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6/23/2014
1
Traitement d’attaque et d’entretien standard de la
néphropathie lupique
Pr Eric DAUGASUniversité Paris DiderotHôpital Bichat – Paris
INSERM U1149DHU FIRE
ISN/RPS 2003: IIIA ou IV A +/- +/-V
> 80%
6/23/2014
2
Histoire naturelle: Pronostic globalPollak VE et al. Am. J. Kidney Dis. 2, suppl. 1:70, 1972
années
Surv
ie %
0
20
40
60
80
100
0 1 2 3 4 5 6 7
GEM
GN mésangiales
GN focales
GN diffusesCS fortes dosesGN diffuses
CS faibles doses
Objectifs néphrologiques du traitement
1. Rémission rapide 2. Prévenir les rechutes 3. Limiter la toxicité4. Prévenir l’insuffisance rénale chronique5. Réduire la mortalité
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3
Donadio NEJM 1978Austin NEJM 1986
Donadio NEJM 1978Austin NEJM 1986
Traitement de référence=
stéroïdes + CYC IV
Traitement de référence=
stéroïdes + CYC IV
Référence = CYC IV + Stéroïdes
Prednisone PO et
CY-LBolus/mois – 6moiset /3mois – 2 ans
CY-SBolus/mois – 6mois
MPBolus/mois – 6mois
Boumpas Lancet 1992; 340:741
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11èreère démonstration de ldémonstration de l’’intérêt dintérêt d’’un un traitement dtraitement d’’entretienentretien
Réduction risque de rechute avec CY-L
Prednisone PO et
CY-LBolus/mois – 6moiset /3mois – 2 ans
CY-SBolus/mois – 6mois
Boumpas Lancet 1992; 340:741
Diagnostic
Induction Entretien
Remission Prévention des rechutes+
Référence=
stéroides + CYC IV
Référence=
stéroides + CYC IV
Immunosuppresseur+
Faible dose de stéroïdes
Immunosuppresseur+
Faible dose de stéroïdes
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Affinement 1
Suppression du CYC en entretien
EntretienEntretien
Contreras NEJMed 2004; 350: 971
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6
Contreras NEJMed 2004; 350: 971
ALMS
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Aspreva Lupus Management Study
MMF
AZA
Response?
MMF
CYCRandomise
Exit study
Re-randomise
MAINTENANCE
Up to 3 years
INDUCTION
6 months
Yes
No
R1 R2
Maintain
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Affinement 2
réduction du CYC pendant l’induction
EUROLUPUSEUROLUPUS
Entretien = AZA – 2 ans
Houssiau FA Houssiau FA Arth Rheum 2002; 46 : 2121 et 2004; 12: 3934
CYC = 500 mg – 750 mg/m2
CYC/mois – 6moisCYC/3mois 6 mois
=8.5 g
500 mg CYC/2s 3mois= 3 g
85% caucasiens
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EUROLUPUSEUROLUPUS
EUROLUPUSEUROLUPUS
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Tentative d’affinement 3
Suppression du CYC pendant
l’inductionAZA???
Azathioprine en induction?
Grootscholten Kidney Int 2006; 70:732-
•Stéroïdes IV et PO faible •AZA (2mg/kg/j) 4 ans•AZA (1-2mg/kg/j)- 2 ans
•CY-L relais•Stéroïdes PO seulement•AZA (2mg/kg/j) – 2 ans•AZA (1-2mg/kg/j)- 2 ans
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Azathioprine en induction?
Grootscholten Kidney Int 2006; 70:732-
CYC IV + Stéroïdes> AZA+Stéroides
Grootscholten Kidney Int 2006; 70:732-
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Affinement 3?
Suppression du CYC pendant
l’inductionMMF?
Aspreva Lupus Management Study
Response?
MMF
CYCRandomise
INDUCTION
6 months
R1
370 patients
MMF CYC
Réponse 56.2% 53%
Arrêt pour intolérance
24 13
Arrêt pour infection
12 4
Décès 9 5
Appel G JASN 2009, 20: 1103-
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Aspreva Lupus Management Study
MMF
AZA
Response?
MMF
CYCRandomise
Exit study
Re-randomise
MAINTENANCE
Up to 3 years
INDUCTION
6 months
Yes
No
R1 R2
?
ALMS II= 227 patients induits par CYC ou MMF
re-randomisés AZA vs MMF en entretien
Jayne/ Appel ASN2010Rovin cJASN 2013
puis MMF puis AZA
����
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Tentative d’affinement 4
Rituximaben induction
??
rituximab SLE : LUNAR
144 ptsclass IIIA and IVAProt/UCreat >1
standard treatmentMMF + prednisone
rituximab 1gJ1, 15, 168, 182
placebo
1 year % complete or partial remission?
N=72 N=72
+
Rovin Arthritis & Rheum 2012
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March 2009
• LUNAR trial did not meet its primary endpoint
• safety data did not reveal any new or unexpected safety signals in patients receiving Rituxan. Rovin Arthritis & Rheum 2012
En résumé
Induction Entretien Ne pas oublier
1ère ligne« Eurolupus »
MMF > Aza
(Durée?�
Essai WIN-lupus)
ACEHydroxychloroquine
Prophylaxie antiinfectieuse
En cas de sévérité « NIH »
Si CYC non souhaité
MMF as ALMS
2e ligneSwitch from CYC to
MMF or MMF to CYC
3e ligne Rituximab
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J Beaume et al
Et demain?
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RITUXILUP
6/23/2014
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MERCI
