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TISSU SANGUIN – Produits sanguins et bases de la transfusion sanguine.

31/10/2013HERPIN Camille L3Tissu sanguinJ. Chiaroni16 pages

Produits sanguins et bases de la transfusion sanguine.

A. Objectif pédagogique N°1 : Décrire les principaux groupes sanguins érythrocytaires utiles en transfusion et en incompatibilité foeto-maternelle ainsi que les analyses permettant de les explorer.

I. Rappel de « Tissu sanguin » de L2.

Le globule rouge est recouvert d'une multitude de molécules.

Les groupes sanguins sont : • Des variations allotypiques (au sein de la même espèce)• Génétiquement transmises• Détectés par des anticorps spécifiques• Exprimés à la surface des érythrocytes.

On compte environ 300 antigènes différents. Ces antigènes sont regroupés dans 33 systèmes.

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Plan

A. Objectif pédagogique N°1 I. Rappel de « Tissu sanguin » de L2. II. Le système ABO.III. Autres systèmes.

B. Objectif pédagogique N°2 I. Les analyses pré transfusionnelles. II. Les règles de compatibilité ABO.III. Les règles de compatibilité des autres systèmes.

C. Objectif pédagogique N°3 D. Objectif pédagogique N°4

I. Indiquer et prescrire la transfusion.II. Choisir et délivrer le bon produit.III. Transfuser et surveiller.

E. Objectif pédagogique N°5I. Les accidents immunologiques.II. Les accidents non immunologiques.

F. Objectif pédagogique N°6 I. Signes d'intolérance variables survenant durant ou au décours (6H à 24H) d'une TS. II. Conduite à tenir immédiate.III. Les causes d'une transfusion mal tolérée.IV. Les causes en fonction de la symptomatologie.


Toutes ces molécules peuvent être séparées en 2 parties :

➔ Les sucres : produits secondaires du gène. Le gène ne sait pas fabriquer de sucre. Il y a un intermédiaire : une enzyme. Ex : système ABOCes antigènes sont ubiquitaires dans l'organisme et largement répandus dans la nature (on les retrouve chez les primates et dans les bactéries de la flore intestinale).

➔ Les protéines : produits primaires. Ex : système Rh.Tendance à une restriction humaine. Il faut une transfusion ou une grossesse incompatible pour qu'il y ait la fabrication d'anticorps immuns.

II. Le système ABO.

3 allèles principaux : A, B et O.

2 antigènes principaux : A et B.

4 phénotypes principaux : A, B, O et AB.

Biosynthèse (Sucre) :

Les anticorps plasmatiques majeurs (Ac) : Anti-A et anti-B sont :

• « Naturels ». Ils préexistent à toute stimulation inter humaine. Ils sont nés de l'hétérostimulation par les bactéries de la flore intestinale et sont dirigés contre les antigènes absents du GR.

• Réguliers. Toujours présents. Risque constant d'accident.

L'exploration : le groupage ABO.On explore ce qu'il y a sur le GR et dans le plasma. Pour détecter un antigène, on utilise des anticorps connus. Si ça agglutine, c'est que l'antigène est présent.Pour détecter les anticorps plasmatiques, on utilise des GR connus.Les profils réactionnels nous permettent de conclure sur le groupage ABO.

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III. Autres systèmes.

Pour transfuser en routine, on n'explore pas les 33 systèmes, même si tous les systèmes peuvent donner un jour un conflit immunologique.

• Système Rh : Plus de 50 antigènes, on en retient 5. L'antigène D définit la notion de Rh positif ou négatif. La recherche de l'antigène D est indissociable de l'exploration de l'ABO.Les 4 autres antigènes sont : C/c et E/e. On peut être homozygote C / homozygote c / hétérozygote Cc. Mais l'absence des 2 antigènes est quasi impossible. Idem pour E/e. On explore ces 4 antigènes avec le sytème Kell.

• Système Kell (30 antigènes) : Le plus immunogène est l'antigène K. On peut être K- (91%) ou K+ (9%).

Le phénotype RH et Kell permet de rechercher ces 5 antigènes (C, c, E, e et K).

• Systèmes Duffy et Kidd : comportent 2 antigènes principaux : Fya/Fyb et Jka/Jkb.

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• Système MNS (40 antigènes) : on s’intéresse principalement à 2 : S/s.

Une seule analyse pour ces 6 antigènes appartenant à 3 systèmes : le phénotype étendu.

Ces antigènes sont de nature protéique.

Les anticorps :

➢ « Allo immuns ». Les antigènes sont spécifiques de l'espèce humaine. Les anticorps nécessitent une stimulation inter humaine et sont dirigés contre les antigènes absents du GR.

➢ Irréguliers. Parfois présents. Risque potentiel (la première transfusion se passe bien).

➢ Ils sont détectés par une analyse : la recherche d'anticorps anti-érythrocytaires (RAI).

Il y a donc 4 analyses importantes pour la sécurité transfusionnelle :✔ Le groupage ABO.D✔ Le phénotype RH et Kell✔ Le phénotype étendu✔ La recherche d’anticorps anti-érythrocytaires (RAI).

B. Objectif pédagogique N°2 : Citer les analyses à réaliser avant toute transfusion et décrire les règles de compatibilité transfusionnelle.

I. Les analyses pré transfusionnelles.

Chez tous les patients, en absence de résultats connus ou complets, on effectue :

• Groupage ABO.RH1 (D). Deux déterminations sur deux prélèvements différents.• Phénotypage RH et KEL1 (K). Deux déterminations sur deux prélèvements différents.• RAI. Validité de 72h (ATCD TS, grossesse).

Le plus grand danger de la transfusion est de se tromper de malade. Il faut insister sur la procédure d'identification du malade.

Chez certains patients : immunisés ou polytransfusés itératifs avant toute transfusion :

• Phénotypage étendu FY, JK et S/s. Deux déterminations sur deux prélèvements différents.

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II. Les règles de compatibilité ABO.

➔ Transfusion de globules rouges : Ne pas apporter les antigènes correspondants aux anticorps du receveur.O est le donneur universel et AB est le receveur universel.

➔ Transfusion de plasma : Ne pas apporter les anticorps correspondants aux antigènes du receveur. AB est le donneur universel et le sujet O est le receveur universel.

III. Les règles de compatibilité des autres systèmes.

RAI négative :

➢ Chez tous les patients : respect de la compatibilité D.➢ Chez toutes les femmes avant la ménopause : respecter impérativement la compatibilité Rh et Kell.

L'objectif est de préserver sa premiere grossesse sans risque.➢ Chez les polytransfusés itératifs : respecter si possible la compatibilité Rh et Kell.➢ Chez tous les patients avec espérance de vie raisonnable : respecter si possible la compatibilité Rh et

Kell.

RAI positive :

➢ Ne jamais apporter l'antigène correspondant à l'anticorps sous peine d'un accident et d'un conflit.➢ Respecter la compatibilité dans d'autres systèmes.

✗ Si anticorps reconnaissant un AG du phénotype Rh et Kell :Respecter impérativement la compatibilité Rh et Kell.

✗ Si anticorps reconnaissant un AG du phénotype étendu :Respecter impérativement la compatibilité Rh et Kell.Respecter si possible la compatibilité du phénotype étendu.

➢ Toujours réaliser une épreuve de compatibilité en laboratoire. /!\

C. Objectif pédagogique N°3 : Décrire les grands principes de la préparation des produits sanguins labiles (PSL) à partir des dons de sang.

Déroulement d'un don de sang :

Un candidat vient. Il passe un entretien médical avec des critères d'aptitude au don pour la sécurité du donneur et du receveur. Si il est déclaré apte, on se concentre sur le don de sang total. On lui prélève une poche et en même temps un tube afin de détecter les pathologies transmissibles et caractériser le produit. Le tube est envoyé dans un laboratoire de qualification biologique du don et la poche part dans un service de préparation.

Sur les tubes, on effectue: – Le dépistage de maladies transmissibles– La caractérisation du produit (groupe sanguin, phénotype Rh et Kell … )

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Liste des analyses obligatoires sur les dons de sang :

• VHB : On recherche l'AG HbS, AC HbC, DGV. FS: 38 jours (AG HbS)

• VHC: AC HCV, DGV. FS : 10 jours.

• VIH : AC VIH1 et II, DGV. 12 jours.Pour les 3, on détecte aussi bien les anticorps que les ARN des antigènes (dépistage génomique viral) à cause du problème de la fenêtre sérologique (FS).

• HTLV

• CMV (à la demande)

• Syphilis

• Risque Résiduel : VHB : 1 / 2 millions unités. (1 à 2 cas par an d'hépatite B post transfusionnel)VHC : 1 / 7 millions unités. (1 hépatite C tout les 2 ans ½ )VIH : 1 / 3 millions unités. (environ 1 par an)

La poche part dans le service de préparation. On centrifuge. On obtient alors 3 couches ( 1 couche de plasma, 1 de GR et celle du milieu est composée de beaucoup de plaquettes rassemblées).

Tous les produits du plasma sont filtrés. On élimine les leucocytes pour la sécurité infectieuse. Le plasma est congelé et gardé 1 an sous -25°C. Ce plasma issu de sang total ne peut pas être utilisé pour la transfusion thérapeutique. Il va permettre la fabrication de produits de la coag, d'immunoglobulines...

On utilise les GR pour en faire un concentré qui est gardé 42 jours entre 2 et 6°C.

Les plaquettes issues d'une poche ne sont pas suffisantes pour une dose thérapeutique. On prend donc 5 couches plaquettaires différentes pour fabriquer un mélange de concentré de plaquettes (gardé 5 jours entre 20 et 24 °C).

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Autres types de dons :

En aphérèse, on prélève ce dont on a besoin et on réinjecte ce qu'on n'utilise pas.

Le plasma issu d'aphérèse a une destinée double. Il est utilisé pour le fractionnement et surtout il a un usage thérapeutique.

On va sécuriser ce plasma de 3 manières : – Plasma sécurisé par quarantaine. On a donné notre plasma en aphérèse. On le congèle à -25°C mais on

ne le touche pas. On effectue des analyses . Si elles sont négatives, après 60 jours on revient pour redonner une poche de plasma. Si elles sont encore une fois négatives, on libère le plasma.

– Plasma inactivé (SD)– Plasma inactivé (AMOTOCALEM)

Ces plasmas ont pour but de réduire le risque microbiologique.

Pour les plaquettes, en aphérèse, on a affaire à du mono-donneur (car on a suffisamment de plaquettes ).

D. Objectif pédagogique N°4 : Décrire les principaux groupes sanguins érythrocytaires utiles en transfusion et en incompatibilité foeto-maternelle ainsi que les analyses permettant de les explorer.

3 grandes étapes :• Indiquer et prescrire la transfusion.• Choisir et délivrer le bon produit.• Transfuser et surveiller.

I. Indiquer et prescrire la transfusion.

C'est une responsabilité relevant de l'établissement de santé.

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➢ Indication de la transfusion de CGR, de plaquettes ou de plasma.

(Les durées de conservation et les températures sont à retenir!)

Les indications :

CGR PQ Plasma thérapeutique

Anémie : Thrombopénie : Hémorragie / Choc (dans la prévention des troubles complexes de la coagulation)

Tolérance (++) Syndrome Hémorragique CIVDSeuil/Terrain Seuil / Terrain-Contexte Déficit complexe en FC

Indications Générales Anémie Aiguë : Curatif : EP pour MAT : PPT(purpura) SHU (Facteur H)

Des PSL Absence ATCD Cardio vasculaire : Hb < 7g/dL (On commence à transfuser lorsqu'on est en dessous de 7g/dl)

Syndrome hémorragique Déficit en V, PS et Plasminogène (pas produit par le fractionnement du plasma de sang total)

ATCD CVX : Hb < 9g/dl (début de la transfusion)

Préventif : Accident AVK en attente de PPSB(preparation coagulante)

I.COR/I.CAR (signes d’insuffisance coronarienne ou cardiaque) : Hb < 10g/dl

NP < 10 GIGA/L Oedème Angio-Neurotique en attente de C1Estérase

Anémie chronique : NP < 20 GIGA/L et onco pédiatrie

Absence ATCD CVX : Hb < 6g/dl

NP < 50 si chirurgie, geste invasif (BOM) ou trouble de la coagulation

ATCD CVX : Hb < 8g/dl NP < 80 GIGA/L si neuro-chirurgie ou ophtalmo

I.COR/I.CAR : Hb < 10g/dl

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AF :acide foliqueIRC :insuffisance rénale chronique

Thalassémie : anomalie de l'hémoglobine avec GR qui hémolysent. On maintient l'Hb cible à 10 pour un âge inférieur à 15ans et à 8/9 pour les personnes âgés de plus de 15ans. On transfuse à vie et le gros problème vient de la surcharge en fer (hémochromatose post transfusionnelle).

Drépanocytose : anomalie de l'Hb. ETS = échange transfusionnelle problème est que les hématies anormales précipitent et viennent boucher des vaisseaux, il faut donc un échange transfusionnel pour amener des hématies normales et réduire le taux d’hématies anormales.

Après l'indication de la transfusion, il faut :

➢ Information du patient sur le bénéfice/risque.

➢ Consentement du patient ou représentant légal.Signature non obligatoiremais trace écrite du consentement, du refus.

➢ Prescription des PSLIdentification : malade et médecin prescripteur (nom et signature)produits et date/heure prévues de la TS – degré d'urgencepoids du patient et dernière numération plaquettaire (date/heure) si TS plaquette

Plusieurs degrés d'urgence :

– L’urgence Vitale Immédiate : Délivrance immédiate sans les résultats immuno-hématologiques.• Prélèvement pour analyses• Transfuser sans attendre les résultats• Ajuster aux résultats

– L'urgence Vitale : Délivrance sous 30 min sans RAI.• Prélèvement• Réalisation 2 déterminations groupe ABO RH-KEL1• Transfuser ABO RH-KEL1 compatible• Réajuster aux résultats de la RAI

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– L'urgence Relative : Délivrance sous 2 à 3 heures avec l'ensemble des résultats.

➢ Vérification de la disponibilité de résultats valides pré-TS.ABO.RH1 : deux déterminationsPhénotype RH.KEL1 : deux déterminationsPhénotype étendu si nécessaire : deux déterminationsRAI de moins de 72heures ou < 3 semaines sur indication formelle du prescripteur (ATCD Allo = 0 / 6 mois précédents).

➢ En absence de résultats valides.Demande de réalisation des prélèvements adéquates.Prescription des analyses.

➢ Transmission au laboratoire IH-Délivrance.Prescription des PSLRésultats valides (papier et électronique)En absence de résultats valides : prescription des analyses et des prélèvements.

II. Choisir et délivrer le bon produit.

Responsabilité relevant du service de IH-Délivrance.

• Contrôle conformité.

• Réalisation des analyses si nécessaire.

• Sélection des PSL adéquats.

• Conditionnement.

• Édition des résultats IH et de la FD.

• Remise du colis au coursier (sur présentation d'un document nominatif).

Exemple : Ce patient est de groupe sanguin A. Il est aussi E-, c-, Kel1-, Fyb-, Jkb-, s-.

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3 autres éléments sont à prendre en compte dans le choix du produit :

➢ Le CMV :Poche doit être CMV- pour :

– Greffe CSH Donneur/Receveur NEG-– Greffe poumon -– Prématuré <32, Mère NEG ou inconnu– Intérêt de déleucocyter

➢ Irradié : on casse l'ADN des lymphocytes dans les cas suivants :Immunodépression profonde(pour éviter une réaction greffon versus hôte)Greffe de CSHChimio TRT profondeTIU, ETS, TM prématuréTS intra familiale (même si sujet immunocompétent).

➢ Déplasmatisé :Intolérance aux protéines plasmatiquesTS sang maternel Foetus/NNé rare.

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III. Transfuser et surveiller.

Responsabilité relevant de l'ES.

• Contrôle à la réception.

• Mise en place de la transfusion dans les 6h.

• Contrôle ultime au lit du patient

Contrôle de la concordance documentaire (Tout PSL) :- L'identité : énoncée, FD, Documents IH- Résultats IH : Poches, documents IH- Produits : FD, Poches

Compatibilité ABO (CGR) : (que pour les GR!!)

• Pose de la TS :sous responsabilité du médecin transfuseur de proximité.

• Ouverture de dossier transfusionnel et traçabilité.

• Surveillance.Efficacité.Tolérance.

• Hémovigilance: déclaration des événements indésirables.

• A la sortie du patient :Ordonnance RAI (1 à 3 mois).Information écrite de la TS.

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E. Objectif pédagogique N°5 : Énoncer les principaux accidents immunologiques de la transfusion et leur prévention.

Il y a de 2 grands types de problèmes :– les problèmes immunologiques– les problèmes non immunologiques de la transfusion.

I. Les accidents immunologiques.

C'est toujours un problème d'incompatibilité. Un anticorps reconnaît un antigène sur un GR (incompatibilité érythrocytaire), sur une plaquette (incompatibilité plaquettaire)...

• Incompatibilité érythrocytaire :

Mécanisme : Rencontre AG/AC des groupes sanguins érythrocytaires entraîne une hémolyse intra-vasculaire ou intra-tissulaire qui conduit à une inefficacité ou à un choc hémolytique.

Prévention : Identitovigilance/ Analyse IH / Sélection adéquate/ Acte transfusionnel.

• Incompatibilité plaquettaire :

Sur les plaquettes, il y a de l'ABO, le HLA et des groupes sanguins plaquettaires.Mécanisme : Rencontre AG/AC : Incompatibilité ABO/HLA → Inefficacité TS . Incompatibilité avec HPA (le receveur a un anticorps dirigé contre un antigène spécifique de la plaquette) → Purpura Post-Transfusionnel (PPT) survient en général à 5 jours.Des complexes immuns se forment et détruisent les plaquettes du malade.

Prévention : Respect des compatibilités en fonction du contexte.

• Incompatibilité « granulocytaire » : TRALI (Transfusion Related Acute Lung Injury)

Mécanisme : Rencontre AG/AC : HLA/HNA(human neutrophile Ag) → Activation GB → OAP lésionnel (Œdème Aigu du Poumon). AC anti-HLA ou HNA dans le produit du donneur, se fixe sur les antigènes du GB. Ces derniers vont être activés et vont s'agglutiner. Ils circulent dans les vaisseaux et vont être arrêté au niveau des alvéoles. La ils vont libérer leur enzymes et vont détruire la paroi alvéolo-capillaire → Intrusion de liquide dans les alvéoles → Syndrome de détresse respiratoire aiguë.

Prévention : Sélection du donneur et détection des AC HLA I/II pour plasma et CPA.

• Incompatibilité « lymphocytaire »: GvH (Réaction du greffon contre l'hôte)

Mécanisme : Greffe de lymphocytes du donneur chez le receveur → GvH

Prévention : Irradiation des CGR/PQ chez les immunodéprimés profonds.

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• Incompatibilité protéique :

Mécanisme : Rencontre AC du receveur/AG protéique donneur → du prurit au choc anaphylactique.

Prévention : Déplasmatisation.

II. Les accidents non immunologiques.

Accidents infectieux :

➢ Virus : VHB, VHC, VIH, HTLV, CMV, B19, VHA, VHE, WNV, Dengue, ChikungunyaSélection, Détection, Déleucocytation, (Inactivation PQ/Plasma possible).

➢ Bactéries : Maladie transmissible : SyphilisSélection, Détection, Conservation.Infection bactérienne (+++) : Agents cutanés, E Coli, Salmonelle.Sélection, Désinfection, (Détection), Déleucocytation, (Inactivation PQ/plasma possible).

➢ Parasites : Paludisme, Chagas.Sélection, Détection, (Inactivation PQ/ plasma possible).

➢ Agents non conventionnels : Forme sporadique. Variante.

Agents de surcharge :

➢ Volémique : 1° cause de mortalité (débit).

➢ Métabolique : Fer, Citrate.

F. Objectif pédagogique N°6 : Énoncer les gestes qui s'imposent en cas de transfusion mal tolérée et citer les principales causes.

I. Signes d'intolérance variables survenant durant ou au décours (6 à 24H) d'une transfusion sanguine.

• Peu bruyants➢ Angoisse, Agitation➢ Décalage thermique isolé >1°C avec ou sans frisson (Prise de la température obligatoire avant une

transfusion /!\ )➢ Rash cutané

• Plus bruyants : ➢ SDRA (Syndrome de Détresse Respiratoire Aiguë)➢ Choc➢ Saignement➢ Hémoglobinurie➢ Troubles digestifs : diarrhée, vomissement➢ Douleurs lombaires, abdominales➢ Œdème de Quinke

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• Au bloc :➢ Saignement en nappe➢ Hémodynamique instable ➢

II. Conduite à tenir immédiate.

– Arrêt de la transfusion

– Maintien de la voie d'abord

– Appel du médecin de proximité

– Bilan clinique : pouls, TA, température, auscultation cardio-pulmonaire, examen des urines...

– Thérapeutique symptomatique immédiate

– Bilan d'EIR (de l’événement indésirable receveur) :✗ Récupération des poches en évitant les contaminations rétrogrades et des CULM (Contrôles

Ultimes au Lit du Malade).✗ Prélèvements complémentaires :

Suspicion d'un accident bactérien : ➔ Transfert des poches au labo de bactériologie de référence et des hémocultures au labo de

l'établissement de santé.

Suspicion d'incompatibilité érythrocytaire :➔ Transfert des tubes au laboratoire IH ( immunohématologie ) de référence

Suspicion d'incompatibilité granulocytaire ou plaquettaire :➔ Transfert des tubes receveur au laboratoire HLA

– Alerter le Correspondant d'Hémovigilance (CH) de l'établissement de santé dans les 8H.

– Déclaration par le CH (ES/EFS) et le CRH (Correspondant Régional d'Hémovigilance) dans les 48H dans le logiciel national eFIT.

III. Les causes d'une transfusion mal tolérée.

• Les incompatibilités immunologiques :ErythrocytairePlaquettaireGranulocytaireProtéique

• Infection bactérienne

• Surcharge volémique

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IV. Les causes en fonction de la symptomatologie.

• Le décalage thermique >2°C : Accident bactérienIncompatibilité érythrocytaire( a rechercher par un test de Coombs direct), leuco-plaquettaire, injection CK

• Etat de choc :Choc hémolytiqueChoc septiqueChoc anaphylactique

• Syndrome de Détresse Respiratoire Aiguë : TRALI OAP surchargeALI ( Acute Lung Injury)

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