TABLE DE CONCERTATION TACTIQUE

MAIA SUD

06 février 2019

Ordre du jour

PARTIE 1: ANALYSER

• La Plate Forme Territoriale d’Appui

PARTIE 2 : PARTICIPER

• Les « incollables »

• Cafés MAIA

• La fiche de liaison ORISON

PARTIE 4: COMMUNIQUER

PARTIE 5: DECIDER

• Le calendrier 2019

PARTIE 1

ANALYSER

La Plateforme Territoriale d’Appui (PTA)

1.1

PRÉSENTATION de laPlateforme Territoriale d’Appui (PTA 974)

3

2

1Rappeler le cadre national et le contexte local d’implantation

du dispositif régional

Décrire les missions et le fonctionnement de la PTA 974

Répondre aux questions

LES OBJECTIFS DE CETTE PRÉSENTATION

Le cadre national : brefs RAPPELS sur le dispositif de PTA

Objectifs posés par la loi de modernisation de notre système de santé (LMSS) –

article 74

➢Apporter un appui aux professionnels, en particulier aux MT, pour les situations complexes sans distinction d’âge, de handicap, ni de pathologie.

➢ Aboutir à un dispositif d’appui plus lisible et plus intégré sur les territoires

➢ Décret no 2016-919 du 4 juillet 2016 relatif aux fonctions d’appui aux professionnels pour la coordination des parcours de santé complexes

➢ La logique : s’appuyer sur l’existant et sur les initiatives des professionnels du système de santé

3 types de missions prévues au décret n° 2016-919 du 4 juillet 2016 :

➢ L'information des professionnels du territoire et leur orientation des patients vers

les ressources

➢ L'appui à l'organisation des parcours complexes

➢ Le soutien aux pratiques et initiatives professionnelles

La PTA et ses fonctions d’appui (loi de modernisation de notre système de santé (LMSS-janv 2016) – article 74)

Le contexte local :

Le programme Océan Indien Innovation Santé (projet national Territoire de Santé Numérique)

Un dispositif d’appui avec moyens numériques et humains pour les cas complexes

pour socle une plateforme unique (à La Réunion autorisée par l’ARS)

Une organisation de recours gradué (pyramide de Kaiser)

Missions et Fonctionnement de la

Plateforme de services

Convergence des dispositifs

d’appui à la coordination

existants

(décision ARS)

Outils partagés de la PTA 974 : un SI

Système d’Information unique, partagé par chacune des

« composantes » de la plateforme

Objectifs : échange et partage d’informations entre professionnels

(accès et usage réglementés)

Respect des droits de l’usager (droit d’opposition au partage et de

choix des accédants, droit d’accès à la traçabilité sur le dossier,

droit de fermeture du dossier personnel, droit de modification de

données personnelles, etc.).

• Un guichet unique PTA 974 : 0800 444 974

• Partager des compte-rendu entra l’hôpital et la ville

• Accéder à une vue 360° du parcours du patient

• Trouver les coordonnées des professionnels et des établissements de santé

• Échanger par Emails en toute sécurité

Les outils partagés

SERVICES d’APPUI…. à la coordination

Ils peuvent contribuer à redonner du temps médical ou de soins,

à fluidifier les parcours de santé (globale)

et contribuer aussi à prévenir :

la vulnérabilité des patients perdus dans le système de santé

les fragilités des parcours (ruptures, signaux faibles, écarts)

les hospitalisations évitables

les pertes de chance pour les patients

l’isolement des professionnels

l’épuisement des aidants

CRITERES INTEGRATION PTA 974

USAGERS : quelque soit son âge, sa pathologie ou son handicap .

dont le parcours de santé est complexe à organiser ou à suivre

parcours dit « complexe » (HAS, avril 2014)

5 facteurs : médicaux, psychosociaux, culturels,

environnementaux, économiques

➢ « compliqué à suivre » :

Plusieurs intervenants professionnels

et/ou polypathologie

et/ou difficultés individuelles (patients, environnement)

présentant un risque d’aggravation

RECOURS non-légitimes

Le recours à la PTA 974 vise l’appui à un parcours coordonné et

optimal et ne répond pas à une demande telle que :

la constitution d’un dossier social sans parcours de santé complexe

à coordonner (sans risque d’aggravation de la santé) ou toute

démarche administrative sans nécessité de coordination de soins

un « super secrétariat » pour décharger le professionnel

une recherche de passe-droit pour accélérer l’accès à une

consultation spécialisée ou à un examen

l’impuissance du professionnel liée à l’absence d’une offre de soins

adaptée locale

le remplacement d’un acteur défaillant ou inexistant

la régulation d’acteurs dysfonctionnant

la prospection pour une place dans une structure de soins ou

d’hébergement (car pas d’outil déployé localement)

…

SUIVI DES SIGNAUX FAIBLES

Il s’agit d’indices de petites difficultés génératrices d’aggravation de santé

Ils sont révélateurs de non qualité du parcours

Une fois repérés, ce sont de leviers potentiels d’amélioration des parcours de

santé

Ce sont les signaux annonciateurs d’un écart ou d’un échec par rapport

à une organisation standardisée.

Autrement dit, plus nous avançons vers un système de santé «protocolisé », plus la nécessité d’une

organisation pour détecter les signaux faibles sera

forte.

Pour les identifier, il faut se poser la question de ce que nous ne pouvons pas

accepter dans la coordination des soins de

tel ou tel patient.

C’est le « non-event »: situation anticipée mais qui

ne doit pas se produire.

SERVICES proposées par la PTA 974

Répondre aux besoins réels de façon adaptée (graduée) :

un guichet unique

des outils d’information et d’orientation des patients vers les ressources

une aide à l’évaluation multidimensionnelle des besoins

un appui à la planification et au suivi des actions du parcours patient

des outils de partage des informations nécessaires au suivi coordonné

un appui expert à la coordination ou au parcours préconisé

un repérage des besoins non couverts => (ARS )

Un appui aux organisations professionnelles (ESP-A et CPTS)

Des outils d’aide aux pratiques, des formations pluripro ou

complémentaires

M1

M2

M3

Le process de recours PTA 974

le médecin traitant (MT) ou l’équipe de soins ambulatoires, déclenche le recours à la PTA par le guichet unique

si recours par un autre professionnel : le MT est systématiquement informé par la PTA

le patient est informé du recours afin qu’il puisse exercer son droit d’opposition.

L’organisation est souple et les recours sont gradués : utilisation

de tout ou partie des services en fonction des besoins du professionnel

et de son patient (ex. recours à gestion de cas n’est pas systématique)

PARTIE 2

PARTICIPEZ

Quel public? Tous les

professionnels du domicile

Quelle mission?

Répertorier les procédures et les pratiques utiles

à travers un outil abordable, malléable et

transportable

Quel objectif ?

Fluidifier et personnaliser l’accompagnement des

personnes âgées à domicile

Comment créer l’outil?

A travers des groupes de travail en fonction des thématiques

choisies par les territoires

Quel calendrier? novembre 2019

2.1Un nouvel outil: les incollables

Choisir nos thématiques

Incurie au logement

Différencier incurie, habitat indigne, insalubrité

Que faire? Qui contacter? Quelles aides?

DéambulationComment anticiper/prévenir et sécuriser ?

Porte ferméeQuel sens ? (refus, chute, sortie, disparition…) et quelle conduite à tenir?

Gestion des urgences à

domicile

Définir les urgences? Savoir les identifier et les gérer

Entrée en EHPAD

Ou récupérer le dossier? Quelle aide pour le compléter? Ou le déposer?

Voir si procédure ASH

Mesure de protection

juridique

Qui peut le faire? Ou récupérer le dossier? Ou le déposer?

Le refus Quel est le sens du refus? Comment accompagner le refus de la personne?

Le répit Quelles solutions de répit pour l’aidant? Pour l’aidé?

Suspicion ou situation de

maltraitanceQue dire? A qui? Que faire?

Non recours aux prestations

socialesQuelles sont les droits, les aides mobilisables? A qui s’adresser?

FEUILLE DE ROUTE DES INCOLLABLES

Choix des trois thèmes

• Chaque professionnel désigne les 3 thèmes qu’il souhaite voir travailler sur le territoire

Données existantes

• Etat des lieux de ce qui existe sur chacun des thèmes (procédure en interne, site internet connus, littérature scientifique, recommandations…)

Personnes ressources

• Post-it : lister les personnes ressources devant être sollicitées pour les trois thèmes

Nombre de séances

• Validation du nombre de séances envisagées

Un lieu d’échanges et d’information: le café MAIA

2.2

Objectif:

✓ Proposer des espaces collaboratifs sous forme de

mini-conférences, échanges-débats aux

professionnels sociaux, médico-sociaux et

sanitaires du territoire

✓ Faciliter l’accès à l’information et la formation

Sujets et rythme à définir

PARTIE 3

S’INFORMER

Expérimentation IDE de nuit inter-EHPAD :

Territoire Nord Territoire Ouest Territoire Sud

Structures

expérimentales

EHPAD

Clovis

Hoarau

EHPAD

Astéria

EHPAD

ASFA

EHPAD

M.F Dupuis

EHPAD

Les

Alizés

EHPAD

Bras long

EHPAD

Bois

d’Olives

EHPAD

Ravine

blanche

Nb de résident 84 72 160 109 90 80 90 90

Nb d’ETP nuit

avant

expérimentation

3 AS + 1 IDE 2 AS et 1

AVS

3 AS 1AS + 1

IDE+ 1

agent

1AS + 1 IDE+

1 agent

1AS + 1

IDE+ 1

agent

1AS + 1 IDE+ 1

agent

Nb d’ETP nuit

pendant

l’expérimentation

1 IDE + 3

AS

3 AS+ 0.5 IDE 2 AS+ +

0.5 IDE

+ 1

Agent

3AS + 0.33

IDE

3AS + 0.33

IDE

2AS + 1 agent

+0.34 IDE

Modèle retenu Fixe sur site EHPAD Clovis Hoarau,

déplacement sur demande

Elles interviennent

environ 1 semaine sur

deux, sur chacun des

sites concernés par

l’expérimentation.

Projet interne mis en œuvre en mars 2018

Déplacement des 2 IDE sur les 3 EHPAD

Expérimentation IDE de nuit inter-EHPAD

Bénéfices

➢ Sécurité renforcée pour les équipes

( y compris les équipes de jour), les

résidents et les familles

➢ Meilleure continuité de soins et de

parcours de la PA

➢ Recours aux services d’urgence

limité

➢ Meilleure coordination entre les

structures/ échanges de pratiques

Points de vigilance

➢ Accueil des résidents avec des pathologies plus

lourde nécessitant des soins ++ et donc une

présence IDE de nuit ( ex: perfusion, trachéo)

➢ Transmission IDE de nuit aux équipes de jour des

EHPAD partenaires

➢ 1 IDE sur un rayon de 20 km

Perspectives

➢ Pérennisation du dispositif

➢ Elargissement du dispositif à d’autres partenaires

➢ Développer davantage la coopération entre les différents EHPAD autour d’autres projets

Expérimentation EHPAD hors les murs

Territoire OUEST

Besoin: Celui qui souhaite pouvoir rester

chez lui avec ses proches

Porteur: Fondation Père Favron

Début: 2 mai 2018

Nombre de places: 7

Commune: Saint-Leu

Public: personnes dont le maintien à

domicile reste possible avec la présence

d’aidant et d’aide dans la coordination

des soins

Domicile: celui de la personne

Equipe: Cadre de santé (0,5 ETP),

Assistante sociale (0,25 ETP); Aide

soignant co (0,5 ETP), ergothérapeute

(0,10 ETP), Aide soignant ( 2 ETP)

Territoire NORD

Besoin: Celui qui n’a plus son propre

domicile et/ou en rupture familiale

Porteur: La Croix-Rouge Française

Début: décembre 2018

Nombre de places: 18

Communes: Saint-Denis, Sainte-Marie

Public: personnes isolées,

problématiques sociales repérées

Domicile: celui de la famille d’accueil

salariée de la CRF

Nombre Familles d’Accueil: 6 à 9

Equipe : Médecin-coordinateur, IDEC,

ASG, ergothérapeute, psychologue à la

disposition de la PA mais aussi de

l’accueillant familial.

PARTIE 4

Communiquer

Fiche de liaison ORISON4.1

FICHE RÉGIONALE DE LIAISON DU

PARCOURS DE SOINS DE SANTÉ

DR MARIE-FRANCE ANGELINI-TIBERT

GENEVIEVE RAZAFITSIFEHERA

ORISON, QUI SOMMES NOUS ?

Structure régionale tournée vers l'appui et l'accompagnement des structures de soins

et des professionnels dans le domaine

_ Qualité des prises en soins et sécurité des usagers dans un esprit collaboratif et collectif

Nos adhérents

_ Structures sanitaires, médico-sociales et libérales

Nos objectifs

_ Contribuer aux démarches d’amélioration qualité des soins - sécurité des usagers

_ Apporter conseil et expertise méthodologique aux adhérents

_ Accompagner les adhérents dans l’élaboration et la mise en œuvre de projet « Qualité –

sécurisation des prises en soins »

_ Piloter des projets régionaux à la demande des tutelles ou instances

Table de concertation tactique - Territoire Sud - MAIA

UNE FICHE RÉGIONALE DE LIAISON, POURQUOI ?

Répondre au besoin exprimé d’améliorer la prise en soins de l’usager sur son

parcours

_ Continuité des soins et coordination des professionnels

Principes, support de la réflexion du travail collaboratif

_ Sécurisation du parcours de soins de l'usager

prévenir le risque de rupture dans la continuité de sa prise en soins

_ Transmission des informations pertinentes

utiles et nécessaires pour la poursuite des soins courants adaptés à l'usager et sa maladie

_ Partage d’informations aux différentes interfaces

passer le relai

créer un trait d'union entre des professionnels identifiés

Table de concertation tactique - Territoire Sud - MAIA

37

LA FICHE RÉGIONALE DE LIAISON EN PRATIQUE

Elle ne remplace pas les documents existants, elle les complète

_ Mention des fiches spécifiques éventuellement associées

Elle est support de transmission de l’état de santé de l’usager le jour du passage

de relai

Elle requiert l’accord de l’usager pour l’échange et le partage d’information

Elle peut être support de partage pour les équipes qui n’en dispose pas

Elle peut être le lien réciproque entre les professionnels de la prise en charge

_ Facilement identifiable, repérable (couleur)

_ Identification des professionnels

Table de concertation tactique - Territoire Sud - MAIA

Fiche régionale de liaison du parcours de soins de santé

Tous secteurs

Rédigé par : ……………………………………... Statut : ………………………. : …………………………….. Date : ………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Identité de la personne soignée & données personnelles

Nom de famille : …………………………………………………………... Précaution en lien avec une disposition juridique ,

Nom d’usage : ……………………………………………………………… Préciser la nature : ……………………………………………………......

Prénom(s) : …………………………………………………………………… Représentant légal* : …………………………………………………....

Date de naissance : …………………………………………………….. Directives anticipées

Adresse de résidence : ……………………………………………….... Personne de confiance* : …………………………………………….

……………………………………………………………………………………… Personne(s) à prévenir* : ………………………………………………

Téléphone : ……………………………………………………………......... Opposition ou limitation au partage des informations

Courriel : ……………………………………………………………………….. De santé , limitations : ………………………………………………..

Demande d’anonymat Demande de confidentialité du séjour * identité & coordonnées

Alertes / Points de vigilance Fiches spécifiques

Allergie Risque de fugue

lesquelles : …………………………………………………………………..... Déambulation

Précautions infectieuses en cours Risque de chute

Nature de la précaution : ……………………………………………… Alitement strict ; station debout impossible

Non communiquant : …………………………………………….... Incontinence urinaire , SAD ; sondage extempo

Barrière de langue , langue parlée : …………………………. Incontinence anale , stomie

Autre , préciser : …………………………………………………………

Données sociales & d’aide Fiches spécifiques

Protection sociale Situation familiale

Type de sécurité sociale : ……………………………………………. Célibataire , marié(e)/pacsé(e) , veuf(ve)

CMU/aide de l’état : ………………………………………………… Situation professionnelle

Prise en charge spécifique En activité , chômage , maladie , retraite

ALD , AT , MP , autre : ………………………………………….. Profession : …………………………………………………………………….

Mutuelle : ………………………………………………………………….

Équipe de prise en charge Fiches spécifiques

Médecin traitant : ………………………………………………………… Médecin coordonnateur* : …………………………………………..

Médecin(s) spécialiste(s) : ……………………………………………. Pharmacien : ……………………………………………………………......

……………………………………………………………………………………… Sage-femme : ……………………………………………………………….

Infirmièr(e) : ……………………………………………………………......... Infirmièr(e) coordinatrice(teur)* :

Masseur-kinésithérapeute : ……………………………………......... Ergothérapeute : …………………………………………………………..

Orthophoniste : …………………………………………………………….. Autre : ………………………………………………………………………......

Psychologue : ………………………………………………………………. Assistante sociale : ………………………………………………………..

Fiche régionale de liaison du parcours de soins de santé

Tous secteurs

Motif de transfert Fiches spécifiques

PA : ………………………….…… mm Hg FC : ………………… / mn T° : ……………………... °C Autre : …………………………………………

Antécédents (essentiels) Fiche spécifique

Traitement en cours Fiches spécifiques

Besoins et particularités de l’usager Fiches spécifiques

Appareillage auditif : …………………………………………......... Appareillage dentaire , haut , bas

Appareillage locomoteur : ………………………………………. Appareillage visuel : …………………………………………………

Aide à la toilette , complète , sinon : ……………….......... Aide à l’habillage , complet , sinon : ………………………

……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………

Synthèse ciblée Fiches spécifiques

Soins en cours (quotidiens)

Devenir envisagé* Fiches spécifiques

* Dont retour à domicile ou si retour à domicile difficile, préciser les raisons

MERCI DE VOTRE ATTENTION

Table de concertation tactique - Territoire Sud - MAIA

41

Des questions

1.1

PARTIE 5

DECIDER

Calendrier 2019

2 Tables Stratégiques

Janvier 2019 Juin 2019

3 Tables Tactiques

Février 2019 Juin 2019 Novembre 2019

Réunion de Concertation Pluri-Institutionnelle

Tous les troisièmes jeudi de chaque mois

Et programmation des groupes de travail Incollables et café Maia

MERCI POUR VOTRE PARTICIPATION

www.maia.re