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Surveillance Clinique et Surveillance Clinique et électronique du travailélectronique du travail
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J. Lansac
Département de Gynécologie obstétrique CHU TOURS
.
Objectifs Objectifs
• Bonne dilatation du col
• Absence de souffrance fœtale
• Si retard à la dilatation rechercher :
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• Si retard à la dilatation rechercher : – Insuffisance des contractions
– Disproportion foeto-pelvienne
– Résistance anormale du col
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Règles d’hygièneRègles d’hygiène
• Port d’un calot .Pyjama +Chaussures
• Port du masque : strepto A+virus
• Lavage chirurgical des mains
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• Lavage chirurgical des mains
• Port de casaque et de gants pour l’accouchement
.
La surveillance du moteur= les contractions
• Interrogatoire :– Fréquence ,– durée
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– intensité > 30 mm Hg
• Palpation – Fréquence : chronomètre– Durée : chronomètre– Intensité : >20 mm Hg .
Surveillance de la dilatation=TV
• Précautions : – Aseptie : lavage des mains ,doigtiers stériles – Bétadine si infection – Toutes les deux heures avant 5 cm
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– Toutes les deux heures avant 5 cm – Toutes les heures après 5 cm
• Examen du col : – Position , – Raccourcissement – Consistance– dilatation .
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Toucher vaginal
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Dilatation du col
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.
Dilatation du col
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.
Dilatation du col
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Accomodation
Bonne Bonne
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.Mauvaise Mauvaise
Dilatation du col chez la primipare • Première phase : Deuxième phase :
– sans péridurale = 8,1H à 16,6h - 54 à 32 min
– Avec péridurale = 10,2Hà 19h -79-185 min
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Dilatation du col chez la multipare • Première phase : Deuxième phase :
– sans péridurale = 5,7H à 12,5h - 19 à 61 min
– Avec péridurale = 7,4Hà 14,9h -45-131 min
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Partogramme
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SurveillanceSurveillancede la progressionde la progression
• Type de présentation
• Orientation
• Asynclitisme
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• Asynclitisme
• Engagement
• Rotation
• Dégagement
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Engagement et descente
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Descente et orientation de la tête
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.
Partogramme
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L’asynclitisme
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Tete synclite dans l’axe du DS
L’asynclitisme
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.
Tete
asynclite
Asynclitisme
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Explication asynclitisme
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L’engagement
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La surveillance du fœtus
• Auscultation du RCF : avant la contraction après la contraction
• Liquide amniotique :
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• Liquide amniotique :– Clair
– Teinté
– Méconial
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Couleur du LA Apgar à 1 min
Clair 7,9
Teinté fluide rupture
7,2
Teinté en cours de travail
6,5
Teinté expulsion 7,5
La rupture de la poche des eaux
• Spontanée : – avant complète =précoce
– A complète = tempestive
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– A complète = tempestive
• Artificielle – 5 cm
– Au début d’une contraction
.
Surveillance de la mère
• Pouls tension : 1/H
• Température :1/3H
• Etat psychologique
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• Etat psychologique
• =personnel présent
• Partogramme :
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Patogramme O’Driscoll
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Partogramme de Philpott (Rhodésie)
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Partogramme de Lacomme
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Partogrammede l’ OMS
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PartogrammeAUDIPOG
Recommandé par OMS,ANAES
• Début = 3 cm
ouDéclenchement
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ouDéclenchement
Ou péridurale
• 1cm=1H
• Observation maternelle
• Observation fœtale
•
Diagramme accouchement
Aide• décision
• Communication
• Medico legal
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• Medico legal
• Enseignement
Les bonnes pratiques pour Les bonnes pratiques pour ll ’accouchement normal’accouchement normal
Smith & al J.Fam . Pract 1991 ,33:281-292
LL ’’amniotomieamniotomie précoce (<6 cm) précoce (<6 cm) • Réduit la durée du travail
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• Réduit les douleurs du travail
• Réduit la consommation d ’ocytociques
• Augmente le taux horaires de bradycardies foétales précoces et variables .
Si le travail marche bien il n ’est pas obligatoire de rompre précocement.
Les bonnes pratiques pour Les bonnes pratiques pour ll ’accouchement normal’accouchement normal
Smith & al J.Fam . Pract 1991 ,33:281-292SyntocinonSyntocinon systématique ? systématique ?
• Réduit la durée du travail
• Réduit les hémorragies
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• Réduit les hémorragies
• Utile si dilatation <1,2 ou 1,5: heures
Si le travail marche bien on peut utiliserSi le travail marche bien on peut utiliserle le syntocinonsyntocinon
Uniquement dans le cadre de la délivrance dirigée Uniquement dans le cadre de la délivrance dirigée .
Les bonnes pratiques pour lLes bonnes pratiques pour l ’accouchement normal’accouchement normalSmith & al J.Fam . Pract 1991 ,33:281-292
Episiotomie Episiotomie • N ’améliore pas l ’état clinique de l ’enfant
• Ne diminue pas le taux de déchirures vaginales ou
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• Ne diminue pas le taux de déchirures vaginales ou périnéales
• Ne diminue pas le taux de prolapsus ou d ’ IUE
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Indications de lIndications de l ’épisiotomie’épisiotomie
• Primipares ,OS
• Macrosomes
• Forceps
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1020
3040
506070
8090
100
Japon FR USA UK Nl
Episiotomies %
Les bonnes pratiques pour Les bonnes pratiques pour ll ’accouchement normal’accouchement normal
Smith & al J.Fam . Pract 1991 ,33:281-292
Monitorage:Monitorage:• aucun essai randomisé n ’a montré
d ’amélioration du pronostic fœtal
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d ’amélioration du pronostic fœtal
• Augmentation du taux de césarienne sans effet bénéfique démontré
• Pas mieux que l ’auscultation intermittente
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Surveillance électroniqueMonitoring
••Enregistre RCF + CUEnregistre RCF + CU
••Gd carrés = 1 cm Gd carrés = 1 cm
••Pt Carrés = 0,5cmPt Carrés = 0,5cm
••Défilement:1cm/min Défilement:1cm/min
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••Défilement:1cm/min Défilement:1cm/min
••RCF : 1 pt carré = 5bpmRCF : 1 pt carré = 5bpm
••CU:1 pt carré = 10 mmgCU:1 pt carré = 10 mmg
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La tocographie
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Externe .Membranes rompues ou non
Interne .
membranes rompues
Pas d ’infection
La tocographieLa tocographie
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Tonus de base 10mmHgTonus de base 10mmHg
Intensité <80 mmHgIntensité <80 mmHg
Durée :60 à 120 secDurée :60 à 120 sec
Fréquence 3à 5 /10minFréquence 3à 5 /10min
Paramètres de la contraction Paramètres de la contraction lors de llors de l ’accouchement normal’accouchement normal
Dilatation cervicale
3-4 4-6 6-8 8-10
Tonus 5±3 6±4 8±5 8±5
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Tonus mmHG
5±3 6±4 8±5 8±5
Intensité mmHg
35±12 42±14 47±16 48±16
Fréquence /10min
3,8±1,7 3,8±1,5 4±1,6 4,1±1,4
Durée sec 82±31 86±22 86±19 83±19
.
LL ’hypocinésie’hypocinésie
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Diminution :Diminution :•Intensité<20mmHg
•Durée
•Fréquence:1CU/10min .
L ’hypercinésie
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Augmentation :
•Intensité :>80mmHg
•Fréquence >5 CU/10min
•Hypertonie :Tonus de base >20mmHg.
Cause des hypertonies
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•Syntocinon
•Disproportion foeto pelvienne
•DDPNI
•Si Hypercinésie +Hypertonie risque de SFA++.
Hypercinésie de fréquence
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.Apgar Normal à la naissance
Les dyscinésiesLes dyscinésies
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CU irrégulières en
•Fréquence
•Intensité
•Début de travail .
EnregistrementEnregistrementdu RCFdu RCF
•Capteur externe :US
•Capteur interne:
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•Capteur interne:
Onde R de ECG
.
RCF de base Nl
•120-150 bpm
•Oscillations :5-25bpm
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•Oscillations :5-25bpm
•�≥4 cycles /min
•Pas de ralentissements
•Etat foetal Normal dans 90% des cas .
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Les anomalies du rythme de base du RCF
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du RCF
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RCF Normal
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.
Les tachycardiesLes tachycardies: : LègèresLègères:150:150--160bpm160bpmModérèesModérèes : 160: 160--180bpm180bpmSèvèresSèvères >180bpm>180bpmEtiologies :Etiologies :
•Hypoxie fœtale
•Infection materno-fœtale
•Fièvre maternelle
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•Fièvre maternelle
•Traitement maternel :atropine ,sédatifs ,β mimétiques
•Prématurité ,
•anémie fœtale ou maternelle
•Malformation cardiaque fœtale
•Tabac + café .
30 ans 2 ème geste grossesse Nle .Acc12H15 enfant 3900 . NFS 2,6 M Hématies
/Synd.Benkiser
9H30 tachycardie 160-180
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11h 30
Bradycardie: modérée 100-120bpmSèvère<100bpm
Etiologie :
•Hypoxie fœtal sévère
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•Hypoxie fœtal sévère
•Eclampsie
•DPPNI
•Mort fœtale =enregistrement signal maternel
.
Fausse bradycardie
•Perte du signal fœtal
•Chute brutale RCF
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•Chute brutale RCF
•Retour brutal à la
Normale
.
Tracé plat :oscillations <5bpm
Etiologie :Etiologie :•Hypoxie
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•Hypoxie
• acidose fœtale
•Sommeil fœtal
•Malformations : anencèphale ,cardiopathie
•Traitement maternel : Morphiniqiues , barbituriques ,corticoïdes
.
Toxémie gravidique .César .1,8kgPh 7,12
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.
Rythme plat enfant polymalformé DCD
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Le rythmesinusoïdal
•Ondulations arrondies
•2 à 5 cycles /min
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•2 à 5 cycles /min
•Amplitude des oscillations entre 5 et 40 bpm
•Etiologies :–Anémie fœtale
–Iso immunisation rh
–Placenta praevia.
Primipare . Toxémie modérée 15/10 sous Aldomet 39SA +5J Suspicion HRP
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Cesar : fille 2950g Apgar 1-5-9 Liquide méconial Ph 7, 08Placenta : 650g 2A,1V Pas d’ HRP. .
Rythme sinusoïdal .Enfant malformé .prémortem
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Les anomalies périodiques du RCF
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RCF
.
Accélérations transitoires du RCF• Accélérations d ’au moins
15 bpm pendant 15 à 60sec– Sporadiques
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– Sporadiques
– Après CU
•• Signe de bien être foetalSigne de bien être foetal
.
Ralentissement précoce (DIP I)• Commence et se termine
avec la CU
• Fréquent après rupture
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• Fréquent après rupture
des membranes
• Pas d ’hypoxie sauf si – Amplitude >60bpm
– Survenue pendant plus d ’une heure .
Mécanisme du ralentissement précoce • Augmentation de la
pression intra crânienne
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après
rupture des membranes?
• Compression du cordon ?.
Ralentissements tardifs (DIP II)• Début du ralentissement
décalé de 20 à 60 sec après
l ’acmé de la CU
• Se répète à chaque CU
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• Se répète à chaque CU
• Gravité =hypoxie– Importance décalage
– Durée
– Amplitude sévère >45bpm
– Amplitude BR
– Décalage =temps nécessaire pour le sang pauvre en O2 pour atteindre centres bulbaires .
.
La bradycardierésiduelle
Ralentissement persistant
après fin de la CU
Si>30bpm
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Si>30bpm
risque acidose fœtale >50%
Après 5 RT >30bpm risque
acidose 23% si bas risque
48% si Haut risque .
Ralentissementsvariables
• 90% des tracés anormaux
• Chronologie variable par
rapport à la CU
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rapport à la CU
• Ne se répète pas à chaque CU
• Précédé et suivi d ’une accélération
• Forme irrégulière
• Minime :<100bpm <30 sec
• Modéré :<70 bpm dure 30 à 60 sec
• Sévère : <70 bpm Dure 60 à 90 sec
.
Degré de gravité desDegré de gravité desralentissements ralentissements variablesvariables
• Perte accélération
avant ou après
• Grande Amplitude
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• Grande Amplitude
• Retour lent au rythme de base
• Ralentissement biphasique
• Retour rythme de base inférieur
• Perte des oscillations dans ralentissement
.
Ralentissements variables dangereux :• Descend en dessous de 70bpm
• Dure 60 à90 sec
• Biphasique
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• Biphasique
• Amplitude BR>30bpm
• Anomalie associée :tachycardie
tracé plat .
Ralentissements prolongés • Amplitude >30bpm
• Plus de 2 min
• Récupère <10 min
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• Récupère <10 min
• Causes :– Hypoxie fœtale sévère
– Hypertonie utérine
– Syntocinon
– Procidence cordon
– DPPNI
.
Anomalies associéesAnomalies associées
Sont signes d ’hypoxie et d ’acidose :
• DIP II+Tracé plat + Perte accélération
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• DIP II+Tracé plat + Perte accélération
• RV+Tracé plat +Rythme de base anormal
• Tachycardie +Tracé plat
.
Anomalies du RCF pendant expulsion
O :pas de modif du RCF(2%)
1:ralentissement à chaque effort
2:bradycardie progressive avec
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2:bradycardie progressive avec
diminution des oscillations
3: bradycardie avec accélération
4: bradycardie progressive
Si bradycardie >60bpm persistance abréger expulsion: ventouse ou forceps
.
Comment interpréter les anomalies du RCF?
• Le RCF donne des symptomes .il faut faire un diagnostic (JM.Thoulon)
• Le RCF ne remplace pas la surveillance clinique :il donne des précisions(JM.Thoulon)
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• Il faut tenir compte du contexte :– Fœtal :terme, souffrance chronique (RCIU)
– Maternel : vomissements , hypotension
– Obstétricaux : Hypercinésie , moment du travail
– Liquide amniotique clair ou teinté .
Le suivi par Monitoring est il Le suivi par Monitoring est il efficace ?efficace ?
• Mortalité pendant le travail ? Incidence faible 1‰.Pas d ’étude .• Auscultation intermittente par SF/Monito.12964 Acc. Randomisation Idem Mortalité ,Apgar suivi des enfants
. (Mac Donald . Obstet .Gynecol 1985)• N’a pas fait baisser les complications de la SFA en UK
( NeilsonJ. BMJ
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( NeilsonJ. BMJ .1993;306:347-348
• Monitoring continu évite les morts intra partum imprévisible et réduit la mortalité périnatale liée à l ’asphyxie de 59% mais augmente Cesarienne et Forceps X2,5(Vintzileos .Obstet.Gynecol 1995)
• Meta analyse de Thacker (Clin.Obstet .Gynecol. 1998) augmentation du taux de césarienne (X2) sans amélioration Apgar
.
L’avis de L’ANAES (2002)
• Cardio tocographie = – Sensiblité élevée – Forte valeur prédictive négative – Test de dépistage pas de Diagnostic – Beaucoup de faux positifs
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– Ajouter Ph Oxymétrie de pouls , ECG
• Comparaison à l’auscultation intermittente Pas d’augmentaion de risque si :
– Femme à faible risque – Pas de syntocinon – Pas de travail prolongé
.
Conclusion• Le monitoring est une excellente méthode de triage du
risque d ’asphyxie périnatale
• Sensibilité élevée :90%
• Spécificité médiocre :40 à 60%
• Grande difficulté d ’interprétation
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• Essais d ’amélioration de la spécificité avec :
– Analyse informatisée du RCF (Oxford 8002)
– Electrocardiogramme (Stan 21)
– Oxymétrie de pouls
– Ph fœtal
– Micro-dosage rapides des lactates fœtaux .
L ’oxymétrie de pouls
• Indications : tracés intermédiaires• Résultats :
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• Résultats : • SpO2 >40% pas d ’anoxie pas d ’indication à
l ’extraction • SpO2 <30% pendant plus de 10 minutes
.Risque d ’hypoxie il faut faire naître l ’enfant
.
