Syndrome hémorragique associé à un trouble de la ......2011/05/05 · Dans ce cas, il faut rechercher une hypo ou dysfibrinogénémie. C. Déficits congénitaux en facteurs de

TISSU SANGUIN – Syndrome hémorragique associé à un trouble de la coagulation

24 Octobre 2013GRANGEON Iris L3Tissu sanguinDr Corinne FRERE16 pages

Syndrome hémorragique associé à un trouble de la coagulation

Pour les pathologie congénitales la prof a dit de bien connaître l'hémophilie mais que les autres sont secondaires. Il faut donc les avoir vus sans s'attarder sur les détails. Il faut connaître par contre pour toutes les pathologies les variations du TCA et du TQ et des autres tests.

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Plan

A. Définition et rappel de physiologie B. Syndrome hémorragique

I. Définition II. Interrogatoire III. Aspects cliniques IV. Démarche diagnostique

C. Déficits congénitaux en facteurs de coagulation I. Hémophilie II. Autres déficits congénitaux

D. Anomalies de la coagulation acquise I. Défaut de production de facteurs II. Consommation excessive de facteurs


A. Définition et rappel de physiologie

L'hémostase est l'ensemble des mécanismes qui permettent de stopper un saignement.

Un vaisseau sanguin normal contient du sang à l’état liquide. Il est non thrombogène.

Une rupture de l’endothélium lors d’une plaie va déclencher une fuite de sang à l’extérieur du vaisseau : c’est l’hémorragie. Elle peut être interne ou externe. L’objectif est d’arrêter l’hémorragie en urgence. Ces mécanismes qui vont arrêter l’hémorragie sont ceux de l’hémostase qui se déroule en plusieurs étapes :

- Hémostase primaire : c'est une vasoconstriction réflexe localisée (limite l'apport en sang) et un caillot ou clou plaquettaire localisé. C’est un thrombus de plaquettes adhérentes aux berges et agrégées entre elles. Ce thrombus est fragile et a besoin d’être consolidé.

– Coagulation plasmatique : c’est une cascade enzymatique à la surface du thrombus plaquettaire qui va aboutir à la formation de fibrine (insoluble) à partir du fibrinogène(soluble). Le caillot va être stable et peut arrêter durablement l’hémorragie. Il y a 2 voies : intrinsèque et extrinsèque. C’est la voie extrinsèque qui déclenche la coagulation par le facteur tissulaire qui est présent lors d’une brèche tissulaire. Il va activer le facteur 7 qui active le facteur 10 qui active la thrombine qui transforme le fibrinogène en fibrine. La voie intrinsèque est une voie d’amplification du phénomène (non d'activation !!!).

Le problème est que ce mécanisme doit être limité dans le temps et dans l’espace sinon il y a un risque de thrombose vasculaire (obstruction de la lumière vasculaire) et donc d'ischémie d'un organe.

Il y a donc 2 mécanismes protecteurs:

- les inhibiteurs physiologiques de la coagulation: ils inhibent les facteurs de la coagulation. Il y a 2 grands systèmes:

- l’antithrombine qui inhibe le facteur X, le facteur V et le facteur II. L’héparine augmente cette inhibition (médicament)

- le couple protéine C /Protéine S: coupe le facteur V et le facteur VIII.-La fibrinolyse: Elle va détruire le caillot. On revient à un vaisseau sanguin normal.

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B. Syndrome hémorragique

I. DéfinitionC’est un saignement cutané, muqueux ou profond, anormal parce que spontané ou disproportionné par rapport au traumatisme causal ou diffus ou à caractéristiques cliniques particulières, notamment quand il prend la forme d’un purpura.

II. Interrogatoire

Il faut demander:

-l’ancienneté des symptômes: dans l’enfance, faisant évoquer une maladie hémoragipare (génétique) ou plus récemment à l’occasion de soins dentaires par exemple (acquis),

-le site des hémorragies, sans oublier les hémorragies d’organes. Les hémorragies sont parfois multiples simultanées ou successives.

-La fréquence et l’abondance des saignements.-La prise d’anticoagulants, d’antiagrégants (aspirine)-Les antécédents chirurgicaux.

III. Aspect clinique

1-Le PurpuraC’est une extravasation de globules rouges non effaçable à la vitropression qui peut être :

-Pétéchial: punctiforme prédominant aux parties déclives ou aux zones de frottement

-Ecchymotique: plan, non compressif-Nécrotique: centré par une zone noire, évoluant ver la nécrose

Le purpura indique une anomalie de l’hémostase primaire.2-L'épistaxis (saignement du nez)

Elle peut être antérieure ou postérieure uni ou bilatérale. Elle est souvent en rapport avec une cause locale à rechercher par un examen ORL. Elles sont redoutables quand elles sont associées à un trouble de l’hémostase. Il est à traiter par méchage antérieur en première intention puis postérieur. Il va plutôt orienter pour une anomalie de l'hémostase primaire.

3-GingivorragiesElles n’ont aucune valeur quand elles surviennent pendant le brossage des dents. Elles sont en faveur d’une coagulopathie quand elles sont spontanées mais ne mettent jamais en péril le pronostic vital.

4-Hématémèse, méléna, rectorragie5-Hémoptysie6-Hématurie7-Ménométrorragies

Elles sont quasi constantes en cas de trouble de la coagulation. Un examen gynécologique doit être réalisé pour éliminer une cause locale.

8-HématomeC’est un saignement profond, musculaire articulaire ou viscéral pouvant entrainer des compressions nerveuses ou autres et entrainer une urgence fonctionnelle. Les hématomes signalent en principe un trouble de coagulation. Les plus fréquents sont les accidents hémorragiques sous anticoagulants et, en ce qui concerne la pathologie constitutionnelle, l'hémophilie.

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Normalement sans gravité mais peu devenir dangereux en cas de compression d'un vaisseau (ex: carotide)9-Hémarthrose

C’est un saignement au niveau des articulations

10-Hémorragie rétinienneElles peuvent être asymptomatiques ou responsable d’une baisse de l’acuité visuelle mises en évidence par le fond de l’œil. Leur présence est un facteur de risque pour une hémorragie cérébro-méningée.

IV. Démarche diagnostique

1-ObjectifsOn va explorer l’hémostase car il faut :

- Rechercher une anomalie biologique en raison d’un syndrome hémorragie

- Exclure une anomalie avant geste chirurgical

-Surveiller un traitement d'anticoagulant.

2-Examens de première intention

Les trois examens de première intention sont :

-Le temps de Quick (TQ) ou taux de prothrombine :explore essentiellement la voie extrinsèque (=activation)

-Le temps de céphaline avec activateur (TCA): il explore essentiellement la voie endogène (=amplification)

➔ Il y a cependant une partie commune qui comprend les facteurs qui interviennent dans les 2 voies.

-Le temps de fibrinogène

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➢ Le TCA

C’est le temps de coagulation d’un plasma citraté (citrate : inhibiteur du calcium) recalcifié, en présence de phospholipides en concentration optimale après activation de la phase de contact. On le centrifuge pour récupérer le plasma qui sert à explorer la cascade de la coagulation. On rajoute des phopholipides et un activateur des facteurs qui interviennent dans la voie intrinsèque. On déclenche donc la coagulation par la voie intrinsèque.

On mesure le temps de formation d’un caillot de fibrine. Si un des facteurs mesurés est absent ou déficient le temps va s’allonger.

Le TCA est sensible aux facteurs XII, XI, PK, KHPM, IX, VIII, X, V, II et I.L’héparine et l’hirudine allongent ce test ainsi que certains antiphospholipides.

➢ Le TQ

C’est le temps de coagulation d’un plasma citraté, recalcifié en présence d’un excès de facteur tissulaire et de phospholipides procoagulant. On active la voie extrinsèque et on mesure le temps de formation de la fibrine.

Le résultat en seconde est converti en taux de prothrombine exprimé en pourcentage. S’il y a un allongement du temps de quick il y a une diminution du % du taux de prothrombine. (Parfois exprimé en INR pour le suivi des traitements anti Vitamine K)

Il explore les déficits en facteurs VII, X, V, II et I.

Ces 3 tests globaux permettent de dire qu’il y a un problème dans telle voie, mais on ne sait pas lequel. On va donc effectuer des tests de deuxième intention.

3-Tests de deuxième intentionIls se font selon les résultats des premiers test :

● TQ, TCA et Taux de fibrinogène normaux : pas d’anomalie de la coagulation

● Allongement du TCA et TQ normal : le facteur VII et les facteurs de la voie commune sont normaux. L’anomalie vient des facteurs XII, XI, IX et VIII qui interviennent que dans la voie intrinsèque.

● La plupart du temps il s’agit d’une personne qui suit un traitement anticoagulant. On va donc effectuer le temps de thrombine. S'il est allongé alors le patient est sous héparine. S'il est normal alors il y a une anomalie et on va réaliser un test de mélange

● Un test de mélange a pour principe de mélanger 50% de plasma malade et 50% de plasma témoin dans un tube. Si le patient à un déficit, le plasma témoin va apporter le déficit et le TCA va se corriger :

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o Si correction du TCA : on est en présence d'un déficit. On va doser les facteurs mis en jeu pour savoir lequel est en cause

O Si pas de correction du TCA: il y a une interférence dans la voie faite par un Ac du patient.

● TCA normal et TQ allongé : Les facteurs de la voie intrinsèque et facteurs communs sont normaux. C’est donc forcément un problème de facteur VII: On effectue un dosage du facteur VII.

● Les 2 tests sont allongés : Il y a de fortes chances qu’il y ait un problème des facteurs communs : X, V ou II. On effectue un dosage de ces facteurs.

● Fibrinogène isolément bas : c'est très rare. Le TCA et le TQ sont toujours allongés dans ce cas mais le fibrinogène est très bas. Dans ce cas, il faut rechercher une hypo ou dysfibrinogénémie.

C. Déficits congénitaux en facteurs de coagulation

I. Hémophilie

1- GénéralitésC’est une maladie hémorragique due à l’absence ou la diminution d’un facteur de la coagulation :

– Hémophilie A : déficit en facteur VIII

– Hémophilie B : déficit en facteur IXSi certains points de cette partie sont développés avec l’hémophilie A, plus fréquente, ils sont aussi valables pour la B. Ce sont les même mécanismes.Elle concerne 1 naissance/10 000 (80% de A et 20% de B) : c’est une maladie pas très fréquente mais parmis les maladies de la coagulation c'est une des plus fréquente (la 2eme).Il y a plusieurs taux de gravité :

– Hémophilie sévère : taux de facteur


2-TransmissionElle a une transmission liée au sexe. Les gènes codants pour le facteur VIII ou IX sont sur le chromosome X. Le gène peut être absent (délétion) ou muté entraînant une absence ou une diminution de la production de facteur. La mutation apparue est définitive et se transmet de génération en génération. L'anomalie génétique sera donc la même au sein d'une fratrie : même forme et même sévérité. 30% des hémophilies sont dues a une mutation de novo Pour les garçons porteurs : un seul chromosome X provenant de la mère donc toutes leurs filles seront conductrices et les fils ne seront pas atteints.Pour les filles conductrices : l'anomalie sera compensée par le gène normal = phénomène de lyonisation.Une fille de conductrice a une chance sur deux d’être porteuse du gène anormal, les fils de conductrice ont unechance sur deux d’être hémophiles

3-Facteurs impliquésDans les diapo il y a bcp plus d'info sur les gènes de facteurs, leurs domaines.., Elle est passée très vite dessus en disant que c’était trop compliqué et pas utile pour comprendre le cours et donc de laisser tomber.

➢ Facteur VIIIC'est une glycoprotéine de 2351 aa synthétisée essentiellement par le foie (mais aussi par des cellules endothéliales...). Elle circule dans le plasma sous forme complexée avec le facteur de Willebrand qui le protège d’une dégradation protéolytique précoce et le concentre au niveau des sites de lésions vasculaires.Sa demie vie est de 12h.

➢ Facteur IXC'est une sérine protéase de 415 aa synthétisée par le foie par un phénomène vitamine K dépendantSa demi-vie est de 24h.

4-CliniqueLa clinique est identique pour l'hémophilie A et B.Il existe une histoire familiale dans 2/3 des cas.Des hémorragies sont souvent provoquées par un traumatisme minime, elles sont retardées et répétitives :

– absence de saignement durant la petite enfance jusqu’à l'apprentissage de la marche

– saignements spontanés dans les muscles et les articulations,

– en cas d’hémophilie modérée ou atténuée le diagnostic se fait la plupart du temps après un traumatisme ou une chirurgie.

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L’hémarthrose est un signe très présent dans l’hémophilie. C'est un saignement articulaire qui entraîne une articulation douloureuse, chaude inflammatoire en position antalgique. Il y a une irritation de la synoviale, une hypertrophie de la synoviale, des hémorragies récurrentes et des dépôts de fer dans l'articulation. On peut observer une lésion du cartilage et de l'os, une arthropathie avec déformation articulaire, une fonte musculaire, une limitation fonctionnelle et une rétraction tendineuse : arthrose évoluée.L’hémarthrose touche surtout les genoux, hanches, coudes et chevilles. La gravite est lire au caractère récidivant.

Il peut y avoir aussi des hématomes dans l’hémophilie. Les plus graves sont les hématomes profonds. Ils sont présents aux quadriceps, mollets ou psoas. Il y a une perte importante de sang avec anémie, un risque de compression nerveuse et de rétraction tendineuse et un risque de compression vasculaire ou respiratoire.

Il existe aussi d'autres types d’hémorragies :• les hémorragies au niveau du système nerveux : saignement intracrânien ou intracérébral. Il faut

toujours donner un traitement substitutif en cas de traumatisme au niveau de la tête.• les saignements digestifs, hématuries, épistaxis,• les saignements per-operatoires chez l’hémophile méconnu.

5- Diagnostic biologique L’hémostase primaire est normale. On a un allongement isolé du TCA , et le test du mélange est corrigé: dosage des facteurs VII, IX, XII et de Willebrand.

Le diagnostic différentiel peut être :– une hémophilie acquise par auto anticorps anti facteur VIII,– une maladie de Willebrand avec un variant Normandy: le facteur de Willebrand ne se lie plus au facteur VIII qui est donc détruit.- une conductrice d’hémophilie: TCA légèrement allongé et facteur VIII diminué

6- Diagnostic moléculaire L'ADN est extrait a partir des leucocytes du sang périphérique : son analyse permet d'identifier une anomaliemoléculaire (diagnostic direct) ou un marqueur informatif (diagnostic indirect).On peut dépister des conductrices ou faire un diagnostic prénatal.

7-Les conductrices d'hémophilieLes facteurs VIII ou IX sont soit normaux soit diminués, c'est le phénomène de lyonisation avec l'inactivationaléatoire d'un ou des deux chromosomes X au début de l’embryogenèse.Dans ce cas la, le diagnostic génétique et l'arbre généalogique sont importants.On peut aussi pratiquer un diagnostic anténatal.

8-TraitementLe seul traitement possible est d'augmenter le taux du facteur manquant : traitement substitutif oudesmopressine pour l’hémophilie atténuée qui permet aux cellules de relarguer leurs réserves de facteur de Willebrand et donc d’augmenter la demie-vie du facteur 8.

Les traitements ont évolué au fil des années :– concentrés plasmatiques des 1970,– inactivation virale en 1986,– fractions recombinantes en 1992 pour le facteur VIII et 1999 pour le facteur IX.

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Il y a donc deux types de medicaments :– les médicaments dérivés du sang d'origine plasmatique,– les médicaments recombinants, obtenus par génie génétique a partir de culture de cellules animales.Ces médicaments sont distribues par des pharmacies hospitalières.

Les médicaments d'origine plasmatique sont préparés a partir du plasma humain. La sécurité vis a vis desmaladies infectieuses est assurée par :– la sélection des donneurs de sang,– les test de dépistage effectues sur chaque don du sang,– la fabrication comportant des étapes d’élimination et d'inactivation virale (les virus VIH, HCB et HCV sont éliminés ou inactivés).Certains virus comme le parvovirus B19 et le virus de l’hépatite A ne sont pas totalement inactivés. Le risque de contamination par des agents transmissibles non conventionnels ou le prion est difficile a évaluer.

La production des médicaments recombinants fait intervenir des substances animales et humaines. Il n'y aaucun effet secondaire néfaste qui a été décrit en relation avec ces substances animales. Il n'y a aucun risque infectieux. Cependant, quelques manifestations allergiques ont pu être décrites. Avec les médicaments recombinants, le risque est de développer des anticorps dirigés contre le facteur manquant (8 à 30% chez les hémophiles sévères).

Il peut apparaître des anticorps diriges contre le facteur VIII. Il existe des conditions favorisantes :– risque 4 fois plus élevé dans l’hémophilie sévère par rapport a l’hémophilie atténuée ( le corps ne

connaît pas le facteur VIII car il n'en possède quasiment pas)– délétions étendues touchant plusieurs exons– mutations non-sens touchant la chaîne légère,– inversion de l'intron 22.

Il faut alors régulièrement faire une recherche d’inhibiteurs de facteur VIII par méthode de dosage du facteurVIII résiduel et par récupération (cinétique du taux de facteur circulant après perfusion d'une quantité donnée)et demi-vie (temps au bout duquel il reste 50% du taux maximal apres perfusion) des facteurs VIII ou IX. Celapermet de dépister un inhibiteur faible.

Les complications infectieuses des traitements sont beaucoup plus rares maintenant. La vraie complication estl'apparition d'anticorps. L'apparition des anticorps peut se faire par:

– tolérance immune,– facteurs activés : Novosen, Feiba (maniement délicat et risque thrombogène potentiel),– facteur VIII porcin,– immuno-absorption des IgG sur colonnes de protéine A.

9-Diagnostic différentiel: hémophilie acquiseLe diagnostic différentiel de l’hémophilie est l’hémophilie acquise. On observe le plus souvent des hémorragies cutanéo-muqueuses, des hématomes rétro-péritoneaux spontanés,des hémorragies gastro-intestinales et urinaires, des hématomes, des hémorragies du post-partum, deshémorragies post-opératoires et post-traumatiques.

L’hémophilie acquise est plus fréquente après 50 ans ou chez la jeune femme dans le post-partum.Elle est associée dans la moitie des cas a une maladie auto-immune, un syndrome lympho-prolifératif, un cancer ou une prise médicamenteuse.Le diagnostic biologique se fait grâce a :

– un allongement isolé du TCA, non corrige par du plasma témoin, normal auparavant– le TQ, les fibrinogènes et le taux de plaquettes normaux– le facteur VIII effondré (inférieur a 5%).

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➔ Il faut recherche en urgence le taux de l’inhibiteur du facteur VIII

Il peut y avoir un diagnostic différentiel qui peut être :– un surdosage ou une contamination par l'héparine,– un anticoagulant de type lupique,– une CIVD,– une hémophilie congénitale, un déficit en facteur XI,– une maladie de Willebrand.

Pour le traitement on donne du facteur VIII activé (Novoseven) a renouveler toutes les 2 ou 3 heures.

II. Autres déficits congénitaux

Les déficits congénitaux sont exceptionnels en dehors de l’hémophilie. L’hérédité est autosomale, dans lesformes graves on retrouve souvent la notion de consanguinité chez les parents. La diminution de l’activitécoagulante est soit la conséquence d'une diminution quantitative du facteur soit d'une anomalie qualitative.L’intensité du syndrome hémorragique dépend du taux de l’activité biologique du facteur en cause.

N.B. : ne pas s'attarder sur les détails ; il faut connaître les pathologies t les variations du TCA et du TQ et des autres tests.

1-Déficit en facteur VLe TCA et le TQ sont allongés.

Les manifestations cliniques sont des hémorragies cutanéo-muqueuses.Le facteur V a une demie vie longue de 60h.Traitement : plasma frais congelé (PFC) ou Inactivé car il n'existe pas de facteur V isolé.Il faut maintenir un taux circulant de facteur V > 15%=> PFC ou Inactivé + concentrés de plaquettes si taux 25%

KASKADIL – LFB ??

3-Déficit en facteur VII Le TQ est allongé mais le TCA est normalLes manifestations cliniques sont variables, peu corrélées au taux du Facteur VII : hémarthroses, épistaxis, ménorragiesLe facteur VII a une demie vie courte : 4-6 hCalcul de la posologie : poids corporel (kg) X augmentation souhaitee du FVII(%) X 0.5Il faut maintenir un taux circulant > 20%IL existe une forme purifiée de facteur VII avec laquelle on peut traiter les patients : le facteur VII LFB

4-Déficit en facteur XILe TCA est allongé mais le TQ est normal

Les manifestations cliniques sont essentiellement provoquées, peu corrélées au taux du facteur XI : hémarthroses, épistaxis, ménorragiesLe facteur XI a une demie vie longue : 52 h

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Posologie : poids corporel (kg) X augmentation souhaitée du Facteur XI X 0.5On veut maintenir un taux circulant > 30%.On peut traiter par le facteur XI isolé : HEMOLEVEN – LFB

5-Déficit en facteur XIIILe TCA et le TQ sont normaux

On obtient un bilan biologique standard normal car le facteur XIII intervient après al formation de f.Les manifestations cliniques sont très graves des la naissance ou plus tard avec de nombreux accouchement spontanés. On observe des hémorragies intracérébrales qui peuvent être graves, des anomalies de cicatrisation, des anomalies de la nidation : sans prophylaxie il y a 100% d’avortements spontanésLe facteur XIII a une demie vie longue : 5 a 10 jPosologie : 5ml/kg de poids toutes les 3-5 semainesOn veut maintenir un taux circulant > 5%On peut traiter par un plasma frais congelé ou concentré de facteur XIII (Fibrogammin)

6-Anomalies du fibrinogèneLe TCA et le TQ sont allongés car le fibrinogène est diminué.

Il y a 2 cas :• L'afibrinogénémie : hémorragies cutanéo-muqueuses des la naissance, saignement par le cordon

ombilical, atteindre un taux plasmatique de sécurite entre 0.5 et 1 g/l, posologie : 0.5 a 0.7 g/10kg tous les 2 ou 3 jours

• Hypo ou dysfibrinogénémie : traitement substitutif en cas de chirurgie : Clottagen (LFB)

D. Anomalies de la coagulation acquisesLe diagnostic repose sur l'interrogatoire, le contexte clinique et l'analyse du bilan d'hémostase.Elles sont beaucoup plus fréquentes que celles congénitales.

On rencontre :– soit un défaut de production des facteurs :

– Insuffisance hépatocellulaire– Hypovitaminose K,

– soit une consommation excessive des facteurs : – CIVD– Fibrinolyse primitive

– soit une présence des auto-anticorps : – anticorps anti-facteurs– anticorps anti-phospholipides.

III. Défaut de production des facteurs:

1-Insuffisance hépatocellulaire: Les facteurs de la coagulation de sont pas synthétisés en quantité suffisante. Il va y avoir un allongement des 2 tests. Le fibrinogène est bas. Tous les facteurs seront diminués. Souvent en cas de cirrhose éthylique, il y a une grosse rate : les plaquettes vont être séquestrés au niveau de la rate et le risque hémorragique va être augmenté.

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2-Hypovitaminose K: Une étape de production des facteurs X, IX, VII et II a besoin de vitamine K. Il va y avoir un allongement des 2 tests. Si on dose les facteurs il y aura une diminution uniquement du taux des facteurs vitamine K dépendants. Elle est causée par un apport insuffisant ou un problème d’absorption.

Les besoins en vitamine K sont apportés aux 2/3 par l'alimentation (végétaux verts, choux, lait..) et 1/3 apporté par la flore intestinale.Les facteurs vitamines K dépendants sont les II, VII, IX, X, (PC, PS)

Les hypovitaminoses K ou Avitaminoses K chez l’adulte sont dues à :• Carence d’apport alimentaire,• Anomalies prolongées du transit intestinal,• Bouleversement de la flore intestinale (antibiothérapie prolongée),• Cholestase ( bilirubine conjuguée, enzymes de cholestase),• Anomalie de l’hémodynamique du système Porte, Intoxications par AVK ( mort aux rats, taupicides ).

L'hypovitaminose K du nouveau-né due à la pauvreté lait maternel en vit K, à la pauvreté de la flore intestinale, et à l’immaturité hépatique d’utilisation.

Résumé :

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II. Consommation excessive de facteurs1-CIVD : coagulation intra-vasculaire disséminée.

➢ Définition

La coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) est un syndrome caractérisé par une activation systémique intravasculaire de la coagulation a l'origine d'un dépôt de fibrine dans la circulation.

C'est une complication rencontrée dans différentes pathologies.L'activation massive de la coagulation entraîne la consommation des plaquettes et des facteurs de la coagulationa l'origine d'un syndrome hémorragique. Les dépôts de fibrine entraînent la défaillance de nombreux organespar thrombose.La pathogénèse de la CIVD est similaire dans toutes les situations pathologiques avec un rôle important dufacteur tissulaire et des cytokines pro inflammatoires.Cliniquement on retrouvera a la fois des thromboses dans la micro-circulation et un syndrome hémorragiqueavec parfois une prédominance de l'un par rapport a l'autre.

➢ Facteurs favorisants

• les septicémies et les infections : cause la plus fréquente (bactéries, virus, parasites, agents fongiques). Le mécanisme initiateur est la production anormale de facteur tissulaire par les monocytes-macrophages due a la réaction inflammatoire systémique.

• les dommages tissulaires traumatiques : traumatismes etendus, embolie graisseuse, brulure etendue, choc hémorragique. Le mécanisme initiateur est le contact du facteur tissulaire avec le secteur plasmatique.

• les complications obstétricales : pré-éclampsie et éclampsie, hématome rétro-placentaire, mort in utero et rétention intra-utérine, embolie amniotique. Les mécanismes initiateurs sont des lésions endothéliales produites par les cytokines et le contact du facteur tissulaire avec le secteur plasmatique.

• les états cancéreux : tumeur solide, leucémie aiguë. Le mécanisme initiateur est l'expression du facteur tissulaire par des cellules anormales.

• autres : morsures de serpent ou venin contenant des substances thrombin like capables de générer≪ ≫une fibrinoformation ou contenant un activateur de la prothrombine, des anomalies vasculaires. Le mécanisme initiateur est l'activation locale de la coagulation.

Le pronostic vital est engage : c'est une urgence !

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Le diagnostic biologique se fait grâce a différents marqueurs :• le témoin direct de la formation excessive de thrombine et de fibrine in vivo : D-dimeres,• le témoin de la consommation excessive de plaquettes : thrombopénie,• le témoin de la consommation excessive de facteurs de la coagulation : baisse du taux de

prothrombine et du fibrinogène.

➔ Dans la CIVD le TCA est allonge, le TQ est allonge et le taux de fibrinogène est diminué.

➢ Diagnostic différentiel

Il existe deux diagnostics différentiels a la CIVD :– la fibrinogénolyse primitive : embolie amniotique, certains cancers, chirurgie pulmonaire ou hépatique.Les plaquettes sont normales ou peu abaissées, l'hypofibrinogénémie est majeure et le temps de lyse deseuglobulines est très raccourci.– l'insuffisance hépatique sévère : le fibrinogène est abaissé ou normal, le facteur VIII est augmente et letemps de lyse des euglobulines est normal.

➢ Signes cliniques

Les signes cliniques ne sont pas spécifiques. On observe des saignements prolongés, inattendus, en nappe :hématomes aux points de ponction, épistaxis, gingivorragies, hémorragies digestives, obstétricales, rétiniennes,intracérébrales et des thromboses : essentiellement cutanées, embolie pulmonaire, infarctus viscéraux, ischémies des extrémités.

➢ Traitement Le traitement n'est pas spécifique. Il faut toujours d'abord traiter la cause puis jouer sur :

• l'inhibition de la génération de thrombines facteur tissulaire dépendante• la restauration des mécanismes anticoagulants physiologiques• la normalisation de l’activité fibrinolytique

non traité, mais pour info :Traitement substitutif : Transfusion de plaquettes , Plasma frais congelé ou inactive, Fibrinogène (Clottagen), Complexe prothrombinique, Traitement spécifique : Protéine C et protéine C activée , Anti thrombine, Héparines, Inhibiteurs de la fibrinolyse , Facteur VIIa recombinant

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➢ Conclusion Au cours de la CIVD, la formation anormale de fibrine est due a une génération de thrombine médiée par lefacteur tissulaire et au dysfonctionnement des mécanismes inhibiteurs. Les dépôts anormaux de fibrine ne sontpas débarrassées du lit vasculaire en raison d'une altération du système de la fibrinolyse.Le traitement étiologique est primordial.

2-Fibrinolyse primitivePas détaillée

III . Présence d'auto-anticorpsCe sont des anticorps de type IgG ou IgM, parfois les deux mais ceux IgA sont très rares.On distingue :

– les inhibiteurs dirigés contre un facteur de la coagulation (anti-facteur VIII, IX, XI, V …),– les inhibiteurs dirigés contre une phase de la coagulation ou les inhibiteurs de type

antiphospholipides, autrement appelés anti-prothrombinase ou lupus anticoagulant.– Ils allongent les tests de la coagulation et ne permettent pas la correction du TCA par l'adjonction de

plasmatémoin.

Il est très important de les différencier car les inhibiteurs anti-facteurs causent des hémorragies et les inhibiteursde type phospholipides causent des thromboses.

1- Les antifacteurs

Les inhibiteurs anti-facteurs sont rares. Les plus fréquemment rencontrés apparaissent chez les hémophilesmajeurs. Mais des inhibiteurs anti-facteurs peuvent apparaître spontanément en dehors de tout déficit constitutionnel dans les situations suivantes :

• maladies auto-immunes,• maladies dermatologiques,• psoriasis, pemphigus, dermatite herpetiforme,• hémopathies malignes : LNH, leucémies,• myélome,• néoplasie,• antibiotiques : sulfamides, phénitoide, phénylbutazone,• inexpliqués, sans maladie apparente.

2- Les anti-phospholipides

Les anti-phospholipides sont une famille hétérogène d'anticorps polyclonaux.ils sont très fréquents,et dirigés directement contre les phospholipides ou contre les protéines associées aux phospholipides. Ils peuvent être d'isotype IgG,IgM ou IgA ou associer plusieurs classes d'immunoglobulines.Les cibles antigéniques sont nombreuses.Ils sont retrouves chez 1,5 a 4% de la population générale avec une tendance a l'augmentation avec l'âge. Ilspeuvent apparaître chez l'enfant dans un contexte infectieux (viral) de façon transitoire.

Dans la population adulte, ils ont des étiologies diverses :• nombreuses maladies auto-immunes ou inflammatoires,• hémopathies lymphoïdes,• maladies infectieuses,• prises médicamenteuses.

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Ils sont aussi détectes a l'occasion de thrombose veineuse ou artérielle, de pertes fœtales et on parle alors desyndrome des anti-phospholipides (SAPL).

Il y a une augmentation du TCA, mais le test du mélange est négatif. Les anti-phospholipides sont mis en évidence :

• soit par des techniques de coagulation dépendant des phospholipides mettant en évidence unanticoagulant circulant de type lupique ou de type antiprothrombinase,

• soit par des techniques immunologiques, le plus souvent de type ELISA mettant en evidence lesanticorps anti-phospholipides, anti-cardiolipine, anti-β2-glycoproteine ...

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Syndrome hémorragique associé à un trouble de la ......2011/05/05 · Dans ce cas, il faut rechercher une hypo ou dysfibrinogénémie. C. Déficits congénitaux en facteurs de