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JFRQuotidienLe

des Journées Françaises de Radiologie Dimanche 26 octobre

8Imagerie en coupes et pseudo-rigueur économique ?

L’accès généralisé au scanner et à l’IRM pour les patients est un combat essentiel que mène l’ensemble de la pro-fession depuis de nombreuses années.

Si nous constatons une certaine amélioration du nom-bre d’appareils octroyés, nous sommes cependant loin du compte afin de rendre le meilleur service médical à nos patients. Par conséquence, le Guide du Bon Usage des Examens d’Imagerie médicale ne peut être mis en pratique.

Les médecins radiologues se trouvent donc contraints d’utiliser d’autres examens afin de pouvoir porter un diagnostic efficace, ce qui entraîne un nombre d‘actes plus importants et un allongement du temps nécessaire pour porter le diagnostic.

La logique voudrait que l’on autorise un plus grand nombre de matériels lourds aux médecins radiologues, à condition qu’ils en soient les gestionnaires pour garan-tir leur indépendance vis à vis de groupes financiers.

Malheureusement, il existe dans notre pays une contrainte majeure : la dérive économique. L’imagerie fait l’objet depuis plusieurs années d’attaques finan-cières. Le dernier prétexte invoqué est celui du gain de productivité.

Doit-on nous reprocher notre recherche d’efficience de la gestion dans des structures de plus en plus importantes ?

N’oublie t-on pas systématiquement que les centres et services d’imagerie sont une valeur ajoutée économi-que indiscutable au niveau national ?

N’oublie-t-on pas que l’imagerie, par les progrès constants dont elle bénéficie, permet de raccourcir les délais d’hospitalisation et offre la possibilité d’utiliser des techniques moins onéreuses, la radiologie interven-tionnelle en étant la meilleure preuve, bien que mena-cée voire interdite par la T2A ?

On a aussi le tort immense d’oublier que derrière les machines il y a des hommes et des femmes, des compé-tences qui les mettent en œuvre au service des patients : les scanners et les IRM ne sont pas des automates !

La tomodensitométrie et l’IRM devraient faire partie, lors-que cela est indiqué, des examens prioritairement acces-sibles à nos patients, notamment en cancérologie.

Subir, comme cela a été le cas l’année dernière, une diminution des actes sous le prétexte d’une augmenta-tion du nombre de forfaits techniques, n’est sûrement pas cohérent avec le développement de l’imagerie moderne.

Jacques NINEY Président de la Fédération Nationale des Médecins Radiologues

édito

rial

La plupart des traumatismes fermés du thorax en Europe de l’Ouest sont en rap-port avec des accidents de la voie publi-que, liés aux pratiques sportives ou à des défenestrations. Ils sont responsables de 25 % des décès post-traumatiques dans leur ensemble et associés à une morbi-mortalité élevée dépendant des types de lésions associées, observées dans 70 à 90 % des traumatismes thoraciques sévè-res. Les traumatismes fermés constituent 90 % des cas, les lésions étant principa-lement liées à des forces de décélération survenant lors de l’impact. Les trauma-

tismes pénétrants par arme blanche ou arme à feu restent minoritaires. La prise en charge est multidisciplinaire.

Malgré ses limites bien connues, un cli-ché thoracique en décubitus est effec-tué systématiquement à l’admission du patient. Un examen TDM est requis chez un patient hémodynamiquement stable ou stabilisé. Le scanner multicoupes autorise une évaluation rapide, sensible et exhaustive, avec un apport indéniable des post-traitements. Ceci permet une meilleure évaluation des lésions vita-

les et une programmation adaptée des interventions chirurgicales en particu-lier en cas de traumatismes rachidiens et médullaires. La longueur relative de l’installation sur la table du scanner et l’importance de la transmission des ima-ges, a minima sous forme de planches-synthèse, sont à souligner.

Les indications de l’IRM en urgence sont rares, essentiellement à destinée médullaire.

Après une éventuelle spirale sans injec-

Imagerie des traumatismes du thoraxC Beigelman-Aubry, C Hill, M Le Guen, D Touitou, R Mahjoub, X Boulanger, AL Brun

Imagerie des traumatismes du thorax P. 1

Imagerie de flux par IRM : applications cliniques sur la pathologie aortique thoracique

P. 3

Sélection et compression des images médicales : Contrainte supplémentaire ou atout pour une meilleure gestion et communication ?

P. 4

Cas du jour P. 6

Comment éviter les erreurs et régler les contrain-tes en scanner pédiatrique ? P. 7

Reportages P. 7, 8

SommaireImagerie oncologiqueJean Pierre Laissy

Ne manquez pas la conférence Antoine Béclère ce dimanche à 12h30, au cours de laquelle Alain Roche nous présentera les perspectives et les enjeux de l’imagerie en cancérologie. Au centre de la prise en charge du malade, cette imagerie est également l’objet pendant les JFR de cours, de séances thématiques et scientifiques, et d’une séance d’interprétation. Si la TDM, le TEP-scan et l’IRM ont bouleversé l’approche diagnostique et le suivi des patients, la radiologie inter-vient également de plus en plus dans le domaine thérapeutique, avec des progrès spectaculaires de la radiologie interventionnelle vascu-laire et non vasculaire. Si la place de l’imagerie dans cette pathologie est incontournable, les stratégies de maîtrise des surcoûts de santé générés par la cascade d’examens diagnostiques et thérapeutiques utilisés pour assurer la meilleure prise en charge de ces malades ne manqueront pas d’être discutées.

Intérêt de Xenetix® 350 dans les explorations vasculaires en scanner multicoupe

Salle 31

Retrouvez la liste des symposiums du jour page 4

aujourd’hui 12h30 SympoSium

Séance plénière

Conférence Antoine Béclère L’imagerie oncologique : perspectives et enjeux

Alain Roche

Médaillés d’honneur de la SFR

Andy AdamLondres - Royaume Uni

Alain ChevrotParis

Michel LegmannNeuilly/Seine

Lluis Donoso BachBarcelone - Espagne

James ThrallBoston - Etats Unis

Jean LemesleSt Germain en Laye

Claude ManelfeToulouse

Aujourd’hui à 12h30, Salle 24, Niveau 2

Membres d’honneur de la SFR 2008

Une séance est organisée sur ce thèmeAujourd’hui - 16h00 - Salle 31

2 Dimanche 26 octobre

Thor

ax

tion à faible dose à la recherche d’un hématome ou d’un épanchement hématique, une spirale avec injec-tion de contraste au temps artériel est reconstruite avec une épaisseur effective voisine de 2,5 mm en filtre mou pour l’étude du médiastin et de 1,25 mm en filtre dur pour l’étude du poumon et du squelette. Parmi les impératifs techniques, un champ de vue couvrant le tronc et la ceinture scapulaire, un chevauchement des images et un bon rapport signal sur bruit sont nécessaires, à l’inverse de la synchronisation cardiaque ou l’inter-ruption de la ventilation mécanique.

Les artefacts liés au produit de contraste et aux objets métalliques doivent être contrôlés et au mieux évités.

Chaque compartiment thoracique peut être source de complications immédiates et/ou retardées. Une première lecture doit assurer le dia-gnostic rapide des urgences vitales, à savoir un hémothorax massif, un pneumothorax compressif ou bilaté-ral, un hémo-pneumopéricarde, un pneumomédiastin, une rupture aorti-que et/ou un traumatisme rachidien. Une analyse plus détaillée de chaque compartiment peut alors être effectuée en combinant les imageries axiales natives servant toujours de référence et les post-traitements selon les orga-nes et les pathologies recherchées.

Les pathologies médiastinales sont dominées par les hémo et pneumo-médiastins. En cas d’hémomédiastin moyen, les lésions vasculaires, domi-nées par les ruptures de l’isthme aorti-que, seront recherchées en combinant les reconstructions axiales et obliques dans le grand axe des structures et en perpendiculaire en mode MIP d’épais-seur variable (Fig. 1). La recherche de dissection, de rupture et/ou d’extra-vasation de produit de contraste sera étendue à toutes les branches collaté-rales.

En cas de pneumomédiastin, bien que la plupart soit liée à un Macklin effect secondaire à un barotraumatisme, la crainte reste de méconnaître une rup-ture de l’axe trachéo-bronchique ou de l’oesophage. Dans ce dernier cas, une opacification peut être requise en cas de doute. En cas de suspicion de rupture des voies aériennes proxi-males, une extraction 3D de l’arbre trachéobronchique peut contribuer au diagnostic en complément des don-nées endoscopiques.

Les reformations coronales sont éga-lement pertinentes lorque la diffé-renciation pneumomédiastin versus pneumopéricarde reste délicate.

En cas d’anomalies parenchyma-teuses, les reformations en MIP per-mettent une évaluation plus globale des différentes anomalies (Fig. 2). On tentera de différencier les contu-sions des phénomènes d’inhalation. Les reformations en MIP quant à elles sont pertinentes dans la reconnais-sance et la localisation des lacérations pulmonaires.

Les anomalies pleurales sont domi-nées par les hémo- et les pneumotho-rax. La recherche d’une extravasation

active de produit de contraste en mode MIP est pertinente dans ce cadre, à la recherche d’une lésion vasculaire intercostale ou mammaire interne. Les reformations en mode MIP peu-vent ête utiles en cas de difficulté de différenciation entre un pneumotho-rax antéro-interne versus pneumomé-diastin.

La technique d’analyse de la cage thoracique dépend également de la structure concernée. Concernant le rachis, la combinaison des coupes axiales et des reformations sagittales assure le diagnostic de la quasi-tota-lité des lésions osseuses, à savoir les défauts d’alignement des corps ver-tébraux, les fractures, luxations des corps vertébraux et des arcs neuraux. L’étude du contenu du canal rachidien, à la recherche de fragments intracana-laires ou d’un hémorachis et les par-ties molles prévertébrales, relève des mêmes reconstructions.

Les reconstructions en mode rendu volumique sont utiles dans le diagnos-tic de fractures de la cage thoracique (côtes, volets costaux, omoplate, cla-vicule) et des disjunctions costo-trans-versaires. Elles ne doivent par contre pas être utilisées en cas de lésion rachidienne ou sternale. Dans ce der-nier cas, suspecté en cas d’hématome rétro- ou présternal, les reconstruc-tions sagittales en fenêtre osseuse sont les plus contributives en corrélation avec les coupes axiales (Fig. 3). Dans le même cadre, une reconstruction coronale stricte en mode MIP et en fenêtre osseuse d’une épaisseur de 20 à 25 mm autorise la reconnaissance des fractures des cartilages chondro-costaux. Si cette reformation est effec-tuée à partir de la reconstruction en filtre mou, les vaisseaux mammaires internes peuvent être analysés avec la même épaisseur de coupe sur la même incidence en MIP en fenêtre médias-tinale.

En cas de fractures des trois pre-• mières côtes, de l’omoplate ou de la clavicule, une analyse soigneuse des structures vasculaires (aorte, troncs supra-aortiques, branches artériel-les sous-clavières) et du plexus brachial est requise. L’analyse du défilé interscalénique sera au mieux effectuée en incidence sagittale et en MIP d’épaisseur variable. Les disjonctions sterno-claviculaires restent essentiellement du domaine de l’imagerie axiale (Fig. 4).

La recherche d’une plaie ou d’une • rupture diaphragmatique doit être effectuée en coupes axiales en com-binaison avec les reconstructions sagittales et coronales, systémati-ques (Fig. 5).

Beaucoup plus rarement, des refor-• mations en mode MIP aideront à la reconnaissance d’une hernie pul-monaire par déchirure musculaire intercostale.

En conclusion, l’examen TDM du thorax permet une analyse exhaustive et synthétique de chacun des com-partiments thoraciques et participe à la prise en charge diagnostique des patients traumatisés. ■

Hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris Université Pierre et Marie Curie, Paris

Fig. 2 : AVP chez un patient de 17 ans. Contusion pulmonaire des lobes supérieurs prédominant à gauche. Aspect en coupe axiale (a) et en refor-mation coronale en MIP de 1,8 mm d’épaisseur (b), autorisant une vue globale de la répartition du verre dépoli, bien limité par la grande scissure à gauche.

Fig. 3 : Patiente de 55 ans victime d’un AVP de moyenne cinétique avec multiples lésions dont une fracture du sternum. Hématome rétrosternal (flè-che) (a) suggérant fortement le diagnostic confirmé en fenêtre osseuse en coupe axiale (b) avec apport indéniable de la reformation sagittale (c)

Fig. 4 : AVP chez un patient de 17 ans- Même patient que fig. 2Disjonction sterno-claviculaire bilatérale authentifiée en coupes axiales successives (a et b). Noter l’hématome sterno-claviculaire gauche (flèche) en a et rétrosternal en b. La position anormalement postérieure de l’extrémité des clavicules est évidente en 4.b (flèches) et confortée en rendu volumique (c). Fracture de Chance en T3 et T4 non neurologique bien visible en reformation sagittale (fléches)

Fig. 5 : Accident par chute d’arbre. Rupture diaphragmatique droite. Aspect de surélévation du parenchyme hépatique en coupe axiale (a). Diagnostic formel en reformations coronale (b) et sagittale (c) objectivant le signe de la bosse, équivalent du signe du collet à droite. Noter l’épanchement pleural postérieur en c., soulignant le contour du diaphragme résiduel (flèches).

Fig. 2a Fig. 2b

Fig. 3cFig. 3bFig. 3a

Fig. 4a Fig. 4b

Fig. 4c

Fig. 4d Fig. 5b

Fig. 5a

Fig. 1 : Accident par defenestration du 5ème étage

Coupe axiale au niveau cervical objectivant une fracture du lobe gauche de la thyroïde (a). Rupture de l’isthme aortique objectivée par la visibilité d’une irrégularité des contours antérieurs de l’aorte thoracique descendante et la présence d’une hypodensité linéaire endo-luminale (flèche) (b). La visibilité du faux anévrisme est confortée en reformation oblique en MIP (flèche) (c). En reformation coronale, l’hématome périaortique et l’hémomé-diastin sont bien authentifiés (d). En reformation épaisse en moyenne (slab average), l’élargissement médiastinal supérieur, l’effacement du bouton aortique, la déviation trachéale, l’abaissement de la bronche souche gauche et l’hématome du dôme pleural suggèrent fortement le diagnostic (e). Noter l’hématome rétrosternal en 1b en rapport avec une fracture sternale (non montrée). L’hyperclarté en regard du champ pulmonaire droit est en rapport avec un pneumothorax droit (f ). Noter le minime pneumothorax de l‘extrême apex gauche (flèche) (g).

Fig. 1a

Fig. 1e Fig. 1f Fig. 1g

Fig. 1b Fig. 1c Fig. 1d

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Une séance est organisée sur ce thème Lundi - 16h00 - Salle 26

3Dimanche 26 octobre

Card

iova

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aire

La rupture, complication majeure des lésions de l’aorte thoracique, peut être prévenue si des critères objectifs sont utilisés pour savoir quels sont les patients redevables d’une inter-vention préventive. Mais la prise en charge des pathologies aortiques reste difficile et sou-vent empirique. En pratique, la décision d’un traitement, chirurgical ou endovasculaire, d’une pathologie aortique thoracique est basée essentiellement sur une notion de diamètre, en fonction de la loi de Laplace, dimension à par-tir de laquelle le risque de rupture est consi-déré comme supérieur au risque opératoire.

Des études autopsiques nous ont montré les limites de cette loi. Ainsi on sait que des petits anévrysmes peuvent se rompre avant d’atteindre le diamètre seuil et qu’à l’inverse, des anévrysmes larges ne présentent pas ce type de complication. D’autre part, la loi de Laplace n’explique pas pourquoi certains patients qui ont le même diamètre aortique lors d’une première exploration vont avoir une nature évolutive différente, avec une aug-mentation rapide pour certains et une grande stabilité pour d’autres. Il est donc clair que de nouveaux critères sont nécessaires pour pré-dire de façon fiable le risque de rupture d’une lésion de l’aorte thoracique en fonction des caractéristiques hémodynamiques propres du patient.

Depuis les dernières décennies, de nombreu-ses publications nous ont montré l’intérêt des études hémodynamiques des flux aortiques pour évaluer le risque d’évolution anévrys-male ou de rupture. Parmi les paramètres mis en évidence, il semble exister deux paramètres essentiels qui peuvent se résumer en un rap-port entre la tension pariétale de l’anévrysme sur la résistance de la paroi qui, en fonction de son augmentation doit faire suspecter un risque de rupture.

La mécanique des fluides numérique (MFN), est une méthode de modélisation largement utilisée pour évaluer le design et les compo-santes des structures dans différents domai-nes de l’industrie. Cette méthode est précise et reproductible et permet de modéliser les structures grâce à une discrétisation fine des objets en éléments finis. Appliquée au monde médical, ces méthodes mathématiques appe-lées « computational fluid dynamics » (CFD), permettent une imagerie fonctionnelle de l’aorte. Grâce aux progrès de l’imagerie, cette technologie permet ainsi l’évaluation de nom-breux paramètres du flux comme les champs des vitesses et des pressions endovasculaires, en complément de l’imagerie morphologique de l’aorte thoracique.

Technique d’imagerieAcquisition des images sur une IRM 1,5 Tesla (Intera, Philips) avec une antenne de surface à 5 éléments. Le protocole associe :

Une série injectée avec du Gadolinium en • para-sagittal oblique avec un « gating » cardiaque.

Une séquence dynamique pour couvrir • toute l’aorte thoracique avec 20 à 40 pha-ses cardiaques.

Une imagerie en contraste de phase 2D • réalisée perpendiculairement à l’axe des

vaisseaux pour l’étude des flux en entrée et sortie de l’aorte thoracique ainsi que sur les troncs supra-aortiques, afin d’obtenir une vélocimétrie locale. Ces examens sont réalisés environ en 30 mn, soit quelques minutes de plus qu’un examen normal d’une pathologie aortique.

Une grille numérique nécessaire à la MFN est obtenue par discrétisation de la géomé-trie, permettant le lancement du calcul haute performance destiné à résoudre les équations de Navier-Stokes dans le code mécanique des fluides.

Ainsi sont obtenus la compliance artérielle (Cd) (m/mm Hg) et le coefficient de dis-tensibilité (DC) en mm Hg-1. Les images fonctionnelles permettent d’évaluer de façon quantitative, à l’aide d’une échelle de cou-leur, la vélocité (cm/s), la vorticité (s-1), les gradients de pression (mm HG), la tension pariétale (N/m) et les forces de cisaillement (Wall Shear Stress ou WSS en N/m2).

Resultats (fig 1, 2) et discussion Cette technique d’imagerie, réalisée sur une IRM « standard » nous permet d’obtenir dans des conditions physiologiques, non seulement des informations morphologiques mais éga-lement fonctionnelles, qualitatives et quanti-tatives, avec l’évaluation de la vélocité, de la vorticité, de la pression pariétale et de la com-pliance, paramètres essentiels pour l’évalua-tion des lésions aortiques. Cette méthode après avoir été validée sur des modèles in vitro, a pu être appliquée sur des volontaires sains et sur différentes pathologies aortiques avant ou après la mise en place de Stent-Grafts.

Comme le montrent les différents exemples présentés ici, on constate que la vélocité est augmentée dans les zones de changement de calibre ou de sténose. L’étude de la vorticité

a montré également des modifications impor-tantes au niveau des courbures vasculaires, en entrée de prothèse et à l’extrémité distale de celle-ci. L’évaluation de la compliance de la paroi aortique a montré également une grande disparité entre les zones sans prothèse et à l’intérieur des prothèses. On peut consta-ter également de très grandes variations en fonction du moment de l’acquisition systoli-que ou diastolique.

Au total, les informations obtenues à par-tir d’examens standardisés permettent dés à présent d’évaluer l’importance des forces exercées au sein d’un anévrysme avant un traitement, mais aussi aux extrémités d’un Stent-Graft sur la paroi aortique. Ainsi il sem-ble qu’une évaluation plus précise des lésions aortiques est actuellement possible pour aider à la décision thérapeutique. L’analyse des flux et de la paroi aux extrémités d’un Stent-Graft sont également possibles, permettant ainsi de

mieux analyser le risque évolutif de certaines lésions. Ces évaluations devraient aboutir vraisemblablement à des améliorations tech-nologiques de ce type de matériel mais éga-lement probablement à des modifications de leur mode d’utilisation.

Les applications théoriques des MFN sont multiples et concernent en particulier les dis-sections de type B. Actuellement, cette patho-logie est difficile à traiter par manque de cri-tères objectifs permettant d’évaluer les risques évolutifs. Pour cette pathologie, l’utilisation des CFD devrait fournir des critères plus objec-tifs pour évaluer les différentes pressions qui règnent à l’intérieur du vrai et du faux chenal et donc du risque évolutif pour décider d’un geste thérapeutique. Cette technique devrait permettre également d’évaluer virtuellement, grâce aux calculs mathématiques, les bénéfices et les risques des différents traitements qui sont actuellement proposés sur des bases purement empiriques. Ainsi il serait possible d’évaluer les résultats théoriques d’un traitement soit en fermant ou au contraire en ouvrant une porte d’entrée distale.

En conclusionL’évaluation du risque de rupture d’une pathologie de l’aorte uniquement sur la base du diamètre maximum est tout à fait insuffi-sante et les critères doivent tenir compte de deux paramètres essentiels, l’augmentation de la pression pariétale et la diminution de la résistance de la paroi. L’évaluation par les CFD de différents paramètres hémodynami-ques permet d’apprécier les différentes for-ces régnant au sein de la lumière vasculaire ainsi que sur la paroi in vivo.

Les développements futurs de ces modèles d’évaluation de la rhéologie de la paroi aide-ront sans aucun doute la prise de décision thérapeutique et la surveillance des procédu-res endovasculaires.

En ayant ces outils, des études prospectives devraient valider ces méthodes et préciser la place de ces nouvelles techniques d’image-rie morphologique et fonctionnelles pour la décision thérapeutique. ■

1 Service de radiologie CHU Rangueil, Toulouse

Imagerie de flux par IRM : applications cliniques sur la pathologie aortique thoracique

H Rousseau1, R. Moreno1, M Midulla1, F Nicoud2

Fig. 1 : Vitesse et turbulences : en Systole à gauche et Diastole à droite.Les vitesses sont maximales dans la partie distale du Stent Graft et les turbulences au niveau d’une plicature du Stent–Graft (flèche)

Fig. 2 : Forces de cisaillement (WSS) à la paroi (N/m2). En Systole à gauche et Diastole à droite. On note une augmentation de ces WSS aux extrémités du Stent-Graft et au niveau des courbures aortiques.

Fig. 1a

Fig. 2a

Fig. 1b

Fig. 2b

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Une séance est organisée sur ce thèmeAujourd’hui - 12h00 - Salle 19

4 Dimanche 26 octobre

Syst

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atio

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L’augmentation rapide du volume des ima-ges médicales est une réalité qui s’impose à chaque radiologue et interpelle la commu-nauté radiologique.

Elle est due en premier lieu au scanner RX et elle en suit l’évolution technologique avec la multiplication du nombre de canaux. Mais les modifications des pratiques radiologiques jouent aussi un rôle croissant : augmentation du nombre ou de la durée des séquences en IRM, place grandissante des études dyna-miques et fonctionnelles, modes 3D/4D en échographie, volume croissant des reforma-tions issues du post-traitement. Il n’y a de relative stabilité qu’en radiographie standard et en angiographie. Au CHU de Nancy, par exemple, la production globale de l’ensemble des services d’imagerie est passée de 6.5 To/an en 2004 à 16.2 To/an en 2008 compressée sans perte pour environ 250 000 procédures annuelles. L’augmentation du volume d’ima-ges produites a été d’environ 50 %/an sur les 4 années précédentes. Cette volumétrie est constituée par 71 % d’images de scanner, 10 % d’IRM, 9 % de radiologie standard, 5 % d’angiographie, 4 % d’échographie et 1 % d’autres sources.

Cette augmentation de la volumétrie produite par l’imagerie a deux conséquences :

Une augmentation du volume d’archivage des données correspondantes, qui peut d’autant plus vite saturer un espace de stockage s’il y a nécessité d’en doubler certaines pour un sys-tème de distribution Web dans l’institution.

Des difficultés fonctionnelles qui apparaissent sur des systèmes sous dimensionnés avec retard d’affichage des images, augmentation des délais de transfert des données, ralentissant le workflow au sein de la radiologie (consultation des antériorités, mise à disposition du compte-rendu, …), comme pour celui des cliniciens, ou encore impactant la conduite des RCP.

Les solutions qui s’offrent face à cette pro-blématique sont plurielles, éventuellement complémentaires :

L’acquisition d’espaces de stockage1. cor-respondant à la montée en volume de l’ar-chivage produite au sein de l’institution, permettant le maintien d’un archivage en ligne d’une durée suffisante. C’est une solution apparemment simple, mais qui offre deux limites : l’une financière, car si le coût du To baisse rapidement, celui de son intégration aux systèmes d’informa-tion locaux, en particulier son adaptation au RIS et au PACS existants, peut rester cher ; la seconde, plus technique, issue de

difficultés fonctionnelles de gestion d’un très grand de données au sein d’un espace d’archivage apparemment suffisant, comme nous l’avons constaté récemment.

Une sélection des images2. mises en archi-vage. En scanographie, la conservation de l’ensemble des coupes fines permet un post-traitement à tout moment, une com-paraison optimale entre examens succes-sifs, mais elle reste volumineuse en poids informatique et de consultation difficile à nombre de cliniciens en raison du nombre élevé d’images pour une série donnée.

À partir de ces coupes natives, plusieurs séries peuvent être reconstruites en coupes plus épaisses et dans des plans différents, dimi-nuant ainsi le poids à archiver et à transfé-rer ; ces coupes « anatomiques » rendant plus accessibles l’examen au clinicien, permettent une comparaison des examens -quoique limi-tée au plan de coupes archivées- ; elles n’auto-risent pas toujours un post-traitement correct.

La sélection d’images pertinentes ou signi-ficatives est le troisième niveau de hiérarchie de l’information d’imagerie médicale. C’est le mode de transmission retenue par la SFR dans le cadre du futur DMP, avec l’objectif d’illustrer un compte-rendu par un nombre limité d’ima-ges (jusqu’à 40 à 50 environ, selon la com-plexité et le contexte du cas). Cette série peut comprendre des images axiales, des images post-traitées, des mesures, des annotations, le résultat d’analyse fonctionnelle… Idéalement, des protocoles de sélection d’images significa-tives sont à définir selon les contextes patholo-giques, avec un consensus pas toujours facile à trouver entre radiologues ou entre radiologues et spécialistes. Cette sélection doit être consi-dérée comme une véritable valeur ajoutée du radiologue, mais complique et rallonge le workflow de l’examen. De plus, il y a rarement des outils communs entre les différentes appli-cations utilisées (création d’une nouvelle série, taggage des champs Dicom…)

Bien évidemment, des solutions mixtes entre les différentes solutions de sélection peuvent être associées, en fonction des examens. Mais, dans tous les cas, il faudra privilégier les outils capables d’organiser des workflows différents. Pour le moment, il n’y a pas de consensus ou de recommandations nationales ou internatio-nales et chaque centre doit adopter la politique la plus adaptée à sa situation. En l’absence de réglementation claire, les procédures adoptées doivent être écrites et validées localement.

Une compression des images3. La compression informatique est habituel-

lement définie comme étant « sans perte » (coefficient de compression limité à environ 2,5, permettant une restitution ad integrum de l’information initiale après décompression), ou « avec perte » informatique (coefficient supérieur à 2,5 et pouvant communément aller de 10 à 40 selon les techniques d’image-rie). La compression est prise en charge par la norme Dicom et fait habituellement appel à des encodages de type JPEG. Les algorith-mes de compression évoluent continuelle-ment afin d’optimiser le taux de compression et la qualité des images obtenues.

Les études de validation clinique de la qualité diagnostique fondée sur des images compres-sées se fait soit par appréciation subjective d’une différence de qualité image (résolution spatiale, contraste, artefacts, …) par rapport à l’image de référence non comprimée, soit par confiance diagnostique dans une patho-logie traceuse déterminée. Nombreuses, ces études ont montré que même à des taux assez élevés, il pouvait ne pas y avoir d’altération de la qualité image ou diagnostique : cela montre qu’une « perte informatique » ne signifie pas « perte diagnostique » !

Un vaste projet au Canada, coordonné par le Dr David Koff, de l’Association Canadienne des Radiologistes, vient de proposer des taux de compression de 8 à 30 selon les modali-tés et les organes. Ce travail est une base de travail très utile pour mener une réflexion en France ou en Europe.

Si la compression sans perte informatique peut être appliquée sans restriction puisque l’image est restituée ad integrum, la compression avec « perte informatique » impose qu’une validation par un radiologue senior soit effectuée avant de généraliser la procédure afin de garantir la qualité diagnostique des images, que le type et le taux de la compression soient indiqués sur l’écran de visualisation, que le taux de com-pression utilisé pour chaque type de modalités soit revu périodiquement et qu’enfin une image déjà compressée ne doit pas l’être à nouveau. De plus, son utilisation doit être évaluée in situ, sur chaque modalité de revue, car il existe des restrictions chez certains constructeurs: diffi-culté de visualiser les images; impossibilité de les charger pour un traitement volumique…

C’est en organisant cette réflexion au plan national et local que les radiologues se met-tront dans des conditions optimales, évolutives de gestion de leurs actes d’imagerie, et maîtri-seront au mieux la diffusion de leurs images. ■

Radiologie CHU de Nancy

Sélection et compression des images médicales : Contrainte supplémentaire ou atout

pour une meilleure gestion et communication ?M Claudon et F Lefèvre

SympoSiumS aujourd’hui 12h30 - 13h30GE Healthcare

Généralisation et avenir de la mam-•mographie numérique Salle 21 - Niveau 2

Mieux voir, mieux prévoir, moins de •dose : les enjeux de la scanographie de demain Salle 20 - Niveau 2

GuerbetIntérêt de Xenetix® 350 dans les •explorations vasculaires en scanner multicoupe Salle 31 - Niveau 3

SuperSonic ImagineL’élastographie quantitative par Su-•perSonic Imagine Salle Passy - Niveau 1

5Dimanche 26 octobre

Rubr

ique

Aujourd’hui, la meilleure qualité d’image ultrasonore associée à la toute nouvelle technologie d’Elastographie ShearWaveTM * temps réel donne des résultats cliniques quantifiables, reproductibles et indépendants de l’utilisateur.

Quant i tat ive ShearWave™ Elastography

A

B

Dimanche 26 octobre12:00 - 14:00

Salle PassyNiveau 1 - Escalator Paris

Cas du jourN’hésitez pas à participer et à déposer votre diagnostic dans l’urne électronique, espace Cas cliniques - Jeux concours> le prix Louis Delherm (400 € offert par la FNMR) récompensera le gagnant de la semaine. Son nom sera publié dans le quotidien de lundi.> 1 crédit de FMC vous sera attribué si vous participez à 4 cas.

6 Dimanche 26 octobre

Cas d

u jo

ur Cet homme de 76 ans consulte pour une dysp-née. Il ne rapporte pas d’antécédent personnel ou fami-lial significatif.Les examens biologiques usuels sont normaux.

Voici le scanner thoracique.

Cochez la bonne réponse parmi ces 5 proposi-tions :

Dysplasie fibreuse polyostotiqueA. Maladie d’OllierB. Métastases de cancer prostatiqueC. Kystes anévrysmauxD. HyperparathyroïdieE.

Ce jeune homme de 23 ans, sans antécédent, est victime d’un traumatisme crânien avec perte de connaissance initiale.Il présente un hématome sous-orbitaire gauche.

Ce scanner cérébral non injecté a été effectué.

Cochez la bonne réponse parmi ces 5 proposi-tions :

Hématome parenchymateux et hémor-A. ragie méningée post-traumatiques

Malformation artério-veineuseB. Métastases parenchymateuse et C. méningée de mélanome de découverte fortuiteCavernome et anomalie veineuse de D. développementHémorragie méningée sur rupture E. d’anévrisme de la PICA

M. S. âgé de 64 ans consulte pour gonflements et rougeurs du visage, sensation de serrement dans un étau de la tête et des membres supérieurs dans la position penchée en avant et une dyspnée. Ces symptômes sont d’installation progressive, avec un début des symptômes remontant à plusieurs années. Il n’existe pas d’amaigrissement ni de sueurs nocturnes.

Ce patient a des antécédents de thyroidite auto-immune, d’anémie de Biermer, d’HTA traitée et de tabagisme sevré depuis 10 ans (8 paquets-années). L’examen clinique est sans particularité en dehors d’un érythème franc du visage avec une circulation veineuse collatérale thoracique

et une turgescence jugulaire bilatérale sans reflux hépato-jugulaire. Le bilan biologique est nor-mal, sans syndrome inflammatoire. Le patient est adressé pour médiastinoscopie avec l’examen TDM thoracique ci-joint. Qu’en pensez-vous ?

Cochez la bonne réponse parmi ces 5 proposi-tions :

Lymphome A. Cancer pulmonaireB. Tumeur d’AbrikossoffC. Fibrose médiastinaleD. SarcoïdoseE.

LégendeFigures TDM thoraciqueFig 1-5 : Coupes axiales transver-se après injection bi-brachiale de produit de contraste iodé.Fig 6 : Reconstruction vasculaire en volume rendring

Cas du jour N°7Y Ould H’meidi, PY BrilletHôpital Avicenne, Bobigny

Cas du jour N°6J Desperramons, S Chagnon

Hôpital Ambroise Paré, Paris

Cas du jour N°5G Mercy, C Hardit, J Desperramons, S Chagnon

Hôpital Ambroise Paré, Boulogne-Billancourt

Rédacteur en chef : Jean-Pierre Laissy - Rédacteur adjoint : Nathalie SiauveTirage : 5 000 exemplaires - Imprimé par : Barbou impressions RCS Bobigny B572 188 357

© Société Française de Radiologie.Tous droits de reproduction, même partielle, strictement réservés.

QuotidienLe

des Journées Françaises de Radiologie

Madame L, 53 ans, est hospitalisée pour douleurs lombaires droite et déglobulisation.

Cette patiente a des antécédents d’insuffisance respiratoire chronique non liée au tabac et avait déjà été néphrectomisée il y a quelques années pour une hémorragie d’origine rénale (gauche)

non traumatique.

Devant le tableau d’abdomen aigu douloureux et recherche de saignement intra abdominal, un scanner multi-phasique est réalisé. Au décours de l’épisode aigu un scanner puis une IRM sont réalisées.

Fig. 1a : TDM sans injectionFig. 1b : TDM phase arterielleFig. 1c : TDM phase portale

Fig. 1d : TDM MIP, axial. phase artérielleFig. 1e: TDM MIP, coronal. phase artérielleFig. 1f : TDM thorax sans injection

Fig 2a : IRM. T1 OUT PHASEFig 2b : IRM. T1 IN PHASEFig 2c : IRM. T2 TSE saturation spectrale de la graisse (FATSAT)

Fig 2d : IRM. T2 HASTE (sans FATSAT)Fig 2e : IRM. T1 FAT SATFig 2f : IRM. Diffusion

Fig. 1a Fig. 1dFig. 1b Fig. 1eFig. 1c Fig. 1f

Fig. 2a Fig. 2dFig. 2b Fig. 2eFig. 2c Fig. 2f

Cas du jour N°8A Stivalet, F Pigneur, Z Dhina, M Cavet, A Luciani

CHU Henri Mondor, CréteilCochez la bonne réponse parmi ces 5 propositions :

Lymphome intra-rénal avec envahissement hépatiqueA. Angiomyolipomes rénal et hépatiqueB. Léiomyosarcome rénal et lésions secondaires hépatiquesC. Liposarcome rénal avec lésions secondaires hépatiques D. Carcinome rénal et lésions secondaires hépatiquesE.

Légende

Fig. 1 Fig. 2 Fig. 3 Fig. 6

Fig. 5Fig. 4

R

Une séance est organisée sur ce thèmeAujourd’hui - 16h00 - Salle 21

7Dimanche 26 octobre

Radi

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Rappelons tout d’abord que la demande d’un examen TDM ne peut se faire sans un échange préalable d’informations écrites entre le deman-deur et le réalisateur de l’acte, qui en partagent la responsabilité, la décision finale revenant au radiologue. Cette demande doit faire référence au Guide du Bon Usage des Examens d’Image-rie Médicale.

Pour réaliser cet examen chez un enfant, toutes les mesures de préparation et d’encadrement du patient (et de ses parents) contribuent au confort et ainsi à la qualité des images.

La préparation commence dès la prise du ren-dez-vous au cours de laquelle la procédure doit être expliquée oralement, en plus des fiches d’information remises avec la convocation (modèles disponibles sur le site internet de la SFR : www.sfrnet.org).

Le jour de l’examen, l’accueil de l’enfant et de ses parents est essentiel, au calme, idéalement à distance des autres patients. Il faut alors réexpli-quer la procédure, ces quelques minutes n’étant jamais « perdues », un examen réalisé dans la précipitation étant généralement compromis.

L’enfant peut se plaindre de douleurs, aiguës ou chroniques, liées à l’examen ou à sa maladie.

La mise en confiance par le geste et la parole constitue la première approche. Chez le nourris-son, l’emploi de sirop de saccharose dans une tétine permet souvent d’obtenir un répit profita-ble. Les ponctions veineuses sont facilitées par l’utilisation de patchs anesthésiques locaux (type Emla®, à faire poser au moins une heure avant). A partir de 4 ans, une alternative aux patchs est l’utilisation du mélange protoxyde d’azote-oxygène (Kalinox®, Méopa®), gaz non sédatif mais induisant une anxiolyse et une anesthésie

de surface. L’administration de ce mélange est simple mais nécessite une formation adéquate et se pratique sous la responsabilité du radiologue. Si l’injection est nécessaire, la voie d’abord vei-neuse doit être placée avant l’installation sur la table du scanner, et après une sédation si elle est nécessaire.

Les machines multicoupes ont permis une réduction considérable des temps d’acquisi-tion et par conséquent des besoins de sédation médicamenteuse. La nécessité d’une sédation dépend de l’âge et du caractère de l’enfant et du type d’examen, l’adaptation est donc essen-tielle. Ainsi la pratique d’un scanner des rochers imposant une immobilité parfaite nécessite en général une sédation (entre 6 mois et 3-4 ans), alors qu’un examen sans injection du thorax n’en nécessite qu’exceptionnellement. En l’ab-sence de consensus sur un protocole unique de sédation, ces procédures doivent être mises en place localement avec l’assistance d’anesthé-sistes. Avant 6 mois, l’utilisation de matériel de contention est en général suffisante (matelas « coquille » à dépression, plaque de plexiglas et bandages).

La préparation digestive (à l’eau ou aux produits de contraste) n’est pas utilisée systématique-ment pour l’exploration abdominale (mais reste utile en oncologie). Il est alors recommandé de diluer le produit dans une boisson appréciée par l’enfant.

Dans la salle d’examen, la prise en charge peut se faire avec ou sans la présence des parents, mais celle-ci est le plus souvent bénéfique.

Pour l’injection intraveineuse du produit de contraste iodé, il est recommandé d’utiliser les molécules les mieux tolérées (basse osmolarité, non ioniques). Le jeûne est inutile, voire néfaste, et n’est nécessaire qu’en cas de prémédication sédative associée. La quantité injectée dépend du poids de l’enfant (1 à 2 cc/kg). L’injection reste manuelle pour les nourrissons. La détec-tion automatique de bolus peut être employée mais n’est pas indispensable. Le gravage sys-tématique de l’examen au format DICOM sur CDROM permet une préservation fiable des données pour la transmission des informations et pour éviter d’avoir à refaire inutilement les examens après un transfert.

La TDM est la technique d’imagerie la plus irradiante et les scanners de dernière génération multicoupes autorisent des explorations rapides et répétées sur de grands volumes. Il est donc

essentiel de bien contrôler la justification de ces actes, de vérifier l’antériorité pour éviter la répé-tition trop fréquente voire inutile des examens (rappelons que l’échographie et l’IRM doivent être préférées, autant que possible).

Les paramètres d’exposition utilisés en pédiatrie restent encore insuffisamment réduits relative-ment aux protocoles adultes, alors qu’une dose moindre fournit une qualité d’image équiva-lente. Un effort d’optimisation doit donc être systématique. En pratique, un seul passage (sans injection ou avec injection d’emblée) est le plus souvent suffisant en routine. L’optimisation des paramètres reste indispensable, que nous utili-sions ou non un système additionnel de modu-lation automatique de la charge, dont le béné-fice dosimétrique en pédiatrie est faible. Les constructeurs proposent aujourd’hui des proto-coles pédiatriques adaptés à l’âge et/ou au poids de l’enfant, dont on peut s’inspirer mais qu’il faut adapter à son recrutement. Le topogramme doit être fait avec des constantes minimales, après un centrage précis sur table au laser. La séquence hélicoïdale doit être programmée en limitant le volume exploré à ce qui est strictement néces-saire, en évitant notamment la thyroïde à l’étage thoracique et les testicules à l’étage pelvien chez le garçon. Les doses requises sont d’autant plus basses que nous explorons des enfants de petit morphotype, des structures peu denses ayant un fort contraste spontané (poumon, sinus) et au contraire d’autant plus élevées que nous recher-chons des lésions de petite taille, dans les tissus mous à faible contraste (encéphale, viscères abdominaux) ou que nous explorons des régions denses (rochers).

Une méthode simple et efficace d’optimisation des paramètres consiste à :

fixer la tension en fonction de la région et du • morphotype de l’enfant (entre 90 et 120 kV, cf. Tableau 1) ;fixer la résolution temporelle (temps de rota-• tion et pitch) selon la région examinée et la coopération possible de l’enfant ;puis régler les mA de façon à obtenir un IDSV • (CTDIvol) en accord avec les recommanda-tions actuelles de la SFIPP (cf. Tableau 1). La valeur du PDL (et si possible de l’IDSV) doit être indiquée dans le compte-rendu.

Le Guide des Pratiques Radiologiques de la SFR fournira les recommandations nécessaires en terme de technique et plan d’interprétation. ■

1. Institut Curie, Paris 2. CHU Timone, Marseille

Comment éviter les erreurs et régler les contraintes en scanner pédiatrique ?

H Brisse1, B Bourlière2

Tension en kV - IDSV en mGy - Long en cm - PDL en mGy.cm

Les valeurs ci-dessus ne sont pas des Niveaux de Référence Diagnostiques régle-mentaires (en cours d’élaboration) mais des valeurs indicatives recommandées par la SFIPP et susceptibles de révisions. Elles correspondent à des patients « type » et des indications de routine.Les valeurs d’Indice Scanographique au Volume (IDSV, ou CTDIvol) sont exprimées

en mesure équivalente pour un fantôme « tête » de 16 cm pour le crâne et le massif facial et pour un fantôme « corps » de 32 cm pour les protocoles thorax, abdomen et os, quelque soit l’âge, même si cet indice sous-estime les doses pédiatriques. En cas d’affichage par le constructeur d’un index différent, il est possible d’effectuer une correction en estimant que l’IDSV16 équivaut approximativement au double de l’IDSV32. Les valeurs de Produit Dose-Longueur (PDL) sont calculées pour une seule acquisition.

1 an - Taille 75 cm - Poids 10 kg 5 ans - Taille 110 cm - Poids 19 kg 10 ans - Taille 140 cm - Poids 32 kg

Tension IDSV Long PDL Tension IDSV Long PDL Tension IDSV Long PDL

Crâne 120 30 14 420 120 40 15 600 120 50 18 900

Massif facial 120 25 8 200 120 25 11 275 120 25 12 300

Sinus 100-120 10 5 50 100-120 10 6 60 100-120 10 10 100

Rochers 120 45 3.5 157 120-140 70 4 280 120-140 85 4 340

Thorax standard 80-100 3 10 30 80-100 3,5 18 63 100-120 5,5 25 137

Poumons « basse dose » 80 2 10 20 80-100 3 18 54 100-120 4 25 100

Abdomen et pelvis 80-100 4 20 80 80-100 4,5 27 121 100-120 7 35 245

Os 100-120 7 - - 100-120 10 - - 120 12 - -

Tableau 1

Applications émergentes en imagerie moléculaireJean-Michel SerfatyRe

port

age

Les phénomènes biologiques cellulaires et moléculaires sont maintenant identifiables in vivo, grâce aux techniques d’imagerie moderne. Cela concerne la TEP, l’IRM, les ultra-sons et l’imagerie optique principalement. Dans son inter-vention, N Grenier a comparé les avantages et les inconvé-nients de chacune des ces méthodes. Par rapport à la TEP, l’IRM souffre d’une moins grande sensibilité mais bénéficie d’une excellente résolution spatiale. L’imagerie optique est aussi sensible que la TEP, mais souffre d’une mauvaise péné-tration des tissus. Les ultrasons jouent un rôle essentielle-ment dans le dépôt local de médicaments. Ces applications nécessitent toutes l’utilisation de traceurs spécifiques des processus ciblés. Ces processus (inflammation, méta-bolisme glucidique, différenciation et mort cellulaire…) entraînent l’expression de récepteurs membranaires ou la production de protéines que l’on peut cibler. L’expression génique peut être également détectée et quantifiée par l’intermédiaire de gènes rapporteurs capables d’initier une modification du contraste par synthèse ou par activation d’agent actif (produits de contraste activables). V Paradis (anatomo-pathologiste) nous a rappelé les bases de la protéomique, étape indispensable à la synthèse de tra-ceurs. La protéomique se définit comme la caractérisation de l’ensemble des protéines présentes dans un échantillon. Les différentes protéines de l’échantillon sont séparées en tirant avantage de leurs propriétés ioniques et de masse. Chaque protéine identifiée est alors digérée par de la tryp-sine ce qui aboutit à la formation de multiples peptides. Ces peptides sont à leur tour identifiés grâce à leurs propriétés ioniques et de masse. Cette étape de caractérisation corres-pond au séquençage. Ce séquençage permet d’identifier des signatures protéiques propres à chaque pathologie. A partir de ces informations, différentes applications peuvent être développées parmi lesquelles deux exemples ont été présentés :

La biopsie moléculaire ; l’idée est de biopsier des 1. lésions tissulaires à l’aide d’aiguilles fines et de carac-tériser les cellules recueillies par leur signature protéi-que. Un magnifique exemple de différenciation entre un adénocarcinome et un cholangiocarcinome nous a été présenté. L’imagerie moléculaire pour les prélèvements ex vivo 2. (imagerie MALDI ou spectrométrie de masse) qui permet l’obtention de cartographies 2D pour cha-que protéine étudiée et donc de fortement affiner la caractérisation tissulaire.

Dans sa présentation, X. Montet a mis en avant les avanta-

ges de l’imagerie optique et de l’IRM pour l’imagerie molé-culaire. En imagerie optique l’imagerie moléculaire consiste à attacher des fluorophores à un squelette d’acides aminés par l’intermédiaire de peptides. Ces fluorophores une fois attachés sont inactifs. Une fois injectée dans l’organisme, la protéine d’attache peut se retrouver lysée en cas de ren-contre avec une enzyme active à son égard. Cette coupure libérera les fluorophores qui deviennent fluorescents et révèlent la présence de l’enzyme. Cette technique d’acti-vation existe également en IRM, certains sucres pouvant fortement diminuer l’interaction entre les molécules de gadolinium et le milieu aqueux environnant. En cas de lyse de ces sucres, le gadolinium peut librement interagir avec le milieu et révéler la présence de l’enzyme responsable de la lyse. Une application clinique en imagerie optique nous a été présentée. L’HexvixR est la première molécule fluores-cente approuvée en Europe pour l’imagerie moléculaire des néoplasies vésicales. Elle est aujourd’hui utilisée en pratique courante par les urologues pour mieux dépister les cancers de la vessie au cours d’une cystoscopie. Les résultats mon-trent qu’un tiers de plus de cancers non vus en cystoscopie classique (et 2/3 pour les cancers in situ) peuvent ainsi être dépistés. Ce dépistage plus précoce entraîne un change-ment de stratégie thérapeutique dans 20 % des cas. Une dernière intervention a été consacrée au TEP-scan. M Santiago Ribeiro a rappelé la demi-vie courte des compo-sants radioactifs utilisés en TEP, qui nécessite la produc-tion de ces composants sur place (augmentant le coût de la technique). Deux traceurs ont actuellement l’AMM en France : le FDG et le 18F-L-DOPA. L’intérêt du TEP-scan avec injection de F-L-DOPA a été présenté sur une cohorte de 66 enfants âgés de 2 semaines à 2 ans, chez qui était suspecté un hyperinsulinisme congénital. Le TEP-scan a permis de correctement identifier les formes focales et diffuses, iden-tification importante en termes de stratégie thérapeutique ultérieure. Cette session nous a donc rappelé que l’imagerie molécu-laire fait déjà partie de l’arsenal disponible en imagerie, et qu’il y a urgence à former les nouveaux internes en radio-logie qui auront à faire face à ce défi. Une initiative natio-nale forte fédérée par les sociétés et les enseignants devrait définir des centres experts et proposer une formation aux générations les plus jeunes intégrant notamment de la bio-logie et les bases de l’imagerie moléculaire. ■

Hôpital Bichat, Paris

8 Dimanche 26 octobre

Repo

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La séance du samedi matin abordait les rehausse-ments isolés en IRM et les biopsies sous IRM et TDM.La maîtrise de la classification ACR qui définit des masses, des rehaussements sans masse, des foyers de rehaussement est indispensable (B. Salicru). Pour les masses de plus de 5 mm, le contour est le signe le plus discriminant, les courbes en plateau et en lavage sont suspectes. Les rehaussements sans masse de plus de 5 mm asymétriques sont ACR4. Les courbes n’ont pas d’utilité. La distribution segmentaire est la plus discriminante. Les foyers de rehaussement non visibles avant injection de moins de 5 mm sont ACR2 si symétriques, ACR3 si isolés. Les signes associés, les antécédents augmentent beaucoup la valeur prédic-tive positive de malignité (VPP). Concernant le devenir des ACR3 en IRM (J Chopier), 90% des lésions sont reclassées bénignes (ACR1 ou 2) dès 6 mois. Seules 1% des patientes restent ACR3 et ont eu une surveillance de 2 ans. Si l’ACR est respecté, la surveillance IRM est utile et adéquate, avec une VPP proche des 2%, comme avec l’imagerie convention-nelle. La classification doit bien sûr tenir compte de l’examen le plus péjoratif : apparition d’une lésion, proximité d’un cancer ou lésion échographique asso-ciée au rehaussement IRM.L’échographie de seconde intention après IRM est utile ! C. Balu-Maestro montre qu’une lésion est cor-rélée au rehaussement dans 66 à 94% des cas, avec un risque de malignité de cette lésion qui augmente en cas de cancer synchrone et dans les lobulaires infil-trants. L’échographie normale n’élimine cependant pas une lésion maligne qui est retrouvée jusqu’à 30% des cas en chirurgie. Dans ce cas, si le rehaussement est important, la biopsie sur zone sous échographie peut être réalisée.Côté prélèvements sous scanner (P. Chérel), l’absence de système de contention du sein et de maintien de l’aiguille ne permettent pas la réalisation de biopsies. La cytoponction ou le repérage sous scanner peuvent résoudre des problèmes au quotidien. Les cytoponc-tions de lésions centimétriques ont une contribution dans 65 % des cas. Il faut deux hélices (sans et avec injection) pour identifier les rehaussements supé-rieurs à 20 UH.Côté biopsies sous IRM, X. Prat rapporte son expé-rience avec un champs de 1.5 T fermé. L’antenne est monosein, dédiée. La procédure prend 1h15 en

moyenne. 5 angulations de l’aiguille coaxiale sont possibles. La cotation de l’acte n’existe pas en France !

La séance du samedi après midi portait sur la concor-dance IRM / histologie, qui reste encore difficile. La microdensité vasculaire liée en histologie à l’an-giogénèse tumorale, peut, dans certaines zones de la tumeur, être approchée par la perméabilité capillaire en IRM (P. Taourel). Ce paramètre reflèterait aussi le grade de malignité.La forme ronde, le rehaussement annulaire, un ADC abaissé sont corrélés à des lésions de haut grade (V. Juhan).L’IRM n’a toujours aucune place dans l’exploration de microcalcifications. En revanche, elle permet le dia-gnostic de carcinome canalaire in situ avec une sen-sibilité supérieure à celle de la mammographie mais au prix de faux positifs. Ce sont le plus souvent des rehaussements sans masse en mottes segmentaires ou régionaux (L. Ceugnart).Pour les papillomes, en cas d’écoulement avec une imagerie conventionnelle normale, l’IRM peut iden-tifier une masse fortement rehaussée bien limitée et éviter la chirurgie quand elle est normale (M. Boisse-rie-Lacroix).L’IRM permet l’évaluation de la réponse tumorale sous chimiothérapie (F. Thibault), avec une concordance histologique de 70%. Tous les rehaussements rési-duels supérieurs au rehaussement glandulaire sont à considérer comme reliquats tumoraux. La cinétique n’est pas contributive. Cependant, il existe à la fois des sur et sous-estimations des lésions. ■

Hôpital Saint-Louis, Paris

Cette séance thématique faisait une mise au point des tumeurs secondaires et primitive du péritoine, des tumeurs mésentériques et des causes non tumo-rales de la pathologie du mésentère et du péritoine.Les tumeurs secondaires du péritoine ou carcinose péritonéale sont les lésions les plus fréquentes caractérisées par des dépôts d’implants tumoraux. D Régent rappelle que ces dépôts tumoraux qui prédominent dans les régions déclives de la cavité péritonéale sont secondaires à la dissémination intra-péritonéale de cellules malignes soit par la rupture d’une capsule tumorale soit à partir d’un versant séreux d’une paroi intestinale envahie. A noter, que la distribution aléatoire de proximité des cellules tumorales à forte capacité d’adhésion peut cependant être modifiée par la présence d’une ascite de grande abondance ou d’une sécrétion abondante de mucus. Par ailleurs, il ne faut pas oublier que les localisations tumorales ovariennes ne sont pas des métastases hématogènes mais des implants ovariens observés dans les cancers digestifs (estomac, colon, pancréas). En imagerie, le diagnostic de carcinose péritonéale est difficile cependant, l’apparition du scanner multibarette en a amélioré les performances en permettant de visualiser des implants de petite taille dans les régions déclives. Les autres modalités d’imagerie comme la TEP et l’IRM de diffusion sont actuellement en cours d’évaluation. L’approche théra-peutique est lourde et basée sur la chimiohyperther-mie intrapéritonéale (« CHIP »).Les tumeurs primitives du péritoine, rapportés par C Dromain, concernent les maladies gélatineuses du péritoine (ou pseudomyxome), le mésothéliome péri-tonéal, le carcinome séreux papillaire primitif du péri-toine et la tumeur desmoplastique à petites cellules. Il faut penser à ces diagnostics devant l’imagerie d’une carcinose péritonéale sans cancer primitif connu. Parmi les tumeurs primitives, devant un patient de 20 à 30 ans, le diagnostic le plus probable est celui d’une tumeur desmoplastique à petites cellules qui associe une carcinose digestive à des masses périto-néales avec parfois des métastases et des ganglions abdominaux. Au contraire devant un patient âgé de

50 à 60 ans il faut évoquer en premier un carcinome séreux papillaire primitif dont l’imagerie est similaire à une car-cinose péritonéale secondaire. En cas d’ascite épaisse avec des nodules et un épanchement pleural, deux diagnostics sont à envisager : celui d’une maladie gélatineuse du péritoine et celui du mésothéliome péritonéal. Le diagnos-tic de bénignité de ces deux entités repose sur l’histologie. Enfin, devant la présence d’une ascite multikystique, la tumeur primitive probable est une

forme particulière de mésothéliome péritonéal : le mésothéliome multicystique.Les tumeurs du mésentère présentées par M Lewin sont rares, souvent asymptomatiques et comportent les lésions kystiques et les lésions solides. Les lésions kystiques comprennent les lymphangiomes kysti-ques, les duplications digestives et les kystes méso-théliaux. Les masses solides comprennent les tumeurs desmoïdes, les tumeurs stromales, la maladie de Cas-telman, les métastases de carcinoïde, le lymphome et les localisations secondaires de carcinome. Un cas particulier est celui de la panniculite mésentérique qui est une inflammation chronique du mésentère de cause inconnue de prévalence estimée à 0,6 %. L’imagerie en coupe par scanner et IRM associée au contexte clinique permet d’éliminer les étiologies non chirurgicales comme le lymphangiome kystique, les tumeurs desmoïdes, le lymphome et la pannicu-lite mésentérique, mais le diagnostic final repose sur l’anatomopathologie.Enfin, dans la dernière partie I Boulay rappelle que les causes non tumorales de la pathologie du mésentère et du péritoine comportent les causes infectieuses (tuberculose péritonéale, mycobactérie atypique, actinomycose), les causes hématogènes (hématome, la splénose péritonéale diffuse, l’hématopoïese extra-médullaire), les causes fibreuses (tumeur pseudoin-flammatoire, tumeur fibreuse solitaire extrapleurale, réaction fibreuse pseudotumorale de la cavité périto-néale), l’infarctus du grand épiploon, sans oublier le textilome ! ■

Hôpital Saint-Antoine, Paris

La séance thématique du samedi matin était consa-crée aux urgences gériatriques.

La prise en charge radiologique de la personne âgée de 75 ans est un véritable challenge tant par la fré-quence des demandes d’imagerie, la variété et la spécificité liée à l’âge de certaines pathologies que par la clinique souvent trompeuse et faussement ras-surante.La séance a commencé par une bibliographie présen-tée par FM Lopez. Elle traduit l’intérêt croissant des pathologies et de la prise en charge de patients âgés avec un vaste panel de sujets abordés : embolie pul-monaire, imagerie de l’abdomen aigu, utilisation de l’échographie pour le diagnostic de pneumothorax, sensibilité du scanner versus celle de la radiographie standard dans le diagnostic des fractures de côtes.Dans les urgences neurologiques, l’âge n’est pas un facteur pronostique direct de l’accident vasculaire cérébral. En cela le délai d’accès à l’imagerie des per-sonnes âgées ne devrait pas différer pour leur prise en charge de celui des plus jeunes (F Bonneville). De même, l’accès à l’IRM devrait être facilité en cas de scanner cérébral considéré comme normal et avec contre-indication à l’injection d’iode ou en bilan d’une anomalie scannographique. La séquence de diffusion et à la séquence T2 Echo de Gradient permettent de poser le diagnostic positif d’AVC ischémique ou hémorragique, de faire un bilan précis d’un processus expansif intra-crânien (abcès, tumeur) ou encore de rechercher dans le cadre d’hématomes lobaires aty-piques une angiopathie amyloïde.Dans les chutes du sujet âgé, la plupart des trauma-tismes ostéo-articulaires de la personne âgée est cor-rectement diagnostiquée sur des clichés standards et ce malgré la difficulté de mobilisation et de coopéra-

tion des patients empêchant l’obtention d’incidences radiographiques idéales (D Blin). Même les traumatis-mes mineurs, sur un terrain ostéoporotique, peuvent engendrer des fractures. Les signes indirects comme un niveau hémato-lipidique sont souvent au premier plan. La solution de continuité fracturaire peut être difficilement visualisable. En cas de doute diagnos-tique, un scanner ou une scintigraphie peuvent être réalisés en complément. Dans l’imagerie des abdomens aigus, la gravité pro-nostique chez les personnes âgées est liée au retard diagnostique et au retard de prise en charge de patients présentant une clinique souvent frustre. Dans ce cadre, une imagerie anatomique complète par scanner thoraco-abdomino-pelvien doit être réa-lisée devant une douleur abdominale aiguë en géria-trie dont l’étiologie la plus fréquente reste la sphère bilio-pancréatique (D Régent).

La séance scientifique de l’après-midi était très variée, avec des communications et des cas cliniques.S Nougaret a proposé une étude originale du volume surrénalien chez des patients en choc septique par contourage semi-automatique. Le volume surréna-

lien était augmenté (> 12cm3, pour la somme des deux surrénales) chez deux tiers des patients en choc septique. Il en ressortait que cette augmentation était en relation avec le score de gravité initial du patient et la durée du choc septique, mais n’était pas corrélée à l’existence d’une insuffisance surrénalienne ou à la mortalité.V Douailler a présenté une étude prospective sur 60 patients, adressés pour suspicion clinique de cho-lécystite aigüe. Chaque patient bénéficiait d’une échographie et d’un scanner abdomino-pelvien. Les critères positifs échographiques étaient un épais-sissement pariétal, la présence d’un calcul ou d’un sludge et le Murphy échographique. Les critères scan-nographiques étaient l’hyperhémie, l’épaississement pariétal et l’infiltration de la graisse périphérique. L’échographie était sensible à 90% dans les cholécys-tites aigües simples, le scanner à 96%. Seul ce dernier permettait de façon fiable de rechercher les complica-tions infectieuses (défect de rehaussement, collection péri vésiculaire ou abcès hépatique) et d’éliminer les diagnostics différentiels.Une étude de 74 scanners réalisés pour des traumatis-mes pelviens graves (I Kamaoui) a décrit des éléments prédictifs radiologiques d’indication de l’embolisa-tion : taille du blush artériel et augmentation de la surface de la nappe artérielle au temps tardif. L’intérêt du scanner était de plus de localiser et donc de guider le geste interventionnel, permettant ainsi la réduction de la morbi-mortalité.L’étude de l’échographie musculo-squelettique réa-lisée par Y Thouvenin a retracé les indications en urgence que sont : la détection d’un hématome, d’une déchirure d’un corps musculaire (mollet), la rupture tendineuse d’Achille et l’épanchement articulaire traumatique (hanche). Il est nécessaire de proposer

une formation spécifique aux internes de radiologie, en première ligne lors des gardes, centrée sur l’ima-gerie des urgences qui diffère de celle de vacations programmées.

Enfin, 4 dossiers commentés ont été traités avec dynamisme :Un premier cas de neuroradiologie présenté par M Petkova a rappelé la gamme diagnostique à évoquer devant une prise de contraste annulaire unique intra cérébrale. Pour aboutir à un diagnostic précis, il est utile de réaliser une imagerie complémentaire : IRM avec séquence de diffusion, perfusion et spectrosco-pie ou SPECT Thallium 201. Le deuxième cas traité par S Aufort était celui d’un pneumopéritoine important du péritoine libre dont l’analyse radiologique a permis d’aboutir au diagnos-tic de perforation diastatique caecale sur sténose de la charnière sigmoïdo-colique compliquée d’une péritonite et d’une embolie pulmonaire. Le troisième dossier retracé par R Bazeli était celui d’un œdème pulmonaire de découverte fortuite sur un scanner pour suspicion d’embolie pulmonaire. Le scanner en authentifiait l’origine, une sténose mitrale dont les signes étaient rappelés : l’atteinte préféren-tielle des sommets, la dilatation de l’oreillette gauche sans dilatation du ventricule gauche.Enfin, un dossier d’imagerie traumatique rachidienne présenté par O Loustau a permis un rappel complet des fractures des condyles occipitaux et de la fracture de chance pour lesquelles l’analyse des reconstruc-tions 3 plans n’est plus à démontrer. ■

CHU Tours

irm mammaireCécile Farges

imagerie des masses du péritoine et du mésentèreMaïté Lewin

Urgences et gériatrie : deux notions non incompatiblesMyriam Edjlali-Goujon

Fig. 1 : Biopsie d’un rehaussement sous IRM (X. Prat). Fig. 2 : Prise de contraste régionale d’un CCIS (L. Ceugnart).

Fig. 1 : Coupe axiale T2*: notez les microbleeds (angiopathie amyloïde) (F Bonneville) Fig. 2 : radiographie standard fémur de face : fracture de l’extré-mité supérieure du fémur gauche (D Blin)

Lymphangiome kystique (cliché M Lewin)