Les variantes anatomiques des sinus de la face.ppt [Mode ...pe.sfrnet.org/Data/ModuleConsultationPoster/pdf/2009/1/5179c2d9... · ANATOMIEETRADIO-ANATOMIE FONCTIONNELLE JFR 2009 par

LES VARIANTES ANATOMIQUES DES

JFR 2009

F BEN AMARA*, N TOUMI*, A SALEM*, N BOUGHANMI*, H RAJHI*,

ANATOMIQUES DES SINUS DE LA FACE

F BEN AMARA , N TOUMI , A SALEM , N BOUGHANMI , H RAJHI , R HAMZA*, N MNIF*

M MARRAKCHI**, H HAJRI**, M FERJAOUI**

*: Service d’Imagerie Médicale – Hôpital Charles Nicolle -TUNIS – TUNISIE*: Service ORL – Hôpital Charles Nicolle -TUNIS - TUNISIE

INTRODUCTIONJFR 2009

Très fréquentes

Source de complications iatrogènes lors des

explorations endo-vasculaires ou de la chirurgie endo-

nasale

A préciser avant tout geste chirurgical : obligationA préciser avant tout geste chirurgical : obligation

médico-légale du radiologue

intérêt du scanner

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ANATOMIE RADIOLOGIQUE

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Cellules

Sinus maxillaire

Cloison nasale

Cellules ethmoïdales

Sinus sphénoïdal

TDM Axiale

TDM Axiale

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Lame papyracée

ANATOMIE RADIOLOGIQUETDM Axiale

Cellule d’Onodi

Sinus frontal

Canal

TDM Axiale

Canal carotidien

TDM Axiale

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Apophyses clinoïdes


Ostium du sinus Processus

unciné

TDM Cor

maxillaireunciné

Infundibulum

TDM Cor

Cellule de la

Méat moyen

Cornet moyen

Cellule de la bulle

TDM Cor

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Cellule d’Agger Nasi

Sinus frontal

Cellules éthmoïdales

Méat supérieur et ouverture des cellules ethmoïdales postérieures

TDM Sag

TDM Sag

Au-delà de la simple anatomie osseuse représentée

ANATOMIE ET RADIO-ANATOMIEFONCTIONNELLE

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Au-delà de la simple anatomie osseuse représentéepar la complexe imbrication des structuresosseuses, la radio-anatomie normale du massiffacial, et plus particulièrement des régionssinusiennes, est dominée aujourd’hui par lesnotions de physiologie du drainage sinusien surp y g glesquelles reposent les techniques modernes del’endoscopie fonctionnelle endo-nasale.

é d é

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ANATOMIE ET RADIO-ANATOMIEFONCTIONNELLE

Les cavités naso-sinusiennes sont divisées physiologiquement en deux unités parl’insertion ethmoïdale de la lame basale ducornet moyen :

– Unité antérieure (complexe ostio-méatal)– Unité postérieure (complexe sphéno-éthmoïdal

postérieur)

- Comporte:- Le labyrinthe éthmoidal antérieur

Les sin s f onta et ma illai es

COMPLEXE OSTIO-MEATALJFR 2009

- Les sinus frontaux et maxillaires

COMPLEXE OSTIO-MEATALComposé de:

Cellules éthmoïdales d’Agger Nasi

f dib l é h ïd l

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Infundibulum éthmoïdal

Cellules de la bulle

Méat moyen et canal naso-frontal

Drainé par: le méat moyen

- Comporte:- les cellules éthmoïdales postérieures

COMPLEXE SPHENO-ETHMOIDALPOSTERIEUR

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- le sinus sphénoïdal

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- Drainé par: le méat supérieur

COMPLEXE SPHENO-ETHMOIDALPOSTERIEUR

VARIANTES ANATOMIQUESJFR 2009

On distingue:

Les variantes osseuses

Les variantes de pneumatisation p

Les trajets anatomiques déhiscents

Anomalies septales : 20-62%Dé iation de la cloison nasale so ent associée à n

VARIANTES ANATOMIQUESVariantes des Fosses Nasales

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Déviation de la cloison nasale, souvent associée à un éperon osseux

compression du méat moyen et gêne au drainage normalrisque de sinusite

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Anomalies des cornets : 20-62%


Concha bullosa (30% ): Pneumatisation du cornet moyen

altération de la clearancealtération de la clearancemuco-ciliaire par rétrécissementdu méat moyen

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Inversion de courbure du cornet moyen: 11à 34% qui devient convexe en dehors

rétrécissement du méat moyen et altération de la clearanceet altération de la clearance muco-ciliaire

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Hypoplasie du cornet moyen

Souvent associée à une déviation homolatérale de la cloisonhomolatérale de la cloison

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• Cornet nasal surnuméraire

à l’origine d’un rétrécissement du méat supérieur

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Variantes du processus unciné : 2 à 5%

Pneumatisation du processus unciné

responsable d’un rétrécissementde l’infundibulum, source de rétention

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Anomalies du processus unciné

Anomalies de déflexion du processus unciné

Processus unciné horizontalisé, dévié latéralement

p

dévié latéralement

adhérence au rebord orbitaire et obstruction de l’infundibulum

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Anomalies du processus uncinéAnomalies de déflexion du processus unciné

Processus unciné verticalisé avec insertion aberrante de son attache supérieure

Le processus unciné peut s’insérer l l bit isur la lame orbitaire

risque chirurgical d’effraction orbitaire

Il peut s’insérer sur le toit de l’ethmoïde

Risque chirurgicale de brèche dure-mérienne

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Hypertophie de la bulle éthmoïdale: 44% (plus que 10mm dans le plan axial)

VARIANTES ANATOMIQUESVariantes Ethmoïdales

HOrizontalisation du processus

unciné avec rétrécissement du méat

dans le plan axial)

moyen

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Cellule de Haller ou cellule éthmoido-maxillaire: 7 à 45%


Située sous la bulle, dans l’angle inféro-interne de la paroi orbitaire par expansion de l’éthmoïde antérieur, adhérente au toit du sinus maxillaire

Risque de rétrécissementRisque de rétrécissement

infundibulaire

Risque d’effraction orbitaire

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Hyperpneumatisation des cellules d’Agger NasiR t ti t l l f t lRetentissement sur le canal naso-frontal

Risque de sinusite frontale

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Hyperpneumatisation de la cellule d’Onodi: 20%

Hyperpneumatisation d’une cellule éthmoïdale postérieure

Peut s’étendre en arrière et latéralement, venant au contact du nerf optique

Risque de lésion nerveuseRisque de lésion nerveuse

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Cellules supra-orbitaires: 2%


Pneumatisation supra-orbitaire liée à l’extension latérale isolée des cellules issues du groupe éthmoïdal antéro-supérieur qui s’individualise du sinus frontal

risque d’effraction de l’étage

antérieur du crâne

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Variation de hauteur du toit de l’éthmoïdeAsymétrie du toit de l’éthmoïde: 10% (plus que 2mm)Asymétrie du toit de l’éthmoïde: 10% (plus que 2mm)

Risque d’effraction de l’étage antérieur du crâne

Risque de lésion de l’artère éthmoïdale antérieure, d’hématome orbitaire compressif et de névrite ischémique du nerf optique

Risque de lésion du nerf olfactif si traction sur le cornet moyen

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Variation de hauteur du toit de l’ethmoïdeToit de l’ethmoïde bas situé: 3%Toit de l ethmoïde bas situé: 3%

Risque d’effraction de l’étage antérieur du crâne

Risque de lésion de l’artère éthmoïdale antérieure, d’hématome orbitaire compressif et de névrite

é fischémique du nerf optique

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Variation de hauteur du toit de l’ethmoïdeClassification de keros:

Type I: La profondeur de la gouttière olfactive est comprise

entre 1-3mm , la lame papyracée au contact est presque

inexistante

Type II: La profondeur de la gouttière olfactive est comprise

entre 4-7mm

Type III: La profondeur de la gouttière olfactive est comprise

entre 8-16mm

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Déhiscence de la lame papyracée: 1 à 5%

Risque d’effraction de l’étage antérieur de la base du crâne

Risque de brèche du cadre orbitaire

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VARIANTES ANATOMIQUESVariantes du Sinus Sphénoïdal

Pneumatisation des apophyses clinoïdes antérieures: 25%

risque de lésion traumatique du nerf optique

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VARIANTES ANATOMIQUESVariantes du Sinus Sphénoïdal

Hypoplasie du sinus sphénoïdal

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VARIANTES ANATOMIQUESVariantes du Sinus Maxillaire

Cloisonnement du sinus maxillaireFavorise le confinement de l’inflammationFavorise le confinement de l inflammation

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Ostium accessoire du sinus maxillaireDéhiscence d’orifices physiologiques à l’union entre le processusDéhiscence d orifices physiologiques à l union entre le processus

unciné et la paroi latérale des fosses nasales

perturbation du drainage muco-ciliaire normal

risque de sinusiterisque de sinusite

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H l i d i ill i 8 9%Hypoplasie du sinus maxillaire: 8,9%

Rend l’acte chirurgical plus

délicat par difficulté

d’individualisation de

l’ostium maxillairel’ostium maxillaire

Risque d’effraction orbitaire

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VARIANTES ANATOMIQUESVariantes du Sinus Frontal

Hypoplasie du sinus frontal

Risque de léser la dure-mère

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VARIANTES ANATOMIQUESTrajets Anatomiques Déhiscents

Procidence de l’artère carotide interne dans le sinus sphénoïdal: 6%

On parle de procidence si au moins le tiers de la circonférence de l’artère se situe dans le sinus sphénoïdal.

risque de léser l’ACI, d’hémorragie

sphénoïdal: 6%

risque de léser l’ACI, d’hémorragie sévère, de faux anévrysme ou de fistule carotido-caverneuse

Ici, le pronostic vital est mis en jeu

Procidence du nerf optique dans le sinus sphénoïdal: 8%


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Risque de traumatisme chirurgical du nerf optique

Complication la plus grave sur le plan fonctionnel, peut conduire à une cécité irréversible

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Procidence du nerf optique dansProcidence du nerf optique dans l’ethmoïde

Risque de traumatisme chirurgical du nerf optique


Classification de la déhiscence des parois sinusiennes au contact du nerf optique:

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sinusiennes au contact du nerf optique:

type 1 (76 % des cas) : nerf optique situé près du sinus sans rapport avec la paroi osseuse

type 2 (15 % des cas) : nerf optique proche du sinus avec empreinte osseuseempreinte osseuse

type 3 (3,6 % des cas) : trajet intrasphénoïdal du nerf optique

type 4 (3 % des cas) : trajet intra-ethmoïdal du nerf otique


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Procidence de l’artère ethmoïdale antérieure dans l’ethmoïde

Risque d’hémorragie per-opératoire et d’hématome orbitaire

Procidence du canal sous orbitaire dans le sinus maxillaire


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Risque de blessure traumatique du canal

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Procidence du canal ptérygoïdien dans le sinus sphénoïdalp

Le risque de blessure traumatique reste minime

LES VARIANTES ANATOMIQUES DES SINUS DE LA FACE EXPOSENT DONC A DEUX

RISQUES PRINCIPAUX:

Risque infectieux

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Mécanisme: par confinement et rétention secondaire à:

un rétrécissement infundibulaire

un rétrécissement du méat moyen

q

un rétrécissement du méat moyen

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LES VARIANTES ANATOMIQUES DES SINUS DE LA FACE EXPOSENT DONC A DEUX

RISQUES PRINCIPAUX :

Risque chirurgical

Par brèche de structures nobles lors d’une

intervention endo-nasale (effraction orbitaire,

q g

effraction dure-mérienne, brèche vasculo-

nerveuse)

é é i i f dib l i

Risque infectieuxJFR 2009

Rétrécissement infundibulaireCellule de Haller

Pneumatisation du processus unciné

Rétrécissement du méat moyen

Risque infectieux

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Concha Bullosa

Cellule d’Agger Nasi

Procidence des cellules de la bulle

Inversion de la courbure du cornet moyen

Déviation septale et éperon osseux

Effraction orbitaire

Risque Chirurgical

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Déhiscence de la lame papyracée

Hypoplasie du sinus maxillaire avec abaissement du plancher orbitairedu plancher orbitaire

Effraction de la dure-mère

Risque Chirurgical

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Asymétrie ou abaissement du toit de l’ethmoïde

Hypoplasie des sinus frontaux

Lésions vasculo-nerveuses

Risque Chirurgical

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Cellule d’Onodi

Pneumatisation des clinoïdes antérieures

Procidence intra-sphénoïdale ou intra-Procidence intra sphénoïdale ou intraéthmoïdale du nerf optique

Procidence de l’ACI dans le sinus sphénoïdal

L’identification des variantes anatomiques des sinus de la face est un impératif lors des tomodensitométries naso-

CONCLUSIONJFR 2009

face est un impératif lors des tomodensitométries nasosinusiennes, au même titre que la description des images pathologiques.

Cette identification aide à planifier le geste chirurgical en précisant le type et le risque de ces variantes lors des explorations endo-vasculaires et de la chirurgieexplorations endo-vasculaires et de la chirurgie endonasale.

De plus, certaines variantes favorisent certaines pathologies.

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