Tapis, thallium et leurs cousins; Tapis, thallium et leurs cousins; est-ce-que ça vaut l’effort?est-ce-que ça vaut l’effort?

Association québécoise des Association québécoise des tarificateurs-vietarificateurs-vie

Montréal, Montréal, maimai 2007 2007

L’épreuve d’effort remplit 2 L’épreuve d’effort remplit 2 fonctions……..fonctions……..

Diagnostiquer une maladie coronarienneDiagnostiquer une maladie coronarienne

– Individus présentant des symptômesIndividus présentant des symptômes– Individus asymptomatiquesIndividus asymptomatiques

» La majorité des proposants d’assuranceLa majorité des proposants d’assurance

Déterminer le pronostic d’une Déterminer le pronostic d’une coronaropathie avérée coronaropathie avérée

Diagnostiquer une maladie Diagnostiquer une maladie coronarienne……coronarienne……

L’angiographie coronarienne est l’étalon-or L’angiographie coronarienne est l’étalon-or des tests; cependant elle comporte des des tests; cependant elle comporte des désavantages: désavantages: – invasive invasive – couteusecouteuse– MortalitMortalité 1/1000é 1/1000

C’est pourquoi les épreuves d’effort “non-C’est pourquoi les épreuves d’effort “non-invasives” ont été mises au point. invasives” ont été mises au point.

Donc, qu’est-ce qu’on entend par Donc, qu’est-ce qu’on entend par “effort”?“effort”?

Faire travailler le coeur plus fort (avec Faire travailler le coeur plus fort (avec effort) effort) – Élever le rythme cardiaqueÉlever le rythme cardiaque– Voir comment le coeur s’adapteVoir comment le coeur s’adapte

Plus la performance est bonne avec effort Plus la performance est bonne avec effort moins il y a risque de coronaropathiemoins il y a risque de coronaropathie

Moins la performance est bonne plus il y a Moins la performance est bonne plus il y a risque de coronaropathierisque de coronaropathie

Plus il y a d’effort …Plus il y a d’effort …

Quelles sont les tests “non-invasifs” Quelles sont les tests “non-invasifs” à notre disposition?à notre disposition?

ECGECG sursur tapis roulant tapis roulant Imagerie de perfusion myocardique à l’effortImagerie de perfusion myocardique à l’effort TestTest pharmacologique pharmacologique de stressde stress Échocardiographie Échocardiographie de stressde stress

Courant en Amérique du NordCourant en Amérique du Nord

FlexibleFlexible

– Vitesse / degré d’inclinaison Vitesse / degré d’inclinaison

s’ajustent séparéments’ajustent séparément

– Charge mesurée avec précisionCharge mesurée avec précision

Électrodes des bras et des Électrodes des bras et des

jambes sur le torse jambes sur le torse

Tapis roulantTapis roulant

Vélo ergométrique

Courant en EuropeCourant en Europe

Moins cherMoins cher

TA facile à enregistrer TA facile à enregistrer

Tracés plus netsTracés plus nets

Mieux pour personnes Mieux pour personnes

âgées?âgées?

Fatigue des quadriceps Fatigue des quadriceps

est un problèmeest un problème

Imagerie de perfusion Imagerie de perfusion myocardique à l’effortmyocardique à l’effort ( (IPMIPM))

Donne une Donne une imageimage du cœur du cœur– L’image obtenue est déterminée par le flux L’image obtenue est déterminée par le flux

sanguinsanguin– Si le débit est anormal (CAD) l’image est Si le débit est anormal (CAD) l’image est

anormaleanormale– La zone de l’anomalie peut être identifiée La zone de l’anomalie peut être identifiée

Peut évaluer la taille du ventricule gauchePeut évaluer la taille du ventricule gauche Utilise le Utilise le thallium (TI) othallium (TI) ou le technétiumu le technétium (Tc) (Tc)

Imagerie de perfusion myocardique Imagerie de perfusion myocardique sous stress phsous stress pharmacologiarmacologiqueque ( (IPIPM)M)

Aucun exerciceAucun exercice Medicaments à action vasodilatatrice sont Medicaments à action vasodilatatrice sont

administrées par voie IVadministrées par voie IV– AdAdéénosine, dipyridamolenosine, dipyridamole

CCirculation coronaire est mise à l’épreuveirculation coronaire est mise à l’épreuve– Même effet que l’exerciceMême effet que l’exercice

L’image de perfusionL’image de perfusion est fournie est fournie

L’échocardiographie à l’effortL’échocardiographie à l’effort

Évalue plusieurs paramètresÉvalue plusieurs paramètres– Mouvement de la paroi du ventriculeMouvement de la paroi du ventricule

– Fonction ventriculaire gauche Fonction ventriculaire gauche ((FFE)E)

– Taille des cavités cardiaquesTaille des cavités cardiaques

– Épaisseur de la paroiÉpaisseur de la paroi

– Fonction valvulaireFonction valvulaire

DDésavantagesésavantages– CouteuseCouteuse

– Exige un lecteur expérimentéExige un lecteur expérimenté

De retour aux basesDe retour aux bases…..…..

Quelque soit le type d’épreuve, les objectifs Quelque soit le type d’épreuve, les objectifs sont semblablessont semblables– AAtteindre des objectifs cliniques anticipéstteindre des objectifs cliniques anticipés– UUtiliser la valeur ajoutée de chaque technique tiliser la valeur ajoutée de chaque technique

» Tracé d’Tracé d’ECG ECG

» IPIPMM

» ÉchocardiogrammeÉchocardiogramme

To be more specific….To be more specific….

Analyse the Analyse the clinicalclinical response response– Does chest pain occur?Does chest pain occur?– What does the BP do?What does the BP do?– How much exercise is done?How much exercise is done?

Analyse the Analyse the ECGECG response response– Does ST depression occur?Does ST depression occur?– Do any other ECG changes occur?Do any other ECG changes occur?

Protocoles des épreuves d’effortProtocoles des épreuves d’effort

Critères d’évaluation prédéfinisCritères d’évaluation prédéfinis– Fréquence cardiaque cibleFréquence cardiaque cible

Choisir protocole le mieux adapté au patientChoisir protocole le mieux adapté au patient Atteindre le but en 6 à 12 minutesAtteindre le but en 6 à 12 minutes

Protocole BruceProtocole Bruce

PalierPalier TempsTemps DuréeDurée VitesseVitesse PentePente METSMETS DémarDémar

cheche

Condition Condition physiquephysique

11 33 0-30-3 1,71,7 1010 55 marchemarche faiblefaible

22 33 4-64-6 2,52,5 1212 77 marchemarche passablepassable

33 33 7-97-9 3,43,4 1414 1010 marche/marche/joggingjogging

moyennemoyenne

44 33 10-1210-12 4,24,2 1616 1414 jogging/ jogging/ coursecourse

élevéeélevée

55 33 13-1513-15 5,05,0 1818 1717 coursecourse athlétiqueathlétique

Protocoles d’épreuves d’effortProtocoles d’épreuves d’effort

BruceBruce Bruce modifiéBruce modifié

– Si le Bruce régulier est trop exigeantSi le Bruce régulier est trop exigeant– Ajoute 2 paliers de charges de travail faiblesAjoute 2 paliers de charges de travail faibles

CornellCornell– Chaque palier de Bruce est divisé en 2Chaque palier de Bruce est divisé en 2

NaughtonNaughton– Utilisé après un infarctus du myocardeUtilisé après un infarctus du myocarde– Utilisé pour mesurer Utilisé pour mesurer la consommation d’oxygènela consommation d’oxygène

(VO2max.)(VO2max.)

Quand termine un test d’effort?Quand termine un test d’effort?

SymptSymptôômesmes– angine, fatigue, dyspnangine, fatigue, dyspnéeée, autres, autres

Selon le protocoleSelon le protocole– Fréquence cardiaque cible atteinteFréquence cardiaque cible atteinte– Charge de travail reussieCharge de travail reussie

Le rapport doit identifier la raison pour Le rapport doit identifier la raison pour laquelle l’épreuve a pris finlaquelle l’épreuve a pris fin

L’épreuve d’effort est-elle L’épreuve d’effort est-elle adéquateadéquate??

La fréquence cardiaque cible (FCC) a-t-elle La fréquence cardiaque cible (FCC) a-t-elle été atteinte?été atteinte?– La FCC prévue est La FCC prévue est 220-220-ââge ge – Si l’épreuve est sous-maximale la FCC est Si l’épreuve est sous-maximale la FCC est

(220-âge) (220-âge) x 85%x 85%– Si la FCC n’est pas atteinte, le risque de Si la FCC n’est pas atteinte, le risque de

résultats faux négatifs augmente résultats faux négatifs augmente

Il y a corrélation entre la FCC et le Il y a corrélation entre la FCC et le résultatrésultat

J Am Coll Cardiol 1998;32:1280

L’épreuve est-elle adéquateL’épreuve est-elle adéquate? (2)? (2)

Double produit Double produit – FC mFC maximaximale ale x x TA systolique maximaleTA systolique maximale – SiSi <20 <20 000 000 l’épreuve pourrait être inadéquate, l’épreuve pourrait être inadéquate,

i.e. donner un faux - comme résultati.e. donner un faux - comme résultat– SiSi >30 >30 000 000 le test pourrait être trop sensible, i.e. le test pourrait être trop sensible, i.e.

donner un faux + comme résultatdonner un faux + comme résultat

L’épreuve est-elle adéquate? (3)L’épreuve est-elle adéquate? (3)

Combien de Combien de METS METS ont été enregistrés?ont été enregistrés?

Réponse?

Elles sont toutes bonnes

Au fait, c’est quoi un Au fait, c’est quoi un MET MET ??

1. 1. Un joueur de baseball de Un joueur de baseball de New York?New York? 2. 2. Une salle d’opéra bien connuUne salle d’opéra bien connu?? 3. 3. Une autoroute de MontréalUne autoroute de Montréal?? 4. 4. Une mesure de capacité d’exercice?Une mesure de capacité d’exercice?

unun MET MET c’estc’est……….……….

une mesure de la dépense énergétiqueune mesure de la dépense énergétique plus le nombre de plus le nombre de METS METS atteints est élevé, atteints est élevé,

meilleur est le degré de condition meilleur est le degré de condition cardiovasculairecardiovasculaire

plus le nombre de METS atteints est élevé, plus le nombre de METS atteints est élevé, meilleure est la mortalité meilleure est la mortalité

Combien de MCombien de METS ETS atteintsatteints??

Score de Score de Duke Duke

Durée de l’exercice (minutes du Protocole de Bruce ) - (5x la déviation maximale du segment ST en mm) - (4x angor d’effort*)

*0= aucune 1=non restrictive, 2= restreignant l’exercice

Risque faible: >5

Risque modéré: -10 à +4

Risque élevé: < -11

Le score de Le score de DukeDuke prédit la survie prédit la survie

Circulation 1998;98:1622

Qu’est-ce qui rend une épreuve Qu’est-ce qui rend une épreuve de test positivede test positive??

Cliniquement positiveCliniquement positive– Douleurs thoraciquesDouleurs thoraciques– TA chute ou n’augmente pasTA chute ou n’augmente pas

Électriquement positiveÉlectriquement positive– SignSignees s d’ischémie apparaissentd’ischémie apparaissent ( (modifications modifications

dans dans ST-T )ST-T )– Anomalies du rhythmeAnomalies du rhythme– blocsblocs

Sous-décalage du segment ST, ça veut Sous-décalage du segment ST, ça veut dire quoi?dire quoi?

BBG provoqué à l’effortBBG provoqué à l’effort

JAMA 1998;279:153

17 277 patients

Asymptomatiques Apparition d’un BBG chez 40 patients

Attention à …Attention à …

Faible capacité d’exercice Faible capacité d’exercice (< 5METS) (< 5METS) Pic de TAPic de TA < 130 o < 130 ou plus basse qu’au reposu plus basse qu’au repos Sous-décalage de > Sous-décalage de > 2mm 2mm du segment du segment ST ST Début précoce de sous-décalage du STDébut précoce de sous-décalage du ST Sous-décalage du ST sur plusieurs Sous-décalage du ST sur plusieurs

dérivations (>5)dérivations (>5)

Jusqu’à quel point les épreuves Jusqu’à quel point les épreuves d’effort sont-elles fiablesd’effort sont-elles fiables??

Quelle épreuve d’effort est aussi fiable Quelle épreuve d’effort est aussi fiable qu’une angiographiequ’une angiographie??

Aucune!

Comment les épreuves se Comment les épreuves se comparent-elles entre ellescomparent-elles entre elles??

SensiSensibilitébilité SpSpécificitéécificité

ECG à l’effortECG à l’effort 6868 7777

IPMIPM 7979 7373

Écho. de sÉcho. de stresstress 7676 8888

Épreuve du tapis roulantÉpreuve du tapis roulant

AvantagesAvantages– Évaluation standard de l’ischémie, pronosticÉvaluation standard de l’ischémie, pronostic– Grande disponibilité de l’équipementGrande disponibilité de l’équipement– Précision vérifiée dans plusieurs populationsPrécision vérifiée dans plusieurs populations

DDésésavantagesavantages– SensiSensibilité plus basse que l’IPM bilité plus basse que l’IPM – Spécificité basse lorsque Spécificité basse lorsque

» Modifications aux Modifications aux ST-T ST-T sur sur ECGECG au repos au repos» BBG sur BBG sur ECGECG au repos au repos» Chez les femmesChez les femmes

– Ne situe pas exactement la zone ou l’étendue de Ne situe pas exactement la zone ou l’étendue de l’ischémiel’ischémie

IPM de stressIPM de stress

AvantagesAvantages– Sensibilité et spécificité meilleures qu’ECG à l’effort seulSensibilité et spécificité meilleures qu’ECG à l’effort seul– Peut évaluer la taille du VGPeut évaluer la taille du VG– Identifie plus exactement l’étendue de l’ischémieIdentifie plus exactement l’étendue de l’ischémie

DDéésavantagessavantages– CoCoûtût/ t/ tempsemps– Exposition à la Exposition à la radiation (radiation (faiblefaible))– Sein et diaphragme peuvent altérer le signalSein et diaphragme peuvent altérer le signal– Pas fiable en présence de BBGPas fiable en présence de BBG– Exige un lecteur expérimentéExige un lecteur expérimenté

Différentes sortes d’IPMDifférentes sortes d’IPM

ThalliumThallium– Bien validéBien validé – Évalue la captation pulmonaireÉvalue la captation pulmonaire

SestamibiSestamibi– Image supérieure chez les obèses et chez les Image supérieure chez les obèses et chez les

femmesfemmes– Peut mesurer la fonction ventriculaire gauche Peut mesurer la fonction ventriculaire gauche

au reposau repos

IPM pharmacologiqueIPM pharmacologique

AvantagesAvantages– Évalue la coronaropathie chez les patients qui Évalue la coronaropathie chez les patients qui

ne peuvent pas faire d’exercicene peuvent pas faire d’exercice DDéésavantagessavantages

– Ne peut évaluer la capacité fonctionnelleNe peut évaluer la capacité fonctionnelle– RRéponse anormaleéponse anormale ECG ECG moins frmoins fréquenteéquente– Contre-indiquée chez certains patientsContre-indiquée chez certains patients

Échocardiographie de stressÉchocardiographie de stress

AvantagesAvantages– Sensibilité et spécificité mêmes que celles de l’IPMSensibilité et spécificité mêmes que celles de l’IPM

– Bonne pour évaluer l’étendue de l’ischémieBonne pour évaluer l’étendue de l’ischémie

– Moins chère que l’IPMMoins chère que l’IPM

– Évalue la FEÉvalue la FE, , fonction régionalefonction régionale, , taille et paroi du VGtaille et paroi du VG

DDésavantagesésavantages– Pas aussi bien validée que l’IPMPas aussi bien validée que l’IPM

– SubjectiveSubjective

– TechniTechniquement difficile chez certains patientsquement difficile chez certains patients

Il ne s’agit pas que de sensibilité Il ne s’agit pas que de sensibilité ou de spécificitéou de spécificité!!!!

La prévalence de la maladie est La prévalence de la maladie est extrêmementextrêmement importante importante– Si la prévalence est Si la prévalence est élevéeélevée,, l’épreuve d’effort l’épreuve d’effort

n’est pas utilen’est pas utile– Si la prévalence est Si la prévalence est bassebasse, l’épreuve d’effort , l’épreuve d’effort

n’est pas utile n’est pas utile – Si la prévalence est Si la prévalence est moyennemoyenne, l’épreuve d’effort , l’épreuve d’effort

est très utileest très utile

Facteurs de risque et pronosticFacteurs de risque et pronostic

Am J Cardiol 200;86:53

25 927 hommes

Suivi 8 ans

Facteurs de risques

TA, chol., tabagisme, antécédents, diabète, ECG anormal

Comment choisit-on l’épreuve?Comment choisit-on l’épreuve?

RésuméRésumé

L’aL’angiographngiographie est l’étalon-or dans le diagnostic ie est l’étalon-or dans le diagnostic de coronaropathiede coronaropathie

Les épreuves d’effort sont des outils imparfaitsLes épreuves d’effort sont des outils imparfaits Lorsque l’indication du test est douteuse, les Lorsque l’indication du test est douteuse, les

résultats aussi peuvent être douteuxrésultats aussi peuvent être douteux Tout Tout élément duélément du rapport d’épreuve d’effort est rapport d’épreuve d’effort est

importantimportant L’épreuve d’effort ne constitue qu’une partie du L’épreuve d’effort ne constitue qu’une partie du

processus d’évaluation pour coronaropathieprocessus d’évaluation pour coronaropathie