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Revue du rhumatisme monographies 80 (2013) 252–259

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

echniques chirurgicales (dont techniques mini-invasives) utiliséesans les pathologies discales lombaires dégénératives

urgical techniques (including MIS) in the treatment of lumbar degenerative discisease

rédéric Sailhana,∗,b,c

Chirurgie vertébrale, espace médical Vauban, 2A, avenue de Ségur, 75007 Paris, FranceClinique CMC Paris 5, 36, boulevard St-Marcel, 75005 Paris, FranceHôpital Cochin, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris, France

i n f o a r t i c l e

istorique de l’article :ccepté le 22 juillet 2013isponible sur Internet le 9 septembre 2013

ots clés :osterior Lumbar Interbody Fusion (PLIF)ransforaminal Lumbar Interbody FusionTLIF)nterior Lumbar Interbody Fusion (ALIF)iscopathie inflammatoireernie discalehirurgie vertébrale mini-invasive

r é s u m é

Les différentes techniques chirurgicales utilisées pour la prise en charge des pathologies dégénérativesdiscales lombaires permettent d’aborder le disque intervertébral par une voie postérieure, antérieureou latérale. Selon la symptomatologie clinique, les données anatomiques et les lésions disco-vertébralesconstatées, une arthrodèse lombaire peut être réalisée avec une technique de Posterior Lumbar InterbodyFusion, de Transforaminal Lumbar Interbody Fusion ou d’Anterior Lumbar Interbody Fusion. Ces tech-niques ont connues un regain d’intérêt ces dernières années (en particulier les Posterior Lumbar InterbodyFusion et Transforaminal Lumbar Interbody Fusion) du fait de l’apparition d’une nouvelle générationd’écarteurs dits « mini-invasifs ».

© 2013 Publie par Elsevier Masson SAS pour la Société française de rhumatologie.

eywords:

a b s t r a c t

Several surgical techniques have been described for the treatment of degenerative lumbar disc disease.

IS spine surgery

hronic low back painisc herniationosterior Lumbar Interbody Fusion (PLIF)ransforaminal Lumbar Interbody FusionTLIF)nterior Lumbar Interbody Fusion (ALIF)

The allow reaching the disc space from the anterior, posterior or lateral aspect of the spine. Posterior Lum-bar Interbody Fusion, Transforaminal Lumbar Interbody Fusion and Anterior Lumbar Interbody Fusiontechniques are described and compared. The interest of minimally invasive retractors is also discussedin these surgical procedures.

© 2013 Published by Elsevier Masson SAS on behalf of the Société française de rhumatologie.

. Introduction

Au sein de la population adulte, les pathologies dégénérativesombaires regroupent la majorité des patients « candidats » à uneste chirurgicale en pathologie vertébrale.

Plus particulièrement, la cure de hernie discale lombaire ou dea récidive, le canal lombaire rétréci associé ou non à un spondy-olisthésis dégénératif, la discopathie inflammatoire (de signal IRM

∗ Correspondance.Adresse e-mail : dr.sailhan@gmail.com

878-6227/$ – see front matter © 2013 Publie par Elsevier Masson SAS pour la Société frattp://dx.doi.org/10.1016/j.monrhu.2013.07.011

MODIC I) ou enfin la lombalgie post-discectomie sont les patholo-gies qui représentent la plupart de nos indications opératoires.

Les pathologies tumorales, traumatiques, la scoliose et lespathologies dégénératives cervicales ne sont pas abordés dans cechapitre.

Cet article a pour objectif simple de rappeler ce que sontles principales techniques chirurgicales employées en pathologiedégénérative lombaire et pour lesquelles un geste discal est réalisé(Posterior Lumbar Interbody Fusion [PLIF], Transforaminal Lumbar

Interbody Fusion [TLIF], Anterior Lumbar Interbody Fusion [ALIF]ou discectomie simple).

Le but n’est pas d’entrer dans le détail des indications et de lanosologie de ces pathologies.

nçaise de rhumatologie.

e monographies 80 (2013) 252–259 253

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Fig. 1. Écarteur autostatique mini-invasif en place pour un abord lombaire unilaté-

par serrage une fois la position idéale obtenue. Ainsi l’opérateurn’est plus du tout gêné par les mouvements inévitables, siinfimes soient-ils, effectués malgré lui par son aide opératoiretenant un écarteur standard habituel. Le risque de mouvements

F. Sailhan / Revue du rhumatism

Les grands principes des techniques chirurgicales n’ont pashangé ces 20 dernières années. Ce qui a le plus évolué concernees moyens techniques et les innovations dans les instrumentationsermettant de réaliser ces gestes opératoires.

. Techniques

Les techniques chirurgicales comportant un geste discal peuventtre artificiellement séparées en trois entités en fonction de’importance du geste discal réalisé : la discectomie simple,a discectomie sub-totale et la discectomie complète. Cette

classification » permet simplement de mieux comprendre le gesteéalisé dans un objectif pédagogique. Elle permettra de mieux dis-inguer les différentes techniques existantes.

.1. Discectomie simple/Cure de hernie discale

La discectomie simple est typiquement le geste opératoire de laure de hernie discale « banale ». C’est le geste opératoire le plus fré-uemment réalisé en chirurgie vertébrale lombaire. La discectomieermet de supprimer un conflit disco-radiculaire symptomatiquet invalidant. Elle n’est envisagée qu’après l’échec d’un traitementédical complet et bien conduit ou plus précocement dans les

ormes paralysantes ou hyperalgiques.Le principe est d’aborder l’espace inter-somatique (entre les

orps vertébraux) du côté de la hernie discale responsable duonflit, après un repérage scopique (repérage à l’amplificateur derillance en peropératoire). Les masses musculaires sont réclinéesour accéder à l’arc postérieur des deux vertèbres encadrant leisque pathologique.

Après avoir exposé la partie inférieure de la lame sus-jacentet la partie supérieure de la lame sous-jacente de l’espace incri-iné, le ligament jaune est incisé et partiellement réséqué. Une

aminectomie partielle peut être nécessaire dans certains cas pourugmenter l’espace de travail. Le sac dural est repéré et récliné pourouvoir accéder en avant à l’espace discal (à sa partie latérale) et

la hernie discale. La hernie est souvent bien visible au contactu sac dural et/ou de la racine nerveuse (topographie et présenta-ion variables). La racine nerveuse est protégée. Le fragment discalst retiré à la pince à disque. Une discectomie à minima est réali-ée. À cette occasion les fragments discaux qui se présentent sontetirés en plus de la hernie. L’objectif n’est pas de réaliser une dis-ectomie complète mais simplement de retirer le fragment discalonflictuel et les fragments libres qui se présentent dans l’espacenter-somatique. Un lavage est réalisé et l’hémostase est contrôléeu besoin sur le plexus veineux péridural.

Des écarteurs dits de chirurgie vertébrale mini-invasive (Mini-nvasive Surgery [MIS]) sont maintenant disponibles et proposésar de multiples fabriquant. Ces écarteurs ont plusieurs avantages :

radio-transparence : ces écarteurs sont composés d’un « corps »(constitué d’une crémaillère avec une mollette de blocage) et devalves d’écartement. Ces valves, au nombre de deux à quatre(selon l’abord et la zone que l’on souhaite exposer pour legeste), sont radio-transparentes ce qui permettra au chirurgiende réaliser en toute liberté des contrôles radiographiques ouradioscopiques au cours de l’intervention sans être gêné par lesécarteurs. Les écarteurs sont laissés en place lors de ces contrôlesradioscopiques alors qu’auparavant il fallait retirer et replacer lesécarteurs à plusieurs reprises. Avec les écarteurs traditionnels lesmanipulations répétées d’écarteurs allongent le geste opératoire,

accumulent les manipulations traumatisantes pour les muscles etaugmentent le saignement ;adaptabilité : les écarteurs MIS permettent de réaliser aussi bienune courte voie d’abord pour une cure de hernie discale sur un

ral. On distingue le bras articulé qui maintien le corps de l’écarteur avec sa molette dedistraction. Les valves noires radio-transparentes écartent les masses musculairesjusqu’au plan osseux vertébral profond.

niveau (incision de 2 à 3 cm) qu’une arthrodèse postéro-latéraleinstrumentée sur un ou deux niveaux (incision de 4 à 12 cm).Des valves de forme, de profondeur et de largeurs différentesexistent. Le corps de l’écarteur permet de s’étendre sur deuxà trois niveaux lombaires. La profondeur des valves permet des’adapter à la corpulence du patient. Ces écarteurs modulairesont considérablement améliorés le confort d’exposition pour lechirurgien ;

• stabilité et sécurité (Fig. 1 et 2) : ils sont auto-statiques et par-faitement fixes ce qui signifie qu’ils tiennent en place seul (sansnécessiter l’intervention d’un aide opératoire). Le chirurgien posi-tionne l’écarteur avec son bras articulé dans la configurationsouhaitée une bonne fois pour toute en début d’intervention.L’écarteur maintient avec ses valves les parties molles écartées.Le corps de l’écarteur est relié à la table opératoire (donc sur unsocle parfaitement stable) par un bras articulé qui est rigidifié

Fig. 2. Schéma montrant un écarteur du même type avec deux corps d’écarteurs etdeux jeux de valves radio-transparentes.

254 F. Sailhan / Revue du rhumatisme mo

Fig. 3. Système de magnification optique par loupes binoculaires avec lumière LEDfcd

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voie transforaminale ou TLIF) (Fig. 5).Précisons que ces deux techniques (PLIF et TLIF) ne sont pas de

description récente mais que l’apparition puis les progrès rapidesfaits ces dernières années dans le développement des ancillaires et

rontale. Ce système apporte un confort de vision peropératoire avec un éclairageentré sur la zone fixée par l’opérateur et une magnification du champ opératoiree ×2,5 ou ×3,5.

intempestifs est également écarté. Le chirurgien gagne en confortde travail et en sécurité ;préservation des masses musculaires paravertébrales : ce sys-tème d’écateur permet de dissocier les fibres musculaires desmuscles spinaux (longissimus, multifidus) dans leur grand axe.Le principe de la mise en place de l’écarteur est le suivant : unpremier tube de faible diamètre est introduit dans le muscle enregard de la zone à exposer. Des tubes de plus gros diamètresont passés et introduits les uns par dessus les autres commedes poupées russes jusqu’au tube de diamètre de travail souhaité(dilatation progressive de l’espace). Ainsi le bistouri électrique(qui brûles les tissus) n’est pas utilisé dans cette étape et on nedésinsère pas les masses musculaires des épineuses. Les musclesspinaux gardent leurs attachent sur la ligne médiane. Les avan-tages en sont : de moindres douleurs, un saignement plus faibleet un traumatisme limité au minimum pour les muscles spinaux ;système de magnification optique (Fig. 3). L’utilisation de ce typed’écarteur pour faire une cure de hernie discale lombaire néces-site l’association à un système de magnification optique. On parlealors de microdiscectomie. Certains utilisent des loupes grossis-santes qui permettent d’apporter une magnification de ×2,5 ou×3,5 avec des distances de travail variables. Il convient de choi-sir le grossissement adapté au type de chirurgie réalisée. Pour ungeste discal un grossissement de ×2,5 est amplement suffisantet très confortable. D’autres utilisent un microscope chirurgicalpermettant de modifier en cours d’intervention le grossissement.Avec ces deux systèmes de magnification optique (loupes oumicroscope) la qualité de l’éclairage du champ opératoire estconsidérablement améliorée (par rapport à une chirurgie dite« conventionnelle »). Les loupes sont en effet associées à unelumière frontale de type LED puissante qui éclaire précisémentla zone visualisée par l’opérateur ;

taille de l’incision : les avantages cités précédemment apportéspar ces écarteurs permettent de réaliser de plus petites incisionspour une même qualité de travail. Le principe à respecter estde bien centrer l’incision en regard de la zone opératoire (par

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exemple sur le disque L5-S1). Ce centrage est réalisé grâce àun repérage à l’amplificateur de brillance après l’installation dumalade. L’éclairage parfait de la zone opératoire par les loupesest nécessaire pour pouvoir travailler avec de petites incisions.Rappelons néanmoins que la taille de l’incision n’est pas un buten soit, qu’elle doit être adaptée à la corpulence du patient et à ladifficulté technique du geste à réaliser.

À ce jour la microdiscectomie reste la technique de référenceavec les meilleurs résultats rapportés pour la prise en charge d’unehernie discale lombaire [1,2].

En particulier la MIS [3] permet de réduire les pertes san-guines, la durée de séjour postopératoire [4] et la consommationd’antalgiques par rapport à une discectomie par voie classique [5].

Le taux de complications n’est pas supérieur à celui rapportéavec une voie classique [4]. Pour certains auteurs cette techniquemini-invasive est particulièrement recommandée chez les patientsen surpoids [6].

2.2. Discectomie sub-totale/Arthrodèse lombaire circonférentielle

Plusieurs pathologies dégénératives peuvent nécessiter unearthrodèse circonférentielle : le spondylolisthésis dégénératif, ladiscopathie inflammatoire, la lombalgie post-discectomie ou larécidive itérative de hernie discale.

Précisons tout de suite que selon les habitudes de chacun (selonles écoles chirurgicales) ces pathologies peuvent être traitées chi-rurgicalement par une arthrodèse circonférentielle mais égalementpar une arthrodèse postérieure seule ou antérieure seule. La tech-nique doit par ailleurs être discutée au cas par cas et tenir comptedes particularités cliniques et anatomiques du patient.

Cela étant rappelé, deux techniques sont maintenant utiliséescouramment pour réaliser une arthrodèse lombaire circonféren-tielle : la PLIF et la TLIF.

Avec l’une ou l’autre de ces deux techniques le chirurgien réa-lise ce que nous pouvons qualifier de discectomie « sub-totale »car le disque est retiré en quasi-totalité mais rarement intégra-lement (Fig. 4). Des cages sont ensuite introduites dans l’espacediscal (à la place du disque) par voie postérieure (arthrodèse inter-somatique lombaire par voie postérieure ou PLIF) ou par voielatérale transforaminale (arthrodèse inter-somatique lombaire par

Fig. 4. Schématisation de la discectomie par voie postérieure ou latérale. Le disqueest réséqué à la pince à disque puis les plateaux vertébraux seront avivés. La discecto-mie sub-totale est menée le plus loin possible jusqu’au ligament vertébral communantérieur en avant.

F. Sailhan / Revue du rhumatisme mo

Fig. 5. Schématisation de l’abord du disque en PLIF (étage supérieur et à gauche)et en TLIF (étage inférieur et à droite). En PLIF une laminectomie est réalisée etlpv

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e sac dural est abordé, contrôlé et récliné. La cage est droite. En TLIF l’articulaireostérieure est réséquée et la cage est introduite latéralement, sous la racine (bienisible ici). La cage a une forme incurvée dite « banane ».

es écarteurs MIS (mini-invasifs) ont considérablement participé àopulariser ces techniques.

Cela est particulièrement vrai pour la TLIF.

.2.1. PLIF : arthrodèse inter-somatique lombaire par voieostérieure

Deux gestes sont réalisés au cours de cette intervention :

une instrumentation postérieure classique par vis pédiculaires ettiges associée à un avivement postéro-latéral ± associé à la miseen place d’une greffe postéro-latérale ;une arthrodèse inter-somatique (entre les corps vertébraux) ins-trumentée passant par voie postérieure.

C’est ce deuxième geste qui définie la PLIF : dans cette arthro-èse instrumentée inter-somatique le principe est de réaliser uneiscectomie la plus complète possible. Le canal rachidien est abordéar voie postérieure par une laminectomie (c’est a dire l’ablation de

a lame de la vertèbre). Prenons le cas ou l’on commence à gauche :près la laminectomie le sac dural est donc exposé puis récliné versa ligne médiane ce qui permettra d’exposer la face postérieure dea moitié gauche du disque intervertébral avec le ligament vertébralommun postérieur (Fig. 4). On contrôle également la face posté-ieure d’une partie du corps vertébrale de la vertèbre sus-jacentet sous-jacente. On réalise alors une résection de la moitié gaucheu disque la plus complète possible jusqu’en avant, au contactu ligament vertébral commun antérieur. On avive également leslateaux vertébraux avec des curettes spécifiques pour préparer

’arthrodèse.Le chirurgien passe ensuite à droite et après une laminecto-

ie droite les mêmes gestes sont réalisés sur la moitié droite duisque intervertébral avec un avivement des plateaux vertébrauxn regard du disque réséqué.

À la fin de ce geste la quasi-totalité du disque inter-somatique até réséquée et les plateaux sont avivés.

Cet espace discal ainsi vide doit être comblé. Le principe est alorse placer d’arrière en avant, entre les plateaux vertébraux, une cage

nter-somatique qui joue le rôle de cale entre les plateaux, entre lesorps vertébraux (Fig. 5). Deux cages sont placées : une à gauche et

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une à droite en réclinant à chaque fois le sac dural pour passer lacage.

Ces cages sont vide en leur centre avec seulement deux de leursparois pleines. Cela permet de les combler, avant leur introduction,d’os autologue (prélevé lors de la laminectomie) ou d’un substitutosseux. Cela permettra de favoriser la fusion (l’arthrodèse atten-due) des corps vertébraux l’un avec l’autre. De l’os autologue ou unsubstitut a également été placé dans la partie antérieure et latéralede l’espace discal avant l’introduction des cages, l’objectif étant defavoriser ainsi la fusion des corps vertébraux.

La mise en place des cages dans la PLIF permet enfin de restituerune bonne hauteur discale et d’ouvrir les foramens du niveau opéré.

Cette technique de PLIF nécessite un abord postérieur pur.Elle a comme avantage de permettre une libération réelle des

éléments neurologiques du fait même de son abord. Par cettetechnique il est possible de traiter un canal lombaire rétrécit, deréséquer de manière satisfaisante un ligament jaune hypertro-phique, de réséquer partiellement une articulaire. . .

De plus, la discectomie est de bonne qualité car l’abord est bila-téral avec un jour complet sur l’espace inter-somatique.

Les articulaires postérieures (articulations zygapopgysaires)sont préservées dans la PLIF ce qui ne déstabilise pas l’étage opéré.

2.2.2. TLIF : arthrodèse inter-somatique lombaire par voietransforaminale

Deux gestes sont réalisés au cours de cette intervention :

• une instrumentation postérieure par vis pédiculaires et tigesassociée à un avivement postéro-latéral ± associé à la mise enplace d’une greffe postéro-latérale ;

• une arthrodèse inter-somatique (entre les corps vertébraux) ins-trumentée passant par voie transforaminale.

C’est ce deuxième geste qui définit la TLIF : le principe de laTLIF est là aussi de réaliser une discectomie la plus complète pos-sible mais en passant par voie latérale, en réséquant complètementl’articulaire postérieure correspondante (articulation zygapophy-saire). Lors de ce geste on élargit le foramen homolatéral et on libèrela racine éventuellement comprimée. Le foramen controlatéral estlui également élargit non pas par l’abord mais par la restitution dela hauteur discale lors de la mise en place des cages.

L’étage à opérer est abordé par une incision latérale (décalée dequelques centimètres par rapport à la ligne médiane) ce qui néces-site donc deux incisions pour un même niveau. Il est égalementpossible de ne faire qu’une incision cutanée sur la ligne médiane etde se porter ensuite latéralement sur les masses musculaires d’uncôté puis de l’autre.

On se porte alors sur le côté choisit pour faire l’instrumentationinter-somatique. Le chirurgien choisit logiquement de passer ducôté ou il existe une sténose foraminale ou un conflit disco-radiculaire pour lever cette sténose ou ce conflit lors du geste.

Les fibres musculaires sont dissociées dans leur grand axe àquatre centimètres environ de la ligne médiane (la distance idéalevarie selon le niveau lombaire opéré).

Ainsi, après avoir récliné les masses musculaires on abordeimmédiatement l’articulaire postérieur, l’isthme, la partie toutelatérale de la lame et l’apophyse transverse. Le chirurgien travailleen inclinaison depuis cet abord latéral vers le disque inter-somatique.

Pour aborder le disque le seul obstacle est l’articulaire posté-rieure. Cette dernière est totalement réséquée ce qui ouvre l’accèsau foramen intervertébral (dans lequel passe la racine correspon-

dante). La racine est repérée dans le foramen et protégée. On accèdealors à la partie toute latérale et postérieure du disque en passanthabituellement dans l’aisselle de la racine. On distingue égalementla partie latérale du sac dural qui n’est pas abordé et normalement

256 F. Sailhan / Revue du rhumatisme monographies 80 (2013) 252–259

Fig. 6. À gauche la cupule remplie d’os autologue prélevé lors de la résection arti-culaire postérieure. À droite la cage « banane » dans son support et maintenue par lapdc

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Fig. 7. Montage final (sur os de démonstration) d’une arthrodèse TLIF sur deux

orte-implant. L’opérateur s’apprête à remplir les deux espaces vides de la cage avece l’os autologue. La cage est en PEEK (poly éther éther ketone) qui est un plastiquehirurgical.

as récliné. L’un des intérêts de cette voie d’abord est en effet dee pas aborder le canal vertébral (ce qui limite les accolements, labrose. . .).

Le disque est alors réséqué par cette voie. On procède à une dis-ectomie la plus complète possible vers l’avant jusqu’au ligamentertébral commun antérieur et latéralement vers le côté opposé.es plateaux vertébraux en regard du disque réséqué sont égale-ent avivés pour préparer l’arthrodèse. La particularité de la TLIF

st que l’abord est unilatéral.La discectomie nécessite d’utiliser des instruments adaptés cou-

és. La discectomie et l’avivement de la partie opposée à l’abordeuvent être difficiles. Ainsi, on peut parler de discectomie sub-otale car il est réellement difficile de compter réséquer tout leisque par un abord TLIF unilatéral.

Une fois la discectomie réalisée et les plateaux avivés on placene cage entre les corps vertébraux. Ces cages sont de formeariable (« banane » ou droite). Elles sont vides avec seulement deuxarois pleines. La cage est comblée avec de l’os autologue (prélevéprès la résection de l’articulaire postérieure) ou avec un substitutsseux pour favoriser la fusion des corps vertébraux (Fig. 6). De l’osutologue est introduit en avant de la cage avant l’introduction deelle-ci dans l’espace discal.

Dans la TLIF l’abord est donc latéral et classiquement unilatéralour la mise en place de la cage et l’arthrectomie complète. Unbord controlatéral est réalisé mais seulement pour mettre en placees vis pédiculaire et la tige. Le sac dural n’est pas abordé.

Les techniques PLIF et TLIF ont en commun de procéder àne résection de la plus grande partie possible du disque inter-omatique (la discectomie sub-totale) pour placer une ou deuxages entre les corps vertébraux (pour assurer un étai antérieur).

L’un des premiers objectifs est de favoriser l’arthrodèse verté-rale par la fusion antérieure obtenue grâce à l’avivement des corpsertébraux.

L’arthrodèse est dite circonférentielle car en plus de la cage anté-ieure les tiges postérieures et l’avivement postérieur assurent uneusion à 360◦. Les cages antérieures assurent par ailleurs un étai envant limitant les contraintes sur les tiges postérieures (Fig. 7).

De plus, dans les deux cas (PLIF ou TLIF) le geste sur le disqueermet de supprimer un éventuel conflit disco-radiculaire, de

upprimer un disque dégradé ayant perdu ses caractéristiquesécaniques, de redonner une meilleure hauteur à l’espace dis-

al ou de maintenir cet espace discal constant dans le temps (àa différence d’une arthrodèse postérieure instrumentée simple

niveaux. Les cages « bananes » sont en place dans les deux espaces inter-somatiqueset le système de synthèse postérieur (vis et tiges) assure la rigidification circonfé-rentielle du montage.

dans laquelle le disque est laissé intact et peut se dégrader dansle temps).

En redonnant de la hauteur à l’espace discal les cages permettentégalement d’ouvrir les foramens correspondants et donc de libérerune racine comprimée dans un foramen.

Par ailleurs, nous utilisons maintenant des cages asymétriques(plus hautes en avant qu’en arrière) ce qui permet de restituer dela lordose dans l’espace opéré.

2.3. Discectomie totale/Arthrodèse inter-somatique par voieantérieure

Dans certaines pathologies discales le choix peut être fait deréaliser une arthrodèse par voie antérieure. On parle d’ALIF pourAnterior Lumbar Interbody Fusion pour arthrodèse lombaire inter-somatique par voie antérieure.

Dans l’ALIF la voie d’abord est antérieure ce qui permet d’accéderà la face antérieure et antéro-latérale de la colonne vertébrale (cequi est logique dans une pathologie discale prédominante).

Cette technique permet de réaliser une discectomie complètepuisque le disque est abordé par sa face antérieure et sur toute salargeur. C’est la voie d’abord qui donnera le meilleur jour sur ledisque inter-somatique et sur les plateaux vertébraux pour prépa-rer au mieux l’arthrodèse vertébrale grâce à un avivement optimalet complet.

2.3.1. En L5-S1Pour le niveau inter-somatique L5-S1 on accède au disque par

une voie basse de type Pfannenstiel (la voie d’abord utilisée enchirurgie obstétrique pour les césariennes).

L’incision est basse, juste au-dessus du pubis, horizontale surhuit à 12 centimètres. On passe ensuite sur la ligne blanche par

e monographies 80 (2013) 252–259 257

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Fig. 9. Cage inter-somatique (en PEEK) antérieure oblique pour un espace L4-L5. Lacage comporte deux compartiments qui seront comblés avec de l’os autologue ouavec un facteur de croissance ostéoinducteur (BMP-2) avant son introduction entre

F. Sailhan / Revue du rhumatism

ne incision verticale. Aucune section musculaire n’est réaliséeuisque les deux grands droits sont simplement écartés l’un de

’autre. On passe ensuite sous l’un des muscles grand droit (on choi-it en général de passer à gauche pour avoir un meilleur contrôleur les vaisseaux artériels) pour trouver l’espace rétropéritonéal.ous préférons utiliser la voie rétropéritonéale dans cet abord maisertains passent en trans-péritonéal en ouvrant le péritoine. La voieétropéritonéale nous semble plus anatomique et limites les risquese brides ou d’accolements postopératoires.

Les intestins et les organes du petit bassin sont donc réclinés àroite alors que l’on procède à l’ouverture progressive de l’espaceétropéritonéal gauche. On croise l’uretère gauche qui est repérét protégé (mais non disséqué). On laisse le muscle iliopsoas enehors et on aborde directement les vaisseaux iliaques gauches.

Ces vaisseaux on été repérés préalablement (préopératoire) parne imagerie dédiée (scanner injecté avec reconstruction des vais-eaux ou artériographie) pour anticiper une éventuelle variationnatomique et repérer le niveaux des vaisseaux et leur dispositionFig. 8). Dans la très grande majorité des cas la bifurcation de l’aortet de la veine cave en iliaques primitives gauche et droite se fait au-essus du disque L5-S1 (en L4) ce qui permet alors de se placer sous

a bifurcation, entre les vaisseaux iliaques primitifs pour aborder leisque. Les vaisseaux iliaques primitifs gauche et droit sont contrô-

és et protégés et des écarteurs sont mis en place avant d’aborder leisque. Plusieurs types d’écarteurs ont été décrits pour cet abord.ous utilisons quatre poinc ons qui sont plantés dans les corps ver-

ébraux. Ce système simple a deux intérêts essentiels : une grandetabilité de l’écartement (auto-stable, indépendant d’un aide) etn faible encombrement dans cet abord de petite taille. Les valves

ongues et étroites sont maintenues par les poinc ons.La face antérieure du disque L5-S1 est exposée prudemment

vec un tampon monté non traumatique pour éviter de brûler ou de

échirer les nerfs qui participent au contrôle de l’éjaculation chez

’homme.

ig. 8. Scanner lombaire avec injection et reconstruction des vaisseaux. On analyselors facilement les rapports entre les vaisseaux artériels et veineux, leur bifurcationt les disques L4-L5 et L5-S1. Dans ce cas le disque L5-S1 qui doit être abordé par envant (ALIF) est sous les bifurcations et son abord ne posera pas de difficultés.

les corps vertébraux.

La discectomie complète est réalisée. Le disque est retiréjusqu’au ligament vertébral commun postérieur. Un fragment dis-cal postérieur peut être retiré par cette voie bien que ce ne soit pasl’objectif principal de cet abord. Les plateaux vertébraux sont alorsavivés sur toute leur surface avec des instruments spécifiques. Làencore l’avivement est de qualité compte tenu du jour parfait donton dispose pour ce geste.

Une fois cet espace préparé, une cage inter-somatique estimpactée entre les corps vertébraux (Fig. 9). Cette cage occupe latotalité de l’espace inter-somatique. Elle est bien plus large et plusremplissante que les cages impactées dans les PLIF ou TLIF. C’estun avantage important de l’ALIF par rapport aux techniques PLIF etTLIF. En effet cette cage permet de restituer une bonne hauteurdiscale ainsi que la lordose inter-somatique. Elle assure un étaiantérieur complet avec une excellente stabilité primaire. La cageest fixée dans les corps vertébraux sus- et sous-jacents par des visou des ancres (Fig. 10 et 11). Il est également possible d’apposer uneplaque en avant de la cage. Ces cages sont comblées d’os autologueou de substitut osseux pour favoriser la fusion des corps vertébraux.La mise en place de la cage permet aussi d’ouvrir les foramens et

de lever ainsi une sténose foraminale compressive.

Fig. 10. Cage inter-somatique impactée dans l’espace L5-S1 vu de face. En vignetteen bas à gauche : cage avec ses ancres.

258 F. Sailhan / Revue du rhumatisme mo

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ig. 11. Vue peropératoire d’une arthrodèse L5-S1 par ALIF. La cage est impactée etes deux ancres en place. Les vaisseaux iliaques sont protégés et masqués par leseux valves métalliques visibles de part et d’autre de l’implant et au-dessus.

.3.2. En L4-L5Le même geste de discectomie et de mise en place d’une cage est

éalisé. La différence réside dans l’abord qui est également rétro-éritonéal mais par une incision oblique ou verticale et latéraliséu côté de l’abord. À ce niveau la position des vaisseaux pose’avantage de difficultés qu’en L5-S1 car le disque L4-L5 siège lelus souvent en regard de la bifurcation vasculaire iliaque. Le tempse dissection vasculaire est plus long et plus difficile qu’en L5-S1.

. Indications

La PLIF et la TLIF ont des indications communes et presqueuperposables à quelques détails près.

Les indications communes sont le spondylolisthésis dégénératife grade 1 ou 2, la discopathie inflammatoire, la récidive itérativee hernie discale avec lombalgie prédominante (ou lombalgie dis-ogénique post-discectomie).

Le choix de la technique dépend en réalité des habitudes et dea formation de chacun.

Néanmoins, il nous paraît logique de proposer une PLIF s’ilxiste une sténose centrale significative avec un ligament jaune trèsypertrophique, des récessus serrés de fac on bilatérale ou des arti-ulaires très hypertrophiques. Schématiquement, si une libérationentrale et bilatérale est nécessaire la PLIF offre plus de possibilitét un meilleur champ de vision que la TLIF.

Rappelons en effet que dans la TLIF l’abord discale est nor-alement unilatéral et que la libération est donc pus complexe

obtenir du côté opposé. Rien n’empêche néanmoins dans uneLIF d’aborder les foramens des deux côtés (et donc de faire deuxrthrectomies) si nécessaire et ce, même par voie MIS.

La TLIF en revanche montre tout son avantage lorsqu’il existene hernie ou une protrusion discale très latéralisée : foraminaleu extra-foraminale. De même, en l’absence de sténose centrale,ar exemple sur un spondylolisthésis purement dynamique, la TLIFermet de réduire le glissement et d’obtenir l’arthrodèse circonfé-

entielle sans aborder le canal.

L’ALIF est la technique de choix lorsque l’indication opératoiremplique la résection discale complète sans geste canalaire. Ainsia discopathie inflammatoire (lombalgie chronique par MODIC I)

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est l’indication idéale, l’objectif étant la suppression du disque etl’obtention d’une fusion inter-somatique. Aucun geste de libérationpostérieure n’est nécessaire et il n’y a pas de conflit disco-radiculaire à traiter. L’ALIF préserve de plus les masses musculairespostérieures.

L’ALIF permet également de réaliser une arthrodèse L5-S1 pourun spondylolisthésis dégénératif (grade 1 ou 2) avec un résultatéquivalent à celui obtenu avec une technique d’arthrodèse pos-térieure classique, par PLIF ou par TLIF [7,8] tout en préservantles muscles spinaux. Dès lors qu’une décompression postérieuren’est pas nécessaire (pas de sténose canalaire significative) l’ALIFpermet avantageusement de supprimer la totalité du disque inter-somatique et d’obtenir une surface d’arthrodèse importante et dequalité.

L’ALIF peut également être utilisée pour arthrodèser un niveauL4-L5 ou L5-S1 pour récidive itérative de hernie discale. Néanmoinsdes conditions doivent être réunies pour pouvoir proposer une ALIFdans ce contexte :

• une lombalgie nettement prédominante sur la radiculalgie rési-duelle ;

• pas de matériel discal présent dans le canal et au contact d’uneracine (confirmé en particulier à l’IRM injectée).

En effet, s’il existe un fragment discal conflictuel l’indication està une voie postérieure ou transforaminale (PLIF ou TLIF) pour sup-primer le conflit en même temps que sera réalisée l’arthrodèse. S’ilexiste un petit fragment dans une fibrose et que ce matériel dis-cal est peu bombant l’indication de l’ALIF reste possible et lors del’intervention il faudra pousser la discectomie loin jusqu’au liga-ment vertébrale commun postérieur.

4. Voie mini-invasive

MIS : dans l’arthrodèse par PLIF ou TLIF, l’intérêt des écarteursMIS est identique à ce qui a été décrit dans la Section 2. Néanmoinscompte tenu de l’orientation de l’abord, ces écarteurs apportentplus dans une procédure TLIF que dans une PLIF.

L’arthrodèse vertébrale par PLIF ou par TLIF peut être réaliséeavec des écarteurs classiques ou avec des écarteurs mini-invasifssans que l’on ait pu montrer de différence significative sur lescritères suivants : ODI (Oswestry Disability Index), taux de fusion[9–11].

Néanmoins, avec une technique MIS les auteurs rapportentmoins de saignement peropératoire, une plus courte duréed’hospitalisation et pour certains auteurs de moindre douleurspostopératoires immédiates [12].

En revanche le taux de complications avec les écarteurs MIS estun peu plus élevé [12] et l’irradiation peropératoire (du patient etdu chirurgien) très significativement supérieure [10,12,13].

Ainsi Park et al., comparant deux séries d’arthrodèses lom-baires par PLIF (une série en MIS et une série en voie classique)ont montré à seulement un an de suivi des résultats cliniques etradiographiques identiques [14]. Les patients opérés par voie MISavaient une durée d’hospitalisation significativement plus courte,des pertes sanguines inférieures et de moindres douleurs postopé-ratoires. En revanche Park rapporte, comme d’autres auteurs, queces patients avaient une durée opératoire plus longue et un tauxplus élevé de complications [11,14,15]. À titre d’exemple les tauxde brèches durales peropératoires rapportés dans la littérature sontde 1,6 à 16,7 % par voie MIS [16–18]. La courbe d’apprentissage

influence très probablement la survenue de complications aveccette technique [15,19].

Malheureusement, dans la quasi-totalité des publications[12,20] évaluant l’efficacité des techniques MIS ou comparant ces

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F. Sailhan / Revue du rhumatism

echniques à une voie standard deux critiques constantes peuventtre faites :

l’évaluation clinique ne prend en compte que le score Oswestry(ODI) et l’intensité des douleurs (EVA) ;l’évaluation du taux de fusion est soit inexistante soit de faibleniveau de preuve avec souvent une analyse radiographiquesimple ;le recul à l’évaluation est faible, entre 12 et 24 mois dans la plupartdes cas [11].

Une évaluation sur les résultats à long terme (évaluation de lausion en particulier) reste à réaliser [12,14].

Une analyse récente de la littérature [21] a permit de confir-er que très peu d’études de niveau de preuve acceptable ont été

ubliées sur le sujet (comparaison de la voie classique et de la voieIS pour les arthrodèses par TLIF ou PLIF). Sur 14 études à la métho-

ologie acceptable le suivi moyen des patients est de 20 mois et, àe terme, les résultats entre les deux voies sont comparables.

Ces techniques PLIF et TLIF par voie classique ou MIS peuventtre utilisées pour faire une arthrodèse intervertébrale dans lesas suivants : discopathie inflammatoire (lombalgie discogénique),écidive itérative de hernie discale avec lombalgie prédominante,pondylolisthésis dégénératif.

L’ALIF est essentiellement indiquée dans les arthrodèses desiveaux L4-L5 et L5-S1. La voie d’abord est courte et centrée enegard du niveau à arthrodéser. Comme nous l’avons vu plus haut,’incision pour un niveau est d’environ 8 à 12 cm et les masses

usculaires sont réclinées et non incisées. Le passage se fait danses plans de décollement anatomiques et à ce titre cette voie’abord est considérée comme mini-invasive. La récupération post-pératoire est très rapide avec une déambulation immédiate. Laortie se fait entre le troisième et le cinquième jour postopéra-oire.

Certains ont même proposé de réaliser cette technique avec unessistance vidéo pour réduire encore l’incision et la voie d’abord22].

. Conclusion

Les techniques de PLIF, TLIF et ALIF permettent de prendre enharge des pathologies disco-vertébrales lombaires parfois iden-iques ou proches mais chaque technique a sa particularité, sesvantages et ses inconvénients. Elles ont toutes les trois pour objec-if d’obtenir une arthrodèse lombaire instrumentée.

C’est volontairement que nous n’abordons pas dans ce chapitrees résultats et les complications de ces techniques qui ont étéeu comparées dans la littérature. Cela serait l’objet d’un autrerticle.

Les techniques chirurgicales impliquant un geste discal lom-aire ont évoluées ces dernières années grâce à l’apparition’écarteurs de chirurgie mini-invasive. Ces écarteurs peuvent

pporter un confort chirurgical et participer à la préservation desasses musculaires paravertébrales des patients. Elles restent à

valuer sur le long terme mais ont maintenant des indications vali-ées.

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Déclaration d’intérêts

L’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en relationavec cet article.

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