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evue de chirurgie orthopédique et traumatologique (2010) 96, 1010—1015
ECHNIQUES OPÉRATOIRES
yndrome de loge aigu : prise de pressions etasciotomies�
cute compartment syndrome of the leg: Pressure measurement andasciotomy
.-C. Masquelet
ervice d’orthopédie-traumatologie, hôpital Avicenne, 125, route de Stalingrad, 93009, Bobigny, France
ecu le 8 mars 2010 ; accepté le 21 juin 2010
MOTS CLÉSSyndrome de loge ;Pression intracompar-timentale ;Fasciotomie
Résumé Un syndrome de loge est un conflit entre un contenant inextensible, la loge, et uncontenu qui augmente de volume sous l’effet d’une souffrance d’origine ischémique. Il estcaractérisé par des lésions rapidement irréversibles en l’absence de traitement adéquat. Lediagnostic d’un syndrome de loge est essentiellement clinique mais la prise de pression doit êtresystématiquement réalisée confirmant la réalité du syndrome de loge, permettant de préciserles voies d’abord et constituant finalement la seule donnée objective en cas de contentieux. Enpratique, deux situations sont identifiables, mais elles ne prétendent pas épuiser la diversitédes observations : le syndrome de loge de jambe sans fracture, où les quatre loges de jambe sont
concernées et qui requiert une fasciotomie des quatre loges par deux voies d’abord, latéraleet médiale ; le syndrome de loge associé à une fracture : la fasciotomie des quatre loges peutvoiel’effi. Tou
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être réalisée par une seuleil faut souligner la facilité,© 2010 Elsevier Masson SAS
ntroduction
n syndrome de loge est un conflit entre un contenant inex-ensible, la loge et un contenu qui augmente de volume sous’effet d’une souffrance d’origine ischémique.
DOI de l’article original : 10.1016/j.otsr.2010.08.001.� Ne pas utiliser, pour citation, la référence francaise de cetrticle, mais celle de l’article original paru dans OrthopaedicsTraumatology: Surgery & Research, en utilisant le DOI ci-dessus.
Adresse e-mail : [email protected].
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877-0517/$ – see front matter © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits roi:10.1016/j.rcot.2010.08.006
latérale, à distance du foyer et du matériel, voie d’abord dontcacité et la sécurité.s droits réservés.
Tout traumatisme, en incluant dans ce terme une simplepération chirurgicale, entraîne de facto une hyperpressionu contenu d’une loge en raison de l’œdème et d’un sai-nement même limité. Dans l’immense majorité des cas,’hyperpression n’atteint pas un seuil critique en durée etn intensité au-delà duquel se constitue un syndrome deoge caractérisé par des lésions rapidement irréversibles en’absence de traitement adéquat. La difficulté du diagnos-ic vient précisément du fait qu’il existe une myriade de
ituations où l’hyperpression transitoire est spontanémentégressive. La seule facon de ne pas méconnaître un authen-ique syndrome de loge est de penser que tout traumatismeu toute intervention intéressant les extrémités entraîneéservés.
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d'après Dor
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Figure 1 a : les quatre loges musculaires de la jambe ; b : contenu des quatre loges (1 : muscle gastrocnémien médial ; 2 : musclesoléaire ; 3 : muscle long fléchisseur propre du gros orteil ; 4 : fibula ; 5 : muscle long péronier latéral ; 6 : muscle court péronierlatéral ; 7 : muscle long extenseur commun des orteils ; 8 : muscle long extenseur propre du gros orteil ; 9 : nerf tibial antérieur ; 10 :artères et veines tibiales antérieures ; 11 : muscle jambier antérieur ; 12 : tibia ; 13 : membrane interosseuse ; 14 : muscle jambier
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postérieur ; 15 : muscle long fléchisseur commun des orteils ; 1618 : artère et veines péronières ; 19 : muscle gastrocnémien lprofonde ; d : loge postérieure superficielle).
une hyperpression localisée qui risque d’aboutir à un syn-drome de loge. C’est particulièrement vrai à la jambe oùles loges sont anatomiquement et fonctionnellement biendéfinies (Fig. 1a, b).
Le diagnostic d’un syndrome de loge repose sur les signescardinaux qui sont :
• la plainte du patient anormalement intense ;• la tension et la douleur à la palpation de la loge ;• la positivité des manœuvres d’étirement musculaire pas-
sif ;• les parésies dans un territoire donné.
La prise de pression doit être systématiquement réaliséepour trois raisons :
• elle permet de corroborer le diagnostic clinique ; plusque la pression intratissulaire, c’est la pression différen-tielle qui importe. On admet que lorsque la différentielleP diastolique—P tissulaire est inférieure à 30 mmHg, ilexiste un syndrome de loge qui justifie une indicationchirurgicale ;
• la prise de pression est le seul élément objectif. À ce titre,elle constitue un élément médicolégal essentiel ;
• la prise de pression est la première phase du traitementdans la mesure où elle désigne les loges concernées. Il est
fréquent, en effet, que les quatre loges de la jambe nesoient pas toutes, en même temps, le siège d’une hyper-pression critique. La prise des pressions dans chaque logepermet d’affiner l’indication d’une fasciotomie localiséeet surtout d’en inférer la voie d’abord, ce qui est capitalmerd
ère et veines tibiales postérieures ; 17 : nerf tibial postérieur ;l ; a : loge latérale ; b : loge antérieure ; c : loge postérieure
lorsqu’on doit traiter un syndrome de loge contemporaind’une fracture.
En cas de fracture, les loges les plus exposées à’hyperpression sont les loges postérieure profonde et anté-ieure qui sont directement au contact du foyer.
rise des pressions intracompartimentales
a prise des pressions est réalisée à l’aide d’un capteur spé-ifique ; le bricolage à trois tubulures, autrefois largementiffusé, doit être rejeté en raison de son imprécision et dea difficulté d’utilisation.
Le capteur de pressions se compose, d’une part, d’un boî-ier enregistreur, muni d’une pile, d’un interrupteur et d’unffichage numérique et, d’autre part, d’un « set » à usagenique comprenant une seringue de sérum physiologique,vec son aiguille et un transmetteur de pression (Fig. 2a,).
La prise de pression consiste à enfoncer l’aiguille dansne loge musculaire, en étant certain d’avoir traversé leascia et à injecter 1 à 2 cm3 de sérum. Dans une loge nor-ale, la pression qui s’affiche est inférieure à 10 mmHg.
n cas d’hyperpression de la loge, l’opérateur éprouve uneésistance en poussant le piston de la seringue. L’affichagendique alors des pressions supérieures à 30 mmHg.
Avec des notions élémentaires d’anatomie, il est aisé deettre en place l’aiguille dans les loges antérieure, latérale
t postérieure superficielle ; En revanche, la loge posté-ieure profonde (LPF) est d’accès moins facile. Le syndromee loge postérieure profonde isolé ou associé reste encore
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F capteur : boîtier et set stérile à usage unique ; le capteur prêt àl
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Figure 3 Position de l’aiguille dans chacune des loges : 1 : logeantérieure ; 2 : loge latérale ; 3 : loge postérieure superficielle ;4 : placement incorrect dans la loge postérieur profonde avecle risque d’un embrochage du paquet tibial postérieur ; 5, 6 :placement de l’aiguille dans la LPF au tiers moyen et au tiersdistal de jambe.
igure 2 Le capteur de pressions ; les deux composants du’emploi.
rop souvent méconnu au point que ses séquelles spéci-ques sont, à tort, mises sur le compte d’une immobilisationrolongée ou d’une rééducation insuffisante. La prise deression dans la LPF se fait de la facon suivante : l’aiguilleoit être enfoncée dans un plan strictement frontal, au tiersnférieur de jambe, au ras de la crête postéromédiale duibia, de facon à éviter l’axe vasculonerveux tibial posté-ieur.
En pratique, deux situations sont identifiables, mais ellese prétendent pas épuiser la diversité des observations :
le syndrome de loge de jambe sans fracture ;le syndrome de loge associé d’emblée à une fracture ouapparaissant dans les suites de la stabilisation chirurgicaled’une fracture.
L’état cutané est capital à prendre en compte dans leracé des incisions. Il faut savoir évaluer l’importance ete pronostic des lésions contemporaines de l’accident, laouffrance due au syndrome de loge proprement dit et laouplesse résiduelle du revêtement cutané qui interviendraans l’évaluation des possibilités de fermeture.
yndrome de loge sans fracture associée
ette situation est généralement en rapport avec une isché-ie artérielle d’amont ou un traumatisme par écrasement.
a totalité des quatre loges est concernée (Fig. 3). La tech-ique la plus sûre comprend deux voies d’abord.
La voie latérale est tracée verticalement à mi-distancentre la crête antérieure du tibia et la crête latérale de labula, ce qui permet d’être approximativement en regardu septum intermusculaire sur toute la longueur du segmentambier. L’incision cutanée s’étend de l’articulation tibiofi-ulaire proximale jusqu’au ligament rétinaculaire dorsal dea cheville (Fig. 4). On réalise un décollement suprafascial
imité de facon à repérer le septum qui sépare la loge laté-ale et la loge antérieure. Le septum est identifiable sousorme d’une ligne blanchâtre surmontée de lobules grais-eux. Le septum est également palpable au doigt. Une foises deux loges identifiées, la fasciotomie est réalisée sur Figure 4 Incision latérale.
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Figure 5 Repérage du septum qui sépare les loges antérieureet latérale. Fasciotomies.
toute l’étendue de chacune des loges. Quelques précau-tions sont à prendre. La fasciotomie est faite au bistouri :l’usage des ciseaux risque en effet d’augmenter le segmentmusculaire par section malencontreuse de quelques fibres(Fig. 5). Au tiers inférieur de jambe, il faut prendre gardeau nerf péronier superficiel qui perce le fascia à une hau-teur variable pour devenir sous cutané à la partie basse dela jambe et au pied.
La voie médiale est verticale, en retrait de l’arête posté-romédiale du tibia. Au tiers inférieur de jambe, l’incision està mi-distance entre le bord postérieur du tibia et le tendond’Achille. Elle peut être prolongée par une incision rétro-malléolaire médiale destinée à libérer le canal tarsien encas de souffrance du nerf tibial postérieur (Fig. 6).
La fasciotomie intéresse, en premier lieu, le fascia cru-ral de la loge postérieure superficielle. Puis, dans les deuxtiers distaux de l’incision, on récline le tendon d’Achille etla partie basse du soléaire pour exposer le septum profond
qui cloisonne la loge postérieure profonde (Fig. 7). La fascio-tomie de la loge profonde doit être faite au bistouri, souscontrôle visuel strict en raison de la proximité du paquetvasculonerveux tibial postérieur. Le risque est la sectionméconnue d’une artériole destinée à la portion distale duFigure 6 Incision médiale.
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igure 7 La fasciotomie de la loge postérieure superficielleété réalisée. La réclination du soléaire permet la fasciotomiee la loge postérieure profonde.
oléaire. La fasciotomie de la loge profonde s’étend de laalléolaire à l’union tiers proximal — deux tiers distaux de
ambe.En général, la peau ne peut et ne doit pas être refer-
ée. Au fur et à mesure de la réduction du volume de laoge, dans les suites opératoires, le procédé de fermeturerogressif le plus simple est le surjet appuyé sur agrafesFig. 8).
e syndrome de loge associé à une fracture
ue la stabilisation du foyer de fracture ait été réalisée parn procédé interne ou externe, l’essentiel en traitant le syn-rome de loges est d’éviter l’exposition du foyer de fracturet du matériel. C’est dans ce cas que la fasciotomie des
igure 8 Fermeture cutanée progressive par surjet passé surgrafes.
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igure 9 Incision latérale unique exposant la loge latérale.
uatre loges peut être réalisée par une seule voie latérale,distance du foyer et du matériel.La voie d’abord est tracée en regard du bord antérieur de
a fibula. Elle s’étend du col de la fibula jusqu’à l’évasemente la malléole latérale (Fig. 9). La berge antérieure de’incision est décollée au ras du fascia pour exposer la logentérieure. Le septum séparant les deux loges est repéréomme précédemment. On réalise les fasciotomies des logesntérieure et latérale en prenant garde dans la portion dis-ale de l’incision, au nerf péronier superficiel (Fig. 10).
Puis, on décolle la berge postérieure de l’incision cuta-ée en arrière de la fibula, ce qui permet d’exposer laartie la plus latérale de la loge postérieure superficielleui comporte à cet endroit le soléaire. On pratique alorsne fasciotomie étendue de la loge postérieure superficielleFig. 11).
L’exposition de la loge profonde est obtenue en clivant’espace entre le soléaire et les muscles péroniers et enéclinant le soléaire en arrière. La fasciotomie de la logeostérieure profonde est réalisée au bistouri, en prenantarde au nerf tibial qui est l’élément le plus latéral duaquet vasculonerveux. Les vaisseaux péroniers sont proté-
és par le muscle long fléchisseur du gros orteil. Le foyere fracture fibulaire est recouvert par le rapprochementes masses musculaires ; les berges cutanées sont rappro-hées progressivement par la technique du surjet appuyéur agrafes.•
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igure 11 Décollement de la berge cutanée postérieure qui perma fasciotomie. Puis, on récline le bord latéral du soléaire pour expo
igure 10 La berge antérieure de l’incision est décollée deacon à exposer la loge antérieure ; on réalise la fasciotomiees deux loges, antérieure et latérale.
Cas particulier : le syndrome de loge, associé d’emblée àne fracture, n’intéresse pas toutes les loges de la jambe.
Le problème est alors de concilier l’ostéosynthèse duoyer, la ou les fasciotomies et d’assurer la couverture duoyer et du matériel d’ostéosynthèse dans les suites opéra-oires. C’est, dans ces conditions, que la prise des pressionsermet de préciser les voies d’abord et des fasciotomiesélectives. Les deux loges préférentiellement intéresséesont la loge antérieure et la loge postérieure profonde. Uneongue incision légèrement curviligne centrée sur le tibiaermettra, dans le même temps opératoire :
la réduction du foyer de fracture ;l’ostéosynthèse par plaque ;la fasciotomie élective de la loge antérieure en décollantla berge antérieure de l’incision. L’incision du fascia estfaite sur le relief du jambier antérieur, juste sur le versantlatéral du tibia pour éviter la lésion des pédicules cutanésissus de l’artère tibiale antérieure ;la fasciotomie élective de la loge postérieure profonde,
après clivage de l’espace entre loge profonde et por-tion distale du soléaire. La condition sine qua non decette technique est l’obligation de fermer l’ouverturecutanée, ce qui implique une rigoureuse évaluation dub
et d’exposer la loge postérieure superficielle (a) et d’en faireser la loge profonde (b) et faire la dernière fasciotomie.
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Syndrome de loge aigu : prise de pressions et fasciotomies
revêtement cutané en préopératoire. Au cas où la ten-sion cutanée se révélerait trop importante pour unefermeture directe, il est alors possible de faire uneincision de décharge latérale au bord antérieur de lafibula. Cette incision de décharge est uniquement cuta-née et permet le rapprochement des berges de l’incisionprincipale.
Conclusion : le syndrome des loges de jambe revêt unesymptomatologie plus diverse que celle des descriptionslivresques ; un intérêt spécial doit être accordé au syndromede la loge postérieure profonde surtout lorsqu’il est isolé.
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’examen clinique reste, certes, primordial pour le diag-ostic, mais la prise de pressions systématique confirme laéalité du syndrome de loge, permet de préciser les voies’abord et constitue finalement la seule donnée objectiven cas de contentieux. Au plan technique, on retiendra laacilité, l’efficacité et la sécurité qu’offre la voie latéralenique qui évite toute incursion à proximité du foyer deracture et de l’ostéosynthèse interne.
onflit d’intérêt
’auteur ne déclare aucun conflit d’intérêt.
