TRAITEMENT CHIRURGICAL DE LA RECTOCOLITE … · L'autre contrindication, relative, est le doute diagnostique avec une maladie de Crohn. En effet, dans ces cas, ... Cette intervention

Cours n°23

1 Auteur : Yves PANIS

TRAITEMENT CHIRURGICAL DE LA RECTOCOLITE HÉMORRAGIQUE.

1) Principes et moyens du traitement chirurgical Le principe du traitement chirurgical “idéal” de la rectocolite hémorragique (RCH) est d’enlever

l’ensemble de la muqueuse colorectale malade (ou susceptible de le devenir), en réalisant une coloproctectomie totale (1). Trois interventions sont théoriquement possibles dans la RCH:

- la coloproctectomie totale avec anastomose iléo-anale sur réservoir en J (Fig. 1) - la coloproctectomie totale avec iléostomie définitive - la colectomie totale avec anastomose iléorectale

Les deux premières répondent à cette objectif idéal, gràce à une coloproctectomie totale permettant la guérison du patient, suivie soit d’une conservation de la fonction sphinctérienne avec une anastomose iléo-anale (AIA), soit d’un sacrifice sphinctérien avec iléostomie définitive (ID). La dernière intervention réalise simplement une colectomie totale, laissant le rectum en place, suivi d’anastomose iléo-rectale (AIR).

a) L’anastomose iléo-anale avec réservoir en J: Il s’agit aujourd’hui de l’intervention de référence dans le traitement chirurgical de la RCH (2). Elle

permet d’arriver au double objectif de guérison de la maladie par ablation de l’ensemble de la muqueuse colorectale malade, et de conservation de la fonction sphinctérienne.

La contre indication principale de l’AIA est l’existence d’un mauvais état sphinctérien. Des travaux récents ont montré que si la fonction sphinctérienne était moins bonne chez le sujet âgé, les résultats fonctionnels après AIA variaient en fait peu avec l’âge. C'est la raison pour laquelle , il n'y a pas de limite d'âge pour réaliser une AIA. Par contre, chez le sujet de plus de 70 ans, il est nécessaire de s'assurer par un toucher rectal (complétée au moindre doute par une manométrie anorectale) de la normalité de la fonction sphinctérienne.

L'autre contrindication, relative, est le doute diagnostique avec une maladie de Crohn. En effet, dans ces cas, si le rectum est conservable, il est préférable de réaliser une anastomose iléorectale, l'AIA devant alors être reservée qu'à des patients très sélectionnés avec rectum non conservable, et surtout sans atteinte ni du grêle ni de l'anus (3).

Un désir de grossesse chez une femme jeune doit aujourd'hui faire reconsidérer la réalisation d'une AIA. Une enquête de population récente a en effet montré que les femmes ayant une AIA avaient une diminution très importante de la fertilité par rapport aux femmes non nonopérés, ou avec une iléorectale.

Cours n°23


Ceci s'explique probablement par les adhérences tubaires dues à la dissection pelvienne (Fig. 2). C'est pourquoi chez une femme jeune désirant une grossesse, la réalisation d'une iléorectale même temporaire pour quelques années, si bien sûr le rectum est conservable, mérite d'être discutée.

Enfin, un cancer du rectum associé à la RCH ne constitue pas en soi une contre indication, si les règles carcinologiques sont respectées. Il faut alors réaliser une exérèse totale du mésorectum, qui n’altère pas de manière significative les résultats fonctionnels.

b) L’iléostomie définitive : La coloproctectomie totale avec iléostomie définitive permet aussi d’obtenir la guérison de la

maladie, mais au prix très lourd du sacrifice définitif de la fonction sphinctérienne. Même si elle guérit définitivement le patient, il est actuellement bien démontré qu’à long terme, environ 25% d’entre eux supportent mal sur un plan social leur iléostomie. De plus, les problèmes spécifiques de celles-ci (prolapsus, éventration péristomiale) qui concernent environ 30% des patients, altérent encore la qualité de vie. Afin d’améliorer le résultat de l’iléostomie, il est possible de réaliser une iléostomie continente (poche de Kock), où une valve antireflux permet d’éviter chez plus de 80% des patients le port permanent d’une poche collectrice, et où l’évacuation des selles est faite par des sondages réguliers. Il s’agit néanmoins d’une intervention de réalisation technique difficile, le montage étant source de complications spécifiques (désinvagination). L’arrivée de l’AIA a quasiment fait disparaître cette intervention qui reste uniquement indiquée aujourd'hui dans les échecs de l'AIA, et en cas de cancer du très bas rectum.

c) La colectomie totale avec anastomose iléorectale: En théorie, il s’agit d’une intervention “absurde” dans la RCH. En effet, le rectum étant par définition

malade, réaliser une intervention qui le conserve expose au mieux à un risque de poursuite évolutive de la maladie sur ce rectum, avec développement possible de microrectie, et au pire à la dégénérescence néoplasique.

En fait, tout n’est pas si simple, et l’AIR garde probablement, à coté de l’AIA, une petite place dans le traitement chirurgical de la RCH. En effet, Il s’agit d’une intervention beaucoup plus simple techniquement, ne nécessitant pas d’iléostomie temporaire de protection. On gagne ainsi un, voire deux temps opératoires. Ceci peut rentrer en ligne de compte chez les sujets agés, ou à haut risque chirurgical. De plus, la conservation du rectum, si elle est possible, c’est à dire en fait si le rectum est “endoscopiquement correct” (cicatriciel, sans microrectie), et si l’appareil sphinctérien est satisfaisant, permet d’obtenir un résultat fonctionnel meilleur que celui de l’AIA.

Après AIR, si environ 50% des patients ont un résultat fonctionnel satisfaisant (moins de 4 selles par jour), environ 25% conservent une rectite chronique nécessitant un traitement local permanent, et 25% ont des poussées aiguës récidivantes.

Cours n°23


Ches ces derniers, le résultat fonctionnel est souvent médiocre, faisant discuter à plus ou moins long terme une proctectomie secondaire (avec AIA). Le risque de cancer rectal impose une surveillance endoscopique avec biopsies à vie. Ce risque, qui augmente avec le temps, est évaluée à 13%, 25 ans aprés l’AIR. Au total, le développement progressif d’un microrectum, l’existence d’une rectite invalidante, ou la crainte d’une dégénerescence amènent environ 20 à 50% des patients à subir une proctectomie secondaire 10 ans après l’AIR.

Une publication récente (4) rapportant 22 AIR et 66 AIA pour RCH a montré, après un suivi moyen de 9 ans, qu’en cas d’iléorectale, le rectum était réséqué chez 53% des patients (la moitié pour rectite réfractaire et la moitié pour cancer ou dysplasie). La probabilité d’avoir une AIR fonctionnelle à 10 et 20 ans était respectivement de 74 et 46%. Un patient avec AIR avait significativement moins de selles/24 heures (p=0,020), moins de fuites nocturnes (p=0,020), mais plus d’impériosité (p<0,001) qu’une AIA. Par contre la qualité de vie était équivalente.

2) Les indications thérapeutiques a) Les indications du traitement chirurgical: Gloablement, on considère qu'environ 30 à 40% des patients ayant une RCH avec atteinte étendue

colorectale seront un jour opéré: - en urgence ou semi-urgence: La chirurgie va se discuter lors de l'évolution d'une colite aiguë grave (CAG), qui peut être

révélatrice de la RCH. L'intervention réalisée est une colectomie subtotale avec double iléostomie et sigmoïdostomie. Cette intervention est indiquée d'emblée en cas de forme compliquée de la CAG avec hémorragie profuse, perforation, ou colectasie. Elle est surtout aujurd'hui indiquée en semi-urgence, après échec ou inefficacité du traitement médical intensif de première ligne (corticothérapie intraveineuse), voire de deuxième ligne (Cyclosporine), ou chez les patients ayant un syndrome "toxique" avec altération majeure de l'état général (5). Actuellement, notre habitude est de proposer l’abord laparoscopique pour cette intervention, car non seulement, cela réduit la morbidité postopératoire et la durée d’hospitalisation, mais aussi cela permet de réaliser le deuxième temps opératoire soit à nouveau par laparoscopie (pour l’iléo-anale), soit par voie élective (pour l’iléorectale). Il s'agit d'une intervention qui a aujourd'hui une mortalité inférieure à 1%, et dont la morbidité est limitée du fait de l'absence d'anastomose digestive. Ainsi, dans une série personnelle de 164 patients consécutifs ayant eu une colectomie subtotale pour CAG, la mortalité était de 0.6%, et la morbidité de 33% (dont 8% de patients réopérés pour occlusion sur bride) (6).

Récemment (7), il a été suggéré que le retard à la réalisation de cette colectomie subtotale chez des patients pouvait être retardé du fait des différents traitements médicaux de première ligne (corticoïdes), puis souvent de deuxième voire une troisième ligne (cyclosporine, infliximab).

Cours n°23


Une étude a analysé la morbidité postopératoire chez 80 patients ayant eu une colectomie subtotale pour CAG : les patients qui présenté une complication postopératoire avait une durée de traitement médical avant colectomie significativement plus longue : 8 vs 6 jours ; p=0,036).

En post-opératoire, des irrigations biquotidiennes du recto-sigmoïde par un solution de corticoïdes et de dérivés salicylés est souvent proposée jusqu'à la deuxième intervention, qui a lieu en général 2 à 3 mois plus tard.

Le choix du rétablissement de la continuité digestive se fera ensuite entre surtout l'anastomose iléo-anale et parfois l'anastomose iléorctale, en fonction du patient et de l'état du rectum restant (voir ci-dessous).

- à froid: La chirurgie va être proposée en cas de formes résistantes au traitement médical, avec poussées

intératives, ou évolution d'un même tenant de la maladie, responsables de symptômes invalidants pour le patient, pour lesquels le traitement médical est alors peu efficace. C'est particulièrement le cas des RCH évoluant depuis longtemps, avec développement progressif d'une microcolie et d'une microrectie, où la fixité des lésions interdit d'espérer une quelconque efficacité du traitement médical (Fig. 3).

L'autre indication de la colectomie à froid est representée par les patients présentant soit un cancer colorectal avérée, soit un terrain à risque élevé de développement d'un cancer colorectal:

- existence d'une dysplasie, et ce probablement quelque soit son grade; - pancolite évoluant depuis plus de 12 ans; - cholangite sclérosante associée;

b) le choix entre anastomose iléo-anale et anastomose iléo-rectale: Globalement, l'anastomose iléo-anale va être le mode de rétablissement de la continuité digestive et

ce dans plus de 80% des patients avec RCH. Il est cependant non seulement possible, mais aussi licite de proposer à la place d'une iléo-anale,

une anastomose iléorectale, seulement en cas de rectum conservable (sans microrectie sur la rectographie aux hydrosolubles de profil, ni rectite active sévère à l'endoscopie):

- chez les sujets ayant fonction sphinctérienne altérée, notamment chez les patients âgées de plus de 70 ans

- en cas de doute diagnostic avec une maladie de Crohn - chez les femmes jeunes désireuses d'une grossesse

3) L'anastomose iléo-anale: Plus de 20 ans après sa description, l'anastomose iléo-anale (AIA) reste le traitement chirurgical de

référence de la rectocolite hémorragique (mais aussi de la polypose adénomateuse familiale).

Cours n°23


En effet, bien que des reproches, souvent justifiées, lui soient faits concernant notamment la morbidité postopératoire, et le caractère parfois aléatoire du résultat fonctionnel, elle est à ce jour la seule intervention qui dans ses deux maladies permet d'arriver au double objectif de guérison de la maladie, et de conservation de la fonction sphinctérienne.

a) les différents temps opératoires de l'anastomose iléo-anale: L’intervention est habituellement faite en plusieurs temps. Au maximum, notamment en urgence, ou

chez les patients corticothérapés au long cours, chez lesquels la fragilité des tissus fait craindre des complications postopératoires, l’intervention est faite en 3 temps: colectomie subtotale avec iléostomie et sigmoïdostomie, puis proctectomie complémentaire avec AIA et maintien de l’iléostomie de protection (Fig.1), puis fermeture de cette iléostomie 6 semaines plus tard.

Ce long programme opératoire va engager le patient pour environ 6 mois, puisque après une durée d'hospitalisation d'environ 15 jours pour la première intervention, un intervalle de 2 mois environ est laissée avant le deuxième temps, demandant lui aussi 15 jours d'hospitalisation, suivie de 6 à 8 semaines, avant le troisième temps de fermeture de stomie, suivie d'environ 5 jours d'hospitalisation et de 3 semaines environ de congés maladie.

Dans les cas plus favorables, en dehors de l’urgence, c'est à dire pour une RCH chronique, sans colite grave, une intervention en deux est le plus souvent possible.

Enfin, une intervention en un temps, sans stomie de protection est proposée par certains lorsque les conditions opératoire sont très favorables (pas de corticothérapie au long cours, anastomose sans tension, pas de saignement pelvien, etc.). Cette situation se rencontre surtout lors des polyposes familiales, et ches certains patients très sélectionnés avec RCH.

Néanmoins, il faut garder à l'esprit que la justification de la stomie de protection est de limiter les conséquences d'un éventuel sepsis pelvien (avec ou sans fistule anastomotique), conséquences qui peuvent être dramatiques pour la fonction ultérieure du réservoir, par la sclérose cicatricielle pelvienne qui empêche l'expansion du réservoir, et l'éventuel sténose anastomotique cicatricielle. C'est pourquoi, beaucoup d'auteurs considèrent qu'une AIA en deux temps opératroires reste la solution de sécurité à proposer pour la majorité des patients.

Récemment (8) , une équipe a rapporté les résultats de 89 AIA avec iléostomie qui ont été comparé à 33 AIA sans iléostomie, tous pour RCH. Le taux de complications septiques pelviennes (fistule, abcès) était significativement plus élevé dans le groupe sans iléostomie : 18,2 vs 5,6% (p=0,031), ce qui résultait en un taux significativement plus élevé de réintervention précoce : 30,3% vs 4,5% ( p<0,01). Néanmoins, la durée d’hospitalisation totale ( 14 vs 22 jours), de même que le taux de sténose anastomotique (6,1 vs 24,7%) étaient significativement plus faibles dans le groupe sans iléostomie.

Cours n°23


b) Le montage chirurgical: Après réalisation de la coloproctectomie totale, une anastomose est faite entre l'anus et le grêle,

après confection d'un réservoir iléal en J, sorte de "néorectum" dont le but est de limiter les conséquences fonctionnelle de l'intervention (Fig. 4 à 9). Les réservoirs en S et en W ont en effet été abandonnés soit du fait de la complexité de leur réalisation (réservoir en W), soit de leur vidange moins bonne qu’avec un réservoir en J (réservoir en S).

Un long débat, un peu dépassé aujourd'hui, a eu lieu concernant le meilleur mode, manuelle ou mécanique, de confection de l'anastomose iléo-anale (9). Si l'anastomose manuelle sur la ligne pectinée permet en théorie (après mucosectomie) d'enlever la totalité de la muqueuse potentiellement malade, le reproche fait à l'anastomose mécanique est de laisser cette muqueuse transitionnelle. En fait, la mucosectomie peut parfois être incomplète, et à l'inverse, le suivi à très long terme des anastomoses mécaniques montre que le taux de dysplasie sur cette muqueuse résiduelle est très rare (4% après 11 ans de suivi chez 178 patients), et surtout la dégénérescence est exceptionnelle (10). C'est la raison pour laquelle, du fait de sa simplicité et sa rapidité de réalisation, la plupart des équipes, notamment anglo-saxonnes, réalise des anastomose mécaniques.

Récemment, l’équipe de Toronto (11) a rapporté les résultats de 81 AIA faites pour RCH avec dysplasie (n=52) ou cancer (n=22) : 59 AIA manuelles et 22 mécaniques. Ap^rès un suivi moyen de 76 mois, le taux de cancer métastatique était de 2/10 (20%) après AIA manuelle et 0% après AIA mécanique. De plus, deux autres patients avec AIA manuelles ont développé dans le suivi de la dysplasie dont un avec un cancer sur la zone transitionnelle. Cette étude est certe de petis effectifs mais ne montre pas de sur risque à faire une AIA mécanique dans la RCH même en cas de dysplasie ou cancer sur la pièce de colectomie.

Comme une méta-analyse (12) a suggéré que la fonction est meilleure après AIA mécanique que manuelle (moins de fuites nocturnes, et meilleur résultat manométrique), la tendance actuelle pour beaucoup d’équipes est donc de priviligier l’AIA mécanique dans la plupart des cas (sauf cancer du bas rectum).

c) Le choix de la voie d'abord: laparotomie ou laparoscopie ? A ce jour, l'AIA est réalisée dans la très grande majorité des cas par laparotomie, par une grande

incision médiane xypho-pubienne. La complexité de l'intervention explique que malgré le développement de la chirurgie colorectale

laparoscopique, très peu de centres ont réalisés à ce jour des AIA par voie laparoscopique. Néanmoins, plusieurs études cas-témoins et, à ce jour, une seule étude randomisée, ont démontré certes la complexité du geste (avec à l'heure actuelle des durées opératoires plus longue qu'en laparotomie), mais surtout l'absence de surmorbidité de la laparoscopie (13).

Cours n°23


Le bénéfice pariétale évident (avec une cicatrice de moins de 5-8cm en bas de l'abdomen) (Fig. 10) permet non seulement d'espérer une meilleure tolérance postopératoire de l'intervention (douleurs, reprise de l'activité), comme celà est déjà observée après colectomie segmentaire laparoscopique, mais aussi une meilleure acceptation par le patient souvent jeune (au soucis esthétique important), et enfin peut-être une diminution des adhérences postopératoires, source d'occlusion, complication quasi "spécifique" de l'AIA par laparotomie. Pour toutes ces raisons, la laparoscopie devrait dans un avenir proche être proposée par de plus en plus d'équipes chirurgicales. Dans notre expérience (portant sur plus de 50 AIA laparoscopiques), la laparoscopie n'a pas entrée de surmorbidité par rapport à la laparotomie, et avec l'exépérience, la durée opératoire est actuellement identique, voire plus courte qu'en laparotomie. Nous avons aussi récemment montré que pour les patients opérés en trois temps pour colite grave (colectomie subtotale, puis iléo-anale, puis fermeture de stomie), la réalisation des deux premières interventions en totalité par laparoscopie permettait par rapport à la laparotomie, une réduction significative de la durée d’hospitalisation, et une réduction (non significative) de la morbidité cumulée des trois interventions. Enfin, dans cette étude cas témoins, le résultat fonctionnel à 1 an était équivalent après laparoscopie et laparotomie (14). Plus récemment, la Mayo Clinic a rapporté la plus grande série incluant 100 patients qui ont été comparés à 100 patients opérés par laparotomie (15). Cette étude suggère, bine que non randomisée, le bénéfice significatif de la laparoscopie en terme de : retour du transit intestinal, délai pour la réalimentation, diminution des antlagiques, et réduction de la durée d’hospiotalisation. Enfin une méta-analyse publiée en 2007 (16) montre aussi le bénéfice de laparoscopie en terme de réduction de la durée d’hospitalisation, avec un retour ,plus rapide du transit, mais une durée opératoire plus longue.

Récemment, nous avons publié notre experience de 82 cas consécutifs d’AIA laparoscopiques qui confirment les bons résultats obtenus par la laparoscopie, conparable à ce qui est observé par laparotomie (17). Deux nouvelles études ont récemment considérablement renforcés l’avantage très probable de la laparoscopie pour la réalisation d’une AIA : tout d’abord une équipe de New York a rapporté la plus grande expérience jamais publié d’AIA laparoscopiques (plus de 330 cas) qu’elle a comparé à un nombre équivalent opéré par laparotomie (18). Par une analyse multivariée, il a été observé que la réalisation de l’AIA par laparoscopie était un facteur indépendant diminuant significativement la morbidité postopératoire mineure mais aussi majeure. Enfin, dans une série non encore publié bicentrique avec Marseille, nous avons observé que le taux de diminution de la fertilité après AIA laparoscopique n’étai finalement que de 27%, donc beaucoup moins qu’après AIA par laparotomie, ce qui suggère un possible nouveau bénéfice, très important chez la femme jeune. Cette donnée nouvelle a aussi été démontré par une équipe hollandaise (résultats non encore publiés).

Cours n°23


Enfin, parmi les progrès de la laparoscopie se discute actuellement la réalisation de ces interventions par un seul trocart diminuant encore l’agression pariétale. Nous avons très récemment réalisé une étude cas témoins qui semble montrer la faisabilité de cette technique même dans l’AIA (19).

d) Résultats opératoires et complications précoces: - Mortalité opératoire: S’il s’agit d’une intervention dont la mortalité est actuellement proche de zéro dans les centres

spécialisées (0,2% sur 1310 AIA), le patient avec AIA reste exposé à plusieurs complications postopératoires (principalement septiques et mécaniques) et à long terme (pochite surtout) qui peuvent grever le résultat fonctionnel et conduire dans de rares cas (5 à 10% des patients), à la perte du réservoir et à l’iléostomie définitive (1, 2).

- Le sepsis pelvien et la fistule anastomotique Ils représentent deux complications postopératoire redoutables, non pas tant par le risque vital qui

est faible, que par leur répercussion sur le résultat fonctionnel à distance. Leur traitement est surtout préventif par réalisation d’une iléostomie de protection temporaire.

Le taux de sepsis pelviens varie suivant les études (et l'expérience de l'équipe). Il était de 23% dans une série récente (20) où une analyse multivariée retrouvait comme seul facteur indépendant prédictif de sepsis une corticothérapie préopératoire > 40mg/j (RR=3,8). En cas de survenue d’un sepsis pelvien, une réintervention précoce est rarement nécessaire (grâce à l'iléostomie) et le plus souvent un drainage sous scanner ou par voie transanale et une antibiothérapie suffise à traiter le sepsis. Le plus souvent, ce sepsis est la conséquence d’une fistule anastomotique, fistule qui va retarder la fermeture de l’iléostomie jusqu’à cicatrisation complète de l’AIA, soit une durée d’iléostomie d’au moins 3 à 4 mois.

Il existe un débat à l’heure actuelle pour savoir si l’infliximab augmente ou pas la morbidité postopératoire après AIA. Les données sont contradictoires. Ainsi, récemment, une équipe (21) a comparé 29 patients traités par infliximab dans les 12 semaines avant l’AIA à 52 patients appariés sans infliximab. La morbidité postopératoire était similaire (44 vs 44%) et notamment la morbidité infectieuse (26% sans infliximab vs 17% avec ; NS).

e) résultats fonctionnels et complications à distance: - Le résultat fonctionnel: Le patient doit être prévenu qu’après fermeture de l’iléostomie temporaire, le résultat fonctionnel

(nombre de selles/24 heures, continence diurne et nocturne, impériosité, etc.) va s’améliorer très progressivement au cours de la première année postopératoire.

Cours n°23


Au début, il n’est pas rare d’observer un nombre de selles de 8 à 10 selles/24 heures, avec quelques épisodes de fuites nocturnes, une impériosité, et enfin une mauvaise discrimination gaz-selles. Ni le patient, ni le médecin ne doivent s’inquiéter.

Après avoir vérifié par un toucher anal que l’anastomose n’est pas sténosée, il est licite : - de conseiller au patient un régime sans résidus, en évitant notamment les légumes verts ou les

tomates, qui accélèrent de manière importante le transit intestinal; - de prescrire si besoin un ralentisseur du transit (lopéramide, Imodium®) et un mucilage

(ispaghule, Spagulax®) augmentant le volume du bol fécal ;

- enfin, en cas d’irritation anale, de faire appliquer localement un mélange de type Biafine +

Questran

Chez certains patients, le lopéramide est sans effet. Seuls le régime (en évitant si possible les légumes verts et les fruits), et la patience, permettront d’obtenir un résultat fonctionnel “normal”.

Dans une série portant sur plus de 1300 patients, le résultat fonctionnel était de 6,5 selles en moyenne par 24 heures (dont 1 la nuit), avec une continence jugée parfaite chez 54% des patients et avec quelques petites fuites dans 39% des cas, et enfin 7% de patients se plaignaient d'une véritable incontinence (1).

Globalement, dans 10 à 20% des cas, malgré un résultat opératoire satisfaisant, le résultat fonctionnel définitif reste médiocre, soit du fait d’un nombre trop élevé de selles, soit du fait d’épisodes d’incontinence nocturnes et diurnes, soit d'une impériosité invalidante.

- Les sténoses anastomotiques et les sepsis pelviens chroniques: Elles apparaissent chez 5 à 10% des patients dans les premiers mois postopératoires, et sont

source de détérioration du résultat fonctionnel, avec augmentation du nombre des selles et incontinence. Une simple dilatation au doigt en consultation peut suffire si la sténose est relative (ou si il s’agit d’un “diaphragme” postopératoire). Sinon, des dilatations à la bougie sous anesthésie générale sont parfois nécessaires. Cette sténose est souvent liée à un problème septique postopératoire, et en premier lieu à une sclérose après fistule anastomotique. Lorsque la sténose n’est pas dilatable, ou si elle récidive rapidement après dilatation, il est possible de réaliser des sphinctéroplasties de l’AIA, efficaces chez environ 2 patients sur 3 (Fig. 11) (22).

Dans les cas les plus complexes, qui font suite à un sepsis postopératoire, avec fistule iléopérinéale ou iléovaginale, il est possible de réintervenir, soit par voie transanale, pour “redescendre” le réservoir en J en faisant une nouvelle AIA (Fig. 12), soit au maximum par voie abdominale, notamment en cas de réservoir en J enfermé dans une gaine scléreuse pelvienne, responsable d’une résultat fonctionnel

Cours n°23


catastrophique. Entre des mains entrainées, ces réinterventions permettent d’éviter la perte définitive du réservoir, et l’obtention d’un résultat fonctionnel acceptable chez environ deux tiers des malades.

- Les troubles sexuels: Ils sont rares après AIA (2 à 3%), et leur traitement est préventif par une dissection soigneuse du

rectum lors de l’AIA évitant de blesser les plexus nerveux périrectaux. Le risque, certes faible, d’impuissance ou d’éjaculation rétrograde chez l’homme souligne le besoin de prévenir le patient des possibles complications sexuelles (avec éventuellement chez l’homme jeune la solution de la congélation du sperme avant l’AIA).

En ce qui concerne la grossesse et l'accouchement pour une patiente ayant une AIA fonctionnelle, une étude récente a montré que tant la grossesse (à partir du 5eme mois) que l'accouchement (autant par voie basse que par césarienne) entraînait une altération transitoire du résultat fonctionnel (avec surtout augmentation du nombre de selles par 24h). Par contre, la grande majorité des patientes retrouvaient en seulement quelques semaines une fonction identique à celle observée avant la grossesse. Ainsi, il n'est pas licite d'imposer une césarienne a une patiente ayant une iléo-anale. Par contre, afin de protéger au mieux la fonction sphinctérienne, il est probablement préférable d'éviter une voie basse si il y a un risque élevé d'épisiotomie, ou de forceps (23).

- La “pochite”: La pochite est caractérisée par une inflammation non spécifique du réservoir observée chez environ

20% et 48% des patients respectivement à 1 et 10 ans. Avant traitement, le diagnostic de pochite, suspectée sur la clinique (douleur hypogastrique, diarrhée, fièvre) doit être confirmé par une endoscopie du réservoir avec biopsies, car cette pochite peut correspondre à une maladie de Crohn (MC) méconnue. Le traitement médical repose sur le métronidazole (Flagyl®), dont l’efficacité est remarquable en moins de 48 heures. On peut également proposer d’autres antibiotiques comme la

ciprofloxacine (Ciflox), et en cas de pochite rebelle, des dérivés salicylés, des corticoïdes, des

lavements d’acides gras à chaîne courte voire des immuno-suppresseurs. En effet, la moitié des pochites récidive, et 15 à 20% deviennent chroniques. Après élimination d'une MC méconnue, ces lésions pourraient être pour certains l’expression de l’extension de la RCH au grêle « colonisé ».

- L’occlusion du grêle sur bride : Il s'agit d'une complication fréquente après AIA, dont le risque de survenue augmente avec le

temps. Dix ans après l'AIA, 30% des patients auront présentés au moins un épisode d'occlusion sur bride, le plus souvent résolutif sous aspiration gastrique, mais nécessitant une laparotomie chez un quart d'entre eux.

Cours n°23


Du fait de la fréquence de cette complication (probablement liée à l’étendue de la dissection lors de l’AIA), de l’absence de traitement préventif, et enfin de sa gravité potentielle (nécrose du grêle et ses conséquences), le patient doit être prévenu des symptomes d’alarme (principalement les douleurs abdominales, les vomissements et l’arrêt ou le ralentissement du transit) et de la nécessité de consulter rapidement un chirurgien connaissant les antécédents du patient (a qui a été remis son compte-rendu opératoire).

- Qualité de vie après anastomose iléo-anale : Plusieurs études ont évaluées la qualité de vie après anastomose iléo-anale. La plus grande série

publiée à ce jour portant sur plus de 1800 patients a montré que cette qualité de vie était bonne chez plus de 85% des patients, 12 à 14% d’entre eux ayant des restrictions soit sociales, soit sexuelles soit profesionnelles. Enfin, 96% des opérés sont satisfaient de l’intervention (Figure 13).

- La perte du réservoir : A long terme, le risque d’échec de l’intervention avec perte du réservoir et iléostomie définitive vari

entre 5 et 9 % à 10 ans suivant les séries. Les raisons principales de la perte du réservoir sont en premier lieu un sepsis pelvien chronique (avec ou sans fistule), puis un mauvais résultat fonctionnel avec incontinence majeure, et enfin plus rarement une pochite réfractaire ou une MC méconnue.

- Influence de l’expérience du centre chirurgical sur les résultats opératoires Une publication très récente a clairement démontré l’influence de l’expérience du centre chirurgical

sur les résultats postopératoires (24). Ainsi un centre qui réalise plus de 11 AIA par an (par rapport à moins de 4/an) a une mortalité opératoire de 0,7% si centre à gros volume contre 4% si centre de faible volume (p>0,0001). De même la morbidité était plus importante dans les centres de faible volume, mais de manière non significative.

Cours n°23


SYNTHÈSE

- Le traitement chirurgical est nécessaire: (a) à froid dans les formes résistantes au traitement médical et chez les patients à risque de cancer colorectal,; (b) en urgence, en cas de colite aiguë grave compliquée (colectasie, hémorragie, perforation) ou résistante au traitement médical intensif;

- L'anastomose iléo-anale avec réservoir en J est l'intervention de référence dans la RCH car elle permet d'arriver au double objectif de guérison de la maladie par ablation de la totalité de la muqueuse potentiellement malade, et de conservation de la fonction sphinctérienne; Pour cette raison, elle est faite (en 2 ou 3 temps opératoires) dans près 80 à 90% des RCH opérés;

- L'anastomose iléorectale peut être proposée en cas de rectum conservable chez les patients âgés à mauvaise fonction sphinctérienne, en cas de doute diagnostic avec une maladie de Crohn, et chez les femmes jeunes désireuse d'une grossesse;

- L'iléo-anale permet la guérison de la maladie, avec un résultat fonctionnel bon ou acceptable chez environ 80% des patients; La survenue possible d'un sepsis pelvien postopératoire pouvant à long terme altérer le résultat fonctionnel justifie la réalisation d'une stomie temporaire de protection chez la grande majorité des patients;

- la laparoscopie, en plein essor dans cette indication, permet de limiter la lourdeur de l'intervention et peut-être le risque à distance d'occlusion sur bride et de stérilité.

Cours n°23


REFERENCES 1) Hahnloser D, Pemberton JH, Wolff BG, Larson DR, Crownhart BS, Dozois RR. The effect of ageing on function and quality of life in ileal pouch patients. A single cohort experience of 409 patients with chronic ulcerative colitis. Ann Surg 2004; 240: 615-623. 2) Fazio VW, Ziv Y, Church JM,, Oakley JR, Lavery IC, Milsom JW. Ileal pouch-anal anastomoses complications and function in 1005 patients. Ann Surg 1995; 222: 120-127. 3) Panis Y, Poupard B, Nemeth J, Lavergne A, Hautefeuille P, Valleur P. Ileal pouch-anal anastomosis for Crohn’s disease. Lancet 1996; 347: 854-857. 4) Luz Moreira A, Kiran RP, Lavery I. Clinical outvomes of ileorectal anastomosis for ulcerative colitis. Br J Surg 2010; 97: 65-69. 5) Nahon S, Bouhnik Y, lavergne-Slove A, Bitoun A, Panis Y, Valleur P, Vahedi K, Messing B, Matuchansky C, Rambaud JC. Colonoscopy accurately predicts the anatomical severity of colonic Crohn's disease attacks: correlation with findings from colectomy specimens. Am J Gastroenterol 2002; 97: 3102-3107. 6) Alves A, Panis Y, Bouhnik Y, Maylin V, Lavergne-Slove A, Valleur P. Subtotal colectomy for severe acute colitis : a twenty-year experience from a tertiary care center. J Am Coll Surg 2003; 197: 379-385. 7) Randall J, Singh B, Warren BF, Travis SPL, Mortensen NJ, George BD. Delayed surgery for acute severe colitis is associated with increased risk of postoperative complications. Br J Surg 2010; 97: 404-409. 8) Menningen R, Senninger N, Bruwer M, Rijcken E. Impact of defunctionning loop ileostomy on outcome after restorative proctocolectomy for ulcerative colitis. Int J Colorectal Dis 2011 (published on line Februray 12) 9) Regimbeau JM, Panis Y, Pocard M, Hautefeuille P, Valleur P. Hand-sewn ileal pouch-anal anastomosis on the dentate line after total proctectomy. A technic that avoids incomplete mucosectomy in Park’s procedure and the need for long-term follow up after stapled anastomosis. Dis Colon Rectum 2001; 44: 43-51. 10) Remzi FH, Fazio VW, Delaney CP, Preen M, Ormsby A, bast J, O'Riordain MG, Strong SA, Church JM, Petras RE, Gramlich T, Lavery IC. Dysplasia of the anal transitional zone after ileal pouch-anal anastomosis: results of prospective evaluation after a minimum of ten years. Dis Colon Rectum 2003; 46: 6-13. 11) Sukhni W, McLeod R, MacRae H, O’Connor B, Huang H, Cohen Z. Oncologic outcome in patients with ulcerative colitis associated with dysplasia or cancer who underwent stapled or handsewn ileal pouch-anal anastomosis. Dis Colon Rectum 2010 ; 53 : 1495-1500. 12) Lovegrove RE, Constantinides VA, Heriot AG, Athanasiou T, Darzi A, Remzi FH, Nicholls RJ, Fazio

Cours n°23


VW, Tekkis PP. A comparison of hand-sewn versus stapled ileal pouch-anal anastomosis (IPAA) following proctocolectomy : a meta)analysis of 4183 patients. Ann Surg 2006 ; 244 : 18-26. 13) Kienle P, Z’graggen K, Schmidt J, Benner A, Weitz J, Büchler MW. Laparoscopic restorative proctocolectomy. Br J Surg 2005 ; 92 : 88-93. 14) Ouaïssi M, Alves A, Bouhnik Y, Valleur P, Panis Y. Three-step ileal pouch-anal anastomosis under total laparoscopic approach for acute or severe colitis complicating inflammatory bowel disease. J Am Coll Surg 2006; 202: 637-642. 15) Larson DW, Cima RR, Dozois EJ, et al. Safety, feasibility, and short-term outcomes of laparoscopic ileal pouch-anal anastomosis : a single institutional case-mateched experience. Ann Surg 2006; 243: 667-672. 16) Tilney HS, Lovegrove RE, Herior AG, et al. Comparison of short-term outcomes of laparoscopic vs open approaches to ileal pouch surgery. Int J Colorectal Dis 2007; 22: 531-542. 17) Lefevre JH, Bretagnol F, Ouaïsi M, Taleb P, Alves A, Panis Y. Total laparoscopic ileal pouch-anal anastomosis : prospective series of 82 patients. Surg Endosc 2009; 23: 166-173. 18) Fleming FJ, Francone TD, Kim MJ, Gunzler D, Messing S, Monson JR. A laparoscopic approach does reduce short-term complication in patients undergoing ileal pouch-anal anastomosis. Dis Colon rectum 2011; 54: 176-182. 19) Gaujoux S, Maggiori L, Bretagnol F, Ferron M, Panis Y. Safety, feasibility, and short-term outcomes of single port acess colorectal surgery: a single institutional case-matched study. J Gastrointest Surg 2012; 16: 629-634. 20) Heuschen UA, Hinz U, Allemeyer EH, Autschbach F, Stern J, Lucas M, Herfarth C, Heuschen G. Risk factors for ileal pouch-relatd septic complications in ulcerative colitis and familial adenomatous polyposis. Ann Surg 2002; 235: 207-216. 21) Gainsbury ML, Chu DI, Howard LA, Coukos JA, Farraye FA, Stucchi AF, Becker JM. Preoperative infliximab is not associated with an increased risk of short-term postoperative complications after restorative proctocolectomy and ileal pouch-anal anastomosis. J Gastrointest Surg 2011; 15: 397-403. 22) Benoist S, Panis Y, Berdah S, Hautefeuille P, Valleur P. A new treatment for ileal pouch-anal or colo-anal anastomotic stenosis. Dis. Colon Rectum 1998; 41: 935-937. 23) Ravids A, Richard CS, Spencer LM, O'Connor BI, Kennedy ED, MacRae HM, Cohen Z, MacLeod RS. Pregnancy, delivery, and pouch function after ileal pouch-anal anastomosis for ulcerative colitis. Dis Colon Rectum 2002; 45: 1283-1288. 24) Kaplan GG, Mc Carthy EP, Ayanian JZ, et al. Impact of hospital volume on postoperative morbidity and mortality following colectomy for ulcerative colitis. Gastroenterology 2008; 134: 680-687.

Figure 1: Figure 1:

Montage final

Montage final

d d’ ’une ilune ilé éo o- -anale

anale

avec avec stom

ie stom

ie de de

protectionprotection

Figure 2:Figure 2: Il Ilé éo o- -anale, grossesse, et

anale, grossesse, et accouchem

entaccouchem

ent

Olsen K

O, et al. G

astroenterology

2002; 122: 15-19.

Iléo-anale

Contrôles

RCH

non opérés

Délai pour une grossesse (m

ois)

Incidence cumulée de grossesse

Figure 3: Figure 3: Lavem

ent barytLavem

ent baryté é m

ontrant une microcolie

montrant une m

icrocolie

Figure 4: Anastom

ose Figure 4: A

nastomose il ilé éo o- -anale et RC

Hanale et RC

H

Technique de référence de Parks:–

Mucosectom

ie préservant un

manchon m

usculeux rectal–

Anastom

ose iléo-anale m

anuelle–

Avantages:

» M

eilleure continence ?En fait non dém

ontrée–

Inconvénients:»

Mucosectom

ie incomplète:

Jusqu’à

20%Rares récidives et dégénérescence sur ilôtsrestants

Figure 5: Anastom

ose Figure 5: A


Hanale et RC

HA

nastomose sus-anale

mécanique:

– Section très basse sur le rectum

:»

Mais au dessus de la ligne

pectinée»

Anastom

ose trans-suturaire iléo-

sus-anale–

Avantages:»

Meilleure continence ?

» Sim

plicité et rapidité

» Gain de longueur

– Inconvénients:

» Surveillance m

uqueuse transitionnelle ?:

En fait risque très faible de dysplasie

Figure 6: Anastom

ose Figure 6: A


Hanale et RC

HTechnique de H

autefeuille:–

Section rectale sur la ligne pectinée:

» Après éversion rectale

» Anastom

ose iléo-anale m

anuelle–

Avantages:

» Absence de m

uqueuse résiduelle:

Car section sur la ligne

pectinée

– Inconvénients:»

Mauvaise continence ?

En fait non démontrée

Figure 7: Anastom

ose Figure 7: A


Hanale et RC

H

Éversion rectaleLigne pectinée visible

Section ligne pectinée

Figure 8: Anastom

ose ilFigure 8: A

nastomose ilé éo o- -anale et RC

Hanale et RC

H

Exposition de la ligne pectinée(sphincter interne)

Anastom

ose avecle réservoir en J

Figure 9: Anastom

ose Figure 9: A


Hanale et RC

H

Confection du réservoir (G

IA 90 et 50)

Figure 10: Anastom

ose iléo-anale par voie laparoscopique

Positionnement des trocarts

Confection du réservoir en J

Figure 10: Anastom

ose iléo-anale par voie laparoscopique

Aspect post-opératoire

(avec iléostomie de protection)

Aspect à 3 m

ois

Figure 11: Mauvaise fonction après iléo-anale

Benoist S, et al. Dis C

olon Rect 1998; 41: 935-7.

Sphinctéroplastie poursténose anastom

otique

Figure 12: Reconfection d’un réservoir en J (fistule chronique)

Fazio V. et al. A

nn Surg 1998; 228: 588-597.

Fistule iléo-périnéalesur réservoir

Dissection du réservoir par

voie trans-analeA

baissement du réservoir

et confectiond’une nouvelle

anastomose

Figure 13:Q

ualité de vie après iléo-anale-Série de la C

leveland Clinic (1895 patients)

-Âge < 45 (n=1410); 46-55 ans (n=289); 56-65 ans (n=154); > 65 ans (n=42).

-89% de stom

ie de protection-Suivi m

oyen de 4,6 ±3,7 ans

-Ablation du réservoir: 4,1%

-Score de qualité de vie (CG

QL) et fonction:

-Différence m

inime en fonction de l’âge (m

ais meilleur si < 45 ans)

-à 10 ans: 5,6 selles par jour dont 1,7 la nuit (NS si > 65 ans)

-53% de patients sans aucune incontinence; 40%

de patients avec parfois des fuites nocturnes (60%

si > 65 ans)-Score de qualité de vie: 8,5 à 8,7 (m

ax. 10)-12 à 14%

de restrictions sociales, sexuelles, ou professionnelles-Taux de satisfaction: 96%-98%

recomm

anderaient l’iléo-anale à un autre patient-Si > 65 ans: 89%

de satisfaction et 96% de recom

mandation de l’A

IA (N

S)-

Delaney C

P, et al. Ann Surg 2003; 238: 221-228.

Documents

TRAITEMENT CHIRURGICAL DE LA RECTOCOLITE … · L'autre contrindication, relative, est le doute diagnostique avec une maladie de Crohn. En effet, dans ces cas, ... Cette intervention