tr320

04/10/2008DOCUMENTATIONDossier dlivr pour


Toute repr

La traabilit dans les activits de service : le cas de lhpital

par Ccile ROMEYERMatre de Confrences en Sciences de Gestion Chercheur PREACTIS (Universit de Saint-tienne) et au CRET-LOG (Universit de laMditerrane Aix-Marseille II)

1. Particularits de la notion de traabilit dans les activits de service................................................................. TR 320 - 2

1.1 Notion de la traabilit dans les organisations industrielles et commerciales........................................................................................... 2oduction sans autorisation du Centre franais dexploitation du droit de copieest strictement interdite. Editions T.I. TR 320 1

es problmatiques de traabilit des produits sont de plus en plus prsen-tes dans les entreprises aujourdhui. Si cela est encore plus vrai dans les

entreprises du secteur alimentaire avec les diverses crises ayant eu lieu ces dernires annes et lapplication du rglement europen no 178/2002 qui en fait une vritable obligation lgale, les autres secteurs industriels sont galement concerns.

partir de l, nous pouvons nous interroger sur la pertinence dune telle problmatique dans le cadre des activits de service : que recouvre la notion de traabilit dans ce type dactivit ? Les problmatiques sont-elles les mmes que dans le secteur industriel ?

Lobjectif de ce dossier est de montrer que, non seulement, les problmatiques de traabilit sont trs prsentes dans les organisations de service, mais que la notion de traabilit y est plus riche car double : si lon y retrouve la notion de traabilit des produits du secteur industriel, un autre type de traabilit y est dvelopp, la traabilit des activits. Nous nous centrons particulirement dans cet expos sur cette seconde notion, trs peu tudie dans le cadre des entrepri-ses industrielles. Il sagit ainsi de dfinir ce que recouvre une telle notion et den

1.2 Caractristiques des activits de service................................................... 31.2.1 Intangibilit ......................................................................................... 31.2.2 Prissabilit ......................................................................................... 41.2.3 Htrognit...................................................................................... 41.2.4 Coproduction ...................................................................................... 4

1.3 Impacts de la spcificit des services sur la traabilit ............................ 41.3.1 Dfinition de la notion de traabilit des activits........................... 41.3.2 Enjeux de la traabilit des activits ................................................. 51.3.3 Exemples dorganisations de service ............................................... 5

2. Traabilit dans les organisations de sant ..................................... 62.1 Traabilit traditionnelle et traabilit des activits lhpital................ 6

2.1.1 Traabilit des produits ...................................................................... 62.1.2 Traabilit des activits hospitalires ............................................... 6

2.2 Traabilit du processus de prise en charge des patients........................ 82.2.1 Principes et tat des lieux .................................................................. 82.2.2 Difficults de mise en uvre ............................................................. 92.2.3 Facteurs cls de succs ...................................................................... 10

3. Conclusion ................................................................................................. 12

Pour en savoir plus ........................................................................................... Doc. TR 320

L

04/10/2008


LA TRAABILIT DANS LES ACTIVITS DE SERVICE : LE CAS DE LHPITAL ________________________________________________________________________

TR 320 2

analyser les divers enjeux. Puis nous voquerons plus particulirement la mise en uvre de ce type de traabilit dans un contexte riche denseignements : le monde hospitalier. Nous nous intresserons ainsi la traabilit des activits productives dans un tel contexte, cest--dire la traabilit du processus de prise en charge des patients (processus qui peut largement dpasser les frontires de lhpital). Aprs en avoir explicit les principes et les enjeux, nous analyserons les difficults de mise en uvre de ce type de traabilit partir de lexprience concrte de plusieurs hpitaux publics franais. Il sagira, partir de l, de pro-poser quelques pistes intressantes pour surmonter les nombreuses difficults rencontres par les tablissements hospitaliers.

1. Particularits de la notion de traabilit dans les activits de service

Il nous semble, dans un premier temps, ncessaire de faire un rappel sur la notion dpasse, selon nous, leutilis dans les dmarc

Nous tudierons ensude services de maniretme de traabilit danquel intrt peut-il y avdans les activits de se

1.1 Notion de ldans les orindustrielle

Ces apports mettentraabilit pourrait nonconforme, mais galemdterminer lendroit oprise. Cela renvoie descendante et la traa

Notons, linstar detraabilit ascendante eformelle, car un systmdimensions ; cest lut activer lune ou ladtect.

La traabilit peut dgestion de la qualit.fabrication du produit (mation), le produit lu

Dans le cadre des dpar la norme ISO 84retrouver lhistoriqueau moyen didentific1995 (remplace aujdajouter deux dimen(1994) :

la traabilit doproduits ;

la traabilit doila livraison.

Encadr 1 Traabilit descendante et ascendante [26]

La traabilit descendante est la capacit, en tout point de lachane dapprovisionnement, retrouver la localisation deproduits partir dun ou plusieurs critres donns. Elle sertnotamment en cas de rappel ou de retrait de produits.DOCUMENTATIONDossier dlivr pour

Toute reproduction sans autorisation du Centre franais dexploitation du droit de copie est strictement interdite. Editions T.I.

de traabilit et de montrer en quoi elle s fonctionnalits dun systme de traabilit hes qualit.

ite les grandes caractristiques des activits apprhender ce que peut recouvrir un sys-s un tel contexte : quelle forme prend-elle ? oir dvelopper des systmes de traabilit rvice ?

a traabilit ganisations s et commerciales

t en lumire lide quun systme de seulement aider retrouver un produit non ent permettre de garantir son origine et de

il se trouve, mme une fois hors de lentre- deux types de traabilit : la traabilit bilit ascendante (cf. encadr 1).

J.L. Viruega [1], que cette distinction entre t traabilit descendante est le plus souvent e de traabilit recouvre en ralit les deux ilisation qui en est faite qui consiste utre des dimensions, suivant le problme

onc tre considre comme un outil de Cette gestion concerne le processus de matires premires, squences de transfor-i-mme, son conditionnement, linformation

associe (conformit de ce qui est marqu sur le produit, mise jourde la notice dutilisation), et sa distribution [2].

Un systme de traabilit, dans le cadre dune dmarche qualit,favorise :

la dtection des problmes au plus tt (en identifiant lesnon-conformits et leur origine) ;

le dveloppement de procdures et rgles dorganisation quipermettront le retrait rapide des produits dfectueux engendrspar dventuels dysfonctionnements ;

lanalyse des causes des non-conformits, cest--dire lacause des carts de qualit. En effet, le systme de traabilitdonne la possibilit de dterminer do proviennent les matriauxet pices qui composent le produit, didentifier les diversesoprations effectues sur le produit et, enfin, de localiser le produitaprs sa livraison.

Cette premire dfinition de la traabilit nous semble cepen-dant omettre une fonctionnalit importante, beaucoup plus pr-gnante dans le domaine de la logistique : la fonction tracking (encadr 2). Cette ide de suivre la trace les informations relati-ves aux produits pour pouvoir en assurer la traabilit est en effetabsente de lapproche qualit. Ce principe dassocier les flux infor-mationnels aux flux physiques est en revanche fondateur dudomaine de la logistique [25].

marches qualit, la traabilit est dfinie 02 (version 1995) comme l aptitude

, lutilisation ou la localisation dune entit ations enregistres . Cette dfinition de ourdhui par la version 2000) a permis sions par rapport la version prcdente

it permettre de dterminer lorigine des

t permettre de localiser les produits aprs

La traabilit ascendante est la capacit, en tout point de lachane dapprovisionnement, retrouver lorigine et les caract-ristiques dun produit partir dun ou plusieurs critres donns.Elle sert notamment trouver la cause dun problme qualit.

Les produits peuvent tre des produits finis destins auconsommateur, des produits de premire transformation, desmatires premires

Les critres donns peuvent tre un numro de lot dunematire premire ou dun conditionnement, un numro de lotdu produit fini, un numro de srie, des numros squentiels decolis (SSCC), une heure de livraison

La localisation peut tre un lieu de stockage, une plate-formedexpdition, la plate-forme dun distributeur, un point de vente,un site de recyclage

Lorigine et les caractristiques peuvent tre les fournisseurs,les numros de lot dune matire premire, une chane defabrication, un ordre de fabrication, un numro de transporteur,un traitement phytosanitaire, les rsultats danalyse duncontrle qualit, un emplacement de stockage



________________________________________________________________________ LA TRAABILIT DANS LES ACTIVITS DE SERVICE : LE CAS DE LHPITAL

Toute repr

Ainsi, la logistique, dfinie comme la tede la circulation physique des marchandouble mouvement un flux de marchaamont par un flux dinformations [3], impla trace (soit tracer en temps rel) les objemanire pouvoir localiser tout instsavoir tout moment ce qui se passe dan

De mme, les flux informationnels reldoivent permettre de reprsenter lenscirculation des marchandises au sein de lles organisations (fonction tracing , edinformation va permettre de piloter le fltituant une image de la ralit physiqumanire connatre son histoire (le chtions subies, ce qui correspond au tracingculation (libre de tout problme, bloquconforme ou pas aux prvisions) [4].

Nous retiendrons donc, dans unindustrielle, la dfinition de la traabilit s

Prcisons que ce besoin daller au-del telle que reprsente dans les dmarcheprsent, dans une certaine mesure, dans sur la traabilit [1]. En effet, selon cet autdmarches qualit ne semble active qulentreprise a besoin dinformations tracking) sur les produits, leurs origines edonc ncessaire que la traabilit soit inlentreprise ([1] p. 116).

Lauteur a, par ailleurs galement, la vdfinition qui montre quun systme de de coordination entre les flux dinforproduits ([1] p. 117).

1.2 Caractristiques des activits de service

Selon J. Gadrey ([5], p. 18-19) : Une activit de service est uneopration visant une transformation dtat dune ralit C,possde ou utilise par un consommateur (ou client ou usager) B,ralise par un prestataire A la demande de B, et souvent enrelation avec lui, mais naboutissant pas la production dun biensusceptible de circuler conomiquement indpendamment dusupport C (on reviendrait alors des situations de productionagricole, industrielle ou artisanale) .

Cette dfinition permet de diffrencier le service comme pro-cessus de production, qui repose sur la mise en relation des troisples A, B, C, et le service comme rsultat, cest--dire la trans-formation du support C. Ainsi, mme si le service peut treconsidr comme intangible (nous verrons plus loin quil sagitdune des grandes caractristiques des activits de service), dansla mesure o son rsultat nest pas susceptible de circuler indpen-damment de son support, il peut avoir des rsultats tangibles(exemple : un repas dans le cadre dune activit de restauration) etrequrir pour sa production des moyens galement tangibles(aliments, ustensiles, cuisiniers, serveurs, tables et chaises).

Encadr 2 Tracking et tracing

La fonction tracking consiste connatre un instant t la localisation dun objet ; elle implique donc une traabilit des objets en temps rel. Elle permet lorganisation de faire preuve de ractivit face lapparition dun problme tel que la dtection dun produit dfectueux, de dterminer rapidement lorigine du problme ou la localisation prcise du lot en ques-tion et de mettre en place des solutions de secours pour faire face au problme. Cette fonction peut, par ailleurs, reprsenter une valeur ajoute pour le client, dans la mesure o lon pourra lui fournir des informations particulirement prcises et jour sur ltat de sa commande, par exemple, sur la localisation du produit command, etc. [2] [23] [24]

La fonction tracing consiste donner une image de lensemble du flux auquel on sintresse, cest--dire retracer lhistoire a posteriori de la circulation relle de lobjet. Lobjectif ici est de retourner lorigine des choses et de connatre, contrler voire modifier chaque tape de leur laboration. Cette seconde fonction reprend le concept de traabilit tel quil est dfini dans le cadre des dmarches qualit.

La traabilit reprsente la capacitpossible en temps rel, des flux (trinterorganisationnels) dinformations(spatiales et temporelles) associs auxde la chane logistique. La traabilit dprise de combiner les donnes ainsi rereconstruire limage de lensemblerestituer les donnes dorigine. [2].oduction sans autorisation du Centre franais dexploitation du droit de copie est strictement interdite. Editions T.I. TR 320 3

chnologie de la matrise dises qui associe en un ndises rgul daval en lique de pouvoir suivre ts dune organisation, de ant une marchandise et s le rseau de circulation.

atifs aux flux physiques emble du dispositif de organisation, voire entre ncadr 2). Ainsi, le flux ux physique, en recons-e de lorganisation, de emin suivi et les opra-) et son statut dans la cir- en indiquant le motif,

contexte dentreprise uivante :

de la notion de traabilit s qualit est galement louvrage de J.L. Viruega eur, la traabilit dans les en cas de problme. Or,

permanentes (fonction t leur destination ; il est

tgre au quotidien dans

olont de proposer une traabilit est un systme mation et les flux de

Eigler et Langeard [6] distinguent quatre caractristiques princi-pales des services : lintangibilit, la prissabilit, lhtrognit etla coproduction du service par le client.

Nota : ces caractristiques sont lorigine de la servuction, nologisme cr par Eiglieret Langeard pour dsigner le systme de production du service avec lequel le marketingdes services a acquis ses lettres de noblesse [25].

1.2.1 Intangibilit

Dans la mesure o un service est intangible, les acteurs duneorganisation de service peuvent prouver le besoin de le modliserpour mieux connatre, voire lanalyser et lvaluer. Par ailleurs, ilspeuvent galement avoir besoin dassurer un suivi prcis, syst-matique et en temps rel des activits qui composent la prestationde service (par un enregistrement des activits ralises au fur et mesure de la ralisation de la prestation) pour tre plus ractif encas dapparition de problme.

On retrouve ici les notions de tracking et tracing voquesprcdemment et cette fois-ci appliques aux informations sur lesactivits.

Une des consquences de lintangibilit dun service est ladifficult pouvoir valuer objectivement une prestation de service(dans une optique de satisfaction du client). Selon H. Isaac [7], plusle rsultat de la prestation est immatriel, plus lvaluation ex-postde la qualit de celle-ci est complexe ; de mme, plus le rsultat dela prestation est immatriel, plus la dfinition prcise du rsultatest difficile et gnre ex-ante une ambigut sur ce rsultat.

Ainsi, lvaluation de la qualit se reporte essentiellement sur laqualit du processus qui mne au rsultat, plus que sur le rsultatlui-mme, do lintrt de porter son attention lensemble deslments mobiliss dans la ralisation de la prestation [8] [9].Lenvironnement physique et les objets manipuls ont uneinfluence sur la perception de la qualit par le client [10] [11] ; demme, la personne qui ralise la prestation aura une influence surla perception de la qualit par le client. Il existe plusieurs cas defigure : le client peut participer directement la ralisation de laprestation, et ce des degrs divers, ou ne pas y participerdirectement.

assurer le suivi, si ansfonctionnels voire pluridimensionnelles flux physiques au sein oit permettre lentre-cueillies de manire du flux concern et

Cette premire caractristique des activits de service montrelintrt de pouvoir identifier et assurer un suivi des lmentstangibles qui vont intervenir dans la prestation de service(produits/personnel/locaux/quipements).



TR 320 4

Plus la participation du client dans la prestation est leve, plus la qualit du rsultat dpend de son implication dans la ralisation de la prestation. Inversement, dans les prestations o la parti-cipation du client nest pas requise ou faible, la qualit de la prestation est, pour lessentiel, du fait du prestataire [9].

Dans une optique damlioration de la qualit du service rendu, il sera donc particulirement important, dans le cas dune prestation o la participation du client est faible ou nulle, de bien identifier la personne qui ralise la prestation (garder une trace de linformation concernant la(les) personne(s) qui est(sont) intervenue(s) dans la prestation).

1.2.2 Prissabilit

Une activit de service est considre comme prissable dans la mesure o il nest pas possible de stocker un service. Pour viter les gaspillages et rduire les cots, il est donc ncessaire dvaluer au plus prs la demande de service, donc le besoin en matriel et en personnel (trop de personnel constitue un cot inutile ; un manque de personnel nuit quant lui la qualit du service).

Il apparat donc important, dans le cadre des services, dvaluer les activits passes et de donner les moyens destimer le besoin en ressources pour raliseplus juste de ces besoimoyens utiliss pour le

Cette estimation au pdautant plus importanexiste une forte varialorigine de deux proprgnantes : la gestiodattente [12] [13].

Des outils permettanmeilleure planification dans ce type de secteur

1.2.3 Htrogni

La qualit du servicecontact, du client et dedimension humaine, paprestation de service, service et explique prestation lautre.

Selon [14], un des mesure, la qualit deimportante quil sagiraest primordiale) est dula prestation de service

Dans cette optique, lede reconstruire les prodonner la possibilit dlement, de les adapter eles pratiques.

Nota : nous dfinissons la nentre elles par des flux dinforproduits dans lusine est un fluxsignificatifs, et qui se combinenet bien dfini. [15].

1.2.4 Coproductio

Il sagit de la caractle service du produitdivers : le client peu(exemple : hpital) oulquipement du presta

Cette dernire caractristique permet de mettre en vidence undernier besoin que pourrait combler un systme de traabilitadapt : le ncessaire enregistrement des informations relatives auclient lui-mme, particulirement sil est lobjet de la transaction.

1.3 Impacts de la spcificitdes services sur la traabilit

Les caractristiques des activits de service rappeles ci-dessusmettent en vidence :

le besoin dintgrer dans les objets tracs (en plus du matrielet des locaux) le personnel et les clients ;

le besoin de pouvoir assurer un enregistrement desactivits/oprations qui constituent la prestation de service ;

le besoin de disposer dune fonction tracking et dunefonction tracing par rapport la prestation de service ralise.

Ainsi, dans le cadre des activits de service, nous distinguonsdeux types de traabilit :

la traabilit des lments physiques qui entrent dans lacombinaison finale de la prestation dlivre (nous parlerons de traabilit traditionnelle telle que nous lavons dfinie pr-04/10/2008DOCUMENTATIONDossier dlivr pour


r ces activits. Pour une connaissance au ns, il est impratif de mmoriser les divers s prestations ralises par une organisation.

lus juste de la demande et des besoins est te dans les organisations de service quil bilit de larrive de la demande [12], blmatiques de gestion particulirement n des capacits et la gestion des files

t une analyse ex-ante de lactivit pour une et prvision semblent donc les bienvenus s.

t

rendu varie en fonction du personnel en la relation qui se noue entre les deux. La rticulirement prsente dans le cadre dune rend donc difficile la standardisation dun lhtrognit quil peut exister dune

moyens de stabiliser, dans une certaine la prestation (stabilisation dautant plus dun service public o la notion dquit

tiliser des scripts, des schmas organiss de que les employs doivent suivre.

fait de pouvoir disposer doutils permettant cessus passs (prestations passes) peut

e les analyser, de les valuer et, ventuel-t de les transformer, de manire amliorer

otion de processus comme l ensemble dactivits relies mation (ou de matire porteuse dinformation : le flux des de matire, mais cette matire est porteuse dinformation) t pour fournir un produit matriel ou immatriel important

n

ristique essentielle qui permet de distinguer manufactur. Elle comporte des degrs t tre lui-mme objet de la transaction raliser lui-mme la transaction, avec taire (exemple : location de matriel).

cdemment et telle quelle peut exister dans le cadre des orga-nisations industrielles) ;

la traabilit des moyens de transformation utiliss lors dela transaction qui va permettre, notamment, une gestion des tempsde raction, une coordination entre les acteurs, etc. (traabilit desflux de clients/usagers, traabilit des flux de personnel, traabilitdes activits). On introduit ainsi une faon denvisager latraabilit quelque peu diffrente de la traabilit traditionnelle :nous la nommerons traabilit des activits , de manire insister sur la ncessit de coupler non seulement les flux infor-mationnels aux flux physiques mais galement aux activits quicomposent un processus/une prestation de service.

Ayant pralablement dfini le premier type de traabilit (cf. 1.1), nous nous centrons maintenant sur la traabilit des activitsrelatives un processus (cest--dire aux activits qui composentune prestation de service).

Il est noter que ces deux types de traabilit sont complmen-taires et, ce titre, peuvent tout fait tre intgrs dans une mmesolution informatique.

1.3.1 Dfinition de la notion de traabilit des activits

partir des dfinitions prcdemment voques [traabi-lit ( 1.1) traditionnelle et processus, cf. nota 1.2.3] et des spci-ficits identifies par rapport aux activits de services ( 1.2), nousproposons la dfinition suivante :

Un systme de traabilit des activits permet de tracer les infor-mations relatives :

aux hommes qui participent au processus (client/personnel)ou qui ralisent la prestation ;

aux lieux par lesquels passent les divers flux physiques ;

La traabilit des activits reprsente la capacit assurerle suivi, si possible en temps rel, des activits (et des infor-mations relatives ces activits) et des flux dinformations(associs aux flux physiques au sein de la chane logistique)reliant ces diverses activits. La traabilit des activits doitpermettre lentreprise de combiner les donnes ainsirecueillies de manire reconstruire limage de lensemble duprocessus concern, au travers dun rseau de flux et dactivitsinterrelis. [2].




Toute repr

aux moyens matriels de transformations (associs donc une activit) ;

aux activits ncessaires la transformation ralises dans le cadre du service rendu au client.

En enregistrant le lien entre ces diffrentes informations, on enre-gistre galement les dcisions qui ont dclench et accompagn le droulement des diverses activits. Un systme de traabilit des activits permettra donc de conserver la mmoire des dcisions et des actes relatifs une prestation de service.

Un systme de traabilit des activits constitue ainsi un outil de pilotage des processus, pilotage qui peut tre dcoup en trois temps, puisquil assure :

le suivi en temps rel des activits et des flux qui composent le processus (grce la fonction tracking ). Le systme permet donc de mettre en vidence, le plus rapidement possible, les problmes pou-vant survenir au cours de ce processus et davoir une action sur eux dans des dlais les plus courts possible. Par ailleurs, en tant que mmoire des dcisions et des actes, il favorise la continuit du pro-cessus en limitant les risques au moment des passages de relais (entre quipes, entre services voire entre entits). Enfin, la mmori-sation des donnes en temps rel, couple des systmes dinterro-gation de base de donnes et la construction de synthses de donnes et/ou de tableaux de bord, contribue la mise en uvre dun pilotage permanent, en continu, des processus ;

une reconstruction a posteriori (grqui doit permettre aux organisations imptraiter les donnes pluridimensionnelles mmorises chemin faisant , de manment dun processus, mais aussi reconstble du processus concern et restituer systme de traabilit constitue une mvaluer les activits ralises (aide au dreprsenter une mmoire collective particknowledge management ;

une analyse ex-ante du processus pminimum de prvision et dune planificat

Plus concrtement, un systme de traasur un certain nombre de principes coinformations.

1 La capture des informations doit semme o elles sont gnres, de maniuniques. Pour respecter la dimension tefiabilit du systme, linformation doit treplus mme den expliquer lexistence etralise laction.

Cette fonction dacquisition implique dfois : les flux physiques, les acteurs, lencessaires la circulation des objets, lmettent de transformer, manipuler et transles activits constitutives dun processus activits. Elle repose donc sur la mise didentification cohrent tout au long daux donnes traces davoir la mme siacteurs.

Nota : lutilisation de llectronique pour automatisesente lidentification (marquage et lecture) est fortemende traabilit, tant donn la masse dinformations qui d

2 Optimis par le travail en temps rment des donnes doit tre fortement assurer :

une reconstruction de limage des aces activits (cest--dire de limage des ppermettre aux cadres dirigeants dexamisation dans son ensemble, et non de isole [16] ;

la mise en uvre de synthses des bord pour le pilotage (permanent) statistiques ; cela apparat dautant plus c

informations enregistres dans le systme est trs important. Deplus, dans la mesure o ces traces dactivits comportent uncaractre stratgique [17], elles doivent pouvoir tre compiles,traites et synthtises pour en favoriser lanalyse ;

Nota : les traces dactivit apprennent sur le comportement de lentreprise, sur sesrelations avec ses partenaires, etc.

une aide la dcision au cours de lactivit ( partir de lareprsentation des processus de dcision), afin de guider lindividudans la ralisation de celle-ci.

3 La communication des donnes traces est dautant plusimportante que ces informations sont dtenues localement par lessalaris qui se trouvent en bas de lorganisation. Les cadresdirigeants, les acteurs en amont et aval, les clients finaux, etc. nenconnaissent pas les dtails, alors quil sagit de donnes intres-santes pour eux.

1.3.2 Enjeux de la traabilit des activits

Pour lorganisation de service, les deux principaux enjeux de lamise en uvre dun systme de traabilit des activits sont lessuivants :

la possibilit de mieux connatre son activit, de mieux lamatriser et de la planifier (donc diminuer les temps dattente), etoduction sans autorisation du Centre franais dexploitation du droit de copie est strictement interdite. Editions T.I. TR 320 5

ce la fonction tracing ) liques de partager et de (spatiales et temporelles) ire suivre le droule-ruire limage de lensem-

les donnes dorigine. Le moire intressante pour iagnostic). Il peut aussi

ipant dune dmarche de

ar la mise en uvre dun ion des activits.

bilit des activits repose ncernant la gestion des

faire au lieu et linstant re favoriser les saisies mps rel et renforcer la saisie par la personne la

la signification : celle qui

e pouvoir identifier la s lieux, les documents

es quipements qui per-porter ces flux, ainsi que et lenchanement de ces en uvre dun systme u processus, permettant gnification pour tous les

r les diffrentes tches que repr-t recommande dans un systme oit tre gre.

el, le systme de traite-dvelopp pour pouvoir

ctivits et des liens entre rocessus), de manire

ner lactivit de lorgani-manire fractionne ou

donnes, de tableaux de des processus et de rucial que le volume des

doptimiser lutilisation des ressources qui en dpendent ; une meilleure apprhension des interactions entre les dif-

frents acteurs qui contribuent la ralisation de la prestation(meilleure coordination entre les acteurs intervenant dans unmme processus). La traabilit des activits favorise de cettemanire un certain dcloisonnement de lorganisation.

Pour le client/usager, un tel systme de traabilit favoriselvaluation de la qualit et de la scurit, au travers des informationsqui peuvent lui tre transmises tout au long de la ralisation de laprestation.

1.3.3 Exemples dorganisations de service

Nous pourrions citer divers exemples dorganisations de serviceo la mise en uvre dun systme de traabilit des activits estparticulirement pertinente. Nous en avons retenu ici trois quinous semblent relativement parlants.

Nous allons maintenant tudier la mise en uvre concrte desdeux types de traabilit identifis dans les activits de servicesdans un contexte particulier et trs riche denseignements : lesecteur hospitalier.

Exemples

Dans les agences dintrim, la traabilit des missions ralisespar lintrimaire permet, par exemple : de raliser la rmunration dusalari en fonction de la dure de la mission, du salaire ngoci aveclentreprise, etc. ; de cumuler les informations sur les diffrentesmissions ralises (voire, les valuations faites suite ces missions) demanire mieux connatre lintrimaire et lui proposer des missionsde plus en plus adaptes son profil (de mme, de proposer aux entre-prises des intrimaires susceptibles de bien correspondre aux profilsdu poste dcrits et aux diverses exigences de l entrepriseconcerne)

Concernant lactivit de conseil en entreprise, la traabilit desmissions ralises peut engendrer un meilleur suivi du projet (que cesoit de la part de lentreprise ou des consultants), une base solide surlaquelle calculer les cots engendrs par les diffrentes interventions(et pouvoir justifier prcisment de ces cots auprs de lentreprise),un meilleur moyen de coordination entre les diffrents intervenants duprojet partir du moment o les diffrentes tches ralises tendent tre traces et diffuses en temps rel

Dans le cadre du e-commerce, la traabilit des achats raliss parles internautes permet de mieux connatre le profil des clients, desuivre ltat davancement dune commande



TR 320 6

2. Traabilit dans les organisations de sant

Aprs avoir dfini ce que recouvre les deux types de traabilit dans le contexte de lhpital, nous nous attacherons analyser la notion de traabilit des activits et sa mise en uvre pratique dans les hpitaux.

2.1 Traabilit traditionnelle et traabilit des activits lhpital

Notre objectif est ici de dfinir ce que recouvre la traabilit traditionnelle (traabilit des produits) dans le cadre dun hpital, et de prsenter ensuite les pressions auxquelles sont soumis les tablissements et qui les incitent fortement, depuis la fin des annes 1990, dvelopper des systmes de traabilit des activits.

2.1.1 Traabilit d

Laffaire du sang consystme de soins frandes produits sanguins.un lien entre le donneimpossible la ralisatretrouver soit les dontransfusionnel dun masoit les malades ayant dun donneur identifi dysfonctionnements, udans les tablissementsanguins labiles et desle 4 janvier 1993.

Depuis, les besoinshospitaliers se sont aujourdhui des produdispositifs mdicaux, lles tubes danalyses, e

Nota : la traabilit des matpartir du dcret no 95-292 du 16L. 665-3 du code de la sant pudutilisation et de contrle des Actions selon le type de matment, les oprations de rceptidpart de la traabilit des qu

On a vu ainsi meannes, des organisatiobjet damliorer la s(cf. [Doc TR 320]. Elles rables et des incidents,

Le champ dapplicatTrois types de vigilanpharmacovigilance (conmdicaments drivsproduits sanguins labdispositifs mdicaux).

Plus prcisment, lemise en place de syst

didentifier loriginprlvements sanguinsmdicaments) ;

didentifier les pat

Les vigilances mettenet descendante allant ju

produit au patient. Nous remarquons cependant que ce systme detraabilit mis en uvre par les vigilances est restreint sadimension qualit, telle que nous avons pu lidentifier dans leparagraphe 1.1.

Nous pensons cependant que la traabilit des produits doit allerau-del de ces enjeux qualit dans un hpital : la dimension temps rel revt une grande importance galement, afin depouvoir assurer le suivi en permanence, par exemple, dundispositif mdical ou dun mdicament non courant qui doittre implant/administr un patient.

Il en est de mme pour le suivi des tubes danalyse : il estimportant de pouvoir dire chaque instant o se trouve leprlvement effectu sur tel patient et quel est son tat (en coursdanalyse rsultat en attente dune validation rsultats valids).

Prcisons que la traabilit en temps rel des tubes est de plusen plus dveloppe dans les hpitaux par lintermdiaire de lamise en place de systmes de codes barres coupls deslecteurs optiques (dont sont quips les automates dans leslaboratoires danalyse) et de systmes informatiques permettantdenregistrer ltat des tubes.

La traabilit au niveau des mdicaments est, en revanche,largement moins dveloppe dans les hpitaux, dans le sens oles lots de mdicaments ne sont pas grs (en gnral, ils ne sont04/10/2008DOCUMENTATIONDossier dlivr pour


es produits

tamin a mis en vidence des failles dans le ais, notamment au niveau de la traabilit Labsence de traabilit (capacit dtablir ur de sang et le receveur du don) a rendu ion des enqutes fiables permettant de neurs de sang ayant particip au support lade prsentant une srologie HIV positive, t transfuss avec un produit sanguin issu comme HIV positif [18]. Pour remdier ces ne loi sur la ncessit de mettre en uvre, s hospitaliers, une traabilit des produits mdicaments drivs du sang a vu le jour

en matire de traabilit des produits largement dvelopps : ils concernent

its aussi divers que : les mdicaments, les es prothses, les implants, les accessoires, tc.riels et des dispositifs mdicaux a t effective en 1995 mars 1995 relatif aux dispositifs mdicaux dfinis larticle blique et de larrt du 3 octobre 1995 relatif aux modalits matriels et dispositifs mdicaux. Ainsi, larticle 3, 3.2

riel ou de dispositif mdical de cet arrt dcrit, notam-on, de mise ou remise en service qui constituent le point de ipements.

rger dans les hpitaux, depuis quelques ons nommes vigilances , qui ont pour curit dutilisation des produits de sant ralisent une surveillance des effets indsi- dans le but de prvenir les risques.

ion des vigilances est en pleine volution. ces sont aujourdhui bien identifies : la cerne les mdicaments gnraux et les

du sang), lhmovigilance (concerne les iles) et la matriovigilance (concerne les

s vigilances sappuient notamment sur la mes de traabilit qui doivent permettre :e des produits (par exemple, identifier les partir desquels a t fabriqu un lot de

ients auxquels le produit a t administr.

t donc en uvre une traabilit ascendante squ la dispensation et ladministration du

pas intgrs dans le code barres figurant sur les emballagessecondaires des mdicaments). Une des raisons principales vientde la multitude des intervenants au sein du processus (allant dufabricant du mdicament jusquau patient).

La parution du contrat de bon usage du mdicament enaot 2005 va inciter les hpitaux mieux identifier et matriser lachane commande/prescription/dispensation/administration/fac-turation : le contrat de bon usage contient en effet un chapitre surla traabilit de la prescription et de ladministration pour lesmdicaments ou de limplantation pour les produits et prestationsdans le dossier patient. Un des enjeux supplmentaires en matirede traabilit des mdicaments serait de permettre une meilleuregestion au niveau des dates de premption et dviter ainsidacheminer des produits prims lunit de soins.

Nota : contrat de bon usage du mdicament : cf. article L. 162-22-7 du code de la scu-rit sociale, selon lequel les mdicaments ainsi que les produits et prestations pris encharge par lassurance maladie font lobjet dun remboursement intgral si ltablissementa adhr un contrat de bon usage des mdicaments et des produits et prestations tablipar le directeur de lagence rgionale de lHospitalisation dans des conditions dfinies pardcret. Le contenu de ce contrat vient dtre fix par un dcret no 2005-1023 du 24 aot2005 et prvoit que, pour bnficier dun remboursement 100 % des mdicaments et dis-positifs mdicaux, ltablissement doit satisfaire au respect dobligations concernant prin-cipalement lamlioration et la scurisation du circuit du mdicament et des produits etprestations, ainsi que le dveloppement des pratiques pluridisciplinaires ou en rseau et lerespect de rfrentiels.

2.1.2 Traabilit des activits hospitalires

Nous aborderons ici deux types de traabilit des activits : la traabilit des activits relatives un service essentiel-

lement (la strilisation) ; la traabilit dun processus beaucoup plus complexe et

faisant intervenir une multitude dacteurs : le processus de prise encharge des patients, qui comprend les activits productives ,cur de mtier de lhpital.

2.1.2.1 Traabilit des oprations de strilisation

Nota : au niveau rglementaire, la circulaire DGS/DH no 97-672 du 20 octobre 1997 rela-tive la strilisation des dispositifs mdicaux dans les tablissements de sant prcise que les besoins de traabilit sont identifis en fonction des dispositifs. La traabilit des dis-positifs mdicaux striliss au sein des tablissements de sant est un lment du systmequalit et concourt lexercice de la matriovigilance.

Le processus de strilisation des dispositifs mdicaux restri-lisables, qui correspond une prestation de service rendu par leservice de strilisation aux blocs opratoires et units de soins,comprend un certain nombre dtapes quil convient de tracer(phase de prdsinfection phase de nettoyage phase deconditionnement phase de strilisation) [19].




Toute repr

Un systme de traabilit de la strilisation pourra permettre : de suivre la production en temps rel (liste des articles

striliss, nombre et type de cycles raliss, distribution aux dif-frents services) ;

de grer les stocks striles au niveau de la strilisation centrale ;

de suivre les dysfonctionnements (liste de tous les cycles non valids avec la rpartition par autoclave, liste de tous les articles envoys au rebut) ;

de suivre la maintenance en strilisation.

Un des enjeux de ce type de systme de traabilit est de pouvoir fournir des donnes de suivi et de gestion relatives aux cots de fonctionnement imputs chaque service ou unit de soins. La transparence de ces donnes peut permettre de sensi-biliser tous les acteurs aux conomies substantielles qui peuvent tre ralises [19].

2.1.2.2 Raisons du dveloppement de la traabilit du processus de prise en charge des patients

Diffrentes rformes, textes de lois, etc. labors par le ministre de la Sant incitent de plus en plus les tablissements hospitaliers assurer une traabilit du processus de prise en charge des patients.

AccrditationLes dmarches daccrditation des h

lordonnance du 24 avril 1996, reposent procdures destines garantir la qualitParmi ces procdures, certaines ont pour la qualit du dossier patient (qui contribulioration de la qualit des soins). Le manuainsi quel doit tre le contenu du dossier informations de natures diverses :

des informations mdicales antrieu la consultation actuelle (identit mdicantcdents, traitements, etc.) ;

des informations mdicales produitetablissement de sant (observations, comprescriptions, comptes rendus opratoilettres de sortie, etc.) ;

des informations relatives aux soinspar les infirmiers et les autres professithrapeutes, ditticiennes, orthophonisdossier de soins (observations et actionscontinuit des soins et lvaluation de lments du dossier de soins font partiesont archivs avec celui-ci.

Loi du 4 mars 2002Si la loi no 2002-303 du 4 mars 2002

communication du dossier mdical (la diset la plus mdiatise est celle permettandirectement aux informations contenumdical), elle a galement prcis le conteles modalits de sa tenue.

Le dossier mdical tend lexhaustivitmations suivantes : antcdents et facteuren charge prvu, prescriptions, soins disp

La loi prcise que chaque pice du dcomporter lidentit du patient (nom, prou numro didentification) ainsi que lide

sant qui a recueilli ou produit les informations. Les prescriptionsmdicales sont dates avec indication de lheure et signes defaon lisible.

Tarification lactivitInsre dans le plan Hpital 2007, la mise en uvre de la tarifi-

cation lactivit se prsente comme une rforme majeure dumode de financement des tablissements de sant. Elle concernetous les tablissements de sant, quils soient publics ou privs,qui exercent des activits de mdecine, chirurgie, obsttrique et sesubstitue aux mcanismes de financement jusqualors en vigueurdans les diffrentes catgories dtablissements de sant.

Avant la tarification lactivit qui a commenc tre mise enuvre dans les hpitaux partir de 2004, le financement destablissements tait li leurs dpenses ; leur budget taitreconduit peu ou prou dune anne sur lautre.

Laccrditation est une des premires pour les hpitaux, les inciter mettrsuivi systmatique des activits ralise

Cette loi renforce donc lobligation de tracer (dans le dossierpatient) les informations concernant le patient (dont lesinformations mdicales), les activits ralises autour dupatient et les informations sur ceux qui ralisent ces activits.oduction sans autorisation du Centre franais dexploitation du droit de copie est strictement interdite. Editions T.I. TR 320 7

pitaux, instaures par sur la mise en place de et la scurit des soins. objectif lamlioration de erait largement lam-el daccrditation prcise patient ; il rassemble des

res lhospitalisation ou ale, anamnse, allergies,

s au cours du sjour en ptes rendus dexamens,

res, anatomopathologie,

paramdicaux dispenss onnels de sant (kinsi-tes, etc.) constituant le de soins permettant la

leur qualit). Les divers du dossier du patient et

concerne notamment la position la plus attendue t aux patients daccder es dans leur dossier nu du dossier mdical et

et doit contenir les infor-s de risque, type de prise enss

ossier doit tre date et nom, date de naissance ntit du professionnel de

Le principe de la tarification lactivit est de fonder une grandepartie des financements directement sur lactivit ralise(paiement au tarif par sjour). Les recettes des tablissements sontdonc fonction de lactivit saisie et code, puis facture. Dans cecontexte, linformation devient capitale puisque la gestion delinformation fournit ltablissement des outils de pilotage tantstratgiques quoprationnels [] Lensemble des informationscres et vhicules dans un tablissement de soins doit donc tregr, cest--dire structur, scuris et partag. ([20], p. 634).

Dossier mdical personnalis/partag (DMP)Le dossier mdical partag issu de la rforme de lassurance

maladie (cette rforme fait lobjet de la loi du 13 aot 2004 et estmise progressivement en uvre depuis le 1er janvier 2005)consiste informatiser le dossier mdical du patient (reprenant lesactes raliss au cours de sa vie) afin dviter les actes redondants,les interactions mdicamenteuses dangereuses, et de permettreaux diffrents acteurs prenant en charge le patient de mieux secoordonner.

Nota : le dossier mdical partag est donc rattach au patient, et non une structure, un tablissement.

Le dossier mdical est la garantie dun bon respect des pro-tocoles de soins. Il permettra de suivre le cheminement du maladedans le systme de soins. Il limitera les actes redondants et inutiles.Il garantira les changes dinformations entre professionnels. Ainsi,les mdecins pourront mieux tablir leur diagnostic. Ils pourrontaussi adapter plus facilement les traitements prescrits aux autrestraitements de leurs patients. Ils pourront aussi rappeler leurpatient quil ne sert rien de rpter certains examens. (discoursde Philippe Douste-Blazy, ministre de la Sant, le 4 mai 2004, devantla mission parlementaire dinformation constitue lAssemble,sur les grands axes de sa rforme de lassurance-maladie).

dmarches, obligatoire e en place un premier s autour du patient.

Ainsi, les informations recueillies doivent dcrire lensembledes activits produites. Le systme de tarification lactivitdoit, par ailleurs, reposer sur un recueil dinformations au plusprs de la source et doit assurer le retour dinformations auprsdu fournisseur de donnes.

Lexemple du DMP souligne lintrt conomique et mdicaldune traabilit du processus global de soins (non limit auxsoins hospitaliers).



TR 320 8

2.2 Traabilit du processus de prise en charge des patients

Il sagit ici de dfinir ce que recouvre la traabilit du processus de prise en charge dun patient puis danalyser les difficults de mise en uvre dune telle traabilit partir de cas concrets. Nous nous attacherons alors mettre quelques recommandations, la lumire de notre exprience de chercheur intervenant dans le monde hospitalier.

2.2.1 Principes et tat des lieux

Dans le cas particulier du processus de prise en charge du patient, la traabilit des activits reprsente la capacit assurer le suivi, si possible en temps rel, des activits (et des infor-mations relatives ces activits) ainsi que des flux physiques(patients, mdicaments et autres produits utiliss par les activits de soins) et des flux dinformations (associs aux flux physiques) reliant ces diverses activits au sein du processus de prise en charge du patient. La traabilit des activits doit permettre lhpital de combiner les donnes ainsi recueillies de manire reconstruire limage de lensemble du processus concern(reconstitution de lensemble des tapes du processus de prise en charge du patient et co lautre du patient) auinterrelis [2].

Le systme de traapatient autorise donc ugalement ex ante et gestion transversale celui-ci soit pris en chsecrtaire mdicale outablissement donn,diffrents sous-systcorrespondent, par exunits de soins, des plsystme dinformation doit tre interorganisatcirculer entre plusieursne fera que saccentusanitaire franaise ettablissements (cf. DM

Ce systme de traa la dcision dans laimportante base de donsupport de multiples amanagriales (exempleproduction de soins) mnes, leur volution e

Plus concrtement, uprise en charge des ptraiter les activits suiv

le diagnostic et le les soins infirmi

caments, surveillance obtenus ;

les actes et exampartir dun prlvemen

Ce systme doit associes aux flux phprcdemment cites)charge du patient, autr

les informations s(tat civil du patientallergies) ;

les informations ssorties de lhpital, mpassage dans les plate

Figure 1 Principales caractristiques dun systme de traabilit

Identification des flux et activits tout au long du processus

de prise en charge du patient

ACQUISITION unique en temps rel

par personne lorigine

MMORISATION en temps rel

Faciliter accs ultrieur

TRAITEMENT mode unitaire immdiat

par lots, en diffr

Fortes capacits de traitement : tableaux de bord ; protocoles ; aide la prescription.

COMMUNICATION en temps rel

partout o cela est ncessaire

Interconnexions entre les systmes administratifs,

les plateaux techniques, et les units de soins

Enregistrement des liens entre les informations

relatives la prise en charge

Systme de

traabilit04/10/2008DOCUMENTATIONDossier dlivr pour


nservation de ces informations dun sjour travers dun rseau de flux et dactivits

bilit du processus de prise en charge du n suivi et une analyse en temps rel, mais ex post, de ce processus. Il implique une du patient (et donc de son dossier), que arge par les mdecins, les soignants, la

ladministration. En consquence, dans un un tel systme de traabilit repose sur mes interconnects : ces sous-systmes emple, aux systmes dinformation des

ateaux techniques et de ladministration. Le qui constitue le support de cette traabilit ionnel puisque les patients sont amens tablissements de soins, une tendance qui er si on en croit lvolution de la carte

les perspectives de mise en rseau des P voqu prcdemment).

bilit peut savrer un prcieux outil daide mesure o il permet de constituer une nes sur lactivit hospitalire qui peut tre

nalyses tant mdicales, que comptables ou : analyse de la performance du systme de en vue de mieux comprendre les phno-t denvisager leur amlioration continue.

n systme de traabilit du processus de atients doit permettre denregistrer et de antes :s prescriptions du mdecin ;ers prodigus (administration des mdi-des signes vitaux, nursing) et les rsultats

ens raliss directement sur le patient ou t, ainsi que les rsultats des actes/analyses.

galement enregistrer les informations ysiques (inputs et outputs des activits

gnrs lors du processus de prise en ement dit :ur le patient, quelles soient administratives ) ou mdicales (antcdents mdicaux,

ur ses mouvements dans lhpital (entres/ utations dune unit de soins une autre, aux techniques) ;

les informations relatives aux mdicaments prescrits/adminis-trs, aux tubes danalyse prlevs/analyss, aux dispositifs mdi-caux striles, ou encore aux radiologies (par o passe lobjet trac, quel moment, quelle personne en a la responsabilit cemoment-l).

Le patient est donc au centre de ce systme de traabilit : lesinformations traces concernent pour la plupart directement lemalade. Les mdecins sont des acteurs essentiels dans la mesureo ce sont eux qui dclenchent la plupart des flux et activits duprocessus de prise en charge.

Les principales caractristiques dun systme de traabilit desactivits du processus de prise en charge du patient sont schma-tises figure 1.

Prcisons quil ne sagit pas de mmoriser toutes les tches quicomposent les diffrentes activits du processus de prise encharge du patient, ni tous les flux, ce qui reprsenterait une massedinformations rapidement ingrable. Lobjectif est de tracer leslments dfinis comme indispensables la reprsentation duprocessus de prise en charge du patient.

Nota : do limportance du travail de dfinition des informations devant tre prises encompte par le systme de traabilit. Aspect sur lequel nous reviendrons par la suite.

Il ne sagit pas non plus [4] de saisir et de mmoriser lensembledes donnes en temps rel : certaines informations ne ncessitentpas un traitement et une transmission en temps rel, parfoistechniquement difficiles raliser et lourds mettre en uvre.

Une enqute mene en 1999 dont les rsultats sont synthtissdans les rfrences [2] et [21] montre que la traabilit des activitsdu processus de prise en charge des patients tait cette poquetrs peu dveloppe et instrumente dans les tablissementspublics franais (enqute mene auprs de 500 tablissements etayant bnfici dun taux de rponse de 27 %).

Notre exprience nous a par ailleurs montr que les hpitaux lesplus avancs en la matire mettent en ralit souvent en place dessolutions informatiques peu adaptes une telle traabilit [2].Nous avons en effet observ la plupart du temps des systmes quiassuraient seulement en partie un suivi des activits (impliquantdes trous dans le systme de traabilit) et des organisationsqui rencontraient dimportantes difficults mettre en uvre unesaisie en temps rel des informations.

Une participation un appel doffres en 2004, pour la mise enuvre dun systme dinformation fond sur une traabilit du

des activits du processus de prise en charge du patient




Toute repr

processus de prise en charge des patients dans un tablissement, a confort lide que loffre du march navait gure volu en la matire entre 1999 et 2004. Il semblerait cependant que de nouveaux arrivants sur le march franais en 2005 apportent des solutions int-ressantes en matire de traabilit du processus de prise en charge.

Nota : cela est notamment le cas des socits Cerner, AGFA Healhcare ou SAP (branche sant) (cf. [Doc TR 320]).

2.2.2 Difficults de mise en uvre

Les difficults voques ici sont issues de ltude approfondie (dans le cadre dun travail de thse finalis en 2001) de six cas dhpitaux publics ayant mis en place un systme de traabilit du processus de prise en charge du patient et de ltude longitudinale en cours dans un centre hospitalier universitaire souhaitant ga-lement implanter ce type de systme.

Ces diffrentes tudes sont prsentes rapidement dans lencadr 3.

Non-traabilit de certaines informationDans la plupart des hpitaux tudis, ce

dans le processus de prise en charge duces (par exemple, les prescriptions desinfirmiers), et ce pour diverses raisons :

la diffusion des informations conproblme pour certains acteurs de lhpitamations mdicales dans la mesure ocomme confidentielles) ;

la collecte et lenregistrement informdonnes impliquent une charge de travatante pour les acteurs (notamment les pplus particulirement mdicamenteuses, mvements des patients entre les units de lirement entre les services de soins etcomme limagerie) ;

Nota : cet enregistrement des informations impmatique tant donn la masse dinformations mmauprs des divers acteurs intervenant dans le processus

la mise en place de cette traabilit est lourde, que ce soit ence qui concerne la prparation de limplantation du systme(impliquant notamment la redfinition de certaines organisations qui enregistre cette information, quand, o et comment ?) ou leparamtrage de la (des) solution(s) informatique(s) lui servant desupport (notamment le paramtrage portant sur les activits mdi-cales et soignantes).

Cette discontinuit dans la traabilit, avec des trous dans lesuivi de la prise en charge, est pour les hospitaliers un problmeimportant, notamment dans une perspective de matrise desrisques, danalyse de responsabilit et de continuit de prise encharge du patient.

Manque dexploitation des donnesDans les diffrents hpitaux, lexploitation des donnes

mmorises est largement insuffisante. Or, le systme de traabi-lit implant reprsente une source dinformations parti-culirement riche pour de nombreux acteurs au sein de lhpital,allant des praticiens aux administratifs et centres de dcisions. Lemanque dexploitation de ces donnes constitue un manque gagner important (et une source de frustration) pour de nombreuxacteurs au sein de lhpital qui prennent le temps de saisir desinformations et ne peuvent les exploiter en retour.

Nota : ceci est notamment le cas des mdecins qui aimeraient fortement pouvoir

Encadr 3 Prsentation de sept cas dhpitaux implantant un systme dinformation assurant une traabilit du processus

de prise en charge du patient

Parmi les sept tablissements tudinous distinguons :

un centre hospitalo-universitaire ; un hpital intercommunal ; cinq centres hospitaliers gnrauxCes diffrents tablissements ont dci

annes 1990 pour les premiers, dimplanmation relatif la prise en charge des des solutions informatiques diverses allaloppe en interne par un professionnel progiciel de gestion intgr en passant faant divers logiciels mtiers. Ces sassurent, de manire plus ou moins exh(voir plus loin), une traabilit du procesdu patient.

La dure dimplantation de ces solutiotrois cinq ans minimum.

Les approches pour dvelopper ces ssont assez diverses : si certains tablispar remettre plat le processus de priseavant de dfinir leurs besoins en matimation, dautres se lancent rapidement outil adapt des besoins dfinis approquipe projet.oduction sans autorisation du Centre franais dexploitation du droit de copie est strictement interdite. Editions T.I. TR 320 9

s

rtaines activits capitales patient ne sont pas tra- mdecins ou les soins

cernes reprsente un l (par exemple, les infor-

elles sont considres

atiques en temps rel des il supplmentaire impor-rescriptions mdicales et

ais galement les mou-lhpital, et plus particu-

les plateaux techniques

lique lutilisation dun outil infor-oriser, classer et surtout diffuser de prise en charge du patient.

exploiter les donnes mdicales concernant les patients, des fins de recherchespidmiologiques.

Technologies de linformation non adaptesLa collecte des informations si possible en temps rel et par

les personnes qui ralisent lactivit peut constituer un obstacleparticulirement important lorsque lactivit concerne est denature itinrante comme cest le cas pour les mdecins et lesinfirmires , soumise la pression du temps (parfois de lurgence)et au respect de conditions dhygine draconiennes (exemple :blocs ou chambres striles). Cela ncessite de disposer dun outilqui puisse les suivre dans le cadre de leur activit tout en res-pectant les conditions dexercice de ces activits. Se posent alorsdes problmes de cots, des problmes lis au manque dergo-nomie et de rapidit de loutil, des problmes dhygine Ainsi,les saisies des informations ne se font pas au fil de lactivit, au litdu patient, mais par lots, une fois les visites, les interventions oules examens termins. Les informations ne sont donc pas transmi-ses et disponibles en temps rel.

Dcalage entre la logique de loutil et la logique de mtierCela peut se traduire, par exemple, par linexistence de liens

entre des fonctionnalits qui pourtant faciliteraient le travail desutilisateurs et leur viteraient des doubles saisies, ou par unesous-exploitation du potentiel de loutil. Ce dcalage provient dufait que le processus de prise en charge du patient est composdactivits complexes interrelies ; il est ainsi difficile de prvoirdes outils (informatiss) capables de bien reconstruire leprocessus, car cela ncessite une trs bonne connaissance des dif-frents cas de figure possibles (et on ne peut apprhender lensem-ble des cas qui se prsenteront !). Il est par ailleurs trs difficile (etpourtant indispensable) de faire communiquer efficacement les dif-frentes solutions informatiques servant de support la traabilitdu processus de prise en charge.

Manque dexprience des quipesUn projet dimplantation dun systme de traabilit du pro-

cessus de prise en charge du patient est un projet de grandeampleur : il concerne une part importante du personnel de lhpital(notamment des groupes de personnes aux objectifs, aux maniresde travailler, etc. diffrents) ainsi que des activits relativementcomplexes (les activits mdicales). Dans certains hpitaux, leprojet ne semble pas suffisamment prpar. On remarque ainsi :

un manque de coordination au sein de lquipe projet ; un manque de connaissance des activits mdicales ou des

proccupations de chaque groupe dacteurs hospitaliers ;

s (de 500 2 000 lits),

.d, partir de la fin des ter un systme dinfor-

patients. Ils ont adopt nt dune solution dve-

de ltablissement un par des solutions inter-olutions informatiques austive suivant les cas sus de prise en charge

ns varie en moyenne de

ystmes de traabilit sements commencent en charge des patients re de systmes dinfor-dans la recherche dun ximativement par une



TR 320 10

un manque de communication auprs des futurs utilisateurs, afin de mettre clairement en vidence ce que pourra leur apporter le systme dans le cadre de leur activit quotidienne ;

une implication limite des futurs utilisateurs qui ne favorise pas lappropriation future du systme et hypothque la qualit des informations enregistres dans le systme.

Problme du dploiement du projetLe temps ncessaire au dploiement de ce type de projet est

aussi vcu comme une difficult, pour partie lie lampleur des projets en eux-mmes et pour partie lie aux choix de dploiement. Dans la plupart des hpitaux tudis, le projet est en effet dvelopp progressivement, fonctionnalit par fonctionnalit et/ou service par service. La consquence dun tel dploiement est que, pendant plusieurs mois, une partie seulement du processus de prise en charge est trace ; une partie des informations seulement est saisie, enregistre, traite et diffuse (et souvent diffuse une partie seulement du personnel qui pourrait en avoir besoin dans le cadre de son activit).

Rsistance aux changements induitsLimplantation doutils informatiques dans les units de soins,

blocs opratoires, etc. est parfois mal vcue par certains acteurs habitus travailler sur des supports papier. De mme, les changements que peumatique en temps rerelatives au travail quacteurs hospitaliers.

2.2.3 Facteurs cl

Les recommandationdun projet de traabipatient sont les suivan

Dfinir les besoins processus de prise en chrain et de la ralit, pasation, par les diffrmodlisation des procepitaliers eux-mmes figure 2 et tableau 1). Lche peuvent se rsumer

elle favorise une sement en termes connisations et des respon

elle permet de plaet de mieux comprend

elle facilite le dbaparticipation une mlangage commun) et pcontribution de chacunpatient (la cartographiede communication) ;

elle assure une vicessus peuvent mettre non relies font en fait

elle contribue finamieux connatre ses solutions informatiqueprise en charge.

Concevoir le systmdu terrain pour laboreactivits et spcificitsden assurer la traabiavec le terrain au momparamtrage (cela dpeinformatique. Cela impl

une relle prise esuggestions de lhpita

Prendre en charge un patient pour une intervention

Raliser les consultations

et activits propratoires

Raliser lintervention

Raliser le suivi

postopratoire

Raliser la consultation

chirurgicale

Prparer la salle et le matriel

pour lintervention

Transfrer le patient

Accueillir le patient

Surveiller et traiter le patient

Raliser la consultation

danesthsie

Prparer le patient pour lanesthsie

Valider la prise en charge

opratoire

Anesthsier le patient

Autoriser la sortie du patient

Assurer le suivi des informations suite la consultation04/10/2008DOCUMENTATIONDossier dlivr pour


vent impliquer un enregistrement syst-l des actes, une diffusion des informations

otidien peuvent tre mal vcus par les

s de succs

s qui semblent pertinentes dans le cadre lit du processus de prise en charge du tes.

de lhpital en matire de traabilit du arge de faon la plus proche possible du ter-rtir dune approche transversale de lorgani-ents processus qui la composent. Une ssus dun tablissement par les acteurs hos-semble particulirement approprie (cf. es principaux avantages dune telle dmar- de la manire suivante :description du fonctionnement de ltablis-crets et amliore ainsi la lisibilit des orga-sabilits au sein des diffrents processus ;cer le patient au centre des proccupations re son parcours au sein de lhpital ;t et les changes entre acteurs ( travers la

me dmarche et la construction dun ermet de mieux comprendre la place et la dans le processus de prise en charge du des processus est en cela un puissant outil

sion transversale de lorganisation : les pro-en vidence que des activits en apparence partie dune mme squence ;lement aider ltablissement hospitalier besoins rels en vue de lacquisition de s permettant la traabilit du processus de

(0)

e dinformation (SI) de manire trs proche r un systme particulirement adapt aux

du travail des hospitaliers, permettant ainsi lit. Lide est ici de conserver la proximit ent de la conception/du dveloppement/du nd du type de solution implant) du systme ique :n compte et intgration des remarques et l par le concepteur du SI ;

un dveloppement/paramtrage du SI par des acteurs quiconnaissent les activits (prsence sur le terrain des dveloppeurs paramtreurs issus de ltablissement), et qui ont une visiontransversale, par processus, de lhpital, et non une visioncloisonne. Les dveloppeurs doivent sattacher constituer unsystme vritablement fond sur une traabilit des activits, quiintgre cette notion de traabilit ds la conception du SI (et viteainsi les trous dans la chane de traabilit) ; le paramtragedoit galement viter ces trous ;

une trs forte collaboration entre les fournisseurs de solu-tions informatiques et la matrise douvrage et une certaine trans-parence entre les deux parties, notamment au moment de lappeldoffre : il est essentiel que, dune part, les fournisseurs soientconscients des enjeux, moyens et chances pour lhpital et que,dautre part, la matrise douvrage puisse valuer prcisment lapossibilit de mettre en uvre un systme de traabilit des acti-vits, ainsi que lcart entre le systme informatique propos et lesattentes des utilisateurs.

Figure 2 Exemple de schmatisation dun processus. Processus de prise en charge du patient pour une intervention au bloc

Admettre le patient en service de soins

Installer le patient pour lintervention

Visiter le patient avant lopration

Pratiquer lintervention

Visiter le patient avant lanesthsie

Saisir lactivit

Prparer le patient en service de soins

Transfrer vers la SSPI

(salle de surveillance postinterventionnelle) et surveiller le patient

Transfrer le patient

tablir les suites

de soins chirurgicales

Orienter le patient vers sa chambre




Toute repr

Tableau 1 Exemple de description dun processus de prise en charge dun patient au bloc (1)

Quoi (libell

de la tche) ?Qui ? (2) Quand ? O ? Comment (support, de qui qui...) ? Commentaires Besoins

Prparer la salle et

le matriel pour lintervention

ASIBODEIADE

Salle de bloc

partir du planning journalier (issu du colloque

hebdomadaire), de la fiche de liaison propratoire ordres de

transfert du patient lunit de soin qui remplit le document douverture

de la salle dintervention

Cette tche ncessite la connaissance dun maximum dinformations

sur le plan chirurgical et anesthsique

Connaissance du mode danesthsie inscrit sur le programme opratoire.

Informatiser le document douverture de la salle

dintervention (check-list)

Accueillir le patient

BrancardierIBODEIADE

AS-ASH

Ds que le patient arrive

(suivant le programme

journalier tabli)

Couloir transfert de bloc

ou salle dinduction

partir de la fiche de liaison propratoire.

Par linterrogatoire du patient.Avec feuille danesthsie

+ le dossier patient.Objectif : vrification du dossier

patient et vrification standard du patient/absence

prothse/perfusion

Exhaustivit des renseignements

administratifs tels que autorisations oprer

et tiquettes.Connatre les particularits de

lintervention (position du patient, matriel spcifique)

ou les problmes spcifiques propres au patient.

viter les resaisies pour avoir

Prparer le patient pour

lanesthsieIADE

Couloir transfert de bloc

ou salle dinduction ou

partir de la fiche de la feuille danesthsie

et du dossier patient

Ex. : mettre voie veineuse, collyre...

Pour certains patients, consultation danesthsie au

Anesthsier le patient

MARIADE

Une fois le patient pr

Installer le patient pour lintervention

ChirurgienMAR

IBODE - IADE

Quand la saest prte

et le patienanesthsi

Pratiquer lintervention

Manipulateur radio

ChirurgienIBODEIADEMAR

Une fois lepatient insta

Saisir lactivit

Transfrer vers la salle de

surveillance postintervention-

nelle (SSPI)

IBODEIADE

Brancardier

Pendant qule patient e

encore endo

Surveiller le rveil

IADEMAR - IDE

tablir les suites de soins

chirurgicales

ChirurgienEn fin

de chaqueinterventio

Orienter le patient

vers chambre/ranimation/

extrieur

MAR

Une fois quepatient est p

pour retouhospitalisati

(1) Processus concern : prendre en charge unActivit concerne : raliser lintervention.

(2) IBODE : infirmire de bloc opratoire diplIDE : infirmire diplme dtatIADE : infirmire anesthsiste diplme dMAR : mdecin anesthsiste-ranimateurAS : aide-soignanteASH : agent de service hospitalier.oduction sans autorisation du Centre franais dexploitation du droit de copie est strictement interdite. Editions T.I. TR 320 11

des informations plus fiables.Permettre la concertation

entre les intervenants.Avoir des relves cibles pour le bloc dans le dossier patient.

Pour linstallation patient : besoin des informations

du colloque hebdomadaire

dintervention bloc

t

Salle dinduction/

dintervention

partir du dossier anesthsie

lle

t

Salle de bloc ou induction pour la tonte

Installation suivant le protocole propre chaque patient

avec laide des brancardiers.Prparation cutane du patient par

lIBODE (ex. tonte).

= Installation chirurgicale

ll Salle de bloc

Remplissage du cahier de salle dintervention + feuille dintervention + feuille

danesthsie + traabilit des implants, des DMS invasifs

restrilisables + relve IBODE

Lien vers processus de strilisation

(DMS striliser) + gestion journalire

des stocks

Simplifier documents et traabilit + demande

de prestation de strilisation.Informatiser gestion stocks.

Faire lien avec labos (ex. : rsultats extempo/ alerte

sur cran salle bloc) avec les units de soins

(informations aux familles)

Sur un document papier de cotation dactivit

e st rmi

Attention : se reporter au programme opratoire pour viter lengorgement de la

SSPI

Salle de rveilRemplissage dune feuille de rveil consigne dans dossier anesthsie

dans le dossier patient

SSPI : lien avec les units de soins pour informations

aux familles.Supports de transmissions

adapts et efficaces.Dossier informatis

n

Bureau mdical du bloc

Remplissage du cahier de compte-rendu opratoire un

exemplaire dans le dossier patient.Remplissage de la fiche

postopratoire insre dans le dossier patient

le rt r on

Salle de rveil

Remplissage de la feuille de suites de soins anesthsie.

Signature par le MAR de lautorisation de sortie du rveil

du patient

patient pour une intervention.

me dtat

tat



TR 320 12

Concevoir un SI facile (et rapide) utiliser dans le cadre de lactivit quotidienne et pour la saisie en temps rel de nombreuses informations.

Adopter des technologies de linformation adaptes une saisie en temps rel des informations tout au long du processus de prise en charge. Cela implique notamment des outils nomades dans les ser-vices de soins, pour tre adapts lactivit itinrante des mdecins et soignants. Lergonomie du systme, dans toutes ses utilisations (par les soignants comme par les administratifs, pour la capture des donnes comme pour leur exploitation), est primordiale.

Inclure, dans lappel doffres de ltablissement, un projet dintgration : une plate-forme dintgration est en effet un prrequis indispensable la mise en uvre dun systme de traa-bilit du processus de prise en charge du patient. Faire apparatre ds lappel doffres un projet dintgration inciterait les rpondants garantir lintgration entre les diffrentes solutions qui pourraient tre adoptes. Ce socle commun doit permettre de combiner les donnes provenant des solutions administratives avec celles provenant des diffrents systmes dinformation (mdicaux, para-mdicaux et mdico-techniques).

Adopter une approche globale, que ce soit au niveau de la dfi-nition des besoins et du systme dinformation cible, que de lappel doffres ou des critres de choix des solutions proposes suite lappel doffres. Lappel doffres doit mettre en vidence la cible globale (traabilit de lensemble du processus de prise en charge), mme sil est concrtement dcoup en plusieurs phases (plusieurs appels doffres). Cela devrait permettre de conserver une certaine cohrence quant aux solutions proposes par les rpondants. Par ailleurs, un critre de choix pertinent suite lappel doffres consistera, par exemple, valuer les capacits de toute solution partielle propose sintgrer dans le systme de traabilit global.

Avoir une matrise duvre interne (direction des systmes informatiques) exprimente par rapport aux solutions intgres ou, tout au moins, capable de sadapter des systmes infor-matiques transversaux, globaux et intgrs.

Organiser une disponibilit des hospitaliers (reprsentant lesdiffrentes catgories dutilisateurs du systme) pour participer audveloppement ou au paramtrage et la mise en uvre (forma-tion, accompagnement au dmarrage) du systme, dans la mesureo ils connaissent parfaitement la fois lactivit et lorganisation ausein des services, et ont besoin de sapproprier le systme en mmetemps quils contribuent sa dfinition.

Faire adhrer les futurs utilisateurs au projet, les intresser aufutur systme de traabilit :

montrer les intrts du SI pour chaque type dutilisateurs(mdecins, infirmires, secrtaires, plateaux techniques, etc.) ;

dployer le SI de manire que chaque utilisateur y trouve unintrt immdiat. Il sagit de rflchir dans ce sens lors de la dter-mination des enchanements dactivation de fonctionnalits, et deveiller ce que le dploiement soit en adquation avec la logiquede traabilit ;

prparer la mise en place du SI au sein des services :rorganiser, dans une certaine mesure, le travail pour favoriser latraabilit des activits.

3. Conclusion

Nous avons analys la notion de traabilit des activits et samise en uvre dans le cadre dun contexte particulier : le mondehospitalier. Nous pensons cependant que ce contexte est trs richedenseignements dans la mesure o la plupart des difficultsrencontres par les hpitaux dans limplantation dun systme detraabilit de ses activits, dune part, sont nombreuses (lhpitalcumule en effet, de par ses caractristiques, les difficults !) et,dautre part, ne sont pas spcifiques au monde hospitalier. Nouspourrions tout fait extrapoler les recommandations proposes dautres types dorganisations de service04/10/2008DOCUMENTATIONDossier dlivr pour


La traabilit dans les activits de service : le cas de lhpital1. Particularits de la notion de traabilit dans les activits de service1.1 Notion de la traabilit dans les organisations industrielles et commercialesEncadr 1 - Traabilit descendante et ascendante Encadr 2 - Tracking et tracing

1.2 Caractristiques des activits de service1.2.1 Intangibilit1.2.2 Prissabilit1.2.3 Htrognit1.2.4 Coproduction

1.3 Impacts de la spcificit des services sur la traabilit1.3.1 Dfinition de la notion de traabilit des activits1.3.2 Enjeux de la traabilit des activits1.3.3 Exemples dorganisations de service

2. Traabilit dans les organisations de sant2.1 Traabilit traditionnelle et traabilit des activits lhpital2.1.1 Traabilit des produits2.1.2 Traabilit des activits hospitalires2.1.2.1 Traabilit des oprations de strilisation2.1.2.2 Raisons du dveloppement de la traabilit du processus de prise en charge des patientsAccrditationLoi du 4 mars 2002Tarification lactivitDossier mdical personnalis/partag (DMP)

2.2 Traabilit du processus de prise en charge des patients2.2.1 Principes et tat des lieux2.2.2 Difficults de mise en uvreEncadr 3 - Prsentation de sept cas dhpitaux implantant un systme dinformation assurant une traabilit du processus de prise en charge du patientNon-traabilit de certaines informationsManque dexploitation des donnesTechnologies de linformation non adaptesDcalage entre la logique de loutil et la logique de mtierManque dexprience des quipesProblme du dploiement du projetRsistance aux changements induits

2.2.3 Facteurs cls de succs

3. Conclusion

Documents

tr320