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Traumatismes balistiques
thoraco-abdominaux :
ce qu’il faut connaitre
V. Cartier, C. Ridereau-Zins, C. Nedelcu, D. Pisola, E. Thibaudeau
G. Bouhours, A. Gaudin, C. Aubé Département de Radiologie ; Service de Chirurgie viscérale ; Service Anesthésie Réanimation ;
Service de Médecine Légale - CHU ANGERS
Une exploration TDM doit être réalisée en urgence chez
un patient hémodynamiquement stable.
Elle permet de rechercher et de comprendre les
lésions tissulaires afin d’assurer une prise en charge
thérapeutique adaptée.
Les traumatismes balistiques thoraco abdominaux mettent
en jeu le pronostic vital immédiat par leur risque hémorragique.
Introduction
Armes et
munitions
Balistique
lésionnelle
Imagerie
Cas cliniques
Conclusion
QCM
Les lésions engendrées dépendent:
du type de projectile,
de l'élasticité tissulaire des différents organes atteints.
Introduction
Armes et
munitions
Balistique
lésionnelle
Imagerie
Cas cliniques
Conclusion
QCM
Connaître l’arme et surtout le projectile utilisé aide à
comprendre les lésions.
En pratique civile il s’agit le plus souvent de tentative
d’autolyse, d’agression ou d’accident de maniement d’arme.
Une munition comporte:
- une amorce
- un étui ou douille
- une charge de poudre
- un projectile: balle ou plombs
Cartouche
chargée de
plombs
balle
balle
Balles blindées: ne se fragmentent pas.
Balles non blindées peuvent se déformer et se
fragmenter.
Introduction
Armes et
munitions
Balistique
lésionnelle
Imagerie
Cas cliniques
Conclusion
QCM
Il existe plusieurs types de balle.
Les plombs varient en nombre et en taille selon les
munitions.
Chevrotine = plombs de grande taille
Les armes d’épaule (tir à grande distance):
Fusil de chasse utilisant des cartouches chargées de
plombs ou des «balles à sanglier »
Carabine de chasse utilisant des balles
A chaque type d’arme correspond un projectile. Introduction
Armes et
munitions
Balistique
lésionnelle
Imagerie
Cas cliniques
Conclusion
QCM
Introduction
Armes et
munitions
Balistique
lésionnelle
Imagerie
Cas cliniques
Conclusion
QCM
Les armes de poing (tir rapproché):
Revolver
Pistolet automatique
A chaque type d’arme correspond un projectile.
Balles
Introduction
Armes et
munitions
Balistique
lésionnelle
Imagerie
Cas cliniques
Conclusion
QCM
A chaque type d’arme correspond un projectile.
Les armes de guerre (fusils d’assaut):
Kalachnikov AK47
Famas Balles de guerre
3 éléments sont à considérer:
l’orifice d’entrée: habituellement cliniquement identifié.
l’orifice de sortie: présent en cas de traumatisme
perforant.
le trajet: le long duquel vont se développer 3 phénomènes
responsables des lésions.
Pour les balles Introduction
Armes et
munitions
Balistique
lésionnelle
Imagerie
Cas cliniques
Conclusion
QCM
La cavitation permanente est une zone d’attrition:
la balle dilacère les tissus qui sont définitivement détruits.
La cavitation temporaire est une zone de refoulement
tissulaire élastique et temporaire: tissus potentiellement lésés.
L’onde sonique précède la balle et n’entraine pas de lésion.
Introduction
Armes et
munitions
Balistique
lésionnelle
Imagerie
Cas cliniques
Conclusion
QCM
Ces phénomènes de cavitation peuvent varier en volume
selon le type de balle.
Balle blindée de pistolet (Colt 45)
Balle non blindée de carabine
de chasse (22 long rifle)
Balle non blindée de carabine
de chasse (Remington)
Introduction
Armes et
munitions
Balistique
lésionnelle
Imagerie
Cas cliniques
Conclusion
QCM
Selon l’élasticité des tissus traversés, la cavitation temporaire sera complètement absorbée ou destructrice:
un tissu peu élastique (riche en eau): foie, rate, reins, estomac et vessie en réplétion
n’amorti pas et éclate
un tissu élastique: poumon, estomac et vessie vides riches en air, muscle
amorti et est traversé
l’os: peut dévier le projectile, transmettre l’énergie
ou se fracturer et constituer des projectiles secondaires.
Introduction
Armes et
munitions
Balistique
lésionnelle
Imagerie
Cas cliniques
Conclusion
QCM
Les lésions varient selon la distance du tir (dispersion):
> 12 mètres: lésions cutanées et sous-cutanées
polycriblage superficiel
entre 3 et 12 mètres: lésions des plans profonds
polycriblage profond
<3 mètres « EFFET BALLE » avec un orifice
d’entrée unique
Pour les plombs
Cliché Dr Casper- Montpellier
Introduction
Armes et
munitions
Balistique
lésionnelle
Imagerie
Cas cliniques
Conclusion
QCM
Projectile
Orifice d’entrée Trajet
Ainsi la connaissance des éléments balistiques permet
d’anticiper les lésions à rechercher en tenant compte:
du projectile
de l’orifice d’entrée
en incluant dans l’exploration les régions adjacentes
Par exemple, en cas de plaie thoracique par balle…
Introduction
Armes et
munitions
Balistique
lésionnelle
Imagerie
Cas cliniques
Conclusion
QCM
… il faudra rechercher des lésions:
de la paroi thoracique
de la plèvre
du parenchyme pulmonaire
et abdominales
fracture costale hémo pneumothorax contusion
Introduction
Armes et
munitions
Balistique
lésionnelle
Imagerie
Cas cliniques
Conclusion
QCM
En pratique civile, la place de la TDM est clairement établie.
Arrêt cardiaque
Instabilité hémodynamique
Signes d’atteinte péritonéale
Chirurgie en extrême urgence
Stabilité
hémodynamique
TDM
Evaluation hémodynamique et examen des plaies
Introduction
Armes et
munitions
Balistique
lésionnelle
Imagerie
Cas cliniques
Conclusion
QCM
Le protocole d’exploration TDM comprend plusieurs acquisitions:
topogramme:
visualisation du projectile
abdomen pelvis sans IV
sang, petits plombs
Thorax abdomen pelvis après IV de PC
- au temps artériel: saignement actif
- au temps portal: lésions des organes pleins
- au temps sécrétoire (10min): en cas de lésions
des voies urinaires
Introduction
Armes et
munitions
Balistique
lésionnelle
Imagerie
Cas cliniques
Conclusion
QCM
Introduction
Armes et
munitions
Balistique
lésionnelle
Imagerie
Cas cliniques
Conclusion
QCM
Les lésions ELEMENTAIRES à rechercher sont:
Thoraciques
• lésions de la paroi: fractures de côtes
• du médiastin
• de la plèvre: pneumothorax et hémothorax
• du parenchyme pulmonaire: contusions
• du diaphragme
Abdominales
• perforations digestives: pneumopéritoine
• saignement actif
• lésions des organes: contusion, plaie, fracture
• hémopéritoine
Le COMPTE RENDU doit comporter:
- la localisation du ou des projectiles
- la description des trajets, de l’orifice d’entrée et de sortie
- les différentes lésions:
• de trajet = zone d’attrition (cavitation permanente)
• à distance de la zone d’attrition (cavitation temporaire)
• secondaires engendrées par des fragments osseux ou du
projectile.
Introduction
Armes et
munitions
Balistique
lésionnelle
Imagerie
Cas cliniques
Conclusion
QCM
Introduction
Armes et
munitions
Balistique
lésionnelle
Imagerie
Cas cliniques
Conclusion
QCM
Cas 1. homme de 38 ans ; tentative de suicide par
balle de pistolet
Orifice d’entrée sus mamelonnaire
Absence
d’orifice de
sortie
Balle dans le
muscle grand
dorsal
Trajet antéro postérieur descendant
entre l’orifice d’entrée et la
fracture de côte.
Cas 1. homme de 38 ans ; tentative de suicide par
balle de pistolet Introduction
Armes et
munitions
Balistique
lésionnelle
Imagerie
Cas cliniques
Conclusion
QCM
Lésions de la paroi thoracique: fractures costales
Lésions de la plèvre: hémo pneumothorax
Cas 1. homme de 38 ans ; tentative de suicide par
balle de pistolet Introduction
Armes et
munitions
Balistique
lésionnelle
Imagerie
Cas cliniques
Conclusion
QCM
Lésions du parenchyme limitées à la zone d’attrition.
Le poumon à haute teneur en air, peu dense et élastique
est plus résistant et tolérant au phénomène de cavitation
temporaire.
Zone d’attrition
Cas 1. homme de 38 ans ; tentative de suicide par
balle de pistolet Introduction
Armes et
munitions
Balistique
lésionnelle
Imagerie
Cas cliniques
Conclusion
QCM
Cas 2. homme de 51 ans ; tentative de suicide par
fusil de chasse (plombs) - tir bout touchant
« effet balle » à l’orifice d’entrée sus mamelonnaire
puis dispersion intra corporelle des plombs
Orifice de sortie axillaire gauche
Trajets des plombs antéro
postérieurs gauches
Introduction
Armes et
munitions
Balistique
lésionnelle
Imagerie
Cas cliniques
Conclusion
QCM
Lésions de la paroi thoracique:
-fractures costales multiples
-fracture omoplate
Cas 2. homme de 51 ans ; tentative de suicide par
fusil de chasse (plombs) - tir bout touchant Introduction
Armes et
munitions
Balistique
lésionnelle
Imagerie
Cas cliniques
Conclusion
QCM
Lésions de la plèvre: hémo pneumothorax
Lésions du parenchyme
pulmonaire: contusions
Introduction
Armes et
munitions
Balistique
lésionnelle
Imagerie
Cas cliniques
Conclusion
QCM
Cas 2. homme de 51 ans ; tentative de suicide par
fusil de chasse (plombs) - tir bout touchant
Cas 3. homme de 59 ans ; agression par
fusil de chasse (plombs) - tir à courte distance
Orifices d’entrée multiples:
scarpa et paroi abdominale
Introduction
Armes et
munitions
Balistique
lésionnelle
Imagerie
Cas cliniques
Conclusion
QCM
Lésions abdominales:
pneumopéritoine
Cas 3. homme de 59 ans ; agression par
fusil de chasse (plombs) - tir à courte distance Introduction
Armes et
munitions
Balistique
lésionnelle
Imagerie
Cas cliniques
Conclusion
QCM
Lésions abdominales:
plaies du grêle avec saignement actif
Cas 3. homme de 59 ans ; agression par
fusil de chasse (plombs) - tir à courte distance Introduction
Armes et
munitions
Balistique
lésionnelle
Imagerie
Cas cliniques
Conclusion
QCM
Cas 4. homme de 44 ans ; tentative de suicide par
fusil de chasse (plombs) - tir à courte distance
Orifice d’entrée unique
sous mamelonnaire
hypochondre gauche
Grand
délabrement
postérieur
Trajets antéro
postérieurs
Introduction
Armes et
munitions
Balistique
lésionnelle
Imagerie
Cas cliniques
Conclusion
QCM
Fractures costales multiples avec fragments osseux
Fragment osseux en regard de la queue du pancréas
hémopneumothorax
contusions du parenchyme
Cas 4. homme de 44 ans ; tentative de suicide par
fusil de chasse (plombs) - tir à courte distance Introduction
Armes et
munitions
Balistique
lésionnelle
Imagerie
Cas cliniques
Conclusion
QCM
Lésions du diaphragme:
rupture antérieure
Estomac intra
thoracique
Cas 4. homme de 44 ans ; tentative de suicide par
fusil de chasse (plombs) - tir à courte distance Introduction
Armes et
munitions
Balistique
lésionnelle
Imagerie
Cas cliniques
Conclusion
QCM
Lésions directes des organes pleins par les plombs
de la queue du pancréas et de la rate
Cas 4. homme de 44 ans ; tentative de suicide par
fusil de chasse (plombs) - tir à courte distance
Syndrome « de l’hypochondre gauche avec lésions multiples »
Introduction
Armes et
munitions
Balistique
lésionnelle
Imagerie
Cas cliniques
Conclusion
QCM
Cas 5. femme de 48 ans ; tentative de suicide
par pistolet (balle)
Orifice d’entrée axillaire gauche
Absence d’orifice de sortie
Absence de projectile intra coporel
Introduction
Armes et
munitions
Balistique
lésionnelle
Imagerie
Cas cliniques
Conclusion
QCM
Ricochet de la balle sur la cote et transmission de
l’énergie au parenchyme pulmonaire: contusions
Introduction
Armes et
munitions
Balistique
lésionnelle
Imagerie
Cas cliniques
Conclusion
QCM
Cas 5. femme de 48 ans ; tentative de suicide
par pistolet (balle)
Cas 6. homme de 34 ans ; tentative de suicide par
carabine de chasse (balle non blindée)
Orifice d’entrée thoracique gauche
Introduction
Armes et
munitions
Balistique
lésionnelle
Imagerie
Cas cliniques
Conclusion
QCM
Balle stoppée et fragmentée par une
côte sans lésions pleuro pulmonaire
Cas 6. homme de 34 ans ; tentative de suicide par
carabine de chasse (balle non blindée) Introduction
Armes et
munitions
Balistique
lésionnelle
Imagerie
Cas cliniques
Conclusion
QCM
Points clefs
Les lésions traumatiques balistiques varient en fonction du
projectile utilisé et des tissus traversés.
La connaissance des éléments balistiques permet
d’anticiper les lésions à rechercher en tenant compte:
du projectile
de l’orifice d’entrée
en incluant dans l’exploration les régions adjacentes.
Introduction
Armes et
munitions
Balistique
lésionnelle
Imagerie
Cas cliniques
Conclusion
QCM
La TDM doit être réalisée en cas de traumatisme balistique
chez un patient hémodynamiquement stable.
Références bibliogarphiques
1. Duhamel P. Traumatismes balistiques du thorax. Agents
vulnérants et balistique lésionnelle. Annales de chirurgie plastique
esthétique 2003.
2. Gaudin A. Les plaies par armes à feu. Thèse Angers 2002.
3. Brinquin L. Traumatismes balistiques: les lésions abdomino-
pelviennes. Conférences d'actualisation 2004.
4. Lamour O. Biomécanique des traumatismes balistiques.
Conférences d'actualisation 2004.
5. Giacardi C. Comment la balistique détermine les lésions des
armes à feu. Le praticien en anesthésie-réanimation. 2003.
6. Clapson P. Traumatismes balistiques: attention aux petits
calibres. SFMU.
7. Voiglio EJ. Balistique lésionnelle: de ses origines à nos jours.
Reanoxyo 2008
8. Gros T. Accidents balistiques de chasse dans le sud de la
France: caractéristiques pré hospitalières. Reanoxyo 2008.
Introduction
Armes et
munitions
Balistique
lésionnelle
Imagerie
Cas cliniques
Conclusion
QCM
QCM
1. Les lésions tissulaires par plombs varient en fonction de
la distance de tir.
Vrai
Faux
2. Les lésions tissulaires par balle se limitent au trajet.
Vrai
Faux
3. Les traumatisme balistiques thoraciques sont
fréquemment associés à des lésions abdominales.
Vrai
Faux
4. Connaître le projectile permet d’anticiper les lésions
tissulaires à rechercher.
Vrai
Faux
Introduction
Armes et
munitions
Balistique
lésionnelle
Imagerie
Cas cliniques
Conclusion
QCM
QCM
1. Les lésions tissulaires par plombs varient en fonction de
la distance de tir.
Vrai
Faux
2. Les lésions tissulaires par balle se limitent au trajet.
Vrai
Faux
3. Les traumatisme balistiques thoraciques sont
fréquemment associés à des lésions abdominales.
Vrai
Faux
4. Connaître le projectile permet d’anticiper les lésions
tissulaires à rechercher.
Vrai
Faux
Introduction
Armes et
munitions
Balistique
lésionnelle
Imagerie
Cas cliniques
Conclusion
QCM
