Objectifs

Traitement curatif des cellulites de la face,toute collection abcédée devant être drainéechirurgicalement au moins par un abord oralet la dent causale doit être traitée ou extraite sielle ne peut pas être conservée.Les voies d’abord cutanées doivent laisser leminimum de séquelles fonctionnelles et esthé-tiques. Le drainage doit être idéalementdéclive, tant en position couchée que debout.

Installation

Installation type en chirurgie orale, faciale etcervicale en fonction de l’extension de l’infec-tion.Anesthésie locale pour les petites collectionsparodontales. La lidocaïne perd une grandepartie de son efficacité en contexte inflamma-toire. Une anesthésie tronculaire peut être pra-tiquée. En cas de trismus, celui-ci peut être levépar une anesthésie comprenant le contingentmoteur du nerf trijumeau en passant parl’échancrure sigmoïde de la mandibule.En cas de collection importante ou de risque dedrainage incomplet, une anesthésie généraleavec intubation naso-trachéale est nécessaire.En cas de trismus sévère ou de compression desvoies aériennes, une intubation sous fibroscopevoire une trachéotomie peuvent être nécessai-res. Il faut prévenir le patient de ce risque.

Technique opératoire

Cellulite périmandibulaire collectée en secteurmolaire avec dent non conservable

Temps dentaire : avulsion de la dent causale, desdents adjacentes à l’état de racine et des dentsnon conservables. Négliger la dent causaleexpose à la récidive.

Drainage vestibulaire : décollement gingival ducôté vestibulaire au collet des dents, de la der-nière molaire à la 2e prémolaire, complétéeéventuellement par une incision de décharge,puis décollement sous-périosté jusqu’au bordbasilaire en faisant attention au nerf menton-nier en avant. Réaliser un prélèvement de puspour examen bactériologique et cultures aéro-et anaérobies.

Drainage lingual : décollement gingival du côtélingual au collet des dents, de la dernièremolaire à la 2e prémolaire, puis décollementsous-périosté jusqu’au bord basilaire en restantbien au contact de l’os pour ne pas léser le nerflingual. Se rappeler que la face linguale de lamandibule est oblique en bas en dehors.

Drainage cutané en cas d’abcès important et/oude localisation sous-cutanée : incision cutanéeparallèle au bord basilaire de la mandibule,2 travers de doigt sous celui-ci, puis dissectionavec une pince mousse jusqu’à la collection etouverture de celle-ci. Il faut effondrer par digi-

Drainage des collections infectieuses de la face

20 Techniques en chirurgie maxillo-faciale et plastique de la face

toclasie toutes les logettes et cloisonnements.L’incision cervicale doit communiquer avec lesincisions intrabuccales.

Lavage abondant après avoir fait communiquerentre eux tous les décollements avec du sérummélangé avec de la polyvidone iodée et à l’eauoxygénée, jusqu’à ce que le retour soit propre.

Mise en place des lames de drainage :– utiliser une lame ondulée pour chaque inci-

sion ;– les insérer le plus profondément possible

jusqu’au cœur du site de collection, les lamespeuvent être transfixiantes exo-endo-bucca-les ;

– fixation à la gencive ou à la peau par un pointnon résorbable, sans fermer aucune des inci-sions de drainage.

Variantes

Petit abcès parodontal d’origine dentaire sansretentissement sur l’état généralUne incision vestibulaire au sommet de la vous-sure et allant jusqu’à l’os permet le plus souventde traiter l’abcès en ambulatoire et de pouvoirattendre quelques jours que la dent causale soittraitée de façon conservatrice par le chirurgiendentiste. Veiller à ne pas léser le nerf menton-nier au niveau des prémolaires.

Cellulite à point de départ molaire maxillaireElles peuvent diffuser vers le haut dans la fosseinfratemporale. Un abord vertical au-dessus del’arcade zygomatique en permet le drainage. Onplace alors une lame vers le haut de la fosse tem-porale, une seconde vers le bas qui passe sousl’arcade zygomatique, faisant communiquer lesespaces de décollement réalisés par abord endo-buccal et cutané.

Cellulite d’origine cutanée (kyste sébacé surinfecté)Il faut les drainer par voie cutanée puis réaliserdes soins locaux et considérer l’ablation dukyste sébacé à distance.

Cellulite avec diffusion cervicale importanteUne grande incision cervicale en U allant d’unemastoïde à l’autre peut être réalisée, permettantalors un grand décollement cervical sous lemuscle platysma. Après les avoir ouvertes, onplace des lames dans chacune des gouttièresjugulo-carotidiennes. Le lambeau ainsi levé estsimplement reposé sur des lames déclives en find’intervention et peut être relevé quotidienne-ment pour réaliser les lavages au sérum antisep-tique.

Cellulite à anaérobiesElle donne un tableau très rapidement extensif,avec emphysème sous-cutané et nécroses tissu-laires extensives. Le débridement de tous les tis-sus nécrosés est nécessaire ; le caisson hyperbareest utilisé dans certaines équipes en complé-ment de la chirurgie et de l’antibiothérapie(jamais seul).

Fasciite nécrosante facialeElle nécessite des excisions et parages souventrépétitifs et délabrants jusqu’en tissu sain d’as-pect macroscopique normal et avec un bon sai-gnement.

Suites opératoires

• Irrigations locales 2 fois par jour au minimumau sérum mélangé avec un antiseptique parchaque incision en s’aidant des lames ondu-lées en place.

• Traitement d’une dent causale si cela n’a pasété effectué auparavant.

• Mobiliser les lames de 1 cm par jour à partirdu moment où les irrigations réalisées revien-nent propres et que le pansement reste propreentre deux lavages.

Drainage des collections infectieuses de la face 21

• Antibiothérapie : adaptée à la gravité de lasituation clinique et à l’origine de l’abcès, pro-longée pendant 7 jours, active sur les anaéro-bies, type amoxicilline + acide clavulanique,(ou macrolide en cas d’allergie) ± métronida-zole, puis selon antibiogramme.

• Analgésie : antalgiques de niveau 2 souventnécessaires.

• Vessie de glace sur les joues en postopératoireimmédiat.

• Alimentation froide dès le soir et le lende-main.

• Bains de bouche antiseptiques dès le soir.• Sortie envisagée quand les lames sont tombées

avec un pansement propre, une ouverturebuccale à 20 mm et une résolution du syn-drome infectieux.

Complications spécifiques

Lors du drainage• Lésions nerveuses (nerf facial, nerf infra-

orbitaire, nerf mentonnier, nerf lingual, etc.)et lésions vasculaires (artère et veine faciale,etc.).

Postopératoires• Drainage partiel favorisant la récidive pré-

coce, avec persistance de loges non drainées,avec extension de l’infection localement ou àdistance, nécessitant une réintervention pré-coce.

Secondaires• Trismus persistant, séquelles fonctionnelles et

esthétiques.

Fig. 1. – Voies de dissémination des infections d’origine dentaire en fonction de leur siège.1 : palatine ; 2 : vestibulaire inférieure ; 3 : sus-mylo-hyoïdienne ; 4 : sous-mylo-hyoïdienne ; 5 : linguale ; 6 : vestibulairesupérieure.