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ANNPLA-993; No. of Pages 5
CAS CLINIQUE
Technique de couverture des traumatismesbalistiques transfixiants de la main :intérêt du lambeau scapulaire bifolié libre.À propos d’un casScapular/parascapular double skin-paddle free flap for transfixingblast injuries of the hand. A case report
T. Colson a,*, M. Pozetto b, N. Gibert b, G. Dautel b
a Service de chirurgie maxillo-faciale et plastique, hopital central, CHU de Nancy, 22,avenue Marechal-de-Lattre-de-Tassigny, 54000 Nancy, Franceb Service de chirurgie orthopedique infantile, plastique reconstructrice de l’appareil locomoteur SOS main,hopital d’Enfant, CHU de Nancy, rue du Morvan, 54511 Vandœuvre-les-Nancy cedex, France
Recu le 10 septembre 2013 ; accepte le 26 septembre 2013
MOTS CLÉSLambeau libre ;Traumatismebalistique ;Traumatismede la main ;Chirurgiereconstructive ;Blast
Résumé Les traumatismes balistiques transfixiants de la main posent un problème de prise encharge complexe. Ils nécessitent une couverture dorso-palmaire indispensable à la stabilisationet à la reconstruction des tissus lésés par le projectile mutilant. Nous rapportons un cas originalde couverture dorso-palmaire de la main par un lambeau scapulaire/parascapulaire bifolié (LSB)libre. Il s’agit d’un patient de 14 ans pris en charge dans notre service dans un contexte detraumatisme balistique des deux mains. La main droite présente un blast avec dislocation ducarpe, perte de substance des tendons fléchisseurs et du nerf médian. La vascularisation distaleest assurée par l’arcade palmaire profonde perméable depuis l’artère ulnaire. L’artère radialeest interrompue au niveau du premier espace inter-métacarpien. Le parage initial met enévidence une perte de substance cutanée dorsale de 12 � 7 cm et palmaire de 6 � 3 cm. Aprèsstabilisation osseuse et préparation à la reconstruction tendineuse et nerveuse, la couverture estréalisée par un lambeau scapulaire/parascapulaire bifolié libre. Les anastomoses sont réaliséesen termino-latérales entre les artères circonflexe scapulaire et radiale et en termino-terminalesentre les veines circonflexe scapulaire et radiale superficielle. En l’absence de possibilitéde couverture locale, l’utilisation du lambeau scapulaire bifolié libre apparaît comme une
Annales de chirurgie plastique esthétique (2013) xxx, xxx—xxx
* Auteur correspondant.Adresses e-mail: [email protected], [email protected], [email protected] (T. Colson).
Disponible en ligne sur
ScienceDirectwww.sciencedirect.com
0294-1260/$ — see front matter # 2013 Publié par Elsevier Masson SAS.
Pour citer cet article : Colson T, et al. Technique de coQ1uverture des traumatismes balistiques transfixiants de la main : intérêt dulambeau scapulaire bifolié libre. À propos d’un cas. Ann Chir Plast Esthet (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2013.09.003
http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2013.09.003
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technique fiable pour les pertes de substances transfixiantes de la main, nécessitant unestabilisation osseuse et un premier temps de reconstruction tendineuse et nerveuse.# 2013 Publié par Elsevier Masson SAS.
KEYWORDSMeSH;Free tissue flaps;Wounds;Gunshot;Hand injuries;Reconstructive surgicalprocedure;Blast injuries
Summary Balistic transfixing hand traumas require a complex reconstruction management.Stabilization and reconstruction of the injuried tissues need a double skin-paddle coverage. Wepresent an original case report of a double skin-paddle scapular/parascapular free flap used tocover a through and through gunshot injury of the right hand. A 14-years-old patient presents asevere and extensive wound with full-thickness palmar and dorsal skin defects, dislocation of thecarpal bones, median nerve and flexor tendons losses. Distal vascularization is maintained by thedeep palmar arch system supplied by the ulnar artery. The radial artery is severed at the level ofthe first dorsal interosseous space. The measured defect of the dorsal skin was 12 � 7 cm and thepalmar one was 6 � 3 cm. After skeletal stabilization, tendinous and nerve preparation, the handcoverage was performed using a double skin-paddle scapular/parascapular free flap. Thevascular anastomoses include an end-to-side arterial suture between the circumflex scapularand the radial arteries, and an end-to-end venous suture between the circumflex scapular andthe dorsal radial veins. The scapular/parascapular double skin-paddle free flap is a safe andreliable technique to achieve a dorsal and palmar hand coverage in lack of local flaps alter-natives. It can be used as a good option prior to bone graft, tendinous and nervous reconstruc-tion.# 2013 Published by Elsevier Masson SAS.
2 T. Colson et al.
Introduction
Les pertes de substances balistiques transfixiantes de la mainposent un problème de couverture complexe [1].
Le traumatisme peut comprendre une perte de substancetégumentaire dorso-palmaire, une dislocation de l’appareilostéo-ligamentaire, une interruption des structures vasculo-nerveuses nécessitant une reconstruction complexe en plu-sieurs étapes.
Nous présentons une technique originale de couvertured’une plaie transfixiante par arme à feu utilisant un lambeauscapulaire bifolié (LSB) libre.
Patient
Nous présentons le cas d’un patient de 14 ans transféré dansnotre unité pour la prise en charge d’une mutilation balis-tique des deux mains.
Pour citer cet article : Colson T, et al. Technique de coQ1uverture dlambeau scapulaire bifolié libre. À propos d’un cas. Ann Chir Plast Es
Figure 1 Plaie transfixiante de la main.
L’examen clinique de la main droite met en avant (Fig. 1) :
� au niveau tendineux :� une avulsion des tendons fléchisseurs des trois premiers
rayons en zone quatre,� une avulsion des tendons extenseurs des deux derniers
rayons en zone six,� au niveau osseux (Fig. 2) :� une dislocation du carpe,� une perte de substance de l’épiphyse radiale,� une perte de substance des métacarpiens (bases des 3e
et 5e, destruction du 4e).� au niveau vasculo-nerveux :� un défect du nerf médian sur 4 cm,� une perte de substance cutanée dorsale (12 � 7 cm) et
palmaire (6 � 3 cm),� une interruption du pédicule radial au niveau du 1er
espace interosseux dorsal,� une conservation du pédicule ulnaire et l’arcade pal-
maire profonde.
es traumatismes balistiques transfixiants de la main : intérêt duthet (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2013.09.003
Figure 2 Radiographie initiale.
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Figure 3 a : ostéosynthèse et parage primaire (vue dorsale) ;b : ostéosynthèse et parage primaire (vue palmaire).
Figure 4 Dessin des palettes après repérage du pédicule.
Figure 5 Premier temps de reconstruction tendineuse et ner-veuse.
Technique de couverture des traumatismes balistiques transfixiants de la main 3
Un premier temps consiste en un parage extensif destissus dévitalisés.
La stabilisation osseuse est réalisée immédiatement parostéosynthèse. On utilise des broches de Kirchner solidarisantles têtes métacarpiennes avec l’extrémité métaphyso-épiphy-saire du radius.
Le pouce est placé en opposition par une broche entre lepremier métacarpien et le radius (Fig. 3a et b).
Un pansement humide est mis en attente pour le deu-xième geste de reconstruction.
Technique chirurgicale
Au deuxième jour post-traumatique, nous procédons à lacouverture de la perte de substance dorso-palmaire par unlambeau scapulaire/parascapulaire bifolié (LSB) libre.
Dessin du lambeau
Le patient est positionné en décubitus latéral droit, bras enabduction à 908.
Le pédicule circonflexe scapulaire (ACS) est retrouvé àson émergence entre le bord supérieur du muscle teres majoret le bord latéral de la scapula par palpation et doppleracoustique.
Pour citer cet article : Colson T, et al. Technique de coQ1uverture dlambeau scapulaire bifolié libre. À propos d’un cas. Ann Chir Plast Est
Les axes vasculaires des branches descendante (ACSd) ethorizontale (ACSh) de l’ACS sont tracés :
� parallèle au bord latéral de la scapula pour l’ACSd et ;� parallèle à l’épine de la scapula pour l’ACSh.
On dessine ensuite les deux palettes en privilégiant l’ACSdpour la plus grande perte de substance (12 � 7 cm) et l’ACShpour la plus petite (6 � 3 cm) (Fig. 4).
L’intervention est réalisée en double équipe.La première équipe réalise un parage complémentaire des
tissus dévitalisés.Les extrémités du nerf médian sont faufilées au nylon
monobrin 4/0 pour la reconstruction nerveuse ultérieure. Lareconstruction tendineuse provisoire est faite par tiges deHunter. Le défect osseux est comblé par ciment acrylique(Fig. 5).
La deuxième équipe réalise la levée du LSB.La palette parascapulaire est levée de distal en proximal.
La dissection se fait dans le plan sus-fascial jusqu’à l’émer-gence de l’ACS.
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Figure 8 Couverture dorsale par la palette parascapulaire.
Figure 6 Préparation du lambeau sous microscope.
Figure 9 Couverture palmaire par la palette scapulaire.
4 T. Colson et al.
On repère à la face profonde du lambeau le trajet dupédicule et l’émergence de l’ACSh pour ajuster le tracé de lapalette horizontale.
La poursuite de la dissection pédiculaire se fait au niveaudu défilé intermusculaire entre les muscles subscapularis,teres minor et major jusqu’à la division du pédicule sub-scapulaire en artère thoraco-dorsale et circonflexe scapu-laire. On individualise une artère et une veine.
Après sevrage pédiculaire, le lambeau est préparé sousmicroscope en individualisant les palettes sur leurs artèresnourricières respectives (Fig. 6).
Les anastomoses sont réalisées sous microscope etcomprennent :
� une anastomose artérielle termino-latérale entre l’artèreradiale et circonflexe scapulaire ;� une anastomose veineuse termino-terminale entre la
veine radiale superficielle et circonflexe scapulaire(Fig. 7).
Les deux palettes sont agencées au niveau des facesdorsales et palmaires sur un drainage aspiratif (Fig. 8 et 9).
Pour citer cet article : Colson T, et al. Technique de coQ1uverture dlambeau scapulaire bifolié libre. À propos d’un cas. Ann Chir Plast Es
Figure 7 Anastomoses vasculaires artérielle et veineuse.
En postopératoire, une surveillance du lambeau pluriquo-tidienne est réalisée, associée à une antibiothérapie pro-babiliste et une thrombo-prophylaxie héparine/aspirine.
À 6 mois, la reconstruction osseuse est réalisée à l’aided’un greffon iliaque placé en arthrodèse radio-métacar-pienne (Fig. 10).
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Figure 10 Greffon iliaque en arthrodèse radio-métacar-pienne.
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À 14 mois, le nerf médian est reconstruit par un greffonsural selon la technique de Millesi. Les tendons fléchisseurssont greffés à partir d’un tendon plantaire grèle.
Discussion
Les lambeaux fascio-cutanés scapulaires et parascapulairespermettent de couvrir de larges défects à l’aide d’un tissu finet pliable [2,3]. Dans ce cas précis, la difficulté consistait àréaliser une double couverture dorso-palmaire individua-lisée.
Les différentes options thérapeutiques envisagées néces-sitaient l’utilisation d’un lambeau libre ou pédiculé.
De ce fait, peu d’alternatives thérapeutiques pouvaientêtre envisagées :
� lambeau antéro-latéral de cuisse bifolié basé sur deuxperforantes [4] ;� lambeau abdominal bifolié basé sur deux perforantes ;� lambeau anté-brachial radial à flux rétrograde à double
palette [5].
L’épaisseur cutanée des 2 premiers ne répondait pas auximpératifs chirurgicaux. L’interruption de l’artère radiale auniveau du 1er espace interosseux empêchait la réalisation du3e lambeau cité.
Notre choix s’est donc porté sur le LSB déjà décrit dansdes cas de reconstruction des extrémités [6—8] du fait descaractéristiques suivantes :
� présence de deux palettes distinctes ;� pédicule de bon diamètre ;� palette cutanée de surface importante et modelable ;� finesse et élasticité tégumentaire ;� absence de sacrifice d’un axe vasculaire majeur.
L’utilisation de cette double palette nous a permis decommencer la reconstruction ostéo-tendineuse et nerveusenécessaire à la réhabilitation fonctionnelle de la main trau-matisée.
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Conclusion
Sans possibilité locale de couverture, l’utilisation du lam-beau scapulaire bifolié libre apparaît comme une techniquefiable pour les défects transfixiants de la main avant recon-struction osseuse, tendineuse et nerveuse.
Déclaration d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enrelation avec cet article.
Références
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