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UNIVERSITE PARIS 13
FACULTE DE MEDECINE DE BOBIGNY « Léonard De Vinci »
ANNEE 2006 N°
THESE
pour le
DOCTORAT en MEDECINE (Diplôme d’Etat)
Par
Monsieur Jérôme MARTIN
Né le 25 Janvier 1976 à DRANCY
Présentée et soutenue publiquement le 21 Décembre 2006
Président de Thèse : Professeur Gilles DHONNEUR Directeur de Thèse : Docteur Loïc TUAL Rapporteur de Thèse : Professeur Frédéric ADNET Membres du Jury : Docteur Jean-Luc SEBBAH Docteur Didier CHALUMEAU
Evaluation en médecine préhospitalière, de la qualité
de l’induction en séquence rapide ainsi que de la
sédation. Place de l’index bispectral ?
Au Professeur Gilles DHONNEUR, au Professeur Frédéric ADNET, au Docteur Loïc TUAL
Au Docteur Jean Luc SEBBAH et au Docteur Didier CHALUMEAU
Pour m’avoir guidé dans l’accomplissement de ce travail
A l’équipe du SMUR de Gonesse
Pour tout ce qu’ils m’ont apporté
A Notre Jury de Thèse
Que je remercie d’accepter et de juger ce travail
A Virginie,
A ma famille,
A mes amis
Pour leur soutien
Abréviations
ACR : Arrêt cardio-respiratoire
AVC : Accident vasculaire cérébral
BIS : Index Bispectral
CPP : Comité pour la Protection des Personnes
ECT : Electroconvulsivothérapie
EEG : Electroencéphalogramme
EVA : Echelle visuelle analogique
FIO2 : Fraction inspirée en oxygène
GCS : Glasgow Coma Scale
HTA : Hypertension artérielle
IDE : Infirmier(e) Diplômé(e) d’Etat
IDS : Intubation Difficult Scale
IOT : Intubation orotrachéale
ISR : Induction à séquence rapide
IVSE : Seringue électrique intraveineuse
Kg : Kilogramme
µg/kg/min : Microgramme par kilogramme par minute
µg/kg/h : Microgramme par kilogramme par heure
mg : Milligramme
mg/kg : Milligramme par kilogramme
mmHg : Millimètre de mercure
mn : Minute
MOASS : Modified Observer Assessment of Sedation
SAS : Sedation Assessment Score
SE 50 : Spectral Edge 50
SE 95 : Spectral Edge 95
N2O : Protoxyde d’azote
PEP : Pression expiratoire positive
PRST : Blood Pressure heart Rate Sweating Tears scale
RASS : Richmond Agitation-Sedation Scale
SAS : Riker Sedation-Agitation Scale
SMUR : Service Mobile d’Urgence et de Réanimation
SNC : Système nerveux central
IQS : Index de qualité du signal
UMH : Unité Mobile Hospitalière
TABLE DES MATIERES
I. INTRODUCTION........................................................................................................................................................1
II. GENERALITES ............................................................................................................................................................4
A. SEDATION EN MEDECINE PREHOSPITALIERE........................................................................................................... 4 1. Définition...............................................................................................................................................................4 2. Indications de la sédation en médecine préhospitalière...............................................................................4 3. Contraintes et limites de l'utilisation de la sédation en phase préhospitalière.........................................5
B. DEFINITION DU CONTEXTE PREHOSPITALIER.......................................................................................................... 7 1. L’ISR en médecine préhospitalière...................................................................................................................9
a) Molécules utilisées pour l’ISR ........................................................................................................................... 9 (1) L'étomidate ................................................................................................................................................... 9 (2) Le propofol................................................................................................................................................. 10 (3) Le thiopental............................................................................................................................................... 10 (4) La kétamine ................................................................................................................................................ 11 (5) La succinylcholine ...................................................................................................................................... 11
b) Déroulement de l’ISR ...................................................................................................................................... 11 2. Entretien de la sédation en médecine préhospitalière.................................................................................12
C. L’INDEX BISPECTRAL.............................................................................................................................................. 13 1. Utilité du BIS.......................................................................................................................................................13
a) Utilité du BIS au bloc opératoire ..................................................................................................................... 13 b) Utilité du BIS en Réanimation ......................................................................................................................... 14 c) Le BIS en médecine préhospitalière ................................................................................................................ 15
2. Fonctionnement du BIS .....................................................................................................................................15 3. Valeurs du BIS à atteindre pour une sédation optimale..............................................................................16 4. Effets des médicaments et des associations médicamenteuses sur le BIS ................................................17
a) Action des hypnotiques sur le BIS................................................................................................................... 17 b) Action de l’étomidate sur le BIS...................................................................................................................... 18 c) Action des morphiniques sur le BIS ................................................................................................................ 18 d) Effets des curares sur le BIS ............................................................................................................................ 19
5. Valeur prédictive du BIS à la réaction douloureuse....................................................................................20 6. Variation du BIS lors d’une stimulation douloureuse.................................................................................20
D. LIMITES DU BIS SELON LES PATHOLOGIES RENCONTREES................................................................................. 21 1. Modification du BIS lors d’une crise convulsive..........................................................................................21 2. Modification du BIS selon la perfusion cérébrale........................................................................................21 3. Modification du BIS lors de lésions cérébrales............................................................................................22 4. Variation du BIS avec l’hypothermie..............................................................................................................23
III. MATERIELS ET METHODES ........................................................................................................................24
A. MATERIELS................................................................................................................................................................ 24 1. Conditions de réalisation de l’étude...............................................................................................................24 2. La mesure de l’index bispectral.......................................................................................................................24 3. Le cahier de recueil de données......................................................................................................................25
B. METHODE.................................................................................................................................................................. 26 1. Conception de l’étude........................................................................................................................................26 2. Critères d’inclusion...........................................................................................................................................26 3. Critères d’exclusion...........................................................................................................................................26 4. Disponibilité du BIS au sein des UMH...........................................................................................................27 5. Description pratique du recueil des données lors de l’ISR et la sédation qui lui succède....................27 6. Formation à l’utilisation de l’appareil et au recueil des données.............................................................29 7. Analyse statistique des résultats......................................................................................................................29
a) Description de la population............................................................................................................................ 29 b) Evaluation de la qualité de la sédation............................................................................................................. 29
(1) Critères définissant un niveau insuffisant d’anesthésie .............................................................................. 30 (2) Critères définissant un niveau excessif d’anesthésie .................................................................................. 30
c) Evaluation des paramètres influençant la qualité de la sédation...................................................................... 31 (1) Evaluation de l’influence d’un paramètre sur la qualité de la sédation...................................................... 31 (2) Comparaison de la qualité de la sédation dans différents sous groupes de population.............................. 31 (3) Comparaison des variations de la qualité de la sédation avant et après les gestes nociceptifs................... 31
IV. RESULTATS ..........................................................................................................................................................32
A. DESCRIPTION DE LA POP ULATION ET DES INCLUSIONS....................................................................................... 32 1. Inclusion et devenir des patients .....................................................................................................................33 2. Le sexe..................................................................................................................................................................34 3. L’âge.....................................................................................................................................................................34 4. Les antécédents neurologiques des patients..................................................................................................35 5. Nombre de patients inclus selon le cadre nosologique................................................................................36 6. Distribution du score de Glasgow dans la population étudiée..................................................................37 7. Influence du score de Glasgow sur l’Index Bispectral avant l’induction................................................38
B. INDUCTION ET INTUBATION .................................................................................................................................... 39 1. Score IDS au cours de l’intubation.................................................................................................................39 2. Description des hypnotiques et curares utilisés pour réaliser l’induction...............................................40 3. Evaluation médicale des qualités de l’ISR et de l’exposition au cours de la laryngoscopie au moyen
d’une EVA (échelle visuelle analogique)..................................................................................................................41 a) EVA de la qualité de l’ISR pendant la laryngoscopie ..................................................................................... 41 b) EVA de la qualité d’exposition pendant la laryngoscopie............................................................................... 42
4. BIS et laryngoscopie..........................................................................................................................................43 a) Valeurs moyennes du BIS lors de la laryngoscopie......................................................................................... 43 b) Valeurs maximales du BIS dans les 5 minutes qui suivent la laryngoscopie .................................................. 44 c) Critères cliniques évaluant l’ISR lors de la laryngoscopie .............................................................................. 45
d) Relations entre le score IDS et les valeurs maximales du BIS lors de la laryngoscopie et lors des 5 minutes
suivantes ..................................................................................................................................................................... 46 C. LA SEDATION ............................................................................................................................................................ 47
1. Evaluation de la qualité de la sédation par le BIS .......................................................................................47 a) Evaluation des défauts de sédation (BIS >60) ................................................................................................. 47 b) Evaluation des excès de sédation (BIS <40).................................................................................................... 48 c) Evolution de la valeur moyenne du BIS au cours de la prise en charge du patient ......................................... 49
2. Influence de l’hypnotique sur la sédation......................................................................................................50 a) Description des hypnotiques utilisés pendant la sédation................................................................................ 50 b) Influence des doses d’hypnotique sur l’Index Bispectral ................................................................................ 51
3. Influence de l’association hypnotiques-morphinomimétiques sur la sédation........................................52 4. Influence de la durée de la sédation sur sa qualité......................................................................................53
a) La durée de la sédation durant l’intervention................................................................................................... 53 b) Influence de la durée de la sédation sur l’Index Bispectral ............................................................................. 53
5. Appréciation par les cliniciens de la qualité de la sédation pendant le transport .................................54 6. Corrélation entre la qualité de la sédation jugée par le BIS et celle appréciée par le praticien.........55 7. Bolus réalisés lors de la sédation (hors induction de celle-ci) ..................................................................56 8. Contexte clinique et niveaux de BIS lors des 10 bolus de midazolam seul, réalisés au cours de
l’entretien de la sédation.............................................................................................................................................57 D. LA CURARISATION.................................................................................................................................................... 58
1. Nombre de patients curarisés pendant la sédation......................................................................................58 2. Influence de la curarisation sur la qualité de la sédation...........................................................................58 3. Influence de la curarisation sur le BIS...........................................................................................................59
E. LES GESTES NOCICEPTIFS........................................................................................................................................ 60 1. Identification des gestes nociceptifs réalisés durant la sédation...............................................................60 2. Variation du BIS lors de l’aspiration trachéale............................................................................................61 3. Variation du BIS lors de la pose d’une sonde naso-gastrique ...................................................................62 4. Variation du BIS lors de la mobilisation du patient.....................................................................................63
F. INFLUENCE DES PATHOLOGIES ET DU TERRAIN DU PATIENT SUR LA SEDATION.............................................. 64 1. Influence de l’âge sur la qualité de la sédation............................................................................................64 2. Influence du poids du patient sur la qualité de la sédation ........................................................................66 3. Influence des pathologies sur l’Index Bispectral..........................................................................................68 4. Détails de l’influence des pathologies neurologiques sur la qualité de la sédation..............................70 5. Influences du score de Glasgow mesuré lors de l’examen clinique initial sur la profondeur de la
sédation...........................................................................................................................................................................72
V. DISCUSSION ..............................................................................................................................................................73
A. DE LA METHODOLOGIE............................................................................................................................................ 73 B. DES CARACTERISTIQUES DEMOGRAPHIQUES ET MOTIFS DE PRISE EN CHARGE............................................... 74 C. DE LA QUALITE DE L’HYPNOSE LORS DE L’ISR ET L’INTUBATION.................................................................... 75 D. DE LA QUALITE DE LA SEDATION........................................................................................................................... 77 E. DES EFFETS DE LA CURARISATION SUR LA QUALITE DE LA SEDATION............................................................. 79
F. DES EFFETS DES GESTES NOCICEPTIFS SUR LA SEDATION................................................................................... 80 G. DE L’INFLUENCE DU TERRAIN DU PATIENT SUR LES VALEURS DE BIS............................................................. 81 H. DE L’INFLUENCE DE LA PATHOLOGIE AYANT JUSTIFIEE L’INTUBATION SUR LA QUALITE DE LA SEDATION...
.................................................................................................................................................................................... 82
VI. CONCLUSION ......................................................................................................................................................83
VII. BIBLIOGRAPHIE................................................................................................................................................84
VIII. RESUME .................................................................................................................................................................89
IX. ANNEXES ...............................................................................................................................................................90
A. ANNEXE 1 : CAHIER DE RECUEIL DE DONNEES.................................................................................................... 91 B. ANNEXE 2 : PROCEDURE D’UTILISATION DU BIS ..............................................................................................102
1
I. Introduction
L'intubation orotrachéale (IOT) représente une indication thérapeutique fréquente en
médecine préhospitalière. Au bloc opératoire, elle est habituellement réalisée sous anesthésie
générale dans des conditions idéales de sécurité. L'IOT en médecine préhospitalière
représente un geste à haut risque pour le patient qui va la subir. L'environnement hostile,
l'absence d'évaluation préalable du risque d'intubation difficile, et les conditions d'installation
du patient rendent le contrôle des voies aériennes supérieures plus difficile pour l'opérateur.
L'état clinique précaire du malade et la diminution de l'efficacité de la pré-oxygénation
exposent le patient à des complications qui peuvent êtres sévères. Pour faciliter et sécuriser
l'IOT en médecine préhospitalière, l’induction en séquence rapide (ISR), a été recommandée
comme méthode de référence pour l'IOT. La séquence d'induction est qualifiée d'ISR si un
hypnotique (étomidate, thiopental, propofol, kétamine) et un curare (succinylcholine) tous
deux de délai et de durée d'action courte [Cantineau JP, 1997 ; Rose WD, 1994] sont injectés
simultanément en bolus. L’ISR est une anesthésie qualifiée de profonde et rapidement
réversible pour les situations où l’intubation trachéale s’avèrerait impossible. L'intubation
translaryngée est réalisée dans la minute qui suit l'injection du mélange hypnotique-curare
sous couvert de la manoeuvre de Sellick. Une fois que le ballonnet de la sonde d'intubation est
gonflé et que le caractère intra trachéal de l'extrémité distale de la sonde est validé (par la
capnographie) une sédation d'entretien est débutée. Comme au bloc opératoire, elle est
réalisée par l'injection d'un hypnotique administré le plus souvent à débit continu et
l'adjonction de manière itérative en bolus ou à débit continu, d'un morphinique. Les objectifs
thérapeutiques de la sédation d'entretien sont de garantir une hypnose et une amnésie, de
procurer une anxiolyse et une analgésie et parfois de provoquer une paralysie musculaire
[Billard V, 2001]. Quand les objectifs thérapeutiques sont atteints, les avantages de la
sédation ont été démontrés en réanimation [De Deyne C, 1998 ; Mondello E, 2002].
Néanmoins lorsque la qualité de la sédation est inadaptée elle n'est pas sans risques pour le
malade. Une sédation insuffisante ou au contraire trop intense peut aggraver l'état clinique du
malade du fait de son agitation, de la désadaptation à un respirateur ou d’une hypotension
artérielle liée à l’effet sympathicolytique des médicaments d’anesthésie. Donc à tout moment,
les objectifs doivent être mis en balance avec les risques de la sédation. Contrairement à la
2
situation du bloc opératoire, l'adéquation entre les objectifs thérapeutiques de la sédation
après IOT et les besoins des malades n'est pas simple à réaliser en médecine préhospitalière.
En effet, la profondeur de la sédation n'est pas mesurable et la paralysie musculaire peut
masquer une éventuelle réactivité motrice, seule la réactivité neurovégétative permet alors de
titrer la sédation. Malheureusement la réactivité neurovégétative est parfois altérée chez
certains malades, ce qui complique encore la tâche. D'autre part, les index thérapeutiques des
principaux agents hypno-sédatifs sont étroits en médecine préhospitalière du fait des
défaillances d'organes présentées par les patients requérant une IOT. Pour toutes ces raisons,
la qualité de la sédation réalisée en médecine préhospitalière est remise en question car non
évaluée. A l'opposé, au bloc opératoire, le statut cardiovasculaire du patient est connu, la
réactivité neurovégétative du patient est interprétable pour juger de la qualité de l'analgésie, le
monitorage de la curarisation permet de juger de l'état de la jonction neuromusculaire et
surtout la mesure de l'index bispectral (BIS) permet de monitorer la profondeur de la
composante hypnotique de la sédation. Le BIS est un indice global et moyenné de l'activité
électro-encéphalographique, qui aide à l'ajustement des doses d'hypnotiques au cours de
l'anesthésie générale ainsi qu’en réanimation et dont les bénéfices certains ont été démontrés
[Luginbühl, 2003 ; Gan TJ, 1997 ; Vivien B, 2003 ; Glass PS, 1997 ; Billard V, 2001 ;
Flaishon R, 1997]. Le BIS permet d'ajuster et de titrer le niveau d'hypnose en l'adaptant aux
besoins du malade et de diminuer la fréquence des mémorisations implicites et explicites
[Rosow C, 2001]. Bien que la faisabilité et l'intérêt du BIS aient déjà été évalués en médecine
préhospitalière, il ne s’agissait que d’un seul travail [Cléro J, 2005], et l’usage préhospitalier
du BIS n’a pas encore obtenu de validation par les sociétés savantes. L'Apport de ce nouveau
monitorage de la profondeur de l'hypnose à la médecine préhospitalière pourrait permettre de
répondre à des questions importantes sur l'ISR et la sédation. La profondeur de l'anesthésie
lors de l'ISR et de l'entretien de la sédation, est-elle suffisante pour supprimer d'éventuelles
réactions végétatives délétères (ou prévenir des mémorisations) et offrir de bonnes conditions
d'intubation (absence de réaction neurovégétative)? L’ISR procure-t-elle des valeurs de BIS
idéales comprises entre 40 et 60 (intervalle recommandé par les sociétés savantes pour
l’anesthésie réalisée au bloc opératoire [Billard V, 2001 ; Rosow C, 2001])? Existe-t-il des
situations (hypothermie, trauma crânien, AVC) où le BIS est mis en défaut en médecine
préhospitalière? Lors de l'entretien de l'anesthésie, la sédation est-elle adaptée aux objectifs
préhospitaliers? Le BIS peut il constituer une aide à l'adaptation de la sédation aux besoins
des patients?
3
Nous avons émis les hypothèses suivantes :
1- Le BIS est applicable lors de l'ISR et la sédation en médecine préhospitalière.
2- Dans la mesure où les conditions, dans lesquelles l'ISR et la sédation sont réalisées
en médecine préhospitalière, ne permettent pas toujours d'assurer une qualité optimale
des recommandations médicales, les malades oscillent entre sédation insuffisante et
trop profonde.
3- Le BIS permet d'évaluer la qualité de l'ISR et de la sédation en médecine
préhospitalière : la réactivité neurovégétative et ventilatoire témoignent alors d’une
sédation inadaptée.
4
II. Généralités
A. Sédation en médecine préhospitalière
1. Définition
La sédation est définie comme l’ensemble des moyens thérapeutiques mis en œuvre pour
procurer un confort physique et/ou psychique à un patient soumis à une agression. La sédation
vise à générer un état d’indifférence psychoaffective et motrice en associant une ou plusieurs
des composantes suivantes : analgésie, anxiolyse, amnésie et immobilité. La sédation est
largement utilisée en médecine préhospitalière [Martin C, 1999].
2. Indications de la sédation en médecine préhospitalière
Sans la sédation, la médecine préhospitalière n’aurait certainement pas eu l’essor qu’elle a
connu ces dernières années. La qualification des intervenants en médecine préhospitalière à
maîtriser la sédation et à en assurer les conséquences est certainement à l’origine de la
spécificité et de la qualité du premier maillon de notre système de soins. Les indications de la
sédation sont nombreuses en médecine préhospitalière. La sédation est une arme
thérapeutique puissante et efficace fréquemment indiquée dans le vaste champ d’application
de la médecine d’urgence. Elle permet, par exemple, d’initialiser et de mettre en œuvre
rapidement les principaux moyens thérapeutiques de réanimation intensive des défaillances
circulatoires, cardiaques, respiratoires et ventilatoires. La sédation associant une ISR suivie
d’une sédation d’entretien pour intubation trachéale et la ventilation mécanique rentre
parfaitement dans ce cadre de la réanimation préhospitalière. Le contrôle de la ventilation
permet d’optimiser l’oxygénation, de pallier à la fatigue des muscles respiratoires, de corriger
des troubles ventilatoires et donc de faciliter la correction des fonctions circulatoires et
cardiaques. A l’opposé, une sédation ciblée sur la composante analgésique pure permet de
transporter dans le calme un patient analgésié vers le lieu de la prise en charge de son
5
traumatisme périphérique. De manière similaire, la sédation facilite la réalisation d’actes
diagnostics et/ou thérapeutiques douloureux parfois indiqués en médecine d’urgence.
3. Contraintes et limites de l'utilisation de la sédation en phase
préhospitalière
Prescrire une sédation n’est pas un geste médical anodin. Si la sédation représente une
formidable arme thérapeutique pour le patient, une prescription inadaptée de la sédation
expose le malade à un risque majoré. Toutes les classes thérapeutiques utilisées pour la
sédation ont des effets associés potentiellement dangereux pour le patient. Les hypnotiques,
les anxiolytiques et les antalgiques permettent la sédation, mais ils entraînent rapidement et de
manière dose dépendante, un trouble de conscience, un défaut de protection des voies
aériennes, une altération du contrôle de la ventilation, une hypoxémie en air ambiant, une
inhibition du tonus sympathique vasculaire puis une dépression de la fonction myocardique
[JE de La Coussaye, 1999]. Les petites doses de curare altèrent la fonction les muscles
impliqués dans la protection pulmonaire avant de bloquer l’ensemble des muscles striés
squelettiques. Pour toutes ces raisons, en fonction de la dose utilisée, de l’état clinique du
patient et surtout des informations fournies par la surveillance et le monitorage du patient, le
prescripteur de la sédation doit pouvoir pallier les principaux effets collatéraux de la sédation.
Une sédation insuffisante expose le malade à un risque respiratoire et ventilatoire. A l’inverse,
une sédation trop profonde expose à un risque circulatoire et cardiaque. Le juste milieu dans
la prescription de la sédation est obtenu par la surveillance et le monitorage du patient. Chez
le patient vigile, la qualité de la sédation est évaluée par des échelles spécifiques, la
surveillance du patient consiste à détecter les premiers signes respiratoires ou ventilatoires et à
monitorer la conscience et l’oxygénation. Chez un patient intubé ventilé, la surveillance
repose d’une part sur le monitorage de la fonction cardio-circulatoire principalement par la
mesure oscillométrique automatisée de la pression artérielle, sur le monitorage continu du
tracé électrocardiographique et de la fréquence cardiaque. D’autre part, la surveillance de la
ventilation mécanique impose de contrôler l’auscultation pulmonaire, l’ampliation thoracique
et de monitorer la pression des voies aériennes [Martin C, 1999]. La qualité de la sédation du
patient intubé repose sur les variations des paramètres hémodynamiques et ventilatoires du
patient soumis aux stimuli douloureux que la réanimation impose. Ainsi une sédation est
jugée insuffisante en cas d’apparition réflexe : d’une tachycardie ou bradycardie, d’une
6
élévation de la pression artérielle, d’une élévation des pressions d’insufflation et ou de la
réapparition de cycles ventilatoires spontanés. A l’inverse, un excès de profondeur est surtout
évoqué en cas de dépression de la fonction cardiovasculaire avec chute de la pression
artérielle. Avec l’acquis des connaissances en anesthésie sur le monitorage de la profondeur
de l’anesthésie, l’estimation de la qualité de la sédation en médecine préhospitalière paraît
grossière. En effet, la prescription de la sédation est basée sur des données empiriques pour
l’induction (doses recommandées par les sociétés savantes) ou des signes objectifs témoignant
de l’inadaptation du niveau de sédation pour l’entretien. De plus, un certain nombre de
patients n’ont pas les ressources hémodynamiques et/ou ventilatoires du fait -1 d’antécédents
cardiaques, -2 de traitement particulier comme les bêtabloquants, 3- d’une pathologie
myocardique : infarctus ou contusion, 4- d’une pathologie vasculaire comme un choc septique
ou 5- d’une fatigue ou d’un épuisement musculaire ventilatoire, pour manifester de manière
réflexe un niveau de sédation insuffisant. A ce jour, les médecins du SMUR n’ont pas accès à
la profondeur réelle de la sédation qu’ils prescrivent. C’est l’objectif de ce travail que de
valider un outil de monitorage de la profondeur de la sédation dans le contexte très particulier
de la médecine préhospitalière.
7
B. Définition du contexte préhospitalier
La médecine préhospitalière est pratiquée dans un environnement souvent hostile. Les
contraintes liées aux conditions de l'intervention majorent la difficulté de la prise en charge
d’un patient.
Il y a des particularités communes à tous les types d’intervention préhospitalière :
La prise en charge médicalisée d’un patient en préhospitalier expose le patient et l’équipe à
des spécificités qui influencent très largement les conditions de cette prise en charge et
éventuellement ses résultats. Ainsi, les moyens matériels et logistiques d’un SMUR sont plus
limités que ceux du milieu hospitalier. La médecine préhospitalière peut se dérouler dans un
contexte psychologique particulier.
• sur les lieux : présence de victimes décédées.
• A domicile : pression de l’entourage exigeant prise en charge et résultats
rapides.
• réalisation de gestes techniques ou de brancardage dans des conditions difficiles
(espace étroit ou inconfortable, mal éclairé : escalier, couloir, ascenseur).
En milieu extérieur, la prise en charge sur les lieux d’un accident peut être compliquée par des
conditions périlleuses rendant la mise en condition du patient beaucoup plus difficile : terrain
accidenté, conditions météorologiques, mauvaise visibilité (en particulier la nuit). La
température extérieure peut induire une hypothermie. Enfin, l’accessibilité au patient peut être
difficile (incarcération par exemple) créant des obstacles à la gestion des voies veineuses et
aériennes [Martin C, 1999].
La prise en charge du patient nécessitera une phase de transport, d’abord pour l’extraction du
lieu de l’intervention (planche, brancardage…), une désincarcération éventuelle puis dans la
cellule du SMUR et vers le service d’accueil. Or, les effets néfastes de certains transports sont
évidents (majoration de la douleur, retentissement hémodynamique et/ou respiratoire). Par
ailleurs, il existe des problèmes communs à tous les types de transport : les risques
d'extubation ou d'intubation sélective, d'arrachement de voie veineuse, la limitation des
possibilités de surveillance et/ou de thérapeutique en transport héliporté). On doit donc tenir
compte de tous ces facteurs lors de la décision de pratiquer une sédation et lors de sa mise en
oeuvre.
8
Que ce soit pour pallier à une défaillance d’organe, pour le contrôle de la douleur et/ou de
l’anxiété, ou pour faciliter la réalisation d’un geste médical, l’induction d’une anesthésie
générale et son entretien se justifient chez de nombreux patients en médecine préhospitalière.
La mise en place d'une analgésie et/ou d'une sédation nécessite un examen clinique préalable
consigné par écrit qui servira de point de référence et guidera, à l'hôpital, le bilan
diagnostique. Le rapport bénéfice/risque doit être évalué et noté afin d'éviter de transformer
une situation encore contrôlable en une situation où les effets iatrogènes sont lourds de
conséquences [JE de La Coussaye, 1999].
L’administration d’une anesthésie permet de réduire la réactivité neurovégétative des patients
mais elle a des effets secondaires propres sur ce même système nerveux végétatif. La mesure
du niveau de sédation afin d’en assurer la stabilité devrait permettre de différencier ce qui est
secondaire à l’anesthésie de ce qui relève de la pathologie du patient.
Enfin, le recours à des agents de sédation ne doit se faire que dans le respect de règles de
sécurités optimales pour le patient, limitant ainsi les types de sédations entreprises en phase
préhospitalière.
9
1. L’ISR en médecine préhospitalière
La médecine préhospitalière consiste à prendre en charge de nombreux patients dont le
terrain est mal connu, en urgence donc à considérer à priori comme des « estomacs pleins » et
dont la situation hémodynamique est souvent précaire. De ce fait, comme à l’hôpital,
l’induction anesthésique sera adaptée à cette situation, imposant le recours à une « crash
induction ». Les principaux hypnotiques : l’étomidate, le thiopental, le propofol (à l’hôpital)
et la kétamine (en préhospitalier) sont le plus souvent utilisés et associés à un curare d’action
rapide : la succinylcho line.
a) Molécules utilisées pour l’ISR
(1) L'étomidate
L'étomidate a une action hypnotique rapide d'une durée de 5 à 15 minutes pour une dose de
0,2 à 0,4 mg/kg. Bien toléré sur le plan hémodynamique, il ne doit pas être utilisé en
administration continue et répétée du fait du risque d'induction d'une insuffisance surrénale
aiguë [Adnet F, 2002]. Il diminue la pression intracrânienne chez le traumatisé crânien tout en
respectant la pression de perfusion cérébrale, grande priorité dans la prise en charge du
neurotraumatisé. L'injection d'étomidate s'accompagne fréquemment de myoclonies
(également observées lors de la période de réveil). Leurs survenues peuvent gêner une
intubation sans curare. Certaines études ont montré une activité pro-convulsivante dans le
cadre d'une chirurgie pour épilepsie. Du fait de ses effets hémodynamiques modérés, ce
produit est intéressant chez un patient à réserve cardiaque réduite, chez un patient
hypovolémique ou présentant une dysfonction cardiaque sévère. L'étomidate est donc
recommandé dans une situation hémodynamique instable. Cependant il nécessite, pour
l’intubation, d’être associé à un curare d’action rapide [Adnet F, 2002 ; Martin C, 1999].
10
(2) Le propofol
Son action est rapide et il possède une demi-vie d'élimination courte. Le propofol est
beaucoup plus hypnotique qu'anxiolytique ou amnésiant.
Il provoque une dépression cardio-vasculaire par ses effets inotropes négatifs et une
vasoplégie d’autant plus importante que son injection est rapide, en quantité importante et
qu’il est injecté sous forme de bolus. Il est donc déconseillé sous cette forme en cas
d'hypovolémie non contrôlée, d'insuffisance coronaire connue ou d’instabilité
hémodynamique. Le propofol diminue la pression intracrânienne. Il nécessite une surveillance
étroite des paramètres hémodynamiques même chez le patient stable afin de maintenir une
pression de perfusion cérébrale satisfaisante [Adnet F, 2002 ; Martin C, 1999].
(3) Le thiopental
C’est un barbiturique possédant un délai et une durée d’action très cour ts. La posologie
recommandée est de 5 mg/kg pour l’induction sur une durée de 20 secondes. Il a une action
anticonvulsivante et est essentiellement indiqué dans les états de mal épileptiques. Il possède
une action inotrope négative et vasoplégiante provoquant une chute de la pression artérielle
majorée en cas d’hypovolémie. Ceci a pour conséquence une diminution de la pression de
perfusion cérébrale. Il reste contre indiqué en cas d’instabilité hémodynamique [Adnet F,
2002].
L'importance des effets secondaires de ces deux derniers produits limite leur utilisation en
médecine extrahospitalière.
11
(4) La kétamine
La kétamine est un hypnotique doté d’une action analgésique. Elle possède un délai d’action
rapide et une durée d’action courte. Son métabolisme est hépatique. La posologie
intraveineuse recommandée pour l’induction est de 1 à 2 mg/kg. Elle peut aussi être employée
pour l’analgésie de surface. Utilisée dans l’asthme grave, elle entraîne, par action sur les
muscles lisses, une bronchodilatation due à la libération de catécholamines et l’inhibition de
leurs recaptures. Elle provoque également une augmentation de la fréquence, du débit
cardiaque, de la pression artérielle avec accroissement de la consommation myocardique et
risque d’ischémie. En cas de stimulation sympathique maximale, un effet vasodilatateur peut
apparaître. Initialement indiquée dans des états hémodynamiques précaires, elle n’a pas
montré de supériorité par rapport à l’étomidate. Par ailleurs, elle est responsable d’agitations
et d’hallucinations du fait d’effets psychodysleptiques. Sa contre- indication dans les
traumatismes crâniens, par la vasodilatation qu’elle induit, est discutée [Adnet F, 2002 ;
Martin C, 1999].
(5) La succinylcholine
C’est un curare de type dépolarisant. Sa fixation sur les sites post synaptiques de
l’acétylcholine entraîne une dépolarisation avec fasciculations puis une paralysie musculaire
durant 3 à 5 minutes par blocage de la transmission neuromusculaire. Son délai rapide et sa
courte durée d’action en font le curare de référence pour l’ISR. La posologie est de 1 à 1,5
mg/kg [Adnet F, 2002].
b) Déroulement de l’ISR
Le patient bénéficie d’une préoxygénation (la durée recommandée est de 4 minutes). Puis
l’injection d’un hypnotique, le plus souvent l’étomidate (0,3 à 0,4 mg/kg), est suivie
immédiatement par l’injection de succinylcholine. La manœuvre de Sellick (ou pression
cricoïdienne), permettant une compression oesophagienne, est réalisée avant ou dès la perte
de connaissance, afin de bloquer une éventuelle régurgitation de liquide gastrique et prévenir
son inhalation. Puis, dès la fin des fasciculations induites par ce curare dépolarisant (au bout
d’environ 1 minute), l’intubation est réalisée. La pression cricoïdienne sera levée dès le
12
ballonnet gonflé et la bonne position de la sonde d’intubation trachéale vérifiée (le plus
souvent par l’auscultation et la capnographie) [Adnet F, 2002].
2. Entretien de la sédation en médecine préhospitalière
Chez un patient intubé en ventilation contrôlée, l’objectif de la sédation est d’obtenir un score
de Ramsay entre 2 et 5. Les benzodiazépines et les morphiniques sont souvent utilisés en
association et en administration continue. Parmi les benzodiazépines, la molécule la plus
utilisée est le midazolam. Elle possède une demi-vie de 2 à 3 heures. Son administration se
fait plus souvent en continu, à la seringue auto-pousseuse à la dose de 0,1 mg/kg/heure.
Auparavant, une dose de charge de 0,3 mg/kg peut être réalisée afin d’améliorer son
efficacité. Le fentanyl est le morphinomimétique le plus utilisé en association avec le
midazolam. La posologie en administration continue est de 2 à 5 µg/kg/h. Le sufentanil, dix
fois plus puissant que le fentanyl, est aussi utilisé en médecine préhospitalière. La posologie
en administration continue est de 0,5 à 3 µg/kg/h. Ces molécules ont un effet vasodilatateur et
hypotenseur.
Parfois, notamment dans les pathologies respiratoires comme l’asthme ou le SDRA, il est
nécessaire d’avoir recours à des curares non dépolarisants du fait des difficultés d’adaptation
aux respirateurs [JE de La Coussaye, 1999 ; Martin C, 1999].
13
C. L’Index Bispectral
1. Utilité du BIS
a) Utilité du BIS au bloc opératoire
L’évaluation de la profondeur de sédation au bloc opératoire se fait le plus souvent de manière
plurifactorie lle. Cette évaluation repose sur la clinique : la réactivité motrice aux stimulations
douloureuses en est un paramètre mais souvent tardif et insuffisant.
La réactivité hémodynamique, autre paramètre habituellement utilisé, peut être modifiée par
la pathologie (HTA, états de choc, troubles du rythmes ou de la conduction) ou par les
traitements tel que les Bêta bloquants. Le score blood Pressure, heart Rate, Sweating, Tears
(PRST), ayant pour but d’évaluer la réponse hémodynamique ou neurovégétative aux stimuli
douloureux, reste mal corrélé avec le niveau de conscience.
Il existe donc une absence de corrélation entre les signes hémodynamiques et cliniques
d’anesthésie trop légère, de réveil ou de mémorisation explicite dont les conséquences
psychologiques et humaines peuvent être grandes [Abouleish E, 1976 ; Hilgenberg JC, 1981].
Ceci souligne l’importance de l’utilisation d’un monitorage de la profondeur de la sédation
indépendant de la réactivité motrice ou neurovégétative. L’analyse qualitative et quantitative
de l’activité électro-encéphalographique se justifie par sa corrélation avec la profondeur et le
type de sommeil ou l’altération de l’activité encéphalique induite par l’anesthésie générale.
Toutefois, il s’agit d’une analyse compliquée, ce qui a justifié la validation d’outils de mesure
simplifiée. Un de ces outils est l’index bispectral (BIS) qui consiste en l’analyse bispectrale
d’un électro-encéphalogramme frontal.
Son utilisation met en évidence un défaut de sédation et évite des surdosages cliniquement
asymptomatiques [Glass PS, 1997 ; Flaishon R, 1997 ; Iselin-Chaves IA, 1998 ; Sebel PS,
1997]. Il permet ainsi une diminution des doses d’hypnotiques en facilitant la titration des
médicaments anesthésiques dont la dose est adaptée au niveau de BIS désiré. Ceci entraîne
une réduction du temps passé en salle de réveil [Gan TJ, 1997].
14
b) Utilité du BIS en Réanimation
Le BIS prend toute son utilité en Réanimation pour les patients dont l’objectif est un haut
niveau de sédation et donc un score de Ramsay maximal, c'est-à-dire un patient ne réagissant
pas aux stimulations extérieures. En effet, ceci est parfois justifié comme lors d’une détresse
respiratoire nécessitant une ventilation artificielle à hauts niveaux de FiO 2 et de PEP. Il y a
dans ces cas là un risque de sous ou sur estimation de la profondeur de la sédation. Par
ailleurs, un score de Ramsay est ininterprétable chez un patient curarisé. Dans son étude,
DeDeyne compare les valeurs du BIS avec le score de Ramsay qui est le plus souvent utilisé
et considéré comme le « gold standard » en Réanimation pour l’évaluation de la profondeur
de l’anesthésie. Dix huit patients de réanimation, recevant une sédation par midazolam et
morphine depuis plus de 72 heures, ont été inclus dans l’étude alors que leur score de Ramsay
maximal était à 6. Le BIS était enregistré toutes les minutes et une moyenne a été faite au bout
de deux heures.
Dans cette étude, aucune corrélation n’était trouvée entre le BIS et la durée de sédation ou
entre le BIS et les différentes doses de morphine - midazolam. Quinze patients avaient un BIS
moyen inférieur à 60 et 7 patients avaient un BIS moyen inférieur à 30. L’étude concluait
qu’un patient ayant un score de Ramsay mesuré à 6 présentait un BIS variable parfois très bas,
évoquant un excès de sédation. Le BIS pourrait donc être une méthode plus précise que les
scores de sédation actuellement utilisés pour évaluer la sédation des patients en Réanimation
[De Deyne C, 1998].
Dans une étude pratiquée en réanimation, Mondello a inclu 20 patients intubés, sédatés par
propofol. L’objectif était d’obtenir un score de Ramsay entre 4 et 5, sur 24 heures, afin
d’optimiser la ventilation artificielle chez ces patients. Le BIS était mesuré toutes les demi
heures et une moyenne a été réalisée. Les résultats ont montré une bonne corrélation entre le
BIS, le score de Ramsay, le dosage de propofol, ainsi qu’une bonne corrélation entre le score
de Ramsay et la pression artérielle (non invasive) systolique relevés toutes les 30 minutes.
Pour un score de Ramsay à 6, le BIS était inférieur à 60. Lorsque le score était entre 4 et 5, il
y avait une plus grande variabilité parmi les valeurs du BIS. Ceci était expliqué par une
activité musculaire plus importante [Mondello E, 2002].
Ces études montrent que l’utilisation du BIS en Réanimation est une bonne méthode
d’évaluation de la sédation mais que l’intervalle dans lesquelles les valeurs de BIS doivent
être maintenues dans le cadre de la réanimation reste imprécis. La limite haute de 60 est
retenue par de nombreux auteurs mais la limite basse reste à déterminer.
15
c) Le BIS en médecine préhospitalière
Peu d’études ont évalué la profondeur de la sédation en préhospitalier. Une étude réalisée au
SMUR de Versailles a montré que les valeurs de BIS chez les patients bénéficiant de L’ISR
étaient de 68 (±21,6) avant l’induction. Elles diminuaient jusqu’à 32 (±16) après l’intubation.
Les patients étaient ensuite sédatés par du midazolam et du fentanyl en relais de l’ISR. Les
valeurs remontaient à 48 (±19) au bout de 10 minutes et à 62 (±19) à 20 minutes. L’étude
concluait que l’ISR fournissait une sédation adéquate. En revanche, une phase de réveil
survenait 20 minutes après l’ISR montrant une inadéquation entre le début de la sédation et la
fin de l’anesthésie provoquée lo rs de l’ISR. De plus, les paramètres hémodynamiques, pouls
et pression artérielle n’étaient pas corrélés au niveau de BIS [Cléro J, 2005].
2. Fonctionnement du BIS
Depuis plusieurs années, la méthode d’analyse de l’électroencéphalogramme était basée sur
l’analyse spectrale. Grâce à un procédé mathématique « la transformée de Fourrier », chaque
segment de signal EEG est décomposé en une somme de sinusoïdes de fréquences et de
voltages différents tel que la somme de ces sinusoïdes redonne le signal initial. Chaque
segment est ainsi analysé en spectre de fréquences. Elles sont réparties selon leur fréquence et
leur puissance. A partir de ce spectre, la puissance totale du tracé est calculée. La fréquence
en dessous de laquelle se trouve 95 % de la puissance électrique du tracé, la « spectral edge »
ou SE 95, est aussi calculée. La fréquence en dessous de laquelle se trouve 50 % de la
puissance du tracé, la SE 50, est également calculée.
Le spectre est découpé en quatre bandes de fréquences : Delta, Thêta, Alpha et Bêta.
Aujourd’hui, l’analyse bispectrale consiste à examiner le degré de synchronisation des
différentes sinusoïdes. Elle examine les sinusoïdes deux à deux et recherche une troisième
sinusoïde corrélée aux deux premières par sa puissance et sa phase. Un degré de
synchronisation est ensuite calculé. La synchronisation des sinusoïdes augmente avec
l’approfondissement de l’anesthésie.
Le degré de synchronisation seul s’avérant inefficace, deux autres paramètres ont été inclus :
le pourcentage de fréquences rapides (élevé au cours de la sédation légère) et le pourcentage
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de tracé plat (« burst suppression », augmentant avec l’approfondissement du sommeil). La
combinaison de ces trois composantes a été évaluée et validée pour obtenir la meilleure
corrélation avec le niveau d’anesthésie. Ainsi, de nombreux EEG établis avec des protocoles
différents ont servi de base de données.
Le paramètre final est appelé index bispectral ou BIS. C’est un nombre variant de 0 pour les
sujets ayant un tracé plat et totalement synchronisé jusqu’à 100 pour les sujets éveillés avec
un tracé asynchrone [Billard V, 2001].
3. Valeurs du BIS à atteindre pour une sédation optimale
En ce qui concerne la mémorisation, Glass a réalisé une étude ou chaque volontaire était
sédaté par de l’isoflurane, du propofol, du midazolam ou de l’alfentanil. Un BIS était
enregistré, une image et un mot étaient présentés aux patients. La sédation était évaluée par le
score Modified Observer Assessment of Sedation (MOASS). Tous les patients recevant de
l’alfentanil sont restés conscients. La perte de conscience étant définie par l’absence de
réponse à la commande verbale, le BIS mesuré à 86, quelque soit l’hypnotique utilisé, était
associé à un risque de mémorisation explicite de 50 %. Un BIS mesuré à 64 signifiait une
probabilité de mémorisation explicite de 5 % [Glass PS, 1997].
En ce qui concerne la perte de conscience, Flaishon a montré dans son étude l’absence de
réponse aux ordres simples et donc la perte de conscience pour un BIS moyen à 89 pour le
propofol et 90 pour le thiopental. Le risque de retour à la conscience, définie par une réponse
aux ordres simples, dans les 50 secondes était de moins de 5 % pour un BIS inférieur à 65
[Flaishon R, 1997].
Une étude a montré l’absence de réaction hémodynamique (définie par une augmentation de
20 % de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle) à l’intubation avec un BIS
inférieur à 60. L’anesthésie comportait du thiopental, de l’alfentanil ou du sufentanil et 60 %
de protoxyde d’azote et oxygène. Le BIS moyen chez les répondeurs était de 67 (±0,02) et
chez les non répondeurs de 45 (±0,04) [Kearse LA, Manberg P, 1994].
Dans une autre étude, Kearse distingue deux groupes de patients au cours de l’incision
cutanée chez des patients sédatés par propofol et N2O, un groupe réagissant par des
17
mouvements à l’incision cutanée et un groupe ne réagissant pas à cette incision. Dans cette
étude, le BIS avant l’incision était aussi plus bas chez les patients sans réaction motrice
(54±13,0) que chez ceux ayant une réactivité motrice (70±12,0) [Kearse LA, Chamoun N,
1994].
Il a donc été retenu que l’objectif à atteindre pour une sédation optimale était de maintenir un
BIS entre 40 et 60. Cependant, ces valeurs ont été mesurées au bloc opératoire et donc dans
des conditions différentes de celles de la médecine préhospitalière.
4. Effets des médicaments et des associations médicamenteuses sur le
BIS
a) Action des hypnotiques sur le BIS
Les valeurs du BIS diminuent de manière linéaire avec l’augmentation des concent rations de
la majorité des hypnotiques tels le propofol, le thiopental, le midazolam mais aussi avec les
gaz halogénés tel que l’isoflurane, habituellement utilisés pour induire et/ou entretenir
une anesthésie générale [Longrois D, 2002].
Les relations établies entre le BIS, les scores de sédation et les concentrations plasmatiques,
pour la majorité des hypnotiques, confirment son intérêt pour mesurer la composante
hypnotique de l’anesthésie.
Dans l’étude de Glass, chaque patient recevait une dose croissante d’hypnotique : du propofol,
du midazolam ou de l’isoflurane. Il n’y avait pas de différence entre les hypnotiques sur les
valeurs du BIS lors de la perte de conscience. Il y avait une bonne corrélation entre la valeur
du BIS et les effets de la sédation, définie par la perte de conscience et l’absence de
mémorisation, indépendamment des hypnotiques administrés. La corrélation entre le BIS et le
niveau de sédation était égale ou meilleure que la corrélation entre les concentrations
d’hypnotiques et la perte de conscience [Glass PS, 1997].
18
b) Action de l’étomidate sur le BIS
Une autre étude utilise l’étomidate à différentes posologies (0,2; 0,3 et 0,4 mg/kg). Le délai
pour que le BIS atteigne 50 est identique selon les posologies d’étomidate utilisées ainsi que
le délai de survenue de la perte de connaissance et du réflexe de clignement. Les
concentrations plasmatiques d’étomidate ainsi que les valeurs du BIS 30 secondes après
l’intubation ne diffèrent pas entre les 3 posologies utilisées. La pression artérielle et la
fréquence cardiaque changent significativement avec l’anesthésie mais ne différent pas selon
les posologies utilisées. L’auteur conclut que la dose d’étomidate n’est prédictive ni du délai
de survenue de la perte de conscience, ni de la valeur du BIS. Aucune mémorisation n’est
mentionnée au cours de cette étude, ni aucun mouvement lors de l’intubation avec un BIS à
50 [Lallemand MA, 2003].
c) Action des morphiniques sur le BIS
L’utilisation des morphiniques potentialise l’effet des hypnotiques. Ainsi, la concentration des
hypnotiques nécessaire pour faire perdre connaissance est diminuée lorsqu’un morphinique y
est associé [Katoh T, 1998].
Cependant, avec ou sans morphinique, les valeurs du BIS lors de la perte de conscience
restent les mêmes. Dans l’étude d’Iselin-Chaves, les valeurs du BIS, pour lesquelles 50 % de
la population est inconsciente, n’étaient pas statistiquement différentes entre l’association
propofol- alfentanil et le propofol seul. Il en est de même pour ce qui est de la mémorisation
[Iselin-Chaves IA, 1998].
Dans l’étude de Guignard, les morphiniques sont injectés 3 minutes après que le patient soit
endormi au propofol. Avant une stimulation douloureuse, le BIS ne variait pas avec l’ajout
des morphiniques chez les patients déjà sédatés par des hypnotiques [Guignard B, 2000]. Les
valeurs du BIS, avant une stimulation douloureuse, dépendent donc essentiellement de la
concentration des hypnotiques Le BIS est donc plus sensible à l’effet des hypnotiques qu’à
celui des morphiniques (en dehors d’une stimulation douloureuse).
19
d) Effets des curares sur le BIS
L’activité électromyographique est connue pour élever les valeurs de l’Index Bispectral en
particulier chez les patients non curarisés en réanimation. Dans son étude, Vivien inclut des
patients ventilés avec une sédation continue de plus de 24 heures par midazolam et sufentanil.
L’objectif est d’atteindre un score de sédation de 1 au score Sédation Assessment Score
(SAS). Avec ce seuil, les patients ont une réaction minimale aux stimuli nociceptifs et donc
présentent un risque d’excès de sédation. Les patients ont été divisés en deux groupes : l’un
bénéficiant d’une curarisation continue et l’autre bénéficiant d’une curarisation transitoire
pour un geste court : échographie transœsophagienne, fibroscopie. La valeur du BIS,
enregistrée avant et après curarisation, décroissait avec l’activité électromyographique tandis
que l’IQS augmentait. Les auteurs concluaient que les valeurs du BIS étaient surestimées chez
32 des 45 patients [Vivien N, 2003].
L’activité électromyographique est sans doute le facteur interférant, le plus limitatif, lors de la
mesure du BIS.
Une autre étude a comparé l’évolution du BIS avant et après curarisation chez des volontaires
non sédatés. Les valeurs avant curarisation étaient de 96 et 97 avec une haute amplitude des
activités électromyographiques. Après administration de succinylcholine, il a été constaté un
arrêt de l’activité électromyographique accompagné d’une décroissance du BIS jusqu’à un
minimum de 54 et 64 selon les groupes, sans altération de la conscience des volontaires. La
remontée du BIS par la suite coïncidait avec la réapparition de l’activité électromyographique.
Il n’y avait pas moyen de distinguer l’effet de la suppression de l’électromyogramme sur le
BIS d’une possible discrète altération de la conscience liée au blocage neuromusculaire. Cette
altération ne pouvant être que limitée car le contact avec les volontaires a été maintenu tout au
long de la curarisation par la technique du bras isolé. La technique du bras « isolé », consiste à
protéger le membre de l’action du curare par un garrot, permettant ainsi d’authentifier les
réactions motrices. Cette technique reste cependant limitée par les faux positifs, faux négatifs
et par les effets délétères du garrot [Russel IF, 1993]. L’étude concluait que le monitorage du
BIS était incapable d’évaluer l’état de conscience chez un sujet curarisé sans administration
d’hypnotique [Messner M, 2003].
20
5. Valeur prédictive du BIS à la réaction douloureuse
Plusieurs études ont montré que le BIS était plus bas chez les patients qui n’avaient pas réagi
aux stimulations douloureuses : intubation, incision… [Sebel PS, 1997 ; Kearse LA, Manberg
P, 1994 ; Kearse LA, Chamoun N, 1994].
Lorsque l’anesthésie n’est réalisée qu’avec peu ou pas de morphiniques, le risque de réactions
aux stimulations douloureuses diminue avec l’augmentation de la dose des hypnotiques et la
diminution de la valeur du BIS. Plus la concentration de morphiniques augmente, et moins la
valeur du BIS avant une stimulation douloureuse n’est prédictive d’une réaction à cette
stimulation car le BIS est peu sensible aux effets des morphiniques (baisse de 10 à 20 %
seulement). Le BIS n’est donc prédictif d’une réaction à une stimulation douloureuse que sous
hypnotiques seuls [Billard V, 2001 ; Sebel PS, 1997 ; Guignard B, 2000 ; Iselin-Chaves IA,
1998].
6. Variation du BIS lors d’une stimulation douloureuse
L’augmentation du BIS en réponse à une stimulation douloureuse est diminuée lorsque des
morphiniques sont rajoutés aux hypnotiques.
Dans son étude, Guignard a comparé l’ajout d’un morphinique (rémifentanil) au propofol.
L’adjonction de rémifentanil diminuait les variations du BIS lors de l’intubation orotrachéale
comparativement au groupe qui ne recevait que du propofol [Guignard B, 2000].
Dans son étude, Iselin-Chaves a comparé les variations du BIS, 1 minute avant la stimulation
et durant les 3 minutes qui ont suivi cette stimulation. Cette variation était de 6 (± 4) chez les
volontaires recevant du propofol seul et de 3 (± 4) chez les volontaires recevant propofol +
alfentanil [Iselin-Chaves IA, 1998].
21
D. Limites du BIS selon les pathologies rencontrées
1. Modification du BIS lors d’une crise convulsive
Des modifications du BIS ont été retrouvées lors de crises convulsives.
Dans l’étude de White, les valeurs du BIS ont été enregistrées au cours de séances d’électro-
convulsivothérapie (ECT) chez des patients dépressifs. Les valeurs étant prises avant puis
après l’induction anesthésique, puis avant, pendant et après la séance d’ECT et lors du réveil
du patient. Les résultats montraient une augmentation du BIS pendant la séance jusqu’à un
maximum de 63. Le BIS après induction anesthésique et avant la séance d’ECT était à 39.
Ceci suggère qu’une augmentation du BIS peut survenir lors d’une crise d’épilepsie [White
PF, 2003].
Un cas a été rapporté à propos d’un patient épileptique dont le BIS affichait une valeur de 94
lors d’une crise convulsive. L’administration de propofol aidant au contrôle de la crise, le BIS
était alors à 28. Le patient n’a jamais été conscient même lorsque le BIS était élevé [Tallach
RE, 2004].
Chez un autre patient épileptique, au cours d’une gastrectomie, le BIS a paradoxalement décru
jusqu’à une valeur de 20. La valeur de base après induction était de 40. Il apparaissait à
l’EEG, durant cette période, une basse fréquence et un haut voltage [Chinzei M, 2004].
2. Modification du BIS selon la perfusion cérébrale
Différentes études montrent que le BIS peut mettre en évidence une hypoperfusion cérébrale
durant une intervention, notamment en chirurgie cardiaque. Cette hypoperfusion pouvant être
liée à une hypovolémie, un arrêt cardio-respiratoire ou à toute autre cause comme une
compression carotidienne, par exemple. Un cas a été rapporté au cours d’un pontage
coronarien à cœur battant. Une soudaine décroissance du BIS était apparue, passant de 45 à 0,
après avoir luxé le cœur pour faciliter le travail du chirurgien. Au même moment, une
hypotension artérielle apparaissait. Après avoir repositionné le coeur dans sa position initiale,
22
la pression artérielle redevenait stable (105/55) avec une remontée du BIS à sa valeur initiale
de 45 [Hemmerling TM, 2005].
Au cours d’une chirurgie de l’aorte abdominale, il avait été constaté une décroissance brutale
du BIS sans hypotension, alertée par cette soudaine chute de la valeur du BIS l’équipe
médicale retrouvait un volumineux hématome cervical. Après son évacuation, le BIS
remontait à sa valeur initiale suggérant une hypoperfusion cérébrale par compression
carotidienne [Umegaki N, 2003].
3. Modification du BIS lors de lésions cérébrales
Il a été observé une bonne corrélation entre les valeurs du BIS, les scores de Riker (SAS), de
Richmond (RASS) et le score de Glasgow (GCS). Dans son étude, Deogaonkar compare ces
scores avec le BIS chez des patients ayant une atteinte cérébrale (pathologie infectieuse,
ischémique, hémorragique, épileptique). Il existait une corrélation significative entre le BIS et
ces scores. Les valeurs du BIS diminuaient avec l’approfondissement du coma mesuré par ces
3 scores [Deogaonkar A, 2004].
Dans une autre étude, Fabregas évalue la probabilité de réveil chez des patients présentant une
pathologie cérébrale y compris la pathologie traumatique. Il observait que la probabilité de
réveil diminuait avec les valeurs du BIS. Une comparaison est faite entre un groupe de
patients ne se réveillant pas, suite à une atteinte cérébrale, et un groupe de patients se
réveillant. Fabregas conclut que la valeur du BIS maximale supérieure à 52 est associée à une
probabilité de réveil de plus de 50%. Un BIS supérieur à 69 est associé à une probabilité de
réveil de plus de 90% [Fabregas N, 2004].
Ces études montrent qu’une hypoperfusion cérébrale, une encéphalopathie, un AVC ou un
traumatisme cérébral peuvent être à l’origine d’une décroissance du BIS qui doit être
distinguée d’un surdosage médicamenteux et alerter le médecin.
23
4. Variation du BIS avec l’hypothermie
L’hypothermie à moins de 32° de température centrale est souvent accompagnée d’une
décroissance du niveau du BIS l’amenant à des valeurs basses. Ainsi, durant les interventions
comme la chirurgie cardiaque, le BIS reflète la synergie entre les hypnotiques et
l’hypothermie profonde ou modérée. Le réchauffement est habituellement associé à une
remontée du BIS.
Dans son étude, Mathew a analysé la baisse des valeurs de BIS lors de la chute de la
température au cours de la chirurgie cardiaque. Il a conclu qu’indépendamment de l’âge et de
la concentration d’hypnotiques et d’antalgiques, le BIS baissait de 1,12 unités à chaque degré
perdu [Mathew JP, 2001].
24
III. Matériels et méthodes
A. Matériels
1. Conditions de réalisation de l’étude
Cette pré-étude prospective, monocentrique, s’est déroulée au SMUR de GONESSE de Mars
2005 à Septembre 2005.
Le SMUR de GONESSE comprend 2 Unités Mobiles Hospitalières (UMH) pouvant assurer
la prise en charge du patient durant la journée, et d’une UMH disponible la nuit. Chaque
UMH comprend une équipe formée d’un médecin transporteur senior, d’un interne ou
externe, d’une infirmière et d’un ou deux sapeurs pompier.
2. La mesure de l’index bispectral
Ce travail a été réalisé à l’aide d’un moniteur du BIS de chez Aspect Medical Systems
(Levallois Perret, France).
Le système BIS XP contient :
- Un moniteur A - 2000, possédant une batterie permettant une autonomie de 20 minutes
- Un convertisseur analogique numérique (DSX) XP
- Une imprimante.
- Il utilise des électrodes adultes à usage unique BIS Quatro.
Dans notre étude, un appareil était disponible 24 heures sur 24.
Le moniteur du BIS permet une mesure de l’index bispectral en moyennant les valeurs EEG
sur 15 secondes et enregistre une valeur toutes les minutes. Nous avons extrapolé le temps
passé avec des valeurs supérieures à 60 ou en dessous de 40, etc., à partir de cet
25
enregistrement discontinu. L’appareil fournit aussi un index de qualité du signal (IQS),
appréciant la validité des valeurs données.
3. Le cahier de recueil de données
Un cahier de recueil de données a été conçu pour permettre de recueillir les caractéristiques
des patients ainsi que les paramètres définis (dont le BIS) durant et après l’intervention (Cf
Annexe1).
26
B. Méthode
1. Conception de l’étude
Le but de l’étude était d’évaluer la qualité de l’ISR et de la sédation au moyen du BIS et de
savoir si cette mesure était réalisable en médecine préhospitalière.
Cette étude observationnelle et prospective, a été classée hors champs de la loi Huriet par le
CPP (Comité de Protection des Personnes) de l’Hôpital Robert Ballanger, l’étude étant
réalisée en aveugle et ne comportant pas de modification dans la prise en charge du malade.
2. Critères d’inclusion
Tous les patients de plus de 18 ans, nécessitant une intubation étaient inclus, à l’exception des
patients en arrêt cardio-respiratoire et dont l’intubation devait être immédiate du fait de la
gravité de leur état. Le nombre des malades pour lesquels le BIS n’a pu être utilisé au cours de
l’intervention a été relevé, en notant les raisons de l’échec de son utilisation (appareil
défectueux, insuffisance de personnel, environnement trop défavorable…).
3. Critères d’exclusion
Tous les patients présentant un état précaire ou en ACR et nécessitant donc une intubation
orotrachéale immédiate, ont été exclus de l’étude pour éviter tout retentissement direct sur le
malade. Les patients âgés de moins de 18 ans ont été exclus de l’étude.
27
4. Disponibilité du BIS au sein des UMH
Nous ne disposions pour l’étude que d’un seul appareil pour les 2 UMH, l’appareil étant sur
l’UMH « des 24 heures », il pouvait être « prêté » à l’UMH « des 12 heures » durant la
journée.
5. Description pratique du recueil des données lors de l’ISR et la
sédation qui lui succède
Afin de ne pas intervenir sur les conditions des pratiques habituelles d’évaluation et de
gestion de la sédation, les va leurs de BIS étaient cachées durant toute la durée de
l’intervention. Après décision d’intubation orotrachéale et lorsque la situation l’autorisait, une
électrode était posée sur le front du patient selon la position recommandée. L’étude étant faite
en aveugle, un carton était appliqué sur l’écran respectant la fenêtre donnant l’IQS. Il était mis
en place après avoir vérifié que le signal était correctement recueilli mais avant toute autre
intervention, de façon à cacher les valeurs du BIS jusqu’à l’arrivée à l’hôpital. L’IQS était
maintenu autour d’une valeur de 80. L’enregistrement aveugle des valeurs du BIS débutait
avant l’induction et était poursuivi jusqu’à l’arrivée à l’hôpital. Il comprenait donc, la
laryngoscopie, la sédation au cours de l’intervent ion mais aussi des évènements prédéfinis.
Ces différents temps étaient repérés par l’heure de leur réalisation ou survenue, l’horloge du
moniteur du BIS étant synchronisée avec la montre de l’observateur en charge du recueil des
données. Les évènements prédéfinis comprenaient l’ensemble des gestes nociceptifs mais
aussi la survenue de signes de réactivité du patient. Etaient également considérés comme
événements, les bolus ou les modifications de posologie des hypnotiques, des
morphinomimétiques et des curares.
Lors de ces évènements, une valeur de BIS était enregistrée en aveugle et de manière
concomitante, était noté sur un tableau : (Cf Annexe 1) les posologies des hypnotiques, des
morphinomimétiques, des curares et des catécholamines, et la nature des gestes nociceptifs.
De même, les critères cliniques signalant une réactivité excessive du patient (habituellement
utilisés au bloc opératoire ou en réanimation : mouvements, toux, pression d’insufflation,
score de Ramsay) étaient également notés, ainsi que les signes cliniques neurovégétatifs
28
utilisés habituellement pour prédire une sédation insuffisante ou excessive [Billard V, 1998 ;
Billard V, 2001], pression artérielle, fréquence cardiaque, bronchospasme et laryngospasme.
En pratique, l’intubation orotrachéale était réalisée sous anesthésie générale selon les règles
de l’ISR (Induction à Séquence Rapide) qui est la méthode de référence en préhospitalier
[Cantineau JP, 1997].
Le choix de l’hypnotique était laissé au médecin, le plus utilisé étant l’étomidate. Le curare
utilisé était la succinylcholine tel que recommandé. La gestion de la sédation, c'est-à-dire
aussi bien le choix des médicaments et leurs posologies était laissée libre, le médecin
transporteur gérant son intervention comme à son habitude.
Au cours de la sédation, si celle-ci était jugée insuffisante devant l’apparition de mouvements,
de toux, d’un bronchospasme ou d’un laryngospasme, d’une augmentation des paramètres
hémodynamiques (pression artérielle, fréquence cardiaque) ou devant l’élévation de la
pression d’insufflation, le médecin pouvait être amené à administrer un bolus d’hypnotiques
et/ou de morphinomimétiques. Ces adaptations thérapeutiques devaient être recueillies dans le
tableau avec les éléments de réactivité.
A l’arrivée du patient au sas de l’hôpital, trois Echelles Visuelles Analogiques (EVA), de 100
mm, évaluant respectivement la qualité de l’anesthésie lors de la laryngoscopie, la qualité de
la laryngoscopie et la qualité de la sédation, étaient remplies par le médecin. La limite gauche
de l’échelle, notée zéro, reflète une très bonne qualité, à l’inverse la limite droite de l’échelle
notée cent, une très mauvaise qualité.
Puis, les valeurs du BIS étaient récupérées, l’appareil mémorisant les valeurs au cours de
l’intervention minute par minute. Toutes les valeurs du BIS étaient ensuite retranscrites dans
le tableau en regard des évènements, des signes cliniques et de leurs horaires respectifs.
La valeur du BIS, une minute avant l’évènement ainsi que la valeur maximale et minimale au
cours des minutes qui suivaient l’évènement étaient notées afin de mettre en évidence une
variation du BIS notamment lors des gestes nociceptifs [Iselin Chaves, 1998 ; Guignard B,
2000].
Les données non immédiatement recueillies étaient : les antécédents du patient, en particulier
neurologiques du fait du risque de leur influence sur les valeurs du BIS, le traitement habituel,
le motif de l’intubation, l’état neurologique (le score de Glasgow), la température ainsi que le
traitement entrepris pas le SMUR avant l’induction. Etaient recueillis aussi à posteriori, les
éléments nécessaires au calcul du score IDS (Cf Annexe 1) [Adnet F, 1997], de chaque
29
laryngoscopie, afin d’objectiver les intubations difficiles, jugées plus nociceptives. Ses
informations recueillies étaient celles jugées, à priori et dans notre pratique, influençant la
sédation ou les valeurs du BIS. Ce recueil a posteriori était justifié par la nécessité de ne pas
influencer la prise en charge du patient. Il a été prévu d’emblée de réaliser une analyse de
sous-groupes de patients présentant des pathologies neurologiques telles que les AVC, les
états de mal convulsif, les traumatismes crâniens, ces pathologies pouvant interférer sur les
valeurs du BIS.
6. Formation à l’utilisation de l’appareil et au recueil des données
Tous les médecins, internes, externes et IDE ont été formés au cours de réunions à l’utilisation
de l’appareil et au remplissage du cahier. Une procédure d’utilisation du BIS a été conçue et
placée dans l’UMH. Elle explique comment utiliser l’appareil et enregistrer les valeurs du BIS
au moment voulu (Cf Annexe 2).
7. Analyse statistique des résultats
a) Description de la population
La description de la population est présentée de manière quantitative et exprimée en
pourcentage, en moyenne et écart type.
b) Evaluation de la qualité de la sédation
En l’absence de recommandations et encore moins d’étude, en préhospitalier, l’intervalle dans
lequel les valeurs de BIS ont été jugées comme adaptées aux besoins d’un patient
préhospitalier, a été défini comme compris entre 60 et 40, selon les objectifs validés pour le
per opératoire.
30
(1) Critères définissant un niveau insuffisant
d’anesthésie
Le critère de sédation insuffisante retenu pour notre étude lors de l’intubation et de l’entretien
de la sédation (cette mesure débutant immédiatement après l’intubation jusqu’à l’arrivée à
l’hôpital), est le pourcentage de temps passé avec une valeur de BIS supérieure à 60. Dans ce
travail, les valeurs de BIS sont mesurées en continu, mais l’appareil rend une valeur
moyennée à des intervalles réguliers, toutes les minutes. Nous définissons un « pourcentage
de temps » passé avec une valeur supérieure (ou inférieure) à une limite donnée comme le
rapport du nombre de ces valeurs supérieures (ou inférieures), rapporté au nombre totale des
valeurs de BIS mesurées au cours de la période étudiée.
(2) Critères définissant un niveau excessif d’anesthésie
Le critère de sédation trop profonde retenu pour notre étude est le pourcentage de temps passé
avec une valeur de BIS inférieure à 20 lors de l’intubation. L’intubation est un geste
douloureux et l’ISR n’utilisant pas de morphinomimétique, il nous semble logique que
l’hypnotique soit administré à des posologies élevées, limitant ainsi la réponse sympathique et
humorale à ce geste. Lors de l’entretien de la sédation (cette mesure débutant immédiatement
après l’intubation jusqu’à l’arrivée à l’hôpital), le critère est le pourcentage de temps passé
avec une valeur de BIS inférieure à 40.
31
c) Evaluation des paramètres influençant la qualité de la sédation
(1) Evaluation de l’influence d’un paramètre sur la
qualité de la sédation
Lors de l’évaluation de l’influence d’un paramètre sur la qualité de la sédation, nous avons
utilisé le coefficient de corrélation linéaire mesuré à l’aide d’une droite de régression linéaire.
Concernant le paramètre : débit moyen du midazolam au cours de la sédation : Il s’agit de la
dose totale administrée de midazolam rapportée à la durée totale de la sédation, exprimée en
µg/kg/min.
(2) Comparaison de la qualité de la sédation dans
différents sous groupes de population
Lors de la comparaison de la qualité de la sédation dans différents sous groupes de
population, nous avons utilisé le score de Mann et Whitney.
(3) Comparaison des variations de la qualité de la
sédation avant et après les gestes nociceptifs
Lors de la comparaison des variations de la qualité de la sédation avant et après les gestes
nociceptifs, nous avons cherché à mettre en évidence une corrélation entre la variation de la
valeur du BIS sous l’effet du geste et cette même valeur mesurée avant le geste. Pour cela
nous avons établi une droite de régression et donc mesuré le coefficient de régression linéaire.
32
IV. Résultats
A. Description de la population et des inclusions
Cent onze patients ont été intubés entre le 13 Mars 2005 et le 8 Septembre 2005 (Figure 1).
Les arrêts cardio-respiratoires, les patients présentant un état précaire (défini par la nécessité
d’intubation immédiate) et les patients mineurs étaient exclus et représentent cinquante cinq
pour cent des patients intubés. Le monitorage de l’index bispectral a été possible chez 30
(60%) des cinquante patients restant. Les vingt autres patients n’ont pas été monitorés pour
des raisons techniques ou humaines. Les raisons techniques étaient : imprimante défectueuse
(quatre cas), appareil indisponible (un cas), appareil de monitorage du BIS défectueux (quatre
cas), électrode décollée (un cas). Les raisons humaines étaient : les valeurs récupérées toutes
les cinq minutes (un cas), un échec d’intubation (un cas), un accès difficile au malade (un
cas), le personnel insuffisant (un cas). Dans cinq cas, aucune cause n’a été retrouvée.
33
1. Inclusion et devenir des patients
Figure 1 : inclusions et exclusions.
IOT
111 Patients
Inclus
50 Patients
Exclus
61 Patients
ACR
51 Patients
Intubation
immédiate
7 Patients
Mineurs
3 Patients
BIS réalisés
30 Patients
Aucune cause
identifiée
5 Patients
Facteurs matériels
10 Patients
Facteurs humains
5 Patients
BIS non réalisés
20 Patients
34
2. Le sexe
Des 30 patients, 9 étaient des femmes soit un sexe ratio hommes/femmes de 2,33.
3. L’âge
L’âge moyen est de 62 ± 18 ans.
La répartition des patients selon des tranches de 10 années, l’âge allant de 20 à 100 ans, est
présentée dans la Figure 2.
Figure 2 : Répartition des patients par tranches d’âges.
0
2
4
6
8
10
12
20 à 3
0
31 à 4
041
à 50
51 à 6
061
à 70
71 à 8
081
à 90
91 à 1
00
Tranches d'âges (années)
No
mb
re d
e p
atie
nts
35
4. Les antécédents neurologiques des patients
Quinze patients sur 30 présentaient des antécédents neurologiques. Le nombre de patients
présentant ces antécédents figure dans le Tableau 1.
Tableau 1 : Antécédents neurologiques retrouvés.
Antécédents Nombre de patients
Démence 2
AVC 4
Epilepsie 5
Ethylisme chronique 4
AVC : Accident Vasculaire Cérébral.
36
5. Nombre de patients inclus selon le cadre nosologique
Les pathologies ayant justifiées l’intubation du patient ont été quantifiées et réparties en
quatre catégories dans le Tableau 2. Les ¾ des patients ont nécessité une intubation du fait
d’une pathologie neurologique.
Tableau 2 : Cadres nosologiques.
Pathologies justifiant l’intubation
Orotrachéale
Nombre de patients %
Cardiologiques 2 7
Neurologiques 22 73
Respiratoires 3 10
Chocs septiques 3 10
Parmi les pathologies neurologiques (détaillées et quantifiées dans le Tableau 3), les
convulsions prédominent (45 % des pathologies neurologiques).
Tableau 3 : Détail des pathologies neurologiques
ayant nécessité une intubation orotrachéale.
Causes Neurologiques Nombre de patients %
AVC 5 23
Convulsions 10 45
Intoxications médicamenteuses 5 23
Coma d’origine indéterminée 1 5
Traumatisme crânien 1 4
AVC : Accident Vasculaire Cérébral.
37
6. Distribution du score de Glasgow dans la population étudiée
Le score de Glasgow est réparti en 3 groupes : de 3 à 7, de 8 à 11 et de 12 à 15. Le nombre de
patients par groupe est représenté dans la Figure 3.
Figure 3 : Répartition des patients selon leur score de Glasgow.
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
de 3 à 7 de 8 à 11 de 12 à 15
Score de Glasgow
No
mb
re d
e p
atie
nts
Le score de Glasgow médian est à 6,5 (25ième percentile = 5 ; 75ième percentile = 9).
38
7. Influence du score de Glasgow sur l’Index Bispectral avant
l’induction
L’Index bispectral, mesuré avant l’intubation, a été corrélé au score de Glasgow dans la
Figure 4.
Figure 4 : Relation entre le BIS initial et le score de Glasgow.
40
50
60
70
80
90
100
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
score de Glasgow
Val
eurs
de
BIS
ava
nt
l'in
du
ctio
n
(N=29, défaut d’enregistrement dans 1 cas).
Le coefficient de corrélation est de 0,39 (p=0,03), il existe une corrélation modérée entre la
baisse de l’index bispectral avant l’ISR et l’altération du score de Glasgow lors de l’examen
clinique initial.
39
B. Induction et intubation
1. Score IDS au cours de l’intubation
Le score IDS a été réparti en 3 parties dans la Figure 5 afin de quantifier le nombre
d’intubations faciles (7), modérées (18) et difficiles (5).
Figure 5 : Répartition du score IDS en 3 catégories de difficulté d’intubation croissante dans
la population étudiée.
02468
101214161820
IDS à 0 = IOT facile IDS de 1 à 5 = IOTmodérément difficile
IDS > 5 = IOTdifficile
Score IDS
No
mb
re d
e p
atie
nts
IDS : Intubation Difficult Scale, IOT : intubation orotrachéale.
L’IDS médian était de 2 (25ième percentile = 1, 75ième percentile = 4).
Pour 17 % des patients, le score IDS était supérieur à 5.
40
2. Description des hypnotiques et curares utilisés pour réaliser
l’induction
Les 30 patients ont tous bénéficié d’une induction à séquence rapide (ISR). Trois patients ont
reçu auparavant un bolus de midazolam associé à l’étomidate. Le pourcentage d’utilisation de
chacun des hypnotiques et curare utilisés, ainsi que leurs posologies, sont illustrées dans le
Tableau 4.
Tableau 4 : Médicaments utilisés pour l’induction à séquence rapide.
Médicaments
utilisés pour l’ISR
Molécules
utilisées
Dose moyenne /kg
Et écart type
Nombre de patients
(%)
Hypnotiques thiopental
étomidate
3,75 ± 1,76 mg/kg
0,40 ± 0,10 mg/kg
2 (7)
28 (93)
Curare succinylcholine 0,98 ± 0,10 mg/kg 30 (100)
ISR : Induction à séquence rapide.
41
3. Evaluation médicale des qualités de l’ISR et de l’exposition au cours
de la laryngoscopie au moyen d’une EVA (échelle visuelle analogique)
a) EVA de la qualité de l’ISR pendant la laryngoscopie
La Figure 6 montre la moyenne de L’EVA évaluant la qualité de l’ISR, tel quelle est perçue
par les médecins transporteurs. Cette moyenne de l’EVA était de 12 ± 9 mm (N=29, absence
de mesure de l’EVA dans un dossier).
Figure 6 : EVA de la qualité de l’ISR.
Bonne Mauvaise
(0 mm) (100 mm)
42
b) EVA de la qualité d’exposition pendant la laryngoscopie
La Figure 7 montre la moyenne de l’EVA évaluant la qualité de l’exposition glottique lors de
la laryngoscopie, tel quelle est perçue par les médecins transporteurs. Cette moyenne de
l’EVA était de 39 ± 34 mm.
(N=29, absence de mesure de l’EVA dans un dossier).
Figure 7 : EVA de la qualité d’exposition lors de la laryngoscopie
Bonne Mauvaise
(0 mm) (100 mm)
43
4. BIS et laryngoscopie
a) Valeurs moyennes du BIS lors de la laryngoscopie
Sur les 27 laryngoscopies exploitables (défaut d’enregistrement des valeurs de BIS dans 3
cas), les valeurs moyennes de BIS étaient abaissées avant même l’induction. Elles
s’abaissaient à une valeur < 60 avant la laryngoscopie et s’abaissaient encore dans les 5
premières minutes suivant l’induction.
Tableau 5 : Valeurs du BIS avant et après l’ISR, pendant puis 5 minutes après la
laryngoscopie.
Moyenne et Ecart type
Avant l’ISR (à T=0) 73 ± 15
Après l’ISR (juste avant l’introduction du laryngoscope) 55 ± 20
Pendant la laryngoscopie 41 ± 13
5 minutes après la laryngoscopie 40 ± 18
ISR : Induction à séquence rapide.
(N=27, défaut d’enregistrement dans 3 cas).
Durant l’intubation, 5 patients sur 27, soit 19 %, ont présenté au moins une valeur de BIS
inférieure à 20 et 8 patients sur 27, soit 30 %, ont présenté au moins une valeur de BIS
supérieure à 60.
44
b) Valeurs maximales du BIS dans les 5 minutes qui suivent la
laryngoscopie
Dans la Figure 8, les valeurs de BIS maximales des 27 patients sont réparties de 0 à 39, de 40
à 59 et de 60 à 100 lors de la laryngoscopie et dans les 5 minutes suivantes.
Huit patients sur 27, soit 30 % de la population étudiée, présentaient une valeur maximale de
BIS comprise entre 60 et 100 lors de la laryngoscopie et/ou les 5 minutes suivantes.
Figure 8 : Nombre de patients selon la valeur maximale du BIS enregistrée au cours de la
laryngoscopie et des cinq minutes suivantes.
0
2
4
6
8
10
12
de 0 à 39 de 40 à 59 de 60 à 100
Valeurs de BIS maximales au cours de la laryngoscopie
No
mb
re d
e p
atie
nts
(N=27, défaut d’enregistrement dans 3 cas).
45
c) Critères cliniques évaluant l’ISR lors de la laryngoscopie
Les variations de pression artérielle, de fréquence cardiaque, de toux et de mouvements lors
de la laryngoscopie sont mesurés et retranscrits dans le Tableau 6. L’ISR a permis une
induction anesthésique avec une parfaite stabilité hémodynamique, mais il existait des signes
de réactivité en réponse à l’intubation sous forme d’une toux chez 10 % des patients et/ou
sous forme de mouvements chez 6,6 %.
Tableau 6 : Critères cliniques d’évaluation de la qualité de l’ISR lors de l’intubation.
Avant induction Post intubation
Moyenne Ecart type % Moyenne
Ecart type
Différence
des
moyennes
PA
systolique
135 38 133 35 -2
PA
diastolique
80 19 80 25 0
PA
moyenne
99 22 97 27 -2
FC 94 26 99 24 +5
Toux 10
Mouvement 6,6
FC : Fréquence cardiaque.
PA : Pression artérielle.
46
d) Relations entre le score IDS et les valeurs maximales du BIS lors
de la laryngoscopie et lors des 5 minutes suivantes
Le score IDS a été corrélé aux valeurs maximales de BIS lors de la laryngoscopie et au cours
des 5 minutes suivantes dans la Figure 9.
Le coefficient de corrélation est de 0,12 (p=0,55), il n’existe pas de corrélation entre la
difficulté d’intubation évaluée par l’IDS et les valeurs maximales du BIS. Les difficultés
d’intubations exprimées par le score d’IDS sont donc sans rapport avec un défaut d’hypnose.
Figure 9 : Relation entre le score IDS et la valeur maximale du BIS mesurée de la
laryngoscopie jusqu’à la cinquième minute.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
0 20 40 60 80 100
Valeurs maximales
sco
re ID
S
IDS : Intubation Difficult Scale, N=27 (défaut d’enregistrement dans 3 cas).
47
C. La sédation
1. Evaluation de la qualité de la sédation par le BIS
Au cours de la prise en charge des 30 patients :
28 patients soit 93 % ont présenté, au moins une valeur de BIS supérieure à 60.
27 patients soit 90 % ont présenté, au moins une valeur de BIS inférieure à 40.
a) Evaluation des défauts de sédation (BIS >60)
La Figure 10 répartie les patients selon le pourcentage de temps passé durant la sédation avec
un BIS supérieur à 60. Seuls 2 patients n’ont jamais présenté un BIS supérieur à 60 et la
moitié des patients ont présenté des valeurs de BIS > 60 pendant plus du 1/3 de la durée de la
sédation.
Figure 10 : Pourcentage de temps avec des valeurs de BIS supérieures à 60 durant la sédation.
0
1
2
3
4
5
6
7
0%
de 1
à 9 %
de 10
à 19 %
de 20
à 29
%
de 30
à 39
%
de 40
à 49 %
de 50
à 59
%
de 60
à 69 %
de 70
à 79
%
de 80
à 89 %
de 90
à 10
0 %
Pourcentage de temps avec un BIS supérieur à 60
No
mb
re d
e p
atie
nts
Le pourcentage de temps passé avec des valeurs de BIS supérieures à 60, durant la
sédation, était en moyenne de 33 ± 23 %.
48
b) Evaluation des excès de sédation (BIS <40)
La Figure 11 montre le nombre de patients répartis selon le pourcentage de temps passé avec
un BIS inférieur à 40. Plus de 1/3 des patients ont passé au moins 1/3 de la durée de leur
sédation avec un BIS < 40.
Figure 11 : Pourcentage de temps avec une valeur de BIS inférieure à 40 durant la sédation.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
0%
de 1
à 9 %
de 10
à 19
%
de 20
à 29
%
de 30
à 39
%
de 40
à 49
%
de 50
à 59
%
de 60
à 69
%
de 70
à 79
%
de 80
à 89
%
de 90
à 10
0 %
Pourcentage de temps avec un BIS inférieur à 40
No
mb
re d
e p
atie
nts
Le pourcentage de valeurs de BIS, durant la sédation, inférieures à 40 était en moyenne de
29 ± 21%.
49
c) Evolution de la valeur moyenne du BIS au cours de la prise en
charge du patient
Les valeurs moyennes du BIS et les écarts-types, calculés à différentes étapes de la prise en
charge du patient, sont représentées dans la figure 12. Lors de la sédation, elles sont
respectivement de : 52 ± 23 à 10 minutes de la laryngoscopie, 59 ± 20 à 20 minutes de la
laryngoscopie, 58 ± 17 à 30 minutes de la laryngoscopie, 58 ± 18 à 40 minutes de la
laryngoscopie et de 50 ± 14 minutes à l’arrivée à l’hôpital. Ces moyennes sont toutes
inférieures à 60 mais n’illustrent pas la réalité des valeurs tantôt > à 60 et tantôt < à 40.
Figure 12 : Valeurs moyennes du BIS au cours de la prise en charge du patient
0102030405060708090
100
Avt l'IS
R T=0
Après I'
ISR
Pend
ant la
ryngo
scopie
A 5 m
in de la
ryngo
scopie
A 10 m
in de la
ryngo
scopie
A 20 m
in de la
ryngo
scopie
A 30 m
in de la
ryngo
scopie
A 40 m
in de la
ryngo
scopie BIS fin
al
Chronologie de l'intervention
Val
eurs
moy
enne
s du
BIS
50
2. Influence de l’hypnotique sur la sédation
a) Description des hypnotiques utilisés pendant la sédation
24 patients ont reçu du midazolam seul, en continu, associé à un morphinomimétique.
4 patients ont reçus du midazolam en continu associé à une injection de 4 grammes de
gammahydroxybutyrate de sodium.
1 patient a reçu du midazolam en continue associé à un bolus de 50 mg de propofol et 19 mg
d’étomidate.
1 patient a reçu du thiopental en dose continue à la dose de 50 µg/kg/min.
Au total, 29 patients sur 30 ont reçu du midazolam en continu seul ou associé à des bolus de
divers hypnotiques, avec un débit moyen de 1,5 ± 0,6 µg/kg/min.
51
b) Influence des doses d’hypnotique sur l’Index Bispectral
Les différents débits de midazolam ont été corrélés aux pourcentages de temps passé avec un
BIS supérieur à 60 durant la sédation dans la Figure 13. Le pourcentage de temps passé avec
un BIS > 60 n’est ni augmenté dans les faibles débits ni dans les forts, et vice et versa. Donc,
un fort débit n’améliore ni ne témoigne d’un défaut de sédation qui serait mis en évidence par
le BIS.
Figure 13 : Pourcentage de temps de sédation avec une valeur de BIS supérieure à 60 en
fonction du débit de midazolam.
0
1020
3040
5060
7080
90100
0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0
midazolam µg/kg/min
Po
urc
enta
ge
de
tem
ps
avec
un
BIS
su
pér
ieu
r à
60 d
ura
nt l
a sé
dat
ion
N= 29, le coefficient de corrélation est de 0,16 (p=0,39), il n’existe donc pas de corrélation.
52
3. Influence de l’association hypnotiques-morphinomimétiques sur la
sédation
Le Tableau 7 montre l’influence des différentes associations hypnotiques-
morphinomimétiques sur le défaut de sédation. L’association midazolam-sufentanil a réduit
de moitié le temps passé par les patients avec un BIS supérieur à 60 en comparaison de
l’association midazolam- fentanyl.
Tableau 7 : Pourcentage de valeurs supérieures à 60 en fonction des différentes associations
hypnotiques-morphinomimétiques.
Association
hypnotiques-
morphinomimétiques
Nombre de patients
(%)
Pourcentage de temps de
sédation avec une
valeur de BIS supérieure à 60
midazolam-fentanyl 13 (43) 42 (±22)
midazolam-sufentanil 11 (37) 20 (±20)
p=0,03 (Test de Mann et Whitney).
53
4. Influence de la durée de la sédation sur sa qualité
a) La durée de la sédation durant l’intervention
Le temps moyen de la sédation depuis la laryngoscopie jusqu’à l’arrivée à l’hôpital est de 63
± 23 minutes.
b) Influence de la durée de la sédation sur l’Index Bispectral
Dans la Figure 14, il n’existe pas de corrélation entre la durée de sédation et le pourcentage de
temps passé avec un BIS supérieur à 60. Les sédations les plus longues ne comportent pas
moins de temps passé avec des valeurs de BIS > à 60.
Figure 14 : Pourcentage de temps avec une valeur de BIS supérieure à 60 selon la durée de la
sédation.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0 20 40 60 80 100 120 140 160
Durée de la sédation (minutes)
Po
urc
enta
ge
de
tem
ps
avec
un
BIS
su
pér
ieu
r à
60 d
ura
nt
la s
édat
ion
Le coefficient de corrélation était de -0,07 (p=0,69).
54
5. Appréciation par les cliniciens de la qualité de la sédation pendant le
transport
La Figure 15 montre que la qualité de la sédation, évaluée par le médecin au moyen de
L’EVA, est jugée moyenne.
La moyenne de l’EVA de la qualité de la sédation était de 39 ± 20 mm.
Figure 15 : Qualité de sédation évaluée par l’EVA
Bonne Mauvaise
(0 mm) (100 mm)
55
6. Corrélation entre la qualité de la sédation jugée par le BIS et celle
appréciée par le praticien
La Figure 16 montre l’absence de corrélation entre la qualité de la sédation évaluée par le BIS
et celle évaluée par le médecin au médecin au moyen de l’EVA.
Figure 16 : Corrélation de la qualité de la sédation évaluée par le BIS à celle de l’EVA du
médecin.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
EVA
Po
urc
enta
ge
de
tem
ps
avec
un
BIS
su
pér
ieu
r à
60 d
ura
nt l
a sé
dat
ion
EVA : Echelle Visuelle Analogique, N=29 (défaut d’enregistrement dans un cas).
Le coefficient de corrélation était de 0,28 (p=0,14).
56
7. Bolus réalisés lors de la sédation (hors induction de celle-ci)
38 bolus d’hypnotique et/ou de morphinomimétique ont été réalisés, depuis la fin de la
laryngoscopie (et avant le début de la sédation IVSE) jusqu’à la fin de l’intervention.
4 de ces bolus accompagnaient un geste nociceptif.
34 de ces bolus ont été réalisés lors de signes cliniques évoquant une sédation insuffisante.
Parmi ces 38 bolus, 9 ont été réalisés avant ou au moment de la mise en route de la sédation
IVSE. 29 ont donc été réalisés au cours de l’entretien de la sédation, lors d’un geste nociceptif
ou lors de signes cliniques de réveil.
19 patients ont reçu un ou plusieurs bolus d’hypnotique et/ou morphinomimétique au cours de
l’entretien de la sédation : lors d’un geste nociceptif ou lors de l’apparition d’un critère de
sédation insuffisante.
La figure 17 montre que 2/3 des patients recevaient un ou plusieurs bolus durant la sédation.
Les 2/3 de ces 19 patients, ne recevaient qu’un seul bolus.
Figure 17 : Nombre de patients selon le nombre de bolus d’hypnotique et/ou de
morphinomimétique reçus au cours de la sédation, avec ou sans gestes nociceptifs.
0
2
4
6
8
10
12
14
1 bolus 2 bolus 3 bolus 4 bolus
Nombre de bolus par patient
No
mb
re d
e p
atie
nts
57
8. Contexte clinique et niveaux de BIS lors des 10 bolus de midazolam
seul, réalisés au cours de l’entretien de la sédation
La dose moyenne de midazolam par bolus était de 4,0 ± 1,3 mg (N=10).
La moyenne de la pression artérielle moyenne était de 91 ± 39 mmHg (N=9).
La moyenne de la fréquence cardiaque était de 93 ± 15 bc/min (N=10).
La moyenne du score de RAMSAY était de 4,4 ± 1,4 (N=10).
La toux était présente 7 fois sur 10 et les mouvements étaient présents 7 fois sur 10, 100% des
patients présentaient un de ces critères de sédation insuffisante.
1 épisode de bronchospasme a été rapporté.
La pression d’insufflation moyenne était de 28 ± 13 (N=6).
La valeur moyenne du BIS avant le bolus était de 51 ± 19 (N=9). La valeur moyenne du BIS
maximum lors du bolus et durant les 3 minutes suivantes était de 75 ± 18 (N=9).
Aucun bolus de midazolam n’a été réalisé durant une période de curarisation.
58
D. La curarisation
1. Nombre de patients curarisés pendant la sédation
Dans notre étude, 11 patients ont été curarisés par vécuronium pendant la sédation.
2. Influence de la curarisation sur la qualité de la sédation
Le Tableau 8 montre que les patients curarisés ou non, ont passé 1/3 du temps avec un BIS
supérieur à 60. La curarisation n’a donc pas eu d’effet sur le temps passé avec un BIS > à 60
sur l’ensemble de la prise en charge.
Tableau 8 : Pourcentage de temps avec une valeur de BIS supérieure à 60 durant la sédation.
Pourcentage moyen Ecart type
Patients non curarisés 35 25
Patients curarisés 30 21
p= 0,26 (Test de Mann et Whitney).
59
3. Influence de la curarisation sur le BIS
Les valeurs de BIS avant la curarisation, à 5 et 10 minutes de celle-ci, sont moyennées dans le
Tableau 9. Elles montrent une décroissance de ces valeurs lors de la curarisation. Si la
curarisation n’a pas eu d’effet sur le pourcentage de temps passé avec un BIS > à 60 sur la
globalité de la sédation, elle a eu un effet en réduisant les valeurs du BIS, au moins au cours
des 5 minutes suivant l’administration du pachycurare.
Tableau 9 : Valeurs de BIS enregistrées avant, à 5 et 10 minutes de la curarisation.
BIS 1 minute avant la
curarisation
BIS à 5 minutes de
la curarisation
BIS à 10 minutes de
la curarisation
Moyenne 57 39 40
Ecart type 25 17 16
Sur les 11 patients curarisés, le nombre de patients ayant 1 BIS supérieur à 60 respectivement
1 minute avant, 5 et 10 minutes après la curarisation, était de 5 (45 %), de 2 (18 %), et de 0.
La curarisation supprime le défaut de sédation dans les 10 minutes suivant son induction.
60
E. Les gestes nociceptifs
1. Identification des gestes nociceptifs réalisés durant la sédation
La pose de sonde naso-gastrique, la mobilisation du patient et l’aspiration trachéale sont les
gestes nociceptifs prédominant parmi ceux retranscrits dans le Tableau 10.
Tableau 10 : Gestes nociceptifs réalisés.
Les gestes nociceptifs Nombre de tentatives
(abouties ou non)
Voie veineuse périphérique 4
Aspiration trachéale 21
Sonde naso-gastrique 35
Ponction artérielle 2
Mobilisation du malade 43
Sonde urinaire 3
61
2. Variation du BIS lors de l’aspiration trachéale
Dans la Figure 18, la moyenne des différences des valeurs du BIS avant l’aspiration trachéale
et la valeur maximale dans les 3 minutes suivantes est de 9 ± 11. Il n’existe pas de corrélation
inverse significative mais une tendance à l’élévation de la valeur du BIS après une aspiration
trachéale d’autant que cette valeur était basse avant le geste.
Figure 18 : Différence entre la valeur précédant l’aspiration trachéale et la valeur maximale
durant l’aspiration trachéale et les 3 minutes suivantes.
-10
-5
0
5
10
15
20
25
30
35
40
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Valeur de BIS avant l'aspiration trachéale
Var
iati
on
de
la v
aleu
r d
e B
IS s
ou
s l'e
ffet
de
l'asp
irat
ion
tra
chéa
le
(N = 20, défaut d’enregistrement pour 1 cas).
Le coefficient de corrélation est de -0,33 (p=0,15).
62
3. Variation du BIS lors de la pose d’une sonde naso-gastrique
Dans la Figure 19, la moyenne de la variation du BIS sous l’effet de la pose de la sonde naso-
gastrique est de 16,2 ± 19. Il existe une corrélation inverse entre la variation du BIS sous
l’effet de la pose de la sonde naso-gastrique et la valeur du BIS mesurée avant la pose. La
variation est d’autant plus importante que la valeur du BIS était plus faible auparavant.
Figure 19 : Différence entre la valeur précédant la pose d’une sonde naso-gastrique et la
valeur maximale durant la pose de celle-ci et les 3 minutes suivantes.
-20
-10
0
10
20
30
40
50
60
70
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Valeur de BIS avant la pose de sonde naso-gastrique
Var
iati
on
de
la v
aleu
r d
e B
IS s
ou
s l'e
ffet
de
la p
ose
de
la s
on
de
nas
o-
gas
triq
ue
(N=32, défaut d’enregistrement dans 3 cas).
Le coefficient de corrélation est de – 0,48 (p<0,01).
63
4. Variation du BIS lors de la mobilisation du patient
Dans la Figure 20, la moyenne des différences entre la valeur du BIS avant la mobilisation et
la valeur maximale dans les 3 minutes après la mobilisation est de 4,6 ± 15. Il existe une
corrélation inverse entre la variation du BIS sous l’effet de la mobilisation et la valeur du BIS
avant cette mobilisation. Le BIS augmente sous l’effet de la mobilisation lorsque la valeur du
BIS était basse avant la mobilisation et baisse lorsqu’elle était élevée.
Figure 20 : Différence de valeurs entre la valeur précédant la mobilisation et la valeur
maximale durant la mobilisation et au cours des 3 minutes suivantes.
-40
-20
0
20
40
60
80
100
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Valeur de BIS avant la mobilisation
Var
iati
on
de
la v
aleu
r d
e B
IS s
ou
s l'e
ffet
de
la m
ob
ilisa
tio
n
(N=43).
Le coefficient de corrélation est de -0,51 (p<0,001).
64
F. Influence des pathologies et du terrain du patient sur
la sédation
1. Influence de l’âge sur la qualité de la sédation
La figure 21 montre l’absence de corrélation entre le défaut de sédation exprimé en
pourcentage de temps passé avec une valeur de BIS supérieure à 60 et l’âge du patient.
Figure 21 : Pourcentage de temps de sédation avec une valeur de BIS supérieure à 60 selon
l’âge du patient.
0
1020304050
607080
90100
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Age du patient (années)
Po
urc
enta
ge
de
tem
ps
avec
un
BIS
su
pér
ieu
r à
60
Le coefficient de corrélation est de - 0,13 (p=0,48).
65
La Figure 22 montre qu’il n’existe pas de corrélation entre le pourcentage de temps passé
avec un BIS inférieur à 40 et l’âge du patient. Par contre, il semble exister une forte
corrélation entre ce temps passé avec un BIS < à 40 et l’âge des patients de plus de 40 ans.
Figure 22 : Pourcentage de temps de sédation avec une valeur de BIS inférieure à 40 selon
l’âge du patient.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Age du patient (années)
Po
urc
enta
ge
de
tem
ps
avec
un
BIS
in
féri
eur
à 40
Le coefficient de corrélation est de 0,28 (p=0,12).
66
2. Influence du poids du patient sur la qualité de la sédation
La Figure 23 montre qu’il n’existe pas de corrélation entre le poids du patient et le
pourcentage de temps passé avec une valeur de BIS supérieure à 60.
Figure 23 : Comparaison du pourcentage de temps de sédation avec une valeur de BIS
supérieure à 60 au poids du patient.
0
10
2030
40
5060
7080
90
100
0 20 40 60 80 100 120
Poids du patient (kg)
Po
urc
enta
ge
de
tem
ps
avec
un
BIS
su
pér
ieu
r à
60
Le coefficient de corrélation est de -0,06 (p=0,73).
67
Dans la Figure 24, il existe une tendance à une corrélation inverse faible entre le poids du
patient et le pourcentage de temps passé avec une valeur de BIS inférieure à 40.
Figure 24 : Comparaison du pourcentage de temps de sédation avec une valeur de BIS
inférieure à 40 au poids du patient.
010
20304050607080
90100
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110
Poids du patient (kg)
Po
urc
enta
ge
de
tem
ps
avec
un
B
IS in
féri
eur
à 40
Le coefficient de corrélation est de -0,31 (p=0,09).
68
3. Influence des pathologies sur l’Index Bispectral
Dans le Tableau 11, le pourcentage de temps passé avec un BIS supérieur à 60 est mo indre
pour les patients ayant bénéficié d’une sédation après IOT pour une pathologie respiratoire ou
bien une intoxication médicamenteuse. Ils n’ont passé que ¼ de la durée de leur sédation avec
un BIS supérieur à 60 contre 1/3 pour les autres catégories.
Tableau 11 : Pourcentage de temps de sédation avec une valeur de BIS supérieure à 60 selon
les pathologies retrouvées.
Etiologies Pourcentage de temps
avec un BIS supérieur
à 60
Ecart Type Nombre de
patients
Cardiologiques 31 14 2
Respiratoires 25 21 3
Neurologiques hors intoxications
médicamenteuses
37 25 17
Intoxications médicamenteuses 24 23 5
Chocs septiques 32 32 3
69
Le Tableau 12 montre que les pathologies cardiaques présentent le moindre pourcentage de
temps avec un BIS inférieur à 40 par rapport aux autres pathologies. En revanche, les chocs
septiques présentent la moitié du temps avec un BIS inférieur à 40.
Tableau 12 : Pourcentage de temps de sédation avec une valeur de BIS inférieure à 40 selon
les pathologies retrouvées.
Etiologies Pourcentage de temps
avec un BIS inférieur
à 40
Ecart Type Nombre de
patients
Cardiologiques 3 1 2
Respiratoires 27 26 3
Neurologiques hors intoxications
médicamenteuses
30 16 17
Intoxications médicamenteuses 22 20 5
Chocs septiques 50 38 3
70
4. Détails de l’influence des pathologies neurologiques sur la qualité de
la sédation
Le Tableau 13 montre que parmi les pathologies neurologiques, les convulsions et les
traumatismes crâniens, présentent durant presque la moitié de la durée de leur sédation un BIS
supérieur à 60.
Tableau 13 : Pourcentage de temps de sédation avec une valeur de BIS supérieure à 60 selon
les pathologies retrouvées.
AVC : Accident Vasculaire Cérébral.
Etiologies Neurologiques Pourcentage de temps
avec un BIS supérieur
à 60
Ecart Type Nombre de
patients
Convulsions 40 27 10
AVC 36 23 5
Intoxications
médicamenteuses
24 23 5
Traumatisme crânien 48 1
Coma d’origine indéterminée 4 1
71
Le Tableau 14 montre que le pourcentage de temps passé avec un BIS inférieur à 40
prédomine pour les AVC et le coma d’origine indéterminé (1/3 de temps passé) en
comparaisons des autres catégories de pathologies neurologiques ayant justifié une IOT suivie
d’une sédation.
Tableau 14 : Pourcentage de temps de sédation avec une valeur de BIS inférieure à 40 selon
les pathologies retrouvées.
AVC : Accident Vasculaire Cérébral.
Etiologies Neurologiques Pourcentage de temps
avec un BIS inférieur
à 40
Ecart Type Nombre de
patients
Convulsions 29 15 10
AVC 32 21 5
Intoxications
médicamenteuses
22 20 5
Traumatisme crânien 27 1
Coma d’origine indéterminée 36 1
72
5. Influences du score de Glasgow mesuré lors de l’examen clinique
initial sur la profondeur de la sédation
La Figure 25 montre qu’il n’existe pas de corrélation entre le score de Glasgow lors de
l’examen clinique initial et le pourcentage de temps passé avec une valeur de BIS supérieure à
60.
Figure 25 : Corrélation du pourcentage de temps de sédation avec une valeur de BIS
supérieure à 60 au score de Glasgow initial.
0102030405060708090
100
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Score de Glasgow
Po
urc
enta
ge
de
tem
ps
avec
un
B
IS s
up
érie
ur
à 60
du
ran
t la
sé
dat
ion
Le coefficient de corrélation est de 0,18 (p=0,35).
73
V. Discussion
A. De la méthodologie
Ce travail a pour qualité d’avoir été effectué en prospectif et en aveugle afin de ne pas
intervenir sur les pratiques habituelles de la sédation. Il s’agit du premier travail en
préhospitalier de cette importance, par le nombre de paramètres étudiés, concernant tous types
d’indications d’IOT avec ISR suivies d’une sédation. Ainsi, il a pu montrer que la mesure du
BIS était réalisable en préhospitalier. Ce travail a pour autre intérêt d’avoir évalué la qualité
de l’hypnose lors de l’ISR et la sédation préhospitalière. Toutefois, la mesure des valeurs de
BIS n’a pas été validée dans le contexte préhospitalier, même s’ il s’agit d’une situation
proche de celle des patients de réanimation en terme d’indications mais qui diffère pas ses
conditions de mise en œuvre (genèse d’artéfacts particulièrement). Dans ce travail, la qualité
du signal (l’IQS) s’est maintenue autour d’une valeur de 80, ce qui permet de dire qu’un
recueil de qualité, est possible en préhospitalier. Par contre, son utilisation chez des patients
pris en charge pour une pathologie neurologique fera discuter la validité de la mesure comme
cela a déjà été discuté dans la littérature lors des crises convulsives [White PF, 2003 ; Tallach
RE, 2004 ; Chinzei M, 2004].
De plus, l’intervalle de valeurs de BIS, choisi dans ce travail comme adapté à la sédation
préhospitalière, de 40 à 60, est celui le plus fréquemment recommandé au bloc opératoire. Cet
intervalle n’a fait l’objet d’aucune validation pour la sédation, et encore moins en
préhospitalier.
74
B. Des caractéristiques démographiques et motifs de
prise en charge
Les caractéristiques de la population de ce travail sont à peu près identiques, en terme d’âge et
de sexe, à l’ensemble de la population des malades pris en charge par le SMUR de Gonesse et
décrites lors des précédentes études réalisées par ce même SMUR. La dernière d’entre elles
montrait un sexe ratio H/F de 1,87, l’âge moyen était de 55,9 ± 14,4 [Auffredou FP, 2003].
Dans ce travail, 90 % des patients présentaient à la prise en charge une altération de la
conscience et 75 % ont été pris en charge pour une pathologie neurologique dont 45 % d’entre
eux, pour des convulsions, soit un tiers des 30 patients inclus (Tableaux 2 et 3). La forte
prévalence des troubles neurologiques dans la population de cette étude en comparaison de
celle de l’ensemble des patients du SMUR, est expliquée par un biais de recrutement. En
effet, les pathologies neurologiques génèrent des troubles de la conscience qui justifient
l’intubation des voies aériennes de ces patients. D’autre part, 1/3 des patients ont bénéficié
d’une intubation pour prise en charge des complications liées à des convulsions, de ce fait ils
ont du recevoir du diazépam et le plus souvent un autre anticonvulsivant avant de bénéficier
de l’ISR et donc du monitorage du BIS. Ces traitements antérieurs à la mesure du BIS ont du
participer à l’abaissement de la valeur du BIS initiale.
75
C. De la qualité de l’hypnose lors de l’ISR et
l’intubation
En réponse à un des objectifs de cette pré-étude, la qualité de l’hypnose lors de l’ISR a été
évaluée au moyen de l’index bispectral, comme bonne.
L’induction en séquence rapide a été réalisée en grande majorité par l’association étomidate–
succinylcholine. Elle a permis l’obtention d’un niveau d’hypnose adapté aux besoins des
patients selon nos critères et ceci avec une tolérance hémodynamique excellente. Le recours
au thiopental a été faible alors que la pathologie justifiant l’intubation est dominée par les
convulsions et que le thiopental est l’hypnotique recommandé dans le cadre d’un état de mal
convulsif [Tenaillon A, 1995]. La qualité de l’induction en séquence rapide évaluée par une
échelle subjective (EVA) est perçue par les médecins transporteurs comme excellente alors
que la qualité de l’exposition laryngée n’est perçue que comme étant moyenne (Figures 6 et
7). Ces résultats confirment [Combes X, 2006] les raisons autres qu’un défaut de qualité de
l’induction en séquence rapide pour expliquer les difficultés relatives d’exposition en
préhospitalier.
La valeur moyenne du BIS, préalable à l’ISR, est abaissée à 73 ± 15 ce qui s’explique par la
forte prévalence de la pathologie neurologique dans la population de cette étude, retentissant
sur l’état de conscience des patients. Une minute après l’ISR, le BIS moyen est mesuré à 55 ±
20, compris entre 20 et 60, intervalle défini comme optimal dans la méthode. Il faut noter
l’abaissement de la valeur à 41 ± 13 au cours de la laryngoscopie témoignant de l’installation
de l’effet maximal au-delà d’une minute (Tableau 5). L’ISR est efficace pour prévenir la
remontée du BIS liée au stimulus douloureux de la laryngoscopie. Ces résultats sont
concordants avec un travail antérieur réalisé au SMUR de Versailles [Cléro J ; 2005]. L’étude
concluait là aussi à une bonne qualité de l’anesthésie lors de l’ISR. Ceci souligne que l’ISR
induit un niveau d’hypnose adapté à l’intubation du patient en plaçant les valeurs de BIS dans
l’intervalle fixé comme objectif.
Dans notre étude, la dose moyenne d’étomidate était celle recommandée pour l’ISR soit de
0,3 à 0,4 mg/kg. Dans l’étude de Lallemand, les valeurs du BIS, enregistrées à 30 secondes de
76
l’intubation montraient un BIS à 37 ± 4 pour les doses de 0,3 à 0,4 mg/kg d’étomidate.
L’intubation était la aussi précédée d’une curarisation [Lallemand MA, 2003].
Nous pouvons conclure que l’étomidate à la dose de 0,4 mg/kg, induit pour l’intubation, un
niveau d’hypnose compris dans l’intervalle défini de manière arbitraire comme adapté aux
besoins du patient en préhospitalier. Trente pour cent des patients ont quand même une valeur
mesurée au cours de la laryngoscopie, ou des 5 minutes qui suivent, supérieure à 60. Valeur
exposant ces patients à un risque de mémorisation.
Lors de la laryngoscopie réalisée à l’aide d’une ISR, les résultats cliniques montrent que la
pression artérielle est maintenue. Cependant, il faut noter, d’une part son association à une
fréquence cardiaque élevée pour un patient anesthésié (secondaire à la vasoplégie, aux
stimulations nociceptives…) et d’autre part à la présence de toux et de mouvements dans 10%
des cas, témoignant d’une myorelaxation insuffisante. La curarisation pourrait masquer chez
90% des patients, la réactivité persistante chez 10% d’entre eux, réactivité qui peut
s’expliquer par l’absence de morphinomimétique lors de l’ISR (Tableau 6). Cette absence
étant justifiée par un besoin de réversibilité très rapide de l’anesthésie pour faire face, entre
autres, à des difficultés de gestion des voies aériennes supérieures.
Un sixième de notre population a un IDS supérieur à 5, ce qui peut entraîner des stimuli
douloureux importants lors de la laryngoscopie du fait de son caractère plus traumatisant en
cas de difficulté d’exposition, ou témoigner de mauvaises conditions de réalisation du geste
(Figure 5). Il s’agit d’une incidence identique à celle de 16,4%, retrouvée dans un travail
précédent réalisé au SMUR de Gonesse [Auffredou FP, 2003].
Il n’existe aucune corrélation entre la valeur maximale du BIS lors de l’ISR et la difficulté
d’intubation (score IDS) (Figure 9). Les difficultés d’intubation ne sont donc pas liées à un
défaut d’hypnose mais possiblement à un défaut de curarisation (10% des patients sont
réactifs) et aux conditions de réalisation de la laryngoscopie. Les difficultés d’intubation
n’entraînent pas non plus de remontée de la valeur du BIS.
Donc ce travail montre que l’hémodynamique chez ces patients dont l’anesthésie a été induite
principalement par l’étomidate, est maintenue et associée à un niveau d’hypnose efficace. Sur
ces éléments, l’étomidate est un hypnotique adapté à l’ISR en préhospitalier. Sur les bases des
objectifs définis au bloc, le niveau d’hypnose est bon. Le blocage neuromusculaire est parfois
insuffisant.
77
D. De la qualité de la sédation
En réponse à un des objectifs de ce travail qui était d’évaluer la qualité de la sédation en
médecine préhospitalière, celle-ci a été jugée au moyen de l’index bispectral, de mauvaise
qualité.
La sédation préhospitalière évaluée par les médecins transporteurs à l’aide d’une EVA, a été
jugée de qualité moyenne. Quant à l’évaluation par le monitorage des valeurs du BIS, les
valeurs moyennes au cours de la sédation avoisinaient 60 et étaient associées à des écarts
types importants. Les valeurs du BIS étaient soit supérieures à 60, soit inférieures à 40, les
2/3 du temps (Figures 10, 11, 12 et 15). Le midazolam, principal hypnotique utilisé dans ce
travail, n’est certainement pas un bon médicament en terme de profondeur d’hypnose, pour
assurer une sédation, particulièrement en préhospitalier.
Le midazolam est l’hypnotique utilisé préférentiellement dans notre équipe comme dans la
majorité des équipes d’UMH [JE de La Coussaye, 1999]. Il a été associé à d’autres
hypnotiques chez 20% des patients, association témoignant (sauf chez un cas d’état de mal
convulsif traité par du thiopental) d’une sédation jugée insuffisante par le praticien. S’agit- il
d’une posologie insuffisante ?
Dans l’étude de De Deyne, le BIS moyen chez des patients de réanimation sédatés par
midazolam pendant plusieurs jours, était inchangé quel que soit le débit. De plus, il n’y avait
pas de corrélation entre la durée de la sédation, et le BIS moyen [De Deyne C, 1998].
Dans notre travail, l’augmentation isolée du débit moyen de midazolam n’était pas non plus,
associée à une réduction du pourcentage de valeurs de BIS supérieures à 60 (Figure 13).
L’hypothèse probable est que les patients recevant un fort débit de midazolam présentaient un
défaut de sédation avec des signes de réactivité respiratoire, l’augmentation du débit de
midazolam n’a pas été suffisante pour faire baisser les valeurs de BIS.
Par contre, l’association midazolam–sufentanil a réduit de moitié le pourcentage de temps
passé avec des va leurs de BIS supérieures à 60 versus le groupe midazolam–fentanyl
(Tableau 7). Le bénéfice en terme de qualité de l’association du sufentanil à un hypnotique en
comparaison du fentanyl a déjà été démontré en réanimation [Costa MG, 2006].
78
Le midazolam n’offre qu’une qualité de sédation médiocre mais le patient ne s’en souviendra
probablement pas du fait de ses effets amnésiants. Toutefois, l’adaptation au respirateur et le
contrôle du risque de barotraumatisme, par exemple, sont des objectifs auxquels il faut
répondre lors de la prise en charge préhospitalière des patients. Il ne faut pas se contenter
d’une amnésie mais s’assurer en préhospitalier d’obtenir que le patient soit confortable,
calme, adapté à son respirateur tel que recommandé en réanimation. Il faut entre autre
associer une analgésie par un morphinomimétique à l’administration d’un hypnotique, cette
association se potentialisant [Servin F, 2001].
Dans ce travail, le défaut de qualité de la sédation, n’a pu être corrigé au cours du transport à
l’aide des outils d’évaluation actuellement utilisés. Le BIS pourrait être un de ces outils.
La fréquence élevée des épisodes de défaut de sédation doit expliquer la fréquence des bolus
d’hypnotiques. Les 10 bolus de midazolam seul ont été administrés à une population de
patients présentant tous des signes de réactivité liés à un réveil malgré que le score de Ramsay
ait été mesuré en moyenne à 4,4 soit un malade endormi répondant plus ou moins vivement
aux stimulations de la glabelle [De Deyne C, 1998 ; Mondello E, 2002]. D’après ce score, les
patients ont un niveau de sédation adapté aux objectifs fixés en milieu hospitalier. Mais ce
score ne prend en compte ni le niveau d’analgésie ni l’adaptation au respirateur. Ceci amène à
discuter la fiabilité de ce score en médecine préhospitalière du fait des conditions difficiles de
sa réalisation, ainsi que des besoins analgésiques et d’adaptation ventilatoire de ces patients.
Pour améliorer la qualité de la sédation en préhospitalier, il est donc nécessaire de déve lopper
d’autres outils que ceux décrits en intra hospitalier, surtout utilisés pour évaluer une sédation
prolongée, associant un hypnotique et un morphinomimétique, et qui pour beaucoup
s’accumulent lorsque la sédation se prolonge.
En conclusion, la sédation préhospitalière réalisée à l’aide de midazolam-
morphinomimétiques, induit une hypnose de mauvaise qualité, exposant les patients aux
complications liées à un défaut d’adaptation à leur respirateur. Les outils actuellement
disponibles ne permettent pas au médecin transporteur de corriger ce défaut de sédation. La
validation d’un nouvel outil serait très utile, associée à un changement des médicaments
utilisés, par exemple l’association du sufentanil au lieu du fentanyl, à un nouvel hypnotique.
Ce dernier devrait être efficace, sans effet secondaire grave ou compliqué à gérer en
préhospitalier et rapidement réversible. Le seul hypnotique disponible à ce jour dont il existe
79
une expérience en réanimation hospitalière est le propofol, mais son usage n’a pas fait l’objet
d’une validation préhospitalière à ce jour.
E. Des effets de la curarisation sur la qualité de la
sédation
Le temps passé avec des valeurs de BIS supérieures à 60 est identique dans le groupe des
patients non curarisés à celui des patients curarisés (Tableau 8). Mais dans les 10 minutes qui
suivent l’administration du curare (vécuronium), la moyenne des valeurs de BIS diminue
(Tableau 9). Cette baisse est associée à la disparition des BIS supérieurs à 60.
Cette réduction des valeurs maximales (et supérieures à 60) de BIS peut s’expliquer tout
d’abord, soit par un effet « sédatif » du curare par action directe sur le SNC, soit par réduction
des stimuli d’éveil d’origine motrice et à destination du système nerveux central. Ce dernier
effet est régulièrement discuté dans la littérature malgré que deux études aient montré
l’absence d’effet de l’administration d’un curare sur la conscience [Fahey MR, 1989 ;
Messner M, 2003].
Une autre explication serait que la mesure du BIS est mise en défaut par l’interprétation
erronée de l’électromyogramme en l’absence de curarisation [Vivien N, 2003 ; Liu N, 2005].
L’IQS était disponible et a oscillé autour de la valeur de 80, ce qui est correcte. Toutefois,
nous nous en assurerons de manière détaillée dans le travail final.
80
F. Des effets des gestes nociceptifs sur la sédation
Il existe de nombreux gestes nociceptifs réalisés chez un patient sédaté en préhospitalier. De
manière surprenante et en opposition à la littérature, la variation de la valeur du BIS suite à un
de ces gestes n’a pas été corrélée dans ce travail à un défaut de sédation [Guignard B, 2000 ;
Billard V, 2001 ; Iselin-Chaves IA, 1998]. Au contraire, la pose d’une sonde naso-gastrique,
geste générant un stimulus douloureux important, était associée à une tendance à une
corrélation inverse dont l’explication est équivoque (Figures 18, 19 et 20). Il est probable que
ce geste douloureux génère une élévation importante des valeurs de BIS mais que cette
élévation ne puisse survenir que chez les patients ayant un niveau de BIS suffisamment bas,
l’élévation étant limitée chez les autres du fait que les valeurs de BIS ne peuvent être
supérieures à 100.
81
G. De l’influence du terrain du patient sur les valeurs
de BIS
L’âge n’a pas eu d’effet sur les épisodes de défaut de sédation. Les patients les plus âgés n’ont
guère passé moins de temps avec des valeurs de BIS supérieures à 60 que les plus jeunes
(Figure 21).
Peut-être que les débits d’hypnotiques ont été réduits du fait de l’âge, réduction qui a
compensé l’augmentation de la sensibilité des patients âgés au midazolam. Les patients âgés
sont en effet plus sensibles au midazolam, bien que leurs besoins anesthésiques soient en fait
imprévisible pour un patient donné [Billard V, 2001]. Par contre, il existe probablement une
corrélation dans le sous-groupe des patients âgés de plus de 40 ans (à vérifier sur un nombre
plus élevé de patients), entre l’augmentation du temps passé avec une valeur de BIS inférieure
à 40 et l’âge (Figure 22). Corrélation exposant les patients les plus âgés à un excès de
sédation. Une fois encore, la qualité de la sédation par le midazolam chez les patients les plus
âgés semble avoir été de médiocre qualité et justifie un nouvel outil d’évaluation.
Le poids, non plus, n’était pas corrélé avec le temps passé par les patients avec une valeur
supérieure à 60 et donc le défaut de sédation (Figure 23).
Par contre, l’accroissement du poids a eu tendance à être inversement corrélé au temps passé
avec un BIS inférieur à 40 (Figure 24).
Le choix de l’hypnotique doit faire discuter l’importance du poids réel ou du poids de forme
(théorique) pour le calcul de la posologie. Un outil de mesure de la profondeur de sédation,
adapté à la médecine préhospitalière, pourrait peut être permettre de s’affranchir de cette
problématique.
82
H. De l’influence de la pathologie ayant justifiée
l’intubation sur la qualité de la sédation
Les pathologies respiratoires semblent associées à un pourcentage de valeurs de BIS
supérieures à 60 moindre que les autres ce qui peut s’expliquer probablement par des doses
d’hypnotiques plus élevées afin d’adapter rapidement le patient à son respirateur. Les
intoxications médicamenteuses sont quant à elles, aussi associées à un moindre pourcentage
de valeurs de BIS supérieures à 60 du fait de la potentialisation de la sédation par les
médicaments responsables de l’intoxication (Tableau 11).
Les autres pathologies s’intégrant au cadre nosologique des pathologies neurologiques tendent
à être associées à un pourcentage de valeurs de BIS supérieures à 60, plutôt plus élevé. Dans
le cadre d’un traumatisme crânien (Tableau 13), il pourrait s’agir de doses plus faibles des
médicaments utilisés pour la sédation dans le but de préserver l’hémodynamique. Il peut
s’agir aussi d’une peur par un excès de sédation de gêner la surveillance neurologique de ces
patients. Le monitorage de l’index bispectral pourrait apporter une aide à l’évaluation du
statut neurologique du patient [Billard V, 2001], voir de ses besoins en médicaments sédatifs.
Dans le cadre des crises convulsives, il pourrait s’agir d’un « biais » d’interprétation du BIS
qui est influencé par les pointes-ondes spécifiques du tracé électro-encéphalographique d’une
crise convulsive [White PF, 2003 ; Tallach RE, 2004]. Les moniteurs mesurant l’index
bispectral filtrent les aspects épileptiformes ou bien les confondent avec des artefacts
musculaires [Billard V, 2001]. Identifier une crise convulsive à l’aide d’un moniteur de BIS et
valider ses mesures chez les patients épileptiques, est donc aléatoire dans le cadre de ce
travail.
Ce travail n’incluant que 30 patients, il n’est pas possible de répondre précisément à ces
questions pour valider l’usage de la mesure des valeurs de BIS chez les patients présentant un
trouble neurologique et donc de poser les limites de l’usage préhospitalier de cette mesure.
Nous espérons pouvoir répondre de manière plus précise à ces questions dans l’étude finale.
83
VI. Conclusion
Le monitorage de l’index bispectral en préhospitalier est réalisable. Si la qualité de
l’anesthésie induite par l’induction en séquence rapide à l’aide d’étomidate est bonne, il n’en
est pas de même pour la sédation qui lui succède à l’aide de midazolam. Les valeurs
moyennes de BIS au cours de la sédation avoisinent 60 avec des écarts-types importants.
Ainsi, les patients présentent les 2/3 du temps un défaut ou un excès de sédation. L’utilisation
de sufentanil en association au midazolam permet d’améliorer la qualité de la sédation en
comparaison de l’association au fentanyl.
Les patients pris en charge en préhospitalier dans le cadre de ce travail, présentaient pour la
majorité des troubles de la conscience préalables à l’induction anesthésique et très souvent des
crises convulsives. Ce travail nécessite d’être poursuivit par l’inclusion d’un plus grand
nombre de patients pour affiner les domaines d’application du monitorage de l’index
bispectral, et ses limites selon les terrains et pathologies des patients.
84
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89
VIII. Résumé
Introduction :
Lors de l’intubation trachéale réalisée en urgence en médecine préhospitalière, la qualité de
l’induction anesthésique en séquence rapide (ISR) et de la sédation est difficile à juger. Le
monitorage de l’Index Bispectral (BIS) est utilisé au bloc opératoire et en réanimation, pour
évaluer la qualité de l’anesthésie et de la sédation. Les objectifs de cette étude étaient
d’évaluer la faisabilité de la mesure du BIS en médecine préhospitalière et son intérêt pour
apprécier la qualité de l’ISR et de la sédation.
Matériel et méthode :
Après avoir obtenu un avis favorable du CPP, cette étude prospective a été réalisée chez des
patients nécessitant une intubation trachéale. Le BIS était mesuré et enregistré
indépendamment de l’intervention médicale. A partir des valeurs de BIS rapportées aux
différentes phases de la prise en charge médicalisée, la qualité de l’ISR et de la sédation était
analysée secondairement selon des critères définis lors de l’anesthésie au bloc opératoire. Les
valeurs de BIS > 60 et < 40 définissaient respectivement une anesthésie ou sédation
insuffisante et excessive. L’influence des indications médicales de l’intubation, des
caractéristiques des patients, des pratiques médicales et des agents anesthésiques sur la qualité
de ISR et de la sédation était analysée.
Résultats :
Sur une durée de 6 mois, 30 patients ont été inclus. L’état de mal convulsif était l’indication
d’intubation trachéale pour un tiers des patients. BIS était applicable chez tous les malades
inclus. La valeur moyenne (±ET) de BIS avant ISR était de 73 (± 15). Lors de la réalisation de
la laryngoscopie, le BIS s’abaisse à 41 (± 13) pour se stabiliser à 40 (± 18) 5 minutes après
ISR. Lors de la sédation, 33% des valeurs de BIS sont > à 60 et 29% < à 40. Comparé au
fentanyl, le sufentanil semble réduire la fréquence de BIS > 60. De manière similaire
l’utilisation de curare réduit l’incidence de BIS > 60.
Conclusion :
La mesure du BIS est réalisable lors de l’intubation et la sédation en médecine pré
hospitalière. L’ISR procure une qualité d’anesthésie satisfaisante comparable à celle
recherchée au bloc opératoire en situation réglée. En revanche, la sédation est jugée
insuffisante ou excessive durant les 2/3 du temps de la prise en charge médicale. Le BIS
pourrait améliorer la qualité de la sédation en médecine préhospitalière.
Mots clefs : index bispectral, induction à séquence rapide, sédation, préhospitalier.
90
IX. Annexes
A. Annexe 1 : Cahier de recueil de données
SMUR de GONESSE CH de GONESSE 25, rue Pierre de Theilley 95500 GONESSE
BISMUR
CAHIER DE RECUEIL DE DONNEES
Dr Jean Luc SEBBAH, Jérôme MARTIN : CH de Gonesse Pr Gilles DHONNEUR, Dr Loïc TUAL : DAR du CHU Jean Verdier N° de recueil
Nom (3 premières lettres) : _ _ _ Prénom (3 premières lettres) : _ _ _ LETTRE D’INFORMATION AUX PATIENTS (après inclusion en situation d’urgence) Madame, Monsieur. Vous avez nécessité une intubation dans le cadre de votre prise en charge par le SMUR de GONESSE . Ce geste a consisté à placer un tube dans votre trachée pour faciliter votre ventilation et protéger vos voies aériennes. L’intubation se fait le plus souvent sous anesthésie générale .Cette anesthésie est d’une efficacité et d’une qualité peu étudiée en préhospitalier, ce qui nous a amené à réaliser cette étude. De ce fait, des données concernant votre dossier médical ont été recueillies et seront saisies à l’aide d’un système informatique par le promoteur de l’étude. Conformément à la loi Informatique et Liberté, vous pourrez exercer un droit de regard. La confidentialité sera garantie par le fait que seul le numéro de votre dossier figurera dans les fichiers d’analyses et documents écrits et que votre nom n’apparaîtra jamais. Les informations pourront être contrôlées selon la réglementation en vigueur. Votre dossier médical restera naturellement confidentiel et ne pourra être consulté que sous la responsabilité du médecin vous ayant pris en charge, ainsi que par les autorités de santé et par les personnes dûment mandatées par l’organisateur de la recherche ; Cette étude a été déclarée à la Comission Nationale de l’Informatique et des Libertés (CNIL) Concernant cette étude, vous pouvez interroger le médecin qui vous a pris en charge ou bien adresser vos questions et remarques au médecin référent, promoteur de l’étude : Dr loïc TUAL, DAR, CHU Jean Verdier Soyez assuré(e) , Madame, Monsieur, de nos sentiments les meilleurs. Dr loïc TUAL
N° d’entrée : __ __ __ __ Date d’inclusion : _ _ / _ _ / _ _ (Pensez à agrafer la photocopie de la feuille de transport avec !) Mise en route du bis à T=0 : Puis, notez les horaires à partir de T=0 : - Gestes nociceptifs (noter les lettres correspondantes dans le tableau avec l’horaire ) vvp : - pose d’une voie veineuse : asp : - aspirations trachéales : sng : - pose d’une sonde naso-gastrique : D : - prélèvement capillaire (dextro, hémocue) : rf : - réduction de fractures ou réalignement art : - pose d’une artère fémorale, radiale mob : - mobilisation du malade dans un contexte traumatique (brancardage au moment le plus douloureux) sec :- survenue d’une secousse importante durant le transport : (dans un contexte traumatique) su : - pose d’une sonde urinaire : a : - sutures, agrafes : mn : - méchage nasale : vvc : - pose d’une voie veineuse centrale : dt : - pose d’un drain thoracique : N : - autres gestes nociceptifs (précisez) : ………………… Motif nécessitant l’intubation du patient (1 seule case) - Causes traumatiques (en dehors des traumatisés crâniens)
p
- Causes respiratoires p
- Causes cardiologiques p
- Causes neurologiques p
Si causes neurologiques (1 seule case à remplir): - Inconscience (sans causes évidentes) p
- Intoxications médicamenteuses : Précisez médicaments : (alcool inclut) selon leurs noms (et non selon leurs classes pharmacologiques) Précisez le nombre de comprimés supposés ingérés avec la dose en mg/cp : ex N cp de 10 mg
p………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… ……………………………………………
- AVC ou suspicion d’AVC p
- Convulsions (suspicion d’épilepsie) p
- Traumatismes crâniens
p
- Autres causes (neurologiques)
p préciser :…………………………………
Critères d’inclusion : Tout patient non intubé nécessitant une intubation. Critères d’exclusion : ACR, patients mineurs, état clinique précaire -Impossibilité d’utiliser le BIS p (en dehors des critères d’exclusion : ACR , patients mineurs, état clinique précaire) Justifiez : (problème d’électrodes , appareillage ,…) : ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… Patient(e) : - Nom : (3 premières lettres) _ _ _ Sexe (M, F) : __ - Prénom : (3 premières lettres) _ _ _ Age : __ - Taille (en cm) : _ _ _ si évalué, cochez la case : p - Poids (en kg) : _ _ _ si évalué, cochez la case : p
Antécédents : - Démence p : précisez (Alzheimer, sénile, autre) :
- AVC p
- Tumeur cérébrale p
- Epilepsie
p
- Ethylisme Chronique p Aigu p
-Toxicomanie p
- Autres (uniquement neurologiques) : p : précisez …………………….................
Traitement de fond (Nom des médicaments sans les posologies) …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. Traitement entrepris par le SMUR à l’arrivée avant l’induction (NOM et POSOLOGIE) : …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. .. Examen du patient avant la sédation : T°:_ _ , _ Score de Glasgow : _ _ (Y :_ V :_ M :_ ) - agitation p
- confusion p
- désorienté p
- coopérant p
- angoissé p
- algique p si possible ENS (de 0 à 10) : __ __
EVA : Qualité de l’anesthésie lors de la laryngoscopie : Bonne Mauvaise EVA : Qualité de la sédation (entretien) : Bonne Mauvaise EVA : Qualité d’exposition lors de la laryngoscopie : Facile Difficile SCORE IDS : 1-Nombre de laryngoscopie supplémentaires __ 2-Nombre d’opérateurs supplémentaires __ 3-Nombre de techniques supplémentaires utilisées :(changement de lame, __ guide d’Eschman, fastrach …) 4-Score de Cormack : (grade : 1, 2, 3, 4) : Rappel score de Cormack : -Grade 1 : glotte entièrement vue (= 0 point) __ -Grade 2 : commissure postérieure seule visible (= 1 point) __ -Grade 3 : pointe de l’épiglotte seule visible (= 2 points) __ -Grade 4 : aucune structure visible (= 3 points) __ 5-Force nécessaire pour l’exposition : faible (=0) ; augmentée (=1) __ 6-Nécessité d’appliquer une pression laryngée externe : non (=0) ; oui (=1) __ 7-Position des cordes vocales : abduction (=0), non vues (=0) ; adduction (=1) __ Total du score IDS : __
Evolution du patient : - Décédé pendant le transport p - Transporté aux urgences p - Transporté en réanimation p - Autre p - Nom du centre hospitalier :…………………………….
Modification de la sédation,curarisation (c) ou gestes nociceptifs pendant transport
T=0 (avant Induction)
Fin de la laryngoscopie
Début sédation
Noter la lettre correspondant aux geste(s) ou noter : mod sed,c
Arrivée Hôpital (le sas)
Geste nociceptif /modif sed/ curares :c Horaire (affiché sur le moniteur)
PAs/PAd/PAm (en mmHg)
Fc (/min) Score de Ramsay Toux Pression d’insufflation Mouvements spontanés Bronchospasme Laryngospasme Hypnotique (1) : ……………….. Nom et posologie (bolus ou IVSE)
Hypnotique (2) :………………….. Nom et posologie ( bolus ou IVS E)
Curare (1) : ……………………… Nom et posologie (bolus ou IVSE)
Curare (2) : …………………… Nom et posologie (bolus ou IVSE)
Antalgique (1) : ………………….. Nom et posologie (bolus ou IVSE)
Antalgique (2) : ………………….. Nom et posologie (bolus ou IVSE)
Catécholamine (1) (bolus ou IVSE) Nom et posologie :…………………
Catécholamine (1) (bolus ou IVSE) Nom et posologie :…………………
Valeurs du BIS (a posteriori) Si il y a eu : la toux, laryngospasme, bronchospasme, mouvements lors de la laryngoscopie, mouvements spontanées ; il faut alors mettre un + dans la case et un – si il n’y a pas eu ces évènements. Rappel des gestes :voie veineuse = vvp /aspiration trachéale=asp /sonde naso-gastrique=sng / prelevement capillaire = D /pose d’une artere = art:/reduction fracture = rf /mobilisation du malade = mob /secousse = sec /sonde urinaire = su /agrafes,sutures = a /méchage nasale = mn /voie centrale= vvc /drain thoracique = dt / autres gestes= N
Modification de la sédation ou curarisation ou gestes nociceptifs pdt transport (noter : mod sed ou les gestes nociceptifs ou curares :c
Geste nociceptif /mod sed/curares :c Horaire (affiché sur le moniteur)
PAs/PAd/PAm (en mmHg)
Fc (/min) Score de Ramsay Toux Pression d’insufflation Mouvements spontanés Bronchospasme Laryngospasme Hypnotique (1) :…………………. Nom et posologie (bolus ou IVSE)
Hypnotique (2) :………………… Nom et posologie ( bolus ou IVSE)
Curare (1) :………………………. Nom et posologie (bolus ou IVSE)
Curare (2) :……………………… Nom et posologie (bolus ou IVSE)
Antalgique (1) :………………… Nom et posologie (bolus ou IVSE)
Antalgique (2) :………………….. Nom et posologie (bolus ou IVSE)
Catécholamine (1) (bolus ou IVSE) Nom et posologie :………………..
Catécholamine (2) (bolus ou IVSE) Nom et posologie :……………….
Valeurs du BIS (a posteriori) Si il y a eu : la toux, laryngospasme, bronchospasme, mouvements lors de la laryngoscopie, mouvements spontanées ; il faut alors mettre un + dans la case et un – si il n’y a pas eu ces évènements. Rappel des gestes :voie veineuse = vvp /aspiration trachéale=asp /sonde nasogastrique=sng / prelevement capillaire = D /pose d’une artere = art:/reduction fracture = rf /mobilisation du malade = mob /secousse = sec /sonde urinaire = su /agrafes,sutures = a /méchage nasale = mn /voie centrale= vvc /drain thoracique = dt / autres gestes=
Rappel du score de Cormack : Cormack 1 Cordes vocales vues Cormack 2 Cordes vocales partiellement vues Cormack 3 Aryténoïdes vus Cormack 4 Rien
Rappel du Score de Ramsay : Niveau Réponse 1 malade anxieux, agité 2 malade coopérant, orienté, calme 3 malade répond uniquement aux ordres 4 malade endormi, mais réponse nette à une
tape sur la glabelle ou à un bruit intense 5 malade endormi avec une réponse faible
aux stimulations ci-dessus 6 pas de réponses aux stimulations
nociceptives Rappel des Gestes nociceptifs : (notez les lettres correspondantes dans le tableau avec l’horaire) vvp pose d’une voie veineuse asp aspirations trachéales sng pose d’une sonde naso-gastrique D prélèvement capillaire (dextro, hémocue) art pose d’une artère fémorale, radiale rf réduction de fractures ou réalignement mob mobilisation du malade dans un contexte traumatique
(brancardage ou moment le plus douloureux) sec survenue d’une secousse importante durant le transport
(dans un contexte traumatique) su pose d’une sonde urinaire a sutures, agrafes mn méchage nasal vvc pose d’une voie veineuse centrale dt pose d’un drain thoracique N autres gestes nociceptifs (précisez)
B. Annexe 2 : Procédure d’utilisation du BIS
Procédure d’utilisation du BIS :
Mise en route :
1) positionnement de l’électrode sur le front (sec) du malade comme indiqué sur l’électrode.
2) Raccorder l’électrode au câble, puis raccorder le câble au BIS 3) Mise en route du BIS 4) Attendre que le BIS s’initialise, replacer les électrodes si besoin 5) Pose du carton sur l’écran qui masquera la valeur du BIS 6) Brancher dès que possible l’appareil sur secteur (domicile du patient, UMH) Enregistrement de la valeur du BIS (en aveugle) durant les évènements (modification des posologies (IVSE,bolus) des hypnotiques , des antalgiques, curares et/ou survenu d’un geste nociceptif ) NB : les catécholamines n’appartiennent pas aux évènements 1) Appuyer sur la touche « MENU EXIT » 2) Plusieurs lignes apparaissent ; la première ligne est « évènement » 3) Vérifier que le curseur est bien sur la ligne « évènement » (sinon, il faut déplacer le
curseur avec les flèches du bas et du haut pour descendre ou monter d’une ligne) 4) Appuyer alors sur la touche « SELECT » : la valeur du BIS s’enregistre… 5) En même temps, noter les paramètres sur le tableau (TA, FC, mouvements …),les
posologies des hypnotiques, antalgiques, curares, catécholamines . Pour récupérer les valeurs du BIS : 1) En fin d’intervention: soulever le carton 2) Décoller les électrodes de la tête du patient en les laissant reliées au câble 3) Appuyer sur « MENU » 4) Avec la flèche du bas descendre sur la ligne « TYPE D’AFFICHAGE » 5) Sur cette ligne apparaissent 4 icônes dont l’icône « BIS LOG » 6) Sélectionner l’icône « BIS LOG » en appuyant sur la touche « SELECT » attendre 1 à
2 secondes: les valeurs du BIS avec les horaires apparaissent. 7) Puis, appuyer sur la touche « MENU » 8) Il apparaît alors sur l’écran écrit « CAS EN COURS» avec les valeurs du BIS de la
plus récente à la plus ancienne. 9) Récupérer les valeurs précédées d’une flèche (événements) depuis le début de la mise
en route au moyen de la touche « REVIEW » 10) Les valeurs à noter sont précédées d’une flèche : ce sont les « événements » 11) Noter dans le tableau les valeurs moyennes du BIS (ne pas noter les valeurs
maximales et minimales) correspondantes aux horaires et événements inscrits initialement.
12) Diminuer l’intervalle de temps avec la flèche du bas pour que s’affiche à l’écran les valeurs du BIS prises par l’appareil toutes les minutes (et non toutes les 5 minutes !)
13) Imprimer les valeurs enregistrées minutes par minutes (depuis la mise en route jusqu’à la fin de l’intervention) en appuyant sur la touche « PRINT »
14) Agrafer les valeurs imprimées (minute par minute) sur le tableau du cahier. 15) Quand les valeurs « événements » sont notées, appuyer sur la touche « MENU » 16) Repositionnement sur la ligne « évènements » 17) Eteindre l’appareil en dernier lieu, le laisser brancher sur secteur, s’assurer qu’il reste
assez d’électrodes, de cahiers, de papier pour l’imprimante.
Au moment d’être admis (e) à exercer la médecine, je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité. Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux. Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état ou leur convictions. J’interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l’humanité. J’informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance et n’exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour forcer les consciences. Je donnerai mes soins à l’indigent et à quiconque me le demandera. Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire. Admis (e) dans l’intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés. Reçu (e) à l’intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à corrompre les mœurs. Je respecterai l’indépendance nécessaire à l’accomplissement de ma mission. Je n’entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandé. J’apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu’à leurs familles dans l’adversité. Que les hommes et mes confrères m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ; que je sois déshonoré (e) et méprisé (e) si j’y manque.
