TDAH: Le point de vue du neuropédiatre

Dr. Denis VERHEULPEN

Neuropédiatrie, Hôpital Erasme, CHU de Charleroi

Université Libre de Bruxelles

ADHD: Prévalence et démographie

• Prévalence globale de 3% à 10% chez les enfants en âge scolaire

• Diagnostiqué 3 à 4 fois plus souvent chez les garçons que chez les filles

• Persiste chez 30 à 50% des patients jusqu’à l’adolescence et l’âge adulte (le profil des symptômes peut changer)

Critères de diagnostic d’ADHD du DSM-IV

• Symptômes présents depuis au moins 6 mois

• Doit avoir 6 (ou plus) des 9 symptômes d’inattention ET/OU d’hyperactivité-impulsivité

• Certains symptômes présents avant l’âge de 7 ans

• Une certaine perturbation due aux symptômes doit être présente dans deux environnements ou plus (p. ex. à l’école et à la maison)

• Altération significative du fonctionnement social, scolaire ou occupationnel

• Exclure d’autres troubles mentaux (agitation réactionnelle, retard mental, autisme)

Comorbidités couramment associées

(%)

Milberger et al. Am J Psychiatry 1995; 152: 1793–1799Biederman et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997; 36: 21–29Castellanos. Arch Gen Psychiatry 1999; 56: 337–338Goldman et al. JAMA 1998; 279: 1100–1107Szatmari et al. J Child Psychol Psychiatry 1989; 30: 219–230

60

40

20

0Trouble

oppositionnel avec

provocation

Trouble de

l’anxiété

Trouble d’appren-tissage

Trouble de

l’humeur

Trouble de la

conduite

Taba-gisme

Abus de substances

Tics

Impact développemental de l’ ADHD

Age préscolaireAge préscolaire AdolescentAdolescent Adulte AdulteAge scolaireAge scolaire Age études supérieuresAge études supérieures

Trouble Trouble comportementalcomportemental

Trouble comportementalTrouble comportementalProblèmes scolairesProblèmes scolairesDifficultés d’interactions Difficultés d’interactions socialessocialesProblèmes d’estime de soiProblèmes d’estime de soi

Problèmes scolairesProblèmes scolairesDifficultés d’interactions socialesDifficultés d’interactions socialesProblèmes d’estime de soiProblèmes d’estime de soiProblèmes judiciaires, Problèmes judiciaires, tabagisme et lésionstabagisme et lésions

Echec scolaireEchec scolaireDifficultés occupationnellesDifficultés occupationnellesProblèmes d’estime de soiProblèmes d’estime de soiAbus de substancesAbus de substancesLésions/accidentsLésions/accidents

Echec professionnelEchec professionnelProblèmes d’estime Problèmes d’estime de soide soiProblèmes relationnelsProblèmes relationnelsLésions/accidentsLésions/accidentsAbus de substancesAbus de substances

Troubles des apprentissages – échecs scolaires

• 50% des enfants ADHD ont des échecs scolaires

• Les troubles d’apprentissage sont liés au trouble du traitement de l’information

- tr. de la perception : auditive, visuelle

- tr. du traitement des données : coordination motrice

- tr. de la mémoire : implication dans la lecture

- tr. de l’expression : langage, écriture...

Neurobiologie:Trouble du système exécutif par

déficit du contrôle inhibiteur

Les fonctions exécutives

Ensemble de processus contrôlés mis en œuvre en vue de l’adaptation à une activité peu routinière

Cet ensemble peut impliquer un ou plusieurs des éléments suivants : a) l’intention d’inhiber une réponse ou de la différer pour un moment plus approprié, b) un plan stratégique des séquences d’actions c) une représentation mentale de la tâche

Fortement relié à la notion d’un système central de traitement à la capacité limitée

(Welsh et Ozonoff, 1988)

L’hypothèse exécutive dans l’ADHD

Revue des fonctions exécutives dans la psychopathologie développementale

ADHD plutôt l’inhibition (Stroop)

(Pennington et Ozonoff, 1996)

5 fonctions exécutives: inhibition, flexibilité, mémoire de travail, planification, fluences

Déficit d’inhibition: Stroop, Stop task

(Sergeant, 2002)

Le test de Stroop

• Evaluation de l’inhibition d’une activité automatique

• Consigne: dire la couleur d’affichage

• Activité automatique: lire le mot

Système Attentionnel de Supervision

Norman et Shallice, 1986

Système exécutif mis en jeu lors de situation nouvelles, non routinière (planification et prise de décision, correction d ’erreurs, séquences d ’actions nouvelles, dangereuses ou difficiles, inhibition d ’une réponse prédominante)

Le modèle neuropsychologique du TDAH

• Mémoire de travail = quantité d’informations qui peuvent être traitées au même moment

• Mémoire de travail limitée

• Mémoire de travail saturée d’informations non filtrées

Le modèle neuropsychologique du TDAH

• Déficit d’inhibition = manque d’inhibition de stimuli non prioritaires

Problème de gestion des priorités

Distractibilité

Arguments en faveur d ’un dysfonctionnement de circuits préfronto-striataux

• Trouble des fonctions exécutives (Stroop)• IRM morphologique

réduction volume du noyau caudé, globus pallidus et cortex préfrontal côté droit (Castellanos, 1996)

• IRM fonctionnelledéficit d’activation du cortex préfrontal droit lors d ’épreuves d ’inhibition (Rubia, 1999)

• FDG-PET: hypométabolisme frontal au repos

L ’hypothèse dopaminergique

• Efficacité des agonistes dopaminergiques (méthylphénidate)

• Modulation dopaminergique des voies préfronto-striatales

• PET-DOPA: augmentation marquage mésencéphale

• Modèle animal d ’ADHD par lésion de neurones dopaminergiques

Importance des facteurs génétiques

• Sujets apparentés du 1er degré de garçons ADHD: 5 x plus de chances d’être ADHD que les apparentés du 1er degré de garçons non ADHD

• Incidence d’ADHD chez parents de sujets ADHD > si parents biologiques que si parents adoptifs

• Concordance pour l’ADHD >> chez jumeaux monozygotes (80%) que jumeaux dizygotes

Stratégies de prise en charge

Evaluation d ’un enfant suspect d ’ADHD

• Importance de l ’anamnèse

• Examen neurologique: peu contributif (pas de signification des « soft signs »)

• Importance d ’une évaluation multi-disciplinaire (détection de co-morbidité, évaluation affective et cognitive)

• EEG à la moindre suspicion d ’absences épileptiques

Outils diagnostiques

• Critères DSM-IV, K-SADS, ADHD rating scale

• Echelles de Conners pour l’enfant, les parents et les enseignants

• Bilan neuro-psychologique complet (test d’attention, d’impulsivité)

• Bilan logopédique et psychomoteur

• ORL, ophtalmologue

Options thérapeutiques dans le cadre d’un

programme de traitement global

• Thérapie comportementale

• Traitement médicamenteux

• Combinaison du traitement médicamenteux/ thérapie comportementale

• Psycho-éducation des parents/ du patient

•

• Services de soutien éducationnels

StimulantsStimulants Méthylphénidate ( RilatineMéthylphénidate ( Rilatine®, Concerta® ®, Concerta® ))

(Traitement de(Traitement de AmphétaminiquesAmphétaminiquespremière intention première intention DextroamphétaminesDextroamphétamines recommandé ) recommandé ) PémolinePémoline AntidépresseursAntidépresseurs Antidépresseurs tricycliquesAntidépresseurs tricycliques

Bupropion ( ZybanBupropion ( Zyban® )® )

AntihypertenseursAntihypertenseurs Clonidine Clonidine ( Catapressan( Catapressan® )® ) GuanfacineGuanfacine ( Estuli( Estulicc® )® )

Agents dAgents du métabolismeu métabolisme CarnitineCarnitineAcides grasAcides gras

Wilens T, et al. ADHD, In Annual Review of Medicine, 2002: 53.Greenhill L. Childhood attention deficit hyperactivity disorder: pharmacological treatments. In: Nathan PE, Gorman J, eds. Treatments that Work. Philadelphia, PA: Saunders; 1998:42-64.

Agents pharmacologiques utilisés dans le traitement de l’ADHD*

* Dans certains pays, ces agents ne sont pas tous disponibles* Dans certains pays, ces agents ne sont pas tous disponibles

Pharmacothérapie de l’ADHD– Taux de réponse

y

y

0 10080604020

% Répondeurs

Méthylphénidate

Amphétamine

Pémoline

Antidépresseurs tricycliques

Bupropion

IMAO

Clonidine/Guanfacine

Wilens TE, Spencer TJ. Presented at Massachusetts General Hospital’s Child and Adolescent Psychopharmacology Meeting, March 10-12, 2000, Boston, MA.

Méthylphénidate

• Le MPH est efficace dans la réduction des symptômes centraux d’inattention, d’hyperactivité et d’impulsivité lors de la prise du médicament

• L’utilisation du MPH pour le traitement de l’ADHD est supportée par NICE, SIGN, AAP, AACAP et les recommandations européennes

• 133 études contrôlées et randomisées avec le MPH ont été publiées avant 19961

1. American Academy of Clinical and Adolescent Psychiatry Official Action. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2002; 41 (Suppl 2); 26S–49S

Méthylphénidate

MethylphenidateMethylphenidate PlaceboPlaceboEvénement indésirable*Evénement indésirable* ((nn = 106) = 106) ((nn = 99) = 99)

Maux de têteMaux de tête 14%14% 10%10%

Maux d’estomacMaux d’estomac 7% 7% 1%1%

VomissementsVomissements 4% 4% 3%3%

Perte de l’appétitPerte de l’appétit 4%4% 0%0%

VertigeVertige 2%2% 0%0%

InsomnieInsomnie 4%4% 1%1%

Infection du tractus respiratoire supérieurInfection du tractus respiratoire supérieur 8%8% 5%5%

Augmentation de la touxAugmentation de la toux 4%4% 2%2%

PharyngitePharyngite 4%4% 3%3%

SinusiteSinusite 3%3% 0%0%

Wolraich et al. Pediatrics 2001; 108: 883-892

Traitement médicamenteux

• Efficacité– Amélioration significative de l’attention et du

comportement par rapport au placebo

• Innocuité– Généralement bien toléré– Faible incidence d’insomnie (4%) et de perte de

l’appétit (4%)

Wolraich et al. Pediatrics 2001; 108: 883-892

Utilisation à long terme

• Dépendance? Non (possibilité d ’arrêter brutalement pour WE ou vacances)

• Accoutumance? Faible (études de suivi n ’en montrent pas mais sont à moyen terme)

• Risque augmenté de consommation de drogue? Non (co-morbidité)

• Retard de croissance? Faible (2 cm à l’âge adulte)

(Swanson et al. 2002)

0 2 4 6 8 10 12

20

16

12

8

4

0

Temps (h)

RILATINE 10 mg 3x/j (n=15)

CONCERTA® 36 mg 1x/j (n=15)

Con

cent

ratio

n (n

g/m

l)Pharmacocinétique

Pharmacocinétique IR vs. MR

0

1

2

3

4

5

6

0,5

1,5 3 5 6 7 9 11 13 15

Time in h

Pla

sma

yg/L

Ritalin® 10 mg bid

Ritalin® MR 20 mg

Modified from Markowitz J, et al. Clin Pharmacokinet (2003) 42(4) 393-401

Efficacité équivalente de l’atomoxétine par rapport au MPH

Total Score Hyperactive/Impulsive

Inattentive

ATX (n=178); Mean dose, 1.4 mg/kg/day.

MPH (n=40); Mean dose, .85 mg/kg.

Kratochvil CJ, et al. 2002

-20

-15

-10

-5

0

Mea

n c

han

ge

in A

DH

D R

S

sco

res

bas

elin

e to

en

dp

oin

t

-19.4

-17.8

-9.5-8.5

-9.9 -9.3

Baseline39.4 37.6 17.8 17.0 21.7 20.7

Effets indésirables: études court terme(Incidence > 5%)

Evènement

AtomoxetineN=1298

n (%)

PlaceboN=797n (%)

P Valuea

Diminution d’apétitDouleur abdomen supérieurVomissementsNauséesSomnolenceFatigueIrritabilité

193(14.9)189(14.6)141(10.9)109(8.4)105(8.1)86(6.6)79(6.1)

33(4.1)77(9.7)44(5.5)36(4.5)28(3.5)24(3.0)25(3.1)

<.001.001

<.001<.001<.001<.001.003

Douleur pharyngée 65(5.0) 65(8.2) .005

a Treatment difference, Fisher’s exact test. Data on file

Tics

• Tics sont traditionnellement une contre-indication du MPH (précipités ou aggravés)

• Actuellement, tics ne sont plus considérés comme une contre-indication• Apparition des tics sous MPH dans des délais très variables

après l ’introduction du médicament• Etude MPH vs placebo chez ADHD + tics: aggravation des

tics chez 20% des patients dans les 2 groupes (Kurlan, 2002)

• Atomoxétine: Pas d’aggravation (Allen,2005)

Epilepsie

• Epilepsie est traditionnellement une contre-indication au MPH

• Démenti par des études récentes (pas d ’aggravation de l ’épilepsie sous MPH)

• MPH très efficaces sur les symptômes d ’ADHD dans les syndromes épileptiques avec POCS

Troubles du sommeil

Atomoxetine superior to methylphenidate (p<0.001)

•Sleep onset latency•Total sleep (p=0.016)•Settling at bedtime•Getting out of bed•Getting ready for school

0

10

20

30

40

50

Atomoxetine (n=44/37) Methylphenidate (n=41/42)

* p <.001

12.1

39.2

*

Sleep onset latency

Sangal et al. 2004

Mea

n C

hang

e fr

om B

asel

ine

(Min

utes

)