ThromboseThrombose veineuse mésentérique veineuse mésentérique (TVM) (TVM) –– SémiologieSémiologie

tomodensitométrique en tomodensitométrique en fonctionfonction de de la la pathologiepathologie soussous--jacentejacente

Rafael Duran, Alban Denys, Pierre Schnyder, Sabine Schmidt

Service de Radiodiagnostic et Radiologie interventionelleCentre Hospitalier Universitaire Vaudois (CHUV)

Lausanne - Suisse

Introduction

• L’ischémie mésentérique est l’une des pathologies abdominales les plus sournoises: large spectre deabdominales les plus sournoises: large spectre de manifestations cliniques, les analyses de laboratoire sont variables et peu spécifiques (1-4).

Introduction

• L’ischémie mésentérique est l’une des pathologies abdominales les plus sournoises: large spectre deabdominales les plus sournoises: large spectre de manifestations cliniques, les analyses de laboratoire sont variables et peu spécifiques (1-4).

• Depuis sa première description comme cause d’infarctus intestinal (5), l’outcome de la maladie ne s’est pas amélioré significativement (6)ne s est pas amélioré significativement (6).

Introduction

• L’ischémie mésentérique est l’une des pathologies abdominales les plus sournoises: large spectre deabdominales les plus sournoises: large spectre de manifestations cliniques, les analyses de laboratoire sont variables et peu spécifiques (1-4).

• Depuis sa première description comme cause d’infarctus intestinal (5), l’outcome de la maladie ne s’est pas amélioré significativement (6)ne s est pas amélioré significativement (6).

• La mortalité reste élevée, jusqu’à 20% (1,6,7,8).

Introduction

• Le délai diagnostic contribue à grever le pronostic.pronostic.

Introduction

• Le délai diagnostic contribue à grever le pronostic.pronostic.

• Cependant, les améliorations récentes en imagerie ont permis un diagnostic précoce (9).

Introduction

• Le délai diagnostic contribue à grever le pronostic.pronostic.

• Cependant, les améliorations récentes en imagerie ont permis un diagnostic précoce (9).

• La tomodensitométrie est considérée la modalité d h éde choix si une TVM est suspectée (3,8,10).

Classification de l’ischémiemésentérique (2,11)

• Maladie occlusive artérielle aigüe (60-70% cas)• g ( )• Ischémie mésentérique non-occlusive • Ischémie mésentérique chronique• Colite ischémique• Maladie occlusive veineuse

Classification de l’ischémiemésentérique (2,11)

• Maladie occlusive artérielle aigüe (60-70% cas)• g ( )• Ischémie mésentérique non-occlusive • Ischémie mésentérique chronique• Colite ischémique• Maladie occlusive veineuse

TVM = 5-15% cas (3,12,13,14)

Objectifs

Etudier les étiologies de la TVM pour édi l ti à iprédire une population à risque

Démontrer la sémiologie tomodensitométrique de la TVM avec/sans ischémie intestinale enavec/sans ischémie intestinale en fonction de l’étiologie

Matériels et Méthodes

• Notre base de données a révélé 71 patients (25 femmes) ayant une thrombose de la veinefemmes) ayant une thrombose de la veine mésentérique supérieure et/ou inférieure détectée par TDM entre 2000 et 2008.

• Deux radiologues ont revu la sémiologie, l’étiologie et d’éventuels signes d’ischémie intestinale associésintestinale associés.

• La distinction entre thrombose chronique ou aigüe se fait par les trouvailles radiologiques et l’accès au dossier médical des pateints.

Résultats• Les différentes étiologies ou facteurs prédisposants

obtenus dans notre étude (table 1) sont similaires à ceux trouvés dans la littérature (3,11,15,16).

Résultats• Les TVM étaient:

- chroniques dans 53.5% des cas - aiguës dans 46.5%

Résultats• Les TVM étaient:

- chroniques dans 53.5% des cas - aiguës dans 46.5%

compliquées par des signes d’ischémie intestinale dans 15 cas (45.5%).

Résultats• L’extension luminale était:

- complète (52.1%)- subtotale (22.5%) - partielle (25.4%)

• La TVM est composée:- de caillots sanguins (76.1%) oude caillots sanguins (76.1%) ou - de tissu tumoral (23.9%), principalement de l’adénocarcinome pancréatique (76.4%).

Illustration par cas

Fig. 1: Images TDM axiale (a) et coronale (b) d’un homme de 49 ans avec douleursabdominales. Une thrombose spléno-porto-mésentérique est présente, due à une large massehétérogène (a,M), qui se révèlera être un lymphome pancréatique à l’histopathologie. Unethrombose de la veine porte (VP) (a, flèche longue) et de la veine mésentérique supérieure(VMS) (b, flèche courte), avec infiltration tumorale pariétale (b, tête de flèche) sontjoliment visibles.

Fig. 2 : Femme de 64 ans avec douleurs abdominales et fièvre. Les images TDM axiale (a) etcoronale (b) montrent une thrombose de la veine splénique (VS) contenant des bulles d’air(a-b, flèche). A noter également du gaz dans le réseau porte distal (b, flèches pointillées).La thrombose s’étend dans la veine mésentérique inférieure (VMI) qui contient aussi desbulles d’air (c-e, flèche) comme visualisé sur les images axiale (c), coronale (d) et enreformat courbe (e). Il existe une infiltration de la graisse mésentérique (e, flèchepointillée). L’étiologie sous-jacente était une diverticulite sigmoïdienne perforée localementavec des bulles d’air extra-digestif visibles dans la graisse mésentérique (f, tête de flèche).Selon nous, la présence d’air dans le système veineux est due à la perforation colique et n’estpas un signe indirect d’ischémie intestinale, comme visualisé p.ex. dans des causes artérielles.

Fig. 2 (suite) : Femme de 64 ans avec douleurs abdominales et fièvre. Les images TDMaxiale (a) et coronale (b) montrent une thrombose de la veine splénique (VS) contenant desbulles d’air (a-b, flèche). A noter également du gaz dans le réseau porte distal (b, flèchespointillées). La thrombose s’étend dans la veine mésentérique inférieure (VMI) qui contientaussi des bulles d’air (c-e, flèche) comme visualisé sur les images axiale (c), coronale (d) eten reformat courbe (e). Il existe une infiltration de la graisse mésentérique (e, flèchepointillée). L’étiologie sous-jacente était une diverticulite sigmoïdienne perforée localementavec des bulles d’air extra-digestif visibles dans la graisse mésentérique (f, tête de flèche).Selon nous, la présence d’air dans le système veineux est due à la perforation colique et n’estpas un signe indirect d’ischémie intestinale, comme visualisé p.ex. dans des causes artérielles.

Fig. 3 : Femme de 72 ans avec douleurs abdominales diffuses,fièvre et diarrhées. Les images TDM axiales (a,b) montrent unfécalome rectal avec une infiltration marquée de la graissepérirectale (a flèche) Un élargissement veineux et un défautpérirectale (a, flèche). Un élargissement veineux et un défautde remplissage sont visibles au niveau de la confluenceportomésentérique (b, double flèche). La vue coronalemontre thrombose fine et linéaire de la VMS (c, tête deflèche). L’image coronale en reformat courbe (d) met enévidence une thrombose étendue de la VMI (d, flèchespointillées). Finalement, le diagnostic de proctite surfécalome et thrombose veineuse consécutive a été retenu.

Fig. 4: Découverte fortuite d’une thrombose de la VP et de la VMI chez une femme de 49 ansconnue pour une rectocolite ulcéro-hémorragique qui présente des douleurs abdomiales et desdiarrhées sanglantes. L’image TDM axiale (a) révèle un défaut de remplissage dans la VS (a,flèche courte) et la VP (a, flèche pointillée). Les vues coronales reformatées courbesmontrent joliment une thrombose partielle de la VMI (b-c, flèches longues). Une infiltrationde la graisse mésentérique (c, f) et une dilatation de l’intestin grêle (c, tête de flèche) sontégalement présentes.

Fig. 5: Thrombose portomésentérique aigüe chez un homme de 41ans avec douleursabdominales. Les images TDM axiale (a) et coronales (b,c) montrent un défaut deremplissage dans la VP et la VMS avec élargissement luminal (a-c, flèche). Ce défaut deremplissage est entouré par un anneau prenant le contraste: l’adventice. Il exite unépaississement de la paroi de l’intestin grêle (a, flèche pointillée). L’extension mésentériquede la thrombose (b-c, flèches) est bien visible sur les vues coronales. Des investigationscomplémentaires ont révélé une polycythemia vera.

Fig. 6 : Thrombose portomésentérique chez une femmede 25 ans avec douleur abdominale d’apparition récente,nausées et vomissements. L’image TDM axiale (a) montreun défaut de remplissage dans la VP (a, flèche), demême qu’une splénomegalie marquée (a, S). La vuecoronale (b) demontre bien l’extension thrombotiquecoronale (b) demontre bien l extension thrombotiquedepuis la VP vers la VMS (b, têtes de flèche). L’imagecoronale reformatée zoomée (c), centrée sur la confluenceportomésentérique, montre aussi joliment le défaut deremplissage partiel s’étendant dans la VP (c, flèche). Surl’image axiale (d) on note un épaississement oedémateuxassocié de la paroi intestinale (d, flèche pointillée) avecinfiltration de la graisse et petite quantité de liquide libre(d, têtes de flèche). Une déficience en protéine S a ététrouvée chez cette patiente.

Fig. 7 : Homme de 57 ans, connu pour une polycythemiavera et une thrombose chronique de la veine porte (VP), seplaint de douleur abdominale et de vomissements. L’imageTDM axiale (a) montre la thrombose connue de la VP avectransformation cavernomateuse au niveau du porta hepatis(a Cv) et demontre qu’une thrombose aigüe de la VMS est(a, Cv) et demontre qu une thrombose aigüe de la VMS estapparue (a, flèche). A noter aussi une splénomégalie (S)contenant des calcifications liées à un ancien infarctus (a,tête de flèche).Les vues axiales (b-c) et coronale (d) montrent uneinfiltration étendue de la graisse mésentérique et unépaississiment de la paroi de l’inestin grêle (b, flèchepointillée) avec le signe de la cible (target sign) (c,double flèche) et de l’ascite (c, étoile). Un iléus avecdilatation grêle diffuse sont associés (b-d).

Fig. 8 : Thrombose spléno-porto-mésentérique aigüediffuse chez une femme de 59 ans avec douleurabdominale marquée débutant 8 jours après uneappendicectomie. Les images TDM coronale (a),sagittale (b) et axiales (c-d) montrent un défaut deg ( ) ( )remplissage étendu et un élargissement de la VMS (aet d, flèche longue), avec extension craniale dans laconfluence porto-mésentérique (b-c, tête de flèche)et dans la VS (c, flèche fine). Une thrombose de laVMI (d, flèche courte) est aussi présente de mêmequ’un épaississement de la paroi intestinale (d, flèchepointillée) et une infiltration de la graissemésentérique (d, f).

Fig. 9 : Douleur abdominale marquée chez une femme de 41ans. Les images TDM (a-c) montrent un épaississement dela paroi jéjunale avec anomalie de rehaussement pariétal surles vues axiales (a et c, flèche longue) et obliqueles vues axiales (a et c, flèche longue) et obliquerefomatée (b, flèche longue). Chez cette patiente avecthrombose spléno-porto-mésentérique étendue, les vuesaxiale (c) et coronale (d) montrent un défaut deremplissage de branches distales de la VMS (c, têtes deflèche), de la VMI (c-d, flèche courte) et de la VP (d,flèche pointillée). Aucun facteur de risque ni aucuneétiologie n’ont été trouvés, c’est pourquoi la TVM a étéconsidérée comme idiopathique.

Conclusion

• La TVM résulte d’une grande palette de pathologies.

• Les signes d’ischémie intestinale sont peu fréquemment associés (21,1%), uniquement dans notre étude dans le cadre de thrombose aigüe et principalement lors de troubles hématologiques/coagulopathie (40%).

• La TDM est considérée la modalité de choix si une TVM est suspectée.

• La mortalité de la TVM reste élevée. Le délai diagnostic contribue à grever le pronostic. Une meilleure connaissance de cette pathologie est nécessaire à l’optimisation de la prise en charge des patients.

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