SYNDROME PARIÉTAL: SYNDROME PARIÉTAL: Sémiologie et orientations diagnostiquesSémiologie et orientations diagnostiquesSémiologie et orientations diagnostiquesSémiologie et orientations diagnostiques

J. El J. El AziziAzizi El Alaoui, H. El Alaoui, H. HajHaj KacemKacem, T. , T. AmilAmil, M. , M. MahiMahi, , S. S. ChaouirChaouir

Hôpital Militaire d’Instruction Mohammed VHôpital Militaire d’Instruction Mohammed V--RabatRabat-- MarocMaroc

Le syndrome pariétal est l’ensemble des signes radiologiques Le syndrome pariétal est l’ensemble des signes radiologiques t d i t itt d i t it

Introduction Introduction

traduisant soit :traduisant soit :-- une lésion des parties molles,une lésion des parties molles,-- une lésion osseuse,une lésion osseuse,-- les deux à la fois. les deux à la fois.

L’étude du syndrome pariétal en radiographie simple n’est pas L’étude du syndrome pariétal en radiographie simple n’est pas aisé ,surtout lorsque les données de la clinique ne sont pas aisé ,surtout lorsque les données de la clinique ne sont pas connues .connues .

Le rôle du radiologue est de suspecter un syndrome pariétal sur Le rôle du radiologue est de suspecter un syndrome pariétal sur un cliché simple, le confirmer en imagerie moderne et de un cliché simple, le confirmer en imagerie moderne et de proposer une gamme d’étiologies compatibles.proposer une gamme d’étiologies compatibles.

Rappel AnatomiqueRappel Anatomique

PParoiaroi thoraciquethoracique constituéeconstituée d’uned’une charpentecharpente osseuseosseuse et des parties et des parties mollesmolles

Charpente osseuse

CôtesCôtes

Cartilages Cartilages costauxcostaux

SternumSternum

Parties molles

Muscles de la paroi antérieureMuscles de la paroi antérieure

Muscles de la paroi postérieureMuscles de la paroi postérieureMuscles Muscles intrinséquesintrinséques ((intercostauxintercostaux, ,

ClaviculeClavicule

OmoplatesOmoplates

Rachis dorsalRachis dorsal

qqsoussous--costauxcostaux et et triangulairetriangulaire du sternum)du sternum)

TissuTissu cellulocellulo--graisseuxgraisseux pariétalpariétal

thoraciquethoracique

Rappel AnatomiqueRappel Anatomique

Le syndrome pariétal Le syndrome pariétal sur la radiographie thoraciquesur la radiographie thoracique

Les lésions des parties mollesLes lésions des parties mollesLes lésions des parties mollesLes lésions des parties mollesÉtendues ou plus souvent localisées.Étendues ou plus souvent localisées.

Lésions Lésions étendues de l’épaisseur des PM: étendues de l’épaisseur des PM: opacité diffuse ou opacité diffuse ou hyperclartéhyperclarté d’un hémi d’un hémi thoraxthorax..

Masse de la paroi Masse de la paroi –– peut progresser verspeut progresser vers l’extérieur, ,

refoulant la peau ou vers l’intérieur, refoulant la peau ou vers l’intérieur, refoulant la plèvre et le poumonrefoulant la plèvre et le poumonrefoulant la plèvre et le poumon refoulant la plèvre et le poumon ++++

–– Image différenteImage différente selon la vue de selon la vue de face ou tangentielleface ou tangentielle Opacités pariétales chez un patient

atteint de myélome multiple avec lyses costales: arc postérieur des 6ème côtes droite et gauche.

Le syndrome pariétal Le syndrome pariétal sur la radiographie thoraciquesur la radiographie thoracique

Formation de l'image d'après MabilleFormation de l'image d'après MabilleFormation de l image d après MabilleFormation de l image d après Mabille

A .En tangente A .En tangente : : –– bord inférieur net, bord inférieur net, –– raccords en pente douce.raccords en pente douce.

B. De face B. De face : : -- opacité à limites floues.opacité à limites floues.

C. En oblique C. En oblique : : -- limites floues en dehorslimites floues en dehors

ACB

Les lésions osseuses:Les lésions osseuses:

Le syndrome pariétal Le syndrome pariétal sur la radiographie thoraciquesur la radiographie thoracique

Les lésions osseuses:Les lésions osseuses:ostéolyseostéolyse intéressant un segment intéressant un segment ±±long de l’oslong de l’os , de type géographique , de type géographique ou mitéeou mitée ..

condensationcondensation ..

réaction réaction périostéepériostée de type lamellaire de type lamellaire ou ou spiculéespiculée ..

i l li éi l li éexpansion localiséeexpansion localisée ..

trait de trait de fracturefracture ..

encoche marginaleencoche marginale suggérant une suggérant une lésion de dehors en dedans.lésion de dehors en dedans.

Ostéolyse de la 6ème côte droite.

itéité é i hé ié i hé i dd d itéd ité

Le syndrome pariétal Le syndrome pariétal Sémiologie sur l’incidence tangentielleSémiologie sur l’incidence tangentielle

-- opacitéopacité périphériquepériphérique dede densitédensitéhomogènehomogène..

-- limiteslimites nettesnettes versvers lele poumonpoumon..

-- sese raccordantraccordant àà lala paroiparoi selonselonunun angleangle progressifprogressif..

-- diamètrediamètre horizontalhorizontal estest aussiaussigrandgrand queque lele diamètrediamètre verticalverticalgrandgrand queque lele diamètrediamètre verticalvertical..

-- signesigne dudu liseréliseré pleuralpleural

-- atteinteatteinte osseuseosseuse ++++

Diagnostic différentiel Diagnostic différentiel En dehors de l’atteinte osseuse, la radiographie standard a un apport En dehors de l’atteinte osseuse, la radiographie standard a un apport limite et on a souvent recours à une imagerie complémentaire: US TDMlimite et on a souvent recours à une imagerie complémentaire: US TDMlimite et on a souvent recours à une imagerie complémentaire: US, TDM limite et on a souvent recours à une imagerie complémentaire: US, TDM et/ou IRM.et/ou IRM.

Cliché thoracique de face: opacité périphérique pariétale ou pleurale?

TDM: ÉpanchementÉpanchement pleural pleural cloisonnécloisonné

Étiologies du syndrome pariétal Étiologies du syndrome pariétal

Le syndrome pariétal peut être lié à de nombreuses Le syndrome pariétal peut être lié à de nombreuses th l i é it l ith l i é it l ipathologies, congénitales ou acquises :pathologies, congénitales ou acquises :

traumatiques, traumatiques, tumorales, tumorales, infectieuses,infectieuses,inflammatoires.inflammatoires.

Nous nous limiterons aux étiologies les plus Nous nous limiterons aux étiologies les plus fréquentes ou à connaître, où l’imagerie à un rôle fréquentes ou à connaître, où l’imagerie à un rôle q , gq , gprédominant dans le diagnostic et/ou la prise en prédominant dans le diagnostic et/ou la prise en charge thérapeutique.charge thérapeutique.

Étiologies mammaires et diaphragmatiques exclues.Étiologies mammaires et diaphragmatiques exclues.

I. Les tumeurs osseuses: I. Les tumeurs osseuses: a. tumeurs costalesa. tumeurs costales

Tumeurs malignes +++Tumeurs malignes +++ Tumeurs bénignesTumeurs bénignes

Les plus fréquentes sont:Les plus fréquentes sont:Sarcome d’EwingSarcome d’Ewing

-- Enfant et adolescent ++Enfant et adolescent ++-- Ostéolyse de l’arc moyen et masse Ostéolyse de l’arc moyen et masse

des parties mollesdes parties mollesMétastasesMétastases

-- lytiques, lytiques, condensantescondensantes ou mixtes,ou mixtes,-- adulte ou enfant (adulte ou enfant (neuroblastomeneuroblastome, ,

leucémies aigues)leucémies aigues)éé

Dysplasie fibreuse ++Dysplasie fibreuse ++–– fréquentefréquente–– déformation déformation moniliformemoniliforme ou ou

fusiformefusiforme

Tumeurs cartilagineuses Tumeurs cartilagineuses –– OstéochondromeOstéochondrome ++++–– Chondrome, Chondrome, –– fibromefibrome chondromyxoïdechondromyxoïdeMyélome Myélome

-- 22èmeème localisation après le rachis.localisation après le rachis.–– Ostéolyse ++Ostéolyse ++

ChondrosarcomeChondrosarcome–– primitif primitif –– ostéochondromeostéochondrome dégénéré dégénéré

–– fibrome fibrome chondromyxoïdechondromyxoïde. .

Métastases osseuses

Femme, 45 ans. Bilan d’un cancer du sein.

TDM: métastase costale ostéolytique avec envahissement pariétal et épanchement pleural

Métastases osseusesMétastases osseuses

PatientPatient dede 2323 ans,ans, carcinomecarcinome dudu cavum,cavum,douleursdouleurs osseusesosseuses.. TDMTDM:: lésionslésions costalescostalescondensantescondensantes (a)(a) etet ostéolytiquesostéolytiques (b)(b)..a

b

Myélome multipleMyélome multiple

b c

SyndromeSyndrome pariétalpariétal avecavec lyselyse costalecostale sursur lele clichéclichéstandardstandard (a)(a) etet lala TDMTDM (b)(b)..RadiographieRadiographie dudu bassinbassin (c)(c) découvredécouvre desdes lacuneslacunesmultiplesmultiples sursur l’ailel’aile iliaqueiliaque gauche,gauche, lele petitpetittrochantertrochanter etet lala branchebranche ischioischio--pubiennepubienne gauchegauche..

a b c

Sarcome d’Ewing costalSarcome d’Ewing costal

PatientPatient dede 3535 ansans:: douleurdouleur thoraciquethoracique droitedroite--ClichéCliché standardstandard:: opacitéopacité périphériquepériphérique avecavec lyselyse dede l’arcl’arc moyenmoyen dede lala 66èmeème côtecôtedroitedroite..TDMTDM:: massemasse dede densitédensité tissulairetissulaire dede l’arcl’arc costalcostal moyenmoyen avecavec ostéolyseostéolyse..

Chondrosarcome costalChondrosarcome costal

C-

C+

Patient de Patient de 83 83 ans. Douleur thoracique droite.ans. Douleur thoracique droite.

Radiographie standard: opacité périphérique homogène . Radiographie standard: opacité périphérique homogène .

TDM : destruction osseuse et matrice tumorale avec calcifications de type cartilagineux. La TDM : destruction osseuse et matrice tumorale avec calcifications de type cartilagineux. La masse dépasse masse dépasse 4 4 cm (signe de malignité) , prend fortement le produit de contraste et envahit cm (signe de malignité) , prend fortement le produit de contraste et envahit les parties molles adjacentes.les parties molles adjacentes.

Histologie:chondrosarcome Histologie:chondrosarcome

C+

Dysplasie fibreuseDysplasie fibreuse

--Lésion bénigne costale la plus Lésion bénigne costale la plus fréquentefréquente

-- cavités médullaires contenant cavités médullaires contenant un tissu fibreux avec des îlots un tissu fibreux avec des îlots osseux et cartilagineux osseux et cartilagineux

b tit à déf tib tit à déf ti

Élargissement fusiforme de la 8Élargissement fusiforme de la 8èmeème

côte gauche. Aspect fibrillaire de la côte gauche. Aspect fibrillaire de la structure osseuse.structure osseuse.

--aboutit à une déformation aboutit à une déformation moniliformemoniliforme ou fusiforme ou fusiforme

Moins fréquente que les tumeurs costales Moins fréquente que les tumeurs costales ÀÀ

b. tumeurs sternalesb. tumeurs sternales

À priori À priori malignesmalignes et le plus souvent et le plus souvent métastatiquesmétastatiquesAtteinte du Atteinte du manubriummanubrium > corps > corps les tumeurs primitives:les tumeurs primitives:

chondrosarcome, chondrosarcome,

lymphomelymphome

OstéosarcomeOstéosarcome

myélome,myélome,

tumeur d’Ewing.tumeur d’Ewing.

Tumeurs bénignes : raresTumeurs bénignes : raresTDM +++TDM +++: très utile pour étudier la destruction osseuse, la : très utile pour étudier la destruction osseuse, la matrice tumorale et l’envahissement des PM adjacentes.matrice tumorale et l’envahissement des PM adjacentes.

II. Les tumeurs des parties mollesII. Les tumeurs des parties molles11

Tumeurs bénignesTumeurs bénignes

LipomeLipome ++++++Tumeur la plus fréquenteTumeur la plus fréquenteSiège supérieur: graisse extrapleurale abondanteSiège supérieur: graisse extrapleurale abondante

Fibrome, fibrome desmoïde, élastofibrome…Fibrome, fibrome desmoïde, élastofibrome…Tumeurs nerveusesTumeurs nerveuses

schwannomes, neurinomes, neurofibromes.schwannomes, neurinomes, neurofibromes.souvent développées dans la gouttière costosouvent développées dans la gouttière costo--vertébralevertébrale: masse : masse

médiastinale postérieure.médiastinale postérieure.T d f i t t l d h d lT d f i t t l d h d lTumeur du nerf intercostal : rare en dehors de la Tumeur du nerf intercostal : rare en dehors de la

neurofibromatose de Recklinghausen (multiples) avec risque neurofibromatose de Recklinghausen (multiples) avec risque de de dégénérescence sarcomateuse dégénérescence sarcomateuse

Lymphangiome kystiqueLymphangiome kystiqueEnfant +++Enfant +++Siège cervicoSiège cervico--médiastinal ++médiastinal ++

hémangiomehémangiome

Fibrome de Darrier FerrandFibrome de Darrier Ferrand

Syndrome pariétal de la base droite. IRM TSyndrome pariétal de la base droite. IRM T1 1 frontale (a): masse périphérique frontale (a): masse périphérique en isosignal homogène, bien limité. IRM Ten isosignal homogène, bien limité. IRM T2 2 axiale (b) , Masse pariétale, en axiale (b) , Masse pariétale, en hypersignal franc, à développement endo et exohypersignal franc, à développement endo et exo--thoracique. thoracique. Fibrome de Fibrome de Darrier Ferrand.Darrier Ferrand.

Fibrosarcome+++ Fibrosarcome+++

II. Les tumeurs des parties mollesII. Les tumeurs des parties molles22

Tumeurs malignesTumeurs malignes

-- tumeur maligne la plus fréquentetumeur maligne la plus fréquenteLiposarcome+ ,…. Liposarcome+ ,….

Métastases Métastases

Éléments de malignité en imagerie (TDM, IRM +++)Éléments de malignité en imagerie (TDM, IRM +++)-- Volume Volume -- Bords flous et envahissantsBords flous et envahissants-- nécrose interne avec foyers de calcificationsnécrose interne avec foyers de calcifications-- ostéolyseostéolyse

LiposarcomeLiposarcome

Patiente de 60 ans, traitée pourcancer du sein il y’a 14 ans(chirurgie + chimio-radiothérapie).

a b

( g p )Masse pariétale antérieure médiane.

a. Échographie: masse tissulaire

b-c. TDM + reformatage sagittal:épaississement des parties mollespré et rétro- sternales et ostéolysesternale .

LIPOSARCOME RADIO-INDUIT. c

Métastase pariétaleMétastase pariétale

IRM, T1 axiale en saturation de graisse et injection de PC : massepariétale axillaire droite, hypervasculaire, en hypersignal intense(rehaussement): MÉTASTASE PARIÉTALE D’UN CANCER DU COLUTÉRIN.

III. Les infectionsIII. Les infectionsTuberculose osseuseTuberculose osseuse

PatientePatiente dede 5252 ans,ans, PRPR depuisdepuis 66 ansans-- tuméfactiontuméfaction sternale,sternale, VSVS ==8888mm,mm, IDRIDR négativenégative..RadiographieRadiographie dudu sternumsternum :: fracturefracture peupeu déplacéedéplacée dudu manubriummanubrium sternalsternal..TDMTDM thoraciquethoracique etet reconstructionreconstruction sagittalesagittale :: fracturefracture pathologiquepathologique dudu manubriummanubrium sternalsternalavecavec épaississementépaississement desdes partiesparties mollesmolles prépré--sternalessternales.. TUBERCULOSETUBERCULOSE STERNALESTERNALE

Tuberculose des parties mollesTuberculose des parties molles

IRMIRM planplan axialaxial TT22 :: massemasse cervicocervico--thoraciquethoracique enen hypersignalhypersignal TT22,, fusantfusant dansdans leslesmusclesmuscles parapara--spinauxspinaux.. ABCÈSABCÈS FROIDFROID TUBERCULEUXTUBERCULEUX..

Échinococcose Échinococcose

a

b

c

Patient de 22 ans. a- Radiographie thoracique systématique : opacité en projection du lobe supérieur gauche. b. TDM (b): lyse de la 5ème côte gauche et de T5 avec masse hypodense hétérogène des parties molles. c. IRM axiale en séquence TSE T2 : lésions kystiques hyperintenses endo et exo canalaires : KYSTE HYDATIQUE COSTO-VERTÉBRAL.

c

Aspergillose Aspergillose 11

RadiographieRadiographie dudu thoraxthorax dede faceface:: opacitéopacitépulmonairepulmonaire apicaleapicale droite,droite, avecavec lésionlésionévidenteévidente dede l’arcl’arc postérieurpostérieur dede lala 33èmeème

côtecôte droitedroite..

TDMTDM:: processusprocessus lytiquelytique etet condensantcondensant dedel’arcl’arc postérieurpostérieur dede lala côte,côte, abcèsabcès etet massemassetissulairetissulaire médiastinalemédiastinale,, extensionextension àà lalaparoiparoi postérieurepostérieure..OnOn remarqueraremarquera l’envahissementl’envahissement dedel’espacel’espace épiduralépidural parpar cece processusprocessusinfectieuxinfectieux.. ASPERGILLOSE INVASIVE

Aspergillose Aspergillose 22

IRM SpTIRM SpT2 2 , plan axial et frontal: modification du signal osseux , plan axial et frontal: modification du signal osseux costal et vertébral , masse et abcès costal et vertébral , masse et abcès médiastinauxmédiastinaux et épiduraux.et épiduraux.ASPERGILLOSE INVASIVE

III. Pathologie inflammatoireIII. Pathologie inflammatoireHyperostose Hyperostose sternosterno--costocosto--claviculaireclaviculaire

Radiographie thoracique de face : ostéo Radiographie thoracique de face : ostéo condensation homogène et élargissement de la condensation homogène et élargissement de la clavicule et de la clavicule et de la 11èreère et et 22èmeème côtes gauches.côtes gauches.

la TDM confirme l’la TDM confirme l’ostéoostéo--condensation costale, condensation costale, claviculaire et de la moitié gauche du manubrium claviculaire et de la moitié gauche du manubrium sternal. sternal. HYPEROSTOSE STERNOHYPEROSTOSE STERNO--COSTOCOSTO--CLAVICULAIRE CLAVICULAIRE (maladie de Köhler).(maladie de Köhler).

ConclusionConclusion11

l’interprétationl’interprétation d'uned'une radiographieradiographie thoraciquethoracique nenedevraitdevrait paspas omettreomettre l’analysel’analyse dede l’ensemblel’ensemble dudu thoraxthorax(os(os etet paroiparoi inclus)inclus)

LeLe signesigne dede liseréliseré pleuralpleural pathognomoniquepathognomonique dudusyndromesyndrome pariétalpariétal estest rarementrarement perceptibleperceptible sursur leleclichécliché standard,standard, plusplus aiséaisé àà voirvoir enen imagerieimagerie modernemoderne..

L’atteinteL’atteinte osseuseosseuse estest bienbien analyséeanalysée sursur lele scannerscannerL atteinteL atteinte osseuseosseuse estest bienbien analyséeanalysée sursur lele scannerscanner..

L’atteinteL’atteinte desdes partiesparties mollesmolles estest mieuxmieux exploréeexplorée parparl’échographiel’échographie et/ouet/ou l’IRMl’IRM..

ConcernantConcernant lesles étiologiesétiologies::

ConclusionConclusion22

11-- tenirtenir comptecompte desdes guidesguides statistiquesstatistiques ::lesles tumeurstumeurs desdes partiesparties mollesmolles sontsont dominéesdominées parpar lele lipomelipome etetlesles tumeurstumeurs nerveusesnerveuses..lesles plusplus fréquentesfréquentes desdes lyseslyses osseusesosseuses sontsont

–– lele sarcomesarcome d’Ewingd’Ewing avantavant 2020 ansans–– lesles métastasesmétastases etet lele myélomemyélome aprèsaprès 5050 ansans

22-- intégrerintégrer lesles imagesimages radiologiquesradiologiques auau contextecontexte cliniquecliniqueetet biologiquebiologique dudu patientpatient

33-- LaLa ponctionponction ––biopsie,biopsie, facilefacile àà réaliserréaliser soussous guidageguidageéchographiqueéchographique ouou TDMTDM permetpermet dede confirmerconfirmer lelediagnosticdiagnostic finalfinal