Thrombolyse des AVC

Bilan et perspectives en 2005

Binet Fabienne et Coste Mathieu

Introduction

En 1995, l’étude NINDS: le rt-PA permet une réduction de 12 % du handicap et de 3% des décès chez les patients traités (2).

En 2003, obtention de l’AMM du rt-PA pour le traitement de l’AVC ischémique dans un délai inférieur à 3 heures.

Difficulté de l’application thrombolyse malgré l’AMM.

En 2005, mise en place d’un réseau de prise en charge des AVC par thrombolyse dans le RENAU.

Le réseau comporte:

3 centres de thrombolyses. 3 centres de régulation SAMU: 38,73 et

74. Chaque régulation suit un protocole local de régulation des AVC.

La filière de soins pré hospitalière:

Appel au centre 15. Identification du candidat à la

thrombolyse (délais, CI). Appel du neurologue qui confirme

l’éligibilité. Puis organisation d’un transport rapide.

L’objectif de notre étude est d’analyser l’activité de la filière de soins sur 2005 et d’évaluer son efficacité.

Méthode de l’évaluation

Critères d’inclusion:

- Les patients dépistés comme éligibles à la thrombolyse, régulés ou non par le centre 15:

- Patients de 18 à 80 ans,

- Présentant un déficit neurologique focal et/ou une aphasie de début brutal,

- Pouvant être pris en charge en moins de 3 heures en vu d’une thrombolyse en UNV,

- Et confirmés comme éligibles après contact du neurologue d’astreinte de l’UNV correspondante (Genève, Annemasse, Grenoble).

Cadre de l’étude:

- Du 1°Janvier 2005 au 31 Décembre 2005.- Secteurs sanitaires 4 (Savoie), 10 (Haute

Savoie), 11 (sud de l’Isère).

Recueil des données:

Au niveau des DIM du RENAU:

Recueil du nombre d’AVC hospitalisés en 2005 dans les hôpitaux du RENAU.

Au niveau des régulations du SAMU 38, 73, 74:

Recueil du nombre de suspicions d’AVC régulés pour le 74 et des fiches des patients éligibles à la thrombolyse.

Au niveau des UNV:

Analyse des listes d’appels sur le portable de thrombolyse pour Grenoble et des dossiers des patients éligibles.

Les AVC sur le RENAU en 2005

Nombre d'hospitalisations pour AVC sur le RENAU en 2005

373 351 325 291

222 212 232189

250180 222

186

166184

195

190

0

200

400

600

800

1 000

1 200

1er trim. 2e trim. 3e trim. 4e trim.

AVC d'origine nonpréciséeAVChémorragiquesAIT

AVC ischémiquesconstitués

1006919 969

853

3748 patients enregistrés en diagnostic principal dans les hôpitaux publics du RENAU en 2005.

1340 patients sont hospitalisés pour AVC ischémiques constitués en 2005 et 855 pour AIT.

Etude ne prenant pas en compte les établissements privés ni les hôpitaux locaux.

L’incidence estimée dans la population du RENAU est de 2,22 pour 1000 personnes - année.

En excluant les patients non résidents, l’incidence est de 2,04 pour 1000 personnes - année.

En France, l’incidence des AVC est de 1,6 à 2,4 pour 1000 personnes - année, tous ages confondus (1).

58 à 78% des AVC sont d’origine ischémique (73% des cas dans l’étude de Woimant et al en 99 sur 345 hôpitaux(4).

La moyenne d’age est de 70 ans (73 dans l’étude de Woimant et al)

Moyenne d’age en Rhône Alpes est de 35,7 (36,4 en France).

2467 patients hospitalisés en 2005 sur le RENAU ont moins de 80 ans soit 65,5%.

Les AVC sur le RENAU en 2005

7449 4057136106

290

133

364

185

596

438513

788

0

100

200

300

400

500

600

700

800

< 30 30- 40 40- 50 50- 60 60- 70 70- 80 > 80

Age des patients

Age et sexe des patients hospitalisés pour AVC sur le RENAU en 2005

hommes

femmes

Représentation des différents types d'AVC hospitalisés sur le RENAU en 2005

35%

23%

22%

20%

AVCI constitués

AIT

AVChémorragiques

AVC d'originenon précisée

Bilan global en 2005Nombre de patients éligibles à la thrombolyse (régulés et non

régulés) en 2005 sur le RENAU

2842

2635

8

6

9

12

0

10

20

30

40

50

60

1,00 2,00 3,00 4,00

Trimestre

No

mb

re d

e p

atie

nts

thrombolyse

Absence de thrombolyse

168 patients ont été considérés comme éligibles à la thrombolyse (par la régulation et hors régulation). 35 patients ont été thrombolysés.

6,8 % des patients de moins de 80 ans présentant un AVC ont été reconnus éligibles à la thrombolyse. 20,8 % des patients éligibles ont été thrombolysés.

Augmentation globale de l’activité au cours du dernier trimestre.

Les patients éligiblesRépartition des patients éligibles selon le centre de thrombolyse

28 4 4

7

11

33

20

2928 42

16

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

1,00 2,00 3,00 4,00

Trimestre

pourc

entag

e des

patie

nts

éligib

les

absence de place

lyon

grenoble

geneve

annemasse

67,2% sont des hommes; 32,8% sont des femmes.

L’age moyen est de 55 ans

70,8% ont été pris en charge sur le CHU de Grenoble (55,5 % au 1° trimestre et 85,7% au 4°trimestre).

10,7% ont été pris en charge au CH d’Annemasse.

14,2% ont été pris en charge au cantonal de Genève.

Les patients éligiblesRégulation des patients éligibles en 2005

3 2 1 1

30

39

30

44

37

4 4

05

101520253035404550

Régulés Nonrégulés

Régulés Nonrégulés

Régulés Nonrégulés

Régulés Nonrégulés

1,00 2,00 3,00 4,00

Trimèstre

No

mb

re d

e p

ati

en

ts Centres 15(01,05,07,26)

Centres 15 du RENAU

Non régulés parcentre 15 - (vide)

Les centres 15 du RENAU ont régulé en primaire ou en secondaire 148 patients éligibles (soit 85%).

18 patients éligibles (soit 10,7%) n’ont pas eu recours à un centre 15.

Les patients éligibles

Les centres 15 du RENAU ont reconnu l’éligibilité (confirmée par le neurologue) de:

120 patients (64 au SAMU 38, 32 au SAMU 74, 23 au SAMU 73).

61% des patients éligibles au 1° trimestre et 75,5 % au 4° trimestre.

71% des patients éligibles sur l’année 2005.

42 patients ont été reconnus éligibles en dehors d’un centre 15 (soit 25%).

Prise en charge initiale des patients éligibles en 2005

71%

4%

13%

3%

9%Centres 15

Centres 15 horsRENAU

CH

médecin traitant

SAU d'un centre dethrombolyse

Prise en charge initiale des patients éligibles en 2005

22

36

25

37

2 2 1 1

1210 9

11

0

5

10

15

20

25

30

35

40

1,00 2,00 3,00 4,00

Trimestre

Centres 15

Centres 15 hors RENAU

Autres (médecins, CH,SAU..)

Délais de prise en charge

Prise en charge initiale des patients arrivés au centre au-delà de 3 heures

39%

39%

22% Centres 15

CH

SAU d'un centrede thrombolyse

Délai médian de prise en charge des patients éligibles

00:18:30

01:19:00

01:56:00

00:00:00 00:28:48 00:57:36 01:26:24 01:55:12 02:24:00

Déficit-appel

Appel-admission

Déficit-admission

Délai médian (heure)

Les patients admis après 3 heures:

13,6% des patients éligibles.

Le délai médian de l’appel: 00:53:30.

Utilisation, dans 56% des cas, de moyens de transport rapides.

Prise en charge initiale non régulée dans 61% des cas.

29% des 166 patients hospitalisés directement à l’UNV de Lyon en 1999 ont été admis avant 3 heures (étude Derex et al)(6).

Les patients thrombolysés

10

7

01

5

10

8

00

12

0

2

4

6

8

10

12

nombre de

patients

1,00 2,00 3,00 4,00

Trimestre

Nombre de patients thrombolysés en 2005 par UNV

cantonal -geneve

CH -annemasse

CHU -grenoble

35 patients ont été thrombolysés en 2005, soit 20,8% des patients éligibles et 0,93% des patients hospitalisés pour AVC sur le RENAU.

33 thrombolyses ont été réalisées en IV et 2 en IA. 91,4 % des thrombolyses ont été réalisées à Grenoble. Répartition par sexe semblable à celle de la population des

éligibles: 66% d’hommes et 34% de femmes.

75% des patients thrombolysés ont été adressés par un centre 15.

Aucun des patients éligibles adressés par un médecin généraliste n’a été thrombolysé.

Les patients thrombolysésPrise en charge initiale des patients

thrombolysés en 2005

75%

14%

0%11% 0%Centres 15

CH

médecin traitant

SAU d'un centre dethrombolyse

absence de réponse

Prise en charge initiale des patients thrombolysés et régulés en 2005.

8%4%

65%

15%

8%7

26

38

73

74

Le délai médian entre le déficit et la thrombolyse IV en 2005 est de 3:00:00.

Le délai médian entre l’admission et la réalisation de la biologie est de 00:22:30.

Les délais pour la thrombolyseTemps en moyenne entre le déficit et la thrombolyse

06:00:0006:15:00

03:09:36 03:03:00 03:11:15

02:36:22

00:00:00

01:12:00

02:24:00

03:36:00

04:48:00

06:00:00

07:12:00

1,00 2,00 3,00 4,00

Trimèstre

Tem

ps e

n h

eu

re

IA

IV

(vide)

délai médian de prise en charge pour les patients thrombolysés

00:12:00 01:15:00 00:37:00

deficit-appel

appel-admission

admisson-TDM

Evolution des patients thrombolysés

Groupe traité par rt-PA dans l’étude NINDS

Groupe placeboGroupe traité par rt-PA sur le RENAU en 2005

Amélioration rapide à 1 jour (NIHSS 0 ou 1)

147 (47%) 122 (39%) 4/31 (12,9%)

Hémorragie cérébrale asymptomatique

14 (4,5%) 9 (2,9%) 4/35 (11,4%)

Hémorragie cérébrale symptomatique

20 (6,4%) 2 (0,6 %) 3/35 (8,6%)

Index Barthel > 95 à 90 ou 120 jours

84 (50%) 63 (38%) 6/11 (54,5%)

Score de Rankin modifié à 0 ou 1 à 90

ou 120 jours66 (39%) 43 (26%) 9/24 (37,5%)

Amélioration retardée à 90 ou 120 jours (NHISS 0 ou 1)

52 (31%) 33 (20%) 14/26 (54%)

Mortalité 54 (17,3%) 64 (20,5%) 3 /35(8,6%)

Motifs principaux d’exclusion à la thrombolyse

Deux motifs principaux sur lesquels nous pouvons agir: les patients hors délai et l’indisponibilité des lits de thrombolyse.

34 patients éligibles sont arrivés hors délai, 13/34 avaient un 2°motif d’exclusion.

En Août 2005 à Grenoble: décision de réserver le lit de thrombolyse uniquement à cette activité (projet de création d’un 7° et 8°lit de soins intensifs).

Maintenir l’urgence en cas de régression des signes car l’état de plus de 30% des malades s’aggrave dans les premières heures (5)

Motifs d'exclusion à la thrombolyse en 2005

6%2%13%

27%

15% 3%

14%

20%

absence d'AVC

AVC très sévère

CI listée

délai

hématome

inconnue

pas de place

régression des signes

Vecteurs utilisés

Les transports rapides sont utilisés pour 47% à 78 % des patients éligibles.

Les transports rapides sont utilisés pour 77 % à 83% des patients thrombolysés.

Vecteurs utilisés par les patients éligibles pour rejoindre l'UNV en 2005

8%2%

25%14%

31%20% ambulance

hélicoptère

propre moyen

smur

vsav

non connu

vecteurs utilisés par les patients thrombolysés pour rejoindre l'UNV en 2005

14%

11%

3%

40%

26%

6% ambulance

hélicoptère

propre moyen

smur

vsav

non connu

Délais de prise en charge

L’utilisation du SMUR et VSAV permis un gain moyen de 0,92 min/km par rapport à l’ambulance.

Pour les patients pris en charge à plus de 50 kilomètres de l’UNV, l’hélicoptère permet un gain de temps moyen de 0,68 min/km par rapport au SMUR.

1,97

0,92

1,05

1,6

0,89

0 0,5 1 1,5 2

min/km

ambulance

hélicoptère

smur + vsav

vsav

smur

Temps moyen entre l'appel et l'admission au centre de thrombolyse en min/km pour les patients pris en charge à plus de

5 km

0,92

1,6

0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6

min/km

helicoptère

smur

Temps moyen entre l'appel et l'admission au centre de thrombolyse en min/km pour les patients pris en charge à plus de

50 km

Un exemple de régulation: le centre 15 de haute Savoie

597 appels en 2005 pour AVC concernant 43 patients éligibles admis en UNV et 5 thrombolysés.

7 des patients éligibles et 3 des thrombolysés n’ont pas respecté la filière de soin.

Devenir des appels pour AVC régulés par le 74 en 2005

5,1

12

7

5,1

7,2

0,65 0,751,93

00,83

0

2

4

6

8

10

12

14

1°trim. 2°trim 3°trim 4°trim. Année2005

Po

ur

cen

t ap

pel

s Pourcentage des appels pourAVC à la regulation 74éligibles à la thrombolyse

Pourcentage des appels pourAVC à la regulation 74thrombolysés

Evolution du nombre d'appels à la regulation du 74 au cours de l'année 2005

155

133

155 154

120

125

130

135

140

145

150

155

160

1° 2° 3° 4°

Trimestre

No

mb

re d

'ap

pel

s

Série1

Conclusion

Le premier maillon de la filière est l’éducation à l’appel au centre 15 (8).

Utilisation des moyens de transport rapides (6).

Augmentation de l’activité de l’UNV de Grenoble.

Le réseau fonctionne et se développe.

Références Bibliographiques

1/ Ministère de la santé, de la famille et des personnes handicapées. Circulaire DHOS/DGS/DGAS n° 2003-517 du 3 novembre 2003 relative à la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux.

2/ The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue Plasminogen Activator for Acute Ischemic Stroke. The New England Journal of Medecine. 1995; 333: 1581-1588.

3/ Giroud M, Beuriat P, Vion P, D’Athis PH, Dusserre L, Dumas R. Stroke in a french prospective population study. Neuroepidemiology. 1989; 8: 97-104.

4/ Woimant F, De Broucker T, Vassel P, groupe de travail « organisation des structures de soins dans la pathologie neuro-vasculaire » de la SFNV. Rev Neurol. 2003; 159:543-551.

5/ Hommel M, Woimant F. La filière des accidents vasculaires cérébraux. Rev Prat. 2006; 56: 1452-1454.

6/ Derex L, Nighoghossian N,Honnorat J, Trouillas P. Factors Influencing Early Admission in a French Stroke Unit. Stroke. 2002; 33: 153-159.

7/ Wolfe C, Giroud M, Kolominsky-Rabas P, Dundas R, Lemesle M, Heuschmann P, Rudd A. Variations in stroke incidence and survival in 3 Areas of Europe. Stroke. 2000; 31: 2074-2079.

8/ Freysz M, Lenfant F, Kamp E,Giroud M. Prise en charge préhospitalière, filière de soins. L’accident vasculaire cérébral en phase préhospitalière. Médecine d’urgence. 2000: 47-56.