Recherche clinique

DOI of or1Service d’

taire de Vallad2Service de

Espagne.

CorrespondAngiology anRam�on y Cajahotmail.com

Ann Vasc SurDOI: 10.1016/� Annals of V�Edit�e par ELS

1156

Traitement chirurgical ouvert etendovasculaire de la coarctationde l’aorte chez l’adulte

Enrique M. San Norberto Garcıa,1 Jos�e A. Gonz�alez-Fajardo,1 Vicente Guti�errez,1

Beatriz Fern�andez,2 Alberto San Rom�an,2 Carlos Vaquero,1 Valladolid, Espagne

Introduction : Le but de cette �etude �etait de comparer les r�esultats du traitement endovascu-laire (stenting couvert) et du traitement chirurgical de la coarctation aortique chez l’adulte.M�ethodes : Une �etude prospective de 11 patients trait�es pendant les 10 derni�eres ann�ees a �et�eeffectu�ee. Parmi eux, cinq patients ont �et�e trait�es par endoproth�ese (groupe A) et six par chirur-gie ouverte (groupe B). Le suivi comportait une surveillance de la pression art�erielle, une�echocardiographie, et des angioscanners our angioIRMs.R�esultats : L’age moyen des patients �etait de 46 ans (extremes : 17 �a 67 ans) et le suivi moyen�etaient de 52,6 mois (extremes : 1 �a 117 mois ; 32,3 pour le groupe A contre 69,7 pour le groupeB ; p ¼ 0,01). Deux cas du groupe A �etaient des recoarctations apr�es angioplastie dansl’enfance. Le taux de complications postop�eratoires �etait de 27,7% (un h�emothorax dans legroupe A contre un pneumothorax et un h�emothorax dans le groupe B) ; aucun d�ec�es ne s’estproduit. Le taux de succ�es de la technique endovasculaire �etait de 80%. La dur�ee de s�ejour enunit�e de soins intensifs �etait de 2,3 jours avec une diff�erence significative (1 pour le groupe Acontre 3 pour le groupes B ; p ¼ 0,01), tandis que la dur�ee du s�ejour hospitalier �etait de 11 jours(7,8 pour le groupe A contre 11,83 pour le groupe B ; p ¼ 0,17). Le gradient de pression �atravers la st�enose �etait diminu�e de 21,9 ± 3,7 mmHg (24,5 ± 4,3 dans le groupe A contre 33 ±

3,2 dans le groupe B). Six patients (54,5%) avaient une hypertension persistante (80% dugroupe A contre 33% du groupe B), avec un gradient de pression de r�esiduel moyen de 23,4 ±

4,3 mmHg (22,5 ± 5,4 dans le groupe A contre 22 ± 2,1 dans le groupe B.; p ¼ 0,58).Conclusions : Les r�esultats �a court et �a moyen terme du traitement endovasculaire sont com-parables, avec un s�ejour plus court en unit�e de soins intensifs et un recours plus fr�equent �a un tra-itement antihypertenseur. Les gradients aortiques de la coarctation en �echocardiographie et enDoppler �etaient l�eg�erement sup�erieurs au 20 mmHg habituels au cours du suivi.

iginal article: 10.1016/j.avsg.2010.04.006.

Angiologie et de chirurgie vasculaire, hopital universi-olid, Valladolid, Espagne.

Cardiologie, hopital universitaire deValladolid,Valladolid,

ance : Enrique M. San Norberto Garcıa, MD, Division ofd Vascular Surgery, Valladolid University Hospital.,l n 3, 47005 Valladolid, Spain, E-mail: esannorberto@

g 2010; 24: 1068-1074j.acvfr.2011.06.005ascular Surgery Inc.EVIER MASSON SAS

INTRODUCTION

L’incidence de la coarctation aortique (CoA) est de

20 �a 60 pour 100000 nouveau-n�es, et repr�esente 5�a8% de toutes les malformations cardio-vasculaires

cong�enitales. Il existe deux types anatomiques de

CoA, le type infantile qui affecte l’isthme et le type

adulte qui est normalement d�efini par des l�esionsocclusives juste en regard de l’ostiumde l’art�ere sousclavier gauche.1

Le traitement chirurgical a r�eduit sa morbi-

mortalit�e, mais les complications associ�ees telles

Vol. 24, No. 8, 2010 Coarctation de l’adulte : traitement chirurgical et endovasculaire 1157

que l’hypertension, l’accident vasculaire c�er�ebral,l’isch�emie myocardique, et la formation d’an�e-vrysmes sont encore observ�ees ; des taux de 30% de

rest�enoses au cours du suivi �a long terme ont�egalement �et�e rapport�es.2

Actuellement, l’angioplastie simple par ballon et

stenting est devenue une option th�erapeutiqueacceptable avec quelques avantages parce que des

indications n’ont pas �et�e clairement �etablies dans

l’enfance. Les stents couverts ou les endoproth�esesendovasculaire sont employ�es couramment dans le

traitement de la pathologie aortique, mais il existe

peu d’�etudes d�ecrivant leur utilisation dans cette

pathologie.3 Toutes les �etudes publi�ees jusqu’ici ontun suivi court, avec de bons r�esultats angiograph-

iques imm�ediats et une r�eduction du gradient de

pression ; cependant les r�esultats sur le traitement

antihypertenseur se sontmontr�es plutotm�ediocres.4

Le but de notre �etude �etait de comparer les

r�esultats obtenus dans notre centre par la chirurgie

ouverte et par l’angioplastie avec stent endovascu-

laire comme alternative dans le traitement de la CoA

chez l’adulte.

M�ETHODES

Patients

Dans cette �etude, 11 patients cons�ecutifs adultes ont�et�e trait�es dans notre service entre janvier 1998 et

d�ecembre 2007. Cinq d’entre eux ont �et�e trait�espar endoproth�ese et six par chirurgie ouverte. La

collecte des donn�ees de la proc�edure et le suivi fai-

saient partie d’un protocole d’observation non-

randomis�e. L’utilisation des stents couverts pour le

traitement de la CoA �etait dans le cadre compas-

sionnelle ayant recu l’approbation du Comit�ed’�Ethique de l’hopital et les signatures d’un con-

sentement �eclair�e des patients.

L’�evaluation clinique des sujets incluait l’explo-

ration des pouls et la mesure de la pression art�erielleaux membres sup�erieurs et inf�erieurs, la radio-

graphie du thorax avec des incidences post�ero-ant�erieures et lat�erales, l’�electrocardiogramme avec

12 d�erivations, l’�echocardiographie (ETT) mesurant

le gradient Doppler de la coarctation, les imageries

par angioscanner ou angioIRM, et l’aortographie. La

pression art�erielle �etait prise comme la moyenne de

deux mesures enregistr�ees pour chaque patient

apr�es un repos de 5 minutes.

Les crit�eres d’inclusion �etaient les suivants : le

patient devait avoir plus de 15 ans, le gradient de

pression systolique entre les membres sup�erieurs etles membres inf�erieurs devait etre >20 mmHg, la

diminution des pouls f�emoraux associ�ee �a une

hypertension art�erielle syst�emique devait etre d�efinieen tant qu’une pression systolique >140 mmHg et

diastolique >90 mmHg, et le gradient Doppler par

ETT devait etre >20 mmHg. Des diff�erences de pres-

sion <20 mmHg �etaient prises en compte s’il y avait

une pression art�erielle �elev�ee en r�eponse �a un exer-

cice important, avec deux �ecarts type sup�erieurs �a la

moyenne, particuli�erement en cas de dysfonction

ventriculaire gauche ou d’hypertrophie progressive

associ�ees.Les donn�ees d�emographiques et les comorbidit�es

sont rapport�ees dans le Tableau I.

Traitement chirurgical

La r�eparation chirurgicale �etait effectu�ee en

employant quatre patchs d’aortoplasties ; une

r�esection de l’aorte thoracique descendante distale

dans l’art�ere sous-clavi�ere gauche avec l’insertion

d’un pontage de dacron de 14 mm (Fig. 1) et un

pontage sous-clavier gauche e aorte thoracique

distal en lat�eral avec un tube de dacron de 22 mm,

en association avec une anatomie complexe en

arri�ere de la coarctation. Tous les patients subi-

ssaient une anesth�esie g�en�erale avec intubation,

avec ventilation m�ecanique et surveillance per-

op�eratoire. Une thoracotomie gauche dans le troi-

si�eme ou quatri�eme espace intercostal �etait r�ealis�eeen clampant compl�etement l’aorte thoracique avec

un pontage axillo-f�emoral externe provisoire pour

prot�eger la moelle �epini�ere dans quatre cas.5

Traitement endovasculaire

Sous anesth�esie g�en�erale avec intubation endo-

trach�eale, l’abord de l’art�ere f�emorale �etait effectu�epar une incision inguinale et l’insertion r�etrograded’un introducteur de 8F. Apr�es insertion du d�esiletf�emoral, une dose d’h�eparine (100 UI/kg) �etaitadministr�ee en intraveineuse. Un guide hydrophile

0,035 � 260 cm (Radiofocus guide-wire M, Terumo

Europe, N.V., Leuven, Belgique) �etait ins�er�e �a traversla st�enose et une angiographie de controle �etaitr�ealis�ee avec un cath�eter diagnostique de « pigtail »avec un angle oblique ant�erieur gauche de 40� et

des incidences lat�erales. En outre, la surveillance

perop�eratoire �etait r�ealis�ee en employant une �ech-ocardiographie transoesophagienne.

Les diam�etres de la crosse aortique, de l’aorte

aux niveaux de l’art�ere sous-clavi�ere gauche et de

la st�enose, et de l’aorte descendante au niveau du

diaphragme �etaient obtenus. Le diam�etre pour

l’endoproth�ese endovasculaire �etait calcul�e selon le

diam�etre de la crosse aortique au niveau de l’art�eresous-clavi�ere gauche, avec une surestimation de 15�a 20%. La longueur �etait d�etermin�ee par la distance

Tableau I. Caract�eristiques d�emographiques des patients

Patient SexeAge(ann�ees) Type Comorbidit�es Technique

1 Homme 65 De novo Diab�ete Talent 150 � 32 � 28 mm3

2 Homme 49 De novo Cardiopathie isch�emique, HCV,

an�evrysme de l’art�ere sous

clavi�ere gauche ; sous-clavi�eredroite anormale

Gore 200 � 34 � 34 mm3

3 Homme 26 R�ecidive Talent 150 � 32 x32 mm3

4 Femme 67 De novo Maladie valvulaire mitrale, AVB Talent 100 � 32 � 32 mm3

5 Homme 22 De novo R�esection-pontage6 Homme 46 De novo An�evrysmede l’aorte ascendante, AF Aortoplastie + Patch de Dacron

7 Homme 40 De novo Canal art�eriel perm�eable, an�evrysme

c�er�ebralAortoplastie + Patch de Dacron +

r�esection du canal art�eriel8 Homme 43 De novo Dyslipid�emie Aortoplastie + Patch de Dacron

9 Homme 31 De novo At�electasie du poumon Pontage sous-clavier-aorte thoracique

distale

10 Femme 36 De novo Dyslipid�emie, an�emie par carence

martiale

Aortoplastie + Patch de Dacron

11 Homme 32 R�ecidive Valiant 105 � 26 � 26 mm3

HCV, virus de l’h�epatite C ; AVB, fermeture atrioventriculaire ; AF, fibrillation atriale.

Fig. 1. Traitement chirurgical ouvert d’une coarctation aortique. R�esection et pontage en Dacron.

1158 San Norberto Garcıa et al. Annales de chirurgie vasculaire

entre l’art�ere sous-clavi�ere et la zone post-

st�enotique dilat�ee. Le diam�etre de la crosse aor-

tique distale chez l’adulte est habituellement de

21,1 mm (±3,2) pour les femmes et de 26,1 mm

(±4,3) pour les hommes.6

Les dispositifs suivants ont �et�e employ�es : une

Gore-TAG (W.L. Gore & Associates, Flagstaff, AZ,

Etats-Unis) 34 � 34 � 120 mm3, deux Talent

(Medtronic/Ave, Santa Rosa, CA, Etats-Unis) 32 �32 � 100 mm3, et une Valiant (Medtronic/Ave,

Santa Rosa, CA, Etats-Unis) 28 � 32 � 150 mm3

(Fig. 2). Dans ce dernier cas, le stent couvert a �et�einvers�e dans le syst�eme de d�eploiement dans la salle

d’op�eration, avant le largage, pour permettre une

meilleure adaptation du dispositif �a l’anatomie

conique.

Ensuite, un introducteur de 12F �etait utilis�e et lesl�esions �etaient dilat�ees avec un ballon Reliant �abasse pression (Medtronic/Ave, Santa Rosa, CA,

Etats-Unis). Apr�es une angiographie et un gradient

final de controle par �echocardiographie trans-

esophagienne, l’incision �etait referm�ee. Tous les

patients recevaient 2 g de cefazoline prophylactique

en intraveineux pendant l’induction anesth�esiqueet un antiagr�egant plaquettaire (clopidogrel, 75 mg

une fois par jour pour les 3 premiers mois, et 300mg

d’aspirine une fois par jour �a vie) (Fig. 2).

Suivi

Le suivi des patients �etait pr�evu �a 3, 6, et 12 mois

apr�es la sortie de l’hopital, puis annuellement. Le

Fig. 2. Traitement endovasculaire d’une coarctation aortique. Endoproth�ese Talent (32 � 32 � 100 mm3).

Vol. 24, No. 8, 2010 Coarctation de l’adulte : traitement chirurgical et endovasculaire 1159

suivi incluait un examen physique complet, une

radiographie du thorax avec incidences post�ero-ant�erieures et lat�erales, ainsi que ce qui suit :

(a) Mesure de la pression art�erielle aux membres

sup�erieurs et inf�erieurs au repos et apr�es exer-cice selon le protocole de Bruce. L’hypertension

induite par l’exercice est d�efinie pour des

valeurs systoliques >195 mmHg ou sup�erieuresau quatre-vingt-quinzi�eme percentile pour

l’age ou le sexe.

(b) �Echocardiographie Transoesophagienne et gra-

dient Doppler de la coarctation. L’hypertrophie

ventriculaire gauche �etait d�efinie comme un

diam�etre diastolique post�ero-sup�erieur du ven-

tricule gauche plus grand que le quatre-vingt-

quinzi�eme percentile. La masse du ventricule

gauche �etait calcul�ee en employant une formule

valid�ee comme suit : masse du ventricule gauche

¼ 1,04 � 08 ([�epaisseur du ventricule gauche +

dimension interne]� [dimension interne]) + 0.6

grammes.7

(c) En outre, une angioIRM ou un angioscanner

thoracique �etaient r�ealis�es chaque ann�ee chez

les patients qui avaient subi un traitement

endovasculaire.8

Analyse statistique

Les donn�ees �etaient exprim�ees en tant que

moyenne ± �ecart-type. Les valeurs statistiques

�etaient �etudi�ees en employant le test de

Kolmogorov-Smirnoff et suivaient une distribution

normale. Pour les �echantillons ind�ependants, le T-

test de Student �etait employ�e pour la comparaison

des param�etres d’hospitalisation et la r�eduction des

gradients systoliques. Le test de Chi-2 �etait employ�epour �etudier la n�ecessit�e d’un traitement anti-

hypertenseur. Une valeur de p < 0,05 �etait con-

sid�er�ee statistiquement significative.

R�ESULTATS

L’agemoyen �etait de 40 ans (extremes : 17 �a 67 ans),47,8 ans (extremes : 26 �a 67 ans) chez les patients

trait�es par endovasculaire (groupe A) et 36,3 ans

(extremes : 22 �a 46 ans) chez les patients trait�es parchirurgie ouverte (groupe B) ( p ¼ 0,06).

Deux cas du groupe A �etaient des recoarctations

op�er�es chez ceux qui avaient subi une angioplastie

dans l’enfance. Le taux de complication postop�eratoire�etait de 27,7% (unh�emothorax dans le groupeA contre

un pneumothorax et un h�emothorax dans le groupe B)

sans mortalit�e. Le taux de succ�es primaire de la tech-

nique endovasculaire �etait de 80%, en raison de la

pr�esence d’un pseudoan�evrysme avec h�emothorax

chez un patient pour qui la dilatation excessive de la

zone st�enos�ee avait caus�e une rupture de la paroi aor-

tique n�ecessitant la pose d’une extension proximale. Il

n’y avait aucune complication en relation avec la voie

d’abord. La dur�ee du s�ejour en unit�e de soins intensifs

(USI) �etait de 2,3 jours (1 jour pour le groupeA contre 3

1160 San Norberto Garcıa et al. Annales de chirurgie vasculaire

jours pour le groupe B ; p ¼ 0,01), alors que celle du

s�ejour hospitalier �etait de 11 jours (7,8 pour le groupe A

contre 11,83 pour le groupe B ; p ¼ 0,17) (Tableau II).

Le gradient de pression �a travers la st�enose avait

diminu�e de 21,9 + 3,7 mmHg (24,5 ± 4,3 dans le

groupe A contre 33 ± 3,2 dans le groupe B ; p ¼0,83, Fig. 3). Six patients (54,5%) ont poursuivi leur

traitement antihypertenseur apr�es le traitement

(80% dans le groupe A contre 33% dans le groupe

B ; p¼ 0,01). Le suivi moyen �etait de 52,6mois (32,3

dans le groupe A contre 69,7 dans le groupe B ; p ¼0,01) avec un gradient r�esiduel moyen apr�es trai-

tement de 23,4 ± 4,3 mmHg sans diff�erencesignificative entre les deux groupes (22,5 ± 5,4

mmHg dans le groupe A / 22 ± 2,1 mmHg dans le

groupe B ; p ¼ 0,58). Aucune r�eintervention n’a �et�en�ecessaire pendant le suivi. Il n’y a pu de cas de

rest�enoses, d’an�evrysme, de dissection, ou de

migration du stent. N�eanmoins, on peut s’inqui�eter,sur l’angioscanner �a 3 ans d’un patient qui avait recu

une endoproth�ese Talent, de signes de mauvaise

apposition du stent proximal non-couvert dans la

courbure int�erieure de la crosse aortique (Fig. 4).

Bien que le patient soit rest�e asymptomatique, le

suivi a �et�e plus stricte depuis.

DISCUSSION

Le point commun des CoA est l’association d’une

hypertension s�ev�ere non control�ee par le traitement

m�edical, d’une hypertrophie ventriculaire gauche

persistante, et d’une insuffisance cardiaque s�ev�ere.9

Historiquement, la chirurgie a �et�e consid�er�eecomme le traitement de choix pour r�eparer les

CoA.10 En revanche, les techniques utilis�ees pour lar�eparation endovasculaire ont typiquement �et�el’angioplastie au ballon, l’angioplastie avec stent

non-couvert, et l’angioplastie avec stent couvert.

On a propos�e l’endoproth�ese endovasculaire

comme option th�erapeutique qui �evite la formation

d’un pseudoan�evrysme (5%) 11 ou d’une dissection

qui surviennent apr�es traitement par stent non-

couvert. Bien que la conception du stent couvert

n’ait pas �et�e particuli�erement concue pour le trai-

tement de la CoA, son utilisation pr�esente certains

avantages d�eriv�es de ses caract�eres moins trauma-

tiques, telles que ses bords arrondis et sa couverture

qui prot�ege le segment aortique dilat�e et empeche

le risque de rupture, conduisant finalement �a une

probabilit�e moindre de rest�enose intra-stent. Ces

caract�eristiques renforcent notre confiance en leurs

avantages par rapport �a stents non-couverts.12

Cependant, il existe des inconv�enients tels que

la couverture de branche art�erielle collat�erale

intercostale et l’expansion radiale plus faible. Des

emboles pendant le d�eploiement n’ont pas �et�ed�ecrits dans les �etudes pr�ec�edentes ni dans notre�etude.3

Dans cette �etude, les patients trait�es par un traite-

ment endovasculairemoins agressif ont eu un s�ejourplus court en USI, impliquant un s�ejour hospitalierplus court, bien que ce n’ait pas �et�e statistiquement

significatif. Les r�esultats des approches th�erapeuti-ques en ce qui concerne les complications post-

op�eratoires �a court et �a moyen terme et la r�eductiondu gradient �a travers la st�enose sont comparables.

N�eanmoins, il existait des diff�erences dans le traite-

ment de l’hypertension ; plus de patients du groupe

chirurgie ouverte sont rest�es normotendus (20%

contre 66,6%). Musto et al,12 dans leur �etude avec

un suivi moyen de 50,6 mois, ont d�emontr�e que le

traitement endovasculaire abaisse la pression

art�erielle, systolique et diastolique, et r�eduit le

besoin de traitement antihypertenseur dans une

certaine mesure chez les patients pr�esentant une

hypertension (33%). Les r�esultats du traitement de

l’hypertension ont �et�e d�ecrits sur une population

d’un age moyen 14 ans plus jeune que celui des

patients trait�es avec la m�ethode endovasculaire.

Apr�es chirurgie ouverte, entre 58% et 76% des

patients �etaient gu�eris de leur hypertension et ne

prenaient aucun m�edicament au cours du suivi �along terme.2,13,14 Pour les patients plus ag�es, il y avaitun plus grand risque que l’hypertension ne gu�erissepas.14 Les donn�ees publi�ees indiquent une r�eductionde l’�elasticit�e et de la conformabilit�e de la paroi

aortique en raison du tissu cicatriciel ou de la

mani�ere dont l’intervention chirurgicale a �et�e faite,

l’extension de la maladie aux art�eres avant la

coarctation, ou les gradients r�esiduels apr�es traite-

ment sup�erieurs �a 10 mmHg, comme causes de

l’hypertension persistante.12-15 Dans cette �etude,l’age du groupe endovasculaire �etait plus �elev�e que

celui du groupe chirurgie ouverte (47,8 contre 40

ans ; p ¼ 0,06).

Les crit�eres de succ�es apr�es traitement ne sont

pas unanimes. Un gradient r�esiduel <20 mmHg,16

un gradient entre 15 et 40 mmHg,17,18 ou une

am�elioration de la pression art�erielle moyenne bas�eesur l’age du patient19 ont �et�e consid�er�es comme

satisfaisant. La d�ecision d’une r�eintervention chez

l’adulte d�epend de l’�equilibre entre le risque de la

proc�edure et la s�ev�erit�e de la recoarctation.

N�eanmoins, les crit�eres de succ�es apr�es le traitement

incluent : gradient �30mmHg, patients symptomati-

ques avec gradient >20 mmHg, et les patients

asymptomatiques avec un gradient �20 mmHg avec

hypertension au repos ou hypertrophie ventriculaire

gauche.20

Fig. 4. Traitement endovasculaire d’une coarctation

aortique avec l’endoproth�ese Talent avec une mauvaise

conformation dans l’arche aortique.

Tableau II. �Evolution des patients

Patient Complications

S�ejouren USI(jours)

S�ejourhospitalier(jours)

R�eductiondu gradient(mmHg) Antihypertenseurs

1 1 2 23 IEC

2 1 12 36 IEC, b-bloquant, antagoniste Calcique

3 1 3 32 b-bloquant4 H�emothorax, pseudoan�evrysme 2 22 25

5 H�emothorax 2 10 35 b-bloquant6 Pneumothorax, Fibrillation atriale 5 22 31 IEC

7 2 8 33

8 4 7 13

9 Fi�evre d’origine inconnue 4 14 52

10 1 10 34

11 1 4 7 IEC

USI, Unit�e de soins intensifs ; IEC, Inhibiteurs de l’enzyme de conversion.

Fig. 3. Graphique des valeurs moyennes du gradient

trans-coarctation avant et apr�es les proc�edures. R�eductiondu gradient de pression 21,9 ± 3,7 mmHg (24,5 ± 4,3 pour

le groupe A, 33 ± 3,2 pour le groupe B ; p ¼ 0,83).

Vol. 24, No. 8, 2010 Coarctation de l’adulte : traitement chirurgical et endovasculaire 1161

Elle faut mentionner trois aspects techniques

int�eressants dans notre exp�erience des traitements

endovasculaire. Dans un des cas, en vue d’obtenir

un gradient r�esiduel aussi faible que possible nous aconduit �a r�ealiser une dilatation excessive du seg-

ment st�enos�e avec le ballon d’angioplastie, ce qui a

men�e �a une br�eche dans la paroi aortique et �a la

formation d’un pseudoan�evrysme qui a �et�e trait�epar la pose d’une extension proximale. Ce cas sou-

tient le choix des stents couverts commemoyens de

traiter ces patients. Un autre fait �a consid�erer chezles patients adultes avec coarctation est l’absence de

stents endovasculaires qui s’adaptent parfaitement�a l’anatomie conique de la crosse aortique et de

l’aorte descendante. Dans un des cas, cette situation

nous a forc�es �a inverser le sens de l’endoproth�eseendovasculaire avant d’implanter le stent. En con-

clusion, la forme inad�equate des endoproth�eses

endovasculaires dans la crosse aortique des patients

jeunes doit attirer l’attention sur l’utilisation cou-

rante des stents dans ce type de l�esions en raison du

risque de collapsus ou de perforation de la paroi

aortique. La cr�eation de nouveaux mod�eles plus

petits et le choix de diam�etres plus appropri�es pourl’aorte proximale peuvent �eviter ces complications

possibles.

1162 San Norberto Garcıa et al. Annales de chirurgie vasculaire

Une limite importante de l’�etude est le nombre

r�eduit de cas dans chaque groupe. Il est n�ecessairede tenir compte qu’il s’agit d’une �etude mono-

centrique et que la pathologie a une incidence fai-

ble chez l’adulte. N�eanmoins, les r�esultats obtenus�etaient assez id�eaux pour les deux types de traite-

ment. Une autre limite possible est la diff�erencesignificative de suivi entre les deux groupes (32,3

contre 69,7 mois ; p¼ 0,01) et le fait que les groupes

ne correspondent pas �a deux s�eries contemporaines.

Etant donn�e que les patients ont �et�e trait�es pour

cette pathologie pendant les 10 derni�eres ann�ees, lar�ealisation progressive des techniques endovascu-

laire dans notre service peut etre consid�er�ee, en

observant comment la majorit�e des patients trait�espar chirurgie ouverte ont �et�e soign�es dans les pre-mi�eres ann�ees �etudi�ees.

Les aspects les plus originaux de cette �etude qui

apportent une contribution sp�eciale aux donn�eespr�ec�edemment publi�ees concernent l’age des

patients inclus dans l’�etude et l’utilisation des stents

aortiques auto-expansibles. L’age moyen des deux

groupes est>40 ans. L’age des patients inclus dans les�etudes publi�ees jusqu’ici concernant le traitement

endovasculaire de CoA chez l’adulte s’�etendait entre7 et30ans.13L’�elasticit�e et la conformabilit�ede l’aortediminuent avec l’age, impliquant que les vaisseaux

sanguins de ces patients sont diff�erents de ceux des

jeunes patients pour lesquels des stents endovascu-

laire sont concus. Une autre caract�eristique de cette�etude est l’utilisation de stents auto-expansibles aor-

tiques thoraciques pour une indication autre que

celle pr�evue. Ces dispositifs avec peu de force radiaire

peuvent limiter la correction du gradient aortique

pr�e- et post-coarctation ; n�eanmoins, dans notre�etude, aucune r�eintervention n’a �et�e n�ecessaire au

cours du suivi. Cependant, un stent couvert a l’ava-

ntage de pr�esenter la meilleure protection contre le

traumatisme iatrog�ene provoqu�e par le d�eploiement

du stent et la dilatation d’un segment aortique

st�enos�e, r�eduisant de ce fait les risques de dissection et

de rupture.

En conclusion, le traitement endovasculaire des

CoA chez l’adulte est sur et efficace. C’est une

approchemoins invasive, n�ecessitant un s�ejour pluscourt en USI que la chirurgie ouverte. En revanche,

la chirurgie conventionnelle s’est av�er�ee plus effi-

cace pour traiter l’hypertension et r�eduire gradient

de trans-coarctation. L’utilisation des stents cou-

verts semble augmenter la suret�e de la proc�edure.N�eanmoins, d’autres �etudes avec un suivi �a long

terme comparant la chirurgie ouverte et l’utilisa-

tion de stents non-couverts sont n�ecessaires pour

d�ecouvrir les diff�erentes applications de cette nou-

velle approche th�erapeutique.

R�EF�ERENCES

1. Lacour-Gayet FG, Artrip JH. Neonatal and early childhood

thoracic aorta abnormalities and their current surgical treat-

ment. In: Rousseau H, Verhoye JP, Heautot JF eds. Thoracic

Aortic Diseases. New York, NY: Springer, 2006. pp 353-362.

2. Bouchart F, Dubar A, Tabley A, et coll. Coarctation of the

aorta in adults: surgical results and long-term follow-up.

Ann Thorac Surg 2000;70:1483-1488.

3. Butera G, Piazza L, Chessa M, et coll. Covered stents in

patients with complex aortic coarctations. Am Heart J

2007;154:795-800.

4. Duke C, Rosenthal E, Qureshi SA. The efficacy and safety of

stent redilatation in congenital heart disease. Heart 2003;89:

905-912.

5. Comerota AJ, White JV. Reducing morbidity of thora-

coambominal aneurysm repair by preliminary axillofemoral

bypass. Am J Surg 1995;170:218-222.

6. Garcier JM, Petitcolin V, Filaire M, et coll. Normal diameter

of the thoracic aorta in adults: a magnetic resonance imagine

study. Surg Radiol Anat 2003;25:322-329.

7. Devereux RB, Alonso DR, Lutas EM, et coll. Echocardio-

graphic assessment of left ventricular hypertrophy: compa-

rison to necropsy findings. Am J Cardiol 1986;15:450-458.

8. Shih MC, Tholpady A, Kramer CM, Sydnor MK,

Hagspiel KD. Surgical and endovascular repair of aortic

coarctation: normal findings and appearance of complica-

tions on CT angiography and MR angiography. Am

J Roentgenol 2006;187:W302-W312.

9. Mahadevan V, Mullen MJ. Endovascular management of

aortic coarctation. Int J Cardiol 2004;97:75-78.

10. Ramnarine I. Role of surgery in the management of the

adult patient with coarctation of the aorta. Postgrad Med J

2005;81:243-247.

11. ChessaM,CarrozzaM,ButeraG, et coll. Results andmid-term

follow-up of stent implantation for native and recurrent

coarctation of the aorta. Eur Heart J 2005;26:2728-2732.

12. Musto C, Cifarelli A, Pucci E, et coll. Endovascular treatment

of aortic coarctation: long-term effects on hypertension. Int

J Cardiol 2008;130:420-425.

13. Carr JA. The results of catheter-based therapy compared

with surgical repair of adult aortic coarctation. J Am Coll

Cardiol 2006;47:1101-1107.

14. Clarkson PM, Nicholson MR, Barrat-Boyes BG, Neutze JM,

Whitlock RM. Results after repair of coarctation of the aorta

beyond infancy: a 10 to 28 years follow-up with particular

reference to late systemic hypertension. Am J Cardiol

1983;51:1481-1488.

15. Pearl JM, Manning PB, Franklin C, Beekman R, Cripe L.

Risk of recoarctation should not be a deciding factor in the

timing of coarctation repair. Am J Cardiol 2004;93:803-805.

16. Hamdan MA, Maheshwari S, Fahey JT, Hellenbrand WE.

Endovascular stents for coarctation of the aorta: initial

results and intermediate-term follow up. J Am Coll Cardiol

2001;38:1518-1523.

17. Mendelsohn AM, Lloyd TR, Crowley DC, et coll. Late

follow-up of balloon angioplasty in children with a native

coarctation of the aorta. Am J Cardiol 1994;74:696-700.

18. Cooper SG, Sullivan ID, Wren C. Treatment of recoarctation:

balloon dilation angioplasty. J Am Coll Cardiol 1989;14:

413-419.

19. Rao PS, Najjar HN, Mardini MK, Solymar L, Thapar MK.

Balloon angioplasty for coarctation of the aorta: immediate

and long-term results. Am Heart J 1988;115:657-664.

20. Horlick EM, McLaughlin PR, Benson LN. The adult with repai-

red coarctation of the aorta. Curr Cardiol Rep 2007;9:323-330.