Entretien

Vous êtes le fondateur de l’association SOSHépatites. Pourquoi et comment est née cetteassociation ?SOS Hépatites est née en Haute-Marne en 1996 de larencontre entre soignants et malades. A cette époque,les associations agissaient surtout pour la défense etl’indemnisation des personnes contaminées par voietransfusionnelle. Notre modèle était celui de l’associationAides et notre action a toujours visé la solidarité,l’information et la défense, quel que soit le virus et lemode de contamination. Nous voulons changer le regardporté sur les malades. Ils subissent encore les mêmesexclusions que les porteurs du VIH. L’association a trèsvite fait boule de neige et nous sommes maintenantorganisés en fédération nationale où chaque antennerégionale est indépendante. La dernière antenne créée, ily a quelques semaines, est SOS Hépatites Afrique.L’hépatite B est la grande maladie virale dont personnene parle, à la différence du VIH et du VHC. Or le VHB est10 fois plus contagieux que le VHC et 100 fois plus quele VIH. Il y a 100 000 à 150 000 porteurs chroniques duVHB en France, exposés au risque de cirrhose et decancer, et potentiellement contagieux.

Vous avez été associé à la conception de ladéclaration obligatoire de l’hépatite B aiguë. Quela été votre rôle et comment cela s’est-il passé ?Au départ, c’est la colère qui nous a motivé. Nousconsidérons que toute contamination par le VHB était évitable mais nous n’avons pas de donnéesépidémiologiques récentes pour convaincre de lanécessité de la vaccination. La déclaration obligatoire va

permettre de connaître l’incidence de l’hépatite B aiguëet c’est l’occasion de reparler de cette maladie. Le projeta été bien construit, nous avons eu plusieurs réunions detravail étalées sur deux ans. Tout le monde a joué le jeu,aussi bien les experts que les autorités de santé et nousavons pu résoudre tous les points ambigus commel’anonymisation des données et la définition des cas àdéclarer. Cette expérience confirme que l’implication despatients est nécessaire et constructive dans ce type deprojet. La déclaration obligatoire des hépatites B aiguësest le premier maillon d’une surveillance plus large. Ilfaut également savoir plus précisément quelles sont laprévalence de l’hépatite B, la mortalité par hépatitesfulminantes, cancer du foie ou cirrhose dus au VHB pourmettre en place une politique globale de prévention, à lafois primaire, secondaire et tertiaire.

Quelles sont maintenant les priorités des« Hépatants », comme se nomment les militants deSOS Hépatites, concernant l’hépatite B ?En France, nous souhaitons qu’une véritable politique devaccination soit relancée, que les thérapeutiquesantivirales prometteuses soient développées, que ledépistage du cancer du foie et la prise en charge descirrhoses soient organisés… Il reste beaucoup à faire,mais ce n’est rien à côté des problèmes des pays à forteendémie. Nous essayons d’obtenir au plus vite unengagement de l’Organisation mondiale de la santé etde l’Organisation des nations unies sur l’hépatite B quiest, après le cancer du poumon, la deuxième causemondiale de décès par cancer. Or, un moyen deprévention efficace, la vaccination, existe.

Interview du Dr Pascal Mélin

Surveillance del’hépatite B aiguë

< déclarer >< agir >< prévenir >

le dispositif de surveillance des maladies à déclaration obligatoire

« La déclaration obligatoire :l’occasion de reparler de l’hépatite B ».

Maladies à Déclaration Obligatoire

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Association SOS Hépatites ! Entretien

Interview du Dr Pascal MélinAssociation SOS Hépatites

! Objectif 100 %Pourquoi la déclaration est essentielle…

Surveillance de l’hépatite B aiguë :un recueil de donnéesindispensable à la prévention

! InitiativesDépartements / régions :la Ddass en action

Vaccination généralisée despopulations toxicomanes contrel’hépatite B en Seine-Saint-Denis

! ActualitésTransplantations hépatiques :la part du VHB

! Veille & perspectivesPopulations cibles, repères et tendances

Hépatite B aiguë ou chronique :vers un état des lieux plus précis

! Enquêtes & systèmesSurveillance sanitaire en France et dans le monde

Italie : l’impact très significatif de la vaccination généralisée

! LexiqueIncidence et prévalence

Avril 2003

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Avec une estimation de 100 000 à 150 000 porteurschroniques, d’environ 3 000 nouveaux cas aigussymptomatiques et plus de 1 000 décès chaque année,l’hépatite B demeure un réel problème de santépublique en France, bien qu’elle fasse partie des paysde faible endémie pour cette maladie (350 millions deporteurs chroniques dans le monde). La gravité del’infection est liée à la capacité du virus de s’intégrerau génome humain et de provoquer le passage à lachronicité, avec le risque d’évolution vers une cirrhoseet de survenue de carcinome hépatocellulaire.Les porteurs chroniques de l’antigène HBs constituentle seul réservoir à l’origine de la persistance de latransmission de l’infection. L’âge à l’infection joue unrôle majeur quant au risque de passage à la chronicité,avec un taux de 90 % à la naissance, de 30 % entre 1et 4 ans et de 5 à 10 % au-delà de 5 ans. Lesprincipaux modes de contamination sont les relationssexuelles, les contacts avec le sang (utilisation dedrogues par voie intraveineuse), la transmission mère-enfant pendant l’accouchement. La transmission intrafamiliale non sexuelle ou entre enfants est importantedans les pays de forte endémicité (plaies).

Malgré les importantes mesures de préventionspécifiques (dépistage sur les dons de sang, chez lesfemmes enceintes et les sujets à risques tels que lesusagers de drogues injectables par voie intraveineuse,voyageurs en pays de forte endémicité…, vaccinationdes nourrissons et des préadolescents ainsi que desprofessionnels de santé) et générales (luttes contre lesinfections sexuellement transmissibles) prises aucours des trois dernières décennies, la transmission duvirus de l’hépatite B (VHB) semble persister. Jusqu’àprésent, les données de surveillance de l’hépatite Baiguë provenaient du réseau Sentinelles (500médecins généralistes répartis sur l’ensemble duterritoire, soit près de 1 % de l’ensemble desgénéralistes), complétées par d’autres systèmes desurveillance au niveau local comme le réseau delaboratoires de la communauté urbaine de Lyon. Si cessystèmes s’accordent sur une décroissance régulièrede l’incidence de l’hépatite B aiguë depuis 1991, ils neconcordent pas sur leurs estimations nationales. Lesdonnées recueillies sont en outre limitées sur le planépidémiologique et ne permettent pas de suivre lacirculation géographique du virus, ni d’identifier desgroupes à risque. De plus, depuis 1996, le nombre decas d’hépatite B aiguë signalé par les médecins duréseau Sentinelles n’est pas suffisant pour permettreune extrapolation fiable au niveau national.

Un nouveau dispositif de surveillance pour l’hépatite Baiguë : la déclaration obligatoire

Pour adapter les campagnes de prévention primaireface à ce nouveau contexte, il est nécessaire dedisposer d’informations plus précises sur la circulationdu virus : modes de transmission, groupes à risque,

incidence. L’analyse qualitative et quantitative des casde formes aiguës permet d’atteindre cet objectif.Un nouveau système national de surveillance del’hépatite B aiguë symptomatique a ainsi été mis enœuvre en février 2003 dans le cadre du nouveaudispositif de notification anonymisée des maladies àdéclaration obligatoire (MDO). Ce système, qui visel’exhaustivité du recueil des cas, est similaire à celuide la notification de l’infection VIH chez l’adulte etl’adolescent de 13 ans et plus : implication del’ensemble des biologistes et des médecins,anonymisation de la notification à la source, par lebiologiste, pour protéger l’anonymat des personnesavant toute transmission de données sensibles.

En pratique, la notification d’un cas d’hépatite Baiguë s’effectue sur une fiche à quatre feuilletsautocopiants (voir schéma) et est initiée par lebiologiste : il établit le code d’anonymat (codageirréversible à partir des éléments d’identification dela personne) à l’aide du logiciel fourni par l’InVS etle reporte par écrit sur la fiche de notification ; ilcomplète le feuillet 1 (blanc) et l’adresse au Médecininspecteur de santé publique (MISP) de la Directiondes affaires sanitaires et sociales (Ddass) de son lieud’exercice ; il adresse les feuillets 2 (jaune) et3 (jaune), sans les détacher au médecin prescripteurdu test avec les résultats des analyses biologiques ;

il conserve le feuillet 4 (blanc) pendant six mois.Le médecin complète le feuillet 2 (jaune) reçu dubiologiste et l’adresse au MISP de la Ddass de son lieud’exercice. Il conservera le feuillet 3 (jaune) pendantsix mois dans le dossier médical de la personne.La fiche de notification de l’hépatite B aiguë estdisponible sur demande auprès de la Ddass.

Information des personnes et table de correspondance :le rôle du médecin

Outre la garantie de l’anonymat, deux règlesessentielles fondent le nouveau dispositif desurveillance des MDO. La première consiste enl’information de la personne sur l’existence et lafinalité de la notification obligatoire de sa maladie,ainsi que sur son droit d’accès et de rectification.Une fiche d’information des personnes a été rédigéepour faciliter cette information.La seconde concerne la sécurité des donnéesindividuelles sur les cas de maladies recueillis : ilincombe au médecin d’établir une table decorrespondance entre le code d’anonymat et l’identitéde la personne. Il devra conserver pendant six moiscette table pour permettre une validation de la fichepar la Ddass ou l’InVS et pour l’exercice du droitd’accès par le patient aux données qui le concernent.Cette table de correspondance, qui ne doit pas êtreinformatisée, regroupe le code d’anonymat, l’identité

de la personne et la date de notification, sans aucunedonnée médicale, ni mention de la maladie. Elle doitêtre détruite après expiration des six mois.

Critères de notification de l’hépatite Baiguë :

› détection d'IgM anti-HBc pour la première fois,

› si IgM anti-HBc non testées, détectiond’AgHBs et Ac anti-HBc totaux dans uncontexte d’hépatite B aiguë (augmentationimportante des ALAT avec ou sans ictère).

La notification anonymisée de l’hépatite Baiguë symptomatique va permettre :

› d’estimer l’incidence nationale des infectionsaiguës diagnostiquées au laboratoire ;

› de suivre leur tendance dans le temps, dansl’espace et les caractéristiques des personnesqui s’infectent aujourd’hui (âge, sexe, facteursde risques…) ;

› de connaître la fréquence des cas d’hépatite Baiguë hospitalisés ;

› de connaître la fréquence des formesfulminantes ;

› d’identifier la survenue de cas groupés.

Objectif 100 %

Surveillance de l’hépatite B aiguë :un recueil de données indispensable à la prévention

Pourquoi la déclaration est essentielle…

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Actualités

Transplantations hépatiques :

la part du VHB

Si la vaccination des nourrissons contre l’hépatite Best inscrite dans le calendrier vaccinal, aucunedémarche généralisée n’existe aujourd’hui auprèsdes toxicomanes bien que les recommandationsportent également sur les populations à risque.C’est pour combler ce manque que la Directiondépartementale des affaires sanitaires et sociales(Ddass) et le Conseil général de Seine-Saint-Denisont souhaité mettre en place, au niveau dudépartement, un programme de prévention primaireauprès des toxicomanes, dans la mesure où unmoyen simple (vaccin) et accessible (pris en chargepar les acteurs du programme) existe pour prévenirl’infection auprès d’un public particulièrementvulnérable mais régulièrement rencontré dans lesCentres de soins spécialisés aux toxicomanes (CSST).

Le programme de vaccination sera développé sur lescinq CSST que compte le département, dont la fileactive annuelle représente environ 1 400 personnes.Une analyse approfondie est en cours de réalisation

afin d’évaluer les capacités de chaque CSST et deleurs structures partenaires éventuelles, et dedéterminer l’organisation adéquate pour assurer lamise en œuvre du programme de vaccination(prélèvement > sérodiagnostic > vaccination).Les tests sérologiques effectués dans le cadre desbilans généraux des CSST montrent que 14 % despersonnes sont porteuses chroniques de l’Ag HBs(60 % pour le VHC).

Le programme, qui devrait être mis en œuvre aucours de l’année 2003, viendra soutenir etcompléter les actions individuelles et collectivesdéjà menées par les médecins libéraux et lesassociations de patients actifs sur le département.

Programme de vaccination contre l’hépatite B des populationstoxicomanes en Seine-Saint-Denis, Conseil Général, Ddass,CSST

Vaccination généralisée despopulations toxicomanes contrel’hépatite B en Seine-Saint-Denis

InitiativesDépartements / régions : les Ddass en action

Veille & perspectivesPopulations cibles, repères et tendances

Les données épidémiologiques concernantl’hépatite B en France sont à ce jour trop anciennesou insuffisamment précises pour affiner la politiquede prévention. La déclaration obligatoire des casaigus symptomatiques conduira à une évaluationfiable de l’incidence de l’hépatite B et à unemeilleure connaissance des modes de contaminationqui persistent malgré l’adoption de mesures deprévention. L’étude de la prévalence du portagechronique permettra d’actualiser les connaissancessur les porteurs chroniques de l’Ag HBs en France,de mieux cerner les raisons de non recours auxsoins et d’améliorer l’organisation de la prise encharge des personnes infectées.

Que sait-on aujourd’hui de la situation en France ?Les sources de données sont très hétérogènes etn’autorisent pas toujours une extrapolation à lapopulation générale. Néanmoins, certainesconnaissances sont acquises.L’incidence de l’hépatite B aiguë est en baissedepuis deux décennies. Le nombre de nouveaux cas(nouvelles infections VHB symptomatiques), estiméà quelques milliers au milieu des années quatre-vingt-dix, a encore diminué, reflétant l’impact dela vaccination (couverture vaccinale de lapopulation française de 39,1 % fin 1998) et desmesures de prévention générales.Les caractéristiques épidémiologiques des nouveauxcas sont concordantes selon les sources : plus de90 % surviennent après l’âge de 20 ans, deux foisplus souvent chez un homme. Lorsque le mode decontamination peut être identifié, c’est, par ordredécroissant, une transmission sexuelle (presque unefois sur deux), une toxicomanie intra-veineuse, unvoyage en pays d’endémie, une injection ou unescarification, des antécédents de dialyse.

Le nombre total de cas d’hépatites fulminantes,toutes étiologies confondues, inscrits en superurgence pour une transplantation a diminué de 103en 1993 à 36 en 1999, puis a augmenté à nouveaudepuis : 64 en 2000, 79 en 2001. L’analyse détailléedes étiologies montre que 35 % des cas enmoyenne sont d’origine indéterminée et 27 %d’origine toxique ou médicamenteuse. Leshépatites fulminantes liées au VHB représentent13 % des cas et leur nombre est resté sensiblementle même entre 1998 et 2001 (8 ou 9 par an),n’expliquant donc pas l’augmentation du nombredes hépatites fulminantes inscrites en super urgenceen 2000 et 2001. Entre 1993 et 1997, le nombre depatients inscrits chaque année en attente d’unetransplantation hépatique pour cirrhose post-hépatite B a diminué de 96 à 63 et s’est stabilisédepuis (62 en 2001).

Source : Etablissement français des greffes

La situation mondiale de l’hépatite B :

• 350 millions de porteurs chroniques du VHB* ;• 1 million de décès par an par maladie

chronique liée au VHB* ;• 75 % des cancers du foie sont dus au VHB* ;• 3 zones d’endémicité différentes :

➢ zone de haute endémicité :45 % de la population mondiale (Afriquesubsaharienne, Asie du Sud-Est, Chineméridionale, Bassin amazonien),prévalence de 8 à 20 %, contaminationsurtout pendant les premières années de vie,risque important d’acquérir l’infection aucours d’une vie entière (> 60 %) ;➢ zone d’endémicité intermédiaire :43 % de la population (Proche-Orient,Amérique centrale et du Sud, Asie centrale,sous-continent indien, certains pays d’Europedu Sud et de l’Est), prévalence entre 2 et7 %, contamination à tous âges, risqueindividuel entre 20 et 60 % ;➢ zone de faible endémicité :12 % de la population (pays industrialisés),prévalence < 2 %, contamination à l’âgeadulte surtout, risque individuel < 20 %.

* Conférence européenne de consensus sur l’hépatite B,Genève, 13 et 14 septembre 2002

Hépatite B aiguë ou chronique :vers un état des lieux plus précis

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L’Italie a été un des premiers pays industrialisés à mettre enplace un programme de vaccination généralisée contrel’hépatite B, suivant les recommandations de l’Organisationmondiale de la santé en 1992. Après une évaluationépidémiologique et économique approfondie, une politique devaccination obligatoire a été retenue sur une double cohorte(nouveaux-nés et enfants de 12 ans), afin de réduire et à longterme d’éliminer la transmission de l’infection. Dix ans se sontécoulés depuis la mise en route de cette politique et despremiers résultats permettent d’en évaluer l’impact. Deuxenquêtes menées en 1993 et 1998 montrent tout d’abord untrès haut niveau de couverture avec une moyenne supérieure à90 %, excédant 95 % dans de nombreuses régions du pays(100 % en Val d’Aoste), confirmé par une enquête deprévalence des marqueurs du virus de l’hépatite B (VHB) menéeen 2000 en Toscane.La surveillance de l’hépatite B aiguë, qui est à déclarationobligatoire en Italie, a montré une poursuite de la réduction dunombre de cas notifiés dans ce pays (de 4 198 en 1988 à 1 575en 1999). Un système spécifique de surveillance de l’hépatite Baiguë (SEIEVA) montre que cette réduction est spécialementimportante dans le groupe des 15-24 ans, groupe ayanttraditionnellement l’incidence la plus élevée.

Un projet pilote de vaccination généralisée des nouveaux-néscontre l’hépatite B a été mené en 1983 dans une région hyper-endémique d’Italie, dont les résultats d’étude permettent deprésager de l’impact sur les complications liées à la chronicité

de l’infection. Ainsi, de 1982 à 1997, l’incidence de l’hépatite Baiguë est passée de 63/100 000 à 0,3/100 000, la prévalence del’anticorps anti-HBc de 66,9 % à 34,2 % et celle de l’antigèneHBsAg de 13,4 % à 3,7 % (de 6,8 % à 0,7 % chez les jeunesenfants et les adolescents). Cette même étude a montré que leVHB était impliqué dans 17 % des pathologies chroniques en1997, alors qu’il l’était dans 48 % des cas en 1982.

Impact of universal vaccination programmes on the epidemiology ofhepatitis B : 10 years of experience in ItalyPaolo Bonanni & al., Vaccine 21 (2003), 685-691

Dans 15 à 45 % des cas, aucune étiologie ne peut êtreretrouvée. La part des hépatites aiguës évoluant sur unmode fulminant est estimée entre 1 ‰ et 1 % des casaigus. Il faut noter que deux tiers des hépatitesfulminantes se déclarent lors d’une primo-infection et untiers suite à une réactivation d’hépatite chronique.Les données permettant d’estimer la prévalence duportage chronique de l’antigène HBs sont anciennes ouconcernent des populations particulières (voir tableau).On estime que le taux de portage du virus dans lapopulation générale au début des années quatre-vingt-dix se situait entre 0,2 et 0,5 %.Jusqu’en 1999, la mortalité par hépatite B était évaluée à10 % des décès par maladie chronique du foie, soitenviron 1 000 morts par an. Grâce à un codage plus précisdes certificats de décès depuis 2000, l’analyse desdonnées pourra être affinée.

Une étude de prévalence mise en place par l’InVS

Pour actualiser les connaissances sur les hépatites B et C,une enquête transversale de prévalence du portage desmarqueurs viraux sera conduite de mars à juillet 2003,avec la collaboration de la CNAMTS. Après tirage au sort,15 000 assurés sociaux âgés de 18 à 80 ans acceptant dese présenter dans un Centre d’examen de santésélectionné répondront à un questionnaire recueillant les

données démographiques, les facteurs de risque et lesantécédents médicaux vis-à-vis du VHC et du VHB. Undeuxième questionnaire, portant sur le recours aux soins,sera proposé aux personnes se sachant positives pour l’undes virus. Concernant le VHB, une recherche d’antigèneHBs, d’anticorps anti-HBc et d’anticorps anti-HBs seraeffectuée. Ainsi, les données épidémiologiques deprévalence de l’hépatite B seront actualisées en 2003.Cette étude permettra une description précise despopulations infectées, d’un point de vue démographiqueet géographique.

Enquêtes & systèmes

Italie : l’impact très significatifde la vaccination généralisée

Surveillance sanitaire en France et dans le monde

Lexique

RepèresAntona D, Lévy-Bruhl D,Epidémiologie de l’hépatite B enFrance à la fin du XXè siècle.Médecine et maladies infectieuses 2003 ; 33 à paraître en mai).

Le nouveau dispositif de surveillancedes maladies à déclaration obligatoire.Le guide « déclarer, agir, prévenir ».Institut de veille sanitaire.Janvier 2003.

MDO Infos

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Dépôt légal : avril 2003ISSN : en cours

Incidence et prévalence

Lorsque l’on s’intéresse aux conditions desurvenue de la maladie que l’on étudie,on calcule le taux d’incidence enrapportant le nombre de nouveaux cassurvenus au cours d’une période définie, àla population exposée au risque dedévelopper la maladie pendant cettemême période. Le taux d’incidence estsouvent exprimé en nombre de cas pour1 000 habitants et par an.Le calcul du taux de prévalence est utilelorsque l’on s’intéresse plutôt au nombretotal de personnes souffrant d’unepathologie à un moment donné (soit à uninstant donné : prévalence instantanée,soit au cours d’un intervalle de temps,prévalence de période). Il correspond aurapport entre la totalité des cas existantsdans la période d’observation, qu’ils aientété présents avant le début de la période(cas anciens) ou qu’ils soient apparuspendant celle-ci (cas nouveaux ouincidents), et l’effectif de la populationétudiée dans cet intervalle précis.Pour ces deux taux, le dénominateurreprésente la population à risque, c’est-à-dire l’ensemble des sujets susceptibles detomber malades ou lorsque cette donnéen’est pas connue, l’ensemble de lapopulation dans laquelle la maladieévolue.

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Paolo Bonanni & al., Vaccine 21 (2003), 685-691

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Incidence de l’hépatite B aiguë par âge en Toscane, Italie1994-2001

Population %

Assurés sociaux Région Centre (1991) femmes 0,1hommes 0,3

Femmes enceintes (1992) nées en France 0,15nées hors de France 2,56

Donneurs de sang connus 1991 0,1452001 0,005

Nouveaux donneurs de sang 1991 0,282001 0,11

Donneurs de sang autologues 1993 0,312000 0,12

Porteurs de MST (1990) femmes 2,0hommes 5,1

Patients VIH + (1991-1994) 6,9

D. Antona, D. Levy-Bruhl / Médecine et maladies infectieuses / 2003 ; 33(à paraître en mai)

Prévalence du portage de l’antigène HBsdans différentes populations en France1990-2001

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