi de la commande du système d'aiguillage de la gare de

" Paccot"

1.13.1 Commande coffret MZ

La gare de " Paccot" était commutée sur le mode "automatique".

1.13.2 Commande électronique d’aiguillage automate Pilz

Le système de commande par automate programmable dispose d’un diagnostic inter-

ne (accessible via un display dans l’armoire de commande). Dans le diagnostic, seules

les irrégularités sont enregistrées. Les commandes passées en mode "normal"

(ex. activation de l’interrupteur de commande d’aiguille) ne sont pas mémorisées.

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L’examen du contenu du diagnostic démontre les choses suivantes :

L’horloge interne était décalée d’une heure (heure d’hiver). Les heures indiquées ci-

dessous ont été adaptées à l’heure d’été :

- 23.08.2010 à 23:48:52, une coupure du réseau d’alimentation 230 V / 50 Hz a

commuté l'alimentation du système sur de l’onduleur de secours.

Selon toute vraisemblance, l’orage (foudre) frappant la région est l’origine du dé-

rangement au réseau 230 V/ 50 Hz.

Cette commutation n’a aucune incidence sur le fonctionnement de l’installation.

- 24 08.2010 à 00:24 :20, l’isolation de l’aiguille 1 a été occupée et le dispositif de

protection de l’aiguille 1 s’est déclenché.

Ce 2 enregistrements démontrent que l’aiguille N°1 était en position déviée (voie 2)

lorsque le train de travaux a franchi l’aiguille aval.

Au niveau du Hardware de l’automate Pilz ( aussi bien les Entrées-Sorties décen-

tralisées dans l’armoire de commande de l’aguille que le groupe CPU dans le local

technique de la gare) aucune trace de court-circuit ou de surtension (foudre) n’a

été constatée.

1.13.3 Interrupteur de commande d’aiguille (Annexe 3 photos 4 à 7)

Pour des raisons pratiques, 4 interrupteurs de commande à clef carrée ont été instal-

lés, par l'entreprise, après la mise en service de l'installation. Il sont connectés en pa-

rallèle avec les interrupteurs montés dans les coffrets de commande des aiguilles.

Le boîtier de l'interrupteur à clef carrée de commande d’aiguille N°1 situé du côté Caux

n'était pas étanche. Aucun joint n'assurait l'étanchéité entre l'interrupteur et le boitier

métallique.

Ce type d'interrupteur n'est pas approprié pour une utilisation extérieure soumise à la

pluie. Il ne dispose pas de l'indice de protection minimum (IPx1 à l'épreuve des égout-

tement d'eau - NIBT) pour le montage extérieur.

Lors du démontage, pour contrôle, une quantité importante d'eau s'est écoulée du boî-

tier. Les connexions et les contacts de l'interrupteur présentaient des traces importan-

tes d'oxydation. Au vu des traces d'oxydation, le problème d'étanchéité n'est pas ré-

cent.

L'eau présente à l'intérieur du boîtier, associée à l'oxydation importante des

connexions a provoqué une liaison accidentelle entre l'entrée et la sortie du contact de

l'interrupteur. Cette liaison a transmis un ordre de commutation à l'automate de com-

mande de l'aiguille N°1.

La commutation intempestive de l'aguille N°1 s'est produite dans la plage horaire si-

tuée entre 19 h 02 et 00 h 24.

Les 3 autres interrupteurs de commande des aiguilles de la gare de " Paccot" ont été

contrôlés. Aucune trace d'infiltration d'eau et d'oxydation n'a été constaté.

1.13.4 Voie et aiguillage / traces de déraillement

Les premières traces de déraillement visibles, endroit ou l'essieu avant du premier vé-

hicule est monté sur le champignon du rail, se situent environ 15 m avant le signal lu-

mineux de contrôle de position de l'aiguille N°1, respectivement environ 20 mètres en

amont du point d’arrêt final du véhicule moteur.

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L'appareil de voie et la crémaillère ont été inspectés visuellement.

Aucune irrégularité n'est à signaler.

1.14 Information concernant l'organisation et la procédure

Les autorités judiciaires du canton de Vaud, par l’intermédiaire de Juge d'instruction de

l'Est Vaudois assurent le suivi du dossier.

Sur place, le constat a été effectué par la Police cantonale Vaudoise.

2 Evaluation

2.1 Aspects techniques

���� L'aiguillage aval N°1 de la gare de" Paccot" était en ordre.

���� Le signal électrique de contrôle de position de l'’aiguille N°1 fonctionnait correcte-

ment. Il est installé environ 15 mètres en aval de l'aiguille.

���� Une quantité importante d'eau se trouvait dans le boîtier de l'interrupteur de com-

mande à clef carrée de l'aiguille aval N°1 (côté Caux). Les contacts et connexions

du dit interrupteur étaient oxydés.

���� L'interrupteur à clef carrée n'est pas approprié pour le montage à l'extérieur.

���� Aucune défectuosité du système de commande d'aiguillage n'est enregistrée dans

le diagnostic.

���� Un ordre électrique intempestif a provoqué la commutation de l'aiguille dans la pla-

ge horaire située entre 19 h 02 et l'heure du déraillement.

���� L'aiguille aval N°1 était positionnée en déviée (voie 2) alors que le train circulait

sur la voie 1. Elle a été talonnée lors du passage du train.

���� Le mécanicien n'a pas dépassé la vitesse maximale admissible sur ce tronçon .

���� L’enquêteur a contrôlé les véhicules ferroviaires impliqués sur les lieux de

l’accident. Ce contrôle ne fait apparaître aucune défectuosité, excepté les dégâts

provoqués par le déraillement et la collision.

2.2 Exploitation

LDT

Les temps de travail et de repos du mécanicien ont été respectés.

2.3 Surveillance des automatismes par l'appareil d'enclenchement

Comme mentionné sous le point 1.8, la gare de "Paccot" n'est équipée qu'avec un

système dit semi – automatique.

Dans un tel système, la commande des aiguilles doit être faite sur place via l'interrup-

teur placé dans l'armoire de commande de l'aiguille ou par l'intermédiaire de l'inter-

rupteur à clef carrée situé sur le poteau près des aiguilles.

La position des aiguilles est indiquée au mécanicien par le signal électrique de

contrôle de position l'’aiguille.

L'appareil d'enclenchement ne contrôle pas la position des aiguilles avant la mise à

voie libre du signal de sortie.

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2.4 Contrôle de la position des aiguilles par le mécanicien

Avec une installation semi-automatique le contrôle de la position des aiguilles incom-

be au mécanicien du train comme dans une installation avec des aiguilles entière-

ment manuelles. (Annexe 2 DE-PCT MOB R 300.6 § 3.3.3)

Par contre dans une installation entièrement manuelle, l'aiguille une fois positionnée

ne peut pas changer de position intempestivement.

La position "droite" de l'aiguille aval avait été préalablement vérifiée par le mécani-

cien, après que le train 3378 ait quitté la gare de "Paccot". Dès lors, vu que plus au-

cun convoi ne circulait, le mécanicien ne se doutait pas que lors de la course de re-

tour, l'aiguille N° 1 soit positionnée autrement.

2.5 Vitesse du train, visibilité et temps de réaction du mécanicien

Lorsque le convoi circule à la vitesse de 10 km/h, il parcourt environ 2.8 m / sec.

Les premières traces de déraillement apparaissent au niveau de l'appareil de voie

soit environ 15 mètres avant le signal lumineux de contrôle d'aiguille. Depuis cet en-

droit, si l'aiguille n'est pas en bonne position, le premier essieu n'est plus engrené

dans la crémaillère et déraille.

Avec une distance de visibilité d'environ 20 mètres, il ne restait qu'environ 5 mètres

pour déclencher le freinage d'urgence et stopper le convoi avant qu'il ne déraille.

Par conséquent, il restait moins de 2 secondes au mécanicien pour réagir et stopper

son convoi avant qu'il ne déraille.

Lors de l'approche, le signal de sortie aval de la gare de "Paccot était éteint. Ceci ne

pouvait aider le mécanicien à se situer dans l'espace et repérer plus tôt le signal lu-

mineux de contrôle de position de l'aiguille.

Le pupitre de commande du tracteur diesel est situé du côté amont. Lorsque le

convoi circule en direction aval, le mécanicien doit se retourner pour effectuer les

manipulations sur le dit pupitre et de ce fait perd momentanément le contact visuel en

direction du sens de marche.

De nuit, au vu des circonstances météorologiques, de l'emplacement du signal lumi-

neux de contrôle de l'aiguille (environ 15 mètres en aval de l'aiguille), de la vitesse du

convoi, le mécanicien ne pouvait faire preuve de plus de prudence.

3 Conclusions

3.1 Résultats de l'enquête

���� La position des aiguilles aval et amont a été vérifiée par le mécanicien lorsque le

train de travaux 33751 a quitté la gare vers 19h02. Elles se trouvaient en position

droite.

���� L'aiguille aval N°1 était positionnée en déviée (voie 2) alors que le train circulait

sur la voie 1. Elle a été talonnée lors du passage du train.

���� L'appareil de voie (aiguille) aval était en ordre.

���� Les véhicules ferroviaires étaient en ordre.

���� La vitesse maximale autorisée pour la marche à vue (10 km/h ) n’a pas été dépas-

sée.

11/15

���� Une quantité importante d'eau se trouvait dans le boîtier de l'interrupteur de com-

mande à clef carrée de l'aiguille aval N°1 (côté Caux). Les contacts et connexions

du dit interrupteur étaient oxydés.

���� Un ordre électrique intempestif a provoqué la commutation de l'aiguille N°1.

���� Les interrupteurs à clef carrée de commande d'aiguilles ne sont pas appropriés

pour le montage à l'extérieur.

���� Au vu des conditions météo défavorables, le mécanicien s'est aperçu trop tard que

l'aiguille N°1 était en mauvaise position.

���� Le mécanicien a déclenché le freinage d'urgence environ 15 mètres avant le signal

lumineux de contrôle de position de l'aiguille N° 1.

3.2 Causes

L'aiguille aval N°1 de la gare de "Paccot" était positionnée en déviée (voie 2) alors que

le train circulait sur la voie 1.

Un ordre intempestif, dû à la défectuosité de l'interrupteur à clef carrée situé en aval de

l'aiguille du côté Caux, a provoqué la commutation de l'aiguille N°1.

Au vu des conditions météo défavorables, de l'emplacement du signal lumineux de

contrôle de l'aiguille, le mécanicien remarqua trop tard le dit signal.

4 Recommandations de sécurité Mesures prises:

L'entreprise a mis hors service les interrupteurs de commande d'aiguille rajoutés ulté-

rieurement. Une modification de l'installation est à l'étude.

Recommandation:

Concevoir le système de commande électrique de manière à empêcher une commuta-

tion intempestive des aiguilles.

L'enquête a été menée par Philippe Thürler

Berne, le 16 décembre 2010

Service d'enquête sur les accidents des

transports publics

Philippe Thürler

Enquêteur SEA

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Annexe 1:

Disque tachygraphique Hm 2/ 2 N° 4

13/15

Annexe 2

Extraits prescriptions suisses de circulations des trains PCT (SR 742.173.001)

DE-PCT MOB

R 300.1

R 300.6

Interrupteur de co

photos N° 4 – 5 – 6 - 7

Annexe : 3

Interrupteur de commande de l’aiguille aval N° 1 (côté Caux)

14/15

(côté Caux)

15/15

Annexe: 4

Photo prise à 20 mètres du signal lumineux de contrôle d'aiguille

Photo N°8

Photo N° 9 - prise le soir de l'accident

Signal de sortie

Signal lumineux contrôle

d'aiguille

Pointe aiguille N°1

15 m