Thromboprophylaxie pendant la grossesse et le post-partum

Presse Med. 2013; //: ///� 2013 Elsevier Masson SAS.Tous droits réservés.

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Dossier thématique int

Pour citer cet article : Chauleur C et al., Thromboprophylaxie pendant la grossesse et le post-partum, Presse Med (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2013.06.003.

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Key points

Antithrombotic therapy and p

The incidence of venous thropregnancy is about one eventplacenta-mediated pregnancyin 15%.Knowing the biological combinwould help to prevent problemSeveral antithrombotic therapieones but LMWH and aspirin areThe women should be assessedimprove the outcome.

tome // > n8/ > /http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2013.06.003

Thromboprophylaxie pendant la grossesseet le post-partum

Céline Chauleur1,2, [TD$FIRSTNAME]Tiphaine[TD$FIRSTNAME.E] [TD$SURNAME]Raia[TD$SURNAME.E]1, [TD$FIRSTNAME]Jean-Christophe [TD$FIRSTNAME.E] [TD$SURNAME]Gris[TD$SURNAME.E]3

1. CHU de Saint-Étienne, hôpital Nord, département d’obstétrique et gynécologie,42270 Saint-Priest-en-Jarez, France

2. Université Jean-Monnet, EA 3065 groupe de recherche sur la thrombose, Saint-Étienne, France

3. Groupe hospitalo-universitaire Caremeau, CHU, centre d’exploration biologiquedes vaisseaux, des thromboses et de l’hémostase, laboratoire d’hématologie, EA2992 « Dynamique des incohérences cardiovasculaires », 30029 Nîmes cedex 9,France

Correspondance :Céline Chauleur, CHU de Saint-Étienne, hôpital Nord, département de gynécologie-obstétrique, avenue Albert-Raimond, 42270 Saint-Priest-en-Jarez, [email protected]

Disponible sur internet le :

regnancy

mboembolism (VTE) duringper 1000 pregnancies and

complications (PC) occurred

ed with clinical risk factorss during the pregnancy.s exist, including very recentstill molecules of choice.

for VTE and PC risk in order to

Points essentiels

Une grossesse sur mille se complique d’un épisode de mala-die veineuse thromboembolique et 15 % d’une pathologievasculaire placentaire.La connaissance de ces facteurs de risque biologiques etcliniques est indispensable à la prévention de ces maladies.Les thérapeutiques antithrombotiques sont nombreuses etcertaines sont très récentes mais les HBPM et l’aspirinerestent les molécules de choix pendant la grossesse.L’utilisation d’une stratification du risque thromboemboliqueet de pathologie vasculaire placentaire est souhaitable pourl’amélioration de la prise en charge.

La grossesse est une période à risque de maladie vascu-laire, maladie veineuse thromboembolique (MVTE) mater-nelle, d’une part, et pathologies vasculaires placentaires(PVP), d’autre part. Ces maladies sont grevées d’une

morbi-mortalité maternelle et foetale majeure justifiantune politique de prévention primaire et secondaire active[1]. La MVTE, avec un taux de 1,1/100 000 grossesses, est latroisième cause de mortalité maternelle en France, mais dansun tiers des cas, les complications thromboemboliques pour-raient être évitées [1].

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LPM-2227

http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2013.06.003



2


C Chauleur, T Raia, J-C Gris

Les mécanismes de la constitution d’une thrombose veineuseont été décrits par Virchow, ils associent stase veineuse,hypercoagulabilité et effraction vasculaire [2]. Ces trois méca-nismes sont souvent concomitants, le rôle de chacun étant plusou moins prépondérant. Les effractions vasculaires sontprépondérantes au moment de l’accouchement, l’hypercoagu-labilité est un phénomène physiologique au cours de la gros-sesse et enfin la stase veineuse est la conséquence de la gêneau retour veineux des membres inférieurs occasionnée par lacompression utérine qui se manifeste par une réduction du fluxd’environ 50 % dès la 25e semaine de la grossesse [3]. Avec cecontexte favorable, la grossesse est responsable d’une aug-mentation de risque de six à 15 fois par rapport à une femme demême âge non enceinte [4,5], mais au total, la prévalence de laMVTE reste faible de l’ordre de 0,76 et 1,72 cas pour millegrossesses [2,4,6], ce qui correspond au risque annuel moyend’une femme de 50 ans, mais avec un risque de récidivepossible qui passe pour Pabinger et al. de 3,7 % en dehors à10,9 % durant la grossesse [7]. Les grossesses de ces femmessont également plus difficiles avec une augmentation desPVP [8].Si l’on souhaite prévenir ces événements, l’étape essentielleest l’identification des facteurs de risque cliniques et biologi-ques de ces pathologies mais aussi d’identifier les différentesmodalités thérapeutiques disponibles. Nous exposerons ici unesynthèse des données de la littérature sur les facteurs de risquecliniques et biologiques de la MVTE et des PVP (encadre 1).Concernant la MVTE au cours de la grossesse, depuis 2008 avecles études de Jacobsen et al. [9,10], les données sont plusétablies en revanche elles restent débattues sur les PVP. La

Encadré 1

Revue de la littérature

Une revue de la littérature a été entreprise pour identifier lesfacteurs de risque de MVTE et de PVP ainsi que les différentesstratégies thérapeutiques disponibles. Les recherches ont étéréalisées dans Medline et Cochrane Library entre 1980 et 2013,avec pour mots clés : deep-vein thrombosis or thromboembolism or

pulmonary embolism and pregnancy, prophylaxis, epidemiology,deep-vein thrombosis or thromboembolism or pulmonary

embolism, guidelines, thrombophilia and pre-eclampsia, foetalloss, placental abruption and intra-uterine growth restriction,anticoagulants and pregnancy, antithrombotic and pregnancy,graduated compression stockings and pregnancy, intermittent

pneumatic compression and pregnancy, folic acid and pregnancy,antiplatelet therapy and pregnancy, LMWH and pregnancy,danaparoid and pregnancy, tissue plasminogen activator and

pregnancy, thrombin inhibitors and pregnancy, fondaparinux and

pregnancy, dabigatran and rivaroxaban and pregnancy,prophylaxis, guidelines, and pregnancy.

seconde partie de la prévention de ces événements morbidespasse par la mise en route d’un traitement, prophylactique oucuratif. Nous exposerons ici les dernières recommandations surl’usage des agents antithrombotiques et les outils d’aide à ladécision disponibles [8,11].Ces événements thromboemboliques peuvent survenir tout aulong de la grossesse et sont dans 85 % des cas des TVP [9], dansles deux tiers des cas des TVP se produisent en anténatal maisen revanche environ 60 % des EP surviennent dans le peri-

partum ou le post-partum [4]. Dans plus de 50 % des throm-boses de la grossesse et du post-partum, un facteur de risqueest identifié mais dans un cas sur quatre, aucun facteur derisque clinique ou biologique n’est trouvé.

Facteurs de risque de MVTELes risques cliniques décrits sont très nombreux et sont résumésdans le tableau I, si certains sont indiscutables d’autres parmanque d’homogénéité des définitions [9,10,12–15]. Les plusimportants sont les antécédents personnels de MTVE indépen-damment d’un facteur héréditaire, surtout en absence defacteur déclenchant, avec un risque de récidive comprisentre 10 et 20 % par an. L’OR chez la femme enceinte seraitcompris entre 10 et 25 (17–36) [14,15]. Le risque est à évalueren fonction du caractère unique ou multiple des antécédentsthromboemboliques, de l’association à d’autres facteurs derisque et enfin de la présence d’un facteur déclenchant tran-sitoire ou non [16,17]. Les antécédents familiaux : le risque desurvenue d’une thrombose pourrait atteindre 50 % lorsquel’événement familial est associé à une thrombophilie biolo-gique [18]. Mais indépendamment de toute thrombophilie, ilsconstituent un risque qui se situe entre 2,5 et 7,6 mais il s’agitde données qui n’ont pas été recueillies chez les femmesenceintes [19].Concernant les risques biologiques, la présence d’une throm-bophilie au cours de la grossesse majore le risque de thrombose[20], l’OR est de 51,8 [38,7–69,2] [14]. Les anomalies hérédi-taires concernent environ 15 % à 20 % de la population et sontmises en évidence dans près de 50 % des cas de femmes quiont un antécédent thromboembolique veineux [21,22]. Lesdonnées concernant ces facteurs constitutionnels et leurs impli-cations dans la MVTE sont résumées dans le tableau II [23].Parmi les déficits acquis, les plus fréquents sont les anticorpsantiphospholipides (APL), les anomalies biologiques compren-nent la présence d’anticorps anticardiolipides de type IgG et/ouIgM et/ou d’anticorps anti-b2GP1 de type IgG ou IgM et/ou unanticoagulant lupique. Ce syndrome est majoritairementdécouvert après le premier épisode thrombotique [25]. Lalocalisation de l’événement thrombotique est variable en fonc-tion de l’anomalie identifiée, les anticoagulants lupiques sontplus à risque de MVTE artérielle ou veineuse (OR compris entre5,7 et 9) que les anticorps anticardiolipides [26,27]. Pour lesanticorps anticardiolipides, ils augmentent surtout le risque

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Tableau I

Facteurs de risque cliniques significatifs de maladie veineusethromboembolique (MVTE) [12–14]

Facteurs de risque cliniques OR IC 95 % Nature du risque

Âge > 35 ans 2 [1,1–2,3] Anténatal

Obésité IMC > 30 5 [2,1–13,5] Postnatal

Tabac 2 [1,3–5,5] Anté/postnatal

Multiparité > 2 1,5 [1,2–3] Postnatal

Immobilisation 7,7 [3,2–19] Anté/postnatal

Procréation médicaleassistée

4 [2–9,4] Anténatal

Prééclampsie, RCIU, HRP 2 à 5,8 Postnatal

Grossesses multiples 2 [1,2–4,5] Anténatal

Hémorragie dupost-partum

1 à 4 ?

Race noire 1,4 [1,2–1,6] Anté/postnatal

Race asiatique 0,7 [0,5–0,9] Anté/postnatal

Groupes A et AB 2 [1,3–4,3] Anté/postnatal

Césarienne urgente 4 [3–5,3] Postnatal

Diabète 3 [1,4–8,9] Anténatal

Lupus 8,7 [5,8–1,3] Anté/postnatal

Maladies inflammatoires 6,7 [4,4–10] Anté/postnatal

Antécédent personnelMVTE unique

25 [17–36] Anté/postnatal

Antécédent familial 7,6 ? ?

IC : intervalle de confiance ; IMC : indice de masse corporelle ; RCIU : retard decroissance intra-utérin ; HRP : hématome rétroplacentaire ; MVTE : maladie veineusethromboembolique.

Tableau II

Facteurs de risque constitutionnels de maladie veineusethromboembolique (MVTE) : synthèse des principales études[5,22–24]

Facteurs de risque biologiques OR Intervalle de confiance

Déficit en antithrombine 5 [1,3–17]

Déficit en protéine C 5 [2,2–10,6]

Déficit en protéine S 3 [1,5–7]

Polymorphisme hétérozygotedu facteur V Leiden

3 à 9 [5,4–12,7]

Polymorphisme homozygotedu facteur V Leiden

34 à 80 [9–120]

Polymorphisme du gène dufacteur II 20210A hétérozygote

1,2 à 10,8 [2,5–18,8]

Polymorphisme du gène dufacteur II 20210A homozygote

26 [1,2–559]

Polymorphisme MTHFRhomozygote C667T

0 à 5 ?

Déficit combiné facteur V et II 25 à 107


Thromboprophylaxie pendant la grossesse et le post-partumAnticoagulation

artériel avec un risque compris entre 1,3 et 6,6 [26,27]. Mais cesétudes n’ont pas été réalisées chez la femme enceinte.

Facteurs de risque de PVPLa prévalence de la PE est comprise entre 3 à 8 % desgrossesses [28,29] et celle de l’HRP est entre 5 et 15 %.Concernant les MFIU, la prévalence est différente en fonctiondu terme considéré, on retrouve des valeurs comprises entre3 % à 5% [29]. Pour les FSC, 9 à 13 % des patientes présente-ront une perte foetale [28], 5 % des patientes seront concer-nées par au moins deux FSC et 1 à 2 % auront trois FSC et plus[28,30]. Le RCIU correspond à un poids de naissance inférieur àcelui des courbes de référence, la prévalence est compriseentre 3 et 10 % de la population en fonction des critères de

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sévérité. Au total, on estime qu’environ une grossesse sur dixest susceptible de se compliquer par une de ces pathologies[28,31].Bon nombre de facteurs de risque cliniques sont communs àceux exposant les femmes au risque de MVTE. L’âge surtoutsupérieur à 40 ans, l’obésité, le tabac, le diabète, l’HTAchronique, les antécédents personnels de MVTE, la primipa-rité, les grossesses multiples, et enfin les femmes noires sontplus exposées aux risques de PVP. Les OR pour ces différentsfacteurs sont compris entre 2 et 5 [32,33]. C’est encorel’antécédent de PVP qui expose à un risque de récidivemajeur [34], d’autant plus si l’événement était sévère.L’OR pour la PE est compris entre 7 [6,5–7,6] et 40 [12–

151], selon la sévérité [35]. La présence d’antécédentsfamiliaux pourrait également augmenter le risque avec unOR proche de 3 [36]. Pour les facteurs biologiques, lesdonnées sont très largement débattues [23,31,37]. Lesnombreuses méta-analyses montrent une augmentationmodeste ou nulle du risque de PVP en cas de thrombophilieou parfois compte tenu des prévalences faibles pour certai-nes anomalies constitutionnelles, les données sont insuffi-santes pour conclure [23,31,37]. Elles sont résumées dans letableau III. Les anomalies acquises en présence d’une PVPentrent dans la définition du SAPL. Il est aussi retrouvé chez10 à 40 % des femmes ayant subi des fausses couches àrépétition [23,25,38].

3



4

Tableau III

Récapitulatif sur thrombophilie et pathologie vasculaire placentaire (PVP) [23,37]

PEOR

IC à 95 %

HRPOR

IC à 95 %

FSC précoceOR

IC à 95 %

FSC répétéeOR

IC à 95 %

MFIUOR

IC à 95 %

RCIUOR

IC à 95 %

AT NS NA NS NS 5,2[1,5–18,1]

NA

PC NS NS NS NA NS NA

PS NS NS NS NA 20[3,7–109]

NA

FV Leiden hétérozygote NS NS 1,7[1,09–2,6]

1, 5 à 2,7[1,4–5,3]

2[1,1–3,7]

NS

FV Leiden homozygote NS NS 2,7[1,3–5,6]

1,9[1,01–3,6]

NS NS

FII hétérozygote NS NS 2,5[1,25–5]

NS NS NS

MTHFR C667T 1,4[1,07–1,8]

NS NS NS NS NS

Anticorps anticardiolipides 2,7[1,65–4,5]

NS 3,4[1,3–8,7]

5[1,8–14]

3,3[1,6–6,7]

6,7[2,7–17,7]

Anticoagulants lupiques NS NS 3[1,03–8,5]

NS NS NS

OR : Odd ratio ; IC : intervalle de confiance ; NS : non significatif ; NA : non attribuable ; PE : prééclampsie ; FSC : fausse couche ; MFIU : mort foetale in utero ; RCIU : retard de croissanceintra-utérin ; AT : déficit en antithrombine ; PC : déficit en protéine C ; PS : déficit en protéine S ; FV : mutation du facteur V ; FII : mutation sur le gène de la prothrombine ; MTHFR :mutation homozygote du gène MTHFR.



Moyens thérapeutiques

De nombreux moyens thérapeutiques existent et ont étéutilisés chez la femme enceinte : les bas de contention recom-mandés chez les patientes à risque [39], l’acide folique dans lecadre de l’hyperhomocystéinémie bien qu’il ne diminue pas lerisque de récurrence [40], l’aspirine, l’héparine non fractionnée(HNF), les héparines de bas poids moléculaire (HBPM), leshéparinoïdes, les antivitamines K (AVK), les inhibiteurs sélec-tifs, antithrombine dépendant, du facteur Xa et enfin lesinhibiteurs directs de la thrombine [41]. L’aspirine à desdoses comprises entre 50 et 100 mg par jour a montré unbénéfice faible pour la prévention des récidives de certainesPVP sans tératogénicité évidente [29,42]. Son utilisation estrecommandée le plus précocement possible et jusqu’à35 semaines pour limiter le risque hémorragique maternelbien que dans les différentes recommandations internationalesles anesthésies locorégionales sont autorisées sans précautionparticulière [43]. Les HNF et HBPM ne traversent pas le placentaet il n’y a pas de passage dans le lait offrant ainsi une sécurité

pour le foetus et l’enfant [44]. Les nombreux avantages desHBPM (ostéoporose, TIH, stabilité, surveillance biologiqueréduite. . .) par rapport aux HNF font qu’elles leur sont mainte-nant préférées dans la prévention et le traitement de la MVTEen cours de grossesse [11]. Les AVK passent la barrière pla-centaire et exposent donc le foetus à des risques malformatifs[16]. Leurs usages sont maintenant limités aux patientes porte-uses de valves mécaniques et au post-partum [11]. Les hépa-rinoïdes ne traversent pas la barrière placentaire, il n’y a doncpas de toxicité foetale, ils sont recommandés en premièreintention en cas de TIH. Les inhibiteurs sélectifs, antithrombinedépendant, du facteur Xa : le fondaparinux est le seul sur lemarché. Il ne passe pas la barrière placentaire. Il existe unnombre limité d’études publiées sur l’usage du fondaparinuxchez la femme enceinte. Son utilisation n’est à réserver qu’auxallergies sévères aux HBPM [11]. Trop peu d’études sur lesinhibiteurs directs de la thrombine existent et il s’agit desituations exceptionnelles chez la femme enceinte [45]. Lesdonnées sont insuffisantes pour évaluer la sécurité de cesproduits au cours de la grossesse et restent à utiliser dans

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Tableau IV

La maladie veineuse thromboembolique (MVTE) : synthèse des recommandations thérapeutiques françaises SFAR 2005 et ACCP9e édition, 2012 [11,46]

Thrombophilie et grossesseSFAR 2005

CHEST 2012 Grade

Patientes sous traitementpar anticoagulants

G Traitement curatif par HNFau 1er trimestre puis HBPM le restede la grossesse

HBPM toute la grossesseou 75 % de la dose adaptée au poids

2C

PP AVK 3 mois Reprise anticoagulant

ATCD unique de MVTE + facteurdéclenchant transitoire

G Pas de traitement anticoagulant systématique Surveillance 2C

PP HBPM prophylactique 6 à 8 semaines AVK ou HBPM prophylactique 4 à 6 semaines

ATCD unique + facteur déclenchant(grossesse ou oestrogènes)

G ? HBPM prophylactiqueou HBPM intermédiaire

2C


ATCD unique idiopathique G HBPM prophylactique 3e TDébut avant si facteurs surajoutés ou4 à 6 semaines avant le momentde la survenue de l’événement

HBPM prophylactiqueou HBPM intermédiaire

2C


ATCD unique + thrombophilie G HBPM prophylactique 3e TDébut avant si facteurs surajoutés ou4 à 6 semaines avant le momentde la survenue de l’événement


2C


ATCD familiaux + thrombophilieà haut risque(déficit combiné ou homozygoteV, II)

G Traitement curatif par HNF au 1er T puis HBPMle reste de la grossesse pour AT et SAPL


2B

PP AVK 3 mois AVK ou HBPM prophylactique 4 à 6 semaines

ATCD familiaux + autresthrombophilies

G Variable en fonction del’anomalie biologique

Surveillance 2C

PP AVK ou HBPM prophylactique 4 à 6 semaines

Thrombophilie sans ATCDperso ou familiaux

G ? Surveillance 2C

PP SurveillanceAVK ou HBPM prophylactique 4 à 6 semainessi déficits combinés ou homozygotes

Ac antiphospholipides+FSC répétées ou tardive

G Aspirinejusqu’à 35 semaines+HBPM

HNF prophylactique ou dose intermédiaireou HBPM prophylactique + aspirine

1B

ATCD prééclampsie ou hautrisque de prééclampsie

G Aspirine Aspirine 1B

ATCD : MFIU ou HRP ou RCIU G Aspirine ?

G : grossesse ; PP : post-partum ; MFIU : mort foetale in utéro ; HRP : hématome rétroplacentaire ; RCIU : retard de croissance intra-utérin ; HBPM : héparines de bas poids moléculaire ;HNF : héparine non fractionnée ; AVK : antivitamines K ; AT : antithrombine ; MVTE : laladie veineuse thromboembolique.ANAES :Traitement curatif : HBPM 100 unités anti-Xa/kg/12 heures.Traitement préventif : HBPM enoxaparine 4000 UI ou dalteparine 5000 UI uu HNF : 5000 UI toutes les 12 heures.Aspirine 100 à 160 mg/j jusqu’à 35 semaines.ACCP :Traitement curatif : HBPM : adaptée en fonction du poids soit dalteparine 200 U/kg ou tinzaparine 175 U/kg une fois/jour ou dalteparine 100 U/kg/12 h ou enoxaparine 1 mg/kg/12 h.Traitement prophylactique : HBPM : dalteparine 5000 U, tinzaparine 4500 U, enoxaparine 4000 U/24 h.Traitement intermédiaire : HBPM : enoxparine 4000 U/12 h ou dalteparine 5000 U/12 h.



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des situations exceptionnelles et sévères d’allergie aux HBPM[11]. Les nouvelles formes orales comme le dabigatran (inhi-biteur direct par voie orale de la thrombine) et le rivaroxaban(inhibiteur direct par voie orale du facteur Xa) sont des molé-cules de petites tailles avec un effet tératogène chez l’animal etrestent à proscrire chez la femme enceinte [11].

Recommandations de prise en charge de cespatientesLa prise en charge de ces nombreuses patientes reste complexeprincipalement en raison du faible nombre d’études randomi-sées chez la femme enceinte. Plusieurs situations n’ont pas deréponse dans la littérature et, dans beaucoup de situations, lesniveaux de preuve sont donc faibles. Chaque pays a développéses recommandations. Il existe donc de nombreuses recomman-dations françaises et internationales, qui ont été publiées[8,11,16,46,47]. Les contradictions sont nombreuses, nousnous intéresserons aux recommandations françaises(2003 puis 2005) et aux dernières de l’American College of

Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines

(ACCP) (9th édition, 2012). Elles s’intéressent à la préventionde la MVTE mais également à celle des PVP, nous les avonssynthétisées sous forme de tableau (tableau IV). Dans toutes cesrecommandations disponibles, les niveaux de preuve sont faibleset bon nombre de situations ne sont pas décrites ou encorecontradictoires comme le cas du déficit en antithrombine qui estune situation à haut risque pour beaucoup de recommandationsmais pas pour l’ACCP. Dans la mesure où les consensus français etnord-américain reposent sur une littérature dont le niveau depreuve est faible (peu ou pas d’étude randomisée dans lecontexte de la grossesse), il n’est pas surprenant de constaterces divergences entre ces deux conférences. En revanche, danstoutes ces recommandations, il existe un consensus fort pourlimiter la recherche de thrombophilie aux patientes sélection-nées. En France, celui-ci sera réalisé si présence d’un antécédentpersonnel proximal non provoqué ou d’antécédents familiaux dupremier degré si déficit en AT, PC, PS ou homozygote ou doublehétérozygote pour facteur V et II [48].Le second point commun entre ces recommandations est quetoutes les patientes devraient être dépistées en préconceptionnelet pendant les grossesses. Mais compte tenu de tous les éléments

Références[1] Bouvier-Colle MH, Péquignot F, Jougla E.

[Maternal mortality in France: frequency,trends and causes]. J Gynecol Obstet BiolReprod 2001;30:768-75.

[2] Bourjeily G, Paidas M, Khalil H, Rosene-Montella K, Rodger M. Pulmonary embo-lism in pregnancy. Lancet 2010;375:500-12.

[3] Marik PE, Plante LA. Vdisease and pregn2008;359:2025-33.

[4] Ray JG, Chan WS.during pregnancy ameta-analysis of theleg of presentation.1999;54:265-71.

précédents, il est presque impossible d’individualiser la prise encharge des patientes présentant plusieurs facteurs par exemple,de plus la présentation des recommandations ne permet pas sonutilisation rapidement au cours d’une consultation par des méde-cins non spécialisés dans le domaine de la thrombose. La stra-tification du risque basée sur une probabilité de thrombose afinde proposer la prophylaxie adaptée est suggérée dans lesrecommandations dès l’ACCP de 2008 [16]. De nombreux scoresont été publiés [18,49–51], mais tous sont critiquables[18,49,50]. Leurs méthodologies ne sont que rarement claireset précises. Ils proviennent de données rétrospectives mais nesont pas validés en prospectif [50–52]. D’autres proposent unestratification du risque sans score, il n’y a donc pas de solutionpour les associations de facteurs de risque [18,49]. Enfin la grandemajorité des aides disponibles n’intègrent pas les PVP dans leursscores [18,49,50]. Or les recommandations s’intéressent à laprévention de la MVTE mais également des PVP. La validationd’un nouveau score reste donc d’actualité.Nous avons mené dansce sens un travail en cours afin de validation. Il s’agit d’un scorecréé avec des experts français selon la méthode Delphi [53]. Cescore se distingue des autres par l’intégration d’antécédentsfamiliaux, du caractère proximal ou distal de l’événement, ducaractère provoqué ou non de l’événement et par la préventiondes PVP. Ce score est en fin de validation dans une étudeprospective multicentrique avant-après formation à l’utilisationdu score et son application : étude STRATHEGE. (Clinicaltrials.govRegistry No. : NCT00745212).

ConclusionsLe dépistage en préconceptionnel et pour toutes les grossessesde ces patientes par un interrogatoire est l’élément détermi-nant de leur prise en charge. L’adoption d’une pratique consen-suelle est susceptible d’améliorer la morbi-mortalité en limitantles excès et carences thérapeutiques. L’aide fournie par lesoutils de stratification du risque de MVTE et de PVP pourraitpermettre de répondre à cette attente et ainsi améliorer leursprises en charge.

enouancy

Deepnd tperiOb

Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de conflitsd’intérêts en relation avec cet article.

s thromboembolic. N Engl J Med

vein thrombosishe puerperium: aod of risk and thestet Gynecol Surv

[5] Pomp ER, Lenselink AM, Rosendaal FR,Doggen CJM. Pregnancy, the postpartumperiod and prothrombotic defects: risk ofvenous thrombosis in the MEGA study. JThromb Haemost 2008;6:632-7.

[6] Clark P. Maternal venous thrombosis. EurJObstet Gynecol Reprod Biol 2008;139:3-10.

tome // > n8/ > /

http://refhub.elsevier.com//sbref0005


























7M

ise

au

po

int

[7] Pabinger I, Grafenhofer H, Kyrle PA, Que-henberger P, Mannhalter C, Lechner K et al.Temporary increase in the risk for recurrenceduring pregnancy in women with a history ofvenou s t h r omboembo l i sm . B l oo d2002;100:1060-2.

[8] Duhl AJ, Paidas MJ, Ural SH, Branch W, CaseleH, Cox-Gill J et al. Antithrombotic therapy andpregnancy: consensus report and recom-mendations for prevention and treatmentof venous thromboembolism and adversepregnancy outcomes. Am J Obstet Gynecol2007;197 (457e1-457.21).

[9] Jacobsen AF, Skjeldestad FE, Sandset PM.Incidence and risk patterns of venousthromboembolism in pregnancy and puer-perium–a register-based case-control study.Am J Obstet Gynecol 2008;198 (233.e1-233.e7).

[10] Jacobsen AF, Skjeldestad FE, Sandset PM.Ante- and postnatal risk factors of venousthrombosis: a hospital-based case-controlstudy. J Thromb Haemost 2008;6:905-12.

[11] Bates SM, Greer IA, Middeldorp S, VeenstraDL, Prabulos AM, Vandvik PO et al. VTE,thrombophilia, antithrombotic therapy, andpregnancy: antithrombotic therapy and pre-vention of thrombosis, 9th ed: AmericanCollege of Chest Physicians Evidence-BasedClinical Practice Guidelines. Chest 2012;141(e691S-e736S).

[12] Morris JM, Algert CS, Roberts CL. Incidenceand risk factors for pulmonary embolism inthe postpartum period. J Thromb Haemost2010;8:998-1003.

[13] Simpson EL, Lawrenson RA, Nightingale AL,Farmer RD. Venous thromboembolism inpregnancy and the puerperium: incidenceand additional risk factors from a Londonperinatal database. BJOG 2001;108:56-60.

[14] James AH, Jamison MG, Brancazio LR, MyersER. Venous thromboembolism during pre-gnancy and the postpartum period: inci-dence, risk factors, and mortality. Am JObstet Gynecol 2006;194:1311-5.

[15] McColl MD, Ramsay JE, Tait RC, Walker ID,McCall F, Conkie JA et al. Risk factors forpregnancy associated venous thromboem-bolism. Thromb Haemost 1997;78:1183-8.

[16] Bates SM, Greer IA, Pabinger I, Sofaer S,Hirsh J, American College of Chest Physi-cians. Venous thromboembolism, thrombo-phil ia, antithrombotic therapy, andpregnancy: American College of Chest Phy-sicians Evidence-Based Clinical Practice Gui-delines (8th edition). Chest 2008;133:844S-86S.

[17] Bates SM. Management of pregnant womenwith thrombophilia or a history of venousthromboembolism. Hematology Am SocHematol Educ Program 2007;2007:143-50.

[18] Lindqvist PG, Kublikas M, Dahlbäck B.Individual risk assessment of thrombosis inpregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand2002;81:412-6.

[19] Noboa S, Le Gal G, Lacut K, Mercier B,Leroyer C, Nowak E et al. Family history as arisk factor for venous thromboembolism.Thromb Res 2008;122:624-9.

[20] Jordaan DJ, Schoon MG, Badenhorst PN.Thrombophilia screening in pregnancy. Obs-tet Gynecol Surv 2005;60:394-404.

[21] Greer IA. Inherited thrombophilia andvenous thromboembolism. Baillieres BestP r a c t R e s C l i n O b s t e t G y n a e c o l2003;17:413-25.

[22] Nelson SM, Greer IA. Thrombophilia and therisk for venous thromboembolism duringpregnancy, delivery, and puerperium. ObstetGynecol Clin North Am 2006;33:413-27.

[23] Robertson L, Wu O, Langhorne P, Twaddle S,Clark P, Lowe GDO et al. Thrombophilia inpregnancy: a systematic review. Br J Hae-matol 2006;132:171-96.

[24] Ray JG, Shmorgun D, Chan WS. CommonC677T polymorphism of the methylenete-trahydrofolate reductase gene and the riskof venous thromboembolism: meta-analysisof 31 studies. Pathophysiol Haemost Thromb2002;32:51-8.

[25] Ruiz-Irastorza G, Crowther M, Branch W,Khamashta MA. Antiphospholipid syndrome.Lancet 2010;376:1498-509.

[26] Galli M, Luciani D, Bertolini G, Barbui T. Lupusanticoagulants are stronger risk factors forthrombosis than anticardiolipin antibodies inthe antiphospholipid syndrome: a systematicr e v i e w o f t h e l i t e r a t u r e . B l o od2003;101:1827-32.

[27] Galli M, Luciani D, Bertolini G, Barbui T. Anti-beta 2-glycoprotein I, antiprothrombin anti-bodies, and the risk of thrombosis in theant iphospho l ip id syndrome. B lood2003;102:2717-23.

[28] Paidas MJ, Ku DHW, Langhoff-Roos J,Arkel YS. Inherited thrombophilias andadverse pregnancy outcome: screeningand management. Semin Perinatol 2005;29:150-63.

[29] Duley L, Henderson-Smart DJ, Meher S, KingJF. Antiplatelet agents for preventing pre-eclampsia and its complications. CochraneDatabase Syst Rev 2007;CD004659.

[30] Savitz DA, Hertz-Picciotto I, Poole C, OlshanAF. Epidemiologic measures of the courseand outcome of pregnancy. Epidemiol Rev2002;24:91-101.

[31] Rodger MA, Paidas M, McLintock C, Claire M,Middeldorp S, Kahn S et al. Inheritedthrombophilia and pregnancy complicationsrevisited. Obstet Gynecol 2008;112:320-4.

[32] Getahun D, Ananth CV, Kinzler WL. Riskfactors for antepartum and intrapartumstillbirth: a population-based study. Am JObstet Gynecol 2007;196:499-507.

[33] Ness RB, Zhang J, Bass D, Klebanoff MA.Interactions between smoking and weight inpregnancies complicated by preeclampsiaand small-for-gestational-age birth. Am JEpidemiol 2008;168:427-33.

[34] Ananth CV, Peltier MR, Chavez MR, Kirby RS,Getahun D, Vintzileos AM. Recurrence ofischemic placental disease. Obstet Gynecol2007;110:128-33.

[35] Odegård RA, Vatten LJ, Nilsen ST, SalvesenKA, Austgulen R. Risk factors and clinicalmanifestations of pre-eclampsia. BJOG2000;107:1410-6.

[36] Merviel P, Touzart L, Deslandes V, Delmas M,Coicaud M, Gondry J. [Risk factors ofpreeclampsia in single pregnancy]. J GynecolObstet Biol Reprod 2008;37:477-82.

[37] Rodger MA, Betancourt MT, Clark P, LindqvistPG, Dizon-Townson D, Said J et al. Theassociation of factor V leiden and prothrom-bin gene mutation and placenta-mediatedpregnancy complications: a systematicreview and meta-analysis of prospectivecohort studies. PLoS Med 2010;7:e1000292.

[38] Empson M, Lassere M, Craig J, Scott J.Prevention of recurrent miscarriage forwomen with antiphospholipid antibody orlupus anticoagulant. Cochrane Database SystRev 2005;CD002859.

[39] Marik PE. Venous thromboembolism inpregnancy. Clin Chest Med 2010;31:731-40.

[40] den Heijer M, Willems HPJ, Blom HJ, GerritsWBJ, Cattaneo M, Eichinger S et al. Homo-cysteine lowering by B vitamins and thesecondary prevention of deep vein throm-bosis and pulmonary embolism: a randomi-zed, placebo-controlled, double-blind trial.Blood 2007;109:139-44.

[41] Chauleur C, Gris JC, Seffert P, Mismetti P.[News on antithrombotic therapy and pre-gnancy]. Therapie 2011;66:437-43.

[42] Askie LM, Duley L, Henderson-Smart DJ,Stewart LA, PARIS Collaborative Group. Anti-platelet agents for prevention of pre-eclam-psia: a meta-analysis of individual patientdata. Lancet 2007;369:1791-8.

[43] Butwick AJ, Carvalho B. Neuraxial anesthesiain obstetric patients receiving anticoagulantand antithrombotic drugs. Int J Obstet Anesth2010;19:193-201.

[44] Greer IA. Anticoagulants in pregnancy. JThromb Thrombolysis 2006;21:57-65.

[45] Chapman ML, Martinez-Borges AR, Mertz HL.Lepirudin for treatment of acute thrombosisdur ing pregnancy . Obstet Gynecol2008;112:432-3.

[46] Conférence de consensus. Recommanda-tions pour la pratique clinique de la Sociétéfrançaise d’anesthésie et de réanimation :prévention de la maladie thromboembo-lique veineuse périopératoire et obstétricale.ANAES; 2005.

[47] Thomson A, Greer I. Thromboembolicd i s e a s e i n p r e g n a n c y - G r e e n - t o pNo. 28 February-Version. Guideline No. 281 of 17 thromboembolic disease in pre-gnancy. Advances in low molecular weight.2007.

[48] Pernod G, Biron-Andreani C, Morange PE,Boehlen F, Constans J, Couturaud F et al.



tome // > n8/ > /
































































































































































































8

Recommendations on testing for thrombo-philia in venous thromboembolic disease: aFrench consensus guideline. J Mal Vasc2009;34:156-203.

[49] Bauersachs RM, Dudenhausen J, Faridi A,Fischer T, Fung S, Geisen U et al. Riskstratification and heparin prophylaxis to pre-vent venous thromboembolism in pregnantwomen. Thromb Haemost 2007;98:1237-45.

[50] Dargaud Y, Rugeri L, Ninet J, Negrier C,Trzeciak MC. Management of pregnantwomen with increased risk of venousthrombosis. Int J Gynaecol Obstet 2005;90:203-7.

[51] Sarig G, Vidergor G, Brenner B. Assessmentand management of high-risk pregnancies inwomen with thrombophilia. Blood Rev2009;23:143-7.

[52] Weiss N, Bernstein PS. Risk factor scoring forpredicting venous thromboembolism in obs-tetric patients. Am J Obstet Gynecol2000;182:1073-5.

[53] Chauleur C, Gris JC, Laporte S, Rancon F,Varlet MN, Decousus H et al. Use of theDelphi method to facilitate antithromboticsprescription during pregnancy. Thromb Res2010;126:88-92.



tome // > n8/ > /






























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Thromboprophylaxie pendant la grossesse et le post-partum