ANAM , Date :30/11/2015

Agence Nationale de l’Assurance Maladie يـــالواكةل الوطنيــة للتأ مــني الصح

ROYAUME DU MAROC ةـــــــاململكــة املغربي Agence Nationale de l’Assurance Maladie يـــالواكةل الوطنيــة للتأ مــني الصح

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Système d’information de l’ANAM année 2015

E_Réclamations

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Plan

Introduction

Le SI l’ANAM

AMID

RAMED

SI_CME

E_Réclamations

Portail ANAM

Perspectives

DEMO (DEEA)

2

ANAM , Date :30/11/2015

3

Introduction

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Applications de Collaborations

Applications métiers

5

Le Système d’Information 2007-2015

Décisionnel

(AMID_DWH)

Gestion des référentiels

(AMID_REF)

PF échange (IBM Sterling)

R.H.

(AGIRH)

G.E.D

(File net)

Gestion RAMED

Comptabilité

(Sage X3)

Refonte SI_RAMED

Extranet : Labo_Web

Portail ANAM

Observatoire

de la CM

Gestion Des sauvegardes

(IBM Tivoli)

Gestion des Appro.

(Sage X3)

Outils de devpmt

Décisionnel

(Cognos)

Intranet :Manuel des Procédures

Gestion des budgets

(Sage X3)

Système Informationnel

Outils Support DSI

Applications Support DAF

Suivi des réclamations

e_Réclamations

Toad for Oracle

Sql develloper

Modèle actuariel

En cours d’ implémentation /d’exploitation

Suivi CT des médicaments

Collaboration (Lotus Notes , WF & Messagerie))

ETL

(Talend)

Expérimentation de la CCAM Calcul des coûts

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6

Systèmes d’Information de l’ANAM

La présentation ci-jointe est orientée principalement vers le volet métier de notre système d’information, à savoir : • AMID Référentiels • AMID Datawarehouse (BI) • Système WorkFlow de suivi des Réclamations • Immatriculation et gestion des cartes RAMED • Calcul des couts • Modèle actuariel

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Rappel du rôle de l’ANAM au sein de la CMB

1. Régulation de l’AMO Gestion et diffusion des référentiels de l’AMO

Professionnels de santé et Etablissements de soins Nomenclatures des actes médicaux , en biologies, etc. Médicaments remboursables et calcul des prix de base de

remboursements Dispositifs médicaux ALD

Tarif National de référence (issus des conventionnements entre les Professionnels de santé et les Organismes gestionnaires sous l’égide de l’ANAM)

Normalisations Arbitrages (Assurés, PS, OGs) …

2. Gestion des ressources Financières du RAMED

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Rappel sur les enjeux du SI de l’Assurance Maladie

Des informations fiables à la base des décisions. l’ANAM doit collecter et centraliser des données relatives :

à la population assurée ; au financement du régime ; et aux prescriptions médicales ainsi qu’à la consommation médicales constatées.

Une disponibilité de l’information qui confère une capacité de réaction

appropriée au regard des enjeux qui se situent au niveau des équilibres budgétaires et de la qualité des prestations rendues aux assurés :

le pilotage du système AMO doit permettre d’anticiper les difficultés.

La réactivité se mesure alors à la conjonction de trois facteurs : La disponibilité à temps des données et des outils de leur exploitation et

interprétation ; l’élaboration des décisions ;

la mise en œuvre des mesures appropriées et leur évaluation.

Le SI de l’ANAM doit permettre l’accompagnement de la mission de conduite et d’arbitrage des négociations tarifaires entre les organismes gestionnaires et les représentants des professionnels de la Santé.

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Composantes du SI de l’ANAM

AMID (Référentiels, DWH)

Suivi des réclamations

SI RAMED (Immatr. Gestion des cartes)

SNIGI_AMO

SNIGI_RAMED(Prestations, DWH)

9

AMID

SNIGI RAMED

SI RAMED

SNIGI RAMED

SNIGI AMO

En cours de construction

ANAM , Date :30/11/2015 10

AMID (Assurance Maladie Information Décisionnelle)

AMID référentiels est construit autour de référentiels normalisés adoptés de façon concertée entre l’ANAM et les Organismes gestionnaires notamment en ce qui concerne : Les professionnels de santé et Établissements de soins ; Les médicaments ; Les nomenclatures des actes médicaux ; Les dispositifs médicaux ; Les codifications des maladies et affections longues et coûteuses.

Réfé

rentie

ls

AMID

AMID Datawarehouse prévoit de recueillir les données issues

des organismes gestionnaires , relatives à :

la population couverte

le financement

la consommation médicale constatée suite à la liquidation des dossiers de soins

Conso

mm

atio

ns

médica

les

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AMID : mode de fonctionnement

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AMID

CNOPS

ANAM

Informatique

Direction

Experts ANAM

Analyses statistiques Complexes (SP3)

CNSS

Serveur IBM

Pseries AIX 550

Oracle 10g

Robot de

sauvegarde 400 Go

Valideur Référentiel

Utilisateur Référentiel

Requêtes

Requêtes complexes

Requêtes

Su

perv

isio

n

Portail ANAM

Fichiers excel ou Pdf

Fichiers excel ou Pdf

Active Directory

CNSS

ANAM

CNOPS

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Axes d’analyse

Le processus décrit dans la charte précédente traduit au niveau de différents thèmes fonctionnels, indicateurs et axes d’analyse qui sont couverts par SP2 : Population : permet le suivi des assurés et les bénéficiaires des Organismes (effectifs

des assurés).

Cotisations : permet le suivi des cotisations émises par l’assuré et/ou par son

employeur.

Traçabilité : permet le suivi des activités des Organismes (le nombre de dossiers

déposés, le nombre de dossiers redressés et le nombre de dossiers liquidés)

Contrôle médical : permet le suivi du contrôle effectué par les médecins conseils pour

les ALD, ententes préalables, périodes de maternité etc…

Prestation : permet le suivi des dépenses de l’assuré et comporte un seul indicateur, à

savoir : Montant des dépenses.

Donnée Comptables : Permet d’avoir une vue macroscopique sur la gestion comptable

et financière de ces Organismes de Gestion

AMID

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Axes d’analyse du SI Décisionnel AMID

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SYSTEME D’INFORMATION RAMED

Le SI RAMED gère principalement les immatriculations et la gestion des cartes RAMED:

Démarrage en Sites pilotes Nov. 2008 (région de Tadla-Azilal)

Généralisation Mars 2012

Objectifs : 8,5 M bénéficiaires

Réalisations au 19/11/2015 : 9,13 M bénéficiaires (113%)

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ANAM , Date :30/11/2015 15

ANAM

Traitement

éligibilité

Préparation

& contrôle

Immatriculati

on

Production

cartes

Ministère de

l’intérieur

Présentation du processus global du RAMED (Eligibilité, Immatriculation, Gestion des cartes)

Distribution

Fichier des personnes éligibles : absolus & relatifs

Fichier assaini

Fichier avec Identifiant Personnel

Ministère de

l’intérieur

Livraison des cartes

1 2 3 4 5 6 Processus

NB :Ce document présente l’exploitation des processus 2 à 5 dont l’ANAM est chargée

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Rapport des immatriculations au 19/11/2015

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Evolution du SI_RAMED

Le système RAMED est mis en place depuis 2008 et en évolution continue, et il est en phase de refonte:

Avantages attendus de la refonte : Amélioration de la qualité technologique du SI actuel au

niveau: Performance, Flexibilité et extensibilité

Maintenance évolutive et curative aisée,

Paramétrage de haut niveau : les règles de gestion qui sont en dehors des systèmes (Fichiers XML) et maintenable par le métier lui-même.

Un Système décisionnel basé sur la nouvelle base de données mieux structurée et détaillée.

Basculement pour traitement en parallèle prévu fin novembre 2015.

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SI_CME : Contrôle de la double Immatriculation (RAMED<->AMO<->art114

Par loi règlementaire, l’ANAM a une nouvelle attribution consistant au contrôle de la double immatriculation aux différents régimes:

Bénéficiaires RAMED avec l’AMO (CNSS,CNOPS)

Bénéficiaires CME avec RAMED, AMO, art114 (est en cours dans le cadre de l’extension de la CMB au étudiants)

Bénéficiaires AMI avec RAMED, AMO, art114, AMO-CME (en prévision)

…

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CME : Couverture médicale des étudiants

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e_Réclamations

Ce système WorkFlow a pour objectifs le suivi des réclamations issues des assurées, des organismes gestionnaires et des professionnels de santé, et autres:

les principaux objectifs : Faciliter le suivi quotidien des réclamations

Permettre leur traçabilité

Contrôler les actions à effectuer à chaque étape

Mettre en évidence l’état d’avancement du traitement des réclamations et les délais associés

Assurer le partage de l’information en tenant des rôles des intervenants

Faciliter l’extraction d’indicateurs statistiques

Sécuriser les données.

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e_Réclamations

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ANAM , Date :30/11/2015

Portail ANAM : www.anam.ma

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SI ANAM

Organismes gestionnaires

Professionnels de Sante

Pouvoirs Publics

Bénéficiaires de l’AM

Portail ANAM

Référentiels

Le SI de l’ANAM alimente les différents partenaires de l’AM: - Les organismes gestionnaires - Professionnels de santé - Les bénéficiaires de l’AM - Les pouvoirs publics - Les autres organisations nationales - et internationales - Autres

Services : - Consultation de la Base des

médicaments remboursables (DCI,NC)

- Consultation et recherche des Professionnels de santé

- Consultation de la Base des DM remboursables.

- Nomenclatures NGAP, NABM - Tarif national de référence - Lois, Conventions, etc.

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Normalisation des référentiels

l’ANAM se charge de la gestion et la codification nationale des référentiels, et ceci pour une normalisation des codes qui servira pour les SI et les EDI :

INPE : Identifiant National des Professionnels de santé et Etablissements de soins (20 000 PS, 750 ES)

IPCM : Identifiant personnel de la CMB (9,13 M)

NGAP, NABM : Nomenclatures générale des actes professionnels et d’analyses de biologie.

CCAM : (à titre expérimentale 2012-2013)

EAN13 : Code internationale des médicaments

ALD : Code des 41.

DM : Codification des Dispositifs Médicaux

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ANAM , Date :30/11/2015

Plate Forme Technique du SI de l’ANAM

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Base de données Oracle

Outils décisionnel COGNOS

Plate Forme d’échange entre partenaires

IBM Sterling Intergrator

Systèmes d’exploitation

OS basé sur la virtualisation des serveurs (VMWare)

Outils Groupeware Lotus Notes Domino Lotus notes WorkFlow

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Perspectives du Système d’Information de l’ANAM

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Perspectives.

Dans le but d’améliorer la gouvernance au travers d’une vision globale et consolidée de la gestion et de l’information de la CMB, pour :

Plus grande transparence pour une meilleure maîtrise des dépenses de soins ;

Capacité renforcée de contrôle du respect des règles fixées par les pouvoirs publics : protocoles thérapeutiques, prescriptions des génériques, prix des médicaments, pratiques des professionnels de santé et, à moyen terme, mise en œuvre du dossier médical partagé ;

Rationalisation des coûts des soins ;

l’agence a besoin de disposer des données fiables, exhaustives et à temps.

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Pour y parvenir, l’ANAM dans sa feuille de route 2014-2018 a inscrit dans l’axe « Reforme de la gouvernance de la CMB » la mise en place d’un Système National intégré de Gestion et d’Information de la CMB (AMO + RAMED)

ANAM , Date :30/11/2015

Projection du fonctionnement du SI de la CMB (vue globale)

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Médecin Pharmacien

Laboratoire et radio

Infirmier et paramédicaux Dentiste

PS

Assuré

Cliniques

Hôpitaux Public et CHU

ES

Organismes Gestionnaires

Emission

Réception

SI avec Intégration Auto

SI CNSS

SI CNOPS

SI MI

SNIGI

Ministère Intérieur

ANAM

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Le système national intégré de gestion et d’information de la C.M.B

S.N.I.G.I (AMO+RAMED)

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La nouvelle vision et la feuille de route de l’ANAM inscrivent ce projet important dans une perspective d’avenir stratégique pour le Maroc, du fait que le système d’Information intégré de la CMB est considéré comme un levier fort pour réussir les challenges nationaux dictées par la nouvelle constitution,

SNIGI en cours de construction

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Ce projet s’inscrit dans une approche participative, il rallie les intérêts des partenaires de la CMB où chacun doit trouver son utilité et avantage dans ce système, et dont le centre d’intérêt commun est l’assuré,

ANAM , Date :30/11/2015

Rappel du contexte juridique

L’Agence conformément à ses missions légales et réglementaires énoncées dans son article 59, de la Loi 65-00 l’Agence Nationale de l’Assurance Maladie est chargée de l’encadrement technique de l’AMO :

« L'Agence nationale de l'assurance maladie a pour mission d'assurer l'encadrement technique de l'assurance maladie obligatoire de base et de veiller à la mise en place des outils de régulation du système dans le respect des dispositions législatives et réglementaires s'y rapportant » article 59 de la Loi.

L’alinéa 8 de cet article précise que l’Agence est notamment chargée d’: « Assurer la normalisation des outils de gestion et documents relatifs à l’assurance maladie obligatoire de base ».

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ANAM , Date :30/11/2015

+ SNIGI_AMO +SNIGI RAMED

SI mode Intranet

SI mode Extranet . OGs . PS Public & PS Privé

SI mode Extranet Hôpitaux/MS

SI ANAM

Évolution du SI de l’ANAM

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ANAM , Date :30/11/2015

Définition du SNIGI

La mise en place d’un système national intégré de gestion et d’information de la couverture médicale de base où :

dans une démarche participative et progressive, tous les partenaires de la CMB soient connectés dans un même réseau, et puissent communiquer et échanger des données dématérialisées dans un cadre de sécurité et de confidentialité maximale

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ANAM , Date :30/11/2015

Architecture recherchée

Synergie entre les systèmes existants Capitaliser sur l’existant par l’Intégration &

l’Interopérabilité des différents SI des partenaires

Echanges des données dématérialisées.

Outils de mesures et d’évaluation Faciliter les prises de décision à tous les niveaux

(Système informatique Décisionnel)

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ANAM , Date :30/11/2015

Objectifs à atteindre.

Moderniser les outils de gestion et d’information de l’Assurance Maladie;

Standardiser et normaliser les échanges entre les prestataires de soins et les organismes gestionnaires ;

Maitriser les dépenses pour mieux cerner la consommation abusive et contrôler la fraude ce qui aura un impact positif sur la maitrise des coûts de l’Assurance Maladie.

Alimenter l’Observatoire Santé à travers une disponibilité de l’information sanitaire, contribuant à la prise de décision stratégique et assurant une meilleure traçabilité de l’information (médicale, financière, de contrôle, etc.).

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Gains Induits stratégiques:

Amélioration du système santé au Maroc.

Amélioration de la qualité de service,

Amélioration de l’accès aux soins

Amélioration en matière d’épidémiologie

ANAM , Date :30/11/2015

Exemple de macro-planning de mise en œuvre du projet SNIGI AMO

T1 + 6 mois

T2 + 12 mois

T3 + 21 mois

T4 + 30 mois

T6 + 48 mois

T5 + 39 mois

Cible 1 : Soins en établissement

(public / privé)

Cible 2 : T.P en secteur ambulatoire

Cible 3 : Soins ambulatoires,

hors T.P

Pec hospi.

Pec ambul

Saisie feuille de soins

Pec + facture ambul.

Saisie feuille de

soins

Pec + facture ambul.

Pec + facture ambul.

Pec + facture hospi.

Saisie feuille

de soins

Demande d’ALD

Pec + facture hospi. Déploiement sur un pilote

Déploiement à hauteur de 50 % de la cible

Déploiement à hauteur de 100 % de la cible

Légende : Pec + facture hospi.

Saisie feuille de

soins

Services I&Q

Authentification Recevabilité des

flux Suivi opérationnel

Suivi d’activité

Authentification Recevabilité des

flux Suivi

opérationnel Suivi d’activité

Suivi des fraudes

Authentification Recevabilité des flux

Suivi opérationnel Suivi d’activité

Suivi des fraudes Suivi des pratiques

Saisie feuille

de soins

T0

34

ANAM , Date :30/11/2015

2

Le SNIGI est une priorité nationale pour l’amélioration d’accès aux soins

Le SNIGI sera un outil de gestion, d’analyse et d’évaluation du

fonctionnement du système de l’assurance maladie

Le SNIGI assurera une synergie entre les systèmes existants, sera

bâtit sur le principe de l’intégration et l’Interopérabilité,

Le SNIGI_RAMED est une opportunité pour mettre en réseau les

Hôpitaux Publics et CHU en priorité , et un moteur pour étendre le

système au secteur privé qui est plus dense et multiservices SNIGI AMO.

Conclusion

35

1

3

4

ANAM , Date :30/11/2015 36

Nous vous remercions de votre attention

ANAM , Date :30/11/2015

37

ANNEXES

ANAM , Date :30/11/2015

Eléments d’analyse du projet

Enjeux :

Généraliser l’AMO Offrir une meilleure prise en charge médicale

Faciliter l’accès aux soins des plus démunis

Réduire le coût des soins et des médicaments

Réduire le reste à charge à l’assuré Améliorer la qualité de service Réduire la fraude médicale Réduire les coûts de gestion de l’Assurance Maladie Améliorer la gouvernance au travers d’une vision globale et consolidée de la gestion et de l’information de la CMB

Atouts :

Un projet pouvant s’appuyer sur des solutions techniques matures. Des expériences comparables proches pouvant être reprises, au moins partiellement. Un projet s’inscrivant dans une dynamique nationale de promotion des technologies de l’information Capitalisation sur les expériences réussies dans les échanges et intégration automatique des données (CNSS, ANAM, MI,…) Alignement des plans stratégiques des Organismes Gestionnaires dans la modernisation des outils de gestion, et ses orientations à contribuer à l’interopérabilité des systèmes d’information et de gestion santé

Faiblesses :

Un secteur peu encore affecté par les TIC, notamment pour dans le domaine de la gestion (Pas de culture informatique des Professionnel de Santé, Pas de véritable marché de l’édition médicale) Absence d’un identifiant unique national, hormis celui de la CIN qui n’est pas généralisé à toute la population, et non adoption de l’identifiant IPCM du RAMED pour la population AMO. Absence d’une nomenclature tarifaire des actes médicaux CCAM, et un consensus est à rechercher vis-à-vis des Organismes Gestionnaires pour son adoption… Une adhésion des P.S au projet non encore acquise Des « territoires de santé » très différents, notamment en termes d’utilisation des nouvelles technologies ou de couverture réseau

Risques :

Adhésion des P.S non encore acquise, faute de gages / contreparties suffisants

Exemples :

Aide à l’équipement informatique

Revalorisation de certains actes (Révision des conventions)

Extension du Tiers Payant avec délais de paiements améliorés.

Mise en partage des données statistique sur l’activité des P.S

Le non aboutissement à une nomenclature tarifaire des actes médicaux CCAM dans les délais, et de son adoption rapide par les partenaires de la CMB

(OGs, PS, MS)

ANAM , Date :30/11/2015

Gains espérés

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Assurés O.G.

Pouvoirs Publics P.S

ANAM , Date :30/11/2015

Gains Espérés: Assurés

Amélioration de l’accès des usagers aux soins sans difficultés financières ;

Réduire le reste à charge des ménages estimé à env. 54% actuellement.

Respect de la tarification nationale de référence

Garantir l’équité dans la provision des services de santé

Réduire les délais de prise en charge et de remboursements

Délai d’octroi de prise en charge

Améliorer la qualité des soins et des résultats

Simplifier les démarches administratives.

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ANAM , Date :30/11/2015

Gains Espérés : Organismes Gestionnaires

Diminuer les charges de gestion et Augmenter l’efficacité des couts et de la productivité

saisie unique et coûts de gestion bas en proportion de la dématérialisation des documents, des actes et des flux ;

Maîtriser les coûts et réduire la fraude par

l’automatisation des contrôles à priori et à posteriori.

Améliorer la qualité de service des assurés

Améliorer les échanges avec les prestataires

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ANAM , Date :30/11/2015

Gains Espérés : Prestataires de soins

Réduire les délais de prise en charge et de paiement ;

Améliorer de la qualité d’accueil et de prise charge des malades;

Garantir le paiement apporté par le tiers payant : clientèle à solvabilité sécurisée ;

Simplifier les démarches administratives ;

Bénéficier d’un accompagnement des pouvoirs publics.

Médecin Pharmacien

Laboratoire et radio

Infirmier et paramédicaux Dentiste

ANAM , Date :30/11/2015

Gains Espérés : Pouvoirs Publics Améliorer la gouvernance au travers d’une vision globale

et consolidée de la gestion et de l’information de la CMB :

Plus grande transparence pour une meilleure maîtrise des dépenses de soins ;

Capacité renforcée de contrôle du respect des règles fixées par les pouvoirs publics : protocoles thérapeutiques, prescriptions des génériques, prix des médicaments, pratiques des professionnels de santé et, à moyen terme, mise en œuvre du dossier médical partagé ;

Rationalisation des coûts des soins ;

Faciliter l’implantation et l’utilisation des outils de régulation ;

Piloter les politiques publiques ;

Améliorer les connaissances médicales et sanitaires.

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ANAM , Date :30/11/2015

Gains Induits stratégiques

Amélioration du système santé au Maroc.

Amélioration de la qualité de vie des patients,

Amélioration en matière d’épidémiologie

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