The septate uterus: a review ofmanagement and reproductive

outcome

FERTILITY AND STERILITYHayden A. Homer

Marie FOURNIER. Cours de DES. 06/02/2013

Introduction

• Malformation utérine : cause de complications obstétricales.• Utérus cloisonné : plus fréquent , mauvais pronostic

obstétrical• Taux de survie fœtal 6 à 28 %.• Taux de fausses couches supérieur 60 %

Introduction

• Revue de littérature, recherche par MEDLINE.

• Objectif : Etude de l’issue des grossesses dans le cadre des utérus cloisonnés, de la pertinence des outils diagnostiques et évaluation de la stratégie de prise en charge.

Physiopathologie

• Anomalies mülleriennes, absence de régression du septum provenant de la fusion des canaux de müller.

• Fréquence association malformation de l’appareil urinaire (rein unique, duplicité urétérale)

• Histologie : Septum : tissu fibro-élastique ou fibro-musculaire.

Diagnostic

• HSG : image en Y avec deux hémi-cavités.

Angle <90 °, cavités concaves = utérus cloisonné

MAIS diagnostic certain dans 55 % cas seulement, procédure douloureuse.

• HSC seule : diagnostic et traitement.

MAIS absence information sur le fond utérin, trompes.

Cas des cloisons cervicales associées.

Diagnostic

• Echographie : association trans-abdominale et vaginale.

Sensibilité 100 % Spécificité 80 % (Pellerito and Al)

• Hystérosonographie (Ayida and Al)

• Echo 3D : Se et Sp 100 % (Jurkovic and Al)

Diagnostic

• IRM : Données contradictoires.

Se Sp 100 %. Justification surcout par rapport échographie?

• HYSTEROSCOPIE + COELIOSCOPIE : Gold Standard

Bi corne vs utérus cloisonné.

Diagnostic et traitement.

Pronostic

• Complications 1er et 2ème trimestre : FCS (8 à 16 SA), accouchement prématuré, RCIU.

• Infertilité ..

Indications chirurgie

• Fausses couches à répétition (1er ET 2ème trimestre)

• Accouchement prématuré• Infertilité : indication controversée MAIS

diminue FCS si grossesse obtenue par AMP

Indications chirurgie

Traitement

Pré opératoire : indication des analogues GnRH = discutable, à discuter si cloison épaisse et complète pour diminuer le saignement.

Traitement de référence = hystéroscopie opératoire …

Traitement

• 2 techniques : « shortening » ou « thinning » technique.

• Ciseaux froids : diminution des synéchies / augmentation temps opératoire et hémostase non réalisable

• Energie éléctrique : mono et surtout bipolaire, pointe : plus rapide moins couteuse / lésion endomètre

• Laser : hémostase, peu de risques pour organes adjacents / cout, difficulté utilisation

=> Pointe bipolaire +++

Traitement

• Jusqu’ou faut il aller ? Mouvement hystéroscope possible d’une corne à l'autreVisibilité des deux ostias quand l’hystéroscope est au

milieu de la cavité• Justification association de la coelioscopie 1 Diagnostique2 Guider la résection postopératoire3 Bilan des lésions associées si infertilité4 Aspirer liquide A mettre en balance avec risques non nuls d’une

coelioscopie• Alternative guidage échographique (Querleu and Al)

Traitement

• Prise en charge post opératoire : Dispositif intra utérin ? Antibiotiques ? Traitement hormonal ? Absence de consensus

• Hystéroscopie diagnostique 1 à 2 mois post opératoire

• Complications = HSC

TURP et OAP, plaies cervicales, hémorragies, infection, synéchie

Conclusion

• Traitement des utérus cloisonnés par HSC : Peu de risques Simple et Rapide.

• Association avec coelio : GOLD STANDARD ; diagnostique et thérapeutique

• Indication : FCS à répétition, accouchement prématuré et infertilité

Commentaires

• Aucune étude randomisée, études rétrospectives

• Présentation des résultats bruts sans études statistiques

• Etude de schéma différent avec petits effectifs.