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IFPEK,
Institut de Formation en Pédicure-podologie, Ergothérapie, Masso-Kinésithérapie
12 rue Jean-Louis, 35000 Rennes
Tendinopathie :
Les indicateurs de quantification du stress
mécanique
BAINVEL Charles
Mémoire d’Initiation à la Recherche en Masso-Kinésithérapie
En vue de l’obtention du Diplôme d’État de Masseur-Kinésithérapeute
Formation en Masso-Kinésithérapie
Sous la direction de Carole PUIL
Promotion 2017 – 2021 Session Juin 2021
Nom : BAINVEL Prénom : Charles
TITRE : Les indicateurs de quantification du stress mécanique chez le patient atteint d’une
tendinopathie
ABSTRACT Background : Overuse of tendons is a common problem in sports and work environments. Despite multi-factorial development, mechanical overload remains the major causal factor. With treatment based on an adapted reloading, some controlled loading is necessary for healing. Study objectives : The aim of this research initiation is to know the means undertaken by the physiotherapist to quantify the mechanical stress in the patient suffering from a tendinopathy in order to obtain an optimal re-stressing of the tendon. Methods : A survey was delivered on social networks. It is intended to physiotherapists with a state diploma practising in France. Results : 54 responses were collected. This study highlights a generalisation of the use of the pain indicator as a means of quantification. However, there seems to be a disparity in its use. Conclusion : The lack of precise, objective and generalised indicators is an obstacle to offer an optimised load, which has an impact on the healing of tendinopathy. Further research is needed to guide the therapist in his treatment.
RESUME Contexte : La surutilisation des tendons représente un problème courant dans les milieux de sport et de travail. Malgré un développement multifactoriel, la surcharge mécanique reste le facteur causal majeur. Avec un traitement reposant sur un remise en charge adaptée, il y a nécessité de quantifier le stress mécanique. Objectifs : L’objectif de ce mémoire d’initiation à la recherche est de connaitre les moyens entrepris par le kinésithérapeute pour quantifier le stress mécanique chez le patient atteint d’une tendinopathie en vue d’obtenir une remise en contrainte optimale du tendon mais également la place occupée par l’échographie dans cette prise en charge Méthodes : Un questionnaire a été distribué sur les réseaux sociaux. Il s’adresse aux Masso-kinésithérapeutes possédant un diplôme d’état (DE) exerçant en France. Résultats : 54 réponses ont été collectées. Cette étude met en avant une généralisation de l’utilisation de l’indicateur douleur comme moyen de quantification. Il semble exister néanmoins une disparité dans son utilisation de même qu’un manque de connaissance sur l’outil échographique et son utilisation dans la quantification du stress mécanique Conclusion : Le manque d’indicateurs précis, objectifs et généralisés est un frein à la quantification du stress mécanique ce qui impacte la guérison de la tendinopathie. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour guider le thérapeute dans son traitement.
KEY WORDS tendinopathy, overuse injury, repetitive mechanical overloading, optimised loading, traitment, physiotherapy
MOTS-CLES tendinopathie, blessure de surutilisation, surcharge mécanique répétée, charge adaptée, traitement, kinésithérapie
INSTITUT DE FORMATION EN MASSO-KINÉSITHÉRAPIE À L’IFMK DE RENNES 12 rue Jean Louis Bertrand, 35000 Rennes MÉMOIRE D’INITIATION À LA RECHERCHE EN MASSO-KINÉSITHÉRAPIE – 2017/2021
Remerciements
Je tiens à exprimer mes remerciements à la directrice de ce mémoire, Carole PUIL, pour son
accompagnement, ses remarques et sa disponibilité tout au long de ces deux dernières années.
Je remercie également toutes les personnes qui ont participé à la réalisation de ce travail ainsi
que celles et ceux m’ayant accompagné durant ces 5 années d’étude.
Table des matières
INTRODUCTION ........................................................................................................................... 1
1 CADRE THEORIQUE ............................................................................................................ 2
1.1 LE TENDON PHYSIOLOGIQUE .............................................................................................. 2
1.1.1 Histologie et anatomie ............................................................................................. 2
1.1.2 Biomécanique et mécanobiologie du tendon .......................................................... 5
1.2 LE TENDON PATHOLOGIQUE ............................................................................................... 9
1.2.1 La tendinopathie : une blessure de surutilisation .................................................... 9
1.2.2 Processus physiopathologique de la tendinopathie .............................................. 11
1.2.3 Le diagnostic de la tendinopathie .......................................................................... 13
1.2.4 L’intérêt de la quantification du stress mécanique dans la guérison des tendons 18
1.3 ECHOGRAPHIE ET TENDINOPATHIE ................................................................................... 20
1.3.1 Aspect juridique ..................................................................................................... 20
1.3.2 L’échographie conventionnelle .............................................................................. 20
1.3.3 La méthode de caractérisation échographique des tissus .................................... 21
2 PLACE DE L’ETUDE DANS LE CONTEXTE ..................................................................... 22
2.1 SITUATION D’APPEL ET PHASE CONCEPTUELLE .................................................................. 22
2.2 PROBLEMATISATION ........................................................................................................ 23
3 METHODOLOGIE................................................................................................................ 25
3.1 FONDEMENTS ET ETAPES DU PROCESSUS DE RECHERCHE ................................................. 25
3.2 PROBLEMATIQUE ............................................................................................................. 26
3.3 OBJECTIFS DE L’ETUDE .................................................................................................... 26
3.4 HYPOTHESES DE DEPART ................................................................................................ 26
3.5 TYPE DE RECHERCHE DE L’ETUDE .................................................................................... 27
3.5.1 Méthode de l’étude ................................................................................................ 27
3.5.2 Technique de l’étude ............................................................................................. 27
3.6 MOYEN DE L’ETUDE ......................................................................................................... 28
3.7 METHODE D’ECHANTILLONNAGE DE L’ETUDE ..................................................................... 29
3.7.1 Population étudiée ................................................................................................. 29
3.8 DIFFUSION DU QUESTIONNAIRE ........................................................................................ 31
3.8.1 Mode de diffusion .................................................................................................. 31
3.8.2 Pré-Test ................................................................................................................. 31
3.8.3 Déroulement de l’enquête ..................................................................................... 31
3.8.4 Considération méthodologique .............................................................................. 31
3.9 ENJEUX ETHIQUES DE L’ETUDE ......................................................................................... 32
3.10 ELABORATION DU QUESTIONNAIRE ................................................................................... 33
3.10.1 Cadre conceptuel du questionnaire ....................................................................... 33
3.10.2 Structure du questionnaire .................................................................................... 34
3.10.3 Indicateurs de l’étude ............................................................................................ 35
3.11 TRAITEMENT DES DONNEES ............................................................................................. 37
3.11.1 Récolte et codage des données ............................................................................ 37
3.11.2 Plan statistique de l’étude...................................................................................... 37
4 RESULTATS ........................................................................................................................ 39
4.1 RESULTATS SIMPLES ....................................................................................................... 39
4.1.1 Statistique descriptive de l’échantillon ................................................................... 39
4.1.2 Examen – Diagnostic de la tendinopathie ............................................................. 40
4.2 ANALYSE DES RESULTATS ................................................................................................ 51
4.2.1 Représentativité de l’échantillon ............................................................................ 51
4.2.2 Statistiques inférentielles ....................................................................................... 52
5 DISCUSSION ....................................................................................................................... 57
5.1 INTERPRETATION DES RESULTATS .................................................................................... 57
5.1.1 Validité externe ...................................................................................................... 57
5.1.2 Limites et bais de l’étude ....................................................................................... 58
5.1.3 Extrapolation des résultats .................................................................................... 59
5.2 IMPLICATION ET PERSPECTIVES DE L’ETUDE ...................................................................... 67
5.2.1 Implications cliniques ............................................................................................. 67
5.2.2 Perspectives et recherches futurs ......................................................................... 69
6 CONCLUSION ..................................................................................................................... 70
ANNEXES ...................................................................................................................................... I
Table des abréviations
CST : Cellules souches tendineuses
ENS : échelle numérique simple
EVA : échelle visuelle analogique
GAG : Glycosaminoglycane
IRM : Imagerie par résonnance magnétique
MEC : Matrice extra cellulaire
PGE : Prostaglandine
Q : question
QO : question ouverte
QF : question fermée
QSM : quantification du stress mécanique
SNC : système nerveux central
TMS : Troubles musculosquelettiques
TSQ : Test sensoriel quantitatif
Table des illustrations
Liste des tableaux
Tableau 1 Effet de la charge mécanique sur le tendon selon les différents niveaux de contrainte
(faible, adaptée et excessive), (d’après WANG, LUO et LI, 2012) ............................................... 9
Tableau 2 Ressources de l'étude ................................................................................................ 29
Tableau 3 Structure de l'annonce du questionnaire.................................................................... 35
Tableau 4 Indicateurs supplémentaires de quantification du stress mécanique ........................ 44
Tableau 5 Représentation des kinésithérapeutes français en 2017 par tranches d’âge ............ 51
Tableau 6 Représentation des kinésithérapeutes de l’échantillon par tranches d’âge ............... 51
Tableau 7 Tableau dynamique croisé entre la question 2 et 17 ................................................. 53
Tableau 8 Tableau croisé dynamique entre la question 2 et 12 ................................................. 54
Tableau 9 Tableau croisé dynamique entre les questions 14 et 17 ........................................... 54
Tableau 10 Tableau croisé dynamique des questions 25 et 28 ................................................. 55
Liste des figures
Figure 1 Structure tendineuse, (KANNUS, 2000) ......................................................................... 3
Figure 2 Représentation schématique des différents composants d’un tendon (pourvu d’une
gaine synoviale), (HAYEM, 2001) ................................................................................................. 3
Figure 3 Modélisation du test de traction du tendon, (WANG et al., 2018) .................................. 5
Figure 4 Modélisation du test de fluage, (WANG et al., 2018)...................................................... 6
Figure 5 Modifications organiques sous l'effet de la charge mécanique (traduit de l’anglais),
(WARDEN et THOMPSON, 2017) ................................................................................................ 8
Figure 6 Evaluation de la capacité d'adaptation du tendon face à la charge mécanique, (WANG
et al, 2013) .................................................................................................................................. 11
Figure 7 Relation entre douleur, structure et fonction dans la tendinopathie (traduit de l’anglais),
(COOK et al, 2016) ...................................................................................................................... 14
Figure 8 Comportement du tissu tendineux lors de la mise en contrainte mécanique, (PIZZOLATO
et al., 2017) ................................................................................................................................. 19
Figure 9 Quantification optimale de la contrainte mécanique ..................................................... 19
Figure 10 Démarche appliquée pour l’étude ............................................................................... 26
Figure 11 Représentation de la population, (FORTIN, 2016, page 261) .................................... 29
Figure 12 Représentation de la population de l’étude ................................................................ 30
Figure 13 Déterminant sociaux de l'échantillon .......................................................................... 39
Figure 14 Tendinopathies les plus fréquentes ............................................................................ 40
Figure 15 Bilans et diagnostic kiné de la tendinopathie .............................................................. 40
Figure 16 Evaluation de la fonction musculaire lors du bilan initial ............................................ 41
Figure 17 Critères à prendre en compte (localisation de l’atteinte, ancienneté) dans la QSM... 41
Figure 18 Définition par mots clés de la « quantification du stress mécanique » ....................... 42
Figure 19 Indicateurs de fin de traitement .................................................................................. 42
Figure 20 Evaluation de fin de traitement (force maximale, endurance) .................................... 43
Figure 21 Niveau de difficulté à quantifier la contrainte mécanique ........................................... 43
Figure 22 Niveau d'importance de la douleur dans la quantification du stress mécanique ........ 45
Figure 23 Représentation de la douleur comme une limite à la quantification du stress mécanique
..................................................................................................................................................... 45
Figure 24 Implication de la douleur comme guide à la remise en contrainte.............................. 46
Figure 25 Considération de la douleur en pratique clinique........................................................ 46
Figure 26 Marqueur pronostique de la douleur lors de la clinique .............................................. 47
Figure 27 Considération de l’imagerie médicale ......................................................................... 48
Figure 28 La place de l'échographique pour les kinésithérapeutes ............................................ 49
Figure 29 Connaissances technique de l’outil échographique sur les tendons .......................... 50
Figure 30 Intérêt de l'utilisation de l'outil échographique par les kinésithérapeutes ................... 50
Figure 31 Tests statistiques réalisés ........................................................................................... 56
Figure 32 Résumé de la nouvelle classification de critères de progression de la charge, proposée
par ESCRICHE-ESCUDER, CASAÑA et CUESTA-VARGAS, 2020 .......................................... 64
1
Introduction
La tendinopathie est une pathologie dont le développement, multifactoriel, résulte le plus
souvent de la combinaison de facteurs intrinsèques (des facteurs anatomiques, liés à l'âge ou
systémiques) et de facteurs extrinsèques comme la surcharge mécanique, le facteur causal
majeur (COOK et PURDAM, 2009). Malgré une étiologie et une pathogénèse encore mal
comprises, sa définition comme blessure de surutilisation par l’absence de cause traumatique
identifiable fait consensus dans la littérature (AICALE, TARANTINO et MAFFULLI, 2018). La
tendinopathie peut être décrite comme une guérison dégénérative ou un échec de guérison
(COOK et PURDAM, 2009; KAUX et al., 2011) caractérisé le plus souvent par une douleur, un
gonflement et une altération des performances (MAFFULLI, 1998).
Actuellement le traitement par l’exercice est recommandé dans la prise en charge afin d’améliorer
la douleur et la fonction (WILSON et al., 2018; MURPHY et al., 2019; DOELEN et JELLEY, 2020).
Malgré l’effet à double tranchant de l’exercice, il persiste néanmoins des difficultés pour évaluer
la quantité de charge à imposer au tendon. Les recommandations fournies par la littérature
restent limitées à certains principes généraux tels que la remise en charge adaptée et optimale
du tendon (“optimised loading”, “controlled loading”)(KILLIAN et al., 2012). La notion de
quantification du stress mécanique prend une part importante au traitement. Cependant sa mise
en application est peu décrite dans la littérature fournie, donc peu d’outils au thérapeute face à
cette pathologie (COOK et al., 2016; LIPMAN et al., 2018; WANG et al., 2018).
Alors que la douleur semble s’inscrire comme indicateur majoritaire, il n’existe aucun consensus
sur son utilisation. L’objectif de notre recherche consiste donc à déterminer la place accordée à
la douleur par les kinésithérapeutes lors de la remise en charge et plus généralement
d’investiguer les indicateurs utilisés. En parallèle de ces indicateurs, nous nous sommes
intéressés à l’outil échographique, sa place et son utilisation actuelle et les perceptives apportées
par la littérature. C’est ainsi que nous nous sommes intéressés à la problématique suivante :
« Quels sont les indicateurs utilisés par le kinésithérapeute afin de guider la quantification du
stress mécanique dans le cas d’une tendinopathie ? »
Afin d’apporter des éléments de réponses, un travail de recherche a été mené corrélant d’une
part une exploration de la littérature et un recueil de données quantitatives par la création et la
diffusion d’un questionnaire. Ce travail décrit l’ensemble des étapes de cette recherche, de sa
conception jusqu’aux perceptives envisagées. Ce mémoire, établi selon un raisonnement
hypothético-déductif, s’organisera selon le plan suivant : nous détaillerons le cadre théorique
caractéristique de la phase inductive. Puis, de la problématisation, nous ferons émerger des
hypothèses à partir de la problématique. Nous détaillerons ensuite la méthodologie employée.
Nous présenterons et analyserons les résultats obtenus. Pour terminer, une discussion sera
menée offrant par la suite une conclusion et des perspectives au travail.
2
1 Cadre théorique
1.1 Le tendon physiologique
1.1.1 Histologie et anatomie
Afin de mieux comprendre l’impact du stress mécanique, il faut au préalable décrire la
composition du tendon et les facteurs l’influençant.
1.1.1.1 Structure et composition du tendon
Le tendon se compose de 30 % de masse sèche et 70% d’eau (KANNUS, 2000). Considéré
comme un tissu conjonctif hypo cellulaire, il est constitué de collagènes, de protéoglycanes, de
glycoprotéines, d'eau et de cellules (WANG, 2006). Il est particulièrement riche en collagène. Le
collagène de type I est le composant principal de la matrice extracellulaire (MEC) dans le tissu
tendineux et représente 60 % de la masse sèche du tendon. 95 % du collagène total participe à
la résistance mécanique du tendon (EVANS et BARBENEL, 1975; RILEY et al., 1994).
Les tenoblastes et tenocytes représentent la grande majorité des cellules constituant le tendon
(environ 95% (KAUX et CRIELAARD, 2014)). Les tenocytes sont des fibroblastes tendineux
matures responsables de la synthèse de collagène et des composants de la matrice
extracellulaire (KAUX et CRIELAARD, 2014). Disposés en parallèle le long de la direction
principale de tension, les tenocytes sont issus de la transformation des tenoblastes, cellules
souches tendineuses. Les tenocytes et tenoblastes sont impliqués dans l’entretien et le
renouvellement du tendon. Les tenocytes, cellules tendineuses dominantes, sont directement
responsables de l’homéostasie tendineuse. Les tenoblastes interviennent indirectement par leur
capacité d’auto-renouvellement et de différentiation (WANG, GUO et LI, 2012). Les fibroblastes
tendineux (tenocytes) interagissent avec la matrice extracellulaire grâce au couplage cellule-
matrice et forment un réseau cellulaire à travers le tendon (KJAER et al., 2009).
Parmi les éléments constitutifs du tendon, la matrice extra cellulaire (MEC) se compose de
protéoglycanes, de glycoprotéines, de GAG, d’eau et de petites molécules. Les protéoglycanes
(par exemple l’aggrecan et décorine) ont un rôle dans l’assemblage des fibrilles de collagène
ainsi que dans l’intégrité du tendon par son action d’aide au glissement fibrillaire lors de la
déformation mécanique (PINS et al., 1997) mais également dans la résistance en compression
du tendon (WANG, 2006; WANG et al., 2018). Les glycoprotéines (comme l’élastine et la
fibronectine) présentes, dont le rôle reste en parti méconnu, participeraient au glissement des
fascicules au sein du tendon (KOHRS et al., 2011). L’élastine et les protéines microfibrillaires ont
une action de récupération de la configuration à la suite d’une déformation induite par la
3
contrainte mécanique (WANG, 2006), les glycoprotéines contribuent à améliorer la stabilité
mécanique (WANG, GUO et LI, 2012).
Toutes ces molécules s’organisent, notamment dans l’espace, pour permettre au tendon de
travailler efficacement.
1.1.1.2 Organisation et agencement du tendon
Le tendon possède une structure hautement hiérarchisée (WANG, 2006). Les molécules de
collagène se tordent en une structure à triple hélice pour former des fibrilles de collagène, l'unité
de base du tissu tendineux (TRELSTAD et HAYASHI, 1979). Les fibrilles de collagène s’unissent
entre elles formant des fibres puis des faisceaux (primaires, secondaires, tertiaires) (figure 1).
L’agencement de faisceaux fibreux primaire, secondaire, tertiaire et quaternaire permet d’obtenir
la structure hiérarchique complète aboutissant au tendon. L’alignement de ces faisceaux selon
l’axe longitudinal confère au tendon une excellente résistance mécanique uni axiale et améliore
la résistance du tendon à la traction (WANG, 2006; WANG et al., 2018).
Le tendon est recouvert d’un ensemble de structures conjonctives formant une charpente
conjonctive en continuité avec celle du corps musculaire formant ensemble une charpente
conjonctive et fibreuse parcourant l'ensemble de l'unité musculo tendineuse (figure 2) (KANNUS,
2000). L’endotendon constitue la première membrane de tissu conjonctif, contenant vaisseaux
sanguins, lymphatiques et nerfs, entoure les faisceaux fibreux primaires, secondaires et tertiaires.
Ensuite se présente l’épitendon, gaine de tissu conjonctif lâche contenant les vaisseaux,
lymphatiques et nerfs destinés aux tendons et enfin le paratendon, correspondant à la 3ème
couche du tissu conjonctif, qui entoure, encore, le tendon. L’association de l’épitendon et du
paratendon forment le péritendon (KASTELIC, GALESKI et BAER, 1978; HAYEM et al., 2001).
Le corps du tendon communique avec les fibres musculaires à partir de la jonction musculo
tendineuse qui se présente comme la zone de faiblesse par l’absence de continuité entre les
fibres tendineuses et les fibres musculaires. Il communique de l’autre côté par l’enthèse (jonction
os-tendon) au moyen d’un ancrage fibreux ou fibrocartilagineux (WANG, 2006).
Figure 1 Représentation schématique des différents composants d’un tendon (pourvu d’une gaine synoviale),
(HAYEM, 2001)
Figure 2 Structure tendineuse, (KANNUS, 2000)
4
1.1.1.3 Vascularisation et innervation
La vascularisation du tendon est pauvre et provient des régions jonctionnelles et d’un système
extrinsèque via le paratendon ou la gaine synoviale (KHAN et al., 1999). Elle est compromise au
niveau des zones jonctionnelles ainsi qu’au site de sollicitation (compression, torsion, friction)
(KAUX et al., 2011). Le métabolisme tendineux est dit bas, anaérobie ce qui rend la cicatrisation
tendineuse lente.
L’innervation est presque exclusivement afférente. Elle provient des troncs cutanés, musculaires
et péritendineux. La plupart des fibres nerveuses restent à la périphérie du tendon. Au niveau de
la jonction myotendineuse, les fibres nerveuses pénètrent dans l’endotendon. A la terminaison
des fibres myélinisés, les mécanorécepteurs informent sur les changements de pression intra
tendineuse tandis que les terminaisons des fibres non myélinisées informent et transmettent la
douleur par les nocicepteurs (KAUX et CRIELAARD, 2014).
Tous ces paramètres constitutifs (vasculaires, organisationnels et structurels) modifient la qualité
structurelle du tendon.
1.1.1.4 Facteurs influençant la structure tendineuse
La qualité du tendon est intimement liée à sa structure tendineuse. L’âge a une incidence sur la
résistance et l’élasticité des tendons. Au cours de la vie, le taux de collagène augmente jusqu’à
environ 40 ans puis diminue progressivement. Les glycoprotéines diminuent de l’enfance à
l’adolescence au même titre que l’hydratation diminue avec l’âge. Les sujets jeunes comme les
enfants ou adolescents ont une élasticité des tendons accrue. Les sujets âgés ont une résistance
et une élasticité plus faible (WAVREILLE et FONTAINE, 2008; KAUX et al., 2011).
L’inactivité et le vieillissement tendineux ont un effet délétère sur la structure tendineuse
(WAVREILLE et FONTAINE, 2008; KAUX et al., 2011). L’absence de mouvement, de sollicitation
des tendons a un effet similaire au vieillissement tendineux. Les cellules sont moins actives ce
qui amène une diminution en eau, glycoprotéines, protéoglycane et en élastine induisant une
perte des propriétés d’élasticité des tendons (WAVREILLE et FONTAINE, 2008; KAUX et al.,
2011). A l’inverse, la contrainte mécanique induite par l’activité physique favorise la synthèse de
collagène, améliore l’orientation des fibres et permet une amélioration de la résistance du tendon
à l’étirement (WAVREILLE et FONTAINE, 2008; SCOTT, BACKMAN et SPEED, 2015).
Des facteurs extrinsèques comme l’hypoxie tendineuse induite par des troubles de la
vascularisation auront un effet délétère sur la qualité du tendon (WAVREILLE et FONTAINE,
2008). Cette hypoxie est majoritairement retrouvée chez les patients présentant des troubles
lipidiques ou encore une insuffisance veineuse.
Plusieurs facteurs, dont certains immuables comme l’âge, modifie les capacités des structures
tendineuses. Maintenir une bonne physiologie semble donc important pour maintenir une
5
capacité optimale. Pour visualiser le fonctionnement de cette structure et de ces composants,
nous allons décrire la mécanique tendineuse.
1.1.2 Biomécanique et mécanobiologie du tendon
1.1.2.1 Propriété mécanique du tendon
La composition et la structure unique du tendon lui confère une résistance mécanique élevée et
une grande élasticité qui lui permettent de porter et de transmettre efficacement les charges
mécaniques (WANG, GUO et LI, 2012). Ces propriétés varient considérablement selon le site
anatomique. Le comportement biomécanique du tendon face à la charge peut être décrit par des
tests mécaniques qui sont ensuite modélisés par des courbes contraintes - déformations. Cette
modélisation met en avant les changements micro et macroscopiques imposés au tendon lors de
sa mise en contrainte sous la forme d’une tension. Le comportement biomécanique du tendon
dépend donc du nombre et du type de liens inter et intramoléculaires. Afin d’expliquer le
fonctionnement du tendon face à la charge mécanique dans le corps humain, 2 modèles ont été
établis à partir de test mécanique en laboratoire.
- Le test de traction (figure 3) est utilisé pour tester les propriétés mécaniques générales
du tendon (WANG et al., 2018) notamment la résistance à la traction ultime et la rigidité
du tendon (le module de Young). Ce test décrit les modifications apportées au tendon
lors de l’imposition d’un étirement passif du tendon, de sa mise en tension jusqu’à la
rupture du tendon. Quatre phases sont généralement décrites selon le niveau de
dommages des fibres : le pied de la courbe, phase linéaire, phase d’élongation (rupture
partielle) et la phase de rupture complète.
Figure 3 Modélisation du test de traction du tendon, (WANG et al., 2018)
6
- Le test de fluage (figure 4), semblable au test de traction par les phases qui y sont
décrites, diffère toutefois par le type de contrainte imposé au tendon. Ce modèle est
davantage représentatif du mécanisme pouvant être à l’origine des tendinopathies par
surutilisation. Dans ce test une charge cyclique répétitive et constante est appliquée au
tendon (WANG et al., 2018). Ce test étudie la capacité du tendon à s’adapter face à une
charge répétitive. Dans ce test, malgré l’imposition d’une charge physiologique
constante, la rupture du tendon est inévitable et rapide. Malgré cette modélisation de
l’effet d’une charge répétitive constante sur un tendon, les conclusions obtenues in vitro
ne sont pas totalement transposables au corps humain (in vivo) par l’absence de rupture
rapide du tendon. Il persiste donc certaines interrogations concernant les mécanismes
qui maintiennent l'intégrité des tissus tendineux lorsqu'ils sont soumis à des sollicitations
répétitives. Wang et al, ont proposé un modèle hypothétique (figure 6) afin d’expliquer la
biomécanique des tendons humains et donc des blessures de surutilisation (WANG et
al., 2018).
Ces 2 tests sont donc des modèles expérimentaux de la mécanique des structures tendineuses,
en parti non transposables in vivo (WANG et al., 2018).
1.1.2.2 Comportement du tendon face à la charge
1.1.2.2.1 Mécano-réponse physiologique
Les tendons sont constamment soumis à des sollicitations mécaniques in vivo (WANG, GUO et
LI, 2012). La contrainte induite par l’activité physique influence la structure du tendon (cf. Facteurs
influençant la structure tendineuse). Suivant le stress qui lui est imposé, le tendon a la capacité
Figure 4 Modélisation du test de fluage, (WANG et al., 2018)
7
de s’adapter afin de maintenir son rôle de porter et transmettre efficacement les charges
mécaniques (forces musculaires) par le stockage et le retour de l’énergie de déformation (WANG,
GUO et LI, 2012; BOHM, MERSMANN et ARAMPATZIS, 2015). Le tendon est donc une entité
dynamique, décrite comme mécanoréactive par sa capacité à se restructurer à partir de
modifications métaboliques et mécaniques induites par la contrainte. Cela permet de garantir ses
propriétés biomécaniques nécessaires à sa fonction : une résistance mécanique et une
viscoélasticité élevée ainsi qu’une rigidité à la traction élevée dans le sens de l'orientation des
fibres.
La mécanobiologie étudie les changements structurels du tendon régis par le stress mécanique
et induit par des mécanismes de mécanotransduction. Les tendons sont ainsi définis comme
mécanosensibles en modifiant de manière adaptative leur structure et leur fonction en réponse à
des conditions de charge mécanique modifiées (WANG, GUO et LI, 2012).
Ce modèle explicatif permet d’introduire la notion d’adaptation tissulaire. La mécanotransduction
est un mécanisme important par lequel le stress mécanique agit sur une cellule et initie la
signalisation intracellulaire. Elle favorise la croissance et la survie des cellules, régit la
morphologie et l'architecture de plusieurs types de cellules et influence les réponses
métaboliques (WANG et al., 2018).
La mécanotransduction peut être décomposée en 3 étapes (KHAN et SCOTT, 2009):
▪ Le mécanocouplage, il correspond à la première étape du cycle de charge tendineuse,
au moment où la charge physique, induite par le stress mécanique initial, provoque une
perturbation physique des cellules du tissu tendineux. Cette perturbation se traduit par
une déformation des cellules qui, par mécanocouplage, se transforment en signaux
chimiques dans la cellule et entre les cellules. Au niveau intracellulaire, cette perturbation
physique est représentée par une déformation du cytosquelette et du noyau cellulaire qui
affectent la structure de la chromatine (WANG et al., 2018). De façon imagée, cette étape
correspond au déclencheur mécanique.
▪ La communication cellule – cellule par une interaction entre la cellule et la matrice à
l’origine des modifications de la structure du tendon (WANG et al., 2018). Cette étape
correspond à la communication à travers le tissu pour distribuer le message de
chargement (KHAN et SCOTT, 2009). Cette interaction entre les cellules est
principalement représentée par l’activation des intégrines (les récepteurs trans
membranaires).
▪ La réponse des cellules effectrices nécessaires à l’homéostasie tendineuses. Les
contraintes induisent des micro dommages du tissus tendineux, et principalement du
collagène de type I, qui subit un remodelage (TOMASEK et al., 2002).
Sous l’effet de la contrainte, le fibroblaste augmente la production de collagène de type I et
participe à son renouvellement. De même, les cellules souches tendineuses participent à
l’homéostasie tendineuses et au renouvellement. Sous l’effet de la charge les CST vont se
multiplier. Une partie se différenciera en tenocytes afin de produire du collagène tandis que les
8
autres cellules resteront multipotentes afin de garantir une homéostasie tendineuse dans le
temps. Elles jouent ainsi un rôle essentiel dans l'entretien et la réparation des tendons (WANG,
GUO et LI, 2012).
Le schéma ci-dessous (figure 5) résume ainsi le processus de mécanotransduction par lequel les
forces mécaniques sont converties en réponses cellulaires et moléculaires. Ces forces dirigent
les activités et interactions cellulaires pour induire une adaptation des tissus tendineux. Ces
changements dépendent donc de la contrainte mécanique imposée au tendon en fonction de la
capacité du tissu.
1.1.2.2.2 Mécano-réponses pathologiques
Les charges mécaniques appropriées ont des effets anabolisants sur les tendons. Elles ont pour
effets de renforcer les tendons et améliorer la qualité de guérison des tendons blessés. Les
charges mécaniques excessives sont néfastes et entrainent des lésions tendineuses (WANG,
GUO et LI, 2012).
Il a été démontré qu'une surcharge mécanique (plus de 9%) induit un effet négatif sur
l'homéostasie tendineuse, notamment en endommageant l'intégrité du tendon, en augmentant
l'apoptose cellulaire et en produisant du collagène III. A l’inverse, un tendon privé de charge se
traduit par une diminution de ses propriétés mécaniques mais n’est pas corrélé à la diminution
du diamètre des fibrilles de collagène (LAVAGNINO et al., 2005).
En résumé, l'homéostasie tendineuse peut être maintenue lorsque la charge est appliquée dans
la plage physiologique, mais la sous-charge et la surcharge mécaniques semblent être
cataboliques pour le tissu tendineux (KJAER et al., 2006). La dégradation des tendons soumise
à une sous-charge mécanique est principalement médiée par des réactions enzymatiques, tandis
que les dommages structuraux des tendons sont causés par une surcharge mécanique
(FRANCHI et al., 2007; WANG et al., 2013; WANG et al., 2018). La formation et la dégradation
du collagène dans le tendon augmentent avec la charge aiguë et chronique. (KJAER et al., 2006)
Une charge mécanique excessive entraîne également la production de niveaux élevés de PGE,
un médiateur inflammatoire connu, présent dans les tissus lésés (ALMEKINDERS, BANES et
Figure 5 Modifications organiques sous l'effet de la charge mécanique (traduit de l’anglais), (WARDEN et THOMPSON, 2017)
9
BALLENGER, 1993; WANG, GUO et LI, 2012). Également décrit précédemment, la
différenciation des cellules souches tendineuses est dépendante de la charge mécanique. Le
stress mécanique appliquant un étirement mécanique répétitif à des effets opposés selon le
niveau de charge : un étirement mécanique modéré a favorisé la différenciation des CST en
ténocytes, tandis qu'un étirement important (supérieur à 8%) a induit la différenciation d'une sous-
population de CST en lignées adipogènes, chondrogéniques et ostéogéniques. (ZHANG et
WANG, 2010). Le tableau ci-dessous (tableau 1) résume les effets de la charge mécanique sur
divers paramètres propres au tendon selon différents niveaux de charge (insuffisante, adaptée,
excessive).
Charge mécanique
insuffisante
Charge mécanique adaptée Charge mécanique excessive
Résistance à la traction Résistance traction Résistance traction
Taille Synthèse collagène Organisation du collagène
Production collagène Dégradation du collagène Myofibroblaste
Activité anabolique
Adhérences
CST se différencient en non
ténocytes (adipocytes,
ostéocytes, chondrocytes)
Activité catabolique Médiateur inflammatoire Médiateur inflammatoire
CST se différenciant en
ténocytes
Leucotriène (œdème)
Tableau 1 Effet de la charge mécanique sur le tendon selon les différents niveaux de contrainte (faible,
adaptée et excessive), (d’après WANG, LUO et LI, 2012)
Le tendon est donc un tissu mécanosensible, où la charge mécanique influence directement les
propriétés du tendon et son fonctionnement. Le niveau de contrainte mécanique (insuffisante,
adaptée, excessive) est établi selon la capacité du tendon face à la charge. L’enjeu face à ce
processus est de réussir à quantifier le stress mécanique afin qu’il reste dans la jauge dite
« adaptée » que l’on peut également qualifier d’optimale.
1.2 Le tendon pathologique
1.2.1 La tendinopathie : une blessure de surutilisation
Il existe de nombreuses théories sur la cause de la tendinopathie dont le processus
physiopathologique reste encore mal compris. Cette incompréhension est renforcée par une non-
10
uniformité de la littérature sur les mécanismes à l’origine des signes et symptômes qui
caractérisent cette pathologie. Les étiologies des tendinopathies sont nombreuses et souvent
combinées lors de l’apparition de tendinopathie. La surutilisation des tissus représente
actuellement le principal facteur causal auxquelles de nombreuses théories lui sont associées
(STOYCHEV, FINESTONE et KALICHMAN, 2020).
Parmi ces théories, la théorie vasculaire et myofaciale sont peu décrites. La théorie mécanique
repose sur l’impact de la surcharge mécanique induite par la répétition d’un mouvement physique
comme la cause du processus pathologique. Lorsqu’un stress est répété ou prolongé dans la
limite supérieure de la gamme physiologique, il s’en suit l’apparition de microtraumatismes dont
la répétition affecte le mécanisme de réparation qui se retrouve alors dépassé (le mécanisme de
réparation a moins de temps pour guérir le microtraumatisme avant les prochaines contraintes
de fait de la répétitivité). Ces microtraumatismes répétitifs entrainent des changements de la
structure du tendon (cf. partie sur les mécano-réponses pathologiques), des propriétés
mécaniques altérées et des symptômes possibles.
Le modèle hypothétique (figure 6) établi par Wang, en 2013, est aujourd’hui encore le modèle
retenu afin d’expliquer le fonctionnement des blessures de surutilisation (WANG et al., 2013). Ce
modèle se base sur le principe d’homéostasie tendineuse précédemment décrit.
Lorsqu’il est soumis à une charge mécanique, ce tissu fournit une réponse adaptative face au
stress (à la contrainte) perçu. Le tissu tendineux, face la charge imposée, subit des contraintes
en tension. Au niveau structurel, ce stress se traduit par une réponse adaptative du tendon face
la charge. Le chargement inapproprié (sous charge et surcharge) du tendon se répercute par des
réactions cataboliques (zone C, figure 6) se traduisant par une atrophie et une dégénérescence
tissulaire.
Dans le cas où le tendon est soumis à trop peu de charge, qualifié d’insuffisante, le manque de
contrainte mécanique est délétère pour le tendon. Cette zone correspond à la zone de
mésadaptation décrit par Blaise Dubois par l’absence d’adaptation du tendon face à la contrainte
perçue (BLAISE et BERG, 2019).
Lorsque le tendon se retrouve « surchargé » par la répétition d’une contrainte mécanique, la
réponse adaptative se traduit par une réparation des microfissures induites avec un certain
décalage du fait de l’accumulation de micro-dommages. Le temps d'adaptation à la charge
chronique étant plus long dans le tissu tendineux (métabolisme bas, anaérobie) en comparaison
à certains tissus contractiles comme le muscle squelettique ou le cœur, le tendon subit donc des
dommages sous la forme de réactions cataboliques. Cette mauvaise quantification du stress
mécanique est ici définie par Blaise Dubois comme la zone de désadaptation par excès de
contrainte. Il existe alors un équilibre fin suivant la charge appliquée entre ces deux zones
cataboliques, une zone d’adaptation correspondant au « sweet spot » : le stimulus mécanique
optimal (PIZZOLATO et al., 2017).
11
Lorsque la charge est correctement quantifiée, les tissus subissent une hypertrophie et des
propriétés mécaniques améliorées. Wang et al décrivent cette adaptation par une réaction
anabolique (zone A, figure 6) car le tendon surmonte les dommages mécaniques permettant de
maintenir son équilibre structurel. La mécanoréactivité du tendon lui permet de s’adapter à une
contrainte mécanique plus élevée lorsqu’il respecte ce principe de dosage. Le chargement
optimal du tendon dépendant donc de sa capacité. La capacité d’un tissu se traduit par l’aptitude
d’un individu à réaliser des mouvements selon le volume et la fréquence requis afin d’obtenir des
mouvements fonctionnels sans provoquer de symptômes ou de lésions tissulaires (COOK et
DOCKING, 2015). C’est donc par un chargement prolongé que des changements significatifs des
dimensions brutes du tendon sont observés, ce qui suggère que la charge habituelle est associée
à un changement robuste de la taille et des propriétés mécaniques des tendons humains. Une
interaction intime entre la signalisation mécanique et les changements biochimiques dans la
matrice est nécessaire afin que les changements chimiques induisent une adaptation du tendon
à cette nouvelle charge au travers d’une adaptation de sa morphologie, de sa structure et des
propriétés des matériaux (WANG et al., 2018).
1.2.2 Processus physiopathologique de la tendinopathie
La tendinopathie représente un état clinique associant douleur localisée, gonflement et une
limitation fonctionnelle du tendon (LOIACONO et al., 2019). L’étiopathogénie de la tendinopathie
est actuellement contestée et ne fait pas l’unanimité d’après les publications scientifiques
(STOYCHEV, FINESTONE et KALICHMAN, 2020). Parmi les mécanismes sous-jacents aux
microtraumatismes répétitifs, plusieurs idées contribuant à la dégénérescence sont décrites
comme l'hypoxie, les lésions ischémiques, le stress oxydatif, l'induction de l'apoptose et la
production de cytokines inflammatoires (LIPMAN et al., 2018). La tendinopathie par surutilisation
est établie selon un processus dégénératif. Classiquement sous l’effet d’étirements répétés les
Figure 6 Evaluation de la capacité d'adaptation du tendon face à la charge
mécanique, (WANG et al, 2013)
12
fibres de collagène glissent les unes aux autres, rompant les réticulations et amorçant le
processus dégénératif. (ROS et al., 2019).
La place d’un modèle inflammatoire est également contestée dans la tendinopathie. Le modèle
inflammatoire est souvent mis en opposition avec le processus dégénératif par les dénominations
tendinites et tendinoses. Les preuves fournies par la littérature actuelle laissent entendre qu’il ne
s’agit pas d’une réponse inflammatoire « classique » (COOK et al., 2016). Des cellules
inflammatoires sont toutefois présentes dans certaines tendinopathies mais l’appellation de
processus inflammatoire chronique semble plus adaptée (DEAN et al., 2016). L’aspect
histologique des tendinopathies le plus représenté reste l’aspect dégénératif (LOIACONO et al.,
2019). La dégénérescence des tissus est intimement liée à la chronologie des symptômes décrit
à partir de 3 stades (KAUX et al., 2011) :
- la phase aiguë avec des symptômes présents depuis moins de 6 semaines
- la phase subaiguë pour une symptomatologie évoluant depuis 6 à 12 semaines
- la phase chronique lors de la persistance des symptômes au-delà de 3 mois
Au niveau microscopique, ce processus dégénératif se caractérise par des fibres de collagène
qui perdent leur disposition parallèle, une augmentation des fibres de collagène de type III
présentant un nombre plus faible de réticulations entre et au sein des unités de tropocollagènes
et une diminution de celles de type I (LOIACONO et al., 2019). La substance fondamentale y est
plus abondante, de nombreux tenocytes subissent des changements structurels (leurs noyaux
cellulaires sont plus arrondis) et la vascularisation est augmentée (STOYCHEV, FINESTONE et
KALICHMAN, 2020).
Afin d’évaluer le degré de sévérité de l’atteinte, Cook et Purdam ont établi 3 niveaux évolutifs
(annexe 2) selon l’ancienneté de l’atteinte et sa réversibilité : la tendinopathie réactive, le stade
de dysfonction-remaniement et la tendinopathie dégénérative (COOK et PURDAM, 2009).
La tendinopathie réactive
Elle survient lors d’une surcharge aiguë à la suite d’une poussée d'activité physique inhabituelle
(annexe 1). Cliniquement, la tendinopathie réactive est retrouvée chez le sportif jeune qui sollicite
son tendon de façon trop importante au cours de la semaine ou lors de la reprise d’une activité
physique après une période plus ou moins longue sans contraindre le tendon (post blessure,
sédentaire, …). La réponse réactive est une adaptation à court terme à la surcharge qui épaissit
le tendon, réduit le stress et augmente la rigidité et entrainant une diminution de la force (COOK
et PURDAM, 2009). Une réponse inflammatoire y est parfois associée mais son implication au
sein du processus pathologique est complexe et discutable. Cette réponse est caractérisée par
une élévation des cytokines inflammatoires, il n’y a cependant pas d’œdème inflammatoire.
Le stade de dysfonction-remaniement (« tendon dysrepair ») (annexe 3)
Cette étape survient en « continuum » de la tendinopathie réactive lorsque la surcharge est
maintenue dans le temps c’est-à-dire une chronicité de la charge appliquée. Cliniquement, ce
stade est retrouvé chez des sportifs dont la fréquence, l’intensité et la durée des entrainements
13
sont plus importants. Ce stade est également retrouvé chez le patient d’un certain âge marqué
par un déconditionnement plus ou moins important et corrélé à une capacité d’adaptation du
tendon plus faible malgré une charge peu importante. Ce stade marque le début de la séparation
du collagène et la désorganisation de la matrice. La douleur caractérisant la tendinopathie
d’Achille serait liée à une augmentation de la vascularisation ainsi que la croissance de fibres
nerveuses (COOK et PURDAM, 2009; KNAPIK et POPE, 2020). Cette pathologie est qualifiée
de toujours réversible à condition d’une bonne gestion de la charge.
La tendinopathie dégénérative
Ce dernier stade se caractérise par une perturbation des cellules tendineuses et de la matrice
encore plus importante. Cliniquement, ce stade est retrouvé dans le cas de tendinopathies
avancées (annexe 1). Le tendon est plus ou moins épais et douloureux avec présence ou non de
nodules. De grandes zones de désorganisation du collagène sont présentes avec remplacement
du collagène (type I) rompu par du collagène de type III dont les fibres, plus fines et fragiles, sont
moins résistantes à la mise en charge et en tension. Le tendon est ainsi mécaniquement moins
stable et susceptible d’être endommagé (MAFFULLI et al., 2019). Ce stade implique la mort
cellulaire par apoptose conduisant à des zones acellulaires dans lesquelles certains débris
cellulaires, en nombre important, sont présents. Les capacités de réversibilité à ce stade sont
faibles. Il est également caractérisé par une grande hétérogénéité au sein du tendon avec la
présence de zones normales et d’autres pathologiques. De même, la tendinopathie dégénérative
n’est pas toujours symptomatique. Enfin ce stade peut parfois aboutir à une rupture complète du
tendon.
La littérature décrit donc des stades bien différenciés de la pathologie. Comment peut-on,
cliniquement, les observer afin de mieux comprendre l’état du patient et les intégrer au plan de
traitement ?
1.2.3 Le diagnostic de la tendinopathie
Le diagnostic de la tendinopathie est avant tout clinique et établi lors de la présence d’une douleur
localisée du tendon liée à son chargement mécanique par l’activité physique. Le diagnostic est
donc caractérisé par un état clinique associant une douleur, un gonflement (localisé ou diffus du
tendon) et une limitation fonctionnelle (COOK et al., 2016; LOIACONO et al., 2019; STOYCHEV,
FINESTONE et KALICHMAN, 2020). La particularité de cette pathologie est liée au fait que la
douleur définit la présentation clinique, et cela quel que soit l’état tissulaire ou le degré de
pathologie tendineuse (MAFFULLI, 1998). Il n’existe donc pas d’examen paraclinique considéré
comme gold standard pour la pose du diagnostic. Les examens paracliniques tels que
l’échographie, la radiographie, l’IRM ou le scanner sont des outils permettant de fournir des
informations sur l’état tissulaire du tendon et des structures environnantes et aident au diagnostic
différentiel. Ils permettent donc de confirmer le diagnostic établi à partir de la clinique de la
tendinopathie. Il n’existe également aucun consensus ou aucune valeur de référence sur le
14
chargement mécanique nécessaire ou limite entrainant un déclanchement de la douleur, ni sur
ses caractéristiques. La modification histologique des tissus non associée à une douleur doit être
attribuée à une tendinose et peut être identifiée par des examens complémentaires (MAFFULLI,
1998; KHAN et al., 2000; COOK et al., 2004).
Certains tests cliniques sont retrouvés dans la littérature. Trois tests sont regroupés sous le nom
de triade douloureuse associant une douleur à la palpation, à l’étirement du muscle et à la
contraction isométrique (KHAN et al., 2002). Des classifications ont également été établies afin
de caractériser la sévérité de la tendinopathie. Les plus décrites sont la classification de Blazina
(BLAZINA et al., 1973) (annexe 4), modifiée par Leadbetter (LEADBETTER et al., 1992), qui
distingue 5 stades (annexe 5) selon la gravité de l’atteinte ou encore celle de Ferretti et al,
Stanish…
La considération des conditions cliniques caractéristiques de la tendinopathie combinant douleur,
gonflement et dysfonction du tendon lors du diagnostic illustre une relation succincte entre
douleur, fonction et structure (figure 7 traduit de l'anglais de COOK et al., 2016).
1.2.3.1 Structure du tendon
La modification structurelle du tendon atteint d’une tendinopathie entraine une modification des
propriétés mécaniques des tendons principalement sur la rigidité (qui tend généralement à
Altération de
la fonction
function
Douleur Pathologie
structurelle
Pathologie avec douleur et perte de
fonction (réactive, réactive sur
dégénérative)
Cas d’un tendon sain et
douloureux, recherche d’un
diagnostic différentiel
Tendon dégénératif non
douloureux avec bonne fonction
(risque de rupture)
Tendon dégénératif non
douloureux avec altération de la
fonction (risque de rupture)
Tendon déchargé à faible capacité
(par exemple, personne âgée, après
une blessure), susceptible de
surcharge entraînant une pathologie
et des douleurs
Figure 7 Relation entre douleur, structure et fonction dans la tendinopathie (traduit de l’anglais), (COOK et al, 2016)
15
diminuer) et la tension (qui augmente). Cette modification structurelle tend à être non homogène
dans le tendon. Il peut donc exister au sein du tendon des zones pathologiques avec des stades
de sévérité plus ou moins importants que Cook définis comme un 4ème stade : la tendinopathie
réactive sur dégénérative. Les parties dégénératives du tendon, par modifications de leurs
propriétés mécaniques, induisent une altération de la fonction du tendon à transmettre une
charge de traction (COOK et al., 2016).
Cliniquement ces modifications structurelles peuvent se traduire par un gonflement. Il diffère
selon la chronologie de la pathologie et de ses symptômes. En phase aigüe le tendon est gonflé
de manière diffuse et œdémateuse tandis qu’un gonflement tendre et nodulaire est présent en
phase chronique (MAFFULLI et al., 2019). La palpation permet ainsi d’évaluer la sensibilité, la
chaleur, l’épaississement, le nodule et la crépitation.
1.2.3.2 La fonction tendineuse dans la tendinopathie
« La fonction tissulaire est liée aux propriétés mécaniques des tissus, telles que la rigidité et la
résistance » (PIZZOLATO et al., 2017). La tendinopathie induit donc une diminution de la fonction
tissulaire par modification de ses propriétés mécaniques (dus aux changements structurels du
tendon). Cette diminution peut également faire suite à une diminution de l’endurance musculaire
(MAFFULLI et al., 2019) ou du contrôle moteur (COOK et al., 2016; DEDERER et TENNANT,
2019). Ce déficit de fonction tissulaire du tendon se traduit cliniquement par une diminution de la
capacité du muscle à générer de manière répétée une force appropriée permettant au tendon de
stocker et de libérer l'énergie pour le mouvement athlétique (COOK et al., 2016). La douleur du
tendon est en partie liée à la fonction car elle peut provoquer une inhibition de la fonction
musculaire et donc également de la fonction tendineuse (STOKES et YOUNG, 1984;
LITTLEWOOD et al., 2013). La fonction doit aussi être considérée indépendamment de la
douleur. Silbernagel et al, en 2007, rapportent que sur 67 % de patients n’ayant plus aucun
symptôme à la suite de la programmation d’exercices, seuls 25% avaient une récupération
complète de la fonction musculaire (SILBERNAGEL et al., 2007a). Ce constat montre donc que
malgré les possibles relation entre douleur, fonction ou encore structure, ces paramètres doivent
également est considéré et évalué de façon indépendante.
1.2.3.3 La douleur dans la tendinopathie
Caractéristique clinique de la douleur
La douleur occupe une place centrale dans la tendinopathie avec pour principale raison qu’elle
est à l’origine de la consultation des patients. Les mécanismes à l’origine de la douleur dans la
tendinopathie restent méconnus rendant sa prise en charge complexe. Cette douleur peut être
assimilable à un marqueur d’alerte afin de protéger une zone sensible, fragile. Cela reste
16
principalement vrai pour tendinopathie récente, aigue. La chronologie des symptômes lié à la
pathologie rend la compréhension de la douleur encore plus complexe.
Les modifications histologies retrouvées dans la tendinopathie sont variables d’un patient à l’autre
et ne doivent pas être identifiées en tant que cause de la douleur. En effet ces changements
peuvent exister dans le tendon sans douleur, la douleur tendineuse chronique n’est pas
forcément associée aux changements histologiques du tendon. Ces changements ne peuvent
donc pas expliquer la douleur (COOK et al., 2004; MALLIARAS et COOK, 2006).
La présentation de la douleur dans la tendinopathie comprend une douleur localisée au tendon
présente transitoirement lors de la mise en charge en charge pouvant persister à l’arrêt. Dans le
cas de tendinopathie chronique la douleur pourra apparaitre un certain temps après la mise en
charge (comme, par exemple, le lendemain, et éventuellement associé à une raideur). Il existe
donc une grande variabilité sur l’expression de la douleur face à la contrainte, la douleur pouvant
également s’estomper « à chaud » puis apparaitre de façon très intense à distance de l’activité
(KOUNTOURIS et COOK, 2007). La perception et l’affect lié à la douleur diffère fortement selon
les individus. En effet la douleur est avant tout un phénomène neurophysiologique et
multidimensionnel propre à chacun et la sensation dépend de nombre facteurs tel qu’émotionnel,
fonctionnel, comportemental, sensoriel, …, impliquant également une communication différente
de la douleur (ACAPO, SEYRÈS et SAVIGNAT, 2017).
Concepts sur l’expression des symptômes
Selon son expression, la douleur peut être distinguée en douleur physiologique et douleur
physiopathologique. La première appelée nociceptive est considérée « comme reflétant
l’activation des nocicepteurs primaires suite à une lésion tissulaire réelle ou imminente ou en
association avec une inflammation » (RIO et al., 2014) tandis que la douleur physiopathologique
est « associée à des changements fonctionnels au sein du système nerveux ». La chronologie
des symptômes à une incidence sur les mécanismes à l’origine de la douleur.
Dans le cas d’une tendinopathie aigüe, une tendinopathie réactive (comme le décrit Cook), la
douleur peut provenir de la nociception par l’activation d’un nocicepteur afférent primaire à la
suite d’un stimulus thermique, mécanique ou chimique créant une intégration d’un message
nociceptif par les centres nerveux supérieurs. L’implication de la nociception dans la douleur
implique une présentation clinique particulière : le nocicepteur possède un seuil d’activation, une
sensibilité aux stimuli mécaniques et une saturation afin que le signal nociceptif soit relayé par
le SNC (RIO et al., 2014). Dans la tendinopathie réactive, les hypothèses causant la douleur
tendent vers une expression accrue des substances nociceptives en raison de l’activation et de
la prolifération cellulaire mais sans changement dans l’innervation (RIO et al., 2014).
Dans une majorité des cas la douleur est persistante et présente depuis un certain temps, le
patient consulte généralement tardivement lorsque la douleur devient invalidante. Les
mécanismes à l’origine des douleurs peuvent être nombreux et différents.
17
Afin d’intégrer ces mécanismes certains principes doivent être considérés. Des tendons
douloureux peuvent avoir peu de pathologie, peu de modification tissulaire du tendon mais une
douleur persistante pendant de nombreuses années (COOK et al., 2004). La douleur est donc
non nécessairement liée à une lésion tissulaire. De même la nociception n’est ni suffisante ni
nécessaire à la douleur (BUTLER et MOSELEY, 2013).
Une sensibilisation à la douleur semble être retrouvée dans les tendinopathies chroniques et
invalidantes (PLINSINGA et al., 2015; ECKENRODE, KIETRYS et STACKHOUSE, 2019). La
sensibilisation peut être centrale ou périphérique et se traduit par un gain sensoriel surtout
mécanique dans la tendinopathie, autrement dit une réponse à la hausse de la douleur aux
stimuli. La sensibilisation périphérique est démontrée par l’hyperalgésie primaire définie comme
l'abaissement des seuils de douleur dans la zone lésée par une affection. Les signes de
sensibilisation centrale s’expriment par la présence d'une hyperalgésie secondaire ou de la
présence d'une augmentation de la sommation temporelle de la douleur. L'hyperalgésie
secondaire est définie comme l'abaissement des seuils de douleur en dehors de l'endroit qui est
blessé, c’est à dire que le stimulus provoque une douleur sur une zone normalement non
atteinte. la sommation temporelle accrue de la douleur est définie comme une augmentation
élevée ou exagérée de la réponse à la douleur sur une série de stimuli répétés supraliminaires
(PLINSINGA et al., 2015).Cependant des patients atteints de tendinopathie d’Achille ont
récemment montré des signes de sensibilisation centrale et périphérique (ECKENRODE,
KIETRYS et STACKHOUSE, 2019). La tendinopathie dégénérative peut aussi être indolore suite
à une production insuffisante de substances nociceptives (RIO et al., 2014).
La douleur dans la tendinopathie semble donc être produite selon deux contributions : nociceptive
basée sur les tendons (douleur physiologique) et de sensibilisation centrale et périphérique
(douleur physiopathologique).
Son implication comme marqueur d’alerte et possible indicateur de quantification du stress
mécanique a été contesté car le lien entre douleur tendineuse et lésion tissulaire n’est pas
immuable. En effet il a été retrouvé de la douleur dans des tendons peu pathologiques, de même
que la douleur lors d’ exercices de rééducation tendineuse peut être encouragée (JONSSON et
ALFREDSON, 2005) et parfois démontrer comme bénéfique (SILBERNAGEL et al., 2007b).
Evaluation de la douleur
La sensibilisation à la douleur peut être évaluée au moyen de test sensoriel quantitatif (TSQ). Il
s’agit d’une méthode psychophysique durant laquelle des stimuli sont appliqués selon des
protocoles standardisés où l’expérience sensorielle des patients est auto déclarée et quantifiée
(ECKENRODE, KIETRYS et STACKHOUSE, 2019). Des stimuli calibrés, mécaniques ou
thermiques, sont appliqués pour capturer les seuils de perception à la douleur (PLINSINGA et
al., 2015). L’objectif est d’obtenir des schémas symptomatiques associant un gain de fonction
comme une hyperalgésie ou une allodynie. Il a été démontré que les TSQ ayant identifiés une
hypersensibilité à la douleur représentent un marqueur pronostique d’invalidité et de douleur
18
musculosquelettique chronique persistante et invalidante (GEORGOPOULOS et al., 2019). Il faut
noter que ces tests nécessitent une plaine adhérence du patient au tests sensoriels.
L’échelle visuelle analogique (EVA) et l’ échelle numérique simple (ENS) sont des échelles
d’évaluation de la douleur qui ont été validées pour certaines douleurs musculosquelettiques
(DOWNIE et al., 1978; HJERMSTAD et al., 2011) avec une bonne fiabilité, validité et réactivité
plus élevées pour l’ENS. Cependant la validité et la fiabilité de ces échelles ne sont actuellement
pas connues et transférables à l’ensemble des tendinopathies. Cette information complique
l’évaluation de l’effet de programmes d’exercices sur la douleur. En l’état actuel des
connaissances scientifiques, l’ENS semble être l’échelle préférée dans l’évaluation de la douleur
pour une tache fonctionnelle pour mesurer l’effet d’un traitement car elle est facilement applicable
et semble présenter une grande réactivité (MURPHY et al., 2018).
La douleur est le symptôme qui caractérise la tendinopathie. Ses causes sont variées et
nombreuses selon le stade de la tendinopathie. Son expression peut être distinguée selon deux
aspects pouvant intervenir ensemble ou non. La douleur physiologique renvoie davantage à une
atteinte structurelle du tendon avec activation des nocicepteurs. Elle a tendance à être présente
lors de tendinopathies réactives, aigues. La douleur physiopathologie porte, quant à elle, plus sur
des modifications du système nerveux lié à des phénomènes de sensibilisation. Cette dernière
est retrouvée principalement lors de tendinopathie dégénérative, chronique.
La douleur est un phénomène complexe et encore mal connu (étiologie, diagnostic, …). C’est un
marqueur préférentiel dans la tendinopathie mais les connaissances actuelles ne permettent pas
une maitrise totale de cette information. Il semble donc intéressant de se pencher sur les autres
marqueurs de cette pathologie et d’identifier les moyens utilisés pour les quantifier.
1.2.4 L’intérêt de la quantification du stress mécanique dans la guérison des tendons
Le traitement par l’exercice représente la thérapie la mieux adaptée au traitement de la
tendinopathie à long terme avec le niveau de preuves le plus élevé afin de réduire la douleur et
améliorer la fonction (GOLDIN et MALANGA, 2013).
Le renforcement musculo tendineux reste donc essentiel dans la rééducation tendineuse. En effet
la charge mécanique par l’entrainement permet d’augmenter le diamètre du tendon, la résistance
à la traction par modification des propriétés structurelles du tendon avec une rigidité accrue.
Différents programmes de renforcement sont décrits privilégiant certains modes de contractions
(Alfredson, pour l’excentrique ; Stanish associant concentrique excentrique et étirement). Parmi
eux, aucun protocole n’a montré sa supériorité sur l’effet de l’adaptation du tendon à la charge.
La déformation des cellules tendineuses impliquées dans le processus d’adaptation est liée au
niveau de chargement tendineux et non au mode de contraction. Il a donc été démontré que
l’adaptation tendineuse est plus efficace lors de renforcement à haute intensité c’est à dire
supérieure à 70% de la RM (résistance maximale). Cette adaptation est également davantage
19
induite par des modifications structurelles plutôt que morphologiques (BOHM, MERSMANN et
ARAMPATZIS, 2015).
Au niveau microscopique le traitement par l’exercice favorise la réticulation des fibres de
collagène ; Il augmente la production des fibres de type I et facilite le remodelage des tendons. Il
accroit également la production de facteurs de croissance impliqués dans la prolifération cellulaire
et le remodelage de la matrice.
Toutefois dans le traitement des tendinopathies, le mode de contraction excentrique utilisé dans
le programme curatif semble efficace sur la régénération et la réorganisation tissulaire.
Compte tenu de la mécano-réactivité du tissu musculosquelettiques (dans notre cas le tissu
tendineux dont le principe est résumé dans la figure 8, la charge mécanique a donc un effet à
double tranchant pour les tendons. La quantité de charge peut avoir un effet bénéfique pour le
tendon, que ce soit pour un tendon sain (en augmentant ses propriétés mécaniques et plus
globalement en accroissant sa capacité à subir une charge mécanique plus grande) ou pour un
tendon pathologique (en favorisant une régénération tissulaire et donc une augmentation de la
fonction et une diminution de la douleur).
Mais la charge mécanique est également l’une des causes les plus importantes dans l’apparition
de cette blessure. La quantification (optimale) du stress mécanique a été récemment décrite par
Blaise DUBOIS sur les blessures en course à pied où le stress mécanique représente l’ensemble
des contraintes imposées au tendon à la suite d’une charge appliquée (BLAISE et BERG, 2019).
Dans la littérature, la quantification de ce stress mécanique repose sur une mise en charge
adaptée du tendon (figure 9) et du respect de la progressivité. Les paramètres spécifiques aux
exercices, dont découle la charge mécanique, ne sont pas décrits (fréquence, intensité, nombres
de répétions, séries) ce qui représente donc un frein à la mise en place de programme d’exercice
adaptés, c’est-à-dire dans le « sweet spot » (afin de maximiser l’adaptation des tissus).
Figure 8 Comportement du tissu tendineux lors de la mise en
contrainte mécanique, (PIZZOLATO et al., 2017)
Figure 9 Quantification optimale de la contrainte mécanique
20
La tendinopathie est donc multifactorielle et multi-symptomatologique. Les thérapeutes disposent
d’outils pour diagnostiquer et suivre l’évolution du traitement mis en place. Cependant des limites
existent comme expliquées précédemment : les outils utilisés ne sont pas transposables à toutes
les situations et laissent des champs d’analyse vides. Il existe cependant d’autres méthodes,
moins utilisées, pour augmenter les informations recueillies sur la pathologie. L’échographie est
notamment l’un de ces moyens.
1.3 Échographie et tendinopathie
L’échographie se positionne comme l’examen complémentaire de choix lorsqu’il est nécessaire
en médecine de premier recours. En comparaison avec d’autres types d’imageries, cet outil est
peu couteux et non invasif. Il est utilisé dans le domaine médical afin d’exclure une pathologie
grave ou établir un diagnostic différentiel. Mais l’échographie est aussi parfois couplée à l’examen
clinique pour la pose du diagnostic médical. Selon son utilisation et les paramètres investigués
lors de tendinopathie, l’intérêt de l’utilisation actuelle de l’échographie pour les tendinopathies est
parfois contesté compte tenu de l’absence de lien direct entre les changements observés à
l’imagerie et la douleur du patient.
1.3.1 Aspect juridique
Le 27 mars 2015, le conseil national de l’ordre des kinésithérapeutes a donné un avis
favorable à l’utilisation de l’outil échographique : « le kinésithérapeute est habilité à pratiquer
l’échographie dans le cadre de l’élaboration de son diagnostic kinésithérapique et de la mise en
œuvre des traitements mentionnés à l’article R. 4321-5 du code de la santé publique, sous
réserve d’y avoir été formé » (CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE, 2015).
1.3.2 L’échographie conventionnelle
La physiopathologie de la tendinopathie est encore mal comprise tant sur son étiologie que
sur les mécanismes à l’origine de la douleur produite. Les changements dans la composition de
la structure tendineuse sont quant à eux en majorité connus. Parmi eux, la qualité des fibres de
collagène en lien avec échogénicité, l’épaisseur du tendon, la vascularisation des tissus (fonction
doppler couleur) ou encore quantitativement sur l’organisation du collagène au sein du tendon
sont observables par l’utilisation d’ondes ultrasonores (GELLHORN et CARLSON, 2013; MC
AULIFFE et al., 2017). Cette imagerie permet donc d’augmenter les signes observés dans le
diagnostic de la tendinopathie notamment.
Cependant l’outil échographique, dans son utilisation actuelle, porte à contestation sur la validité
et la fiabilité des mesures concernant certains paramètres. La validité et la pertinence de cet outil
sont remises en question sur son utilisation pour fournir un diagnostic. L’évaluation de certains
21
paramètres comme l’aspect qualitatif de la structure tendineuse, l’épaisseur du tendon et la
vascularisation sont contestés sur leur valeur diagnostique. En effet des zones du tendon
hypoéchogènes, une augmentation de l’épaisseur du tendon et une néovascularisation ont été
rapporté chez 59% des sujets asymptomatiques (BRASSEUR et al., 2004; GIOMBINI et al.,
2013). Parmi ces paramètres, certains demeurent aux vues des dernières études des marqueurs
pronostics de l’évolution de la tendinopathie comme l’épaisseur du tendon et l’échogénicité où la
diminution de son l’épaisseur et des zones hypoéchogènes sont des paramètres échographiques
pronostiques d’une diminution des douleurs et symptômes à la palpation (OHBERG,
LORENTZON et ALFREDSON, 2004; BAKKEGAARD et al., 2015). Un manque de précision
important reste à déplorer concernant la néovascularisation et son implication dans la douleur
(ZANETTI et al., 2003; ÖHBERG et ALFREDSON, 2004).
Les études sur la fiabilité inter examinateur mentionnent que la reproductibilité est suffisante pour
l’évaluation de l’épaisseur et de la section transversale où l’erreur semble cliniquement
acceptable. Cependant il y a toujours un risque élevé d’erreur lors de l’évaluation de l’épaisseur
du tendon en fonction de l’expérience de l’opérateur (MC AULIFFE et al., 2017). Les mesures
d'acquisition par échographie prises par des évaluateurs indépendants pour l'épaisseur du
tendon, la section transversale et la surveillance de l'échogénicité de tendons patellaires chez
des patients gravement malades sont acceptables et n’ont pas été influencé par l'expérience de
l’évaluateur (CASTRO et al., 2019). A noter que la fiabilité de la procédure de marquage et la
détermination des paramètres d’image (comme la profondeur, le gain) n’ont pas été pris en
compte ni évalués et peuvent donc potentiellement représenter un biais important.
1.3.3 La méthode de caractérisation échographique des tissus
Une évaluation quantitative de l’organisation du collagène a été démontrée comme plus
pertinente qu’une évaluation qualitative de la structure tendineuse afin de fournir des informations
sur les propriétés mécaniques des tendons (SUNDING et al., 2016) et ainsi renseigne davantage
sur l’effet de l’application d’une charge au tendon. La caractérisation des tissus par ultrasons
(CTU) a été introduite comme une méthode fiable pour quantifier la structure des tendons. A partir
de l’acquisition d’une image longitudinale en mode B, Hullfish et Brixter, en 2018, ont évalué la
fiabilité d’une mesure permettant de quantifier l’organisation du collagène. L’organisation de la
structure du tendon est obtenue en évaluant la direction prise par les fascicules de collagène par
rapport à la direction prise par la fibre primaire. Plus l’écart est important et moins la structure du
tendon est organisée (HULLFISH et BAXTER, 2018). Cette méthode se présente comme un outil
non invasif permettant de fournir de réelles informations sur les propriétés et la qualité des
tendons.
Elle se présente également comme un moyen de suivis, de feedback lors du traitement par
l’exercice. A la différence de l’utilisation de l’échographie comme évaluation qualitative des
22
tendons, la fiabilité intra et inter examinateur a été qualifiée de bonne pour l’évaluation de
organisationnelle de la structure fibrillaire pour le tendon rotulien (ARK et al., 2019).
Cette utilisation de l’échographie par caractérisation des tissus montre de nombreux avantages
par rapport à l’échographie conventionnelle en fournissant des informations sur l’effet de la
charge sur les tissus. Apportant de nouvelles connaissances sur le processus de mécanobiologie
lors de traitement. Une utilisation plus appropriée de cet outil pourrait renseigner le thérapeute
sur la capacité du tissu afin d’adapter son traitement. Cette utilisation de l’échographie semble
posséder certaines limites sur son utilisation comme outil pronostic des symptômes. En effet
comme expliquer précédemment (cf. la douleur dans la tendinopathie), la douleur est à dissocier
de l’histologie structurelle du tendon. Une étude prospective a conclu que la caractérisation des
tissus ne permettait pas de fournir des informations pronostiques sur la gravité des symptômes
(DOCKING et al., 2019). Toutefois une revue systématique et méta analyse a démontré que la
pathologie observée à l'imagerie était associée à un risque accru de développer des symptômes
(MCAULIFFE et al., 2016).
2 Place de l’étude dans le contexte
2.1 Situation d’appel et phase conceptuelle
« Pour délimiter la question de recherche, le chercheur procède d’abord à une recension initiale
des écrits, ce qui lui permet de connaître divers points de vue sur le sujet » (FORTIN et GAGNON,
2016).
Le modèle de conception inductivo-hypothético-déductif décrit par Jean-Marie De Ketele et
Xavier Roegiers, inspiré de la spirale inductive-hypothético-déductive de Cattell, est appliqué afin
d’en dégager la problématique et les hypothèses associées.
La démarche inductive est entreprise par une recherche exploratoire (heuristique) de la littérature
sur la tendinopathie d’Achille. Parmi les facteurs de risques associés, l’antécédant de blessure
est un facteur dont l’importance et le niveau de preuve est le plus élevé. Un second constat
frappant est issu d’une étude sur la récupération de la fonction musculaire à la fin du traitement
par l’exercice. Cette étude rapporte que sur 67 % de patients n’ayant plus aucun symptôme à la
suite du programme d’exercices, seul 25% ont une récupération complète de la fonction
musculaire. Cette première phase inductive fait émettre certaines interrogations sur les modalités
de fin de traitement utilisé par les thérapeutes et l’idée selon laquelle l’absence de douleur peut
être le marqueur de fait du traitement.
23
2.2 Problématisation
La tendinopathie est une pathologie complexe, multifactorielle et fréquente (30 % consultations
pour douleurs musculosquelettiques en médecine générale sont liées à la tendinopathie (KAUX
et al., 2011)). Au regard de la littérature, l’impact de la surutilisation des tissus semble faire
l’unanimité dans les articles en tant que facteur causal majeur cependant le rôle de la réponse
mécanobiologique des cellules tendineuses dans l'étiopathogénie de la tendinopathie reste un
point de controverse et de débat (ARNOCZKY, LAVAGNINO et EGERBACHER, 2007). La
tendinopathie est un état clinique dont le diagnostic est établi avant tout à partir de symptômes
et de signes cliniques : une douleur et un gonflement localisé au tendon et une limitation
fonctionnelle (MAFFULLI, 1998) .
La mécanothérapie récemment redéfinie comme « l'utilisation de la mécanotransduction pour la
stimulation de la réparation et du remodelage des tissus » (KHAN et SCOTT, 2009) est
actuellement la meilleure option thérapeutique afin de diminuer la douleur et améliorer la fonction
sur le long terme (WILSON et al., 2018; MURPHY et al., 2019; DOELEN et JELLEY, 2020). En
effet le tendon est un tissu mécanosensible dont la réactivité permet des traitements basés sur
la sollicitation mécanique. La quantification du stress mécanique (ou contrainte mécanique) est
de ce fait indispensable pour maintenir la charge mécanique dans le « sweet spot » anabolisant
afin que le tissu tendineux soit soumis à un stimulus mécanique optimal et donc maximiser
l’adaptation des tissus anabolisants (PIZZOLATO et al., 2017). Cette quantification du stress
mécanique est souvent associée à certains principes tel que la progressivité ou la mise en place
d’un chargement adapté des tissus (« controlled loading ») (KILLIAN et al., 2012). En réalité la
mise en place d’un environnement mécanique optimal suppose d’obtenir en amont une estimation
de l’état du tissu musculosquelettique, et de sa capacité.
Cliniquement certains indicateurs, comme la douleur et la fonction, semblent susceptibles de
fournir des informations sur l’état tissulaire (COOK et al., 2016). Les mécanismes de la douleur
sont fortement dépendant de l’ancienneté des symptômes tandis que la fonction tissulaire est liée
aux propriétés mécaniques du tissu (la résistance) (RIO et al., 2014; PIZZOLATO et al., 2017).
Ce travail de recherche porte donc sur la quantification du stress mécanique et les moyens à
partir desquels le kinésithérapeute évalue l’état des tissus tendineux atteints d’une tendinopathie
afin d’appliquer une remise en charge optimale. En parallèle de l’intérêt porter sur ces indicateurs
et leur utilisation, nous investiguerons l’état actuel des connaissances de l’outil échographique et
de son utilisation pour une tendinopathie.
A partir de cette démarche de raisonnement et après avoir étayer la littérature sur le sujet nous
sommes intéressés à la problématique suivante : « Quels sont les indicateurs utilisés par le
kinésithérapeute afin de guider la quantification du stress mécanique du patient atteint
d’une tendinopathie ? »
24
La problématique nous fait émettre plusieurs hypothèses de recherche. Elles découlent de la
littérature et de notre expérience personnelle.
La première hypothèse émise est que la douleur représente un déterminent majeur dans la pose
du diagnostic kinésithérapique.
La seconde hypothèse, la douleur est un marqueur important de quantification du stress
mécanique.
La troisième hypothèse, il existe une disparité dans l’utilisation de ce marqueur par les
kinésithérapeutes.
La quatrième hypothèse, le manque de connaissances de l’outil échographique par les
kinésithérapeutes est un frein à son utilisation
A partir d’une démarche de questionnement professionnel, nous réaliserons une analyse des
pratiques professionnelles afin de soutenir ces hypothèses et fournir des éléments de réponses
à la problématique. Les objectifs de cette étude, multiples, sont les suivants :
- Déterminer selon quel modèle clinique, le kinésithérapeute établit-il son diagnostic
de tendinopathie
- Connaitre les indicateurs utilisés pour quantifier le stress mécanique
- Déterminer le niveau d’importance accordé à la douleur pour quantifier le stress
mécanique et son utilisation lors de celle-ci
- Évaluer la vision des kinésithérapeutes sur la place de l’échographie dans le plan de
traitement d’une tendinopathie et leur connaissance actuelle de cet outil
25
3 Méthodologie
3.1 Fondements et étapes du processus de recherche
La recherche scientifique est une démarche d’acquisition de connaissances induite par
l’utilisation de différentes méthodes de recherche pouvant être quantitative ou qualitative dont
l’objectif est d’apporter des réponses à une question préalablement établie. Particulièrement en
santé, elle s’inscrit dans la perspective de la pratique fondée sur les preuves selon laquelle la
décision clinique repose sur des données probantes ayant le plus haut niveau de preuves
(FORTIN et GAGNON, 2016).
« Pour produire des retombées significatives, les connaissances issues d’une discipline donnée
doivent être fondées sur la recherche », (FORTIN et GAGNON, 2016).
Le recours à une méthode de recherche relève d’une démarche scientifique reposant sur 6
principes fondamentaux issus d’un rapport chargé par le National Research Council (Shavelson
et Towne, 2002). Ces principes fondamentaux servent à guider la recherche et sont : l’énoncé
d’une question pertinente, l’établissement du lien recherche-théorie, des méthodes appropriées
à la question, une démarche de raisonnement logique, la répétition d’études menant à la
généralisation ou au caractère transférable et enfin, la dissémination et l’ouverture à la critique
(FORTIN et GAGNON, 2016).
La recherche peut être menée selon différentes formes : fondamentale ou appliquée,
expérimentale ou non expérimentale, quantitative ou qualitative selon l’objectif établi et
l’approche souhaitée. L’utilisation des formes de recherche est non exclusive offrant la possibilité
de corréler les actions de recherche.
La qualité de la recherche scientifique repose sur le respect de 3 critères : la pertinence, la validité
et la fiabilité (DE KETELE et ROERGIERS, 2015). Ces 3 critères doivent être évalués lors de la
conceptualisation de l’objet d’étude et de sa problématique, sur le recueil et le traitement des
données et la méthodologie adoptée et enfin sur la communication et l’énonciation des
conclusions (DE KETELE et ROERGIERS, 2015).
Une rigueur méthodologique doit être adoptée durant l’ensemble du parcours de recherche afin
de respecter le principe de répétabilité ou de reproductibilité et permet également une traçabilité
de la recherche scientifique.
Ce travail d’initiation à la recherche sera établi selon les différentes phases d’investigation en
recherche scientifique :
26
3.2 Problématique
Quels sont les indicateurs utilisés par le kinésithérapeute afin de guider la quantification du stress
mécanique dans le cas d’une tendinopathie ?
3.3 Objectifs de l’étude
Les objectifs de l’étude sont de :
- Déterminer selon quel modèle clinique, le kinésithérapeute établit-il son diagnostic
de tendinopathie
- Connaitre les indicateurs utilisés pour quantifier le stress mécanique
- Déterminer le niveau d’importance accordé à la douleur pour quantifier le stress
mécanique et son utilisation lors de celle-ci
- Évaluer la vision des kinésithérapeutes sur la place de l’échographie dans le plan de
traitement d’une tendinopathie et leur connaissance actuelle de cet outil
3.4 Hypothèses de départ
Les hypothèses émises sont construites par la mise en relation de la littérature et notre
expérience personnelle. La mise en corrélation du cadre théorique et des informations recueillis
par le recueil de données utilisé dans l’étude nous permettra d’y apporter des éléments de
réponses.
Figure 10 Démarche appliquée pour l’étude
27
Hypothèse 1 : la douleur représente un déterminent majeur dans la pose du diagnostic
kinésithérapique
Hypothèse 2 : La douleur est un marqueur important de quantification du stress mécanique
Hypothèse 3 : Il existe une disparité dans l’utilisation de ce marqueur par les kinésithérapeutes
Hypothèse 4 : le manque de connaissances de l’outil échographique par les kinésithérapeutes
est un frein à son utilisation
3.5 Type de recherche de l’étude
3.5.1 Méthode de l’étude
« Tout moyen (méthode, technique, outil…) doit toujours être subordonné à l’objectif recherché.
Le problème du choix d’un moyen est donc d’adéquation « moyen-objectif » » (DE KETELE et
ROERGIERS, 2015). Ainsi selon les objectifs visés, la recherche peut prendre une forme plus
fondamentale ou appliquée, qualitative ou quantitative ou encore expérimentale ou non. Si l’on
se réfère à notre objectif général, nous souhaitons recueillir des informations sur le mode
opératoire des kinésithérapeutes pour quantifier le stress mécanique. Notre travail se distingue
ainsi comme une analyse des pratiques professionnelles. La méthode que nous avons utilisée
dans cette étude est la recherche quantitative qui vise à décrire ou vérifier des relations, des
différences ou des liens de causalité entre les variables (FORTIN et GAGNON, 2016).
Cette méthode nous permet ainsi de produire des données numériques ou des informations
pouvant être converties en chiffre et vérifier nos hypothèses pour ensuite en déduire des
conséquences selon une démarche (inductivo) hypothético déductive. C’est également une
méthode de choix face à notre objectif car elle privilégie des résultats en grand nombre, cette
méthode permet également d’être davantage représentatif de la population que la méthode
qualitative comme l’entretien où les informations récoltées sont très dépendantes de l’individu
interviewé.
Dans cette méthode de recherche quantitative, il existe plusieurs approches caractérisant le devis
de recherche. Elles sont classées selon trois grandes classes de devis (FORTIN et GAGNON,
2016), à savoir : le devis descriptif simple ou comparatif, le devis descriptif corrélationnel ou
corrélationnel prédictif et les devis expérimentaux ou quasi expérimentaux.
3.5.2 Technique de l’étude
Parmi les différentes techniques (observation structurée, entrevue dirigée, questionnaire,
échelles) disponibles dans la recherche quantitative, le questionnaire sera le plus adapté car il
offre une grande souplesse quant à la structure, la forme et les moyens de recueillir l’information
(FORTIN et GAGNON, 2016). Décrit par François de Singly, le questionnaire « est une excellente
28
méthode pour l’explication de la conduite », et veut avant tout rendre compte d’une activité ou
d’une opinion en révélant les facteurs qui influent sur celle-ci (SINGLY, 2018). La constance de
cet outil nous permettra de d’établir des comparaisons entre les répondants. Cet outil peut
facilement garantir l’anonymat et incite ainsi le répondant à exprimer son opinion librement
garantissant une authenticité des réponses.
Cette étude se situe donc comme une recherche quantitative par questionnaire selon une
situation naturelle (liberté dans le temps et dans l’espace pour répondre au questionnaire) et
manipulé (les réponses aux questions ne seront pas créées par le répondant) et transversal avec
une approche de recherche se positionnant entre le devis descriptif simple et le devis descriptif
corrélationnel.
3.6 Moyen de l’étude
Une évaluation des différentes ressources à disposition de l’enquêteur fournit une aide sur le
choix de la méthode d’échantillonnage et sa faisabilité.
Concernant notre étude, nous avons identifié les ressources dont nous disposons selon différents
aspects propres à la recherche. Les aspects que nous avons explorés sont :
- Scientifique : la capacité de notre étude à enrichir les données scientifiques
- Financier : le coût financier nécessaire à l’étude
- Temporel : le délais impartis pour le recrutement des sujets de l’échantillon et plus
globalement pour réaliser cette étude
- Informatique : les outils informatiques nécessaires à l’étude
- Diffusion : la capacité à obtenir l’échantillon
- Accessibilité : la possibilité de réponse à l’étude
- Humain : les ressources humaines dans la réalisation de ce travail
Le tableau ci-dessous (tableau 2) résume les ressources dont nous disposons.
Aspect Ressources / Moyen de l’étude
Scientifique Identifier les indicateurs utilisés par les kinésithérapeutes afin de
quantifier le stress mécanique dans le cas d’une tendinopathie
Financier Aucun coût financier sur l’ensemble de l’étude
Temporalité Période accordée pour collecter les réponses : 6 semaines (mi-
octobre à fin novembre 2020)
Informatique Google Forms : création du questionnaire
29
Figure 11 Représentation de la population, (FORTIN, 2016, page 261)
Excel et Jamovi pour l’analyse des résultats et les statistiques
Diffusion Réseaux sociaux (Facebook, Twitter)
Accessibilité Limité aux sujets possédant un compte sur l’un des réseaux
sociaux
Humain Guidance et accompagnement par le directeur de mémoire
Autre : Contexte sanitaire actuel Mise en place d’un questionnaire auto administré
Tableau 2 Ressources de l'étude
3.7 Méthode d’échantillonnage de l’étude
3.7.1 Population étudiée
3.7.1.1 Population cible
Dans notre étude, nous souhaitons interroger une portion de la population qui répond aux critères
de sélection (d’admissibilité) préalablement établis. Cette population étudiée se définit donc
comme la population cible, celle à partir de laquelle nous souhaitons généraliser les résultats.
Compte tenu du thème et de l’objectif de l’étude dont nous souhaitons obtenir des informations,
sur les pratiques et démarches impliquées dans la quantification du stress mécanique, de
l’ensemble des kinésithérapeutes, nous avons établi les critères d’admissibilités suivant : être
Masseur-Kinésithérapeute diplômé de l’état Français et exerçant en France et avoir déjà pris en
charge une tendinopathie.
3.7.1.2 Population accessible
« La population accessible désigne la portion de la population cible pour laquelle le chercheur
peut avoir un accès raisonnable » (FORTIN et GAGNON, 2016) p 261. La population accessible
se présente donc comme la population cible que l’on peut atteindre. Cette proportion doit être
autant que possible représentative de la population cible afin de pourvoir y extrapoler les
résultats. Ainsi notre population accessible doit comporter des caractéristiques selon une
probabilité égale à la population cible. Initialement nos convenons que notre population
accessible est équivalente à la population cible.
30
Figure 12 Représentation de la population de l’étude
3.7.1.3 Échantillonnage et Recrutement
Notre échantillon (le sous-groupe de la population ayant participé à l’étude) est caractérisé par la
méthode d’échantillonnage, sa taille, les critères de sélection ainsi que le recrutement, c’est à
dire dans notre étude, le choix du mode de diffusion de notre questionnaire.
La méthode d’échantillonnage est choisie selon les objectifs poursuivis, la population à
échantillonner, les délais impartis ainsi que les ressources disponibles. Notre étude est une
recherche transversale où le recrutement est temporellement limité (cf. moyen de l’étude
(temporalité)).
Compte tenu du type de recherche de notre étude à savoir une recherche corrélationnelle
descriptive nous devons obtenir un échantillon suffisamment large afin d’établir des tests
statistiques significatifs qui pourront être susceptibles de confirmer ou rejeter nos hypothèses.
Selon les ressources dont nous disposons, nous avons adopté une méthode proche de la
méthode d’échantillonnage probabiliste. Cette méthode d’échantillonnage est souvent décrite
comme la méthode de choix lors d’une recherche quantitative par sa capacité à obtenir des
échantillons ayant une forte représentativité de la population cible. Notre méthode
d’échantillonnage se rapproche l’échantillonnage aléatoire simple (échantillonnage probabiliste)
qui nécessite toutefois de disposer d’une liste représentant l’ensemble des sujets susceptibles
d’intégrer l’échantillon autrement dit une liste de la population cible. Compte tenu des moyens de
l’étude (cf. moyen de l’étude) et de la taille de la population cible, nous ne disposons pas d’une
telle liste. Nous avons donc publié le questionnaire sur les différentes plateformes les mêmes
jours à la même heure. Afin d’obtenir une probabilité de réponse la plus identique possible, aucun
questionnaire n’a été envoyé intentionnellement afin de privilégier un répondant.
Le recrutement des sujets de notre étude est le reflet du mode de diffusion de notre questionnaire.
Les réseaux sociaux ont été choisi comme plateforme de diffusion pour ses avantages. Elle offre
une facilité de diffusion du questionnaire, une visibilité et également un facilité de passation. La
population accessible diffère cependant de la population cible car elle nécessite d’être présente
sur les réseaux sociaux. Ce mode de diffusion ne permet donc pas d’adopter réellement un
échantillonnage aléatoire simple. Afin de diminuer le biais d’échantillonnage nous avons publié
le questionnaire sur des groupes Facebook où la population semble correspondre au mieux à la
population cible ainsi d’avoir du mieux possible une population homogène. Un retour critique de
la représentativité de notre étude est détaillé dans la partie « représentativité de l’étude ».
31
3.8 Diffusion du questionnaire
3.8.1 Mode de diffusion
Le choix du mode de diffusion est intimement lié à l’étape d’échantillonnage. En effet le mode de
diffusion choisi aura une incidence sur la représentativité de l’échantillon et l’extrapolation des
données à la population autrement dit la standardisation.
Le questionnaire a été diffusé sur les réseaux sociaux par un lien internet donnant accès au
questionnaire. Les questionnaires sont donc auto-administrés. Le fait que les répondants
remplissent eux même le questionnaire nécessite que les questions soient correctement établies
afin d’éviter ou minimiser de nombreux biais.
3.8.2 Pré-Test
Un pré-test a été réalisé auprès de 2 kinésithérapeutes (exclus par la suite de la population) et 3
étudiants kinésithérapeutes. Cette phase de test occupe une place centrale au processus de
production des données car elle permet de vérifier la validité du questionnaire : forme, formulation
des questions, compréhension, enchainement mais aussi sur l’ensemble du protocole de collecte.
Le temps de passation établi du questionnaire est d’environ 8 minutes.
Des remarques ont été rapporté sur 4 questions à propos de leur formulation et des réponses
proposées par ces questions fermées. Après correction, une nouvelle version a été proposée au
directeur du mémoire. Après validation, nous avons pu procéder à la diffusion de ce
questionnaire.
3.8.3 Déroulement de l’enquête
L’enquête par questionnaire a été réalisé durant 6 semaines du 09/10/2020 au 20/11/2020.
L’enquête a été diffusé sur les réseaux sociaux Facebook et Twitter.
Le questionnaire a été diffusé sur chaque plateforme au total 2 fois, avec une seconde diffusion
au bout de 3 semaines. La première diffusion du questionnaire a été publié sur les différents
groupe à 13 h, la seconde à 20 h.
Le tableau de l’annexe résume les modes et les caractéristiques de diffusion du questionnaire.
3.8.4 Considération méthodologique
Une considération préalable de la qualité méthodologique de notre étude est importante avant
de précéder au traitement des données et à leur analyse. Elle permet une première identification
des biais c’est-à-dire des éléments susceptibles d’avoir une incidence sur le processus de
32
généralisation des résultats et donc également sur la signification même des résultats de l’étude.
Cette prise de distance vis-à-vis de l’enquête permet de réduire les biais de subjectivité lié aux
interprétations du chercheur.
3.8.4.1 Représentativité
« Un échantillon est représentatif s’il peut, en raison de ses caractéristiques , se substituer à
l’ensemble de la population cible » (FORTIN et GAGNON, 2016) p 262. La représentativité de
l’échantillon est nécessaire à la transférabilité des résultats à l’ensemble de la population cible.
Au regard de notre objectif général et des moyens de l’étude (cf. moyen de l’étude) nous avons
utilisé les réseaux sociaux comme moyen de diffusion du questionnaire pour sa simplicité de
passation. Le biais d’échantillonnage de l’étude s’oriente vers une surreprésentation de la
population plus « jeune » car probablement davantage sur ces réseaux et sur les groupes
« kiné » auxquels le questionnaire est envoyé.
Afin de minimiser ce biais d’échantillonnage et cet écart d’échantillonnage nous avons recouru à
une méthode d’échantillonnage probabiliste. Elle permet de donner à chaque membre de la
population cible une probabilité égale d’être incluse dans l’échantillon. Un biais important d’auto-
sélection reste cependant à inclure dans l’étude. Il est aussi important de souligner que malgré
les critères d’admissibilités instaurés, l’identité des répondants est difficilement contrôlable.
Enfin nous avons fait le choix de diffuser le questionnaire sur différents groupes se distinguant
par leur localisation afin d’éviter les réponses susceptibles de provenir d’une même localisation
et donc de ne pas ciblé uniquement une partie du territoire. Nous avons également choisi de
publier le questionnaire sur des groupes qui semblent homogènes et exclu les groupes ou un
certain type de population semble être surreprésenté comme, par exemple, le groupe « Kiné du
sport et réathlétisation ». Toutefois un biais motivationnel devra être considéré avec des
répondants pouvant avoir plus ou moins d’intérêt au regard de l’enquête, ce biais rejoint le biais
d’auto-sélection.
La représentativité de l’étude sera évaluée à la suite de l’analyse de l’échantillon.
3.9 Enjeux éthiques de l’étude
Ce travail, défini comme une recherche non interventionnelle rétrospective n’appartient pas aux
« recherches impliquant la personne humaine » (RIPH). Il n’est donc pas soumis à la loi Jardé
relative au RIPH (décret n°2016-1537 du 16 novembre 2016).
Ce travail est réalisé dans le cadre du respect de la loi du RGPD (Règlement Général sur la
Protection des Données – Règlement Européen) et de la loi Informatique et Libertés (LIL – Loi n°
78-17 du 06 janvier 1978 modifiée, relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés). Le
questionnaire et les données collectées sont anonymisées et utilisées uniquement pour ce
33
mémoire. Les données ont été traitées dans le respect de la procédure éthique interne de l’IFPEK
(Institut de Formation en Pédicurie-Podologie, Ergothérapie et Masso-Kinésithérapie), comme
cela a été mentionné au début de ce travail (cf. engagement étudiant).
L’objectif de cette recherche consiste à apporter des pistes de réflexion sur un problème à partir
de données issues d’un questionnaire. Il ne s’agit donc pas d’une évaluation des compétences
mais d’analyse des pratiques afin d’enrichir les connaissances existantes.
3.10 Elaboration du questionnaire
3.10.1 Cadre conceptuel du questionnaire
Structure du questionnaire
Le questionnaire se compose de l’annonce, des questions, structurées par des connecteurs ou
des filtres et par le talon (COMBESSIE, 2007).
Chronologiquement, d’après Marie-Fabienne Fortin et Johanne Gagnon, l’élaboration d’un
questionnaire s’effectue selon un enchainement de 6 étapes : définir les objectifs, constituer une
banque de questions, formuler les questions, ordonner les questions, réviser le questionnaire,
prétester le questionnaire, rédiger l’introduction et les instructions (FORTIN et GAGNON, 2016).
L’annonce devra présenter l’origine et l’intention du questionnaire. Le préambule, selon
Combessie, devra être constitué de : l’identité de la personne responsable, le thème du
questionnaire, l’intérêt de l’enquête, le nombre de questions ou la durée de la passation, la
garantie d’anonymat, la manière dont a été choisi l’enquêté et la date souhaitée pour le renvoi
(COMBESSIE, 2007). C’est un étape cruciale du questionnaire, « la qualité du questionnaire est
liée à l’explication du référentiel agissant » (citation p142 tirée du livre, (DE KETELE et
ROERGIERS, 2015).
Le talon peut être placé au début ou à la fin du questionnaire. C’est un ensemble de questions
permettant d’obtenir des informations sur les caractéristiques socioéconomiques et
démographiques, l’origine sociale ou encore la situation actuelle des personnes interrogées que
l’on regroupe sous le terme de déterminants sociaux. Ces questions permettent de connaitre sur
l’enquêté : le genre, âge, nationalité, profession, niveau d’études, etc. Le talon est « destiné à
approcher le capital économique, culturel et social des personnes interrogées, autrement dit leurs
ressources. » (BUGEJA-BLOCH et COUTO, 2015).
Les connecteurs permettent à l’enquêté de suivre la cohérence du questionnaire (BUGEJA-
BLOCH et COUTO, 2015) et les filtres d’adapter le questionnement aux caractéristiques (ou
opinions) des personnes, «de sélectionner une partie de la population enquêtée» (BUGEJA-
BLOCH et COUTO, 2015).
34
La conception du questionnaire
La formulation des questions, l’ordre des questions, le type de questions (ouvertes/fermées), les
connecteurs et filtres ont une incidence directe sur les refus de passation, les abandons et les
réponses des enquêtés et donc peuvent possiblement biaiser l’enquête (BUGEJA-BLOCH et
COUTO, 2015).
Concernant l’ordre des questions, il convient de partir du général (en lien avec le thème de
l’annonce) pour aller vers le particulier (COMBESSIE, 2007). Les enquêtés doivent comprendre
l’enchainement des questions pour s’investir pleinement dans l’enquête. Il est donc préférable
d’éviter de poser des questions trop personnelles en début de questionnaire avant qu’une relation
de confiance ne se soit instaurée (BUGEJA-BLOCH et COUTO, 2015). De même, il faut
privilégier des questions sur les pratiques avant des questions sur les opinions et représentations.
Sur le type de question, la majorité des questionnaires contiennent des questions fermées où les
réponses sont établies selon une liste d’items prédéfinis. La standardisation des données est un
élément essentiel caractéristique de l’enquête par questionnaire. Les questions fermées ont
l’avantage d’être plus facilement traitables, tant dans l’administration que l’analyse. Les questions
ouvertes peuvent contrer cette homogénéité formelle du questionnaire et limiter la déperdition
d’information induite par les questions fermées (COMBESSIE, 2007). Elles donnent ainsi plus de
liberté et une diversité à l’enquêté et évitent une monotonie ou un découragement. Elles sont
soumises à l’«effet enquêteur» c’est-à-dire que les enquêteurs ne retranscrivent pas l’ensemble
exact des propos énoncés par l’enquêté, il risque de retranscrire les catégories de pensées de
l’enquêteur (BUGEJA-BLOCH et COUTO, 2015). Les questions devront être simples, sans
doubles négations.
3.10.2 Structure du questionnaire
Ce questionnaire est élaboré à partir d’indicateurs issus d’une recherche approfondie de la
littérature. Il doit permettre de recueillir des informations sur la pratique des kinésithérapeutes
concernant leur démarche pour quantifier le stress mécanique chez un patient atteint d’une
tendinopathie. Le questionnaire présente 6 grandes parties correspondant aux 6 indicateurs
auxquelles s’ajoute l’annonce. A chaque indicateur est associé plusieurs questions. La première
partie correspond au talon du questionnaire dont l’indicateur est représenté par les déterminants
sociaux. La seconde partie s’intéresse au bilan et au diagnostic de la tendinopathie. La troisième
et quatrième partie se centrent sur les indicateurs de quantification du stress mécanique, la
quatrième ciblant l’indicateur douleur. Les 2 dernières parties se distinguent des autres parties
en s’intéressant à l’examen paraclinique dans la quantification du stress mécanique dans le cas
d’une tendinopathie.
Le tableau en annexe résume l’organisation du questionnaire.
L’annonce est rédigée en reprenant les éléments indiqués dans le tableau 3 ci-dessous :
35
3.10.3 Indicateurs de l’étude
3.10.3.1 Déterminants sociaux
Concernant les données socioprofessionnelles, les questions (Q1 - Q2 - Q3) portent
respectivement sur :
- Q1 : L’expérience du kinésithérapeute en déterminant son ancienneté. En effet
d’après le modèle « Evidence-Based-Practice », l’expérience clinique du
kinésithérapeute occupe une place majeure dans sa pratique. Cinq tranches d’âges
sont proposées dont la première cible les kinésithérapeutes diplômés selon la
dernière réforme (nombre d’année d’étude) c’est-à-dire depuis moins de 2 ans.
Ensuite des tranches de 10 années sont proposés afin de mettre en évidence les
différents niveaux d’ancienneté.
- Q2 : La présence ou non de qualification supplémentaire (formation, spécialité,
diplôme supplémentaire). Ces informations ont pour objectifs de raccorder
d’éventuelles réponses à la présence d’une qualification. De plus, par soucis de
transférabilité des réponses à la population et de représentativité de l’échantillon,
une connaissance accrue des répondants est nécessaire.
- Q3 : Secteur d’activité principal (libéral ou salariat). Ces données ont également leur
importance car le type de secteur peut impacter d’une part le taux de prise en charge
de cette pathologie et par conséquent orienter les réponses et d’autre part si l’on se
référé à l’utilisation de l’échographie, l’accessibilité à l’outil peut éventuellement être
supérieur chez les salariés.
Identité de la personne BAINVEL Charles
Thème du questionnaire Questionnaire d'analyse des pratiques professionnelles :
quantification du stress mécanique et tendinopathie
Intérêt de l’enquête Connaitre les outils et indicateurs utilisés par le
kinésithérapeute pour quantifier le stress mécanique dans le
cas d’une tendinopathie
Nombre de questions 28
Durée passation Environ 8 minutes
Population cible Kinésithérapeute DE
Tableau 3 Structure de l'annonce du questionnaire
36
Compte tenu de l’absence de technique d’échantillonnage, et de la puissance de certains biais
face au mode de diffusion du questionnaire, une connaissance accrue de l’échantillon répondant
sur ces 3 paramètres est d’autant plus importante. Ces déterminants sociaux serviront également
de support à la discussion lors de l’analyse des résultats. Il conviendra alors d’identifier de
possibles liens de corrélation entre réponses et déterminants sociaux. Les 3 questions sont
fermées et obligatoires.
3.10.3.2 Examen – Diagnostic de la tendinopathie
Les questions (Q4 – Q5 – Q6 – Q7) placées à la suite des questions portant sur les déterminants
sociaux ont pour objectifs de connaitre les éléments sur lesquels le diagnostic est établi et ainsi
de connaitre leur définition de la tendinopathie au travers de leur examen.
La question n°4 (Q4) permet de déterminer quelles sont les tendinopathies les plus souvent
retrouvées. Cette information sera utilisée afin d’éventuellement expliquer une différence sur la
démarche de quantification du stress mécanique suivant la localisation de la tendinopathie ou on
contraire de justifier une généralisation du processus de quantification.
Les questions n°5, n°6, n°7 ont pour but de connaitre les éléments qui composent le bilan d’une
tendinopathie. Elles informeront sur son importance dans la quantification du stress mécanique.
La question n°8 permettra d’évaluer l’importance accordée à la classification et à la chronicité
évaluée lors du bilan dans la quantification du stress mécanique.
3.10.3.3 Indicateurs de quantification du stress mécanique
La question n°9 et n°13 ont pour objectif de dégager les éléments qui semblent selon les
répondants les plus importants dans la quantification du stress mécanique. Ces deux questions
ouvertes permettront d’éviter la perte d’informations possibles lors des questions fermées mais
offre également la possibilité aux répondants d’indiquer des éléments qui leur semble pertinent
lors de la QSM.
Les questions n°10 et n°11 déterminera les indicateurs de fin de traitement.
La question n°12 permet de connaitre les éventuelles difficultés lors de la mise en place
d’exercices adaptés au patient face à ses capacités tissulaires.
3.10.3.4 La douleur dans la quantification du stress mécanique
Les questions n°14 – 15 – 16 - 17 – 18 ont pour objectif de connaitre le niveau d’importance
accordé à la douleur en tant que marqueur pronostique de la tendinopathie et possible indicateur
de quantification du stress mécanique.
37
3.10.3.5 États des lieux et considération de l’imagerie médicale
Ces questions ont pour objectifs de connaitre la place qu’occupe l’imagerie médicale dans la
prise en charge des tendinopathies et d’évaluer l’aide apportée par ces examens paracliniques.
3.10.3.6 La place accordée à l’échographie au le plan de traitement
Cette dernière partie vise à obtenir des informations sur l’échographie afin de connaitre la place
qu’elle occupe lors de la prise en charge, mais également de connaitre l’effet, l’intérêt ou non de
cet outil et de son utilisation actuelle lors du traitement des tendinopathies et plus précisément
dans la quantification du stress mécanique.
3.11 Traitement des données
3.11.1 Récolte et codage des données
Les données sont récoltées à partir d’un lien Google Form. Le traitement des données et l’analyse
statistique ont été effectués à l’aide des logiciels Excel et Jamovi®.
Concernant le codage des données, pour les questions fermées, le codage est établi à l’avance.
A chaque question fermée correspond une variable et à chaque modalité de réponse correspond
une modalité de variable. Pour les questions ouvertes, le codage est réalisé à postériori par
regroupement des réponses par groupes de mots ou d’idées.
3.11.2 Plan statistique de l’étude
3.11.2.1 Analyse statistique descriptive
Une analyse statistique descriptive des variables qualitatives et quantitatives sera adoptée pour
la présentation des résultats. En effet d’après Fortin et Gagnon : « La statistique descriptive a
pour but de mettre en valeur l’ensemble des données brutes tirées d’un échantillon pour les
rendre compréhensibles au chercheur et au lecteur » (p 387 tirée du livre, FORTIN et GAGNON,
2016). Le choix des techniques statiques de cette analyse descriptive se fera à partir du niveau
de mesure des variables (échelle nominale, ordinale, d’intervalles ou de proportion) (annexe 9).
Les données numériques seront ensuite présentées sont forme de tableaux et de graphiques.
38
3.11.2.2 Analyse statistique inférentielle
A la suite de la présentation des résultats, l’analyse statistique inférentielle sera adoptée pour
vérifier les hypothèses et déterminer dans quelles mesures nous pouvons généraliser les
résultats de l’échantillon à la population. La vérification des hypothèses établie se base sur la loi
des probabilités et sur les distributions d’échantillonnage (FORTIN et GAGNON, 2016).
Un test d’hypothèse sera appliqué pour vérifier nos hypothèses selon une démarche identique
pour l’ensemble des variables étudiées. Les tests d’hypothèses suivent la démarche suivante :
1. Formulation des hypothèses
Soit H0, notre hypothèse nulle : les variables X et Y sont indépendantes. Et l’hypothèse alternative
H1 : les variables X et Y sont dépendantes
2. Choix d’un seuil de signification
« Le choix d’un seuil de signification détermine le risque que l’on est prêt à tolérer en rejetant
erronément l’hypothèse nulle » (FORTIN et GAGNON, 2016). Le seuil de significativité retenu
pour notre étude est p < 0.05.
3. Puissance d’un test
« La puissance statistique est la probabilité qu’un test conduise au rejet de l’hypothèse nulle ou
à celle d’obtenir une signification statistique » (FORTIN et GAGNON, 2016) p 420. Dans l’étude,
une puissance de 80% est établie comme une protection raisonnable contre l’erreur de type 2.
4. Calcul du test statistique approprié (annexe 10 – annexe 11)
Un test de Chi 2 (χ2) de conformité ou un test exact de Fisher est effectué pour chaque variable
qualitative.
Un test de Shapiro-wilk est effectué pour chaque variable quantitative discrète afin de vérifier la
normalité.
5. Détermination de la valeur critique
Elle dépend du caractère directionnel ou non directionnel du type d’hypothèse de recherche.
6. Définition de la règle de décision
La décision dépendra du seuil de signification pour une valeur de α = 0,05.
7. Application de la règle de décision et conclusion
Elle consiste en l’interprétation des résultats et donc conclure sur le rejet ou non rejet de
‘hypothèse nulle.
39
92,59%
7,41%
Quel est votre secteur d'activité principal ?
Libéral
Salariat
4 Résultats
Les résultats ont été relevés le 20/11/2020, c’est-à-dire 6 semaines après la première diffusion. 54 réponses ont été recueillis. L’ensemble des participants à
l’étude ont correspondu aux critères d’admissibilité de l’étude, les 54 réponses ont été incluses dans l’étude.
4.1 Résultats simples
4.1.1 Statistique descriptive de l’échantillon
4.1.1.1 Population étudiée
A partir des réponses aux questions (Q1 – Q2 – Q3) ciblant les déterminants sociaux des répondants, l’échantillon se compose d’une majorité (79 % de
l’échantillon) de répondants diplômés depuis 10 ans et moins travaillant en libéral pour 92,6 % de l’échantillon et un peu plus de la moitié de l’échantillon (53,7
%) ne possède pas de qualification supplémentaire sur le sujet (Figure 13).
40,74%
38,89%
14,81%
3,70%1,85%
Depuis combien de temps êtes vous MK diplomé ?
moins de 2 ans
entre 2 et 10 ans
entre 10 et 20 ans
entre 20 et 30 ans
plus de 30 ans
53,70%46,30%
Possédez-vous une qualification supplémentaire (spécialité,
formation, diplôme) en lien avec le sujet ?
Non
Oui
Figure 13 Déterminant sociaux de l'échantillon
40
4.1.2 Examen – Diagnostic de la tendinopathie
Question 4 : Quelles sont les 3 tendinopathies les plus fréquentes retrouvées chez vos
patients ?
Sur les 54 répondants, 3 tendinopathies se dégagent par leur nombre d’apparition à savoir
la tendinopathie de la coiffe des rotateurs, la tendinopathie d’Achille et l’épicondylite. En effet,
la tendinopathie de la coiffe des rotateurs a été citée 47 fois comme appartenant aux trois
tendinopathies les plus fréquentes retrouvées, suivie de la tendinopathie d’Achille (38 fois)
puis l’épicondylite (30 fois).
- Question 5 : Parmi ces tests et signes cliniques, quels sont ceux que vous évaluez lors
de votre bilan ?
47
38
40
14
3
11
9
la tendinopathie de la coiffe des rotateurs
l'épicondylite
la tendinopathie d'achille
la tendinopathie patellaire
la tendinopathie de la patte d'oie
la fasciite plantaire
le syndrome de la bandelette ilio-tibiale
Total
46
39
34
36
38
40
42
44
46
48
Par une tentative dereproduction de la douleur
selon la triade clinique(étirement passif, contractioncontre résitance, palpation)
Par tentative de reproductionde la douleur en
reproduisant la sollicitationmécanique
En utilisant desclassifications prédéfinis
(Blazina, Leadbetter, StanishCruwin, ...)
Total
Figure 14 Tendinopathies les plus fréquentes
Figure 15 Bilans et diagnostic kiné de la tendinopathie
41
Sur les 54 répondants, 46 affirment utiliser la triade clinique dans leur bilan afin de
reproduire la douleur du patient. 39 kinésithérapeutes de l’échantillon tentent de
reproduire la douleur par la sollicitation mécanique supposant être à l’origine. 31
kinésithérapeutes utilisent dans leur bilan la triade et la sollicitation mécanique. Enfin
aucun répondant ne semble utiliser de classifications prédéfinis dans leur bilan.
- Question 6 : Évaluez-vous la force musculaire maximale du muscle ou du groupe
musculaire atteint ?
- Question 7 : Réalisez-vous un test d’endurance du muscle ou du groupe musculaire
atteint ?
Pour 50 % des répondants, l’ancienneté de l’atteinte est prise en compte dans la quantification
du stress mécanique, 38,8% estiment que la QSM doit tenir compte de la localisation de
l’atteinte et 11,3% ne prennent pas en compte la localisation et l’ancienneté de la tendinopathie
dans la QSM.
- Question 8 : Selon vous, la quantification du stress mécanique doit tenir compte :
5,56%
57,41%
37,04%
Réalisez-vous un test d’endurance du muscle ou du groupe musculaire atteint ?
Toujours
Parfois
Jamais
24,07%
51,85%
24,07%
Évaluez-vous la force musculaire maximale du muscle ou du groupe
musculaire atteint ?
Toujours
Parfois
Jamais
46
39
34
36
38
40
42
44
46
48
de la localisation de l'atteinte(enthèse, corps du tendon,jonction myo-tendineuse)
de l'ancienneté de l'atteinte (aiguëou chronique)
aucune de ces réponses
Total
Figure 17 Critères à prendre en compte (localisation de l’atteinte, ancienneté) dans la QSM
Figure 16 Evaluation de la fonction musculaire lors du bilan initial
42
4.1.2.1 Indicateurs de quantification du stress mécanique
Question 9 : Citez les mots clés qui semble, selon vous, définir au mieux la quantification du
stress mécanique.
Les différents mots-clés récoltés par cette question ouverte, ont été regroupé en 4 catégories
traduites par les mots clés : adaptation, tolérance, gestion et progressivité.
- Question 10 : Quels sont les indicateurs, qui vous permettent de mettre fin au traitement
?
La reprise de l’activité (sportive ou professionnelle) représente l’indicateur le plus utilisé par les
répondants pour mettre fin au traitement. L’absence de symptômes lors de sollicitation
mécanique supérieur à l’état antérieur est également fortement utilisé. La force musculaire
29,63%
12,96%
24,07%
33,33% Adaptation
Gestion
Progressivité
Tolérance
44
15
14
37
19
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
une reprise de l'activité (sportive, professionnelle)
une force musculaire maximale identique au côtécontrolatéral
la disparition des symptômes lors des séances dekinésithérapie
l'absence de symptôme lors de sollicitationsmécaniques supérieurs à l'état antérieur
l'absence de symptômes lors des testsdiagnostiques
Total
Figure 18 Définition par mots clés de la « quantification du stress mécanique »
Figure 19 Indicateurs de fin de traitement
43
identique au côté controlatéral n’est utilisé que pour 15 kinésithérapeutes comme indicateur de
fin de traitement.
- Question 11 : Réalisez-vous une évaluation finale de la force maximale et/ou de
l’endurance du muscle ou du groupe de muscles atteint ?
- Question 12 : Avez-vous déjà eu des difficultés à quantifier la contrainte mécanique
pouvant être supportée par le tendon en vue d’une remise en charge optimale ?
Les résultats révèlent que 30 % de l’échantillon ont souvent eu des difficultés à quantifier de façon
optimal le stress mécanique, 59 % ont eu parfois des difficultés.
- Question 13 : Avez-vous d'autres éléments non mentionnés précédemment qui vous
permettent de quantifier le stress mécanique ?
8,85%
51,33%
39,82% Toujours
Parfois
Jamais
29,63%
59,26%
11,11%
Souvent
Parfois
Rarement
Figure 21 Niveau de difficulté à quantifier la contrainte mécanique
Figure 20 Evaluation de fin de traitement (force maximale, endurance)
44
8 répondants ont ajouté des éléments de réponse. Dans cette question ouverte, nous avons
catégorisé en fonction des 4 thèmes les plus fréquemment rencontrés dans l’ensemble des
réponses.
Au nombre de 4, les catégories sont :
- La compréhension du patient de sa pathologie
- La capacité du patient à gérer la remise en charge du tendon
- Le niveau d’activité du patient
- L’utilisation de l’outil échographique lors de la séance de kinésithérapie
Le tableau ci-dessous (tableau 4) détaille les termes évoqués par les répondants à partir de la
question ouverte en 4 catégories :
Tableau 4 Indicateurs supplémentaires de quantification du stress mécanique
Catégories Termes inclus
La compréhension du patient de
sa pathologie
« Capacité du patient à comprendre le processus »
« Tenter d'éduquer le patient à la douleur afin qu'il puisse être précis
et différencier une douleur mécanique et inflammatoire. Au-delà du fait
d'entraîner une meilleure adhésion au traitement, cela va nous
permettre de différencier la "bonne" et la "mauvaise" douleur : celle qui
signe une lésion ou une aggravation et celle qui provient d'un inconfort
dû à la physiologie de l'effort effectué »
La capacité du patient à gérer la
remise en charge du tendon
« Ressenti du patient »
« Le patient (en fonction de lui, de sa douleur, de ses objectifs...) »
« Prise de conscience du patient de son erreur de charge »
« Le retour du patient lors de la reprise progressive de l’activité
physique et où professionnelle »
Le niveau d’activité du patient
« Niveau d’activité »
« Anamnèse précise d’une journée et d’une semaine type du patient »
« Activité physique, quelle qu'elle soit : fréquence, intensité, durée
dans le temps, type de contrainte (montée descente par exemple si
course) »
« En termes de CAP, prise en compte du kilométrage et vitesse »
L’utilisation de l’outil
échographique lors de la séance
de kinésithérapie
« Échographie »
45
4.1.2.2 La douleur dans la quantification du stress mécanique
- Question 14 : Quel niveau d'importance accordez-vous à la douleur dans la
quantification du stress mécanique ?
A propos du niveau d’importance accordé à la douleur dans la quantification du stress mécanique,
46 % considèrent la douleur comme important dans la quantification du stress mécanique et 32%
comme très important.
- Question 15 : Selon vous, la douleur représente-t-elle une limite au stress mécanique à
appliquer ?
A propos de la douleur comme limite au stress mécanique à appliquer, 69 % la considèrent parfois
comme la limite contre 31% comme toujours la limite.
31,48%
68,52%
0,00%0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
Toujours Parfois Jamais
Total
31,48%
46,30%
20,37%
1,85%0,00%
0,00%
5,00%
10,00%
15,00%
20,00%
25,00%
30,00%
35,00%
40,00%
45,00%
50,00%
Très important Important Moyennementimportant
Peu important Pas du toutimportant
Total
Figure 22 Niveau d'importance de la douleur dans la quantification du stress mécanique
Figure 23 Représentation de la douleur comme une limite à la quantification du stress mécanique
46
- Question 16 : D'après votre expérience, la douleur est-elle un indicateur suffisant pour
guider la remise en contrainte mécanique ?
65 % de l’échantillon estiment que la douleur est parfois suffisante comme indicateur afin de
guider la remise en contrainte, 26 % considèrent qu’elle est toujours suffisante et 9 % que la
douleur n’est jamais suffisante.
- Question 17 : Selon vous, lors d'une quantification optimale de la contrainte mécanique
Les résultats montrent que la douleur est autorisée pour 87 % des répondants lors d’une
quantification optimale de la contrainte mécanique. Les avis divergent concernant l’utilisation
qu’apporte l’indicateur douleur sur la mise en contrainte du tendon où 42,6% estiment que la
25,93%
64,81%
9,26%
Toujours
Parfois
Jamais
0,00%
12,96%
42,59%
44,44%
0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00%
Je ne tiens pas compte de la douleur lorsqu'ellereste suportable par le patient
la douleur ne doit pas apparaître pendant, aprèset à distance de la mise en contrainte
la douleur est autorisée durant et à l'arrêt de lamise en contrainte à condition de disparaître à
distance
la douleur est autorisée lorsqu'elle s'atténue oudisparait à l'arrêt de la mise en contrainte
Total
Figure 24 Implication de la douleur comme guide à la remise en contrainte
Figure 25 Considération de la douleur en pratique clinique
47
douleur peut être également présente après la mise en contrainte tandis que 44,4% estiment que
la douleur doit disparaitre au même moment que la contrainte imposée s’arrête.
En accord avec la question précédente, la douleur semble être considérée lors de la quantification
du stress mécanique comme un marqueur renseignant sur l’évolution de la pathologie. Il semble
également qu’elle soit autorisée en fournissant, par son intensité, des informations sur le stress
mécanique pouvant être appliqué au tendon. En effet 64,80% estiment que la douleur est un
marqueur favorable de quantification optimal du stress mécanique si elle reste constante avec
l’augmentation de la contrainte. A noté qu’un quart (26%) des kinésithérapeutes disent de ne pas
savoir.
64,81%9,26%
25,93%
Selon vous, une douleur qui reste constante (sans être amplifiée) lors de l'augmentation du stress mécanique
représente un marqueur pronostique :
Plutôt favorable
Plutôt défavorable
Je ne sais pas
Figure 26 Marqueur pronostique de la douleur lors de la clinique
48
4.1.2.3 État des lieux et considération de l’imagerie médicale
6
23
18
7
0
5
10
15
20
25
moins de 25% de 25 à 50 % de 50 à 75 % plus de 75 %
Parmi vos patients consultant pour tendinopathie, quel pourcentage représente ceux qui ont réalisé un ou plusieurs
examen(s) complémentaire(s) ?
68,52%
31,48%
L'examen complémentaire comme aide au traitement ?
Non
Oui
90,74%
9,26%
L'examen complémentaire comme aide dans la quantification du stress mécanique ?
Non
Oui
74,07%
18,52%
7,41%
0,00%0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
Echographie IRM Radiographie Scanner
Type d'examen complémentaire
Total
Figure 27 Considération de l’imagerie médicale
49
L’examen complémentaire est une partie intégrante au parcours de prise en charge de la
tendinopathie. En effet, sur les 54 kinés, 18 estiment qu’entre 50 et 75 % de leur patient ont
réalisé un examen complémentaire. 23 estiment qu’ils représentent 25 à 50% de leurs patients
consultant pour tendinopathie.
L’examen complémentaire le plus réalisé est l’échographie pour 74% des répondants.
L’échographie étant représentée comme l’examen complémentaire majoritaire (74%) ne semble
donc fournir peu aide au traitement (31,50%) de façon générale et encore moins (9,30%) dans
l’aide à la quantification du stress mécanique.
- Question 23 : Si oui, de quelle façon cela vous a-t-il aidé ?
Pour certains répondant ayant affirmé que l’examen complémentaire leur avait fourni une aide
au traitement ou à la QSM, l’examen complémentaire donnait des informations sur la gravité de
l’atteinte par visualisation de l’état des tendons ainsi que l’os : « Pour connaitre l'étendue des
lésions » ; « Présence de lésion ou non » ; « Etat des tendons » ; « Localisation exacte » ;
« visibilité rupture / zone atteinte » ; « Etat osseux ».
Un répondant a affirmé qu’il utilisait l’outil échographique dans sa prise en charge dans la
quantification du stress mécanique : « Echo en directe utile ». Cette utilisation peut être
distinguée de la dénomination que l’on fait de l’examen complémentaire.
4.1.2.4 La place accordée à l’échographie dans le plan de traitement
Les kinésithérapeutes de l’échantillon ne possèdent, pour la grande majorité, pas d’outil
échographique (96,30%), ni de formation en échographie (88,90%) ; environ 30% ont toutefois
songé à investir dans un outil échographique.
96,30%
3,70%
Non Oui
Possédez-vous un outil échographique ?
T…
88,89%
11,11%
Non Oui
Avez-vous une formation en échographie ?
Total
70,37%
29,63%
Non Oui
Avez-vous déjà songé à investir dans un outil échographique dans le but d’enrichir votre pratique ?
Total
Figure 28 La place de l'échographique pour les kinésithérapeutes
50
- Question 27 : Utilisez-vous l'outil échographique lors de la prise en charge de
tendinopathie ?
Cette question était destinée à connaitre le nombre de kinésithérapeutes possédant un outil
échographique et l’utilisant lors de leur prise en charge de tendinopathie. À la suite de
défaut de compréhension des répondants induit par une erreur lors de la création de cette
question, les données issues de cette question n’ont pas été traitées et analysées.
Connaissance sur l’échographie et son utilisation dans la prise en charge de tendinopathie :
- Sur l’outil échographique
La grande majorité des répondants (63%) estiment que l’outil échographique est le plus pertinent
pour évaluer qualitativement la structure du tendon.
- Sur l’utilisation de cet outil par les kinésithérapeutes dans la prise en charge des
tendinopathies
62,96%16,67%
12,96%
7,41%
D’après vos connaissances, l’utilisation de l’outil échographique semble la plus pertinente pour :
évaluer qualitativement lastructure du tendon
évaluer quantitativement lastructure organisationnelledu tendon
aucune de ces réponses
je ne sais pas
5
14
14
30
0 5 10 15 20 25 30 35
je ne sais pas
pour effectuer un diagnostic kinésithérapique
ne semble pas utile
comme un moyen de suivi
Selon vous, l’outil échographique dans le cas d’une tendinopathie peut être pertinent :
Total
Figure 29 Connaissances technique de l’outil échographique sur les tendons
Figure 30 Intérêt de l'utilisation de l'outil échographique par les kinésithérapeutes
51
4.2 Analyse des résultats
Après avoir exposé chacune des réponses du questionnaire, nous allons chercher les liens
pouvant exister entre celles-ci afin d’évaluer s’il existe de possibles liens d’interdépendances
entre les variables des différentes questions. Pour se faire, des statistiques inférentielles ont été
réalisées.
4.2.1 Représentativité de l’échantillon
A partir du rapport démographique de 2017 (ORDRE DES MASSEURS-KINÉSITHÉRAPEUTES,
2017), établi par l’ordre des kinésithérapeutes, nous avons évalué le pourcentage que
représentaient les kinésithérapeutes par tranche selon l’ancienneté d’exercice dans la profession
en année. En ayant établis un âge moyen d’obtention du diplôme à 25 ans, nous avons obtenu à
partir des données de 2017 les données suivantes :
Année depuis l’obtention du diplôme
Pourcentage des kinésithérapeutes en 2017 à partir
d’un âge moyen d’obtention du diplôme à 25 ans
Moins de 10 ans 40%
Entre 10 et 20 ans 24%
Entre 20 et 30 ans 17%
Plus de 30 ans 19%
Tableau 5 Représentation des kinésithérapeutes français en 2017 par tranches d’âge
À partir de la question 1 : « Depuis combien de temps êtes-vous MKDE diplômé ? », nous
avons obtenu les résultats suivants :
Nombre d’années depuis l’obtention du diplôme
Part des kinésithérapeutes de l’échantillon
Moins de 10 ans 79%
Entre 10 et 20 ans 15%
Entre 20 et 30 ans 4%
Plus de 30 ans 2%
Tableau 6 Représentation des kinésithérapeutes de l’échantillon par tranches d’âge
52
Avec un âge moyen fixé à 25 ans lors de l’obtention du diplôme, nous avons donc pu extrapoler
le nombre de kinésithérapeutes selon les tranches d’âges en ancienneté d’années de diplôme
afin de pouvoir obtenir des valeurs comparables avec les valeurs issues de la variable de la
question 1.
Comment a été fixé l’âge de 25 ans comme âge d’obtention du diplôme en France ?
A partir d’un rapport établi en 2015, lorsque le nombre d’années de formation était de 3 ans, 34%
obtenaient le diplôme à 23 ans, 27% à 22 ans et moins, 22 % à 25 ans et plus et 17 % à 24 ans.
Les valeurs données par le rapport démographique de 2017 sur l’âge des kinésithérapeutes en
France étaient établies par tranche de 5 ans : 20 à 24 ans, 25 ans à 29 ans, 30 à 34 ans, etc.
L’âge de 25 ans a donc été fixé à partir des éléments précédemment évoqués. Même si cette
valeur manque de précision et peut induire des erreurs dans les données, elles auront que très
peu d’influence lors de la comparaison de l’échantillon avec la population.
En comparant les valeurs de l’échantillon avec celles issus de l’ordre, nous observons que les
kinésithérapeutes diplômés depuis moins de 10 ans sont surreprésentés dans l’échantillon avec
79 %. Avec 2 fois plus de répondants ayant moins de 10 ans d’ancienneté au sein de l’échantillon,
l’échantillon est non représentatif de la population des kinésithérapeutes marqué par un fort taux
de réponses par de « jeunes » kinésithérapeutes.
Pour ce qui est des deux autres variables évaluées ciblant les déterminants sociaux de
l’échantillon, le secteur d’activité principal et une qualification ou non sur le sujet, 94% de
l’échantillon exercent en libéral contre 89 % des kinésithérapeute exerçant en France en 2017.
Enfin 54% des répondants de l’échantillon ne possèdent pas de qualification supplémentaire sur
le sujet.
L’échantillon est donc représenté par des kinésithérapeutes où le peu d’ancienneté (moins de 10
ans) domine largement avec une légère supériorité de répondants exerçant en libéral par
comparaison avec les moyennes française.
4.2.2 Statistiques inférentielles
Lien entre la qualification supplémentaire sur le sujet et l’utilisation de l’indicateur douleur durant
les exercices :
Afin d’évaluer s’il existe un lien d’interdépendance entre la qualification des répondants sur le
sujet et l’utilisation de la douleur comme critère de quantification optimale de la contrainte
mécanique, nous avons réalisé un test exact de Fisher en croisant la question 2 : « Possédez-
vous une qualification supplémentaire (spécialité, formation, diplôme) en lien avec le
sujet ? » avec la question 17 : « Selon vous lors d'une quantification optimale de la
contrainte mécanique : ».
Soit H0, l’hypothèse nulle où les 2 variables sont indépendantes
53
H1 l’hypothèse selon laquelle les 2 variables sont dépendantes.
Le test exact de Fisher est réalisé : p = 0,806. La p-value (p) étant supérieur à 0,05, non pouvons
conclure qu’il n’y a pas de lien de dépendance entre les 2 variables (l’hypothèse H0 est vraie).
Qualification supplémentaire
Selon vous, lors d'une quantification
optimale de la contrainte mécanique :
Oui Non Total
général
La douleur ne doit pas apparaître pendant, après et à
distance de la mise en contrainte
3 4 7
La douleur est autorisée lorsqu'elle s'atténue ou disparait à
l'arrêt de la mise en contrainte
10 14 24
La douleur est autorisée durant et à l'arrêt de la mise en
contrainte à condition de disparaître à distance
12 11 23
Je ne tiens pas compte de la douleur lorsqu'elle reste
supportable par le patient
0 0 0
Total 25 29 54
Tableau 7 Tableau dynamique croisé entre la question 2 et 17
Les résultats associés au test exact de Fisher montrent que la présence d’une qualification
supplémentaire sur le sujet ne semble pas influencer l’utilisation de l’indicateur douleur comme
critère de quantification de la contrainte.
Lien entre la qualification supplémentaire sur le sujet et le niveau de difficulté à quantifier la
contrainte mécanique
Afin d’évaluer s’il existe un lien d’interdépendance entre la qualification des répondants sur le
sujet et la considération de la douleur comme limite à la quantification du stress mécanique, nous
avons réalisé un test exact de Fisher en croisant la question 2 : « Possédez-vous une
qualification supplémentaire (spécialité, formation, diplôme) en lien avec le sujet ? » avec
la question 12 : « Avez-vous déjà eu des difficultés à quantifier la contrainte mécanique
pouvant être supportée par le tendon en vue d’une remise en charge optimale ».
Soit H0, l’hypothèse nulle où les 2 variables sont indépendantes
H1 l’hypothèse selon laquelle les 2 variables sont dépendantes.
Le test exact de Fisher est réalisé : p = 0,571. La p-value (p) étant supérieur à 0,05, non pouvons
conclure qu’il n’y a pas de lien de dépendance entre les 2 variables (l’hypothèse H0 est vraie).
54
Lien entre le niveau d’importance accordé à l’indicateur douleur et la mise en application de
l’indicateur douleur lors d’imposition d’une contrainte mécanique) :
Afin de visualiser l’impact de l’indicateur douleur lors de sa mise en application clinique selon le
niveau d’importance qui lui est accordée, nous avons croisé les réponses de la question la
question 14 : « Quel niveau d'importance accordez-vous à la douleur dans la quantification
du stress mécanique ? » avec la question 17 : « Selon vous, lors d'une quantification
optimale de la contrainte mécanique : »
Qualification supplémentaire
Difficulté à quantifier la contrainte mécanique
Oui Non Total
général
Souvent 9 7 16
Parfois 13 19 32
Rarement 3 3 6
Total général 25 29 54
Tableau 8 Tableau croisé dynamique entre la question 2 et 12
Tableau 9 Tableau croisé dynamique entre les questions 14 et 17
Importance accordée à la douleur dans la
QSM
Lors d'une QSM optimale :
Très
important
Important
Moyennement
important
Peu
important
Total
général
La douleur ne doit pas apparaître pendant, après
et à distance de la mise en contrainte
7
0
0
0
7
La douleur est autorisée lorsqu'elle s'atténue ou
disparait à l'arrêt de la mise en contrainte
6
14
4
0
24
La douleur est autorisée durant et à l'arrêt de la
mise en contrainte à condition de disparaître à
distance
4
11
7
1
23
Total général 17 25 11 1 54
55
Comme premier constat, nous pouvons dire, au regard des résultats, que les kinésithérapeutes
accordant une grande importance (« très important ») à la douleur dans la QSM l’excluent tous
lors d’une mise en contrainte optimale du tendon. Comme second constat, au regard des
résultats, il semblerait que la douleur est davantage acceptée à mesure que la douleur ait moins
d’importance.
Afin d’appuyer ces constats, un test exact de Fisher est réalisé afin d’évaluer s’il existe un lien de
dépendance entre ces variables.
Soit H0, l’hypothèse nulle où les 2 variables sont indépendantes. H1 l’hypothèse selon laquelle
les 2 variables sont dépendantes.
Le test exact de Fisher est réalisé : p = 0,0018. La p-value (p) étant inférieur à 0,05, l’hypothèse
nulle H0 peut être rejetée, nous pouvons conclure que les 2 variables sont significativement liées.
Il convient de noter que ce lien de dépendance est déterminé avec des effectifs relativement
faibles impliquant donc que les valeurs et les interprétations de ce test doivent être retenues et
considérées avec modération.
Lien entre le niveau de connaissances des kinésithérapeutes de l’échographie et la réalisation
d’une formation sur l’échographie par les kinésithérapeutes
En croisant la question 25 : « Avez-vous une formation en échographie ? » avec la question
28 « D’après vos connaissances, l’utilisation de l’outil échographique semble la plus
pertinente pour : », nous obtenons le tableau croisé dynamique suivant :
L’observation simple des résultats du tableau dynamique croisé montre que les kinésithérapeutes
n’ayant pas de formation en échographie ont pour majorité répondu que l’outil échographique
était le plus pertinent pour évaluer qualitativement la structure du tendon. Concernant les
Avez-vous une formation en échographie ?
Utilisation de l’outil échographique
la plus pertinente pour :
Non
Oui
Total
général
Évaluer qualitativement la structure du tendon 31 3 34
Évaluer quantitativement la structure organisationnelle du tendon 7 3 9
Aucune de ces réponses 6 0 7
Je ne sais pas 4 0 4
Total général 48 6 54
Tableau 10 Tableau croisé dynamique des questions 25 et 28
56
kinésithérapeutes ayant une formation en échographie, ils représentent une minorité de
l’échantillon et ont des réponses également partagées entre une évaluation qualitative et
quantitative. Afin de confirmer ou infirmer un lien de dépendance entre ces variables un test exact
de Fisher est réalisé.
Soit H0, l’hypothèse nulle où les 2 variables sont indépendantes. H1 l’hypothèse selon laquelle
les 2 variables sont dépendantes.
Le test exact de Fisher est réalisé : p = 0,234. La p-value (p) étant supérieur à 0,05, l’hypothèse
nulle H0 est vraie, nous pouvons conclure que les 2 variables ne sont pas liées entre elles.
Résumer des liens de dépendance selon les variables :
Qualification en lien
avec le sujet
Utilisation de la douleur
lors d’exercice
p = 0,806
Importance de la douleur
dans la QSM
Considération de la
douleur en pratique
clinique
p = 0,0018
p = 0,566
Formation en
échographie
Connaissance sur l’outil
échographique
p = 0,234
Qualification en lien
avec le sujet
Difficulté à quantifier la
contrainte mécanique
p = 0,571
Figure 31 Tests statistiques réalisés
57
5 Discussion
5.1 Interprétation des résultats
5.1.1 Validité externe
L’interprétation des résultats démarre par une évaluation de la validité externe de notre étude afin
de déterminer à quel degré nos résultats sont généralisables et transposables à la population. Le
recrutement des sujets de notre étude est le reflet du mode de diffusion de notre questionnaire.
Comme décrit dans méthodologie, les réseaux sociaux ont été sélectionnés comme plateforme
de diffusion du questionnaire malgré les limites et biais associés expliqués précédemment (cf.
Echantillonnage et recrutement dans la partie méthodologie). L’échantillon de l’étude s’est
constitué grâce à des individus volontaires se définissant eux même comme éligibles à répondre
au questionnaire. Face à ce biais que nous avons pris en compte en amont lors de la création de
l’étude et à présent lors de l’interprétation des résultats, nous ne sommes pas en mesure de
certifier que l’échantillon réponde de façon formelle aux critères d’admissibilités. Les réseaux
sociaux étant l’unique support de diffusion, ils restreignent l’accès au questionnaire à une
population dite accessible, par leur présence sur les groupes où le questionnaire a été publié, qui
diffère donc de la population cible. Ces différents éléments portant atteinte à la qualité de l’étude
ont donc été mentionnés mais ne sont pas évaluables. Afin d’apporter davantage de maitrise sur
l’échantillon nous avons récolté certains déterminants sociaux par les questions 1, 2 et 3 traitants
respectivement sur l’ancienneté, le secteur d’activité et la qualification supplémentaire sur le
sujet.
La comparaison des résultats avec les chiffres issus du rapport démographique de 2017 du
conseil national de l’ordre montre que l’échantillon est surreprésenté par des kinésithérapeutes
ayant peu d’ancienneté (moins de 10 ans). Ces déterminants sociaux nous permettent de
conclure que notre échantillon est peu représentatif de la population. Les résultats et les possibles
conclusions dégagées doivent être considérées en l’état avec d’une part une population cible peu
représentative et d’autre part un nombre de réponses (54) faible limitant également toute
généralisation des résultats. Enfin concernant l’influence d’un possible biais motivationnel
pouvant impacter la validité externe de l’étude, notre étude ne semble pas surreprésentée par
des kinésithérapeutes qualifiés sur le sujet qui représentent moins de la moitié de l’échantillon
(46%).
L’évaluation de la validité externe repose également sur la façon dont été inclus les répondants
dans l’échantillon c’est-à-dire la méthode d’échantillonnage. Nous avons mentionné utiliser un
échantillonnage proche de l’échantillonnage aléatoire simple lors du recrutement des sujets dans
l’échantillon (cf. échantillonnage et recrutement). En effet, aucun sujet n’a été volontairement
inclus dans l’échantillon, le questionnaire a été diffusé uniquement sur des plateformes. En réalité
l’échantillonnage aléatoire simple ou probabiliste s’applique lorsque le questionnaire est envoyé
58
à l’ensemble de la population cible issu d’une liste prédéfinie. Dans notre situation, l’inclusion des
sujets dans l’échantillon est influencée par le lieu c’est-à-dire le type de groupe (présent sur les
réseaux sociaux comme Facebook par exemple) où le questionnaire est publié. Nous avons donc
choisi de ne pas diffuser le questionnaire sur certains groupes (groupes regroupant des
kinésithérapeutes du sport par exemple) où les membres seraient davantage intéressés à
répondre au questionnaire et également plus à risque d’être non représentatif de la population
par les qualifications et connaissances dont ils disposent. L’inclusion des sujets dans l’échantillon
dans notre étude est fortement dépendante du temps avec d’une part la nécessité d’une
disponibilité des sujets mais également de la visibilité du questionnaire sur ces groupes en
fonction de l’heure et du jour où le questionnaire est publié. Notre méthode d’échantillonnage a
donc également des points similaires avec la méthode d’échantillonnage non probabiliste
accidentel ou aussi appelé par convenance. Ces éléments affectent la qualité de l’étude en
diminuant la validité externe de l’étude et la représentativité de l’échantillon. Les résultats du
questionnaire et les conclusions tirées de l’étude doivent être lues et interprétées avec prudence
et donc très faiblement transposable à la population.
5.1.2 Limites et bais de l’étude
Le questionnaire et son mode de diffusion ont eu une incidence sur l’extrapolation des résultats
à la population comme décrit précédemment lors de l’évaluation de la validité externe de l’étude.
L’une des principales limites de notre outil de recueil de données est le nombre limité de réponses
(54). En effet pour certaines questions, le nombre important de propositions associé à un
échantillon faible a compliqué l’analyse statistique inférentielle de l’étude dans le choix du test
statique réalisable. Les tests d’indépendances réalisés sont difficilement interprétables. De même
que pour l’ensemble des statistiques descriptives, le faible nombre de répondants de l’étude doit
être pris en compte pour l’ensemble des résultats et doit être considéré avec précautions pour
l’ensemble de l’étude.
La présence de biais dont certains ont été mentionné dans la méthodologie doivent être rappeler
afin d’être pris en compte dans les résultats et plus largement dans l’étude. Le mode de diffusion
du questionnaire est vecteur de biais. Le biais de recrutement doit être pris en compte car bien
que l’échantillon ne soit pas représenté par des kinésithérapeutes ayant une formation sur le sujet
(question n°3), il est possible et probable que les sujets de l’échantillon aient une relation (ou une
connaissance) plus forte du fait d’un intérêt plus important à répondre au questionnaire. A ce
biais s’ajoute le biais de sélection au travers des limites de notre méthode d’échantillonnage
notamment la non-sélection des sujets de manière aléatoire. Le biais de confusion doit également
être mentionné dans l’étude sur la formulation de l’hypothèse 4 (le manque de connaissances de
l’outil échographique est un frein à son utilisation). Nous avons rejeté cette hypothèse car aucun
facteur ne nous permettait d’affirmer que le manque de connaissance été la cause de la non-
utilisation de l’outil. Toutefois il est important d’exprimer la survenu de ce biais au cours de l’étude
durant de la formulation de cette hypothèse.
59
Dans une moindre mesure, certains biais plus sensibles à la formulation des questions peuvent
avoir influencé les réponses comme l’effet d’amorçage quand la question précédente peut influer
la réponse à la question qui suit. A cela s’ajoute un autre biais difficilement évaluable qu’est le
biais de réponses lorsque le répondant peut faire attention aux liens qui existent entre les
questions et tente de deviner l’objectif de l’étude ayant pour conséquences des réponses
possiblement différentes de la pratique clinique du thérapeute.
Concernant les questions, un biais de confusion a été retrouvé pour la question 27 concernant
l’utilisation de l’outil échographique par les kinésithérapeutes pour les tendinopathies. Il y a eu un
défaut de compréhension de la question car cette question était destinée aux kinésithérapeutes
possédants un outil échographique et l’utilisant au cours de leur prise en charge. Enfin pour les
questions dont les propositions étaient « toujours, parfois, jamais », la réponse « parfois »
manque de précision dans son interprétation. Avec un nombre un important de répondant ayant
répondu cette proposition, nous avons constaté un manque d’information et une perte de
l’information. De plus un possible effet halo a pu se produire compte tenu du possible caractère
redondant de ces propositions (pour les questions 6,7,11 et 12).
5.1.3 Extrapolation des résultats
A l’issu des résultats nous avons constaté qu’il semble se manifester une certaine hétérogénéité
et parfois une discordance dans les réponses apportées par les répondants. S’agit-il d’erreurs
lors de la formulation des questions ou leurs interprétations ? Ou bien ces différences retrouvées
parmi les réponses témoignent-elles d’un réel souci et d’une difficulté à quantifier la contrainte
mécanique ?
Comme exprimé précédemment, compte tenu de la qualité de notre étude, aucune conclusion
hâtive ne doit être établie. Toutefois une analyse approfondie de la littérature nous a montré
qu’une méconnaissance perdure dans la tendinopathie et son étiopathogénie mais également
lors du traitement par l’exercice et les critères de progressions.
Comme nous l’avons étudié dans le cadre théorique, la dénomination de la pathologie tendineuse
est caractérisée par la symptomatologie présente. La tendinopathie se distingue comme un état
clinique où le patient se plaint d’une douleur qui doit être caractéristique de l’atteinte du tendon
afin d’inclure et associer la douleur à la pathologie correspondante (LOIACONO et al., 2019).
Avant de s’intéresser aux indicateurs et critères de progression de la charge lors des programmes
d’exercices, nous avons investigué la façon dont était établi le diagnostic de tendinopathie par
notre échantillon et comment la douleur était considérée dans celui-ci et également évaluée.
Fernandez-Jaén, s’est intéressé à l’analyse clinique des tendinopathies afin d’établir des
indications thérapeutiques efficaces. Il en conclut que « plus un diagnostic est précis, plus les
options de traitement deviennent sélectives. » (FERNANDEZ-JAÉN et al., 2020), les variables
étudiées lors du diagnostic sont donc capitales pour un traitement approprié. La première
60
hypothèse que nous avions établie était : « la douleur est un marqueur important dans la pose
du diagnostic kinésithérapique »
1ère hypothèse : la douleur est un marqueur important dans la pose du diagnostic kinésithérapique
Les résultats obtenus au questions 5, 6, 7 et 8 confirment cette hypothèse. Une grande majorité
(46 sur 54 répondants) de l’échantillon tentent de reproduire la douleur selon la triade clinique
associant douleur à la contraction isométrique, à l’étirement et à la palpation. L’utilisation de cette
triade douloureuse décrite et utilisée pour les tendinopathies du membre inférieur s’est
progressivement étendue pour l’ensemble des structures tendineuses et également musculaires.
Il semblerait cependant préférable d’utiliser la reproduction de la douleur par sollicitation
mécanique (MALLIARAS et al., 2015) utilisé par 36 kinésithérapeutes de l’échantillon. En effet la
douleur dose dépendante est une caractéristique clé de la tendinopathie (MALLIARAS et al.,
2015). Malliaras et al, 2015, dans leur étude, rapportent que lors de l’évaluation doit démontrer
que la douleur augmente à mesure que le taux de charge augmente. Reproduire la douleur par
accroissement de la sollicitation mécanique permet d’évaluer l’irritabilité de la douleur c’est-à-dire
la durée d’aggravation des symptômes à la suite d’une sollicitation mécanique (MALLIARAS et
al., 2015). L’appréciation de l’irritabilité conditionnera l’utilisation de l’indicateur douleur comme
critère guidant l’augmentation de la remise en contrainte.
L’évaluation de la fonction musculaire au travers d’une évaluation de la force musculaire
maximale de l’entité musculo tendineuse atteinte n’est pas réalisée de façon systématique dans
l’échantillon (questions 5 et 6). L’évaluation de l’endurance musculaire est encore moins réalisée.
Ces constats confortent ainsi notre hypothèse, et amènent à nous interroger sur la puissance que
les kinésithérapeutes accordent à cet indicateur. Bien que la douleur puisse inhiber la fonction
musculaire (ECKENRODE, KIETRYS et STACKHOUSE, 2019), les déficits de fonction doivent
être investigués et objectivés. En effet des déficits de forces sont rapportés lors de tendinopathie
rotulienne par exemple (MALLIARAS et al., 2015). L’évaluation de la fonction musculaire peut
avoir de nombreux rôles et représente un critère de qualité dans la quantification du stress
mécanique.
Tout d’abord, en adéquation avec la relation émise entre structure et fonction par Cook, une
évaluation de la fonction peut aider à obtenir des informations sur la structure du tendon et étant
donné que la pathologie tendineuse représente un facteur de risque de développer des
symptômes (DOCKING et COOK, 2019), l’évaluation de la fonction peut donc aider à déterminer
le stade de la tendinopathie (réactive, réactive sur dénégative ou dégénérative) décrit par Cook
(COOK et al., 2016). Il est tout de même important de rappeler que la symptomatologie ne doit
pas toujours être associé à une altération structurelle du tendon (DOCKING et COOK, 2019).
L’évaluation de la fonction musculaire peut également être pertinente afin d’évaluer l’ancienneté
de l’atteinte. En effet l’ancienneté de la tendinopathie peut conditionner l’état structurel des
tendons mais également les mécanismes de douleur mis en jeux. Lors de tendinopathie
dégénérative parfois non douloureuse peuvent tendre à devenir des tendinoses (tendinopathies
non symptomatiques), une diminution de la fonction musculaire pourra possiblement sous-
61
entendre que la pathologie est installée depuis un certain temps et donc pouvant être chronique.
Enfin l’objectif au travers d’un traitement par l’exercice lors du traitement des tendinopathies
consiste à stimuler l’homéostasie tendineuse dans le but de diminuer les symptômes et améliorer
la fonction. La prescription d’exercice de mise en charge du tendon doit être individualisée selon
les capacités du tendon du patient. Cette individualisation nécessite une évaluation de la force
musculaire et des propriétés mécanique du tendon (ARAMPATZIS, MERSMANN et BOHM,
2020). Cette affirmation s’appuie sur le constat qu’une charge mécanique effective, pour
déclencher par mécano-réactivité une réponse adaptative du tendon, nécessitait que le tendon
subissent des déformations comprises entre 4,5 à 6,5 % correspondant donc environ à une force
musculaire équivalente à 90 % de la contraction isométrique maximale (ARAMPATZIS,
KARAMANIDIS et ALBRACHT, 2007; BOHM et al., 2014).
Après analyse des différents résultats propres au bilan et au diagnostic de la tendinopathie,
l’évaluation de la fonction musculaire initiale n’est pas systématique sur l’ensemble de
l’échantillon mais son évaluation finale par une évaluation de la force maximale ou l’endurance
semble être encore moins réalisée (presque 40 % de l’échantillon déclare ne jamais réaliser
d’évaluation de la force maximale et/ou de l’endurance). Parmi les différentes propositions, les 3
critères de fin de traitement les plus évoqués par l’échantillon sont la reprise de l’activité (sportive
ou professionnelle) qui ici ne nous suffisent pas à déterminer les marqueurs utilisés par les
kinésithérapeutes permettant cette reprise ; l’absence de symptômes lors de sollicitation
supérieure à l’état antérieur et l’absence de symptômes lors des tests diagnostiques. Pour ces
deux derniers critères, la douleur semble donc se manifester comme l’indicateur de choix pour
établir la fin du traitement et possiblement la guérison du patient et de sa pathologie.
La douleur semble donc prendre une part importante au diagnostic et semble s’inscrire comme
un indicateur de choix afin de guider la prescription des exercices et ainsi quantifier le stress
mécanique mais semble aussi guider plus largement l’ensemble de la prise en charge jusqu’à la
fin du traitement.
2ème hypothèse : la douleur est un marqueur important lors de la quantification du stress
mécanique et 3ème hypothèse : il existe une disparité dans l’utilisation de ce marqueur par les
kinésithérapeutes
Les résultats issus de la question 14 montre que les kinésithérapeutes de l’échantillon accordent
de l’importance à un niveau relativement élevé (importance qualifiée « d’importante » pour 46%
et de « très importante » pour 38%) dans la quantification du stress mécanique et conforte ainsi
notre seconde hypothèse. Ces observations sont en accord avec les revues systématiques
effectué par Habets et van Cingel en 2015 ainsi que Malliaras et al en 2013 qui ont rapporté que
la douleur était couramment utilisée et s’inscrit comme un indicateur de progression généralisé à
l’ensemble des tendinopathies. Cependant son utilisation semblait extrêmement varié et
manquait de critères sur son application ainsi que de preuves afin d’établir un consensus
(MALLIARAS et al., 2013; HABETS et VAN CINGEL, 2015).
62
L’exploration de la littérature sur le sujet nous a amené à ce même constat reflétant donc les
limites actuelles de la littérature sur le sujet. De ce fait, nous avons interrogé les kinésithérapeutes
sur l’intégration et leur considération de cet indicateur dans la quantification du stress mécanique
et également sur la manière dont ils l’utilisaient lors de séances de remise en charge du tendon.
Avec presque 2/3 des kinésithérapeutes estimant que la douleur est « parfois » un indicateur
suffisant dans la quantification du stress mécanique et considèrent que la douleur est parfois une
limite au stress mécanique, la modulation des symptômes semble guider la remise en contrainte
et plus largement l’ensemble de la prise en charge. Ces résultats s’accordent pour confirmer qu’il
existe une utilisation prédominante de critères fondés sur la douleur et confortent ainsi notre
hypothèse étant également en adéquation avec la littérature. Il en découle ainsi certaines
interrogations sur l’utilisation de ce critère en pratique clinique et son intégration dans les
exercices de mise en charge. Existe-t-il une uniformité dans l’utilisation de la douleur lors de la
pratique clinique ? Y a-t-il une utilisation plus pertinente de ce critère afin de guider la mise en
charge ?
De ces questionnements en découle notre troisième hypothèse à savoir qu’il existe une disparité
dans l’utilisation de ce marqueur par les kinésithérapeutes. L’analyse des résultats portant sur la
douleur lors de la quantification du stress mécanique montre une utilisation de la douleur comme
un critère directeur de la mise en contrainte (65 % utilise cet indicateur « parfois » comme guide
à la mise en contrainte et 26% l’utilise toujours). Les questions 17 et 18 s’intéressant à son
utilisation lors de la pratique clinique montre une certaine homogénéité des répondants sur le fait
qu’ils autorisent la douleur lors de la mise en charge. En effet à la question 17, 87% de
l’échantillon s’accordent pour dire que la douleur est autorisée lors de la mise en contrainte mais
les avis divergent sur la notion de durée après l’effort durant laquelle elle est autorisée. Pour une
quantification optimale de la contrainte mécanique, la moitié considère que la douleur est
autorisée durant la mise en contrainte à condition de disparaitre à l’arrêt tandis que l’autre moitié
considère acceptable la présence de douleur à l’arrêt de la mise en contrainte à condition de
disparaitre à distance. La question 18, s’intéressant au marqueur pronostique de la douleur, se
conjugue avec la précédente mettant en avant qu’une douleur stable et contrôlée semble
s’inscrire comme un indicateur de choix dans la quantification de la contrainte mécanique.
L’hétérogénéité porte donc l’utilisation qui en est fait lors des exercices confortant notre
hypothèse. Nous avons également identifié que le niveau d’importance accordé à la douleur
impacte directement l’utilisation de cet indicateur lors des exercices, les kinésithérapeutes de
l’échantillon accordant une grande importance à la douleur n’autorisent pas la douleur lors des
exercices tandis que ceux portant moins d’importance ont tendance à davantage l’a toléré lors
des exercices.
L’uniformité dans l’utilisation de cet indicateur semble donc limitée si l’on intéresse de façon plus
précise à son intégration lors des exercices et comment elle est appliquée afin de guider la mise
en contrainte. Afin de déterminer si la douleur est plus ou moins acceptable à l’arrêt de la mise
en contrainte, Malliarias et al intègrent le concept d’irritabilité de la douleur et son évaluation au
travers d’un test de provocation de la douleur qui « consiste à déterminer la durée de l'aggravation
63
des symptômes (lors de la mise en charge) suite à des activités de stockage d'énergie comme
une séance d'entraînement » (MALLIARAS et al., 2015). Décrite pour le tendon patellaire lors
d’une tendinopathie et évaluée par un test de provocation de la douleur consistant en un test de
squat unipodal (RUDAVSKY et COOK, 2014), la douleur tendineuse est qualifiée « d’irritable » si
elle perdure durant plus de 24h suite au test de provocation tandis que la douleur est dite «
stable » si elle est disparait à l’issu des 24h suivant le test de provocation de la douleur. Décrite
initialement pour un test de charge standard réalisé à la même heure de la journée et
quotidiennement, l’évaluation de l’irritabilité tendineuse renseigne selon les auteurs (PURDAM et
al., 2003; RUDAVSKY et COOK, 2014) de la tolérance à la charge du tendon. Ainsi lorsque le
test de provocation réalisé après la séance de rééducation n’induit pas de douleur d’une durée
supérieur à 24 h la charge serait qualifiée de de tolérée. Tel que proposé dans la littérature
(KONGSGAARD et al., 2009; RUDAVSKY et COOK, 2014; MALLIARAS et al., 2015), la douleur
semble donc acceptable durant et après l’exercice à condition de disparaitre avant les 24 h
suivant le test de provocation.
En informant sur la tolérance du tendon à la charge, la mise en application de test de provocation
de la douleur semble pertinente pour fournir des informations utiles à la quantification du stress
mécanique. Toutefois ces tests de provocation restent décrits uniquement aux membres
inférieurs et plus précisément pour le genou (tendinopathie patellaire) par le test de squat
unipodal (PURDAM et al., 2003) et également par des tests habituellement utilisés dans la
décision d’un possible retour au sport comme le triple hop test ou le test de saut vertical
(MALLIARAS et al., 2015; DE VRIES et al., 2016). Avec des tendinopathies prédominantes aux
membres supérieurs (question 4, tendinopathie de la coiffe des rotateurs >épicondylite >
tendinopathie d’Achille) pour notre échantillon, l’enjeu est donc de déterminer si ces tests sont
transposables à d’autres régions du membres inférieurs mais aussi aux membres supérieurs.
Alors que la douleur semble acceptable lors des exercices par la littérature et par les répondants
de l’échantillon, qu’en est-il de son intensité ? L’évaluation direct de la douleur lors d’exercice
selon son intensité aux moyens d’échelles comme l’ENS ou l’EVA est peu conseillé selon
Malliarias et al qui attribuent tout de même une valeur de 3/10 traduisant « une douleur
acceptable et minimale » lors des exercices; une évaluation de la douleur selon un test de
provocation est à privilégier (MALLIARAS et al., 2015). Les études utilisant l’intensité de la
douleur au travers de certains protocoles tel que Stanish (STANISH, RUBINOVICH et CURWIN,
1986) ou Alfredson (ALFREDSON et al., 1998) considèrent généralement une intensité
correspondant par une sensation d’inconfort ou de douleur. Enfin McClinton et al dans leur article
(MCCLINTON, COBIAN et HEIDERSCHEIT, 2020) concernant la douleur antérieur du genou ont
établis un système de surveillance de douleur basé sur l’échelle numérique simple où 0
correspond à aucune douleur et 10 la pire douleur imaginable. Ainsi ils considèrent que pour une
valeur entre 0 et 2 la douleur est dite « sûre » (l’exercice peut être poursuis), entre 2 et 5 la
douleur est dite « acceptable » et enfin entre 5 et 10 la douleur est qualifiée « à haut risque » et
impliquant que l’exercice doit être stoppé (annexe 7).
64
Les nombreuses interprétations et utilisations de ce marqueurs témoignent d’un réel manque de
preuves et de l’absence de consensus sur l’utilisation de ce critère. Ce constat est appuyé par la
difficulté des kinésithérapeutes de l’échantillon à quantifier la contrainte mécanique dont 30 %
expriment avoir « souvent » des difficultés et 59 % « parfois ». La douleur se place donc comme
l’indicateur de choix afin de guider le thérapeute et le patient lors du traitement mais son
exploitation illustre aussi ces limites que ce soit dans sa considération comme critère de
progression (marqueur pronostique) ou bien dans l’utilisation et l’interprétation des informations
transmises par la douleur lors du traitement par l’exercice.
Intégrations des dernières données de la littérature à l’étude
Correspondant à la période de traitement et d’analyse des résultats de notre étude, la première
revue systématique s’intéressant sur les critères de progression de la charge dans les
programmes d’exercice dans la tendinopathie des membres inférieurs identifiant est publiée en
Décembre 2020. Produite par Escriche-Escuder, Casaña et Cuesta-Vargas (ESCRICHE-
ESCUDER, CASAÑA et CUESTA-VARGAS, 2020), cet étude ciblant uniquement les
tendinopathies du membres inférieurs s’inscrit pleinement dans l’objectif de notre étude en
intégrant l’ensemble des données issues des essaies contrôlés randomisés répondant aux
critères d’éligibilités.
Les conclusions établis à partir de cette revue systématique sont en accords avec nos résultats
et confirment également nos trois premières hypothèses révélant ainsi une utilisation majoritaire
de la douleur comme critère de progression de la charge pour les tendinopathies des membres
inférieurs. Cette revue systématique confirme également notre constat sur le manque de preuves
solides sur l’utilisation de cet indicateur comme critère le pertinent informant sur la quantification
du stress mécanique et met en avant la nécessité de mettre en place des études comparants des
critères de progression (indicateurs) sur la base de programmes d’exercices identiques.
Malgré des conclusions et des recommandations limitées de cette première revue systématique,
elle propose une nouvelle classification de critères de progression de la charge :
Critère de progression
de la charge
Evocation de la douleur
Evitement de la douleur
Critère principal
Critère secondaire
Conditionnement
Fatigue
Perception subjective
Augmentation temporaire linéaire
Figure 32 Résumé de la nouvelle classification de critères de progression de la charge, proposée par ESCRICHE-ESCUDER, CASAÑA et CUESTA-VARGAS, 2020
65
La définition de critère principal et de critère secondaire est établie selon le nombre d’études plus
important pour le critère principal et non sur une recommandation supérieure.
L’utilisation du critère principal impliquant une mise en contrainte guidée par la non-douleur ou
au contraire par la présence d’une douleur acceptable n’a pas permis de tirer des conclusions
sur la supériorité d’un critère par rapport à un autre. Bien qu’informant sur la tolérance du tissus
tendineux pour certains (MALLIARAS et al., 2015), la revue systématique rapporte qu’au regard
des articles inclus dans l’étude, l’utilisation d’un critère fondé sur la douleur ne semble « pas le
plus approprié afin d’établir la progression de la charge dans les programmes d'exercices
thérapeutiques » (ESCRICHE-ESCUDER, CASAÑA et CUESTA-VARGAS, 2020). Ces
considérations sont établies par le manque d’études et de preuves consécutif au manque de
connaissances sur les relations entre critères fondés sur la douleur et charge optimale.
Parmi les critères secondaires, le conditionnement consistant en l’augmentation du pourcentage
de la RM (répétition maximale) « assure une progression en intensité tout en permettant
l'individualisation de la charge en fonction de la capacité actuelle du patient » (ESCRICHE-
ESCUDER, CASAÑA et CUESTA-VARGAS, 2020). Le manque d’études ne permet pas d’établir
de recommandations pour ce critère. Enfin l’utilisation de critères tel que la fatigue, la perception
subjective ou l’augmentation de la charge de façon arbitraire (augmentation temporaire linéaire),
très peu décrits dans la littérature ne semble pas être pertinent actuellement au regard du peu
d’études ayant appliquées ces critères.
Cette revue systématique se présente comme la première résumant les indicateurs de
quantification de la contrainte mécanique et doit donc être prise en considération en sachant
qu’elle peut porter à contestation de par le choix des études incluses dans la revue, les éventuels
biais d’admission ou encore par les tendinopathies intégrées dans la revue. De nouvelles études
évaluant les critères de progression de la contrainte sont indispensables afin de fournir de réelles
recommandations pour la pratique clinique.
Bien qu’il existe une relation entre la structure, la fonction et la douleur dans les tendinopathies,
elle ne permet pas de tirer de liens de causes à effets univoques et favorables à un consensus.
Le manque de connaissances et de preuves dans l’utilisation d’indicateurs cliniques permettant
de fournir des informations sur la capacité du tissu et la tolérance à la charge du tissu tendineux
nous a donc amené à investiguer l’utilisation d’outil paraclinique tel que l’échographie.
Nous nous sommes ainsi intéressés à l’utilisation de cet outil dans une fonction de traitement et
non de diagnostic comme il est habituellement utilisé pour la tendinopathie (GIOMBINI et al.,
2013). De récentes études (SUNDING et al., 2016; HULLFISH et BAXTER, 2018; ARK et al.,
2019) ont mis en avant l’intérêt d’une utilisation adaptée de cet outil afin d’évaluer la structure
organisationnelle du tendon par la méthode de caractérisation des tissus. L’utilisation appropriée
de l’échographie pourrait ainsi fournir des informations sur l’état des tissus sensiblement lié à leur
capacité.
66
Enfin, les kinésithérapeutes étant habilités à utiliser cet outil, nous avons souhaité faire un état
des lieux de son utilisation actuelle pour les tendinopathies et les connaissances des
kinésithérapeutes sur l’échographie.
Les résultats de notre étude mettent en avant une utilisation massive de l’échographie parmi les
différents types d’imageries et fournissent peu d’aide au kinésithérapeute dans son traitement.
Notre dernière hypothèse qui était que le manque de connaissances de l’outil échographique par
les kinésithérapeutes est un frein à son utilisation, ne semble que partiellement vérifiée. En effet
bien que les kinésithérapeutes semblent avoir peu de connaissances sur l’évaluation quantitative
informant sur l’organisation structurelle au sein du tendon, en supposant (au regard des résultats)
qu’ils ont une connaissance non appropriée de l’outil pour l’utilisation qui considère comme la
plus pertinente (les réponses majoritaires étant une utilisation comme « moyen de suivi » en
investiguant « la structure qualitative du tendon » et non quantitative comme certaines études le
recommandent), nos résultats ne nous permettent pas de confirmer notre hypothèse. En effet
aucune de nos données ne nous permet d’affirmer qu’il s’agit réellement du manque de
connaissance impliquant sa non-utilisation. De plus, la majorité (70%) des kinésithérapeutes ne
l’échantillon ne souhaites pas intégrer l’outil échographique à leur pratique.
L’échographie semble sur certains aspects représenter un outil supplémentaire efficace afin de
fournir une aide comme indicateur de suivi en informant sur l’état tissulaire à la suite de la mise
en contrainte mécanique et offre ainsi la possibilité d’aider à quantifier la contrainte mécanique
afin de fournir une remise en charge optimale. Son utilisation courante dans la pratique clinique
soulève toutefois une limite. En effet il n’existe pas de lien direct et absolu entre l’amélioration de
la structure et la symptomatologie (DOCKING et al., 2019). De même que dans la tendinopathie
dégénérative, les structures dégénératives semblent non réversibles impliquant une adaptation
tendineuse au travers de « zones saines » rendant constable l’intérêt de cet outil (COOK et al.,
2016) . Enfin bien que les articles décrivant cette méthode de caractérisation des tissus par
l’échographie comme fiable et facilement reproductible (ARK et al., 2019), l’extrapolation de cette
technique et de cet outil en pratique libéral semble difficile au regard du coût du matériel et de
l’intérêt de l’outil à l’ensemble des tendinopathies. Cependant nous pouvons nous demander si
l’utilisation de l’échographie par évaluation de la structure organisationnelle ne serait-elle pas
plus pertinente que la « classique » investigation de la structure qualitative du tendon ? Cette
utilisation pourrait-elle également renseigner sur les possible diagnostiques différentiels au même
titre que la technique actuelle ? Ou bien pourrait-elle s’inscrire comme une méthode
complémentaire à celle actuelle (évaluant la structure qualitative) ?
67
5.2 Implications et perspectives de l’étude
5.2.1 Implications cliniques
Avec 30 % des consultations pour douleurs musculosquelettiques étant liées à une tendinopathie
(KAUX et al., 2011)), le kinésithérapeute peut donc être couramment confronté à cette pathologie.
Le traitement par l’exercice s’est implanté, par des preuves scientifiques fortes, comme le
traitement améliorant de façon durable la douleur et la fonction (WILSON et al., 2018; MURPHY
et al., 2019; DOELEN et JELLEY, 2020). Le dosage, la durée, l’intensité ou encore les modalités
propres des exercices sont autant de paramètres pour lesquels les réponses sont variées
impliquant donc une mise en application du traitement par l’exercice particulièrement difficile
(ESCRICHE-ESCUDER, CASAÑA et CUESTA-VARGAS, 2020).
Cette étude s’est ainsi construite sur un objectif majeur : déterminer les indicateurs de
quantification du stress mécanique afin de guider le thérapeute lors de son traitement. Malgré
une généralisation limitée des résultats, peu transposables à la population, le questionnaire
associé à une exploration approfondie de la littérature ont permis de mettre en avant certaines
considérations afin de guider le kinésithérapeute lors de son traitement.
Tout d’abord, cette étude en accord avec la littérature met en avant une utilisation majoritaire de
la douleur comme indicateur guidant la mise en contrainte mécanique. Cet indicateur semble être
utilisé par un grand nombre de kinésithérapeutes mais s’impose également comme un indicateur
dominant et unique par l’absence d’utilisation (ou une utilisation très limitée) d’autres critères.
Notre étude met également en avant une difficulté importante des kinésithérapeutes à quantifier
la contrainte mécanique et plus largement une difficulté à adapter de façon optimal le traitement
par l’exercice selon les capacités du patient et du tendon. Dans son utilisation, la douleur semble
être autorisée dans son traitement mais les modalités selon lesquelles elle est autorisée diffèrent.
La littérature manque de preuves actuellement afin de fournir des recommandations dans le choix
d’indicateurs de quantification du stress mécanique et sur la supériorité d’indicateurs par rapport
à d’autres. L’identification d’indicateurs et de critères sur la contrainte imposables est intimement
lié à la capacité du tissu (DOCKING et COOK, 2019). L’enjeu actuel est donc de déterminer quel
est la capacité du tissu tendineux atteint de la pathologie. Un tissu est défini comme étant en
pleine capacité « lorsque l'individu est capable d'effectuer des mouvements fonctionnels au
volume et à la fréquence requis sans exacerber les symptômes ou provoquer des lésions
tissulaires » (COOK et DOCKING, 2015) ; l’évaluation de la capacité du tissu suppose donc une
investigation de la structure, de la douleur et de la fonction.
Les dernières données de la littérature mettent en avant une évaluation de la douleur sensible à
l’ancienneté de la pathologie (ECKENRODE, KIETRYS et STACKHOUSE, 2019). En effet les
mécanismes à l’origine de la douleur semblent être différents selon l’ancienneté des symptômes.
C’est pourquoi une évaluation de la sensibilisation centrale semble intéressants dans le cas de
tendinopathie chronique. En effet il a été démontré qu’une hypersensibilité à la douleur,
68
déterminée par les tests sensoriels quantitatifs, était un marqueur prédictif de douleurs
musculosquelettiques invalidantes et d’incapacité (GEORGOPOULOS et al., 2019). L’utilisation
de l’indicateur douleur devrait donc être considéré et utilisé en fonction de l’ancienneté de la
tendinopathie. L’investigation de l’irritabilité de la douleur tendineuse par un test de provocation
a été décrit comme étant plus intéressant qu’une utilisation de la douleur comme indicateur direct
de la contrainte lors d’un exercice (MALLIARAS et al., 2015).
Particulièrement lié à la douleur, l’évaluation de la fonction reste difficile mais devrait donc
s’inscrire par une évaluation des performances de l’individu (DOCKING et COOK, 2019).
Enfin concernant l’évaluation de la structure, discutable selon le point de vue abordé (DOCKING
et COOK, 2019), non évaluable cliniquement, ne doit pas être considérée comme la cause des
symptômes. Selon les circonstances, l’utilisation de l’échographie par la méthode de
caractérisation des tissus peut être intéressante afin de renseigner sur l’évolution de la réponse
du tendon à la charge.
Cette étude met donc en avant en adéquation avec une récente revue systématique (ESCRICHE-
ESCUDER, CASAÑA et CUESTA-VARGAS, 2020) les limites actuelles de la littérature afin de
fournir des preuves dans l’utilisation d’indicateurs de quantification de la contrainte mécanique
lors d’exercice. L’association des différents indicateurs disponibles semble aujourd’hui supérieure
à l’utilisation d’un seul indicateur afin de guider le thérapeute afin de quantifier de façon optimale
la contrainte mécanique en vue d’une remise en charge du tendon adaptée à sa capacité.
Enfin il est important de considérer que cette étude porte uniquement sur l’aspect purement
clinique et pratique des exercices de remise en charge autour du concept de quantification du
stress mécanique mais le traitement nécessite une prise en charge globale du patient avec un
grand nombre de facteurs à évaluer qualitativement et quantitativement tel que la profession ou
le sport.
69
5.2.2 Perspectives et recherches futurs
La littérature actuelle montre une limite afin de fournir des preuves élevées et des
recommandations de bonne pratique dans le choix des indicateurs et critères de mise en charge
des tendons. La poursuite de la recherche est indispensable afin de guider le thérapeute et le
patient dans la prise en charge de cette pathologie.
Le manque de données probantes suscite donc des nombreuses perceptives pour la recherche
et la pratique. La tendinopathie se traduisant comme état clinique (LOIACONO et al., 2019) dont
la douleur représente le symptôme majoritaire et avec une utilisation préférentielle de celle-ci
guidant la mise en charge, il est nécessaire de mieux comprendre les mécanismes causant la
douleur pour chacune des tendinopathies.
Avec des phénomènes de sensibilisation centrale de plus en plus mis en jeu lors de
tendinopathies chroniques (PLINSINGA et al., 2015; ECKENRODE, KIETRYS et
STACKHOUSE, 2019) et principalement décrits aux membres inférieurs (ECKENRODE,
KIETRYS et STACKHOUSE, 2019), les recherches futures devraient investiguer si ces
phénomènes sont transposables a l’ensemble des tendinopathies. De même, à notre
connaissance aucune étude n’a évalué la réversibilité de cette sensibilisation après un traitement
par l’exercice. De plus, des recherches supplémentaires sont nécessaires afin d’évaluer la
faisabilité de ces tests en pratique clinique.
Ensuite concernant la mise en place de tests de provocation afin d’identifier l’irritabilité de la
douleur tendineuse à la charge décrite aux membres inférieurs dans le cas de tendinopathie
patellaire (PURDAM et al., 2003; MALLIARAS et al., 2015), les recherches futurs seront
nécessaires pour investiguer la mise en place de tels tests pour d’autres tendinopathies (aux
membres inférieurs et supérieurs) afin d’établir des recommandations sur la mise en place de
tests valides et fiables de provocation de la douleur.
Enfin, après une première revue systématique (ESCRICHE-ESCUDER, CASAÑA et CUESTA-
VARGAS, 2020) paru récemment afin d’identifier les critères de progression de la charge dans
la tendinopathie des membres inférieurs. Il est nécessaire de mettre en place une revue
équivalente pour le membre supérieur.
Les recherches futures sont donc importantes afin d’apporter des recommandations pratiques
applicables dans l’utilisation d’indicateurs afin de quantifier le stress mécanique et d’évaluer si
les indicateurs et critères susceptibles d’être intéressants ou pertinents pour certaines
tendinopathies sont généralisables à l’ensemble des tendinopathies.
70
6 Conclusion
Ce mémoire d’initiation à la recherche en Masso-kinésithérapie s’est intéressé aux indicateurs
utilisés par les kinésithérapeutes afin de quantifier le stress mécanique dans le but d’obtenir une
mise en contrainte optimale du tendon lors de la prise en charge de tendinopathies. L’intérêt porté
sur ces pratiques s’est traduit par la question de recherche suivante : « Quels sont les indicateurs
utilisés par le kinésithérapeute afin de guider la quantification du stress mécanique du patient
atteint d’une tendinopathie ? ».
La recherche s’est construite par une analyse de la littérature et la diffusion d’un questionnaire
auto-administré. Malgré les limites de cette étude induites par la faible validité externe des
résultats, cette étude s’est construite sur un thème central dans la prise en charge des
tendinopathies afin d’évaluer les ressources à disposition du thérapeute et du patient afin de
guider la mise en contrainte mécanique du tendon. Ce travail a su mettre en avant les limites
actuelles de la littérature sur le sujet et les pratiques actuellement réalisées dans la pratique
clinique.
La généralisation d’indicateurs et de critères de quantification du stress mécanique n’est
actuellement pas possible. Le diagnostic de la tendinopathie est décrit par la présence d’un état
clinique associant douleur, gonflement et altération de la performance et dont la douleur
représente le symptôme dominant. L’utilisation de ce symptôme comme indicateur de
quantification optimale de la contrainte mécanique prédomine actuellement dans les études et la
pratique sans consensus avéré.
Notre étude met en avant les limites actuelles sur l’utilisation de cet indicateur par les difficultés
rapportées à quantifier la contrainte mécanique face à la capacité du tissu tendineux. Le
traitement basé sur l’exercice semble être guidée à partir de la douleur ressentis par le patient
sous l’effet de la charge. Alors qu’à ce jour, la littérature ne permet pas de recommander une
utilisation spécifique de ce critère, nos résultats montrent une utilisation préférentiel basé sur
l’autorisation d’une douleur lors de l’exercice mais ne permettent pas de fournir davantage de
précision. En parallèle de l’investigation de ces indicateurs cliniques, l’utilisation médicale actuelle
de l’échographie semble peu aider le kinésithérapeute dans son traitement en lui fournissant très
peu d’informations sur la quantification optimale du stress mécanique. Alors que certaines études
mettent en avant l’intérêt de l’utilisation de cet outil par la méthode de caractérisation des tissus
afin de fournir des informations sur l’effet de la charge sur les tissus, des recherches
supplémentaires sont nécessaires concernant sa mise en application.
Il existe aujourd’hui un réel enjeu dans le choix d’indicateurs adaptés afin d’aider à quantifier au
mieux le stress mécanique indispensable au traitement de la tendinopathie. Alors qu’aucun
indicateur n’a démontré sa supériorité, de nouvelles études seront nécessaires afin d’apporter
des recommandations sur le choix de critères de progression de la charge.
71
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Table des annexes
Annexe 1 Physiopathologie de la tendinopathie, (Kaux, 2011) ..................................................... I
Annexe 2 un nouveau modèle de la pathologie du tendon : continuum de la pathologie, (Cook et
Purdam, 2015) ................................................................................................................................ I
Annexe 3 concept de "la tendinopathie réactive sur générative", (Cook et al, 2016) ................... II
Annexe 4 Classification de Blazina, (BLAZINA et al., 1973)......................................................... II
Annexe 5 Classification de Leadbetter, (LEADBETTER et al., 1992) .......................................... II
Annexe 6 Echelle de surveillance de la douleur, (MCCLINTON, COBIAN et HEIDERSCHEIT,
2020) ............................................................................................................................................ III
Annexe 7 Tableau résumant le déroulement de l’enquête .......................................................... IV
Annexe 8 Structure du questionnaire ............................................................................................ V
Annexe 9 Types de variables et échelles correspondantes, (FORTIN et GAGNON, 2016) ....... VI
Annexe 10 Choix des tests statistiques selon les variables croisées .......................................... VI
Annexe 11 Questionnaire de l’étude .......................................................................................... XV
I
Annexes
Annexe 1 Physiopathologie de la tendinopathie, (Kaux, 2011)
Annexe 2 un nouveau modèle de la pathologie du tendon : continuum de la pathologie, (Cook et Purdam, 2015)
II
Annexe 3 concept de "la tendinopathie réactive sur générative", (Cook et al, 2016)
Annexe 4 Classification de Blazina, (BLAZINA et al., 1973)
Annexe 5 Classification de Leadbetter, (LEADBETTER et al., 1992)
III
Annexe 6 Echelle de surveillance de la douleur, (MCCLINTON, COBIAN et HEIDERSCHEIT, 2020)
IV
Plateforme
de
diffusion
(réseau
social)
Nom du groupe Type
de
groupe
Critères
d’accès
au groupe
Nombre
du
groupe
Modalité de
diffusion
Nombre
de
relance
Heure de la
diffusion du
questionnaire
« Kiné Rennes » Privé Être MK
DE ou
étudiant
MK
1 000
Publication d’un
message sur la
page du groupe
contenant
l’annonce du
questionnaire
suivi du lien
donnant accès
au
questionnaire
2 13h, 20h
« Breizh Kiné » Privé Être MK
ou étudiant
MK
1 500 2 13h, 20h
« Entraide à la
recherche kiné-
étudiant-DE »
Privé Être MK
ou étudiant
MK
3 200 2 13h, 20h
« Objectif mémoire
kiné »
Privé Être MK
ou étudiant
MK
117 2 13h, 20h
« Kinés Normandie-
Bretagne-Loire »
Privé Être MK
ou étudiant
MK
7 400 2 13h, 20h
« Kiné Parisien » Privé Être MK
ou étudiant
MK
14 400 2 13h, 20h
« Kiné Annonce
France »
Public Aucun 17 200 2 13h, 20h
« Kinésithérapie
France »
Public Aucun 12 200 2 13h, 20h
Twitter Publication du questionnaire à l’aide des mots clés (hashtag) :
#Questionnaire #StressMécanqiue #QSM #Kinésithérapie
2 13h, 20h
Annexe 7 Tableau résumant le déroulement de l’enquête
V
QSM = Quantification du Stress Mécanique ; PEC = Prise en Charge, écho = échographie ; O = Obligatoire ;
NO = Non Obligatoire
Annexe 8 Structure du questionnaire
Indicateurs
Numéro de question – Obligation de réponse
Type de question Ouvert / Fermée
Contenu de la question
Déterminants sociaux
Q1 – O Fermée Ancienneté d’obtention du diplôme de kiné
Q2 – O Fermée Secteur d’activité principal
Q3 – O Fermée Qualification sur le domaine de l’étude
Examen – Diagnostique de la tendinopathie
Q4 – O Fermée Les 3 tendinopathies les plus fréquentes
Q5 – O Fermée Test et signes clinique de l’examen de la tendinopathie
Q6 – O Fermée Evaluation de la force max lors du bilan
Q7 – O Fermée Evaluation de l’endurance max lors du bilan initial
Q8 – O Fermée Incidence du diagnostic dans la quantification
Indicateurs de quantification du stress
mécanique
Q9 – O Ouverte Mots clés définissant le stress mécanique
Q10 – O Fermée Indicateurs de fin de traitement
Q11 – O Fermée Evaluation finale de la force max et de l’endurance
Q12 – O Fermée Niveau de difficulté à quantifier le stress mécanique
Q13 – NO Ouverte Utilisation d’autres éléments de quantification non cité précédemment
La douleur dans la quantification du stress
mécanique
Q14 – O Fermée Niveau d’importance accordé à la douleur dans la QSM
Q15 – O Fermée Place de la douleur dans la QSM
Q16 – O Fermée Pertinence de la douleur en tant qu’indicateur de QSM
Q17 – O Fermée Présence de la douleur lors d’une quantification optimale
Q18 – O Fermée La douleur comme marqueur pronostic
Etat des lieux et considération de
l’imagerie médicale
Q19 – O Fermée Proportion représentée par les patients ayant réalisé une imagerie
Q20 – O Fermée L’imagerie la plus souvent réalisée
Q21 – O Fermée Aide apportée par l’imagerie dans la PEC
Q22 – O Fermée Aide apporté par l’imagerie dans la QSM
Q23 – O Ouverte Si oui, explication
La place accordée à l’échographie dans le
plan de traitement
Q24 – O Fermée Possession d’une outil échographique
Q25 – O Fermée Formation en échographie
Q26 – O Fermée Réflexion sur l’achat d’un échographe
Q27 – O Fermée Utilisation de l’écho dans leur PEC
Q28 – O Fermée Connaissances sur l’intérêt technique de l’écho dans la tendinopathie
Q29 – O Fermée Connaissances sur l’intérêt pratique de l’échographie pour un tendinopathie
Q30 – O Fermée Demande adresse mail pour éventuel re contacte
Q31 – NO Ouverte Transmission adresse mail
VI
Annexe 9 Types de variables et échelles correspondantes, (FORTIN et GAGNON, 2016)
Annexe 10 Choix des tests statistiques selon les variables croisées
VII
VIII
IX
X
XI
XII
XIII
XIV
XV
Annexe 11 Questionnaire de l’étude
XVI
